Zasady zwrotu kosztów zakupów okularów korygujących wzrok.
Dz.Urz.WUG.2012.57
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 5
DYREKTORA GENERALNEGO WYŻSZEGO URZĘDU GÓRNICZEGO
z dnia 17 lutego 2012 r.
w sprawie zasad zwrotu kosztów zakupów okularów korygujących wzrok
1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1706 oraz z 2011 r. Nr 82, poz. 451, Nr 185, poz. 1092 i Nr 201, poz. 1183.
ZAŁĄCZNIK
Wniosek o przyznanie zwrotu kosztu zakupu okularów lub szkieł kontaktowych korygujących wzrok
Wniosek o przyznanie zwrotu kosztu zakupu okularów lub szkieł kontaktowych korygujących wzrok
(data sporządzenia wniosku)
.....................................................
(imię i nazwisko pracownika)
.....................................................
(miejsce pracy) Biuro Budżetowo-Finansowe
Wyższy Urząd Górniczy
Proszę o przyznanie zwrotu kosztu zakupu okularów / szkieł kontaktowych**) korygujących wzrok. Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1) zalecenie / kopię zalecenia**) lekarza wykonującego badanie okulistyczne w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej, dotyczące stosowania okularów / szkieł kontaktowych**) korygujących wzrok podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego;
2) fakturę VAT potwierdzającą zakup okularów / szkieł kontaktowych**) korygujących wzrok, zgodnie z zaleceniem, o którym mowa w pkt 1.
Proszę o dokonanie zwrotu wraz z wynagrodzeniem za pracę / na wskazany numer rachunku bankowego:**)
..................................................................................................................................................... .
...............................................
(podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam zgodność wniosku, w szczególności aktualność badań profilaktycznych*)
..........................................................................
(podpis służby bezpieczeństwa i higieny pracy
w urzędach górniczych)
______
*) wypełnić w przypadku stwierdzenia zgodności wniosku z przepisami zarządzenia nr 5 Dyrektora Generalnego Wyższego Urzędu Górniczego z dnia 17 lutego 2012 r. w sprawie zasad zwrotu kosztów zakupów okularów korygujących wzrok (Dz. Urz. WUG poz. 57)
**) niepotrzebne skreślić