Wzór umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych, przysługujące świadczeniobiorcom.
NFZ.2012.38
Akt obowiązującyZARZĄDZENIE Nr 38/2012/DGL
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 30 czerwca 2012 r.
w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych, przysługujące świadczeniobiorcom
1 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz.1016, Nr 45, poz. 235, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 149, poz. 887, Nr 205, poz. 1203, z 2012 r. Nr 123, Nr 205, poz. 1363.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
UMOWA Nr ...
upoważniająca do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom
UMOWA Nr ...
upoważniająca do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom
Narodowym Funduszem Zdrowia -.................................. Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w ..............................., przy ulicy ..............................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",
reprezentowanym przez: ..............................................................................................................
a
Panią/Panem ...............................................................................................................................,
zwaną/ym dalej "Osobą uprawnioną"
adres zamieszkania:
......................................................................................................................................................,
adres do korespondencji:
......................................................................................................................................................,
nr telefonu kontaktowego: ..........................................................................................................,
adres e-mail: ................................................................................................................................,
o numerze PESEL .......................................................................................................................,
która/y posiada prawo wykonywania zawodu ............................................................................,
(lekarza, lekarza dentysty, felczera, starszego felczera)
nr .................................................................................................................................................,
wydane w dniu ............................................................ przez ......................................................,
oraz specjalizacje/ę ......................................... stopnia w zakresie ..............................................
uzyskaną dnia .............................................................................................................................,
(dotyczy lekarza i lekarza dentysty)
oraz ..............................................................................................................................................,
......................................................................................................................................................,
......................................................................................................................................................,
(należy wpisać wszystkie posiadane specjalizacje)
posiadającą/cym wpis do księgi rejestrowej praktyki zawodowej w Naczelnej Izbie Lekarskiej bądź w Okręgowej Izbie Lekarskiej/Wojskowej Izbie Lekarskiej1
w ...................................................................................................................................................
jako: ..............................................................................................................................................
(indywidualna praktyka lekarska/indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania/indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska/indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania/indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem/indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, spółka cywilna, spółka jawna, spółka partnerska jako grupowa praktyka lekarska /punkt felczerski/lekarza wykonującego zawód na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej)
Regon1 .......................................................................................................................................
nr rejestru1 ...................................................................................................................................
- zwanymi dalej "stronami".
Działalność lecznicza na terenie Oddziału Funduszu, związana z realizacją umowy na wystawianie recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, zwanej dalej "umową", jest wykonywana przez Osobę uprawnioną w następujących miejscach:
1) ..........................................................................................................................................
2) ..........................................................................................................................................
3) ..........................................................................................................................................
4) ..........................................................................................................................................
(wpisać nazwę i dane adresowe wraz z nr REGON oraz kontaktem telefonicznym wszystkich miejsc udzielania świadczeń w zakresie objętym niniejszą umową przez osobę uprawnioną wraz ze wskazaniem miejsc przechowywania dokumentacji medycznej, zgodnie z art. 48 ust. 3 pkt. 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.)).
Ilekroć w niniejszej umowie jest mowa o Osobie uprawnionej rozumie się przez to stronę umowy będącą lekarzem, lekarzem dentystą, felczerem, starszym felczerem, jak również osobę posiadającą prawo wykonywania zawodu, która zaprzestała jego wykonywania i zamierza korzystać również z prawa do wystawiania recept refundowanych dla siebie, małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (recepty pro auctore i pro familia).
Ilekroć w umowie jest mowa o świadczeniobiorcy rozumie się przez to również osobę uprawnioną do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 roku, Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".
Na podstawie art. 48 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą refundacyjną", strony postanawiają, co następuje.
Przedmiot umowy
Przedmiot umowy
Prawa i obowiązki Stron
Prawa i obowiązki Stron
Kary umowne
Kary umowne
Okres obowiązywania
Okres obowiązywania
Postanowienia końcowe
Postanowienia końcowe
........................................... imię i nazwisko przedstawiciela Oddziału Funduszu | .................................. imię i nazwisko Osoby uprawnionej |
______
1 Nie wypełnia się w przypadku lekarza lub lekarza dentysty nieprowadzącego działalności leczniczej, zawierającego umowę na wystawianie recept pro auctore i pro familia.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Wniosek o zawarcie:
Wniosek o zawarcie:
............................... Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia
Nr identyfikacyjny w OW NFZ (jeżeli został nadany) ................................
umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom
Ja, niżej podpisana/y: ..................................................................................................................
/imię /imiona/ nazwisko wnioskodawcy/
zamieszkała/y: .............................................................................................................................
adres do korespondencji: ..............................................................................................................
/dokładny adres do korespondencji/
nr telefonu kontaktowego: ...........................................................................................................
adres e'mail: ..................................................................................................................................
Nr PESEL: ....................................................................................................................................
/dokładny adres zamieszkania/
posiadająca/y prawo wykonywania zawodu..............................
/lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer/
nr ..................................................................................................................................................
wydane w dniu .............................. przez: ...................................................................................
oraz specjalizację .......................... stopnia w zakresie: ...............................................................
oraz specjalizację .......................... stopnia w zakresie: ...............................................................
oraz specjalizację .......................... stopnia w zakresie: ...............................................................
/należy wpisać wszystkie posiadane specjalizacje/
stosownie do postanowienia art. 48 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696), zwracam się do Dyrektora ...................... Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zawarcie umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom.
Oświadczam, że nie jestem osobą prawomocnie skazaną za przestępstwo określone w art. 54 ust. 2-5 ustawy refundacyjnej lub art. 228-230, art. 286 lub art. 296a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z realizacją umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom, jej kontroli oraz potrzeb ewidencji i sporządzania informacji medycznej. Zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości.
Świadom/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji, na zasadach określonych w art. 233 § 1 k.k., oświadczam, że wszystkie dane we wniosku i załącznikach zostały wpisane prawidłowo, zgodnie ze stanem na dzień jego sporządzenia.
.................................................................
Data, podpis i pieczątka wnioskodawcy
Wykaz załączników:
1. Kserokopia prawa wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, felczera, starszego felczera.
2. Kserokopie dokumentów potwierdzających posiadane specjalizacje i ich zakres.
3. Kserokopia dokumentu stwierdzającego wpis do księgi rejestrowej praktyki zawodowej w Okręgowej Izbie Lekarskiej/Naczelnej Izbie Lekarskiej/Wojskowej Izbie Lekarskie jako:
* indywidualna praktyka lekarska
* indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania
* indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska
* indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania
* indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem
* indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, spółka cywilna, spółka jawna, spółka partnerska jako grupowa praktyka lekarska, punkt felczerski
4. Kserokopia numeru REGON (jeśli dotyczy).
5. Kserokopia wpisu do ewidencji podmiotów prowadzących działalność gospodarczą (jeśli dotyczy).
.................................................................
Data, podpis i pieczątka wnioskodawcy
ZAŁĄCZNIK Nr 3
2 Aneks do UMOWY Nr ......
o upoważnieniu do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom
2 Aneks do UMOWY Nr ......
o upoważnieniu do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom
Narodowym Funduszem Zdrowia -.................................. Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w ............................., przy ulicy ................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",
reprezentowanym przez ...............................................................................................................
a
Panią/Panem ................................................................................................................................,
zwaną/ym dalej "Osoba uprawnioną",
........................................ Oddział Funduszu | ................................... Osoba uprawniona |
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Aneks do UMOWY Nr ......
upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom
Aneks do UMOWY Nr ......
upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom
Narodowym Funduszem Zdrowia -.................................. Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w ................................, przy ulicy .............................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",
reprezentowanym przez ...............................................................................................................
a
Panią/Panem ................................................................................................................................,
zwaną/ym dalej "Osoba uprawnioną",
wykreśla się wyrazy:
................................................................................................................................................
dodaje się wyrazy:
................................................................................................................................................
wykreśla się wyrazy:
................................................................................................................................................
dodaje się wyrazy:
................................................................................................................................................
wykreśla się wyrazy:
.......................................................................................................................................................
dodaje się wyrazy:
.......................................................................................................................................................
.............................................. imię i nazwisko przedstawiciela Oddziału Funduszu | ................................ imię i nazwisko Osoby uprawnionej |