Wzór deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

Dzienniki resortowe

NFZ.2007.3.42

Akt utracił moc

Wersja od: 1 lipca 2007 r.

ZARZĄDZENIE Nr 42/2007/DŚOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 2 lipca 2007 r.

w sprawie wzoru deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 56 ust. 3 oraz art. 102 ust. 1 i ust. 5 pkt 25 w związku z art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§  1.

1. Ustala się wzór deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, który określa załącznik nr 1 do zarządzenia.

2. Instrukcja wypełniania deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.

§ 2. Będące w posiadaniu świadczeniodawców druki deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, zgodne ze wzorami określonymi w zarządzeniu nr 50/2004 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 grudnia 2004 r. w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzoru deklaracji wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wzoru deklaracji wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej oraz wzoru deklaracji położnej podstawowej opieki zdrowotnej, mogą być używane do dnia 31 grudnia 2007 r.

§ 3. Deklaracje wyboru ubezpieczonych o wyborze lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, złożone przed dniem wejścia w życie zarządzenia, zachowują swoją ważność.

§ 4. Traci moc zarządzenie Nr 50/2004 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 grudnia 2004 r. w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzoru deklaracji wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wzoru deklaracji wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej oraz wzoru deklaracji położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

§ 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2007 r.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1110, Nr 138, poz. 1154, Nr 157, poz. 1314, Nr 164, poz. 1366, Nr 169, poz. 1411 i Nr 179, poz. 1485, z 2006 r. Nr 75, poz. 519, Nr 104, poz. 708 i 711 i Nr 143, poz. 1030, Nr 170, poz. 1217, Nr 191, poz. 1410, Nr 227, poz. 1658 i Nr 249, poz. 1824 oraz z 2007 r. Nr 64, poz. 427 i 433 i Nr 82, poz. 559.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK  Nr 1

Deklaracja wyboru:

lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/

położnej podstawowej opieki zdrowotnej¹

grafika

ZAŁĄCZNIK  Nr 2

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA DEKLARACJI
Informacja dla wypełniającego deklarację
Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 z późniejszymi zmianami) mają prawo:
1.	Świadczeniobiorcy:
	1)	ubezpieczeni (art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy):
		a)	osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, 2) ubezpieczające się dobrowolnie, 3) będące członkiem rodziny osoby należącej do jednej z dwóch wyżej wymienionych kategorii.
	2)	osoby inne niż ubezpieczeni:
		a)	które nie ukończyły 18 roku życia oraz kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu (art. 13 ust. 1 ustawy),
		b)	posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 59 i Nr 99, poz. 1001), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych (art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy),
2.	Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji z wyjątkiem osób wymienionych w art. 53 ust. 2 ustawy tzn. osób posiadających formularz E 112, poświadczenie wydane na podstawie formularza E 123, EKUZ lub certyfikat zastępczy.
Za członka rodziny uważa się następujące osoby (art. 5 pkt 3 ustawy):
1.	Dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce, w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
2.	Małżonka,
3.	Wstępnych (rodziców, dziadków, pradziadków) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210 poz. 2135) świadczeniobiorca ma prawo do wyboru: lekarza, pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku. Wyboru tego dokonuje się poprzez wypełnienie niniejszej deklaracji i złożenie w siedzibie świadczeniodawcy. W przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 złotych.
Nie dotyczy to przypadku zmiany miejsca zamieszkania i sytuacji zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza/ pielęgniarkę/ położną podstawowej opieki zdrowotnej oraz innych przyczyn niezależnych od woli świadczeniobiorcy.
Objaśnienie sposobu wypełniania deklaracji wyboru
CZĘŚĆ I. 1.				Należy wpisać dane świadczeniobiorcy - osoby, która dokonuje wyboru, bądź w imieniu, której dokonywany jest wybór: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/ pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/ położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
				W przypadku nie nadania osobie numeru PESEL należy wpisać numer NIP, a w przypadku jego braku rodzaj i numer dowodu tożsamości.
				Dla ubezpieczonego cudzoziemca, przebywającego na terytorium Polski na podstawie Karty pobytu, nie posiadającego numeru PESEL - rodzaj, serię i numer tej karty, a w przypadku osoby uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, której nie nadano numeru PESEL - numer Poświadczenia.
Kod oddziału NFZ -					należy wpisać kod oddziału NFZ, na terenie którego świadczeniobiorca dokonał wyboru: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/ pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/ położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
Kody oddziałów wojewódzkich NFZ:
01 - Dolnośląski						06 - Małopolski		11 - Pomorski
02 - Kujawsko-Pomorski						07 - Mazowiecki		12 - Śląski
03 - Lubelski						08 - Opolski		13 - Świętokrzyski
04 - Lubuski						09 - Podkarpacki		14 - Warmińsko-Mazurski
05 - Łódzki						10 - Podlaski		15 - Wielkopolski
								16 - Zachodniopomorski
CZĘŚĆ I. 2.				Należy wypełnić w sytuacji, gdy osobą dokonującą wyboru nie jest świadczeniobiorca.
				Wyboru w imieniu świadczeniobiorcy dokonywać mogą osoby pełnoletnie będące opiekunami/ prawnymi opiekunami niepełnoletnich dzieci, bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun.
CZĘŚĆ II, III, IV, V należy wypełnić zgodnie z opisami w nich zawartymi.