Wyrok z dnia 5 lutego 2003 r. w sprawie z odwołania Wielkopolskiej Kasy Chorych w Poznaniu przeciwko Prezesowi Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, sygn. akt. XVII Ama 18/2002.
Dz.Urz.UOKiK.2003.2.263
Akt indywidualnyWYROK
z dnia 5 lutego 2003 r.
w sprawie z odwołania Wielkopolskiej Kasy Chorych w Poznaniu przeciwko Prezesowi Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów
Sąd Okręgowy w Warszawie Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów - po rozpoznaniu w dniu 5 lutego 2003 r. w Warszawie na rozprawie sprawy z odwołania Wielkopolskiej Regionalnej Kasy Chorych w Poznaniu przeciwko Prezesowi Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, zainteresowany: Wielkopolska Izba Lekarska w Poznaniu o ochronę konkurencji i konsumentów na skutek odwołania Wielkopolskiej Regionalnej Kasy Chorych w Poznaniu od Decyzji Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Delegatura w Poznaniu z dnia 30 listopada 2001 r., sygn. akt RPZ-54-A/01/2001/D.O./863
UZASADNIENIE
W punkcie II Decyzji Nr RPZ-27/2001 z dnia 30 listopada 2001 r. Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów na podstawie art. 104 Kpa i art. 9 w zw. z art. 8 ust. 1 i 2 pkt 6 ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r. (Dz. U. Nr 122, poz. 1319 ze zm.) o ochronie konkurencji i konsumentów stwierdził, iż Wielkopolska Regionalna Kasa Chorych w Poznaniu stosuje praktyki ograniczające konkurencję, polegające na nadużywaniu pozycji dominującej na rynku organizowania świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz ubezpieczonych z terenu województwa wielkopolskiego poprzez narzucanie uciążliwych, przynoszących tej kasie nieuzasadnione korzyści, warunków umów:
Przedmiotowa decyzja zapadła po przeprowadzeniu postępowania administracyjnego na wniosek Wielkopolskiej Izby Lekarskiej z siedzibą w Poznaniu.
Prezes Urzędu swoją decyzję w punkcie II. 1 a oparł na ustaleniu, iż przyjęta przez WRKCh zasada wypłacania stawki kapitacyjnej (stawki na danego pacjenta) w pełnej wysokości tylko w odniesieniu do liczby pacjentów nie przekraczającej ustalonych limitów jest nieprawidłowa. Urząd uznał racjonalność i prokonsumencki charakter wprowadzonych limitów, nie zaakceptował jednak przyjętego przez WRKCh systemu rozliczania lekarzy rodzinnych. Zdaniem Prezesa Urzędu limit pacjentów, którzy mogą zostać wpisani na listę jednego lekarza powinien być konkretnie określony w umowie, a jego przekroczenie powinno być sankcjonowane w inny sposób niż uczyniła to Kasa, chociażby przez możliwość nałożenia kary umownej i w ostateczności rozwiązania umowy. W uzasadnieniu decyzji Prezes Urzędu podkreślił, iż o ile na etapie składania oferty liczba pacjentów objętych opieką każdego lekarza rodzinnego podlegać może negocjacjom, to po podpisaniu umowy lekarze powinni mieć pewność, co do przypisanej im liczby pacjentów. Tak ustalona wielkość zakontraktowanej usługi winna być opłacana w całości. Postępowanie WRKCh - wypłacanie jedynie 50% lub niewypłacanie w ogóle stawki kapitacyjnej w sytuacji, gdy liczba pacjentów przypisanych do danego lekarza przekroczy 2.500 - stanowi przerzucenie ciężaru odpowiedzialności za stan podstawowej opieki zdrowotnej na podległym tej kasie terenie, na lekarzy rodzinnych. Ponadto przy braku jakiejkolwiek możliwości negocjowania warunków zawieranych umów na etapie ich kontraktowania nieopłacanie "ponadlimitowych" pacjentów zapewnia Kasie bezpłatną lub częściowo jedynie płatną, w stosunku do niektórych pacjentów, opiekę lekarską na terenie nie nasyconym w dostateczny sposób w praktykę lekarza rodzinnego. Przynosi to więc WRKCh wymierne, nieuzasadnione korzyści. Zdaniem Prezesa Urzędu postanowienia § 25 pkt 4 umów z zakresu kompetencji lekarza rodzinnego naruszają przepis art. 8 ust. 2 pkt 6 ustawy antymonopolowej.
W ocenie Prezesa Urzędu zobowiązanie lekarzy rodzinnych do zwrotu różnicy pomiędzy kwotą, którą lekarz miał obowiązek przeznaczyć na zabezpieczenie badań diagnostycznych (15% rocznej kwoty kontraktu) a kwotą, którą faktycznie przeznaczył na ten cel (§ 18 pkt 8 umów dot. kompetencji lekarza rodzinnego) przynosi również nieuzasadnione korzyści WRKCh. Swoją decyzję w tym zakresie organ antymonopolowy argumentował faktem, iż skoro na pokrycie kosztów zlecanych badań diagnostycznych zleceniodawcy otrzymują stałą kwotę, to zobowiązują się pokrywać z niej koszty wykonania zleconych przez nich badań, niezależnie od wielkości kosztów (przekraczających tę kwotę lub też od niej niższych) faktycznie poniesionych na ten cel. Takie rozumienie powyższego i w konsekwencji słuszność decyzji w tym przedmiocie wyrażonej w pkt II.1b, uzasadnione są, zdaniem Urzędu, brakiem wprowadzenia obok obowiązku zwrotu kwot, które w granicach limitu nie zostały wykorzystane na badania równoczesnego obowiązku zagwarantowania świadczeniodawcom zwrotu wydatków ponoszonych na badania, w sytuacji, gdy przekroczyły one wartość środków otrzymanych od niej na ten cel.
Uzasadniając swoją decyzję w punkcie II. 2a Prezes Urzędu podniósł, iż budzi wątpliwości określenie maksymalnej kwoty zobowiązania WRKCh wobec kontrahenta i jednoczesne przyjęcie jednostki rozliczeniowej za wykonane usługi w postaci punktu o zmiennej wartości. Wartość tego punktu nie jest wartością stałą, znaną świadczeniodawcom w momencie podpisywania umowy oraz wykonania usługi. Przyjęty przez WRKCh sposób ustalania wartości punktu, zgodnie z którym do 25 dnia każdego miesiąca określa ona wartość punktu w oparciu o dane z poprzedniego miesiąca - liczbę punktów wypracowanych przez wszystkich zakontraktowanych świadczeniodawców - powoduje, iż wnioskodawca wykonując usługę nie wie jaką otrzyma za to zapłatę. Sposób ustalenia zapłaty odrywa więc cenę usługi od kosztów jej świadczenia. Z punktu widzenia zasad konkurencji jest to niedopuszczalne. Takie określenie zasad może powodować, iż w rezultacie w miarę wzrostu udzielonych świadczeń, ich cena jednostkowa maleje. WRKCh wydatkuje więc taką samą kwotę bez względu na liczbę świadczeń udzielonych w danym okresie rozliczeniowym.
Reasumując Urząd stwierdził, iż Kasa stawia się w sytuacji korzystniejszej aniżeli jest to przyjęte w stosunkach pomiędzy przedsiębiorcami o równorzędnej sile rynkowej. Dodatkowo Prezes Urzędu podniósł, iż przyjęty przez WRKCh sposób rozliczania świadczeniodawców budzi zastrzeżenia Urzędu także z innego powodu. A mianowicie Kasy Chorych dokonują wyboru świadczeniobiorców, z którymi podpisują umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, po przeprowadzeniu konkursu ofert. Konkurs ten ma na celu wyłonienie ofert, które zapewnią ubezpieczonym jak najlepszą opiekę medyczną. Wybór oferenta następuje także w oparciu o kryterium ekonomiczne, czyli teoretycznie z uwzględnieniem zaproponowanej przez niego ceny za usługę. Tymczasem oferenci nie mogą określić, jaka będzie cena świadczonych przez nich usług, i w rezultacie kryterium ceny w przeprowadzeniu konkursu odgrywa drugorzędną rolę. Z punktu widzenia interesów świadczeniodawców jest to nieracjonalne, ponieważ decydując się na przystąpienie do konkursu muszą w swoich kalkulacjach uwzględnić koszt wykonania usługi.
Podobnie niewłaściwy jest zdaniem Prezesa Urzędu sposób rozliczania kosztów badań diagnostycznych wykonanych w ramach umów z zakresu specjalistycznych ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. W jego ocenie w sytuacji, gdy rozliczenie świadczeń udzielanych w ramach tych umów odbywa się w oparciu o jednostkę rozliczeniową, którą jest punkt o zmiennej wartości, WRKCh powinna ustalić limit badań oraz średni czy minimalny koszt poszczególnych badań i jego wysokość uwzględnić przy ustalaniu ceny porad w poszczególnych grupach tematycznych. WRKCh zastosowała natomiast system rozliczeń świadczeń z zakresu specjalistyki, który został oparty na zmiennej wartości punktu. Przy takim rozwiązaniu cena traci charakter ryczałtu i jest wartością nieznaną świadczeniodawcy w momencie wykonania usługi. Utrudnia to, a nawet wręcz uniemożliwia oszacowanie świadczeniodawcy kosztów wykonanych badań. W skrajnej sytuacji, zdaniem Urzędu, nie można wykluczyć, że koszt badań diagnostycznych przekroczy uzyskaną cenę porady. Z tych względów Prezes Urzędu stwierdził naruszenie przez WRKCh przepisu art. 8 ust. 2 pkt 6 ustawy i nakazał zaniechania stosowania tej praktyki w latach 2001 - 2002.
Od powyższej decyzji, a konkretnie jej punktu II, odwołanie wniosła w dniu 17 grudnia 2001 r. Wielkopolska Regionalna Kasa Chorych. WRKCh zażądała zmiany decyzji w punkcie II nakazującej jej zaniechanie stosowania praktyk ograniczających konkurencję polegających na nadużywaniu pozycji dominującej na rynku organizowania świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz ubezpieczonych z terenu województwa wielkopolskiego i uznania, że czyny te nie stanowią praktyk ograniczających konkurencję, polegających na nadużywaniu pozycji dominującej na ww. rynku.
Argumentując swoje stanowisko WRKCh podniosła, iż po pierwsze Kasy Chorych nie mogą być zakwalifikowane jako podmioty organizujące lub świadczące usługi o charakterze użyteczności publicznej - świadczenia zdrowotne, a zatem przepisy ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów nie mają do nich zastosowania. Ponadto podniosła, iż kasa dopuszcza możliwość zapłaty 100% stawki kapitacyjnej po przekroczeniu limitu liczby ubezpieczonych zadeklarowanych do danego lekarza rodzinnego ponad 2.500 na określonych warunkach. Otóż jest to możliwe, gdy lekarz zatrudni dodatkowego lekarza - tzw. lekarza do pomocy, lub gdy lekarz wystąpi z uzasadnionym wnioskiem do Zarządu WRKCh o renegocjację tego zapisu. W opinii WRKCh stworzenie tych możliwości jest wystarczającym działaniem z jej strony i czyni decyzję Urzędu bezpodstawną. WRKCh nadmieniła jednocześnie, iż takie ukształtowanie umów z lekarzami wynikło z troski o dobro pacjenta, zapewnienie mu jak najłatwiejszego dostępu do lekarza przy równoczesnym zabezpieczeniu lekarzowi możliwości należytej odpłatności za świadczenia ponad określone w umowie.
Umieszczenie w umowie zapisu o obowiązku przeznaczania przez świadczeniodawców minimum 15% wartości kontraktu na badania diagnostyczne WRKCh uzasadniała dotychczasowym zachowaniem świadczeniodawców, przeprowadzaniem przez nich minimalnej ilości badań diagnostycznych. Ustanowienie 15% minimalnego progu wydatkowania zakontraktowanej kwoty na diagnostykę miało na celu, jak podaje Kasa, zwiększenie dostępności pacjenta do badań diagnostycznych. Zdaniem Kasy nie istnieje zaś niebezpieczeństwo konieczności wykonania takiej liczby badań przez lekarza rodzinnego, która naraziłaby go na poniesienie wydatków przekraczających jego przychody ponieważ badania, które wykonuje lekarz rodzinny należą do najtańszych. Za niezasadną Kasa uznała także decyzję Urzędu w punkcie II. 2a i b. Zdaniem kasy, przyjęcie jako podstawę rozliczeń za świadczenia specjalistyczne punktów o zmiennej wartości nie może być uznane za stosowanie przez nią praktyk monopolistycznych. Lekarz bowiem jak każda osoba wykonująca wolny zawód winna szacować swoje przychody w pewnych granicach. Czyniąc to, lekarz jest w stanie przewidzieć górną i dolną granicę finansowania świadczeń medycznych w danym roku, zna bowiem zasady, wskazujące podstawy ustalenia ich ceny, co czyni zbędnym wskazanie konkretnej wartości kwotowej. Co do pkt II. 2b decyzji WRKCh wskazała, iż odzwierciedlenie różnych kosztów diagnostyki w zależności od przeprowadzonych badań znajduje swój wyraz w ilości punktów przyznawanych za konkretne, mniej lub bardziej skomplikowane badanie diagnostyczne, tak więc bez znaczenia pozostaje fakt przyjęcia zmiennej wartości punktu do rozliczeń wykonanych świadczeń.
W odpowiedzi na odwołanie pozwany Prezes wniósł o oddalenie odwołania.
Rozpoznając odwołanie Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów ustalił i zważył, co następuje:
Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie jedynie co do części decyzji z punktu II. 2a i b. Sąd zmienił decyzję w punkcie II w ten sposób, że nie stwierdził praktyk ograniczających konkurencję, a polegających na nadużywaniu pozycji dominującej poprzez narzucanie uciążliwych przynoszących Wielkopolskiej Regionalnej Kasie Chorych warunków umów na udzielanie ambulatoryjnych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego opracowanych na lata 2001 - 2002, określonych w punkcie II 2a i b. Powyższe orzeczenie Sądu uzasadnione było zmianą w roku 2002 wspomnianych warunków umów w stosunku do roku 2001 i w rezultacie zaprzestaniem stosowania praktyk monopolistycznych przez WRKCh. Okoliczność tę potwierdził Prezes Urzędu na rozprawie w dniu 5 lutego 2003 r. i wniósł o zmianę decyzji w tej części.
W pozostałym zakresie odwołanie WRKCh nie zasługiwało na uwzględnienie. Sąd podzielił ustalenia faktyczne i prawne dokonane przez Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumenta i dodatkowo zważył.
Kasy Chorych są podmiotami, które organizują usługi o charakterze użyteczności publicznej. Wprawdzie nigdzie w ustawie nie zostało sprecyzowane co dokładnie można uznać za działalność o charakterze użyteczności publicznej, niejednolite są także poglądy doktryny w tej dziedzinie, jednakże zdaniem Sądu można ustalić ich zakres poprzez wskazanie celu, któremu ma służyć ich realizacja. W przypadku usług medycznych celem tym jest ochrona zdrowia społeczeństwa. Ponieważ ochrona zdrowia lokalnej społeczności została wymieniona wśród zadań własnych jednostek samorządu terytorialnego (art. 7 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie terytorialnym), a zadania własne gmin z reguły traktowane są jako zadania o charakterze użyteczności publicznej, można przyjąć, iż świadczenie usług medycznych należy także do kategorii usług o takim właśnie charakterze. Nadto zbieżne z powyższym wydaje się stanowisko Trybunału Konstytucyjnego. W swojej uchwale z dnia 12 marca 1997 r. Trybunał Konstytucyjny podkreślił, że zadania mające charakter użyteczności publicznej należy rozumieć możliwie najszerzej. Zdaniem Sądu takie właśnie cechy w swoim działaniu przejawiają kasy chorych, w związku z tym należy uznać, iż wypełniają znamiona podmiotów organizujących usługi o charakterze użyteczności publicznej określonych w art. 4 ust. 1a ustawy antymonopolowej.
Rozpoznając sprawę pod kątem stosowania praktyki monopolistycznej określonej w art. 8 ust. 1 i 2 pkt 6 ustawy antymonopolowej rozważyć należało czy zaistniały przesłanki do stwierdzenia praktyki monopolistycznej określone w ww. art. 8 ust. 2 pkt 6 cyt. ustawy. A mianowicie:
Oczywistym jest, że Kasa Chorych faktycznie nie negocjowała z świadczeniodawcami ani warunków konkursu ofert, ani warunków zawieranych umów. Posiadając na rynku organizowania świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz ubezpieczonych z terenu województwa wielkopolskiego pozycję dominującą narzuciła zarówno warunki konkursu ofert jak i umów. Podmioty, które chciały świadczyć usługi i utrzymać się na rynku nie mając żadnego wyboru zmuszone były przyjąć narzucone przez WRKCh warunki. Narzucenie lekarzom, iż nie będą w ogóle opłacane lub opłacane w ograniczonym zakresie ich świadczenia dla pacjentów "ponadlimitowych" w sytuacji, gdy wiadomym jest, że istnieje duże zapotrzebowanie społeczne na świadczone przez nich usługi, więc przyjmowanie dodatkowych pacjentów będzie miało miejsce, przy istnieniu jednocześnie możliwości innych rozwiązań tego problemu (vide - propozycje Urzędu) jest w ocenie Sądu działaniem, które przynosi i zapewnia kasie nieuzasadnione wymierne korzyści majątkowe. Podobnie ustalenie obowiązku zwrotu 15% nie wykorzystanej przez lekarza części stawki kapitacyjnej na diagnostykę, już faktycznie wydatkowanej i rozliczonej przez Kasę zapewnia jej osiąganie nieuzasadnionych korzyści.
Sąd podzielił pogląd organu antymonopolowego, że narzucony przez WRKCh sposób ustalania wartości punktu zgodnie z którym do dnia 25 każdego miesiąca określa ona wartość punktu w oparciu o dane z poprzedniego miesiąca powoduje, iż wykonując usługę świadczeniodawca nie wie, jaką otrzyma za to zapłatę, nie zna ceny, jaką w przyszłości otrzyma za jej wykonanie. Cena usługi oderwana zostaje od uwarunkowań ekonomicznych, w efekcie pozbawia to świadczeniodawcę możliwości zaplanowania kosztów i określenia standardu usługi. Świadczeniodawca nie wiedząc jaką w przyszłości otrzyma zapłatę za wykonaną usługę w rzeczywistości nie wie czy jego działalność przynosi zyski czy też straty. W ocenie Sądu określenie w umowie jedynie globalnej wartości kontraktu powoduje, że świadczeniodawca nie jest w stanie dokładnie przewidzieć ile usług będzie musiał wykonać w ramach kontraktu. Ponieważ kontrakt opiewa na stałą kwotę i WRKCh wartość wykonanej usługi określa z opóźnieniem powoduje to w rzeczywistości sytuację, w której w miarę wzrostu liczby udzielanych świadczeń ich cena jednostkowa maleje. W efekcie tego świadczeniodawca ponosi część ciężaru publicznego, który powinien obciążać Kasę Chorych. Zauważyć należy, iż WRKCh miała możliwość, przyjmując, iż jednostką rozliczeniową jest punkt o nieustalonej i zmiennej w czasie trwania umowy wartości punktu, uzyskania w roku 2001 większej liczby świadczeń wydatkując na ten cel mniejsze kwoty.
Mając powyższe na uwadze Sąd orzekł jak w sentencji. [...]