Wnioski o indywidualne sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń.
Dzienniki resortowe
NFZ.2023.32
Akt obowiązujący Wersja od: 1 stycznia 2024 r.
ZARZĄDZENIE Nr 32/2023/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 10 lutego 2023 r.
w sprawie wniosków o indywidualne sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, 2674 i 2770) zarządza się, co następuje:
Rozdział 1.
Przepisy ogólne
Przepisy ogólne
§ 1.
1.
Zarządzenie określa:1)
tryb postępowania w sprawie rozpatrywania przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem", wniosków dotyczących indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń udzielonych w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, których przedmiotem jest udzielanie świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;2)
wzory wniosków w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, o których mowa w pkt 1;3)
wzór decyzji Funduszu dotyczący wniosków, o których mowa w pkt 2.2.
Warunki składania i rozpatrywania wniosków dotyczą wszystkich rodzajów świadczeń, o ile nie przewidziano inaczej w odrębnych przepisach, wydanych przez Prezesa Funduszu lub ministra właściwego do spraw zdrowia, określających szczegółowe warunki zawierania i realizacji umów dla poszczególnych rodzajów świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 1, zwanych dalej "szczegółowymi warunkami umów".§ 2.
1.
Wzór wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1, zwany dalej "wnioskiem":1)
wykonanych ponad limit dni określony w szczegółowych warunkach umów, określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia;2)
wykonanych w odstępie nieprzekraczającym 14 dni, wskazanym w szczegółowych warunkach umów, określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia;3)
udzielonych:a)
niezgodnie z płcią świadczeniobiorcy, albob)
niezgodnie z wiekiem świadczeniobiorcy- określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia;
4)
w przypadku, gdy w ramach umowy dotyczącej realizacji świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne początkiem kolejnej hospitalizacji jest dzień zakończenia poprzedniej hospitalizacji u tego samego świadczeniodawcy i nie jest to kontynuacja poprzedniego leczenia, określony jest w załączniku nr 6 do zarządzenia;5)
w przypadku przedłużenia czasu trwania rehabilitacji (fizjoterapii) realizowanej w warunkach domowych, określony jest w załączniku nr 7 do zarządzenia;6)
w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określony jest w załącznikach nr 4 i 5 do zarządzenia; załącznikami do wniosku jest specyfikacja kosztowa, której wzór określony jest odpowiednio w załączniku nr 4a i 5a do zarządzenia.2.
Wzór:1)
wezwania do uzupełnienia lub korekty wniosku określony jest w załączniku nr 8 do zarządzenia;2)
decyzji Funduszu dotyczącej wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń określony jest w załączniku nr 9 do zarządzenia.Rozdział 2.
Składanie wniosku
Składanie wniosku
§ 3.
1.
Sprawozdanie lub rozliczenie udzielonych świadczeń, o których mowa w § 2, dokonywane jest na podstawie pozytywnie rozpatrzonego przez dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu wniosku.2.
Świadczeniodawca, w celu sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 1, występuje do dyrektora właściwego oddziału Funduszu z wnioskiem, którego wzór określony jest odpowiednio w załączniku nr 1-7 do zarządzenia.3.
Wniosek generowany jest przez świadczeniodawcę w Centralnej Bazie Wniosków i Decyzji (CBWiD) - aplikacji portalowej służącej do składania i procedowania wniosków oraz administrowania decyzjami w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń. Złożenie wniosku może nastąpić w formie:1)
papierowej wraz z przesłaną jednocześnie jej wersją elektroniczną albo2)
elektronicznej- za pośrednictwem aplikacji CBWiD.
4.
Wniosek składa się we właściwym oddziale Funduszu, w terminie określonym w szczegółowych warunkach umów. W przypadku, gdy szczegółowe warunki umów nie określają terminu złożenia wniosku, o którym mowa w zdaniu pierwszym, świadczeniodawca może złożyć wniosek przed rozpoczęciem realizacji świadczenia, w trakcie realizacji świadczenia lub w terminie 7 dni roboczych od dnia zakończenia realizacji świadczenia.§ 4.
1.
Złożenie wniosku w formie papierowej, o której mowa w § 3 ust. 3 pkt 1, wymaga wygenerowania i przekazania wniosku za pośrednictwem aplikacji CBWiD, a następnie wydrukowania i przesłania tego wniosku do właściwego oddziału Funduszu. Forma papierowa wniosku wymaga doręczenia przesyłką poleconą lub w inny sposób, z zastrzeżeniem, że fakt doręczenia oraz data doręczenia przesyłki do oddziału Funduszu zostaną potwierdzone podpisem odbiorcy. W przypadku formy papierowej o zachowaniu terminu decyduje data nadania przesyłki.2.
Wraz z wnioskiem świadczeniodawca może przekazać dokumentację medyczną świadczenia, którego dotyczy wniosek. Fakt ten świadczeniodawca potwierdza w aplikacji CBWiD. Dokumentacja medyczna, o której mowa w zdaniu pierwszym, jest przekazywana w formie papierowej jako kopia dokumentacji potwierdzona za zgodność z oryginałem. Przekazanie dokumentacji medycznej wymaga doręczenia przesyłką poleconą lub w inny sposób, z zastrzeżeniem, że fakt doręczenia oraz data doręczenia przesyłki do właściwego oddziału Funduszu zostaną potwierdzone podpisem odbiorcy.3.
Za datę przekazania kompletnego wniosku (obu jego form) przyjmuje się dzień wpływu do właściwego oddziału Funduszu drugiej formy wniosku.4.
W przypadku braku możliwości wygenerowania wniosku za pośrednictwem aplikacji CBWiD, z przyczyn nieleżących po stronie świadczeniodawcy, dopuszcza się możliwość złożenia wniosku wyłącznie w formie papierowej w sposób, o którym mowa w ust. 1.5.
Po ustaniu przyczyny, o której mowa w ust. 4, świadczeniodawca obowiązany jest do niezwłocznego przekazania wniosku w formie elektronicznej, tożsamej z formą papierową.§ 5.
1.
Złożenie wniosku w formie elektronicznej, o której mowa w § 3 ust. 3 pkt 2, odbywa się przy użyciu formularza elektronicznego udostępnionego w aplikacji CBWiD, zapewniającej możliwość potwierdzenia złożenia wniosku oraz daty wysłania i otrzymania wniosku.2.
Świadczeniodawca dokonuje uwierzytelnienia składanego wniosku przez opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym, składanym z wykorzystaniem własnego oprogramowania.3.
W przypadku złożenia wniosku w formie elektronicznej, za datę przekazania do Funduszu kompletnego wniosku przyjmuje się datę wysłania za pośrednictwem aplikacji CBWiD poprawnie wypełnionego wniosku, wraz z dokumentacją medyczną lub dokumentami, o których mowa w ust. 4.4.
Jeżeli do wniosku złożonego w formie elektronicznej świadczeniodawca dołącza dokumentację medyczną świadczenia którego dotyczy wniosek, lub inne dokumenty, świadczeniodawca przesyła je również w formie elektronicznej w liczbie nie więcej niż 5 plików o dowolnym rozszerzeniu i rozmiarze nieprzekraczającym 10 MB na każdy plik. Przesyłana na CBWiD dokumentacja medyczna oraz dokumenty, o których mowa w zdaniu pierwszym, mogą być opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym, składanym z wykorzystaniem własnego oprogramowania.5.
W przypadku konieczności przekazania dokumentacji medycznej lub dokumentów w plikach przekraczających dopuszczony rozmiar, o którym mowa w ust. 4, stosuje się przepis § 4 ust. 2. Dla zachowania terminu na przekazanie dokumentacji medycznej lub dokumentów, o których mowa w zdaniu pierwszym, przyjmuje się datę nadania przesyłki, zaś za datę przekazania kompletnego wniosku przyjmuje się dzień wpływu do właściwego oddziału Funduszu.6.
W przypadku braku możliwości wygenerowania wniosku w sposób określony w ust. 1, z przyczyn nieleżących po stronie świadczeniodawcy, dopuszcza się możliwość złożenia wniosku wyłącznie w formie papierowej. Wymaga się wówczas doręczenia wniosku w sposób, o którym mowa w § 4 ust. 4, albo za pośrednictwem Platformy ePUAP. W takim przypadku za datę złożenia wniosku przyjmuje się datę nadania przesyłki albo datę oznaczoną w UPP (Urzędowe Poświadczenie Przedłożenia).7.
Po ustaniu przyczyny, o której mowa w ust. 6, świadczeniodawca zobowiązany jest do niezwłocznego przekazania wniosku w formie elektronicznej, tożsamej z formą papierową.Rozdział 3.
Rozpatrywanie wniosku
Rozpatrywanie wniosku
§ 6.
1.
Przepisy § 3 ust. 3, § 4 i 5 stosuje się odpowiednio do przekazywania i doręczeń decyzji Funduszu dotyczącej wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń oraz dokumentów, o których mowa w ust. 2, 3, 5, 7, 11 i 14, pomiędzy świadczeniodawcą a oddziałem Funduszu, w trakcie rozpatrywania wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń przez Fundusz.2.
Dyrektor właściwego oddziału Funduszu rozpatruje wniosek, w terminie 15 dni roboczych od dnia otrzymania kompletnego wniosku, z wyjątkiem przypadków, o których mowa w § 4 ust. 4 albo § 5 ust. 6, albo od dnia przekazania uzupełnionego lub skorygowanego wniosku, o którym mowa w ust. 7.3.
W przypadkach, o których mowa w § 4 ust. 4 albo § 5 ust. 6, dyrektor właściwego oddziału Funduszu rozpatruje wniosek w terminie 15 dni roboczych od dnia przekazania kompletnego wniosku. W przypadku stwierdzenia różnic we wnioskach pomiędzy formą papierową i elektroniczną, oddział Funduszu wzywa świadczeniodawcę do uzupełnienia lub korekty wniosku, zgodnie z ust. 5.4.
W przypadku stwierdzenia przez oddział Funduszu uchybienia terminu lub innych uchybień formalnych wniosku, leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz odmawia wyrażenia zgody na indywidualne sprawozdanie lub rozliczenia świadczenia, którego dotyczy wniosek.5.
W przypadku stwierdzenia braków lub błędów we wniosku, w tym w załącznikach stanowiących specyfikację kosztową, oddział Funduszu wzywa świadczeniodawcę do uzupełnienia lub korekty wniosku, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania wezwania, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania.6.
Uzupełnienie braków może dotyczyć konieczności dostarczenia dokumentacji medycznej świadczenia, którego dotyczy wniosek, jeżeli będzie to niezbędne do rozpatrzenia wniosku.7.
Skorygowany lub uzupełniony wniosek świadczeniodawca przekazuje do właściwego oddziału Funduszu w formie określonej w § 3 ust. 3, z zachowaniem numeru wniosku, w którym stwierdzono braki lub błędy. Dokumentację medyczną lub inne dokumenty świadczeniodawca przekazuje w tej samej formie co wniosek, z zastrzeżeniem § 5 ust. 5.8.
W toku rozpatrywania wniosku, oddział Funduszu może przekazać wniosek do konsultanta wojewódzkiego lub krajowego w określonej dziedzinie medycyny lub do innej właściwej instytucji w celu zasięgnięcia opinii w przedmiocie wniosku.9.
W przypadku, o którym mowa w ust. 8, termin na rozstrzygnięcie wniosku zostaje wydłużony o czas niezbędny do otrzymania opinii, o której mowa w ust. 8.10.
Niewyrażenie przez dyrektora oddziału Funduszu zgody na realizację wniosku albo wyrażenie zgody na kwotę inną od wnioskowanej, wymaga uzasadnienia.11.
W przypadku niewyrażenia zgody na realizację wniosku świadczeniodawcy przysługuje prawo do wystąpienia o ponowne jego rozpatrzenie do dyrektora właściwego oddziału, z wyjątkiem sytuacji, gdy niewyrażenie zgody na realizację wniosku nastąpiło z powodu uchybienia terminu lub innych uchybień formalnych, leżących po stronie świadczeniodawcy. O ponowne rozpatrzenie należy zwrócić się pisemnie w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania decyzji w sprawie rozpatrzenia wniosku.12.
Dyrektor właściwego oddziału Funduszu rozpatruje wniosek o ponowne rozpatrzenie, o którym mowa w ust. 11, w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania.13.
Od rozstrzygnięcia dyrektora oddziału Funduszu wydanego w wyniku rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w ust. 12, odwołanie nie przysługuje.14.
Do czasu rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w § 3 ust. 1, świadczeniodawca może wycofać wniosek przez złożenie pisemnego oświadczenia.§ 7.
Oddział Funduszu prowadzi dokumentację związaną z rozpatrywaniem wniosków w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, uwzględniającą zakres danych wskazany we wniosku, w tym rejestr decyzji oraz dokumenty, na podstawie których dokonano weryfikacji wniosku.§ 8.
Do wniosków w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń złożonych i nierozpatrzonych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 9.§ 9.
Traci moc zarządzenie Nr 157/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 września 2021 r. w sprawie wniosków o indywidualne sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń.§ 10.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 9
WZÓR
Decyzja dotycząca indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczenia *
Uzasadnienie
Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie wniosków o indywidualne sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń ujednolica procedury podejmowania przez oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie wniosków o indywidualne sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń ujednolica procedury podejmowania przez oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
W przedmiotowym zarządzeniu, w porównaniu do dotychczas obowiązującego w tej materii aktu normatywnego, wprowadzono zmiany w załącznikach nr 5 i 5a wynikające ze zmian w zarządzeniu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (symetryzacja przepisów), tj:
1) zrezygnowano z kategorii zgody dotyczącej rozliczenia świadczeń udzielonych świadczeniobiorcy małoletniemu w ramach zakresu świadczeń dla dorosłych lub dorosłemu w ramach zakresu świadczeń dla dzieci. W takich przypadkach będzie miała zastosowanie kategoria zgody dotycząca sprawozdania lub rozliczenia świadczeń udzielonych niezgodnie z wiekiem (załącznik nr 3). Połączono katalog produktów wysokospecjalistycznych (załącznik nr 1w) z katalogiem operacji wad serca i aorty piersiowej (załącznik nr 1ws) w jeden katalog stanowiący załącznik nr 1w do zarządzenia;
2) zmieniono kryteria finansowe dla wniosków o rozliczenie za zgodą płatnika (wartości wyjściowe hospitalizacji kosztochłonnych oraz wartość dodatkowej procedury medycznej w ramach hospitalizacji określonej w katalogu produktów wysokospecjalistycznych oraz operacji wad serca i aorty piersiowej).
Zarządzenie nie ma wpływu na warunki realizacji świadczeń, w związku z powyższym nie podlega opiniowaniu.
Powyższe działania zostały podjęte w ramach realizacji celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 dotyczącego poprawy jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.
1 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 185/2023/DSOZ z dnia 19 grudnia 2023 r. (NFZ.2023.185) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2024 r.
2 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 185/2023/DSOZ z dnia 19 grudnia 2023 r. (NFZ.2023.185) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2024 r.
3 Załącznik nr 5 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 185/2023/DSOZ z dnia 19 grudnia 2023 r. (NFZ.2023.185) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2024 r.
4 Załącznik nr 7 zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 70/2023/DSOZ z dnia 26 kwietnia 2023 r. (NFZ.2023.70) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 maja 2023 r.