Warunki rozliczania środków pochodzących z dotacji celowej z budżetu państwa na dofinansowanie zakupu urządzeń informatycznych i oprogramowania oraz kosztów niezbędnego szkolenia świadczeniodawców.
NFZ.2018.115
Akt obowiązującyZARZĄDZENIE Nr 115/2018/DEF
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 6 listopada 2018 r.
w sprawie warunków rozliczania środków pochodzących z dotacji celowej z budżetu państwa na dofinansowanie zakupu urządzeń informatycznych i oprogramowania oraz kosztów niezbędnego szkolenia świadczeniodawców
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
Rozdział 2
Udzielanie dofinansowania
Udzielanie dofinansowania
Rozdział 3
Zasady rozliczania środków pochodzących z dotacji celowej
Zasady rozliczania środków pochodzących z dotacji celowej
Rozdział 4
Rozliczenie dotacji celowej
Rozliczenie dotacji celowej
Uzasadnienie
Uzasadnienie
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
I. DANE IDENTYFIKACYJNE UPRAWNIONEGO ŚWIADCZENIODAWCY
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP |
II. UMOWA O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZAKRESIE PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ UPRAWNIONEGO ŚWIADCZENIODAWCY
Nr umowy |
III. KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA
zł: | Słownie złotych: |
IV. MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEN1(maksymalnie 4 miejsca udzielania świadczeń)
Unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | ||||
Adres miejsca | Teryt | ||||
Nr prawa wykonywania zawodu lekarza uprawnionego do wystawiania zaświadczeń lekarskich (NPWZ) (maksymalnie 4 NPWZ do jednego miejsca udzielania świadczeń) | |||||
Unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | ||||
Adres miejsca | Teryt | ||||
Nr prawa wykonywania zawodu lekarza uprawnionego do wystawiania | |||||
____________________________________________
1 Wypełnić w zależności od liczby miejsc udzielania świadczeń objętych wnioskiem o udzielenie dofinansowania.
zaświadczeń lekarskich (NPWZ) (maksymalnie 4 NPWZ do jednego miejsca udzielania świadczeń) | |||||
Unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | ||||
Adres miejsca | Teryt | ||||
Nr prawa wykonywania zawodu lekarza uprawnionego do wystawiania zaświadczeń lekarskich (NPWZ) (maksymalnie 4 NPWZ do jednego miejsca udzielania świadczeń) | |||||
Unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | ||||
Adres miejsca | Teryt | ||||
Nr prawa wykonywania zawodu lekarza uprawnionego do wystawiania zaświadczeń lekarskich (NPWZ) (maksymalnie 4 NPWZ do jednego miejsca udzielania świadczeń) | |||||
V. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO ŚWIADCZENIODAWCY, NA KTÓRY PRZEKAZANE ZOSTANĄ ŚRODKI Z DOTACJI
Dane posiadacza rachunku bankowego | |
Nr rachunku bankowego |
VI. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1) spełniam warunki do otrzymania dofinansowania określone w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków rozliczania środków pochodzących z dotacji celowej z budżetu państwa na dofinansowanie zakupu urządzeń informatycznych i oprogramowania oraz kosztów niezbędnego szkolenia świadczeniodawców;
2) mam/nie mam2, możliwość odliczenia podatku VAT (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2017 r. poz. 1221, z późn. zm.).
VI. ZOBOWIĄZANIE
Zobowiązuję się do:
1) wykorzystania dofinansowania zakupu urządzeń informatycznych i oprogramowania oraz niezbędnego szkolenia świadczeniodawców wyłącznie na cele wskazane w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków rozliczania środków pochodzących z dotacji celowej z budżetu państwa na dofinansowanie zakupu urządzeń informatycznych i oprogramowania oraz kosztów niezbędnego szkolenia świadczeniodawców i w terminie do dnia 31 grudnia 2018 r. Za wykorzystanie przyznanych środków rozumie się zakup, zapłatę oraz odbiór sprzętu i oprogramowania, jak również zakończenie realizacji szkoleń;
2) stosowania procedur zawierania umów wynikających z ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, chyba że świadczeniodawca nie jest zamawiającym w rozumieniu tej ustawy;
3) respektowania do upływu pięciu lat od dnia 1 stycznia 2019 r. prawa kontroli przez Ministra Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia sposobu wykorzystania przez świadczeniodawców dofinansowania udzielonego przez Fundusz oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich w postaci elektronicznej;
4) informowania, w każdy dostępny sposób, że źródłem finansowym zakupionych w ramach dofinansowania urządzeń informatycznych, oprogramowania lub przeprowadzonych szkoleń są środki pochodzące z budżetu państwa i przekazane przez Ministra Zdrowia, co najmniej przez umieszczenie naklejki informacyjnej na sprzęcie;
5) przechowywania dokumentacji związanej z udzielenie dofinansowania, w tym zwłaszcza dowodów zakupu lub wykonania usługi, przez okres co najmniej pięciu lat począwszy od 1 stycznia 2019 r., chyba że przepisy powszechnie obowiązujące przewidują dłuższy okres przechowywania dokumentacji.
.................................................. | ........................................................... |
Miejscowość i data | Pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania świadczeniodawcy |
____________________
2 niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 2
w złotych | |||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | ||
Lp*. | Nazwa świadczeniodwacy | NIP świadczeniodawcy | Czy podmiot złożył oświadczenie o VAT (TAK/NIE) | Liczba lekarzy POZ objętych dofinansowaniem w danym miejscu udzielania świadczeń | Miejsce udzielania świadczeń** | Przedmiot zakupu** - (sprzęt, oprogramowanie) | Przedmiot zakupu** - (szkolenia) | Wartość kwalifikująca się do dofinansowania**: w zakresie sprzętu i oprogramowania | Wartość kwalifikująca się do dofinansowania**: w zakresie szkoleń | Wysokość dofinansowania w ramach dotacji od MZ do NFZ**: w zakresie sprzętu i oprogramowania | Wysokość dofinansowania w ramach dotacji od MZ do NFZ**: w zakresie szkoleń | Data: odbioru sprzętu, oprogramowania lub zakończenia szkolenia** (rrrr-mm-dd) | Faktura | Uwagi | |||||||
Numer | Data wystawienia (rrrr-mm-dd) | Termin płatności (rrrr-mm-dd) | Wartość netto | Wartość brutto | Data zapłaty faktury (rrrr-mm-dd) | ||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||
Razem: | |||||||||||||||||||||
* jeden wiersz może dotyczyć tylko jednej FV zadeklarowanej do dofiansnowania, w przypadku kilku FV należy uzupełnić każdy wiersz osobno dla każdej FV | |||||||||||||||||||||
** informacje w kolumnach 6-13 dotyczą tylko danego wpisu (FV ujętej w danym wierszu) | |||||||||||||||||||||
Miejscowość i data: | |||||||||||||||||||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | |||||||||||||||||||||
Nr telefonu: | |||||||||||||||||||||
Adres e-mail: | |||||||||||||||||||||
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
____________________________
ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NFZ
Sprawozdanie łączne z wykorzystania przez świadczeniodawców wystawiających zaświadczenia lekarskie środków z dotacji celowej (zestawienie załączane przez jednostkę przy rozliczeniu otrzymanych środków do dnia .........................)
Kwota środków podlegających zwrotowi do Centrali Funduszu w zł: ..............................................
Łączna liczba świadczeniodawców, którym udzielono dofinansowania:......................................
w złotych
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Lp*. | Nazwa świadczeniodwacy, z którym zawarta została umowa | NIP świadczeniodawcy | Czy podmiot złożył oświadczenie o VAT (TAK/NIE) | Liczba lekarzy POZ objętych dofinansowaniem w danym miejscu udzielania świadczeń | Miejsce udzielania świadczeń** | Przedmiot zakupu** - (sprzęt, oprogramowanie) | Przedmiot zakupu** - (szkolenia) | Wartość kwalifikująca się do dofinansowania**: w zakresie sprzętu i oprogramowania | Wartość kwalifikująca się do dofinansowania**: w zakresie szkoleń | Wysokość dofinansowania w ramach dotacji od MZ do NFZ**: w zakresie sprzętu i oprogramowania | Wysokość dofinansowania w ramach dotacji od MZ do NFZ**: w zakresie szkoleń | Data: odbioru sprzętu, oprogramowania lub zakończenia szkolenia** (rrrr-mm-dd) | Faktura | Uwagi | |||||
Numer | Data wystawienia (rrrr-mm-dd) | Termin płatności (rrrr-mm-dd) | Wartość netto | Wartość brutto | Data zapłaty faktury (rrrr-mm-dd) | ||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||
Razem: |
* jeden wiersz może dotyczyć tylko jednej FV zadeklarowanej do dofiansnowania, w przypadku kilku FV należy uzupełnić każdy wiersz osobno dla każdej FV | |||||||||||||||||||
** informacje w kolumnach 6-13 dotyczą tylko danego wpisu (FV ujętej w danym wierszu) | |||||||||||||||||||
Miejscowość i data: | |||||||||||||||||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | |||||||||||||||||||
Nr telefonu: | |||||||||||||||||||
Adres e-mail: | |||||||||||||||||||
Naczelnik Wydziału Informatyki OW NFZ | Główny księgowy OW NFZ | Dyrektor OW NFZ | |||||||||||||||||
................................ | ................................. | ........................ |
- zmienione przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 129/2018/DEF z dnia 11 grudnia 2018 r. (NFZ.18.129) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 12 grudnia 2018 r.
- zmienione przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 133/2018/DEF z dnia 21 grudnia 2018 r. (NFZ.18.133) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 22 grudnia 2018 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 129/2018/DEF z dnia 11 grudnia 2018 r. (NFZ.18.129) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 12 grudnia 2018 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 133/2018/DEF z dnia 21 grudnia 2018 r. (NFZ.18.133) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 22 grudnia 2018 r.