Uznanie praktyk stosowanych przez Śląską Regionalną Kasę Chorych w Katowicach za ograniczające konkurencję.
Dz.Urz.UOKiK.2002.3/4.126
Akt nienormatywnyDECYZJA
PREZESA URZĘDU OCHRONY KONKURENCJI I KONSUMENTÓW
z dnia 29 maja 2002 r.
w sprawie uznania praktyk stosowanych przez Śląską Regionalną Kasę Chorych w Katowicach za ograniczające konkurencję
UZASADNIENIE
Do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Delegatura w Katowicach wpłynął wniosek Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Katowicach, (zwanej dalej Izbą), o wszczęcie postępowania antymonopolowego przeciwko Śląskiej Regionalnej Kasie Chorych w Katowicach, (zwanej dalej Kasą Chorych), w sprawie stosowania praktyk ograniczających konkurencję polegających na zawieraniu umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej w sposób powodujący uprzywilejowanie niektórych świadczeniodawców, w szczególności indywidualnych i grupowych praktyk lekarskich oraz zakładów opieki zdrowotnej prowadzonych przez lekarzy oraz na przeciwdziałaniu ukształtowaniu się warunków niezbędnych do powstania bądź rozwoju konkurencji na rynku usług medycznych poprzez eliminowanie z niego indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarek i preferowanie udziału na tym rynku podmiotów lekarskich.
W uzasadnieniu Wnioskodawca wyjaśnił, że Kasa Chorych w konkursie ofert na rok 2002 w zakresie zawierania umów o udzielanie świadczeń medycznych w podstawowej opiece zdrowotnej praktycznie wyeliminowała z tego konkursu pielęgniarki. Wprawdzie jedna z ofert (oferta 032) dotyczy pielęgniarskiej opieki środowiskowej, jednakże świadczenia te obejmują wyłącznie obłożnie i przewlekle chorych przebywających w domu zakwalifikowanych do takiej opieki przez orzecznika ZUS z uwagi na znaczny stopień niepełnosprawności. Już z samego określenia kręgu osób objętych zakresem oferty wynika, że dotyczyć ona może co najwyżej kilku procent świadczeniodawców, którzy mogą spełnić wymagane kryteria. Dalszym ograniczeniem wymienionej oferty jest zawężenie zakresu usług medycznych wyłącznie do czynności o charakterze higieniczno-pielęgnacyjnym, a więc niewielkiego wycinka zadań do jakich przygotowane są pielęgniarki. Zakres usług nie obejmuje np. iniekcji, a więc czynności, która w świadomości społecznej najbardziej kojarzy się z zawodem pielęgniarki. Izba podniosła, że pełny zakres usług pielęgniarskich został ujęty w ofercie nr 031 dotyczącej podstawowej opieki zdrowotnej, jednakże oferta ta skierowana została do indywidualnych i grupowych praktyk lekarskich oraz zakładów opieki zdrowotnej prowadzonych przez lekarzy. Wymieniona oferta obejmuje m.in. usługi wykonywane przez pielęgniarki środowiskowe/rodzinne w zakładzie lub miejscu pobytu pacjenta, w tym wykonywanie iniekcji i innych zabiegów pielęgniarskich. Kolejną okolicznością świadczącą o dyskryminacji pielęgniarek w konkursie ofert na rok 2002, na którą zwrócił uwagę Wnioskodawca, są kryteria kwalifikacyjne wymagane od pielęgniarek w ofercie skierowanej do pielęgniarek (oferta 032) oraz skierowanej do lekarzy (oferta 031). W pierwszej z wymienionych ofert wymaga się by pielęgniarki przystępujące do konkursu miały ukończony kurs kwalifikacyjny dla pielęgniarek środowiskowych/rodzinnych. Wymogu takiego nie postawiono natomiast pielęgniarkom zatrudnionym przez podmioty, do których skierowana jest oferta 031.
Izba podniosła, że działania Kasy Chorych eliminują z rynku usług medycznych samodzielne podmioty utworzone przez pielęgniarki, mimo iż obowiązujące przepisy dają im takie uprawnienia i powołały na tę okoliczność art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.), zwana dalej ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym, który nakłada na Kasy Chorych obowiązek zawierania umów ze świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz art. 60 ust. 1 pkt 4 zastrzegający prawo ubezpieczonego do wolnego wyboru pielęgniarki i położnej.
Prezes Urzędu Konkurencji i Konsumentów, zwany dalej Prezesem Urzędu lub organem antymonopolowym, zgodnie z żądaniem Wnioskodawcy, wszczął postępowanie administracyjne pod zarzutami:
- nadużywania przez Kasę Chorych pozycji dominującej na rynku poprzez zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej w sposób powodujący uprzywilejowanie niektórych świadczeniodawców, co może stanowić naruszenie art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 122, poz. 1319 ze zm.), zwanej dalej ustawą antymonopolową,
- nadużywania przez Kasę Chorych pozycji dominującej na rynku poprzez przeciwdziałanie ukształtowaniu się warunków niezbędnych do powstania bądź rozwoju konkurencji na rynku usług zdrowotnych polegające na eliminowaniu z niego indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarek, co może stanowić naruszenie art. 8 ust. 2 pkt 5 ustawy antymonopolowej.
Prezes Urzędu zważył, co następuje.
Okoliczności sprawy wskazują, iż istota problemu wiąże się z ochroną interesu całej grupy zawodowej pielęgniarek, a także interesu pacjentów. Założeniem systemu ochrony zdrowia jest zróżnicowanie rynku świadczeń zdrowotnych, co wpływa na konkurencyjność i podnoszenie jakości oferowanych usług. Zasady kontraktowania świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, które poza niewielkim zakresem świadczeń dla przewlekle chorych nie przewidują by indywidualne i grupowe praktyki pielęgniarskie uczestniczyły w grze rynkowej niewątpliwie negatywnie wpływają na konkurencję na tym rynku. Ponadto pacjent najbardziej zainteresowany w rozwoju konkurencji na rynku świadczeń zdrowotnych nie ma możliwości oddziaływania poprzez swój wybór na to, które podmioty świadczące usługi pielęgniarskie utrzymają się na tym rynku, a które z uwagi na niedostateczną jakość świadczeń, będą musiały zaprzestać działalności.
Rozpatrywana sprawa wiąże się zatem z naruszeniem interesu publicznego.
Zgodnie z treścią art. 8 ust. 1 ustawy antymonopolowej za praktyki ograniczające konkurencję uznaje się nadużywanie pozycji dominującej na rynku właściwym. Przez pozycję dominującą, zdefiniowaną w art. 4 pkt 9 ustawy antymonopolowej rozumie się pozycję przedsiębiorcy, która umożliwia mu zapobieganie skutecznej konkurencji na rynku właściwym przez stworzenie mu możliwości działania w znacznym zakresie niezależnie od konkurentów, kontrahentów oraz konsumentów. Domniemywa się, że przedsiębiorca ma pozycję dominującą, jeżeli jego udział w rynku przekracza 40%.
Powszechne obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne zostało wprowadzone ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Ustawa ta w celu realizacji ubezpieczenia zdrowotnego powołała specjalne instytucje - kasy chorych. Kasy Chorych, by zapewnić ubezpieczonym stosowne świadczenia, gromadzą środki, zarządzają nimi oraz zawierają umowy ze świadczeniodawcami. Kasy Chorych finansują świadczenia zdrowotne udzielane tylko przez podmioty, z którymi zawarły odpowiednie umowy. Tak więc świadczeniodawcy nie będący stronami takich umów nie mogą bezpośrednio udzielać świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Uwzględniając zasady organizowania i udzielania świadczeń zdrowotnych wynikające z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a także § 1 ust. 2 pkt 12 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 7 grudnia 1998 r. w sprawie utworzenia regionalnych Kas Chorych i ich oddziałów, określenia ich siedzib i obszaru działania oraz nadania im statutów (Dz. U. Nr 152, poz. 989), organ antymonopolowy zdefiniował rynek relewantny w niniejszej sprawie jako rynek zawierania i finansowania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych z terenu województwa śląskiego. Na tak oznaczonym rynku Kasa Chorych jest jedyną instytucją ubezpieczenia zdrowotnego uprawnioną do realizowania ubezpieczeń zdrowotnych, zajmuje więc pozycję dominującą.
W ramach pierwszego z postawionych zarzutów Izba zarzuciła Kasie Chorych nadużywanie pozycji dominującej na rynku poprzez zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej w sposób powodujący uprzywilejowanie niektórych świadczeniodawców, w szczególności indywidualne i grupowe praktyki lekarskie oraz zakłady opieki zdrowotnej prowadzone przez lekarzy, co może stanowić naruszenie art. 8 ust. 1 ustawy antymonopolowej.
W myśl art. 8 ust. 1 ustawy antymonopolowej za praktykę ograniczającą konkurencję uznane jest nadużywanie pozycji dominującej na rynku. Ustawa nie wymienia w sposób wyczerpujący przejawów nadużywania pozycji dominującej na rynku, a jedynie ogranicza się w art. 8 ust. 2 do wyliczenia typowych przykładów zachowań przedsiębiorców mających charakter praktyk ograniczających konkurencję. Z uwagi na otwarty katalog praktyk nie ma formalnych przeszkód, aby został on rozszerzony także o działania przedsiębiorców, noszące znamiona bezprawnego zachowania ograniczającego konkurencję lub eksploatujące pozycję zajmowaną na rynku, godzące w interesy konsumentów.
Analizując sprawę w pierwszej kolejności należy podnieść, że podstawowym aktem prawnym regulującym zagadnienia związane ze świadczeniami z ubezpieczenia zdrowotnego oraz organizacji udzielania tych świadczeń jest ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym. Ustawa ta nie może być odczytywana w oderwaniu od innych aktów prawnych z zakresu szeroko pojętej ochrony zdrowia, do których nawiązuje. Art. 7 pkt 16 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym zawiera definicję świadczenia zdrowotnego. I tak przez świadczenie zdrowotne należy rozumieć świadczenie określone w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.). Zgodnie z art. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej świadczeniem zdrowotnym są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub z przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Między innymi ustawodawca wskazuje na działania związane z opieką nad zdrowym dzieckiem, pielęgnacją chorych, pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi.
W art. 7 pkt 26 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym, poprzez odesłanie do art. 4 i 5 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 ze zm.) zdefiniowane zostały świadczenia pielęgniarskie. W myśl art. 4 powołanej ustawy wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, a w szczególności pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia. Z przytoczonych przepisów wynika jasno, iż świadczenia pielęgniarskie należy kwalifikować jako świadczenia zdrowotne.
Ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym w art. 7 pkt 23 definiuje również pojęcie świadczeniodawcy, przez którego należy rozumieć zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie oraz grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek, położnych, osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki albo osobę, która uzyskała fachowe kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej. Niewątpliwie w świetle tej definicji pielęgniarki są świadczeniodawcami.
Kwestie uzyskiwania kwalifikacji zawodowych, prawa oraz zasad wykonywania zawodu pielęgniarki, w tym reguły prowadzenia praktyki indywidualnej (art. 25) i grupowej (art. 25a) przez pielęgniarki, szczegółowo reguluje ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29 marca 1999 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w publicznych zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1999 r. Nr 30, poz. 300) pielęgniarka zatrudniona na stanowisku pielęgniarki środowiskowej w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej poza średnim wykształceniem i 3-letnim stażem pracy w zawodzie, musi ukończyć kurs kwalifikacyjny. W tym miejscu należy również zaznaczyć, że zgodnie z art. 2 w/w ustawy zawód pielęgniarki jest zawodem samodzielnym. Zarówno z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, jak i z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie wynika żadne ograniczenie samodzielności tego zawodu, ani też pozbawienie czy ograniczenie pielęgniarkom możliwości bycia stroną umów zawieranych przez Kasę Chorych na udzielanie świadczeń pielęgniarskich.
Zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym Kasy Chorych zawierają umowy o udzielanie świadczeń ze świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. Z kolei z art. 54 ust. 1 wynika, że Kasy Chorych zawierają umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych po uprzednim przeprowadzeniu konkursu ofert. Jeżeli więc istnieje zapotrzebowanie na świadczenia pielęgniarskie, zgodnie z obowiązującymi przepisami uprawnionymi do ich udzielania są pielęgniarki wykonujące te świadczenia w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki, a nie lekarze, czy zakłady podstawowej opieki zdrowotnej. Regulacja prawna nie uzasadnia pośredniczenia innych podmiotów pomiędzy zamawiającą świadczenia Kasą Chorych, a pielęgniarkami będącymi bezpośrednimi świadczeniodawcami usług pielęgniarskich.
Tymczasem Kasa Chorych w konkursie ofert na 2002 r. w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej praktycznie wyeliminowała z niego indywidualne i grupowe praktyki pielęgniarskie. Wykonywanie świadczeń przez pielęgniarki w tym zakresie zostało powiązane organizacyjnie z działalnością indywidualnych i grupowych praktyk lekarskich oraz publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Jakkolwiek jedna z ofert przygotowanych przez Kasę Chorych skierowana została m.in. do grupowych praktyk pielęgniarskich, to dotyczy ona ściśle zdefiniowanej pielęgniarskiej opieki środowiskowej i w rzeczywistości obejmuje niewielki zakres czynności, do wykonywania których jest przygotowana pielęgniarka. Przedmiotem oferty 032 są wyłącznie świadczenia na rzecz obłożnie i przewlekle chorych przebywających w domu, zakwalifikowanych do takiej opieki przez orzecznika ZUS z uwagi na znaczny stopień niepełnosprawności. Krąg potencjalnych śwadczeniobiorców został więc w tej ofercie znacznie zawężony. Dalszym ograniczeniem wynikającym z oferty 032 jest zawężenie zakresu usług medycznych wyłącznie do czynności o charakterze higieniczno-pielęgnacyjnym. I tak np. świadczenia pielęgniarskie w ramach pielęgniarskiej opieki środowiskowej nie obejmują czynności, która niewątpliwie w świadomości społecznej najbardziej kojarzy się z zawodem pielęgniarskim, jaką jest iniekcja. Jednocześnie Kasa Chorych zastrzegła, iż zadań pielęgniarskiej opieki środowiskowej nie mogą wykonywać pielęgniarki środowiskowe/rodzinne, które realizują zadania z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki realizujące inne umowy zawarte z Kasą Chorych.
Wyjaśniając przyczyny ograniczenia pielęgniarskiej opieki środowiskowej świadczonej przez praktyki pielęgniarskie wyłącznie do czynności higieniczno-pielęgnacyjnych Kasa Chorych wskazała m.in., że pielęgniarki pielęgniarskiej opieki środowiskowej planują z przewlekle chorym lub jego rodziną godziny wizyt. Wizyty te nie zawsze planowane są na godziny ranne, co oznacza, że pielęgniarka środowiskowa nie jest w stanie zapewnić podania leku drogą domięśniową lub dożylną w sposób wynikający ze zlecenia lub w przypadku pobierania materiału do badań diagnostycznych zgodnie z obowiązującymi zasadami. Stwierdzić należy, że pielęgniarka opiekująca się przewlekle chorym ma możliwość takiego zorganizowania swojej pracy poprzez odpowiedni dobór godzin wizyt oraz podjęcie opieki nad pacjentami potrzebującymi zróżnicowanej opieki (tj. nad pacjentami wymagającymi wykonywania w ramach opieki nad nimi czynności diagnostyczno-leczniczych i pacjentów wymagających wykonywania w ramach opieki nad nimi tylko czynności higieniczno-pielęgnacyjnych), które pozwoli jej na wykonywanie kompleksowej opieki pielęgniarskiej nad pacjentem przewlekle chorym. W sytuacji, gdy pielęgniarka pielęgniarskiej opieki środowiskowej nie wypełniałaby swych obowiązków pacjent mógłby zrezygnować z jej usług i wybrać inną pielęgniarkę.
Podkreślić należy, iż szeroki zakres usług pielęgniarskich ujęty został w ofercie 031 Podstawowa opieka zdrowotna (lekarz rodzinny) skierowanej do indywidualnych i grupowych praktyk lekarskich oraz publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Świadczenia zdrowotne realizowane w jednej z tych form organizacyjnych są wykonywane m.in. przez pielęgniarkę środowiskową/rodzinną i pielęgniarkę praktyki, zatrudnioną w jednostce realizującej zadania z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Wymieniona oferta obejmuje m.in. usługi wykonywane przez pielęgniarki środowiskowe w zakładzie lub miejscu pobytu pacjenta, w tym wykonywanie iniekcji i innych zabiegów pielęgniarskich. Usług tych nie obejmuje natomiast oferta 032 skierowana m.in. do grupowych praktyk pielęgniarskich.
Oferta 031 wprost stwierdza, że wszelkie iniekcje zlecane ubezpieczonym przez lekarzy specjalistów prowadzących indywidualną praktykę lekarską lub zatrudnionych w innych podmiotach posiadających kontrakt z Kasą Chorych powinny być wykonywane przez pielęgniarki środowiskowe lub zabiegowe, współpracujące z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, do których ubezpieczony złożył deklarację. A więc oferta ta zakazuje wykonywania iniekcji innym pielęgniarkom niż współpracujące z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej.
Kolejną okolicznością świadczącą o dyskryminacji pielęgniarek w konkursie ofert na 2002 rok są kryteria kwalifikacyjne wymagane od pielęgniarek w ofercie 032 skierowanej do grupowych praktyk pielęgniarskich oraz ofercie 031 skierowanej do lekarzy. W ofercie Podstawowa opieka zdrowotna - pielęgniarska opieka środowiskowa wymaga się by pielęgniarki przystępujące do konkursu obok dyplomu ukończenia szkoły pielęgniarskiej i aktualnego prawa wykonywania zawodu miały również ukończony kurs kwalifikacyjny dla pielęgniarek środowiskowych/rodzinnych. Wymogu ukończenia kursu nie postawiono natomiast pielęgniarkom zatrudnionym w jednostkach świadczących usługi zdrowotne objęte ofertą 031.
Argumentacja Kasy Chorych odnośnie wymagań stawianych pielęgniarkom pielęgniarskiej opieki środowiskowej budzi wątpliwości. Kasa Chorych podnosi, że pielęgniarki środowiskowe/rodzinne pracujące w zespole lekarza podstawowej opieki zdrowotnej są kształcone zgodnie z obowiązującymi w zakresie pielęgniarstwa środowiskowego zasadami (kursy kwalifikacyjne, specjalizacja). Tymczasem obowiązujące przepisy regulują wymogi kwalifikacyjne tylko w odniesieniu do pielęgniarek środowiskowych zatrudnionych w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, pielęgniarka ta musi posiadać średnie wykształcenie medyczne, kurs kwalifikacyjny i 3-letni staż pracy (l.p. 41 cz. I taryfikatora kwalifikacyjnego stanowiącego załącznik do rozporządzenia w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk w publicznych zakładach opieki zdrowotnej). Brak natomiast przepisów precyzujących wymogi kwalifikacyjne, jakie muszą spełnić pielęgniarki środowiskowe zatrudnione w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej. Z jednej strony Kasa Chorych twierdzi, że pielęgniarki pielęgniarskiej opieki środowiskowej wykonują czynności o charakterze higieniczno-pielęgnacyjnym, do których wykonywania kwalifikacje z zakresu pielęgniarstwa środowiskowego nie są konieczne. Z drugiej to właśnie tym pielęgniarkom stawia wyższe wymagania i w warunkach konkursu formułuje wprost wymóg ukończenia kursu kwalifikacyjnego dla pielęgniarek środowiskowych/rodzinnych. Zakres usług realizowanych przez pielęgniarki środowiskowe w zespole lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest szerszy niż pielęgniarek, pielęgniarskiej opieki środowiskowej, ale w warunkach konkursu Kasa Chorych nie wymaga by pielęgniarka środowiskowa/rodzinna zatrudniona przez każdego ze świadczeniodawców wymienionych w ofercie 031 legitymowała się ukończeniem kursu kwalifikacyjnego.
Kasa Chorych twierdzi, że nie ogranicza uprawnień pielęgniarek w zakresie kontraktowania świadczeń zdrowotnych podstawowej opieki zdrowotnej ponieważ pielęgniarka może wystąpić w roli organu założycielskiego zakładu opieki zdrowotnej i kierując jego działalnością będzie podmiotem zatrudniającym lekarzy i jednocześnie wykonującym obowiązki pielęgniarki środowiskowej względnie pielęgniarki praktyk na podstawie umowy zawartej z Kasą Chorych. Jakkolwiek rozwiązanie takie jest możliwe nie można go uznać za wystarczające. Zawód pielęgniarki jest zawodem samodzielnym, może być wykonywany w ramach indywidualnych lub grupowych praktyk, a z przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, jak i z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie wynika żadne ograniczenie pielęgniarkom możliwości bycia stroną umów zawieranych przez Kasę Chorych na udzielanie świadczeń pielęgniarskich.
W warunkach stworzonych przez Kasę Chorych samodzielne praktyki pielęgniarskie mają utrudniony i nierównoprawny - w stosunku do praktyk lekarskich i zakładów opieki zdrowotnej - dostęp do rynku usług zdrowotnych. Działania Kasy Chorych ograniczają zapewnioną w ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej samodzielność i niezależność indywidualnych lub grupowych praktyk pielęgniarek oraz wymuszają na osobach wykonujących ten zawód podejmowanie pracy w praktykach lekarskich i zakładach opieki zdrowotnej. W świetle powyższego organ antymonopolowy stwierdził, iż przyjęte przez Kasę Chorych zasady kontraktowania świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej preferują podmioty lekarskie i prowadzą do uprzywilejowania świadczeniodawców wymienionych w ofercie 031 względem indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarskich. Spełnione zostały więc wszystkie przesłanki konieczne do zastosowania wobec Kasy Chorych art. 8 ust. 1 ustawy antymonopolowej.
W związku z powyższym orzeka się jak w punkcie I sentencji decyzji.
W ramach drugiego z postawionych zarzutów Izba zarzuciła Kasie Chorych przeciwdziałanie ukształtowaniu się warunków niezbędnych do powstania bądź rozwoju konkurencji na rynku usług medycznych polegające na eliminowaniu z niego indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarek.
W toku postępowania ustalono, iż Kasa Chorych w zakresie części przedmiotu konkursu 03 Podstawowa opieka zdrowotna (lekarz rodzinny) wśród kontraktowanych świadczeń wymieniła poradnię lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarską opiekę środowiskową i położniczą opiekę środowiskową. Kierując się kryterium kompleksowości udzielanych świadczeń zdrowotnych Kasa Chorych określiła przedmiot konkursu z tego zakresu jako działania medyczne pracowników służby zdrowia we wzajemnym powiązaniu organizacyjnym i zobowiązaniowym lekarzy i pielęgniarek. W związku z powyższym ofertę z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej skierowano przede wszystkim do zakładów opieki zdrowotnej i indywidualnych i grupowych praktyk lekarskich, które w ocenie Kasy Chorych zdolne są do samodzielnego wykonywania przeważającej ilości świadczeń zdrowotnych z tego zakresu. Do pielęgniarek (grupowych praktyk pielęgniarskich) Kasa Chorych skierowała tylko jedną ofertę 032 Pielęgniarska opieka środowiskowa, która obejmuje jedynie czynności o charakterze higieniczno-pielęgnacyjnym wykonywane na rzecz obłożnie i przewlekle chorych pacjentów.
Jak już podnoszono w uzasadnieniu punktu I niniejszej decyzji pielęgniarki są świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym. Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej w art. 2 mówi wprost, iż zawody te są samodzielne. Zgodnie zaś z art. 25 i 25a w/w ustawy zawód pielęgniarki może być wykonywany w ramach indywidualnych lub grupowych praktyk. Z obowiązujących przepisów nie wynika żadne ograniczenie pielęgniarkom możliwości bycia stroną umów zawieranych przez Kasę Chorych na udzielanie świadczeń pielęgniarskich i udzielania tych świadczeń w ramach indywidualnych lub grupowych praktyk.
Kasa Chorych jest zobowiązana do zabezpieczenia realizacji praw osób ubezpieczonych poprzez przygotowanie kompleksowej, zróżnicowanej pod względem rodzajowym oferty, z której pacjent może wybrać właściwego dla siebie świadczeniodawcę. Podkreślić należy, iż założeniem systemu ochrony zdrowia jest zróżnicowanie rynku świadczeń zdrowotnych, co wpływa na konkurencyjność i podnoszenie jakości oferowanych usług. Tymczasem zasady kontraktowania usług zdrowotnych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej przyjęte przez Kasę Chorych oznaczają, że już na etapie postępowania konkursowego pielęgniarki są eliminowane z rynku usług zdrowotnych. Zgodnie bowiem z warunkami konkursu nie mogą składać ofert na świadczone przez siebie usługi w pełnym zakresie. Kasa Chorych przyznała bowiem prawo do samodzielnego świadczenia usług tylko grupowym praktykom pielęgniarskim w ramach środowiskowej opieki pielęgniarskiej i tylko w wąskim zakresie, jaki dotyczy opieki nad pacjentem przewlekle chorym. Tak więc Kasa Chorych realizując przyjęte przez siebie założenia, nie mające oparcia w obowiązujących przepisach, w sposób administracyjny wykluczyła pielęgniarki z konkursu. Wyeliminowanie pielęgniarek z konkursu, co jest równoznaczne z odmową zawierania z nimi kontraktów, pozbawiło ubezpieczonych prawa wyboru pielęgniarki i doprowadziło do sytuacji, w której to nie pacjent, ale wybrany przez niego lekarz decyduje kto będzie wykonywać świadczenia pielęgniarskie na jego rzecz. Pozbawienie indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarek możliwości bezpośredniego świadczenia usług ubezpieczonym w pełnym zakresie wpłynęło negatywnie na rozwój konkurencji na rynku usług zdrowotnych. Pacjent dokonując wyboru pomiędzy praktykami pielęgniarek kierowałby się przede wszystkim jakością oferowanych usług, w tych okolicznościach podmioty te chcąc pozyskać jak najwięcej pacjentów musiałyby konkurować ze sobą i stale podnosić jakość świadczeń. W przyjętym przez Kasę Chorych systemie zapewnienia podstawowej opieki zdrowotnej ubezpieczony wybiera tylko lekarza rodzinnego, dokonując tego wyboru kieruje się przede wszystkim kwalifikacjami i oceną pracy lekarza, a nie oceną pracy zatrudnianych przez niego pielęgniarek. W obecnym stanie rzeczy prawo wyboru pielęgniarki ma tylko pacjent przewlekle chory i to tylko jeśli chodzi o wąski zakres usług pielęgniarskich, tj. zabiegi pielęgnacyjno-higieniczne. System wprowadzony przez Kasę Chorych uniemożliwia więc różnicowanie się rynku świadczeń zdrowotnych i zarazem ogranicza rozwój konkurencji.
W opinii Kasy Chorych, której organ antymonopolowy nie kwestionuje, zawody lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarki są zawodami wzajemnie uzupełniającymi się, a ścisłe współdziałanie między nimi jest konieczne dla odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych. Nie zmienia to jednak faktu, że są to zawody w pełni samodzielne i nie ma podstaw prawnych do tego, by drogą administracyjną ograniczać tę samodzielność podporządkowując, tak jak to uczyniła Kasa Chorych, grupę zawodową pielęgniarek praktyce lekarza rodzinnego. Nie znajduje również uzasadnienia pogląd, że umożliwienie pielęgniarkom prowadzenia samodzielnej działalności w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki na podstawie kontraktu z Kasą Chorych doprowadzi do braku współpracy między lekarzami i pielęgniarkami.
Z drugiej strony odstąpienie od zasady podporządkowania świadczeń pielęgniarek praktyce lekarza rodzinnego, nie oznacza zakazu zatrudniania przez tego lekarza w swojej praktyce pielęgniarki. W takiej sytuacji to pacjenci decydowaliby czy skorzystają z pomocy pielęgniarki zatrudnionej przez lekarza, czy też zwrócą się do pielęgniarki prowadzącej niezależną praktykę. W takich warunkach rozwinęłaby się konkurencja między świadczeniodawcami prowadząca do podwyższenia jakości świadczonych usług, co byłoby korzystne dla ubezpieczonych.
Podkreślenia wymaga to, że warunki konkursu ofert oraz charakter kontraktów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zawieranych przez Kasę Chorych spowodowały, iż pielęgniarki prowadzące samodzielne praktyki zostały pozbawione szansy wejścia na rynek świadczeń zdrowotnych i realizowania zadań na podstawie umowy z Kasą Chorych. Należy zauważyć, że ani ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ani rozporządzenie w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, nie zawierają przepisów, które mogłyby stanowić podstawę prawną nie uwzględniania w konkursie ofert grupy zawodowej pielęgniarek.
Biorąc pod uwagę skutki niedopuszczenia pielęgniarek do konkursu ofert w zakresie świadczeń pielęgniarskich nie można twierdzić, że Kasa Chorych wybrała wariant najkorzystniejszy społecznie i ekonomicznie, który najlepiej zapewni osiągnięcie wszystkich celów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Działanie Kasy Chorych doprowadziło do powierzenia tylko i wyłącznie lekarzom rodzinnym/lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej decyzji kto i w jaki sposób będzie wykonywał usługi pielęgniarskie w pełnym zakresie. Tymczasem pielęgniarki przygotowały się do prowadzenia działalności w zreformowanym systemie ochrony zdrowia, organizując zgodnie z ustawą o zawodach pielęgniarki i położnej indywidualne bądź grupowe praktyki, i deklarują gotowość do realizacji świadczeń pielęgniarskich jako podmioty niezależne od lekarza. Jednak Kasa Chorych, nie licząc świadczeń na rzecz przewlekle chorych jakie mogą wykonywać grupowe praktyki pielęgniarskie, uniemożliwiła im bezpośrednie świadczenie usług ubezpieczonym i powstrzymała tym samym rozwój przedsiębiorczości w tej grupie zawodowej, a także, na co należy zwrócić szczególną uwagę, ograniczyła rozwój konkurencji na rynku usług zdrowotnych. Pielęgniarki zostały wyeliminowane z tego rynku już na etapie rozpisania konkursu na zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, nie mają więc nawet możliwości przedstawienia swoich ofert. Kasa Chorych odmawiając przyjmowania od nich ofert na świadczenia pielęgniarskie pozbawiła tę grupę zawodową możliwości prowadzenia niezależnej działalności w warunkach zreformowanego systemu opieki zdrowotnej. Samodzielne podmioty utworzone przez pielęgniarki nie mają nawet szansy, by wejść na rynek świadczeń zdrowotnych z ofertą wykonywania kompleksowych usług pielęgniarskich, mimo, że obowiązujące przepisy dają im takie uprawnienia. Art. 53 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym nakłada na Kasy Chorych obowiązek zawierania umów ze świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych, bez wątpienia grupa zawodowa pielęgniarek należy do takich świadczeniodawców. Działania Kasy Chorych polegające na nie dopuszczaniu do udziału w konkursie ofert w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarek uniemożliwiają rozwój konkurencji na rynku usług zdrowotnych. W konkursie ofert grupa zawodowa pielęgniarek została podporządkowana praktykom lekarskim. Samodzielnie pielęgniarki, w ramach grupowej praktyki, mogą opiekować się tylko pacjentami przewlekle chorymi. Z jednej strony Kasa Chorych ograniczyła prawo pielęgniarek do samodzielnego wykonywania zawodu, z drugiej zawęziła prawo ubezpieczonego do bezpośredniego wyboru świadczeniodawcy i oddziaływania przez swój wybór na to, którzy świadczeniodawcy z uwagi na jakość wykonywanych usług utrzymają się na rynku. Z prawa wyboru pielęgniarki może skorzystać jedynie pacjent przewlekle chory i to tylko odnośnie zabiegów pielęgnacyjno-higienicznych.
Ustawodawca, określając w art. 60 ust. 1 pkt 4 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym prawo ubezpieczonego do wyboru pielęgniarki i innych świadczeniodawców nie uzależnił tego prawa ubezpieczonego od uprzedniego wyboru lekarza rodzinnego/lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz pośrednictwa tego lekarza, czy też od przyjętego w danej Kasie Chorych systemu zapewnienia świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Brak więc jest jakichkolwiek podstaw, by nie dopuszczać, tak jak to czyni Kasa Chorych, samodzielnych podmiotów utworzonych przez pielęgniarki do składania ofert w konkursie, a tym samym odmawiać zawierania z nimi kontraktów na usługi pielęgniarskie. Decydując o włączeniu pielęgniarki w skład indywidualnych lub grupowych praktyk lekarza rodzinnego, Kasa Chorych stworzyła warunki, w których ubezpieczony nie może korzystać w pełni z przysługującego mu prawa do wyboru pielęgniarki. Pacjent, najbardziej zainteresowany w rozwoju konkurencji na rynku świadczeń zdrowotnych, został pozbawiony możliwości oddziaływania poprzez swój wybór na to, które podmioty świadczące usługi pielęgniarskie utrzymają się na tym rynku, a które, z uwagi na niedostateczną jakość świadczeń, będą musiały zaprzestać działalności. Niedopuszczanie przez Kasę Chorych pielęgniarek do udziału w konkursie ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych i odmawianie tym samym zawierania z nimi kontraktów, co nie znajduje uzasadnienia w obowiązujących aktach prawnych, stanowi zatem przejaw administracyjnego ograniczania rozwoju konkurencji na rynku świadczeń zdrowotnych.
W świetle powyższego uzasadnione jest stwierdzenie, że Kasa Chorych przeciwdziała ukształtowaniu się warunków niezbędnych do powstania bądź rozwoju konkurencji na rynku usług medycznych eliminując z niego indywidualne i grupowe praktyki pielęgniarskie. W tej sytuacji należało zatem orzec jak w punkcie II sentencji. [...]