Ustalenie wzorów wniosków o udzielenie poręczenia lub gwarancji Skarbu Państwa.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MF.1997.25.117

Akt utracił moc

Wersja od: 31 października 1997 r.

KOMUNIKAT Nr 29/DP/97

MINISTRA FINANSÓW

z dnia 13 października 1997 r.

w sprawie ustalenia wzorów wniosków o udzielenie poręczenia lub gwarancji Skarbu Państwa.

W związku z § 9 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 5 sierpnia 1997 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu udzielania przez Skarb Państwa poręczeń i gwarancji oraz opłat z tytułu udzielonego poręczenia lub gwarancji (Dz. U. Nr 99, poz. 606) komunikuje się, iż:

Ustala się wzory wniosków o udzielenie przez Skarb Państwa poręczenia lub gwarancji kredytu lub pożyczki, wykonania zobowiązania wynikającego z emisji obligacji, gwarancji bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej, które udzieliły gwarancji spłaty kredytu:

ZAŁĄCZNIK nr 1

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

.................., dnia ...... 19 ... roku

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA/GWARANCJI*

I. OGÓLNA INFORMACJA O KREDYTOBIORCY/EMITENCIE*

1. Pełna nazwa kredytobiorcy/emitenta* oraz jego adres,

telefon, telex, fax:

........................................................

2. Data założenia firmy: ..................................

3. Forma organizacyjno-prawna (podać w załączeniu strukturę

kapitału i krótką charakterystykę udziałowców): ........

........................................................

4. Opis prowadzonej działalności: .........................

........................................................

5. Rodzaj, wartość i wielkość produkcji za okres ostatnich

trzech lat za cały okres działalności, jeżeli jest on

krótszy niż trzy lata: .................................

........................................................

II.** INFORMACJA O PRZEDSIĘWZIĘCIU (PROGRAMIE), Z KTÓRYM

ZWIĄZANE JEST WNIOSKOWANE PORĘCZENIE/GWARANCJA*

1. Geneza przedsięwzięcia (programu) i uzasadnienie

celowości jego podjęcia.

2. Skrótowe przedstawienie istoty problemów związanych

z realizacją przedsięwzięcia (programu).

3. Przedstawienie harmonogramu realizacji i rzeczowego

zakresu przedsięwzięcia (programu) oraz aktualnego stanu

prac.

4. Zamierzenia produkcyjne: asortyment, produkcja, sprzedaż

i eksport w jednostkach naturalnych, prognozy cen

krajowych i światowych, prognozy wpływów ze sprzedaży

w układzie asortymentowym.

5. Analiza marketingowa: ocena aktualnej sytuacji na rynku

będącym obszarem działania kredytobiorcy, ocena pozycji

rynkowej kredytobiorcy, strategia ekspansji na rynku,

zamierzone efekty. Przewidywane zagrożenia i szanse.

6. Wykaz studiów i opracowań pisemnych podjętych w związku

z projektowanym przedsięwzięciem.

Informacje, o których mowa powyżej należy podać w formie

załączników lub poprzez odniesienie do odpowiednich rozdziałów

zawartych w odrębnym opracowaniu - analizie wykonalności

przedsięwzięcia (programu) lub prospekcie emisyjnym.

OŚWIADCZENIE**

Oświadczamy, że przedsięwzięcie objęte wnioskiem posiada

prawidłowo sporządzoną dokumentację w zakresie ustalonym

przepisami oraz ma zapewnione wykonawstwo robót budowlano-

montażowych, dostawy maszyn i urządzeń, dostawy materiałów

i wyrobów gotowych pozwalające na zakończenie przedsięwzięcia

w planowanym terminie, a także warunki gwarantujące uzyskanie

założonych efektów rzeczowo-finansowych.

.......................

(podpis wnioskodawcy lub

osób upoważnionych,

pieczątka imienna)

______________________________________________________________

* niepotrzebne skreślić; uwaga dotyczy wszystkich pozycji

wniosku oznaczonych gwiazdką.

** punkt II i Oświadczenie nie dotyczą wniosku o udzielenie

bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej

gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego

z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę.

III. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA/GWARANCJI*

Część A (wypełniana w przypadku ubiegania się o udzielenie

poręczenia lub gwarancji spłaty kredytu

bankowego/pożyczki*)

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia/gwarancji* -

kredyt/pożyczka* w wysokości

przyznany przez.......................................

(nazwa kredytodawcy)

a) na podstawie warunkowej umowy kredytowej z dnia

........... nr .........,

b) przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy

pożyczki* z dnia ............. nr .... (w przypadku

kredytu zagranicznego lub pożyczki zagranicznej).

2. Wnioskowane poręczenie/gwarancja* obejmuje:

a) kwotę ..................... stanowiącą .... procent

kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

b) kwotę ...................... stanowiącą .... procent

odsetek od kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

c) kwotę ....................... stanowiącą inne koszty

związane z kredytem/pożyczką* wymienionym w pkt

1.***

Wnioskuje się o udzielenie poręczenia/gwarancji*

łącznie do wysokości ..............

3. Oprocentowanie kredytu/pożyczki* wyniesie ..... i

odsetki będą płatne w terminach: ...................

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia/gwarancji*:

......................................................

5. Termin obowiązywania poręczenia/gwarancji*

.............

___________________________________________________________

*** dotyczy kredytów i pożyczek udzielanych przez bank

zagraniczne i zagraniczne instytucje finansowe.

Część B (wypełniana w przypadku ubiegania się o udzielenie

poręczenia spłaty zobowiązań wynikających z emisji

obligacji)

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia - emisja obligacji

.................. o jednostkowej wartości nominalnej

......... i łącznej wartości nominalnej ..............

o terminie wykupu ......................, oferowanych na

warunkach określonych w prospekcie emisyjnym z dnia

..........., załączonym do wniosku.

2. Wnioskowane poręczenie obejmuje:

a) kwotę .................... stanowiącą ... procent

świadczenia głównego (łącznej wartości nominalnej

emisji) wymienionej w pkt 1,

b) kwotę .................. stanowiącą ... procent

świadczenia ubocznego (odsetek od obligacji),

wynikającego z emisji obligacji określonej w pkt 1.

Wnioskuje się o udzielenie poręczenia łącznie do

wysokości ..................

3. Obligacje będą oprocentowane ................... i

odsetki będą płatne w terminach: .......................

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia:

........................................................

5. Termin obowiązywania poręczenia ........................

Część C (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie bankowi

zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej

gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania

wynikającego z gwarancji, której podmiot ten udzielił

kredytodawcy za kredytobiorcę - REGWARANCJA)

C1. INFORMACJA NA TEMAT GWARANCJI UDZIELONEJ PRZEZ BANK

ZAGRANICZNY LUB ZAGRANICZNĄ INSTYTUCJĘ FINANSOWĄ

1. Przedmiot udzielonej gwarancji - kredyt/pożyczka* w

wysokości ..............................................

przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy

kredytowej/projekcie umowy pożyczki* z dnia ...........

nr ....

2. Udzielona gwarancja obejmuje:

a) kwotę .................... stanowiącą ... procent

kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

b) kwotę ................ stanowiącą .... procent

odsetek od kredytu/pożyczki* wymienionego w pkt 1,

c) kwotę .................. stanowiącą inne koszty

związane z kredytem/pożyczką* wymienionym w pkt 1.***

Całkowita maksymalna kwota udzielonej gwarancji wynosi

...........

3. Oprocentowanie kredytu/pożyczki* wynosi .... i odsetki

będą płatne w terminach: ...............................

4. Zabezpieczenie udzielonej gwarancji stanowią:

........................................................

5. Termin obowiązywania udzielonej gwarancji ..............

C2. INFORMACJA NA TEMAT WNIOSKOWANEJ GWARANCJI

1. Przedmiot wnioskowanej gwarancji - gwarancja wymieniona

w informacji C1, udzielona na podstawie umowy gwarancji

z dnia ....... nr .....

2. Wnioskowana gwarancja obejmuje: kwotę ..............

stanowiącą ... procent kwoty gwarancji udzielonej przez

wnioskodawcę.

3. Wnioskowany termin obowiązywania gwarancji .............

4. Zabezpieczenie wnioskowanej gwarancji:

.....................................................

_____________________________________________________________

*** dotyczy kredytów i pożyczek udzielanych przez banki

zagraniczne i zagraniczne instytucje finansowe.

IV. CZĘŚĆ TABELARYCZNA*****

W załączeniu tabele:

1) Tabela nr 1: Dane finansowe dotyczące podmiotu

gospodarczego (kredytobiorcy/emitenta*) za ostatnie trzy

lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego

złożenie wniosku (na podstawie bilansu).

2) Tabela nr 2: Rachunek zysków i strat podmiotu

gospodarczego (kredytobiorcy/emitenta*) za ostatnie trzy

lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego

złożenie wniosku.

3) Tabela nr 3: Sprawozdanie z przepływu środków

pieniężnych podmiotu gospodarczego

(kredytobiorcy/emitenta*) za ostatnie trzy lata oraz na

ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

4) Tabela nr 4: wskaźniki finansowe za ostatnie trzy lata

oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie

wniosku.

5) Tabela nr 5: Zestawienie nakładów związanych z

przedsięwzięciem (programem) i źródeł ich finansowania.

6) Tabela nr 6: Plan kredytowania przedsięwzięcia

(programu).

7) Tabela nr 7: Prognoza rachunku zysków i strat podmiotu

gospodarczego (kredytobiorcy/emitenta*) w okresie

realizacji przedsięwzięcia (programu) oraz w okresie

wykonywania zobowiązania objętego

poręczeniem/gwarancją*.

8) Tabela nr 8: Prognoza przepływu środków pieniężnych

podmiotu gospodarczego w okresie realizacji

przedsięwzięcia (programu) oraz w okresie wykonywania

zobowiązania objętego poręczeniem/gwarancją*.

9) Tabela nr 9****: Prognozowane pokrycie obsługi długu

w okresie realizacji przedsięwzięcia (programu) oraz

w okresie wykonywania zobowiązania objętego

poręczeniem/gwarancją*.

10) Tabela nr 10: Zbiorcza informacja o wniosku

i załącznikach.

____________________________________________________________

**** nie dotyczy wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu

lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty

potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji

udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę.

***** wszystkie dokumenty składane w Ministerstwie Finansów

w związku z ubieganiem się o gwarancję spłaty

kredytu/pożyczki* zagranicznego lub gwarancję spłaty

potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji

udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę przez bank

zagraniczny lub zagraniczną instytucję finansową,

powinny mieć dołączone tłumaczenie przysięgłe na język

polski.

Oświadczamy, że wszystkie informacje przedstawione we

wniosku o udzielenie poręczenia/gwarancji* oraz w załączonej

wraz z wnioskiem dokumentacji są prawdziwe a wiarygodność

danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

Oświadczamy, że znane są nam przepisy ustawy z dnia

12 października 1994 r. o ochronie obrotu gospodarczego

i zmianie niektórych przepisów prawa karnego (Dz. U. Nr 126

poz. 615) i że jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej

wynikającej ze składania fałszywych lub stwierdzających

nieprawdę dokumentów i nierzetelnych oświadczeń, które

wpływają na okoliczności mające istotne znaczenie dla

uzyskania poręczenia lub gwarancji Skarbu Państwa.

.......................

(podpis wnioskodawcy lub

osób upoważnionych,

pieczątka imienna)

Dane finansowe dotyczące podmiotu gospodarczego za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (na podstawie bilansu w tys. zł)

TABELA NR 1 (T1)

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ...r.	Stan na 31.12. ...r.	Stan na 31.12. ...r.	Stan na dzień .....
1	2	3	4	5	6
A	AKTYWA
1.	Majątek trwały
a.	Wartości niematerialne i prawne
a1.	koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
a2.	koszty prac rozwojowych
a3.	wartość firmy
a4.	inne wartości niematerialne i prawne
a5.	zaliczki na poczet wart. niematerialnych i prawnych
b.	Rzeczowy majątek trwały
b1.	grunty własne
b2.	budynki i budowle
b3.	urządzenia techniczne i maszyny
b4.	środki transportu
b5.	pozostałe środki trwałe
b6.	inwestycje rozpoczęte
b7.	zaliczki na poczet inwestycji
c.	Finansowy majątek trwały
c1.	udziały i akcje
c2.	papiery wartościowe
c3.	udzielone pożyczki długoterminowe
c4.	inne składniki finansowego majątku trwałego
d.	Należności długoterminowe
2.	Majątek obrotowy
a.	Zapasy
a1.	materiały
a2.	półprodukty i produkty w toku
a3.	produkty gotowe
a4.	towary
a5.	zaliczki na poczet dostaw
b.	Należności i roszczenia
b1.	należności z tytułu dostaw i usług
b2.	należności z tytułu podatków, dotacji i ubezpieczeń społecznych
b3.	należności wewnątrzzakładowe
b4.	pozostałe należności
b5.	należności dochodzone na drodze sądowej
c.	Papiery wartościowe przeznaczone do obrotu
c1.	udziały lub akcje własne do zbycia
c2.	inne papiery wartościowe
d.	Środki pieniężne
d1.	środki pieniężne w kasie
d2.	środki pieniężne w banku
d3.	inne środki pieniężne (weksle, czeki obce itp.).
3.	Rozliczenia międzyokresowe
a.	czynne rozliczenia międzyokresowe kosztów
b.	inne rozliczenia międzyokresowe
A.	SUMA AKTYWÓW
B.	PASYWA
1.	Kapitał (fundusz) własny
a.	Kapitał (fundusz) podstawowy
b.	Należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
c.	Kapitał (fundusz) zapasowy
c1.	ze sprzedaży akcji powyżej ich wartości nominalnej
c2.	tworzony ustawowo
c3.	tworzony zgodnie ze statutem lub umową
c4.	z dopłat wspólników
c5.	inny
d.	Kapitał (fundusz) rezerwowy z aktualizacji wyceny
e.	Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe
f.	Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
f1.	zysk (wielkość dodatnia)
f2.	strata netto (wielkość ujemna)
g.	Wynik finansowy netto roku obrotowego
g1.	zysk netto (wielkość dodatnia)
g2.	strata netto (wielkość ujemna)
g3.	odpisy z wyniku finansowego bieżącego roku obrotowego
2.	Rezerwy
a.	Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych lub fizycznych
b.	Pozostałe rezerwy
3.	Zobowiązania długoterminowe
a.	Długoterminowe pożyczki, obligacje i inne papiery wartościowe
b.	Długoterminowe kredyty bankowe
c.	Pozostałe zobowiązania długoterminowe
4.	Zobowiązania krótkoterminowe i fundusze specjalne
a.	Zobowiązania krótkoterminowe
a1.	pożyczki, obligacje i papiery wartościowe
a2.	kredyty bankowe
a3.	zaliczki otrzymane na poczet dostaw
a4.	zobowiązania z tytułu dostaw i usług
a5.	zobowiązania wekslowe
a6.	zobowiązania z tytułu podatków i ceł
a7.	zobowiązania z tytułu ubezpieczeń społecznych
a8.	zobowiązania wobec Skarbu Państwa z tytułu wykonania umów poręczenia lub gwarancji
a9.	zobowiązania z tytułu wynagrodzeń
a10.	zobowiązania wewnątrzzakładowe
a11.	pozostałe zobowiązania krótkoterminowe
b.	Fundusze specjalne
5.	Rozliczenia międzyokresowe i przychody przyszłych okresów
a.	Bierne rozliczenia międzyokresowe kosztów
b.	Przychody okresów
B.	SUMA PASYWÓW

Rachunek zysków i strat podmiotu gospodarczego za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w tys. zł)

TABELA NR 2 (T2)

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ...r.	Stan na 31.12. ...r.	Stan na 31.12. ...r.	Stan na dzień .....
1	2	3	4	5	6
A.	PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY I ZRÓWNANIE Z NIMI
1.	Przychody ze sprzedaży produktów
a.	na kraj
b.	na eksport
2.	Zmiana stanu produktów
3.	Przychód ze sprzedaży towarów i materiałów
4.	Koszt wytworzenia świadczeń na własne potrzeby jednostki
B.	KOSZTY DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ
1.	Wart. sprzedanych towarów i materiałów (w cenach zakupu)
2.	Zużycie materiałów i energii
3.	Usługi obce
4.	Podatki i opłaty
5.	Wynagrodzenia
6.	Świadczenia na rzecz pracowników
7.	Amortyzacja
8.	Pozostałe
C.	ZYSK/STRATA ZE SPRZEDAŻY (A-B)
D.	POZOSTAŁE PRZYCHODY OPERACYJNE
1.	Przychody ze sprzedaży składników majątku trwałego
2.	Dotacje
3.	Pozostałe przychody operacyjne
E.	POZOSTAŁE KOSZTY OPERACYJNE
1.	Wartość sprzedanych składników majątku trwałego
2.	Pozostałe koszty operacyjne
F.	ZYSK/STRATA NA DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (C+D-E)
G.	PRZYCHODY FINANSOWE
1.	Dywidendy z tytułu udziałów - w tym od jednostek zależnych i stowarzyszonych
2.	Odsetki uzyskane
3.	Pozostałe
H.	KOSZTY FINANSOWE
1.	Odpisy aktualizujące wartość finansowego majątku trwałego oraz krótkoterminowych papierów wartościowych
2.	Odsetki do zapłacenia - w tym dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
3.	Pozostałe
I.	ZYSK/STRATA BRUTTO NA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (F+G-H)
J.	Zyski nadzwyczajne
L.	ZYSK/STRATA BRUTTO (I+J-K)
M.	OBOWIĄZKOWE OBCIĄŻENIA WYNIKU FINANSOWEGO
1.	Podatek dochodowy od osób prawnych lub osób fizycznych
2.	Pozostałe obowiązkowe obciążenia**
N.	ZYSK/STRATA NETTO (L-M)

** wymienić jakie obciążenia

Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych podmiotu gospodarczego za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w tys. zł)

TABELA NR 3

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ...r.	Stan na 31.12. ...r.	Stan na 31.12. ...r.	Stan na dzień .....
1	2	3	4	5	6
A.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (z poz. III)
I.	Wynik finansowy netto (zysk/strata)
II.	Korekty o pozycje:
1.	Amortyzacja
2.	Zyski/Straty z tytułu różnic kursowych
3.	Odsetki i dywidendy otrzymane i zapłacone
4.	Rezerwy na należności
5.	Inne rezerwy
6.	Podatek dochodowy od zysku brutto
7.	Podatek dochodowy zapłacony
8.	Wynik na sprzedaży i likwidacji składników działalności
9.	Zmiana stanu zapasów
10.	Zmiana stanu należności i roszczeń
11.	Zmiana stanu zobowiązań krótkoterminowych (z wyjątkiem pożyczek i kredytów) oraz funduszów specjalnych
12.	Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych
13.	Zmiana stanu przychodów przyszłych okresów
14.	Pozostałe pozycje
III.	Środki pieniężne netto z działalności operacyjnej (I+/-II)
B.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI INWESTYCYJNEJ (z poz. X)
I.	Nabycie/Sprzedaż wartości niematerialnych i prawnych
II.	Nabycie/Sprzedaż składników rzeczowego majątku trwałego
III.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach zależnych
IV.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach stowarzyszonych
V.	Nabycie/Sprzedaż innych akcji, udziałów i papierów wartościowych (w tym również przeznaczonych do obrotu)
Vi.	Udzielone/Zwrócone pożyczki
VII.	Otrzymane/Zwrócone dywidendy
VIII.	Otrzymane/Zwrócone odsetki
IX.	Pozostałe pozycje
X.	Środki pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (+/-I +/-II +/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII+/-VIII+/-IX)
C.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI FINANSOWEJ (z poz. X)
I.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych kredytów bankowych
II.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
III.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych kredytów bankowych
IV.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
V.	Płatności dywidend i innych wypłat na rzecz właścicieli
VI.	Płatności zobowiązań z tytułu umów leasingu finansowego
VII.	Wpływy z emisji akcji i udziałów własnych oraz dopłat do kapitału
VIII.	Zapłacone/Zwrócone odsetki
IX.	Pozostałe pozycje
X.	Środki pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (+/-I +/-II +/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII+/-VIII+/-IX)
D.	ZMIANA STANU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NETTO (A+/-B+/-C)
E.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA POCZĄTEK ROKU OBROTOWEGO
F.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA KONIEC ROKU OBROTOWEGO (D+E)

Wskaźniki finansowe za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku

TABELA NR 4(T4)

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ...r.	Stan na 31.12. ...r.	Stan na 31.12. ...r.	Stan na dzień .....
1.	Wskaźniki płynności finansowej	1	2	3	4
a.	Wskaźnik płynności bieżącej aktywa bieżące
	zobowiązania bieżące T1(A.2.+A.3.)
	T1(B.4.+B.5.-B.4.b.)
b.	Wskaźnik płynności szybki aktywa bieżące-zapasy
	zobowiązania bieżące T1(A.2.-A.2.a.+A.3.)
	T1(B.4.+B.5.-B.4.b.)
2.	Wskaźniki rotacji majątku	1	2	3	4
a.	Wskaźnik rotacji należności w dniach przeciętny stan należności x 365
	sprzedaż [T1(A.2.b.) okresu poprz. +T1(A.2.b.) okresu bież.]/2x365
	T2A.
b.	Wskaźnik rotacji zobowiązań krótkoterminowych w dniach przeciętny stan zobowiązań krótkoterminowych x 365
	sprzedaż [T1(B.4.a.) okresu poprz. +T1(B.4.a.) okresu bież.]/2x365
	T2A.
c.	Wskaźnik obrotu zapasami w dniach przeciętny stan zapasów x 365
	sprzedaż [T1(A.2.a.) okresu poprz. +T1(A.2.a.) okresu bież]/2x365
	T2A.
3.	Wskaźnik struktury kapitałowej i majątkowej	1	2	3	4
a.	Wskaźnik udziału kapitału własnego w finansowaniu majątku kapitał własny
	suma aktywów T1B.1
	T1A.
b.	Współczynnik długu zobowiązania ogółem
	suma aktywów T1(B.2.+B.3.+B.4.+B.5.)
	T1A.
c.	Wskaźnik zobowiązania/kapitał zobowiązania ogółem
	kapitał własny T1(B.2.+B.3.+B.4.+B.5.)
	T1B.1.
4.	Wskaźnik rentowności	1	2	3	4
a.	Stopa zysku netto zysk netto
	sprzedaż T2N.
	T2A.
b.	Stopa rentowności majątku (ROA) zysk netto
	aktywa całkowite T2N.
	T1A.
c.	Rentowność kapitału własnego (ROE) zysk netto
	kapitał własny - zysk netto roku obrotowego T2N.
	T1B.1 - T1B.1.g.
d.	Zysk na dział. operacyjnej do aktywów całkowitych (ROI) zysk na działalności operacyjnej
	aktywa całkowite T2.F.
	T1A.
5.	Wskaźniki rozwoju	1	2	3	4
a.	Nadwyżka finansowa do majątku trwałego nadwyżka finansowa
	majątek trwały T2(B.7. +N.)
	T1A.1
b.	Nakłady inwestycyjne do majątku trwałego nakłady inwestycyjne
	majątek trwały nakłady inwestycyjne
	T1A.1
6.	Zatrudnienie, przeciętne wynagrodzenie, koszty osobowe
a.	Zatrudnienie w przeliczeniu na pełne etaty na koniec okresu
b.	Przeciętne miesięczne wynagrodzenie wynagrodzenia bez wypłat z zysku** /(liczba miesięcy w okresie)
	przeciętne miesięczne zatrudnienie**
c.	Udział płac (wraz z pochodnymi) w kosztach ogółem wynagrodzenia + świadczenia na rzecz pracowników
	koszty ogółem T2(B.5.+B.6.)
	T2(B.+E.+H.)

** liczone w/g metodologii GUS.

Nakłady związane z realizacją przedsięwzięcia (programu) i źródła ich finansowania - informacja w podziale na kolejne lata (w tys. zł)

TABELA NR 5

Lp.	Wyszczególnienie	Lata poprzednie	Rok złożenia wniosku	Okres realizacji przedsięwzięcia (programu)	Pozostały okres wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem lub gwarancją
		19..., 19..., ...	19...	19..., ..., ...	19..., ..., ...
1.	Nakłady inwestycyjne
2.	Prognoza zapotrzebowania na przyrost kapitału obrotowego
3.	RAZEM nakłady
4.	Źródła finansowania, w tym:
a.	Fundusz (kapitał) własny
b.	Kredyty krajowe objęte poręczeniem Skarbu Państwa
c.	Kredyty (pożyczki) zagraniczne objęte poręczeniem lub gwarancją Skarbu Państwa
d.	Środki z emisji obligacji objętych poręczeniem Skarbu Państwa
e.	Inne kredyty lub pożyczki
f.	Środki z innych emisji obligacji lub winnych dłużnych papierów wartościowych
g.	Amortyzacja
h.	Inne źródła finansowania

Plan kredytowania przedsięwzięcia (programu) - informacje w podziale na kolejne lata (w tys. zł)

TABELA Nr 6

Lp.	Wyszczególnienie	Okres realizacji przedsięwzięcia oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem/gwarancją*
		19..., 19..., 19..., ...
1.	*Kredyt/pożyczka objęty poręczeniem lub gwarancją Skarbu Państwa** Odsetki kapitalizowane Zadłużenie narastająco na koniec roku Spłata zadłużenia Spłata odsetek Stopa procentowa
2.	Emisja obligacji objęta poręczeniem Skarbu Państwa Odsetki kapitalizowane Zadłużenie narastająco na koniec roku Wykup obligacji Spłata odsetek Stopa procentowa
3.	Kredyt .......** Odsetki kapitalizowane Zadłużenie narastająco na koniec roku Spłata zadłużenia Spłata odsetek Stopa procentowa
4.	Emisja obligacji...*** Odsetki kapitalizowane Zadłużenie narastająco na koniec roku Wykup obligacji Spłata odsetek Stopa procentowa
5.	Razem spłata kapitału Razem spłata odsetek

** należy wymienić wszystkie kredyty lub pożyczki zaciągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia (w tym objęte poręczeniem lub gwarancją Skarbu Państwa).

*** należy wymienić wszystkie inne emisje obligacji, z których środki przeznaczone są na realizację przedsięwzięcia.

Prognoza rachunku zysków i strat podmiotu gospodarczego w okresie realizacji przedsięwzięcia (programu) oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem lub gwarancją - informacje w podziale na kolejne lata (w tys. zł)

TABELA NR 7

Lp.	Wyszczególnienie	Rok złożenia wniosku	Okres realizacji przedsięwzięcia (programu)	Lata spłaty kredytu/pożyczki*
		19...	19..., 19..., ...	19..., 19..., ...
A.	PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY I ZRÓWNANE Z NIMI
1.	Przychody ze sprzedaży produktów
2.	Zmiana stanu produktów
3.	Przychód ze sprzedaży towarów i materiałów
4.	Koszt wytworzenia świadczeń na własne potrzeby jednostki
B.	KOSZTY DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ
1.	Wart. sprzedanych tow. i mat. (w cenach zakupu)
2.	Zużycie materiałów i energii
3.	Usługi obce
4.	Podatki i opłaty
5.	Wynagrodzenia
6.	Świadczenia na rzecz pracowników
7.	Amortyzacja
8.	Pozostałe
C.	ZYSK/STRATA ZE SPRZEDAŻY (A-B)
D.	POZOSTAŁE PRZYCHODY OPERACYJNE
1.	Przychody ze sprzedaży składników majątku trwałego
2.	Dotacje
3.	Pozostałe przychody operacyjne
E.	POZOSTAŁE KOSZTY OPERACYJNE
1.	Wartość sprzedanych składników majątku trwałego
2.	Pozostałe koszty operacyjne
F.	ZYSK/STRATA NA DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (C+D-E)
G.	PRZYCHODY FINANSOWE
1.	Dywidendy z tytułu udziałów - w tym od jednostek zależnych i stowarzyszonych
2.	Odsetki uzyskane
3.	Pozostałe
H.	KOSZTY FINANSOWE
1.	Odpisy aktualizujące wartość finansowego majątku trwałego oraz krótkoterminowych papierów wartościowych
2.	Odsetki do zapłacenia - w tym dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
3.	Pozostałe
I.	ZYSK/STRATA BRUTTO NA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (F+G-H)
J.	Zyski nadzwyczajne
K.	Straty nadzwyczajne
L.	ZYSK/STRATA BRUTTO (I+J-K)
M.	OBOWIĄZKOWE OBCIĄŻENIA WYNIKU FINANSOWEGO
1.	Podatek dochodowy od osób prawnych lub osób fizycznych
2.	Pozostałe obowiązkowe obciążenia**
N.	ZYSK/STRATA NETTO (L-M)

** wymienić jakie obciążenia.

Prognoza przepływu środków pieniężnych podmiotu gospodarczego w okresie realizacji przedsięwzięcia (programu) oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem lub gwarancją - informacje w podziale na kolejne lata (w tys. zł)

TABELA NR 8

Lp.	Wyszczególnienie	Rok złożenia wniosku	Okres realizacji przedsięwzięcia (programu)	Okres spłaty kredytu (pożyczki)
		19...	........	........
A.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (z poz. III)
I.	Wynik finansowy netto (zysk/strata)
II.	Korekty o pozycje:
1.	Amortyzacja
2.	Zyski/Straty z tytułu różnic kursowych
3.	Odsetki i dywidendy otrzymane i zapłacone
4.	Rezerwy na należności
5.	Inne rezerwy
6.	Podatek dochodowy od zysku brutto
7.	Podatek dochodowy zapłacony
8.	Wynik na sprzedaży i likwidacji składników działalności inwestycyjnej
9.	Zmiana stanu zapasów
10.	Zmiana stanu należności i roszczeń
11.	Zmiana stanu zobowiązań krótkoterminowych (z wyjątkiem pożyczek i kredytów) oraz funduszów specjalnych
12.	Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych
13.	Zmiana stanu przychodów przyszłych okresów
14.	Pozostałe pozycje
III.	Środki pieniężne netto z działalności operacyjnej (I+/-II)
B.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI INWESTYCYJNEJ (z poz. VIII)
I.	Nabycie/Sprzedaż wartości niematerialnych i prawnych
II.	Nabycie/Sprzedaż składników rzeczowego majątku trwałego
III.	Nabycie/Sprzedaż akcji, udziałów i papierów wartościowych
IV.	Udzielone/Zwrócone pożyczki
V.	Otrzymane/Zwrócone dywidendy
VI.	Otrzymane/Zwrócone odsetki
VII.	Pozostałe pozycje
VIII.	Środki pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII)
C.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI FINANSOWEJ (z poz. X)
I.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych kredytów bankowych
II.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
III.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych kredytów bankowych
IV.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
V.	Płatności dywidend i innych wypłat na rzecz właścicieli
VI.	Płatności zobowiązań z tytułu umów leasingu finansowego
VII.	Wpływy z emisji akcji i udziałów własnych oraz dopłat do kapitału
VII.	Zapłacone/Zwrócone odsetki
IX.	Pozostałe pozycje
X.	Środki pieniężne netto z działalności finansowej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII+/-VIII+/-IX)
D.	ZMIANA STANU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NETTO (A+/-B+/-C)
E.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA POCZĄTEK ROKU OBROTOWEGO
F.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA KONIEC ROKU OBROTOWEGO (D+E)

Prognozowane pokrycie obsługi długi - informacja w podziale na kolejne lata

TABELA NR 9

Wskaźnik obsługi długu z nadwyżki finansowej	Okres realizacji przedsięwzięcia oraz wykonywania zobowiązania objętego poręczeniem/gwarancją*
zysk netto + amortyzacja rata kredytu + odsetki*

** należy uwzględnić wykup obligacji i raty wszystkich kredytów długoterminowych przypadające do zapłaty w danym roku.

*** należy uwzględnić wszystkie przypadające do zapłaty w danym roku odsetki z tytułu zaciągniętych kredytów długoterminowych i emisji obligacji.

Zbiorcza informacja o wniosku i załącznikach

TABELA Nr 10 a (wypełniana w przypadku ubiegania się o poręczenie/gwarancję* spłaty kredytu bankowego/pożyczki*)

1. Nazwa i adres jednostki starającej się o poręczenie/gwarancję*		9. Wysokość kredytu /pożyczki*
2. Regon	3. Klasyfikacja EKD	10. Przeznaczenie kredytu/ pożyczki*
4. Wypis z rejestru podmiotów gospodarczych		11. Okres spłaty kredytu/ pożyczki*
5. Organ założycielski lub organ uprawniony do reprezentowania Skarbu Państwa (w przypadku występowania)		12. Zabezpieczenie poręczenia /gwarancji* Skarbu Państwa
6. Nazwa i adres banku, w którym podmiot gospodarczy posiada rachunek rozliczeniowy		13. Adres właściwego organu ZUS
7. Bank kredytodawca/ pożyczkodawca* - nazwa i adres		14. Ocena wiarygodności kredytowej kredytobiorcy (rating) - w przypadku posiadania oraz a) nazwa firmy ratingowej przyznającej ocenę b) data przyznania oceny
8. Adres właściwego Urzędu Skarbowego
Prosimy załączyć: (1) opinię organu założycielskiego lub organu uprawnionego do reprezentowania Skarbu Państwa, w przypadku gdy kredytobiorca jest państwową osobą prawną lub spółką, w której Skarb Państwa posiada większość udziałów lub akcji, (2) opinię Urzędu Skarbowego właściwego dla kredytobiorcy, na temat wywiązywania się podmiotu gospodarczego ze zobowiązań wobec Skarbu Państwa (za okres ostatnich trzech lat), (3) zaświadczenie ZUS dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i na Fundusz Pracy, (4) opinię banku prowadzącego rachunek podstawowy kredytobiorcy, (5) opinię banku - kredytodawcy (6) warunkową umowę kredytową lub w przypadku kredytu zagranicznego projekt umowy kredytowej/projekt umowy pożyczki* wraz określeniem terminów spłaty poszczególnych rat kredytu i odsetek, (7) analizę wykonalności przedsięwzięcia (programu), z którym związane jest poręczenie/gwarancja*.

* niepotrzebne skreślić.

Zbiorcza informacja o wniosku i załącznikach

TABELA Nr 10 b (wypełniana w przypadku ubiegania się o udzielenie poręczenia spłaty zobowiązań wynikających z tytułu emisji obligacji)

1. Nazwa i adres jednostki starającej się o poręczenie		9. Wielkość emisji obligacji według łącznej wartości nominalnej
2. Regon	3. Klasyfikacja EKD	10. Cele emisji obligacji
4. Wypis z rejestru podmiotów gospodarczych		11. Termin wykupu obligacji
5. Organ założycielski lub organ uprawniony do reprezentowania Skarbu Państwa (w przypadku występowania)		12. Termin przedawnienia roszczeń: * z tytułu świadczenia głównego * z tytułu odsetek od obligacji
6. Nazwa i adres banku, w którym podmiot gospodarczy posiada rachunek rozliczeniowy		13. Zabezpieczenie poręczenia Skarbu Państwa
7. Bank reprezentant - nazwa i adres		14. Adres właściwego Urzędu Skarbowego
8. Ocena wiarygodności emitenta (rating) - w przypadku posiadania oraz a) nazwa firmy ratingowej przyznającej ocenę b) data przyznania oceny		15. Adres właściwego organu ZUS
Prosimy załączyć: (1) opinię organu założycielskiego lub organu uprawnionego do reprezentowania Skarbu Państwa, w przypadku gdy emitent jest państwową osobą prawną lub spółką, w której Skarb Państwa posiada większość udziałów lub akcji, (2) opinię Urzędu Skarbowego właściwego dla emitenta, na temat wywiązywania się podmiotu gospodarczego ze zobowiązań wobec Skarbu Państwa (za okres ostatnich trzech lat), (3) zaświadczenie ZUS dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i na Fundusz Pracy, (4) opinię banku prowadzącego rachunek bieżący wnioskodawcy, (5) prospekt emisyjny, (6) opinię banku reprezentanta, (7) informację emitenta o zaciągniętych i nie spłaconych przez niego kredytach oraz pożyczkach, a także wyemitowanych i nie spłaconych dłużnych papierach wartościowych, (8) analizę wykonalności przedsięwzięcia (programu), z którym związane jest poręczenie.

Zbiorcza informacja o wniosku i załącznikach

TABELA Nr 10 c (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę REGWARANCJA)

1. Nazwa i adres jednostki starającej się o gwarancję	6. Wysokość gwarancji udzielonej przez wnioskodawcę
2. Nazwa i adres kredytobiorcy	7. Przeznaczenie kredytu/pożyczki* gwarantowanego przez wnioskodawcę
3. Bank kredytodawca/pożyczkodawca* - nazwa i adres	8. Okres spłaty kredytu/pożyczki* gwarantowanego przez wnioskodawcę
4. Adres Urzędu Skarbowego właściwego dla kredytobiorcy	9. Ocena wiarygodności kredytowej kredytobiorcy (rating) - w przypadku posiadania oraz a) nazwa firmy ratingowej przyznającej ocenę b) data przyznania oceny
5. Adres organu ZUS właściwego dla kredytobiorcy	13. Adres właściwego organu ZUS
Prosimy załączyć: (1) umowę gwarancji udzielonej przez wnioskodawcę, (2) opinię organu założycielskiego lub organu uprawnionego do reprezentowania Skarbu Państwa, w przypadku gdy kredytobiorca jest państwową osobą prawną lub spółką, w której Skarb Państwa posiada większość udziałów lub akcji, (3) opinię Urzędu Skarbowego właściwego dla kredytobiorcy, na temat wywiązywania się podmiotu gospodarczego ze zobowiązań wobec Skarbu Państwa (za okres ostatnich trzech lat), (4) zaświadczenie ZUS dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i na Fundusz Pracy, (5) opinię banku prowadzącego rachunek bieżący kredytobiorcy, (6) opinię banku - kredytodawcy (7) projekt umowy kredytowej (projekt umowy pożyczki) wraz określeniem wysokości oraz terminów spłaty poszczególnych rat kredytu i odsetek, (8) analizę wykonalności przedsięwzięcia (programu), z którym związana jest gwarancja.

* niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

................., dnia ..... 19... r.

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA/GWARANCJI

OGÓLNA INFORMACJA O BAKU-WNIOSKODAWCY

1. Pełna nazwa wnioskodawcy oraz jego adres, telefon, telex,

fax:

..............................................................

2. Podstawy prawne działalności:

..............................................................

3. Forma organizacyjno-prawna (podać w załączeniu strukturę

kapitału i krótką charakterystykę udziałowców):

..............................................................

4. Opis prowadzonej działalności (w ostatnich trzech latach):

..............................................................

5. Skład Zarządu Banku:

..............................................................

6. Ocena wiarygodności banku - rating (w przypadku posiadania)

oraz nazwa firmy przyznającej ocenę i data przyznania

oceny .....................................................

II.

INFORMACJE DOTYCZĄCE WARUNKÓW LINII KREDYTOWEJ/KREDYTU/ POŻYCZKI* ZE ŚRODKÓW**):..................

1. Przedmiot kredytu/pożyczki*:

..............................................................

2. Podmioty upoważnione do korzystania z kredytu/pożyczki*:

..............................................................

3. Kwota kredytu/pożyczki*:...

4. Oprocentowanie: ...........................................

5. Okres kredytowania: .......................................

6. Dystrybucja linii kredytowej ..............................

III.

PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA/GWARANCJI*

1.Przedmiot wnioskowanego poręczenia/gwarancji* - środki linii

kredytowej/kredytu/pożyczki* w wysokości ...................

przyznane przez: .............................................

w sposób i na warunkach opisanych w projekcie umowy kredytowej

/projekcie umowy pożyczki* z kredytodawcą zagranicznym z dnia

....................., nr ....................

2. Wnioskowane poręczenie/gwarancja* obejmuje:

a) kwotę .... stanowiącą ....% kredytu /pożyczki*

wymienionego w pkt. 1,

b) kwotę .... stanowiącą ....% odsetek od kredytu

/pożyczki* wymienionego w pkt. 1,

c) kwotę .... stanowiącą inne koszty związane z kredytem

/pożyczką* wymienionym w pkt. 1.

3. Oprocentowanie kredytu/pożyczki* ..........................

(podać stawkę

oprocentowania)

płatne .......................................................

(podać cykl płatności: miesięczny, kwartalny, itp.)

w dniach .....................................................

(podać dni, w których należy uiszczać odsetki)

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia/gwarancji*:

..............................................................

_____________________

*) niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką.

**) podać nazwę kredytodawcy lub pożyczkodawcy.

Opinia banku - kredytodawcy.

__________________________

*** do wszystkich dokumentów składanych w Ministerstwie Finansów, w związku z ubieganiem się o gwarancję Skarbu Państwa, które w oryginale sporządzone zostały w języku obcym, powinny być dołączone tłumaczenia przysięgłe na język polski.

Oświadczamy, że wszystkie informacje przedstawione we wniosku o udzielenie poręczenia/gwarancji* oraz w załączonej wraz z wnioskiem dokumentacji są prawdziwe a wiarygodność danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

Oświadczamy, że znane są nam przepisy ustawy z dnia 12 października 1994 r. o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego (Dz. U. Nr 126 poz. 615) i że jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej ze składania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów i nierzetelnych oświadczeń, które wpływają na okoliczności mające istotne znaczenie dla uzyskania poręczenia lub gwarancji Skarbu Państwa.

...........................................

(pieczątka imienna i podpis wnioskodawcy

lub osoby upoważnionej)

Dane finansowe banku za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w tys. zł)

TABELA NR 1, cz. I.

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
	AKTYWA
I.	Kasa, środki w Banku Centralnym
1.	A vista
2.	Rezerwa obowiązkowa
3.	Inne środki
II.	Dłużne papiery wartościowe uprawnione do redyskontowania w Banku Centralnym
III.	Należności od innych instytucji finansowych
1.	A vista
2.	Terminowe
IV.	Należności od klientów i sektora budżetowego
V.	Dłużne papiery wartościowe
1.	Emitentów państwowych
2.	Innych emitentów (w tym odkupione, własne)
VI.	Akcje, udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
VII.	Akcje udziały w jednostkach zależnych
1.	W instytucjach finansowych
2.	W pozostałych jednostkach
VIII.	Akcje i udziały w jednostkach stowarzyszonych
1.	W instytucjach finansowych
2.	W pozostałych jednostkach
IX.	Akcje i udziały w innych jednostkach o stałej kwocie dochodu
1.	W instytucjach finansowych
2.	W pozostałych jednostkach
X.	Wartości niematerialne i prawne
1.	Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
2.	Wartość firmy
3.	Inne wartości niematerialne i prawne
4.	Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
XI.	Rzeczowy majątek trwały
1.	Nieruchomości
2.	Pozostałe środki trwałe
3.	Inwestycje rozpoczęte
4.	Zaliczki na poczet inwestycji
XII.	Akcje własne i udziały do zbycia
XIII.	Inne aktywa
1.	Przyjęte aktywa - do zbycia
2.	Pozostałe
XIV.	Rozliczenia międzyokresowe
	SUMA AKTYWÓW

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
	PASYWA
I.	Zobowiązania wobec Banku Centralnego
II.	Zobowiązania wobec instytucji finansowych
1.	A vista
2.	Terminowe
III.	Zobowiązania wobec klientów i sektora budżetowego
1.	Lokaty oszczędnościowe:
	a) a vista
	b) terminowe
2.	Pozostałe:
	a) vista,
	b) terminowe
IV.	Zobowiązania z tytułu papierów wartościowych
1.	Własnych obligacji
2.	Pozostałe
V.	Fundusze specjalne i inne pasywa
1.	Fundusze specjalne
2.	Inne pasywa
VI.	Rozliczenia międzyokresowe i przychody przyszłych okresów
1.	Rozliczenia międzyokresowe
2.	Przychody przyszłych okresów
VII.	Rezerwy
1.	Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych
2.	Pozostałe rezerwy
VIII.	Zobowiązania podporządkowane
IX.	Kapitał (fundusz) podstawowy
X.	Zadeklarowane, lecz nie wniesione, wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
XI.	Kapitał (fundusz) zapasowy
1.	Ze sprzedaży akcji powyżej ich wartości nominalnej
2.	Tworzony ustawowo
3.	Tworzony zgodnie ze statutem
4.	Inny
XII.	Kapitał (fundusz) rezerwowy
1.	Z aktualizacji wyceny
2.	Na ogólne ryzyko bankowe
3.	Pozostałe
XIII.	Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
1.	Zysk (wielkość dodatnia)
2.	Strata (wielkość ujemna)
XIV.	Wynik finansowy netto roku obrotowego
1.	Zysk netto (wielkość dodatnia)
2.	Strata netto (wielkość ujemna)
	SUMA PASYWÓW

Pozycje pozabilansowe

TABELA Nr 1, cz. II.

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
I.	Zobowiązania warunkowe z tytułu:
1.	Weksli akceptowanych i indosowanych, czeków, akredytyw, itp.
2.	Udzielonych gwarancji i poręczeń
3.	Pozostałe
II.	Zobowiązania wynikające z tytułu operacji kupna/sprzedaży z klauzulą odkupu
III.	Ryzyko kredytowe wywołane nieodwołalnymi zobowiązaniami

Rachunek zysków i strat banku za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w tys. zł)

TABELA NR 2

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
I.	Przychody z tytułu odsetek
1.	Od instytucji finansowych
2.	Od klientów i sektora budżetowego
3.	papierów wartościowych:
	a) o stałej kwocie dochodu
	b) o zmiennej kwocie dochodu
4.	Pozostałe
II.	Koszty odsetek
1.	Od instytucji finansowych
2.	Od klientów i sektora budżetowego
3.	Pozostałe
III.	Wynik z tytułu odsetek (I-II)
IV.	Przychody z tytułu prowizji
V.	Koszty z tytułu prowizji
VI.	Wynik z tytułu prowizji (IV-V)
VII.	Przychody z akcji, udziałów i innych papierów wartościowych
1.	Od jednostek zależnych
2.	Od jednostek stowarzyszonych
3.	Od innych jednostek
VIII.	Wynik na operacjach finansowych
1.	Papierami wartościowymi
2.	Pozostałych
IX.	Wynik z pozycji wymiany
X.	Wynik na działalności bankowej
XI.	Pozostałe przychody operacyjne
XII.	Pozostałe koszty operacyjne
XIII.	Koszty działania banku
1.	Wynagrodzenia
2.	Narzuty na wynagrodzenia
3.	Pozostałe
XIV.	Amortyzacja środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych
XV.	Odpisy na rezerwy i aktualizacja wartości
1.	Odpisy na rezerwy na należności, zobowiązania warunkowe i inne oraz ogólny fundusz ryzyka
2.	Aktualizacja wartości majątku finansowego
XVI.	Rozwiązanie rezerw i zmniejszenia dotyczące aktualizacji
1.	Należności zobowiązań warunkowych i innych
2.	Wartości majątku finansowego
XVII.	Różnica wartości rezerw i aktualizacji (XV-XVI)
XVIII.	Wynik z działalności operacyjnej (X+XI-XII-XIII-XIV+/-XVII)
XIX.	Wynik na operacjach nadzwyczajnych
1.	Zyski nadzwyczajne
2.	Straty nadzwyczajne
XX.	Wynik finansowy brutto (XVIII+/-XIX)
1.	Zysk brutto
2.	Strata brutto
XXI.	Obowiązkowe obciążenia wyniku finansowego
1.	Podatek dochodowy
2.	Pozostałe obowiązkowe obciążenia
XXII.	Wynik finansowy netto
1.	Zysk netto
2.	Strata netto

Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych banku za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w tys. zł)

TABELA NR 3

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
A.	Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej (poz. III)
I.	Wynik finansowy netto (Zysk/Strata)
II.	Korekty o pozycje:
1.	Amortyzacja
2.	Zysk/Straty z tytułu różnic kursowych
3.	Odsetki i dywidendy otrzymane i zapłacone
4.	Rezerwy na należności
5.	Inne rezerwy
6.	Podatek dochodowy od zysku brutto
7.	Podatek dochodowy zapłacony
8.	Wynik na sprzedaży likwidacji składników działalności inwestycyjnej
9.	Zmiana stanu dłużnych papierów wartościowych
10.	Zmiana stanu należności od innych instytucji finansowych
11.	Zmiana stanu należności od klientów i sektora budżetowego
12.	Zmiana stanu akcji, udziałów i innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu
13.	Zmiana stanu zobowiązań wobec instytucji finansowych
14.	Zmiana stanu zobowiązań wobec klientów i sektora budżetowego
15.	Zmiana stanu zobowiązań z tytułu papierów wartościowych
16.	Zmiana stanu innych zobowiązań
17.	Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych
18.	Zmiana stanu przychodów przyszłych okresów
19.	Pozostałe pozycje
III.	Środki pieniężne netto w działalności operacyjnej (I+/-II)

B.	Przepływy środków pieniężnych z działalności inwestycyjnej (poz. VII)
I.	Nabycie/Sprzedaż wartości niematerialnych i prawnych
II.	Nabycie/Sprzedaż składników rzeczowego majątku trwałego
III.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach zależnych
IV.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach stowarzyszonych
V.	Nabycie/Sprzedaż innych akcji, udziałów i papierów wartościowych (w tym również przeznaczonych do obrotu)
VI.	Pozostałe pozycje
VII.	Środki pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI)

C.	Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej (poz. VIII)
I.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych kredytów wobec banków
II.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych pożyczek emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych wobec innych instytucji finansowych
III.	Zmiana stanu zobowiązań podporządkowanych
IV.	Płatności dywidend i innych wypłat na rzecz właścicieli
V.	Płatności zobowiązań z tytułu umów leasingu finansowego
VI.	Wpływy z emisji akcji i udziałów własnych oraz dopłat do kapitału
VII.	Pozostałe pozycje
VIII.	Środki pieniężne netto z działalności finansowej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII)

D.	Zmiana stanu środków pieniężnych netto (A+/-B+/-C)
E.	Środki pieniężne na początek okresu
F.	Środki pieniężne na koniec okresu (D+E)

Wskaźniki charakteryzujące działalność banku za ostatnie trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku

TABELA NR 4

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
1.	Wskaźniki dochodowości
a	Zwrot na kapitale (zysk netto/fundusze własne)
b	Zwrot na aktywach (zysk netto/średni poziom aktywów razem)
c	Zwrot na pracujących aktywach (zysk netto/średni poziom aktywów pracujących)
d	Marża na odsetkach netto (odsetki pobrane - odsetki zapłacone/średni poziom aktywów razem)
e	Marża operacyjna (dochody operacyjne - koszty operacyjne/średni poziom aktywów razem)
f	Marża zysku netto (zysk netto/dochody operacyjne)
g	Wykorzystanie aktywów (dochody operacyjne/aktywa razem)
2.	Wskaźniki ryzyka działalności kredytowej
a	Udział rezerw w portfelu kredytowym
b	Wielkość złych długów do aktywów razem
3.	Wskaźniki płynności
a	Gotówka + należności od NBP do aktywów
4.	Wskaźniki wypłacalności
a	Wskaźnik Cook’a wg NBP
5.	Wskaźniki ryzyka dewizowego
a	Wielkość pozycji walutowej do wielkości aktywów
b	Zyski (Straty) kursowe do dochodów operacyjnych

ZAŁĄCZNIK Nr 3

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

................., dnia ..... 19... r.

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA /GWARANCJI*

PODSTAWOWE DANE O GMINIE/ZWIĄZKU KOMUNALNYM*

1. Nazwa gminy/związku komunalnego*..........................

województwo ........................

2. Adres Zarządu ............................................

3. Nr telefonu ........Nr telefaxu ...... Nr faxu ..........

4. Nazwisko i imię Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta/

Przewodniczącego Zarządu Związku* ........................

..........................................................

5. Nazwisko i imię Przewodniczącego Rady Gminy/Miasta/Związku

Komunalnego* .............................................

...........................................................

6. Nazwisko i imię Skarbnika ................................

7. Nazwa i adres banku prowadzącego obsługę budżetu gminy/

związku komunalnego* ................................ ....

..........................................................

8. Numer rachunku budżetu gminy/związku komunalnego* ........

..........................................................

9. Stan mienia komunalnego ..................................

...........................................................

10. Ocena wiarygodności kredytowej gminy - rating (w przypadku

posiadania) oraz nazwa firmy przyznającej ocenę i data

przyznania oceny .........................................

Wykaz studiów i opracowań pisemnych podjętych w związku z projektowanych przedsięwzięciem.

Informacje, o których mowa powyżej należy podać w formie załączników lub poprzez odniesienie do odpowiednich rozdziałów zawartych w odrębnym opracowaniu - analizie wykonalności przedsięwzięcia lub prospekcie emisyjnym.

OŚWIADCZENIE**:

Oświadczamy, że przedsięwzięcie objęte wnioskiem posiada prawidłowo sporządzoną dokumentację w zakresie ustalonym przepisami oraz ma zapewnione wykonawstwo robót budowlano-montażowych, dostawy maszyn i urządzeń, dostawy materiałów i wyrobów gotowych pozwalające na zakończenie przedsięwzięcia w planowanym terminie.

...................................

(podpis wnioskodawcy lub osób

upoważnionych, pieczątka imienna)

__________________

* niepotrzebne skreślić; uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką.

** punkt II i Oświadczenie nie dotyczą wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę.

III.

PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA/GWARANCJI*

Część A (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie poręczenia lub gwarancji spłaty kredytu bankowego/pożyczki*)

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia/gwarancji -

kredyt/pożyczka* w wysokości ..............................

przyznany przez (nazwa kredytodawcy) ......................

a) na podstawie warunkowej umowy kredytowej z dnia .... nr ...

b) przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy

kredytowej/projekcie umowy pożyczki* z dnia ....... nr ....

(w przypadku kredytu zagranicznego lub pożyczki

zagranicznej).

2. Wnioskowane poręczenie/gwarancja* obejmuje:

a) kwotę ........ stanowiącą ... procent kredytu/pożyczki*

wymienionego w pkt 1,

b) kwotę ........ stanowiącą .... procent odsetek od kredytu/

pożyczki* wymienionego w pkt 1,

c) kwotę ...... stanowiącą inne koszty związane z kredytem/

pożyczką* wymienionym w pkt 1.***

Wnioskuje się o udzielenie poręczenia/gwarancji* łącznie do

wysokości .................................................

3. Oprocentowanie kredytu/pożyczki* wyniesie ...... i odsetki

będą płatne w terminach: ..................................

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia/gwarancji*: .......

...........................................................

5. Termin obowiązywania poręczenia/gwarancji* ................

______________________________________________________________

*** dotyczy kredytów i pożyczek udzielanych przez banki zagraniczne i zagraniczne instytucje finansowe.

Część B (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie poręczenia spłaty zobowiązań wynikających z emisji obligacji)

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia - emisja obligacji .....

o jednostkowej wartości nominalnej ..... i łącznej wartości

nominalnej .... o terminie wykupu ......, oferowanych na

warunkach określonych w prospekcie emisyjnym z dnia ......,

załączonym do wniosku.

2. Wnioskowane poręczenie obejmie:

a) kwotę ..... stanowiącą .... procent świadczenia głównego

)łącznej wartości nominalnej emisji) wymienionej w pkt

b) kwotę ...... stanowiącą .... procent świadczenia

ubocznego (odsetek od obligacji), wynikających z emisji

obligacji określonej w pkt 1.

Wnioskuje się o udzielenie poręczenia łącznie do

wysokości ..............................................

3. Obligacje będą oprocentowane ............... i odsetki będą

płatne w terminach ........................................

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia: ..................

...........................................................

5. Termin obowiązywania poręczenia .......... ................

Część C (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę - REGWARANCJA)

C1. INFORMACJA NA TEMAT GWARANCJI UDZIELONEJ PRZEZ BANK ZAGRANICZNY LUB ZAGRANICZNĄ INSTYTUCJĘ FINANSOWĄ

1. Przedmiot udzielonej gwarancji - kredyt/pożyczka*

w wysokości ...............................................

przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy

kredytowej/projekcie umowy pożyczki* z dnia ...... nr .....

2. Udzielona gwarancja obejmuje:

a) kwotę ........ stanowiącą ... procent kredytu/pożyczki*

wymienionego w pkt 1,

b) kwotę ........ stanowiącą .... procent odsetek od kredytu/

pożyczki* wymienionego w pkt 1,

c) kwotę ...... stanowiącą inne koszty związane z kredytem/

pożyczką* wymienionym w pkt 1.***

Całkowita maksymalna kwota udzielonej gwarancji wynosi ....

3. Oprocentowanie kredytu/pożyczki* wynosi .. ...... i odsetki

będą płatne w terminach: ..................................

4. Zabezpieczenie udzielonej gwarancji stanowią: .............

...........................................................

5. Termin obowiązywania udzielonej gwarancji* ................

C2. INFORMACJA NA TEMAT WNIOSKOWANEJ GWARANCJI

1. Przedmiot wnioskowanej gwarancji - gwarancja wymieniona

w informacji C1, udzielona na podstawie umowy gwarancji

z dnia .......... nr ........

2. Wnioskowana gwarancja obejmie: kwotę ........ stanowiącą ..

procent kwoty gwarancji udzielonej przez wnioskodawcę.

3. Wnioskowany termin obowiązywania gwarancji: ...............

4. Zabezpieczenie wnioskowanej gwarancji: ....................

______________________________________________________________

*** dotyczy kredytów i pożyczek udzielanych przez banki zagraniczne i zagraniczne instytucje finansowe.

IV.

CZĘŚĆ TABELARYCZNA

W załączeniu tabele:

17.

Nazwa i adres banku kredytodawcy/pożyczkodawcy*.

______________________________________________________________

***** do wszystkich dokumentów składanych w Ministerstwie Finansów w związku z ubieganiem się o gwarancję spłaty kredytu zagranicznego (pożyczki) lub gwarancję spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji udzielonej kredytodawcy za kredytobiorcę przez bank zagraniczny lub zagraniczną instytucję finansową, które w oryginale sporządzone zostały w języku obcym, powinno być dołączone tłumaczenie przysięgłe na język polski.

Oświadczamy, że wszystkie informacje przedstawione we wniosku o udzielenie poręczenia/gwarancji* oraz w załączonej wraz z wnioskiem dokumentacji są prawdziwe, a wiarygodność danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

Oświadczamy, że znane są nam przepisy ustawy z dnia 12 października 1994 r. o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego (Dz. U. Nr 126, poz. 615) i że jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej ze składania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów i nierzetelnych oświadczeń, które wpływają na okoliczności mające istotne znaczenie dla uzyskania poręczenia lub gwarancji Skarbu Państwa.

.......................... ...........................

Skarbnik Gminy Zarząd Gminy

(pieczątka imienna) (pieczątka imienna)

Zbiorczy budżet gminy - za rok poprzedni oraz za każdy kwartał roku bieżącego (w zł)

TABELA Nr 1

Wyszczególnienie		Rok poprzedni 199.. wg sprawozdania rocznego			Rok bieżący 199... wg sprawozdania za ... kwartał
	Plan po zmianach	Wykonanie	% 3:2	Plan po zmianach	Wykonanie	% 6:5
1	2	3	4	5	6	7
I. DOCHODY OGÓŁEM
1. Dochody własne
a) podatek rolny
b) podatek od nieruchomości
c) podatek leśny
d) podatek od środków transportowych
e) karta podatkowa
f) podatek od spadków i darowizn
g) opłata skarbowa
h) opłata targowa
i) opłata eksploatacyjna
j) nadwyżki środków obrotowych zakładów budżetowych i środków specjalnych oraz wpłaty do budżetu z zysku gospodarstw pomocniczych
k) pozostałe dochody własne
2. Udziały w podatkach stanowiących dochód budżetu państwa
a) z podatku doch. od osób fizycznych
b) z podatku doch. od osób prawnych
c) z podatku doch. od osób fizycznych dla miast**
3. Subwencja ogólna
4. Dotacje celowe z budżetu państwa
a) na zadania własne gminy
b) na zadania zlecone gminie
c) na zadania powierzone
5. Pozostałe dochody

* o których mowa w art. 1 ustawy z dnia 24 listopada 1995 r. o zmianie zakresu działania niektórych miast oraz miejskich strefach usług publicznych (Dz. U. Nr 141, poz. 692).

II. WYDATKI OGÓŁEM
1. Wydatki majątkowe
a) akcje i udziały w spółkach
b) inwestycyjne, w tym wg działów:
31 - Budownictwo
40 - Rolnictwo
45 - Leśnictwo
50 - Transport
2. Wydatki bieżące
a) wynagrodzenia
b) pochodne od wynagrodzeń
c) materiały i wyposażenie
d) usługi materialne i niematerialne
e) spłata odsetek od kredytu/obligacji*
f) pozostałe wydatki:
III. WYNIK +/-
IV. Źródła finansowania deficytu budżetowego
1. Nadwyżka budżetowa z lat poprzednich
2. Kredyty bankowe
3. Pożyczki
4. Emisja dłużnych papierów wartościowych
5. Inne
V. Stan gotówki na koniec okresu

Zestawienie wybranych aktywów i zobowiązań gminy

TABELA NR 2 (Część A)

		Stan na ......
WYBRANE AKTYWA	organ i jednostki budżetowe	jednostki gospodarki pozabudżetowej	razem gmina
I. MAJĄTEK TRWAŁY, w tym:
1. Wartości niematerialne i prawne
2. Rzeczowy majątek trwały, w tym:
a) środki trwałe
b) inwestycje rozpoczęte
c) zaliczki na poczet inwestycji
F. Finansowy majątek trwały, w tym:
a) akcje i udziały w spółkach
b) udzielone pożyczki długoterminowe i dopłaty, w tym udzielone podmiotom, w których gmina posiada udziały partycypacyjne
c) pozostałe składniki majątku trwałego
4. Należności długoterminowe jednostek gospodarki pozabudżetowej
II. MAJĄTEK OBROTOWY, w tym:
1. Należności
a) wpływające na budżet okresu następnego**
b) jednostek gospodarki pozabudżetowej
2. Papiery wartościowe przeznaczone do obrotu
3. Środki pieniężne
WYBRANE AKTYWA RAZEM

** Należności wpływające na budżet okresu następnego stanowią:

- należności z tytułu podatków i opłat,

- należności z tytułu udziałów w podatkach stanowiących dochód budżetu państwa,

- należności z tytułu dzierżawy, najmu, opłat za użytkowanie wieczyste oraz opłat adiacenckich,

- należności z tytułu usług,

- pozostałe należności.

TABELA NR 2 (Część B)

		Stan na ......
ZOBOWIĄZANIA	organ i jednostki budżetowe	jednostki gospodarki pozabudżetowej	razem gmina
I. ZOBOWIĄZANIA DŁUGOTERMINOWE
1. Kredyty bankowe
2. Pożyczki
3. Zobowiązania z tytułu wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
4. Zobowiązania z tytułu leasingu
5. Zobowiązania wobec innych gmin oraz związków międzygminnych
6. Pozostałe zobowiązania długoterminowe
II. ZOBOWIĄZANIA KRÓTKOTERMINOWE
1. Kredyty bankowe
2. Pożyczki
3. Zobowiązania z tytułu wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
4. Zobowiązania z tytułu dostaw, robót i usług
5. Zaliczki otrzymane na poczet dostaw
6. Zobowiązania z tytułu ceł i ubezpieczeń społecznych
7. Zobowiązania wekslowe
8. Zobowiązania z tytułu wynagrodzeń
9. Zobowiązania długoterminowe w okresie spłaty, w tym:
a) z tytułu kredytów bankowych
b) z tytułu wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
10. Fundusze specjalne
11. Zobowiązania wobec Skarbu państwa z tytułu nie rozliczonych dotacji
12. Pozostałe zobowiązania krótkoterminowe
III. ZOBOWIĄZANIA RAZEM
IV. POTENCJALNE ZOBOWIĄZANIA, w tym:
1. Z tytułu udzielonych przez gminę poręczeń
2. Inne

Nakłady związane z przedsięwzięciem i źródła ich finansowania - informacje w podziale na kolejne lata (w zł)

TABELA NR 3

Lp.	Wyszczególnienie	Lata poprzednie	Rok złożenia wniosku	Lata inwestowania	Lata spłaty kredytu
		19..., 19.... ...	19...	19..., 19..., ...	19..., 19..., ...
1.	Nakłady inwestycyjne
2.	Źródła finansowania:
a.	Środki własne gminy
b.	Kredyty krajowe objęte poręczeniem Skarbu Państwa
c.	Kredyty zagraniczne objęte poręczeniem lub gwarancją Skarbu Państwa
d.	Środki z emisji obligacji objętych poręczeniem Skarbu Państwa
e.	Inne kredyty lub pożyczki krajowe
f.	Inne kredyty lub pożyczki zagraniczne
g.	Środki z innych emisji obligacji lub innych dłużnych papierów wartościowych
h.	Inne źródła finansowania (wymienić jakie)

ZAŁĄCZNIK Nr 4

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

................., dnia ..... 19... r.

WNIOSEK O UDZIELENIE GWARANCJI NAPRAWIENIA SZKÓD

OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

Część A (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie gwarancji

naprawienia szkód)

1. Pełna nazwa wnioskodawcy oraz jego adres, telefon,

telex, fax: ........................................

2. Data założenia firmy ...............................

3. Forma organizacyjno-prawna (podać w załączeniu

strukturę kapitału i krótką charakterystykę

udziałowców): ......................................

....................................................

4. Opis prowadzonej działalności: .....................

....................................................

5. Rodzaj, wartość i wielkość produkcji za okres

ostatnich trzech lat lub za cały okres działalności,

jeżeli jest on krótszy niż trzy lata: ..............

Część B (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie bankowi

zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej

gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania

wynikającego z tytułu udzielonej przez ten podmiot

gwarancji naprawienia szkód - REGWARANCJA)

1. Nazwa i adres wnioskodawcy ........................

2. Nr telefonu ...... Nr telefaxu ...... Nr faxu .....

3. Informacje na temat podmiotu, któremu bank

zagraniczny lub zagraniczna instytucja finansowa

udzieliły gwarancji naprawienia szkód - wg. wzoru

w części A.

II**.

INFORMACJA O PRZEDSIĘWZIĘCIU (PROGRAMIE), Z KTÓRYM ZWIĄZANA JEST WNIOSKOWANA GWARANCJA

1. Ogólna charakterystyka przedsięwzięcia (programu).

2. Skrótowe przedstawienie istoty problemów związanych

z realizacją przedsięwzięcia (programu).

3. Przedstawienie harmonogramu realizacji i rzeczowego

zakresu przedsięwzięcia (programu) oraz aktualnego

stanu prac.

4. Przewidywany okres zwrotu kapitałów zaangażowanych

w tę inwestycję.

OŚWIADCZENIE:

................................

(podpis wnioskodawcy lub osób

upoważnionych, pieczątka imienna)

______________________________________________________________

* niepotrzebne skreślić; uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką,

III.

PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ GWARANCJI

Część A (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie gwarancji

naprawienia szkód)

1. Przedmiotem wnioskowanej gwarancji jest***: ........

a) niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy

........................................

(tytuł, data, numer, przedmiot i strony

umowy)

.................................................

b) wprowadzenie zakazu transferu zysków lub zakazu

wymiany waluty narodowej na walutę płatności.

______________________________________________________________

*** należy zaznaczyć kwadrat odpowiadający przedmiotowi wnioskowanego poręczenia, poprzez postawienie znaku - X.

2. Wnioskowana gwarancja obejmie (dot. pkt 1a)

....................................................

(charakterystyka rodzajów ryzyka)

3. Wnioskowany termin obowiązywania gwarancji: ........

4. Wnioskowana wysokość gwarancji .....................

5. Uzasadnienie wnioskowanej wysokości gwarancji: .....

....................................................

6. Proponowane formy zabezpieczenia wnioskowanej

gwarancji: .........................................

Część B (wypełniana w przypadku wniosku o udzielenie bankowi

zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej

gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania

wynikającego z gwarancji naprawienia szkód

udzielonej przez ten podmiot - REGWARANCJI)

B1. INFORMACJA NA TEMAT GWARANCJI UDZIELONEJ PRZEZ BANK

ZAGRANICZNY LUB ZAGRANICZNĄ INSTYTUCJĘ FINANSOWĄ

1. Przedmiotem udzielonej gwarancji jest***: ........

a) niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy

........................................

(tytuł, data, numer, przedmiot i strony

umowy)

.................................................

b) wprowadzenie zakazu transferu zysków lub zakazu

wymiany waluty narodowej na walutę płatności.

______________________________________________________________

*** należy zaznaczyć kwadrat odpowiadający przedmiotowi wnioskowanego poręczenia, poprzez postawienie znaku - X.

2. Udzielona gwarancja obejmie (dot. pkt 1a)

....................................................

(charakterystyka rodzajów ryzyka)

3. Termin obowiązywania gwarancji: ....................

4. Wysokość udzielonej gwarancji ......................

5. Uzasadnienie wysokości udzielonej gwarancji: .......

....................................................

6. Zabezpieczenie udzielonej gwarancji stanowią: ......

B2. INFORMACJA NA TEMAT WNIOSKOWANEJ GWARANCJI

1. Przedmiot wnioskowanej gwarancji - gwarancja

wymieniona w informacji B1, udzielona na podstawie

umowy gwarancji z dnia ......... nr ................

2. Wnioskowana gwarancja obejmie: kwotę ...............

stanowiącą ..... procent kwoty gwarancji udzielonej

przez wnioskodawcę.

3. Wnioskowany termin obowiązywania gwarancji .........

4. Zabezpieczenie wnioskowanej gwarancji: .............

....................................................

IV.

CZEŚĆ TABELARYCZNA****

W załączeniu tabele:

ZAŁĄCZNIKI****

(1) Projekt umowy lub umowę warunkową, z którą związana jest wnioskowana gwarancja.

(2) Analiza wykonalności przedsięwzięcia, z którą związana jest wnioskowana gwarancja, wraz z prognozą sytuacji ekonomiczno-finansowej podmiotu gospodarczego (beneficjenta wnioskowanej gwarancji) w okresie realizacji tego przedsięwzięcia oraz w okresie obowiązywania gwarancji.

(3) Opinię banku prowadzącego rachunek bieżący podmiotu gospodarczego (beneficjenta wnioskowanej gwarancji).

(4) Zaświadczenie ZUS dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i na Fundusz Pracy.

(5) Opinia organu założycielskiego lub organu uprawnionego do reprezentowana Skarbu Państwa, w przypadku gdy podmiot gospodarczy (beneficjent wnioskowanej gwarancji) jest państwową osobą prawną lub spółką, w której Skarb Państwa posiada większość udziałów lub akcji.

(6) Opinia Urzędu Skarbowego właściwego dla podmiotu gospodarczego (beneficjenta wnioskowanej gwarancji), na temat jego wywiązywania się ze zobowiązań wobec Skarbu Państwa (za okres ostatnich trzech lat).

(7) Wypis z rejestru przedsiębiorstw.

oraz w przypadku wniosku o udzielenie bankowi zagranicznemu lub zagranicznej instytucji finansowej gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji naprawienia szkód udzielonej przez ten podmiot - REGWARANCJI.

(8) Umowa gwarancji udzielonej przez bank zagraniczny lub zagraniczną instytucję finansową.

_________________________________________________________

**** w przypadku wniosku o udzielenie gwarancji spłaty potencjalnego zobowiązania wynikającego z gwarancji naprawienia szkód udzielonej przez bank zagraniczny lub zagraniczną instytucję finansową - REGWARANCJI, należy załączyć odpowiednie załączniki i tabele dotyczące podmiotu gospodarczego, któremu gwarancja ta została udzielona. Jeżeli dokumenty załączone do wniosku w oryginale sporządzone zostały w języku obcym, należy dołączyć również ich przysięgłe tłumaczenie na język polski.

Oświadczamy, że wszystkie informacje przedstawione we wniosku o udzielenie gwarancji oraz w załączonej wraz z wnioskiem dokumentacji są prawdziwe a wiarygodność danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

................................

(podpis wnioskodawcy lub osób

upoważnionych, pieczątka imienna

Ustalenie wzorów wniosków o udzielenie poręczenia lub gwarancji Skarbu Państwa.

Dz.Urz.MF.1997.25.117

KOMUNIKAT Nr 29/DP/97 MINISTRA FINANSÓW z dnia 13 października 1997 r. w sprawie ustalenia wzorów wniosków o udzielenie poręczenia lub gwarancji Skarbu Państwa.

ZAŁĄCZNIK nr 1 PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

ZAŁĄCZNIK Nr 2

ZAŁĄCZNIK Nr 3

ZAŁĄCZNIK Nr 4

KOMUNIKAT Nr 29/DP/97

MINISTRA FINANSÓW

z dnia 13 października 1997 r.

w sprawie ustalenia wzorów wniosków o udzielenie poręczenia lub gwarancji Skarbu Państwa.

ZAŁĄCZNIK nr 1

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY