Dzienniki resortowe

NFZ.2019.116

| Akt obowiązujący
Wersja od: 11 września 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 116/2019/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 2 września 2019 r.
w sprawie umów o realizację programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 48e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 i 1394) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1.  Zarządzenie określa:
1) tryb zawierania umów o realizację programu pilotażowego pod nazwą "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", zwanego dalej "pilotażem", określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2019 r. w sprawie programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy" (Dz. U. poz. 1537), zwanym dalej "rozporządzeniem";
2) wzór umowy o realizację pilotażu;
3) warunki realizacji umów, o których mowa w pkt 1.
§  2. 
1.  Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;
2) ustawa o świadczeniach - ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
3) oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu.
2.  Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych.
§  3.  Realizacja i finansowanie pilotażu odbywa się na podstawie umowy zawieranej między realizatorem pilotażu - świadczeniodawcą, o którym mowa w § 5 rozporządzenia, a dyrektorem oddziału Funduszu.

Rozdział  2

Przedmiot umowy

§  4. 
1.  Przedmiotem umowy o realizację pilotażu, zwanej dalej "umową", jest udzielanie przez świadczeniodawcę będącego realizatorem pilotażu, świadczeń, o których mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia.
2.  Wzór umowy określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia.
3.  Wykaz świadczeń oraz produktów rozliczeniowych udzielonych w ramach realizacji umowy jest określony w załączniku nr 2 do zarządzenia.
4.  Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

Rozdział  3

Postępowanie w sprawie zawarcia umowy

§  5. 
1.  W celu zawarcia umowy świadczeniodawca, o którym mowa w § 3, zwany dalej również "wnioskodawcą", składa w oddziale Funduszu właściwym ze względu na obszar działania świadczeniodawcy, wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach pilotażu.
2.  Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia.
3.  Wnioski składa się od dnia następującego po dniu wejścia w życie niniejszego zarządzenia.
§  6. 
1.  Do zawarcia umowy wymaga się dołączenia do wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, następujących dokumentów:
1) oświadczenia wnioskodawcy, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia;
2) oświadczenia wnioskodawcy o wpisach do rejestrów, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do zarządzenia;
3) kopii polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskodawcę umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń; świadczeniodawca może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym oświadczenie w przedmiocie obowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od dnia rozpoczęcia obowiązywania umowy;
4) wniosku w sprawie rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 6 do zarządzenia;
5) pełnomocnictwa do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy, w szczególności do złożenia wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1 - w przypadku gdy wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika.
2.  Dokumenty, o których mowa w ust. 1, składane przez wnioskodawcę, powinny pozostawać w zgodności ze stanem faktycznym i prawnym.
3.  Kopie dokumentów powinny zostać poświadczone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę albo osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy.
4.  Dyrektor oddziału Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w sytuacji, w której kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji jej prawdziwości w inny sposób.
5.  Formularz wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, składa się w zamkniętej kopercie oznaczonej: "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego: Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy".
6.  W przypadku wystąpienia braków formalnych wniosku, dyrektor oddziału Funduszu wzywa wnioskodawcę do ich usunięcia wskazując termin dokonania tej czynności.
7.  W przypadku wezwania, o którym mowa w ust. 6, wnioskodawca obowiązany jest do usunięcia braków we wniosku, w terminie określonym w wezwaniu.
8.  Termin usunięcia braków uważa się za zachowany, w sytuacji doręczenia dokumentów do siedziby oddziału Funduszu najpóźniej do godz. 16.00 w dniu określonym w wezwaniu do usunięcia braków.
9.  Uzupełnienie braków w złożonym wniosku składa się w zamkniętej kopercie lub paczce oznaczonej: "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego: Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy".
§  7. 
1.  W przypadku pozytywnej oceny wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu ustala z wnioskodawcą kwotę zobowiązania na okres nie krótszy niż 12 miesięcy, jednak nie dłuższy niż 24 miesiące. Umowa obowiązuje od dnia następującego po dniu zawarcia z Funduszem umowy o realizację pilotażu.
2.  Liczba i stawka za osobodzień pobytu w oddziale, o którym mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo-finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.
3.  Dyrektor oddziału Funduszu przesyła wnioskodawcy projekt umowy w celu jej podpisania albo informuje wnioskodawcę o możliwości zawarcia umowy w siedzibie oddziału Funduszu.
4.  W przypadku negatywnej oceny wniosku, dyrektor oddziału Funduszu informuje wnioskodawcę o przyczynie odmowy zawarcia umowy.
5.  Dyrektor oddziału Funduszu ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskodawcy w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy, w celu sprawdzenia informacji przedstawionych we wniosku.
6.  Czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 5, przeprowadza, po uprzednim powiadomieniu wnioskodawcy w jego obecności lub osoby przez niego upoważnionej, co najmniej dwóch upoważnionych członków, powołanego przez dyrektora oddziału Funduszu, "Zespołu do oceny wniosków".
7.  Osoby przeprowadzające czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 6, sporządzają protokół z tych czynności, potwierdzony przez wnioskodawcę lub osobę przez niego upoważnioną.

Rozdział  4

Szczegółowe warunki umowy

§  8. 
1.  Świadczeniodawca realizujący umowę, obowiązany jest spełniać wymagania określone w szczególności w rozporządzeniu oraz w niniejszym zarządzeniu.
2.  Konieczność spełniania wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń, w którym jest realizowana umowa.
§  9. 
1.  Podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy realizującego pilotaż, wskazuje się w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
2.  Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania określone w przepisach rozporządzenia.
3.  Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą, zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
4.  Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli wszystkich podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.
5.  Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę do oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem zmiany.
§  10. 
1.  W celu wyboru przez świadczeniobiorcę realizatora pilotażu, świadczeniodawca jest obowiązany do poinformowania świadczeniobiorcy, o podpisaniu oświadczenia, którego wzór określony jest w załączniku nr 7 do zarządzenia.
2.  Przed uzyskaniem od świadczeniobiorcy oświadczenia, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca jest także obowiązany poinformować świadczeniobiorcę o przysługujących mu świadczeniach opieki zdrowotnej w ramach pilotażu oraz możliwości i sposobie składania uwag, o których mowa w § 6 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia.
3.  Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1, załącza się do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.
§  11. 
1.  Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
2.  Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z harmonogramem, o którym mowa w ust. 1.
§  12.  1  Produkt rozliczeniowy (świadczenie opieki zdrowotnej - "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"), o którym mowa w załączniku nr 2 do zarządzenia, rozliczany jest zgodnie z § 8 rozporządzenia, w związku z realizacją świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne.
§  13.  Do celów sprawozdawczych, świadczeniodawca udzielający świadczeń na rzecz świadczeniobiorców, o których mowa w § 6 rozporządzenia, stosuje produkt sprawozdawczy określony w załączniku nr 2 do zarządzenia.
§  14. 
1.  Świadczeniodawca jest obowiązany do przekazania w formie elektronicznej sprawozdania, zgodnie ze wzorem i w formacie określonym przez Fundusz.
2.  Dane, o których mowa w ust. 1, winny być zgodne z danymi w zawartymi w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.
3.  Spełnienie wymagań, o których mowa w ust. 2, stanowi warunek rozliczenia świadczeń.
4.  Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawcę podlega weryfikacji w oddziale Funduszu.
§  15.  Świadczeniodawca przekazuje oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej dane, o których mowa w § 9 ust. 2 rozporządzenia, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 8 do zarządzenia.
§  16.  Świadczeniodawca jest obowiązany do przekazania oddziałowi Funduszu w formie pisemnej i elektronicznej w postaci raportu, wyników, o których mowa w § 10 ust. 1 rozporządzenia, każdorazowo po 12 miesiącach obowiązywania umowy.
§  17.  Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 2 września 2019 r.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie w sprawie umów o realizację programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", zwanego dalej "pilotażem", stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 48e ust. 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1373 i 1394).

Zarządzenie ma na celu, w oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2019 r. w sprawie programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", (Dz.U. z 2019 r. poz. 1537), zwanego dalej "rozporządzeniem", określenie wzoru wniosku o zawarcie umowy o realizację programu pilotażowego, wzoru umowy o realizację świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa § 6 rozporządzenia, zasad koniecznych do sprawozdania i rozliczania świadczeń oraz wzoru oświadczenia świadczeniobiorcy dotyczącego zgody na udział w pilotażu.

Na podstawie niniejszej regulacji Dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podejmie działania zmierzające do zawarcia umów o realizację świadczeń w ramach programu pilotażowego.

Skutek finansowy oszacowany w rozporządzeniu wynosi około 24 570 000, - zł rocznie.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

UMOWA Nr.........../.......... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"

zawarta w .........................................., dnia ..................................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - .....................................................................Oddziałem

Wojewódzkim w ......................................................................................................z siedzibą:

............................................................................................ (ADRES), reprezentowanym przez

.................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",

a

....................................................................................................................................................,

(oznaczenie świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", o którym mowa w § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2019 r. w sprawie programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy" (Dz. U. poz. 1537): imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - (Dz.U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.....................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1.  Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2019 r. w sprawie programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy" (Dz. U. poz. 1537), zwanym dalej "rozporządzeniem pilotażowym".
2.  Świadczenia objęte programem pilotażowym, o których mowa w ust. 1, określone są w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
3.  Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:
1) z rozporządzeniem pilotażowym, a ponadto zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 i 1394), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",
b) rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "rozporządzeniem koszykowym",
c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";
2) z warunkami realizacji umów, określonymi w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy".

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1.  Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę spełniającego wymagania określone w rozporządzeniu pilotażowym.
2.  Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".
3.  Świadczenia mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń objętych pilotażem na zlecenie Świadczeniodawcy:
1) zgodnie z przepisami rozporządzenia pilotażowego;
2) wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
4.  Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem" jest uprawniony do przeprowadzenia kontroli każdego podmiotu biorącego udział w realizacji niniejszej umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy.
5.  Zaprzestanie udzielania świadczeń przez podwykonawcę wymienionego w załączniku nr 3 do umowy lub zlecenie udzielania świadczeń innemu podwykonawcy, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
6.  Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.
7.  Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 4, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.
8.  Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
§  3.  Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1.  Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia ............... r. do dnia ...................... r. wynosi maksymalnie .................. zł (słownie:................................................................................zł).
2.  Liczbę i stawkę za osobodzień pobytu w oddziale oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych programem pilotażowym w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
3.  Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ............................................................

nr...............................................................................................................

4.  Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 3, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
5.  Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 
1.  Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym, zgodnie z Katalogiem świadczeń określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia, w szczególności następujących danych:
1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);
2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

2.  Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu w terminie do 10. dnia każdego miesiąca w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresie wskazanym w załączniku nr 2 do zarządzenia.

KARY UMOWNE

§  6. 
1.  W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2.  Kary umowne, o których mowa w ust. 1, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.
3.  Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 
1.  Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ........................... r. do dnia ..........................r.
2.  Każda ze stron może rozwiązać umowę z trzy - miesięcznym okresem wypowiedzenia, jednakże nie wcześniej niż po 12 miesiącach obowiązywania umowy.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8.  Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  9.  W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia, o których mowa w § 1 ust. 3 pkt 1.
§  10.  Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11.  Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz Podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

..................................

................................

..................................

................................

Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr .............................

Program pilotażowy "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - dieta mamy"

Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:...........

OW NFZ

Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)Kod limitu
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Razem limity
Kod limituWartość limitu(zł)
Razem limity (kwota umowy)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)Kod limitu
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Razem limity
Kod limituWartość limitu(zł)
Razem limity (kwota umowy)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejsca
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć świadczeniodawcy
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - dieta mamy"
Nr pozycji umowy (a)Kod zakresu świadczeń (b)Zakres świadczeń (c)Kod miejsca udzielania świadczeń (d)Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e)Adres miejsca udzielania świadczeń (f)Część VII kodu resortowego ****(g)Część VIII kodu resortowego ****(h)Profil IX - X cz. kodu resortowego ****(i)
I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
Harmonogram
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status D, M, U*
II. Personel
Unikalny wyróżnik osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)Pesel (d)Status D, M, U*
Dostępność osoby personelu
Dostępność godzinowa tygodniowo (e)Rodzaj harmonogramu ** (f)pn (g)wt (h)śr (i)czw (j)pt (k)sob (l)nd (m)Obowiązuje od (n)Obowiązuje do (o)
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowa (p)Nr Prawa Wyk. Zawodu (q)
Zawód-specjalność
Nazwa (r)Stopień specjalizacji (s)Data uzyskania (t)Data otwarcia (u)
Kompetencje
Nazwa (w)Data uzyskania (y)
Doświadczenie zawodowe (z)
III. Sprzęt
Unikalny wyróżnik sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny sprzętu (d)Rodzaj dostępności sprzętu (e)Rok produkcji (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status D, M, U*
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć świadczeniodawcy
* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
** Rodzaj harmonogramu:
*** drukowany jeśli wypełniony
****Kody resortowe - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.)

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Miejscowość ................................... Data ...................................
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy..................................................................................

ZAŁĄCZNIK Nr  2  2  

KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"

L.p.Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeńKod produktów rozliczeniowychNazwa produktów rozliczeniowychStawka za osobodzieńUwagi odnoszące się do zasad rozliczania i finansowani
12345714
Zakres świadczeń: "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy".
118.4450.001.02świadczenie zdrowotne - "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"5.59.01.0184450świadczenie zdrowotne - "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"18,20 zł

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "STANDARD SZPITALNEGO ŻYWIENIA KOBIET W CIĄŻY I W OKRESIE POPORODOWYM - "DIETA MAMY"

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCYKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Dane identyfikacyjne i adresowe - świadczeniodawcy w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
NazwaZakres certyfikatuData ważności
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEKKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
"Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"
ZAKRES WNIOSKU
Kod przedmiotu postępowaniaNazwa przedmiotu postępowania
MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ*
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃNazwa miejsca udzielania świadczeń
Adres miejscaKod terytorialny
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
Kod przedmiotu postępowaniaNazwa przedmiotu postępowania
Kod profiluNazwa profilu medycznego
Liczba łóżekLiczba miejsc dziennych
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
ponwtśrczwptsbniedz
Zasoby
Nazwa zasobuIlość
Rodzaj dostępności zasobuRok produkcjiNr seryjny
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
liczba osobodniOkres obowiązywania (nie mniej niż 12 miesięcy i nie więcej 24 miesiące)
stawka na osobę18,20 zł
wartość
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓWKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawcy
Umowa/promesaData od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa
Przedmiot świadczeń podwykonawstwaOpis
IV. WYKAZ MIEJSC UDZIELANIA ŚWIADCZEŃKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik miejscaWyróżnik podwykonawcyMiejsce działania
Nazwa podwykonawcy
Dane miejsca udzielania świadczeń
Nazwa
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
Lokalizacja
AdresKod terytorialny
Dane profili medycznych miejsca udzielania świadczeń
Unikalny wyróżnikKod profiluNazwa profilu
V. WYKAZ PERSONELUKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik osobyPESELNazwiskoImionaDostępny czy deklarowanyOd kiedy pracownik będzie dostępnyŚredniotygodniowy czas pracy
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowaNr Prawa Wyk. Zawodu
Zawody / specjalności
NazwaStopień specjalizacjiData uzyskaniaData otwarcia
Kompetencje
NazwaData uzyskania
Doświadczenie zawodowe
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa
FORMULARZ WNIOSKU
VI. WYKAZ ZASOBÓWKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik zasobuUnikalny wyróżnik współwykonawcyNazwa zasobuIlośćModel/Nazwa pomieszczeniaNr seryjnyRok produkcjiStatusData uzyskaniaKod UMDNSUmowa serwisowaDostępność zasobu dla innych komórek

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży w okresie poporodowym - Dieta Mamy".

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.);

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w pkt 1;

4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową;

5) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

6) spełniam wymogi, o których mowa w § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2019 r. w sprawie programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy" (Dz. U. poz. 1537);

7) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

8) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy".

............................................................ .....................................................................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis osoby uprawnionej do

reprezentowania wnioskującego)

*właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

Nr NIP: ...............................................

Nr REGON: ..........................................

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

* prowadzonego przez ..............................................................................,

pod numerem ..................................................

* nie dotyczy

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", jestem wpisany do*:

* Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ....................................................

* nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym", jestem wpisany do*:

* Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez .......................................................................................,

pod numerem .....................................................

* Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

* nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 i 1394).

............................................................ ...........................................................................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis wnioskodawcy)

*właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIK Nr  6

..............................................................

(Miejscowość, data)

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Oznaczenie Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie rachunku bankowego:

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia dla kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"

zawartej na okres .........................................................................................................................

Nr rachunku bankowego .............................................................................................................

Dane posiadacza rachunku bankowego.......................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................

Podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  7

oznaczenie

świadczeniodawcy

............................ dnia .............................. r.
OŚWIADCZENIE PACJENTA

(dotyczy: świadczenia opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego "Standardu szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy")

Ja niżej podpisana:

* Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko ................................................................................................................

Numer PESEL (jeśli został nadany): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL)

......................................................................................................................................

po uzyskaniu informacji o świadczeniu opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy" oraz możliwości i sposobu składania uwag, wyrażam zgodę na udział w programie pilotażowym.

.......................................................

Podpis składającego oświadczenie

Dane dotyczące liczby dni pobytu:

Data pobytu - od ......................... do .................................

(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)

Ilość osobodni ...................................................................................................................

............................................................

Podpis pracownika świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  8

oznaczenie

świadczeniodawcy

............................ dnia .............................. r.
Dane dotyczące liczby pacjentek i liczby osobodni pobytu w oddziale
Lp.Nazwa Oddziału*Liczba pacjentekLiczba osobodni
1.Oddział Neonatologiczny
2.Oddział Położniczo-Ginekologiczny
3.Oddział Ginekologiczny
4.Oddział Patologii Ciąży
5.Oddział Położniczy
6.Oddział Położniczy i Neonatologii
7.Oddział Ginekologii Onkologicznej

............................................................

Podpis pracownika świadczeniodawcy

*nazwę oddziału należy wybrać odpowiednio do zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy

1 § 12 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 119/2019/DSOZ z dnia 10 września 2019 r. (NFZ.2019.119) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 11 września 2019 r.
2 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 119/2019/DSOZ z dnia 10 września 2019 r. (NFZ.19.119) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 2 września 2019 r.