Umowy o realizację programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy".

Dzienniki resortowe

NFZ.2019.116

Akt obowiązujący

Wersja od: 10 stycznia 2020 r.

ZARZĄDZENIE Nr 116/2019/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 2 września 2019 r.

w sprawie umów o realizację programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 48e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 i 1394) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) tryb zawierania umów o realizację programu pilotażowego pod nazwą "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", zwanego dalej "pilotażem", określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2019 r. w sprawie programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy" (Dz. U. poz. 1537), zwanym dalej "rozporządzeniem";

2) wzór umowy o realizację pilotażu;

3) warunki realizacji umów, o których mowa w pkt 1.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

2) ustawa o świadczeniach - ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

3) oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych.

§ 3. Realizacja i finansowanie pilotażu odbywa się na podstawie umowy zawieranej między realizatorem pilotażu - świadczeniodawcą, o którym mowa w § 5 rozporządzenia, a dyrektorem oddziału Funduszu.

Rozdział  2

Przedmiot umowy

§  4. 

1. Przedmiotem umowy o realizację pilotażu, zwanej dalej "umową", jest udzielanie przez świadczeniodawcę będącego realizatorem pilotażu, świadczeń, o których mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia.

2. Wzór umowy określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia.

3. Wykaz świadczeń oraz produktów rozliczeniowych udzielonych w ramach realizacji umowy jest określony w załączniku nr 2 do zarządzenia.

4. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

Rozdział  3

Postępowanie w sprawie zawarcia umowy

§  5. 

1. W celu zawarcia umowy świadczeniodawca, o którym mowa w § 3, zwany dalej również "wnioskodawcą", składa w oddziale Funduszu właściwym ze względu na obszar działania świadczeniodawcy, wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach pilotażu.

2. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia.

3. Wnioski składa się od dnia następującego po dniu wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§  6. 

1. Do zawarcia umowy wymaga się dołączenia do wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, następujących dokumentów:

1) oświadczenia wnioskodawcy, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia;

2) oświadczenia wnioskodawcy o wpisach do rejestrów, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do zarządzenia;

3) kopii polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskodawcę umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń; świadczeniodawca może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym oświadczenie w przedmiocie obowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od dnia rozpoczęcia obowiązywania umowy;

4) wniosku w sprawie rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 6 do zarządzenia;

5) pełnomocnictwa do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy, w szczególności do złożenia wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1 - w przypadku gdy wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika.

2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, składane przez wnioskodawcę, powinny pozostawać w zgodności ze stanem faktycznym i prawnym.

3. Kopie dokumentów powinny zostać poświadczone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę albo osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy.

4. Dyrektor oddziału Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w sytuacji, w której kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji jej prawdziwości w inny sposób.

5. Formularz wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, składa się w zamkniętej kopercie oznaczonej: "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego: Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy".

6. W przypadku wystąpienia braków formalnych wniosku, dyrektor oddziału Funduszu wzywa wnioskodawcę do ich usunięcia wskazując termin dokonania tej czynności.

7. W przypadku wezwania, o którym mowa w ust. 6, wnioskodawca obowiązany jest do usunięcia braków we wniosku, w terminie określonym w wezwaniu.

8. Termin usunięcia braków uważa się za zachowany, w sytuacji doręczenia dokumentów do siedziby oddziału Funduszu najpóźniej do godz. 16.00 w dniu określonym w wezwaniu do usunięcia braków.

9. Uzupełnienie braków w złożonym wniosku składa się w zamkniętej kopercie lub paczce oznaczonej: "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego: Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy".

§  7. 

1. W przypadku pozytywnej oceny wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu ustala z wnioskodawcą kwotę zobowiązania na okres nie krótszy niż 12 miesięcy, jednak nie dłuższy niż 24 miesiące. Umowa obowiązuje od dnia następującego po dniu zawarcia z Funduszem umowy o realizację pilotażu.

2. Liczba i stawka za osobodzień pobytu w oddziale, o którym mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo-finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.

3. Dyrektor oddziału Funduszu przesyła wnioskodawcy projekt umowy w celu jej podpisania albo informuje wnioskodawcę o możliwości zawarcia umowy w siedzibie oddziału Funduszu.

4. W przypadku negatywnej oceny wniosku, dyrektor oddziału Funduszu informuje wnioskodawcę o przyczynie odmowy zawarcia umowy.

5. Dyrektor oddziału Funduszu ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskodawcy w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy, w celu sprawdzenia informacji przedstawionych we wniosku.

6. Czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 5, przeprowadza, po uprzednim powiadomieniu wnioskodawcy w jego obecności lub osoby przez niego upoważnionej, co najmniej dwóch upoważnionych członków, powołanego przez dyrektora oddziału Funduszu, "Zespołu do oceny wniosków".

7. Osoby przeprowadzające czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 6, sporządzają protokół z tych czynności, potwierdzony przez wnioskodawcę lub osobę przez niego upoważnioną.

Rozdział  4

Szczegółowe warunki umowy

§  8. 

1. Świadczeniodawca realizujący umowę, obowiązany jest spełniać wymagania określone w szczególności w rozporządzeniu oraz w niniejszym zarządzeniu.

2. Konieczność spełniania wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń, w którym jest realizowana umowa.

§  9. 

1. Podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy realizującego pilotaż, wskazuje się w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.

2. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania określone w przepisach rozporządzenia.

3. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą, zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.

4. Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli wszystkich podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.

5. Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę do oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem zmiany.

§  10. 

1. W celu wyboru przez świadczeniobiorcę realizatora pilotażu, świadczeniodawca jest obowiązany do poinformowania świadczeniobiorcy, o podpisaniu oświadczenia, którego wzór określony jest w załączniku nr 7 do zarządzenia.

2. Przed uzyskaniem od świadczeniobiorcy oświadczenia, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca jest także obowiązany poinformować świadczeniobiorcę o przysługujących mu świadczeniach opieki zdrowotnej w ramach pilotażu oraz możliwości i sposobie składania uwag, o których mowa w § 6 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia.

3. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1, załącza się do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

§  11. 

1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z harmonogramem, o którym mowa w ust. 1.

§ 12. 1  Produkt rozliczeniowy (świadczenie opieki zdrowotnej - "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"), o którym mowa w załączniku nr 2 do zarządzenia, rozliczany jest zgodnie z § 8 rozporządzenia, w związku z realizacją świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy w rodzaju: leczenie szpitalne oraz świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie w zakresie: Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży KOC I oraz Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III).

§ 13. Do celów sprawozdawczych, świadczeniodawca udzielający świadczeń na rzecz świadczeniobiorców, o których mowa w § 6 rozporządzenia, stosuje produkt sprawozdawczy określony w załączniku nr 2 do zarządzenia.

§  14. 

1. Świadczeniodawca jest obowiązany do przekazania w formie elektronicznej sprawozdania, zgodnie ze wzorem i w formacie określonym przez Fundusz.

2. Dane, o których mowa w ust. 1, winny być zgodne z danymi w zawartymi w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

3. Spełnienie wymagań, o których mowa w ust. 2, stanowi warunek rozliczenia świadczeń.

4. Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawcę podlega weryfikacji w oddziale Funduszu.

§ 15. Świadczeniodawca przekazuje oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej dane, o których mowa w § 9 ust. 2 rozporządzenia, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 8 do zarządzenia.

§ 16. Świadczeniodawca jest obowiązany do przekazania oddziałowi Funduszu w formie pisemnej i elektronicznej w postaci raportu, wyników, o których mowa w § 10 ust. 1 rozporządzenia, każdorazowo po 12 miesiącach obowiązywania umowy.

§ 17. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 2 września 2019 r.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie w sprawie umów o realizację programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", zwanego dalej "pilotażem", stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 48e ust. 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1373 i 1394).

Zarządzenie ma na celu, w oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2019 r. w sprawie programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", (Dz.U. z 2019 r. poz. 1537), zwanego dalej "rozporządzeniem", określenie wzoru wniosku o zawarcie umowy o realizację programu pilotażowego, wzoru umowy o realizację świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa § 6 rozporządzenia, zasad koniecznych do sprawozdania i rozliczania świadczeń oraz wzoru oświadczenia świadczeniobiorcy dotyczącego zgody na udział w pilotażu.

Na podstawie niniejszej regulacji Dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podejmie działania zmierzające do zawarcia umów o realizację świadczeń w ramach programu pilotażowego.

Skutek finansowy oszacowany w rozporządzeniu wynosi około 24 570 000, - zł rocznie.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

UMOWA Nr.........../.......... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"

zawarta w .........................................., dnia ..................................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - .....................................................................Oddziałem

Wojewódzkim w ......................................................................................................z siedzibą:

............................................................................................ (ADRES), reprezentowanym przez

.................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",

a

....................................................................................................................................................,

(oznaczenie świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", o którym mowa w § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2019 r. w sprawie programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy" (Dz. U. poz. 1537): imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - (Dz.U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.....................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2019 r. w sprawie programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy" (Dz. U. poz. 1537), zwanym dalej "rozporządzeniem pilotażowym".

2. Świadczenia objęte programem pilotażowym, o których mowa w ust. 1, określone są w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

3. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z rozporządzeniem pilotażowym, a ponadto zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 i 1394), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "rozporządzeniem koszykowym",

c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";

2) z warunkami realizacji umów, określonymi w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy".

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę spełniającego wymagania określone w rozporządzeniu pilotażowym.

2. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".

3. Świadczenia mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń objętych pilotażem na zlecenie Świadczeniodawcy:

1) zgodnie z przepisami rozporządzenia pilotażowego;

2) wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

4. Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem" jest uprawniony do przeprowadzenia kontroli każdego podmiotu biorącego udział w realizacji niniejszej umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy.

5. Zaprzestanie udzielania świadczeń przez podwykonawcę wymienionego w załączniku nr 3 do umowy lub zlecenie udzielania świadczeń innemu podwykonawcy, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

6. 2  Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń.

7. 3  Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 6, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.

8. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia ............... r. do dnia ...................... r. wynosi maksymalnie .................. zł (słownie:................................................................................zł).

2. Liczbę i stawkę za osobodzień pobytu w oddziale oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych programem pilotażowym w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

3. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ............................................................

nr...............................................................................................................

4. 4  Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 3, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 4 do umowy.

5. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 

1. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym, zgodnie z Katalogiem świadczeń określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia, w szczególności następujących danych:

1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);

2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

2. Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu w terminie do 10. dnia każdego miesiąca w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresie wskazanym w załączniku nr 2 do zarządzenia.

KARY UMOWNE

§  6. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. Kary umowne, o których mowa w ust. 1, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

3. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ........................... r. do dnia ..........................r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę z trzy - miesięcznym okresem wypowiedzenia, jednakże nie wcześniej niż po 12 miesiącach obowiązywania umowy.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 8. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 9. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia, o których mowa w § 1 ust. 3 pkt 1.

§ 10. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 11. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz Podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

..................................

................................

..................................

................................

Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1  ⁵  

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr ........ Program pilotażowy "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta mamy"

grafika

Załącznik Nr  2  ⁶  

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3  ⁷  

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4  ⁸  

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ⁹  

KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"

L.p.	Kod zakresu świadczeń	Nazwa zakresu świadczeń	Kod produktów rozliczeniowych	Nazwa produktów rozliczeniowych	Stawka za osobodzień	Uwagi odnoszące się do zasad rozliczania i finansowani
1	2	3	4	5	7	14
Zakres świadczeń: "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy".
1	18.4450.001.02	świadczenie zdrowotne - "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"	5.59.01.0184450	świadczenie zdrowotne - "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"	18,20 zł

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ¹⁰  

WZÓR WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "STANDARD SZPITALNEGO ŻYWIENIA KOBIET W CIĄŻY I W OKRESIE POPORODOWYM - "DIETA MAMY"

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY				KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Dane identyfikacyjne i adresowe - świadczeniodawcy w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
Nazwa	Zakres certyfikatu			Data ważności

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ¹¹  

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży w okresie poporodowym - Dieta Mamy".

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.);

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w pkt 1;

4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową;

5) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

6) spełniam wymogi, o których mowa w § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2019 r. w sprawie programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy" (Dz. U. z 2019 r. poz. 1537, z późn. zm.);

7) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

8) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy".

............................................................	...............................................................................
(miejscowość, data)	(osoba uprawniona do reprezentowania wnioskującego*)

* pieczęć/nadruk/naklejka, zawierające nazwę, adres, NIP, REGON wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  5  ¹²  

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

Nr NIP: ...............................................

Nr REGON: ..........................................

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

* prowadzonego przez ..............................................................................,

pod numerem ..................................................

* nie dotyczy

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy", jestem wpisany do*:

* Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ....................................................

* nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym", jestem wpisany do*:

* Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez .......................................................................................,

pod numerem .....................................................

* Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

* nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz.1373 z późn. zm.).

............................................................	...............................................................................
(miejscowość, data)	(wnioskodawca**)

* właściwe zaznaczyć

** pieczęć/nadruk/naklejka, zawierające nazwę, adres, NIP, REGON wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  6  ¹³  

..............................................................

(Miejscowość, data)

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Oznaczenie Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie rachunku bankowego:

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia dla kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy"

zawartej na okres .........................................................................................................................

Nr rachunku bankowego .............................................................................................................

Dane posiadacza rachunku bankowego.......................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

............................................................

Świadczeniodawca*

* pieczęć/nadruk/naklejka Świadczeniodawcy, zawierające nazwę, adres, NIP, REGON wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  7

oznaczenie świadczeniodawcy

............................ dnia .............................. r.

OŚWIADCZENIE PACJENTA

(dotyczy: świadczenia opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego "Standardu szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy")

Ja niżej podpisana:

* Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko ................................................................................................................

Numer PESEL (jeśli został nadany): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL)

......................................................................................................................................

po uzyskaniu informacji o świadczeniu opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego "Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym - Dieta Mamy" oraz możliwości i sposobu składania uwag, wyrażam zgodę na udział w programie pilotażowym.

.......................................................

Podpis składającego oświadczenie

Dane dotyczące liczby dni pobytu:

Data pobytu - od ......................... do .................................

(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)

Ilość osobodni ...................................................................................................................

............................................................

Podpis pracownika świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  8

oznaczenie świadczeniodawcy

............................ dnia .............................. r.

Dane dotyczące liczby pacjentek i liczby osobodni pobytu w oddziale

Lp.	Nazwa Oddziału*	Liczba pacjentek	Liczba osobodni
1.	Oddział Neonatologiczny
2.	Oddział Położniczo-Ginekologiczny
3.	Oddział Ginekologiczny
4.	Oddział Patologii Ciąży
5.	Oddział Położniczy
6.	Oddział Położniczy i Neonatologii
7.	Oddział Ginekologii Onkologicznej

............................................................

Podpis pracownika świadczeniodawcy

*nazwę oddziału należy wybrać odpowiednio do zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy

¹ § 12:

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 119/2019/DSOZ z dnia 10 września 2019 r. (NFZ.2019.119) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 11 września 2019 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 138/2019/DSOZ z dnia 9 października 2019 r. (NFZ.2019.138) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 października 2019 r.

² Załącznik nr 1 § 2 ust. 6 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 2/2020/DSOZ z dnia 9 stycznia 2020 r. (NFZ.20.2) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 stycznia 2020 r.

³ Załącznik nr 1 § 2 ust. 7 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. a zarządzenia nr 138/2019/DSOZ z dnia 9 października 2019 r. (NFZ.2019.138) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 października 2019 r.

⁴ Załącznik nr 1 § 4 ust. 4 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. b zarządzenia nr 138/2019/DSOZ z dnia 9 października 2019 r. (NFZ.2019.138) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 października 2019 r.

⁵ Załącznik nr 1 zmieniony przez § 24 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

⁶ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 24 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

⁷ Załącznik nr 3 zmieniony przez § 24 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

⁸ Załącznik nr 4 zmieniony przez § 24 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

⁹ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 119/2019/DSOZ z dnia 10 września 2019 r. (NFZ.19.119) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 2 września 2019 r.

¹⁰ Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 2/2020/DSOZ z dnia 9 stycznia 2020 r. (NFZ.20.2) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 stycznia 2020 r.

¹¹ Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 2/2020/DSOZ z dnia 9 stycznia 2020 r. (NFZ.20.2) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 stycznia 2020 r.

¹² Załącznik nr 5 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 2/2020/DSOZ z dnia 9 stycznia 2020 r. (NFZ.20.2) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 stycznia 2020 r.

¹³ Załącznik nr 6 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 2/2020/DSOZ z dnia 9 stycznia 2020 r. (NFZ.20.2) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 stycznia 2020 r.