Tryb uznawania zdarzenia za wypadek funkcjonariusza Straży Granicznej w drodze do miejsca pełnienia służby lub w drodze powrotnej ze służby.
Dz.Urz.KGSG.2015.78
Akt obowiązującyDecyzja Nr 213
Komendanta Głównego Straży Granicznej
z dnia 16 października 2015 r.
w sprawie trybu uznawania zdarzenia za wypadek funkcjonariusza Straży Granicznej w drodze do miejsca pełnienia służby lub w drodze powrotnej ze służby
ZAŁĄCZNIK
KARTA ZDARZENIA W DRODZE DO MIEJSCA PEŁNIENIA SŁUŻBY LUB W DRODZE POWROTNEJ ZE SŁUŻBY
(WZÓR)
I. Dane identyfikacyjne jednostki organizacyjnej
.......................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej, adres)
II. Dane identyfikacyjne poszkodowanego
.......................................................................................................................................................
(stopień SG, imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia, PESEL)
.......................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
III. Informacje o zdarzeniu
.......................................................................................................................................................
(miejsce, data i godzina zdarzenia)
.......................................................................................................................................................
(godzina rozpoczęcia / zakończenia służby w dniu zdarzenia)
.......................................................................................................................................................
(okres niezdolności do służby na skutek zdarzenia)
.......................................................................................................................................................
(zdarzenie miało miejsce w drodze do miejsca pełnienia służby / w drodze powrotnej ze służby)
.......................................................................................................................................................
(szczegółowy opis okoliczności, w tym miejsca i przyczyn zdarzenia)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(czynności podjęte w sprawie zdarzenia przez odpowiednie organy)
.......................................................................................................................................................
(świadek zdarzenia - imię, nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu kontaktowego)
.......................................................................................................................................................(świadek zdarzenia - imię, nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu kontaktowego)
IV. Zapoznanie poszkodowanego z dokumentacją zgromadzoną w toku postępowania
.......................................................................................................................................................
(data, miejsce i podpis poszkodowanego potwierdzający fakt zapoznania ze zgromadzoną dokumentacją oraz o prawie wystąpienia z wnioskiem o uzupełnienie postępowania w terminie 3 dni roboczych od daty zapoznania)
.......................................................................................................................................................
(data i zakres zgłoszonego przez poszkodowanego uzupełnienia postępowania)
.......................................................................................................................................................
(odniesienie do zakresu zgłoszonego przez poszkodowanego uzupełnienia postępowania)
V. Rozstrzygnięcie w sprawie uznania zdarzenia za wypadek w drodze do miejsca pełnienia służby/w drodze powrotnej ze służby
.......................................................................................................................................................
(zdarzenie jest/nie jest wypadkiem w drodze do miejsca pełnienia służby/w drodze powrotnej ze służby)
.......................................................................................................................................................
(uzasadnienie rozstrzygnięcia)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
VI. Pozostałe informacje
.......................................................................................................................................................
(data i miejsce rozpoczęcia postępowania / data i numer wydanego o podjęciu postępowania rozkazu dziennego, decyzji itp.)
.......................................................................................................................................................
(data i miejsce zakończenia postępowania)
.......................................................................................................................................................
(data i miejsce sporządzenia karty zdarzenia)
.......................................................................................................................................................
(przyczyny nieterminowego sporządzenia karty zdarzenia)
VII. Dane identyfikacyjne sporządzającego kartę zdarzenia
.......................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i podpis sporządzającego kartę zdarzenia oraz członków komisji)
.......................................................................................................................................................
Egzemplarz karty zdarzenia nr ........ odebrałem(am): ................................................................
(data, imię, nazwisko i podpis osoby
odbierającej egzemplarz karty zdarzenia)
Kartę zdarzenia sporządzono w 3 egzemplarzach:
Egz. Nr 1 - komórka kadrowa,
Egz. Nr 2 - poszkodowany / członek rodziny poszkodowanego / wyznaczona przez poszkodowanego osoba,
Egz. Nr 3 - kancelaria właściwa do obsługi przełożonego właściwego do spraw osobowych.