Tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby przez funkcjonariuszy Służby Więziennej.
Dz.Urz.MS.1997.5.51
Akt utracił mocZARZĄDZENIE
MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 1 października 1997 r.
w sprawie trybu ustalania okoliczności przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby przez funkcjonariuszy Służby Więziennej
ZAŁĄCZNIK
.........................
.........................
jednostki organizacyjnej)
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY nr ...../199... r.
1. Zespół powypadkowy powołany przez : ....................
(podać nazwę jednostki)
dnia ......... 199... r. w składzie:
1) ................................... ....................
(stopień służbowy, nazwisko i imię) (funkcja)
2) ................................... ....................
(stopień służbowy, nazwisko i imię) (funkcja)
dokonał w dniach .......... 199.... r. ustaleń dotyczących
okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu w dniu .... 199... r.
o godzinie ............. uległ(a) Pan(i) .....................
syn (córka) .............. urodzony(a) .......................
(imię ojca) (data i miejsce
urodzenia)
pełniący służbę w ............................................
(jednostka organizacyjna, wydział, dział
itp.)
2. Wypadek zgłosił(a) Pan(i) ..............................
w dniu ............ 199... r.
3. Rodzaj wypadku*): indywidualny (zbiorowy),
śmiertelny, ciężki,
- powodujący niezdolność do służby na okres .......... dni;
- przewidywana niezdolność do służby na okres ........ dni.
Skutki wypadku:
4. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:
5. Stwierdza się, że powyższy wypadek:
- jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby
więziennej*),
- nie jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem
służby więziennej, co uzasadnia się następująco:*)
............................................................
6. Wskutek tego wypadku ...................................
(nazwisko i imię)
poniósł również następującą szkodę w przedmiotach osobistego
użytku:
a) utracił ..............................
b) zniszczeniu uległy w stopniu ..............................
c) uszkodzeniu uległy w stopniu ..............................
Przed wypadkiem stan wyżej wymienionych przedmiotów był
następujący:
........................................ ........... % zużycia
........................................ ........... % zużycia
........................................ ........... % zużycia
........................................ ........... % zużycia
........................................ ........... % zużycia
........................................ ........... % zużycia
7. Stwierdza się, że przyczyną wypadku było udowodnione
umyślne lub rażąco niedbałe działanie lub zaniechanie
funkcjonariusza naruszające obowiązujące przepisy i rozkazy
(podać, jaki konkretny przepis lub rozkaz został przez
funkcjonariusza naruszony, czy i w jaki sposób przełożeni
funkcjonariusza zapewnili warunki odpowiadające tym przepisom
oraz sprawowali nadzór nad ich przestrzeganiem, czy
funkcjonariusz miał potrzebne umiejętności do wykonywania
określonych czynności i czy był należycie przeszkolony
w zakresie znajomości obowiązujących przepisów), co uzasadnia
się następująco:
8. Stwierdza się, że przyczyną wypadku było zachowanie
funkcjonariusza spowodowane nadużyciem alkoholu, co uzasadnia
się następująco:
9. Stwierdza się, że uszczerbek na zdrowiu lub śmierć
funkcjonariusza zostały spowodowane przez niego umyślnie, co
uzasadnia się następująco:
10. Profilaktyczne wnioski i zastosowane środki:
11. Poszkodowanego (jego rodzinę) zaznajomiono
z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłaszania do
protokołu uwag i zastrzeżeń. Uwagi poszkodowanego załącza się
do protokołu.
........................................ ....................
(nazwisko i imię funkcjonariusza (podpis)
lub członka rodziny)
12. Podpisy członków zespołu uczestniczącego w ustalaniu
okoliczności i przyczyn wypadku:
1. ...........................
2. ...........................
13. Protokół sporządzono w dniu: ..........................
14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły
sporządzenie protokołu w przepisowym terminie:
15. Wykaz załączników:
1) ............................ 4) ...........................
2) ........................... 5) ...........................
3) ........................... 6) ...........................
16. .......................
(stempel nagłówkowy
jednostki)
Zatwierdzam niniejszy protokół
.............. ............................................
(data) (podpis kierownika jednostki -
jednostki nadrzędnej)
17. Potwierdzenie odbioru protokołu przez funkcjonariusza
lub jego rodzinę:
...................... .......................
(data) (podpis)
______________________________________________________________
*) Niepotrzebne skreślić
POUCZENIE
UWAGA
Podając dokładny opis przebiegu wypadku, należy m.in. uwzględnić:
- jakie czynności wykonywał poszkodowany w chwili zaistnienia wypadku i czy należały one do jego obowiązków wynikających z zajmowanego stanowiska;
- jakie urządzenia techniczne, czynniki lub substancje złożyły się na zaistnienie wypadku;
- czy był obowiązek i możliwość używania środków ochrony indywidualnej i innych zabezpieczeń na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek, i czy były one używane podczas służby w czasie poprzedzającym wypadek;
- czy środki ochrony indywidualnej i inne stosowane środki zabezpieczające były właściwe;
- czy były przestrzegane przepisy i zasady bhp;
- czy poszkodowany miał wymagane do wykonywanej służby kwalifikacje zawodowe, a w razie potrzeby niezbędne uprawnienia, i czy był świadom grożącego niebezpieczeństwa;
- czy i kiedy poszkodowany był przeszkolony w zakresie bhp oraz zapoznany z zagrożeniami na stanowisku pracy, na którym pracował;
- czy i kiedy poszkodowany przeszedł badania lekarskie i czy nie było przeciwwskazań do wykonywanych czynności;
- czy obowiązujące na stanowisku pracy instrukcje lub przepisy wskazują na wykonanie zadania w sposób bezpieczny;
- czy był zapewniony właściwy nadzór nad służbą na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek;
- jakie ewentualnie czynności nie związane z materialnym środowiskiem pracy miały wpływ na zaistnienie wypadku;
- ponadto należy podać krótko dane dotyczące udzielenia poszkodowanemu pierwszej pomocy.