Dziennik resortowy

Dz.Urz.KGP.2007.21.159

| Akt jednorazowy
Wersja od: 26 listopada 2007 r.

OBWIESZCZENIE
KOMENDANTA GŁÓWNEGO POLICJI
z dnia 6 listopada 2007 r.
o sprostowaniu błędu

Na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2007 r. Nr 68, poz. 449) w wytycznych nr 1 Komendanta Głównego Policji z dnia 27 kwietnia 2007 r. w sprawie przeprowadzania w Policji badań psychofizjologicznych, psychologicznych oraz testu sprawności fizycznej, o których mowa w art. 35a ustawy o Policji (Dz. Urz. KGP Nr 10, poz. 87) zamiast załącznika oznaczonego nr. 6 powinien być zamieszczony następujący załącznik:
ZAŁĄCZNIK Nr 6

........................... ..........................

(stopień policyjny, (miejscowość, data)

imię i nazwisko, imię ojca)

...........................

(stanowisko służbowe, nazwa

komórki organizacyjnej)

................................ Nr badania w rejestrze ...

(nazwa jednostki organizacyjnej)

(nr identyfikacyjny)

OŚWIADCZENIE BADANEGO

Ja niżej podpisany/a po zapoznaniu się z:

1) celem, zakresem oraz sposobem przeprowadzenia:
a) badania psychofizjologicznego oraz stosowanymi w nim kwestionariuszami: osobowym, a także szczegółowym przygotowującym do badania*,
b) badania psychologicznego*,
c) testu sprawności fizycznej*,
2) przysługującym mi prawem niewyrażania zgody na przeprowadzenie badania/testu* oraz uprzedzony/a o skutkach ewentualnej odmowy,

oświadczam, że jestem w stanie psychofizycznym, który pozwala/nie pozwala* mi na udział w badaniu/teście* i:

1) wyrażam zgodę na jego przeprowadzenie*;

2) nie wyrażam zgody na jego przeprowadzenie:

a) w ogóle*,

b) w ustalonym terminie z powodu:

........

i proszę o wyznaczenie nowego terminu*.

Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rejestracji badanych oraz ewidencji uzyskanych w badaniu/teście* wyniku wyrażonego w sposób określony w § 12 ust. 2 rozporządzenia, a w szczególności na ich przechowywanie przez okres 12 miesięcy od daty badania/testu*.

...................................

(czytelny podpis badanego)

* - niepotrzebne skreślić