Raport Roczny z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MTBiGM.2013.61

Akt utracił moc

Wersja od: 10 października 2013 r.

OBWIESZCZENIE

MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ ¹

z dnia 9 października 2013 r.

w sprawie Raportu Rocznego z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

Na podstawie art. 281 ust. 6 i 7 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 16, poz. 94, z późn. zm.) ogłasza się Raport Roczny z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych za rok 2012, stanowiący załącznik do obwieszczenia.

MINISTERSTWO TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych

Opracowali:

Tadeusz Ryś

Rafał Leśniowski

ul Chałubińskiego 4, 00-928 Warszawa

tel.: [phone], fax.: [phone], e-mail: [e-mail]

SPIS TREŚCI

Punkt	Tytuł
1.	Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych
1.1	Podstawy prawne funkcjonowania Komisji
1.2	Zadania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w świetle obowiązujących przepisów krajowych w Polsce
1.3	Struktura organizacyjna Komisji
1.4	Regulamin Komisji
2.	Formy i sposoby prowadzenia postępowania przez Komisję
3.	Zdarzenia w okresie 1 stycznia do 31 grudnia 2012 r.
3.1	Zdarzenia zgłoszone Komisji
3.2	Zdarzenia w odniesieniu do których Komisja prowadziła bezpośrednio postępowanie i wydane zalecenia. Poważny wypadek kat. A06 zaistniałego w dniu 12 sierpnia 2011 r. r. w stacji Baby w km 128,615 linii 001
3.3	Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA za pośrednictwem systemu ERAIL/ERADIS
4.	Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane przez Komisję w 2012 r.
4.1	Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane w Raporcie z badania poważnego wypadku kat. A06 zaistniałego w stacji Baby w dniu 12.08.2011 r.
4.2	Zalecenia doraźne wydane po poważnym wypadku kat. A01 zaistniałym na szlaku Sprowa - Starzyny w km. 21,150 linii nr 064 w dniu 03.03.2012 r. o godz. 20:57. Krótki opis zdarzenia.
4.3	Zalecenia wydane w niniejszym Raporcie Rocznym za 2012 r. na podstawie art. ustawy
5.	Informacje na temat realizacji zaleceń wydanych w 2012 r. przez PKBWK - na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego.
6.	Analiza zdarzeń za 2012 r. w stosunku do roku 2011 r.
7.	Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w roku 2012
8.	Zadania na rok 2013 r.
9.	Podsumowanie
10.	Dane kontaktowe i teleadresowe Komisji
	ZAŁĄCZNIK - do Raportu Rocznego PKBWK za 2012 r. Informacje na temat realizacji zaleceń wydanych w 2012 r. przez PKBWK uzyskane z Urzędu Transportu Kolejowego

1. Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (zwanej dalej "Komisją")

1.1 Podstawy prawne funkcjonowania Komisji

Przy Ministrze właściwym do spraw transportu działa Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych ("Komisja") zgodnie z:

* Ustawą z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (tekst jednolity Dz. U. Nr 16/2007 poz. 94 zwana dalej "Ustawą"),

* Rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. (Dz. U. Nr 89 poz. 593) w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych ("Rozporządzenie"),

* Regulaminem działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, który wszedł w życie z dniem 30.12.2008 r. na podstawie Zarządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych ogłoszonego w Dzienniku Urzędowym Ministra Infrastruktury z 30 grudnia 2008 r. (Nr 15 poz. 75).

Komisja wykonuje zadania w imieniu Ministra. Ustanowienie Komisji było wynikiem implementacji do prawa krajowego Dyrektywy Nr 2004/49/WE Parlamentu Europejskiego ("Dyrektywa") i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa kolei wspólnotowych. Zgodnie z art. 21 Dyrektywy każde Państwo Członkowskie powinno zapewnić prowadzenie dochodzenia przyczyn wypadków i incydentów przez stały podmiot niezależny funkcjonalnie, organizacyjnie i decyzyjnie od władzy bezpieczeństwa, regulatora rynku kolejowego, przedsiębiorstw kolejowych, zarządców infrastruktury oraz wszelkich innych stron, których interesy mogłyby być sprzeczne z funkcjonowaniem organu dochodzeniowego. Krajowym organem dochodzeniowym w znaczeniu określonym Dyrektywą w Polsce jest Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych ("Komisja"). Komisja jest w pełni niezależna pod względem organizacyjnym, prawnym od podmiotów, o których mowa w art. 21 Dyrektywy.

1.2 Zadania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w świetle obowiązujących przepisów krajowych w Polsce. Proces dochodzeniowy zdarzeń kolejowych w Polsce.

Komisja realizuje swoje zadania w imieniu Ministra właściwego do spraw transportu. Prowadzi ona postępowanie po każdym poważnym wypadku na sieci kolejowej mającym oczywisty negatywny wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na zarządzanie bezpieczeństwem, z wyłączeniem najechania pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory. W ramach swojej działalności Komisja prowadzi lub nadzoruje dochodzenia, których celem jest ustalenie przyczyn, okoliczności zdarzeń jak również określenie wniosków zapobiegawczych. Komisja może również prowadzić postępowanie w odniesieniu do wypadków lub incydentów, które w nieznacznie różniących się warunkach byłyby poważnymi wypadkami powodującymi zaprzestanie funkcjonowania podsystemów strukturalnych lub składników interoperacyjności transeuropejskiego systemu kolei dużych prędkości transeuropejskiego systemu kolei konwencjonalnej. Decyzję dotyczącą podjęcia postępowania przez Komisję podejmuje jej Przewodniczący w ciągu tygodnia od dnia uzyskania informacji o poważnym wypadku, wypadku lub incydencie kolejowym na podstawie otrzymanego protokółu oględzin miejsca wypadku.

Przewodniczący Komisji prowadzi również nadzór nad pracami komisji kolejowych badających zaistniałe zdarzenia. Komisje kolejowe mają obowiązek zakończyć postępowanie w ciągu 30 dni roboczych od zaistnienia zdarzenia. Przewodniczący Komisji ma prawo do prolongaty terminu zakończenia dochodzenia o maksymalnie 5 miesięcy na pisemne wystąpienie przewodniczącego komisji kolejowej. W ramach nadzoru nad pracami komisji kolejowych, członkowie stali i doraźni Komisji mogą uczestniczyć w pracach tych komisji. Członkowie Komisji mogą również być wyznaczeni przez Przewodniczącego Komisji do przewodniczenia każdej komisji kolejowej. W spornych przypadkach, Przewodniczący Komisji ma prawo do powołania nowego składu komisji kolejowej. Po zakończeniu każdego postępowania Komisja dokonuje analizy protokółów ustaleń końcowych otrzymanych od komisji kolejowych badających wypadki lub incydenty kolejowe. Członkowie stali Komisji posiadają legitymacje uprawniające do czynności służbowych w miejscu wypadku zgodnie z Rozporządzeniem z dnia 21 lutego 2007 r. w sprawie wzorów legitymacji członków PKBWK (Dz. U. Nr 41 poz. 269). W przypadkach, w których Komisja prowadzi postępowanie, sporządza raport zgodny z Rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 19 lutego 2007 r. w sprawie zawartości raportu z postępowania w sprawie poważnego wypadku, wypadku lub incydentu (Dz. U. Nr 41 poz. 268).

1.3 Struktura organizacyjna Komisji

Wg stanu na dzień 31.12.2012 r. w skład Komisji wchodziło 4 członków stałych oraz zatrudniony był 1 pracownik obsługi komisji prowadzący sprawy administracyjno-biurowe i sekretariat Przewodniczącego Komisji. Komisja ma swoją siedzibę w Ministerstwie Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej w Warszawie.

Zgodnie z Ustawą, obsługę kadrową, finansową, socjalną i administracyjną Komisji prowadzą właściwe komórki organizacyjne Ministerstwa.

grafika

Stan na dzień 31.12.2012 r.

1.4. Regulamin Komisji - wyciąg

Na podstawie Zarządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych ogłoszonego w Dzienniku Urzędowym Ministra Infrastruktury w dniu 30 grudnia 2008 (Nr 15 poz. 75), z dniem ogłoszenia wszedł w życie Regulamin Komisji ("Regulamin").

Przewodniczący Komisji kieruje jej pracami. W razie nieobecności Przewodniczącego Komisji jej pracami kieruje Zastępca Przewodniczącego. W razie nieobecności Zastępcy Przewodniczącego pracami Komisji kieruje wyznaczony przez Przewodniczącego Komisji członek stały Komisji.

Przewodniczący Komisji koordynuje realizację zadań Komisji, zapewnia właściwą organizację pracy, jej sprawne działanie oraz reprezentuje Komisję na zewnątrz.

Decyzja o podjęciu (lub nie podjęciu) prowadzenia postępowania przez Komisję należy do przewodniczącego PKBWK. Przewodniczący Komisji, po uzyskaniu informacji o poważnym wypadku, wypadku lub incydencie na linii kolejowej w trybie § 5 ust. 3 rozporządzenia, dokonuje kwalifikacji tego zdarzenia w celu ustalenia konieczności podjęcia postępowania przez Komisję.

Jeżeli Przewodniczący Komisji zdecyduje o podjęciu postępowania powołuje zespół powypadkowy, a w szczególności wyznacza kierującego zespołem powypadkowym spośród członków Komisji i w porozumieniu z nim ustala skład zespołu.

W skład zespołu powypadkowego mogą wchodzić wyznaczani z listy Ministra przez Przewodniczącego Komisji, w porozumieniu z kierującym zespołem powypadkowym, członkowie doraźni. Jeżeli jest to uzasadnione szczególnymi okolicznościami faktycznymi, w pracach zespołu powypadkowego mogą uczestniczyć eksperci wskazani przez Przewodniczącego Komisji, na wniosek kierującego zespołem powypadkowym. W przypadku niepodjęcia lub odstąpienia przez Komisję od badania wypadku lub incydentu na linii kolejowej, Przewodniczący Komisji nadzoruje postępowanie podjęte przez komisję kolejową.

2. Formy prowadzenia postępowania przez Komisję i sprawowania nadzoru nad pracą komisji kolejowych.

Komisja prowadzi postępowanie w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w następujących formach:

1. Prowadzenie postępowania przez zespół powypadkowy powołany przez Przewodniczącego Komisji - w przypadku tej formy Przewodniczący Komisji wyznacza zespół powypadkowy spośród członków stałych i doraźnych Komisji i zespół powypadkowy Komisji bezpośrednio prowadzi postępowanie w sprawie zdarzenia. W tym przypadku w wyniku postępowania powstaje Raport, który jest przyjmowany przez Komisję w drodze uchwały.

W 2012 roku zakończone zostało przez zespół powypadkowy PKBWK dochodzenie w sprawie poważnego wypadku kategorii A06 zaistniałego w dniu 12.08.2011 r. w st. Baby linia nr 001 km. 128,615. Szczegółowe informacje dotyczące prowadzonego postępowania w sprawie tego zdarzenia zamieszczono w dalszej treści Raportu.

2. Bezpośredni udział członka Komisji w pracach komisji kolejowej - stosowany jest przede wszystkim przy zdarzeniach, jeśli istnieje podejrzenie, że do powstania wypadku przyczynił się źle funkcjonujący system zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego, w przypadku których postępowanie nie jest prowadzone przez zespół powypadkowy Komisji.

Zgodnie z § 10 ust. 3 Rozporządzenia, Przewodniczący Komisji może dla każdego rodzaju zdarzenia wyznaczyć na przewodniczącego komisji kolejowej miejscowej lub zakładowej członka Komisji (stałego lub doraźnego). W 2012 r. Przewodniczący wyznaczył Członka Doraźnego Komisji na przewodniczącego komisji kolejowej zakładowej prowadzącej postępowanie w sprawie wypadku kat. B04 zaistniałego na stacji Warszawa Praga w km. 12,560 linii nr 20.

3. Bezpośredni nadzór nad zdarzeniami - stosowany w przypadku niektórych zdarzeń, w szczególności w sytuacji, jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie, że komisja kolejowa może mieć problemy z ustaleniem przyczyn, okoliczności czy kategorii zdarzenia. W ramach bezpośredniego nadzoru członkowie stali Komisji biorą udział w posiedzeniach komisji kolejowych przysłuchując się i obserwując prowadzone postępowanie, odbywają wizje lokalne na miejscu zdarzeń oraz zapraszają członków komisji kolejowych na posiedzenia przy udziale lub wspólnie z Komisją.

W 2012 roku odbyło się łącznie 18 wspólnych posiedzeń Komisji i komisji kolejowych w siedzibie PKBWK w Warszawie. Ponadto wielokrotnie miały miejsca spotkania wyjazdowe członków PKBWK i komisji kolejowych poza siedzibą Komisji m.in. w miejscach zaistnienia zdarzeń połączone z oględzinami, przeprowadzaniem badań i pomiarów pod nadzorem Komisji oraz analizie dokumentacji związanej ze zdarzeniami.

Szczegółowe zestawienie postępowań bezpośrednio nadzorowanych przez Komisję w 2012 r. zawiera poniższa Tabela Nr 1.

Tabela Nr 1 - Wykaz postępowań bezpośrednio nadzorowanych przez Komisję

L.p.	Jednostka organizacyjna zarządcy infrastruktury zgłaszająca	Kategoria zdarzenia (oznaczenie literowe)	Kategoria zdarzenia (oznaczenie cyfrowe)	Linia	Szlak lub stacja	Lokata	Data zdarzenia	Przewoźnik
1	PKP PLK ZLK Krakowie	B	9	126	Chrzanów -Płaza	2,340	06.07.2011	Euronaft Trzebinia
2.	PKP PLK ZLK w Rzeszowie	C / zmieniona na D	53/82	70	Żurawica	30,500	08.11.2011	Przewozy Regionalne
3.	PKP PLK ZLK w Sosnowcu	B	11	93	Bronów - Zabrzeg	56,218	30.04.2011	PKP Cargo
4.	PKP PLK ZLK Białymstoku	C	50	6	Szepietowo - Białystok	164,1	11.10.2011	PKP Cargo
5.	PKP PLK ZLK w Sosnowcu	B	11	171	Katowice Muchowiec	37,705	27.10.2011	PKP Cargo
6.	PKP PLK ZLK w Skarżysku - Kamiennej	B	11	22	Tomaszów Mazowiecki - Brzustów	7,005	02.10.2011	PKP Cargo
7.	PKP PLK ZLK w Zielonej Górze	B	04	351	Krzyż	83,912	31.12.2011	Przewozy Regionalne
	PKP PLK ZLK w Tarnowskich Górach	B	09	151	Kędzierzyn Koźle	2,796	22.10.2011	CTL Logistics
	PKP PLK ZLK w Sosnowcu	C	44	93	Chybie	61,840	29.10.2011	PKP Cargo
8.	PKP PLK ZLK w Warszawie	B	04	20	Warszawa Praga	12,560	23.05.2012	Koleje Mazowieckie, Szybka Kolej Miejska w Warszawie
9.	PKP PLK ZLK w Warszawie	B	34	3	Żychlin - Jackowice	105,785	20.04.2012	PKP Intercity (PNI Warszawa - pracownicy)
10.	PKP PLK ZLK w Ostrowie Wielkopolskim	C	57	355	Kilka odcinków	Kilka odcinków	11.04.2012	PKP Cargo
11.	PKP PLK ZLK w Wałbrzychu	B	09	274	Świebodzice	Rozjazd 1	07.09.2012	PKP Cargo
12.	PKP PLK ZLK w Wałbrzychu	B	09	274	Świebodzice	Rozjazd 101	26.09.2012	PKP Cargo
13.	PKP PLK ZLK w Ostrowie Wielkopolskim	B	04	14	Ostrów Wielkopolski	136,041	27.05.2012	PHU Lokomotiv, Przewozy Regionlane
14.	PKP PLK ZLK w Sosnowcu	B	11	93	Zebrzydowice	Tor 105/1	29.05.2012	PKP Cargo
15.	PKP PLK ZLK w Częstochowie	B	01	171	Dąbrowa Górnicza - podg Dorota	13,750	16.10.2012	PKP Cargo
16.	PKP PLK ZLK w Poznaniu	C	44	3	Palędzie	318,7061	17.10.2012	PR
17.	PKP PLK ZLK w Gdyni	B	03	9	Pruszcz Gdański	250,747	20.10.2012	PR
18.	PKP PLK ZLK w Gdyni	B	12	99	Chabówka	Rozjazd 1ab/cd	29.12.2012	PKP Intercity

4. Ogólny nadzór nad zdarzeniami - w ramach tego nadzoru Komisja weryfikuje dokumentację każdego zdarzenia począwszy od analizy zawiadomienia o zdarzeniu aż po analizę protokółu ustaleń końcowych. W indywidualnych przypadkach, gdy komisja kolejowa miejscowa lub zakładowa nie wskazała prawdopodobnych przyczyn lub nie określiła kategorii zdarzenia, przesyłany jest protokół oględzin miejsca zdarzenia oraz inne dokumenty dotyczące zdarzenia.

3. Zdarzenia w okresie 1 stycznia do 31 grudnia 2012 r.

3.1 Zdarzenia zgłoszone Komisji.

Obowiązek zgłaszania do Komisji-poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych wynika z Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. (Dz. U. Nr 89 poz. 593).

Ustawa i Rozporządzenie wprowadziły podział na następujące rodzaje zdarzeń w transporcie kolejowym:

1) poważny wypadek - wypadek spowodowany kolizją, wykolejeniem pociągu lub innym podobnym zdarzeniem z przynajmniej 1 ofiarą śmiertelną lub przynajmniej 5 ciężko rannymi (ciężko ranny - osoba przebywająca w szpitalu w wyniku wypadku dłużej niż 24h) lub powodujący znaczne zniszczenie pojazdu kolejowego, infrastruktury kolejowej lub środowiska, które mogą zostać oszacowane przez komisję na min. 2 mln Euro, mający oczywisty wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub zarządzanie bezpieczeństwem,

2) wypadek - niezamierzone, nagłe zdarzenie lub ciąg zdarzeń z udziałem pojazdu kolejowego powodujące negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska; do wypadków zalicza się w szczególności: kolizje, wykolejenia, zdarzenia na przejazdach, zdarzenia z udziałem osób spowodowane przez pojazd kolejowy w ruchu lub pożar pojazdu kolejowego.

3) incydent - każde zdarzenie inne niż wypadek i poważny wypadek związane z ruchem pociągów mające wpływ na jego bezpieczeństwo.

W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2012 r. zgłoszono do Komisji ogółem 952 zdarzeń kolejowych wg klasyfikacji wynikającej z Rozporządzenia, z czego: 1 poważny wypadek, 709 wypadków i 244 incydenty.

Ilość i strukturę zdarzeń z podziałem na kategorie przedstawiają poniższe tabele nr 2 i 3.

Tabela 2a przedstawia liczbę poszkodowanych w zdarzeniach w 2012 r.

Tabela nr 2 - Zdarzenia zgłoszone Komisji w 2012 r. w stosunku do roku 2011.

Rodzaj zdarzenia (I-incydent, W-wypadek, PW- poważny wypadek)	2011	2012	Zmiana 2012/2011
PW (kat. A)	62	1	-99%
W (kat. B)	815	707	-13%
I (kat. C)	294	244	-17%
Razem	1171	952	-19%

Tabela 2a - Poszkodowani w zdarzeniach w 2012 r.

Poszkodowani	2011	2012	Zmiana 2012/2011
Zabici	331	250	-24%
Ciężko ranni	160	179	+12%
Razem	491	429	-12%

Tabela Nr 3 - Struktura zdarzeń w latach 2011-2012 z podziałem na kategorie
Kategoria zdarzenia (ozn. literowe)	Opis kategorii zdarzenia Przyczyna bezpośrednia zdarzenia	Kategoria (oznaczenie cyfrowe)	RAZEM 2011	RAZEM 2012
A	Wyprawienie pojazdu kolejowego na tor zajęty, zamknięty albo przeciwny do zasadniczego lub w kierunku niewłaściwym	1	0	1
	Niezatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu gdzie powinien się zatrzymać, albo uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia	4	0	0
	Przekroczenie największej dozwolonej prędkości	6	1	0
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z rogatkami (kat. A wg metryki przejazdowej)	18	0	0
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją i pólrogatkami (kat. B)	19	3	0
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją bez rogatek i pótrogatek (kat. C)	20	3	0
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe bez samoczynnej sygnalizacji świetlnej i bez rogatek (kat D)	21	13	0
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe użytku prywatnego (kat. F)	22	0	0
	Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe lub przejściu strzeżonym	31	3	0
	Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe z samoczynną sygnalizacją przejazdową (Kat. B, C)	32	0	0
	Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na pozostałych przejazdach i przejściach	33	3	0
	Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory poza przejazdami na stacjach i szlakach	34	32	0
	Zdarzenia z osobami związane z ruchem pojazdu kolejowego (wskakiwanie, wypadnięcie z pociągu, pojazdu kolejowego, silny dojazd lub gwałtowne hamowanie pojazdu kolejowego)	35	2	0
POWAŻNE WYPADKI			62	1
B	Wyprawienie pojazdu kolejowego na tor zajęty, zamknięty albo przeciwny do zasadniczego lub w kierunku niewłaściwym	1	0	1
	Przyjęcie pojazdu kolejowego na stację na tor zamknięty lub zajęty	2	0	0
	Wyprawienie, przyjęcie lub jazda pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej niezabezpieczonej drodze przebiegu albo niewłaściwa obsługa urządzeń sterowania ruchem kolejowym	3	11	16
	Niezatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu, w którym powinien się zatrzymać, albo uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia	4	18	16
	Przekroczenie największej dozwolonej prędkości jazdy	6	1	1
	Wykonanie manewru stwarzającego zagrożenie ruchu pociągów	7	2	1
	Zbiegnięcie pojazdu kolejowego	8	2	5
	Uszkodzenie lub złe utrzymanie nawierzchni, mostu lub wiaduktu, w tym również niewłaściwe wykonywanie robót, np. wadliwy rozładunek materiałów, nawierzchni, pozostawienie materiałów i sprzętu na torze lub w skrajni pojazdu kolejowego	9	74	53
	Uszkodzenie lub zły stan techniczny pojazdu kolejowego z napędem, pojazdu kolejowego specjalnego przeznaczenia (w tym również najechanie na przedmiot stanowiący część konstrukcyjną pojazdu kolejowego z napędem, pojazdu kolejowego specjalnego przeznaczenia)	10	9	0
	Uszkodzenie lub zły stan techniczny wagonu (w tym także najechanie na część konstrukcyjną wagonu)	11	41	21
	Uszkodzenie lub wadliwe działanie urządzeń sterowania ruchem kolejowym	12	3	3
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd kolejowy lub inną przeszkodę (np. płozę hamulcową, wózek bagażowy, pocztowy itp.)	13	17	11
	Zamach zbrodniczy	14	0	0
	Przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu i przełożenie zwrotnicy pod pojazdem kolejowym	15	11	10
	Niewłaściwe zestawienie pociągu	16	2	0
	Niewłaściwe załadowanie, rozładowanie, nieprawidłowości w zabezpieczeniu ładunku lub inne nieprawidłowości w czynnościach ładunkowych	17	4	3
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z rogatkami (kat. A wg metryki przejazdowej)	18	6	9
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją i pólrogatkami (kat. B)	19	16	16
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją bez rogatek i pólrogatek (kat. C)	20	36	46
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe bez samoczynnej sygnalizacji świetlnej i bez rogatek (kat. D)	21	136	156
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe użytku prywatnego (kat. F)	22	4	2
	Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie poza przejazdami na stacjach i szlakach lub na torze komunikacyjno-dojazdowym do bocznicy	23	12	7
	Pożar w pociągu	24	3	1
	Pożar w pojeździe kolejowym, z wyjątkiem pożarów w pociągach	25	1	0
	Klęski żywiołowe (np. powódź, zaspy śnieżne, zatory lodowe, huragany, osunięcia się ziemi)	28	3	0
	Złośliwe, chuligańskie lub lekkomyślne występki (np. obrzucenie pociągu kamieniami, ułożenie przeszkody na torze, dewastacja urządzeń energetycznych, łączności, sterowania ruchem kolejowym lub nawierzchni oraz ingerencja w te urządzenia).	30	4	6
	Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe lub przejściu strzeżonym	31	7	9
	Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe z samoczynną sygnalizacją przejazdową (kat. B, C)	32	12	10
	Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na pozostałych przejazdach i przejściach	33	11	15
	Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory poza przejazdami na stacjach i szlakach	34	329	254
	Zdarzenia z osobami związane z ruchem pojazdu kolejowego (wskakiwanie, wypadnięcie z pociągu, pojazdu kolejowego, silny dojazd lub gwałtowne hamowanie pojazdu kolejowego)	35	33	30
	Rozerwanie się pociągu, które nie spowodowało zbiegnięcia wagonów	37	0	2
	Wadliwe działanie budowli i urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego lub pojazdów kolejowych spowodowanych kradzieżą	38	1	1
	Wjazd pojazdu kolejowego korzystającego z zasilania w energię elektryczną z sieci trakcyjnej na niezajęty tor niezelektryfikowany	39	1	0
	Nieustalona kategoria lub w toku		5	2
WYPADKI SUMA			815	707
C	Wyprawienie pojazdu kolejowego na tor zajęty, zamknięty albo przeciwny do zasadniczego lub w kierunku niewłaściwym	41	1	2
	Przyjęcie pojazdu kolejowego na stację na tor zamknięty lub zajęty	42	0	0
	Wyprawienie, przyjęcie lub jazda pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej, niezabezpieczonej drodze przebiegu albo niewłaściwa obsługa urządzeń sterowania ruchem kolejowym	43	4	6
	Niezatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu, w którym powinien się zatrzymać, albo uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia	44	17	16
	Przekroczenie największej dozwolonej prędkości jazdy	45	1	0
	Wykonanie manewru stwarzającego zagrożenie bezpieczeństwa ruchu pociągów	46	0	0
	Zbiegnięcie pojazdu kolejowego	47	1	1
	Przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu i przełożenie zwrotnicy pod pojazdem kolejowym	48	1	1
	Niewłaściwe zestawienie pociągu	49	0	0
	Niewłaściwe załadowanie, rozładowanie, nieprawidłowości w zabezpieczeniu ładunku lub inne nieprawidłowości w czynnościach ładunkowych	50	11	12
	Uszkodzenie nawierzchni, mostu lub wiaduktu, sieci trakcyjnej, również niewłaściwe wykonywanie robót, np. wadliwy rozładunek materiałów, pozostawienie materiałów i sprzętu na torze lub w skrajni pojazdu kolejowego	51	26	17
	Nieprawidłowe zadziałanie urządzeń sterowania ruchem kolejowym powodujące: nieosłonięcie sygnałem "Stój" odstępu blokady liniowej zajętego przez pojazd kolejowy, nastawienie sygnału zezwalającego na semaforze przy nieprawidłowo ułożonej drodze przebiegu, nieprawidłowej pracy urządzeń niezajętości torów lub rozjazdów, niewłaściwym działaniu urządzeń blokady stacyjnej lub liniowej	52	0	2
	Uszkodzenie lub zły stan techniczny pojazdu kolejowego z napędem, pojazdu kolejowego specjalnego przeznaczenia powodujące konieczność wyłączenia z ruchu	53	5	5
	Uszkodzenie lub zły stan techniczny wagonu powodujące konieczność jego wyłączenia z ruchu	54	89	77
	Pożar w pociągu	55	14	19
	Pożar w pojeździe kolejowym, z wyjątkiem pożarów w pociągach	56	3	0
	Pożar w obiekcie budowlanym itp. w granicach obszaru kolejowego, pożar lasu w granicach do końca pasa przeciwpożarowego, pożar zbóż, trawi torowisk powstały w granicach obszaru kolejowego	57	1	3
	Niekontrolowane uwolnienie się materiału niebezpiecznego z wagonu lub opakowania wymagające zastosowania środków do likwidacji zagrożenia pożarowego, chemicznego, biologicznego na stacji lub na szlaku	59	4	3
	Najechanie pojazdu kolejowego na przeszkodę (np. płozę hamulcową, wózek bagażowy, pocztowy itp.) bez wykolejenia i ofiar w ludziach	60	22	21
	Zamach zbrodniczy	61	0	0
	Katastrofy żywiołowe (np. Powódź, zaspy śnieżne, zatory lodowe, huragany, osunięcia się ziemi)	62	2	3
	Katastrofy budowlane na terenie kolejowym	63	0	0
	Złośliwe, chuligańskie lub lekkomyślne występki (np. obrzucenie pociągu kamieniami, ułożenie przeszkody na torze, dewastacja urządzeń energetycznych, łączności, sterowania ruchem kolejowym lub nawierzchni oraz ingerencja w te urządzenia)	64	44	18
	Zdarzenia z osobami związane z ruchem pojazdu kolejowego (wskakiwanie, wypadnięcie z pociągu, pojazdu kolejowego, silny dojazd lub gwałtowne hamowanie pojazdu kolejowego) niepowodujące ofiar w ludziach	65	46	36
	Niezatrzymanie się pojazdu drogowego przed zamkniętą rogatką (pólrogatką) i uszkodzenie jej lub sygnalizatorów drogowych	66	0	1
	Nieprawidłowości w działaniu urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego lub pojazdów kolejowych spowodowane kradzieżą	67	2	1
INCYDENTY SUMA			294	244
ŁĄCZNIE ZDARZENIA			1171	952

3.2 Zdarzenia w odniesieniu do których Komisja prowadziła bezpośrednio postępowanie. Poważny wypadek kat. A06 zaistniałego w dniu 12 sierpnia 2011 r. r. o godz. 16:09 na w stacji Baby w km 128,615 linii 001

Pociąg nr 14101 przewoźnika PKP Intercity S.A. dojeżdżając do stacji Baby nie zmniejszył prędkości wg wskazań semaforów do 40 km/h- wjechał po rozjazdach nr 101 i 102 na tor nr 2 z prędkością 113,1 km/h. Efektem tego było wykolejenie lokomotywy EP07 oraz wszystkich 4 wagonów pasażerskich.

Biorąc pod uwagę znaczną prędkość pociągu wykolejenie następowało w sposób niezwykle dynamiczny, z przewróceniem się pierwszego wagonu za lokomotywą na prawy bok. Następne wagony niszcząc nawierzchnię i elementy infrastruktury kolejowej zagłębiały się w podtorze, spychając warstwę tłucznia przed ścianę czołową drugiego wagonu. Lokomotywa zaś natrafiając na opór przemieściła się niemal prostopadle do osi toru, zatrzymując się na skarpie ziemnej.

Przyczyny zdarzenia ustalone przez zespół powypadkowy Komisji były następujące:

1) bezpośrednia:

Przekroczenie dopuszczalnej prędkości pociągu podczas wjazdu z toru szlakowego nr 2 na tor nr 1 stacji Baby na sygnał zezwalający SIO na semaforze wjazdowym i jazda z prędkością 113,1 km/h na kierunek zwrotny po rozjazdach nr 101 i 102 przy dopuszczalnej prędkości jazdy dla tego kierunku do 40 km/h co było niezgodne z postanowieniami § 3 ust. 8 oraz ust. 13 pkt. 4 i 10 Instrukcji sygnalizacji Ie-1 (E-1).

2) pierwotna:

Nie zastosowanie się do wskazań semafora A1/2 - sygnału S10 (w jednym pionie dolne światło pomarańczowe ciągłe i górne zielone ciągłe) oraz ostatniego semafora 1274N samoczynnej blokady odstępowej nakazujących zmniejszenie prędkości pociągu do 40 km/h przy semaforze A1/2 znajdującym się przed wjazdem na rozjazdy nr 101 i 102, co jest niezgodne z postanowieniami §12 ust. 2 pkt. 5 Instrukcji dla maszynisty pojazdu trakcyjnego Bt-1 (Mt-1) spółki PKP Intercity S.A.

3) pośrednie:

* brak dostatecznej obserwacji przez maszynistę sygnałów na semaforach i drogi przebiegu - niedostateczna koncentracja uwagi, co jest niezgodne z postanowieniami §63 ust. 1 pkt 3a Instrukcji Ir-1 (R-1).

* brak adnotacji w zaświadczeniu lekarskim wydanym przez uprawnionego lekarza orzecznika kolejowej medycyny pracy o konieczności używania okularów korekcyjnych przez maszynistę TG, co jest niezgodne z poz. E uwag metodycznych do tabeli nr 4 w Załączniku nr 9 do Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 16 sierpnia 2004 r. w sprawie wykazu stanowisk bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego i warunków, jakie powinny spełniać osoby zatrudnione na tych stanowiskach oraz prowadzący pojazdy kolejowe,

* prowadzenie pociągu przez maszynistę bez okularów korekcyjnych, pomimo zaleceń lekarza okulisty, co jest niezgodne z postanowieniami §6 ust. 2 załącznika nr 9 do Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 16 sierpnia 2004 r. w sprawie wykazu stanowisk bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego i warunków, jakie powinny spełniać osoby zatrudnione na tych stanowiskach oraz prowadzący pojazdy kolejowe.

* nie wyposażenie maszynisty przez Zakład Południowy PKP Intercity S.A. w zastępczy rozkład jazdy pociągu nr 14101 w związku z zamknięciem toru nr 1 na szlaku Rokiciny - Baby, który uwzględniał zmienione czasy przejazdu na tym odcinku § 4 ust. 6 pkt. 6 Instrukcji dla maszynisty pojazdu trakcyjnego Bt-1 (Mt-1) spółki PKP Intercity S.A.

4) d) systemowe:

Nie stwierdzono.

W wyniku zdarzenia śmierć poniosło 2 osoby, a 12 osób zostało ciężko rannych, w tym pracownicy pociągów i pasażerowie.

Komisja opublikowała Raport z postępowania Nr PKBWK/1/2012 z dnia 30.07.2012 r. zatwierdzony Uchwałą Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr 3/PKBWK/2012.

grafika

Zdjęcie - od lewej: wykolejona lokomotywa, pierwszy wagon pociągu nr 14101

3.3. Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA za pośrednictwem systemu ERAIL/ERADIS

W 2012 r. zgłoszone zostało do Europejskiej Agencji Kolejowej (ERA) na podstawie art. 19 § 1 Dyrektywy za pośrednictwem sytemu ERAIL/ERADIS rozpoczęcie przez zespół powypadkowy Komisji dochodzenie w sprawie poważnego wypadku kat. A01 zaistniałego w dniu 03.03.2012 r. w km. 21,250 linii kolejowej nr 64 na szlaku Sprowa - Starzyny na obszarze zarządcy infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Zakładu Linii Kolejowych w Kielcach.

4. Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane przez Komisję w 2012 r.

4.1 Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane w Raporcie z badania poważnego wypadku kat. A06 zaistniałego w stacji Baby w dniu 12.08.2011 r.

Komisja wydała w Raporcie z badania poważnego wypadku kat. A06 zaistniałego w stacji Baby w dniu 12.08.2011 r. następujące zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa:

1) PKP PLK S.A. oraz pozostali zarządcy infrastruktury rozważą wprowadzenie zmiany w Instrukcji Ir-1 (R1) lub w przepisach pokrewnych w zakresie wprowadzenia obowiązku dodatkowego informowania maszynistów na stacjach nie objętych systemem sterowania zdalnego przez dyżurnych ruchu o zmianach toru wjazdowego na stacji, w stosunku do rozkładu jazdy pociągów, w przypadku gdy wiąże się to z koniecznością ograniczenia prędkości przez pociąg w związku z wjazdem na kierunek zwrotny rozjazdów na stacji. Informacja taka miałaby charakter dodatkowy i nie zwalniałaby maszynistów z obowiązku obserwacji drogi przebiegu i wskazań semaforów. Ministerstwo Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej rozważy wprowadzenie powyższych zmian również do Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 18 lipca 2005 r. w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego.

2) PKP Intercity S.A. oraz pozostali przewoźnicy podejmą działania mające na celu wprowadzenie wewnętrznych procedur informowania zainteresowanych pracowników o zmianach w rozkładach jazdy pociągów we wszystkich jednostkach organizacyjnych przewoźnika oraz procedurę zapoznawania zainteresowanych pracowników z Tymczasowymi regulaminami prowadzenia ruchu w związku z planowanymi robotami torowymi wymagającymi zamknięciami torów lub ograniczenia prędkości biegu pociągu na trasie jego przebiegu.

3) Wprowadzenie w przepisach wewnętrznych przewoźników oraz zarządców posiadających pojazdy kolejowe z napędem, zakazu używania telefonów komórkowych przez prowadzących pojazdy w trakcie jazdy, za wyjątkiem sytuacji szczególnych (np. brak łączności, wypadek) przewidzianych w przepisach wewnętrznych.

4) PKP Intercity S.A. oraz pozostali przewoźnicy spowodują wyeliminowanie przebywania w kabinie maszynisty lub prowadzenia pojazdów kolejowych przez osoby do tego nieupoważnione.

5) Zarządcy infrastruktury będą na bieżąco przeprowadzać kontrole w kabinach lokomotyw na trasie pociągu w zakresie sprawdzania czy osoby przebywające w kabinach lokomotyw posiadają zezwolenie na przebywanie i są wpisani w książce pokładowej pojazdów kolejowych z napędem.

6) Przewoźnik PKP Intercity S.A. podejmie działania w zakresie egzekwowania obowiązku przestrzegania instrukcji przez maszynistów dotyczących przekazywania taśm prędkościomierzy i kart pracy niezwłocznie po zakończonej zmianie roboczej.

7) Centrum Medycyny Kolejowej zobowiąże zatrudnionych lekarzy orzeczników dopuszczającym do pracy osoby na stanowiskach maszynistów i pomocników maszynistów do wpisywania w zaświadczeniu lekarskim konieczności noszenia okularów korekcyjnych (soczewki nie fotochromy), w przypadku jeśli lekarz okulista wskaże na takową konieczność podczas badań okresowych tych pracowników.

8) PKP PLK S.A., PKP Energetyka S.A. oraz PKP Intercity S.A. dokonają stosownych zmian w przepisach wewnętrznych w zakresie obowiązku okresowej synchronizacji czasu w systemach urządzeń zasilających energii elektrycznej, rejestratorów rozmów oraz rejestratorów prędkości na pojazdach kolejowych z napędem.

9) Zarządca infrastruktury PKP PLK S.A. wzmoże nadzór nad prawidłową realizacją postanowień Instrukcji Ir-1 w zakresie dostarczania rozkazów pisemnych.

10) Zarządca infrastruktury PKP PLK S.A. wzmoże nadzór nad prawidłową realizacją postanowień Instrukcji Ie-12 (E-24) w zakresie cykli i skuteczności utrzymania urządzeń srk.

11) Przewoźnicy i zarządcy infrastruktury omówią wypadek na najbliższych pouczeniach okresowych dla pracowników związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe ze szczególnym uwzględnieniem sposobu postępowania maszynisty w przypadku stwierdzenia wjazdu na kierunek zwrotny rozjazdu z przekroczoną prędkością.

4.2 Zalecenia doraźne wydane po poważnym wypadku kat. A01 zaistniałym na szlaku Sprowa - Starzyny w km. 21,150 linii nr 064 w dniu 03.03.2012 r. o godz. 20:57. Krótki opis zdarzenia.

Przewodniczący Komisji - Tadeusz Ryś, działając jako kierujący zespołem komisji kolejowej zakładowej, która rozpoczęła prowadzenie dochodzenia w związku z poważnym wypadkiem kat. A01 zaistniałym w dniu 03.03.2012 r.. o godz. 20:57 w torze nr 1 w km. 21,150 linii nr 64 na szlaku Sprowa - Starzyny na podstawie art. 28 l ust. 1 oraz 6, 8 i 9 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. Nr 86, poz. 789, z późn. zm.) wydał 5 następujących doraźnych zaleceń mających na celu poprawę bezpieczeństwa ruchu kolejowego do czasu zmiany postanowień Rozporządzenia z dnia 18 lipca 2005 r. w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego i sygnalizacji (Dz. U. Nr 172 poz. 1444 z późniejszymi zmianami):

1) Dokonanie w przepisach wewnętrznych spółki PKP PLK SA. (w szczególności instrukcji Ie1) oraz innych odpowiednich przepisach wewnętrznych pozostałych zarządców infrastruktury - zmian polegających na wprowadzeniu obowiązku oświetlania czoła pociągu lub innego pojazdu kolejowego sygnałem Pc2 (dwa białe światła i jedno czerwone), gdy jedzie on torem szlakowym w kierunku przeciwnym do zasadniczego niezależnie od rodzaju zastosowanej blokady liniowej;

2) Podjęcie działań przez zarządców infrastruktury w porozumieniu z Prezesem Urzędu Transportu Kolejowego zmierzających do opracowania wskaźnika ustawionego na granicy posterunku zapowiadawczego i szlaku przy torze, który by informował, że pojazd kolejowy wyjeżdżając z tego posterunku wyjechał na tor szlakowy do następnego posterunku w kierunku przeciwnym do zasadniczego i może kontynuować jazdę wyłącznie na podstawie sygnału na semaforze z wyświetlonym wskaźnikiem "W-24", lub rozkazu "N".

* PKBWK proponuje np. wprowadzenie do stosowania nowego wskaźnika z grupy ("Wskaźniki kierunku jazdy jako W 26c) z białym napisem "W24" z materiałów odblaskowych na czarnym tle na kwadratowej tablicy z białym obramowaniem, który oznaczałby że pociąg wyjechał z torów stacji na tor szlakowy w kierunku przeciwnym do zasadniczego,

* wskaźnik taki miałby za zadanie przypomnienie maszyniście o zakazie dalszej jazdy po torze przeciwnym do zasadniczego, jeśli na semaforze na którym podany był sygnał zezwalający na wjazd na ten tor i nie był wyświetlony wskaźnik W24 lub nie otrzymał rozkazu "N";

* wskaźnik powinien być na początku toru szlakowego po którym jest możliwe kontynuowanie jazdy w kierunku przeciwnym do zasadniczego;

3) Dokonywanie regularnej synchronizacji z czasem rzeczywistym - wewnętrznych czasów systemowych w rejestratorach rozmów, systemach komputerowych i innych urządzeniach rejestrujących czas; okresy synchronizacji urządzeń należy uzgodnić z Prezesem Urzędu Transportu Kolejowego;

4) Dokonanie kontroli nadzwyczajnej urządzeń rejestrujących zdarzenia i rozmowy na łączach ruchowych - zapowiadawczych jak i radiołączności w zakresie ciągłości ich funkcjonowania.

5) Weryfikacja regulaminów technicznych stacji i pozostałych posterunków ruchu z analizą obowiązków pracowników tych posterunków w momencie wystąpienia sytuacji nie przewidzianych przepisami (sytuacje nietypowe) zwłaszcza przy obsłudze nowych typów urządzeń nie uwzględnionych w przepisach wewnętrznych Zarządców.

Krótki opis sekwencji poważnego wypadku kat. A01 zaistniałego w dniu 03.03.2012 r.

W dniu 3 marca 2012 r. na posterunku odgałęźnym Starzyny o godz. 20:00 dyżur nocny rozpoczął dyżurny ruchu (ISDR) A.N., a na posterunku odgałęźnym Sprowa ISDR J.S.

O godz. 20:06 przez posterunek odgałęźny Starzyny przejechał pociąg nr 13132 po drodze przebiegu od semafora C na tor nr 2 szlaku Sprowa - Starzyny po rozjazdach nr 3 i 4 w położeniu minus, z zachowaniem kontroli położenia minus.

O godzinie 20:14 przez posterunek Starzyny przejechał pociąg nr 31523 jadący torem nr 1 Sprowa - Starzyny po drodze przebiegu od semafora B na tor szlakowy Psary - Starzyny przez rozjazd nr 4 w położeniu plus, z zachowaniem kontroli położenia rozjazdów 3/4.

W czasie przygotowywania drogi przebiegu na posterunku odgałęźnym Starzyny dla pociągu nr 13126 około godziny 20:35 zwrotnice rozjazdów nr 3 i 4 wykazały brak kontroli w położeniu minus.

O godzinie 20:40 ze stacji Psary odjechał pociąg nr 13127. ISDR A.N. - według jego wyjaśnień - dokonał w międzyczasie na gruncie sprawdzenia położenia rozjazdów nr 3 i 4 dla przygotowania wyjazdu pociągu na tor nr 2 szlaku Sprowa - Starzyny. Idąc zabiera z sobą 4 klucze (3+, 3-, 4+, 4) od sponozamków zamontowanych na rozjazdach, nie zabiera jednak korby do ręcznego przestawiania zwrotnic. Pomimo braku kontroli położenia zwrotnic nr 3 i 4 nie dokonuje zabezpieczenia ich na gruncie sponozamkami i wraca z kluczami na nastawnię.

Dyżurny ruchu A.N. informuje maszynistę pociągu nr 13127, który zatrzymał się przed semaforem wjazdowym C, o jeździe na sygnał zastępczy i o godzinie 20:46 wyświetla sygnał zastępczy na semaforze C z powodu braku kontroli położenia zwrotnic rozjazdów nr 3 i 4.

W międzyczasie na posterunku Sprowa o godz. 20.46 wyświetlony zostaje sygnał zezwalający na semaforze A z toru nr 2 szlaku Kozłów - Sprowa dla jazdy na tor nr 1 szlaku Sprowa - Starzyny dla pociągu nr 31101. Na podg. Starzyny o godzinie 20:48 pociąg nr 13126 wyjeżdża na tor nr 1 w kierunku przeciwnym do zasadniczego szlaku Sprowa - Starzyny przez rozjazd nr 4, rozjazdy nr 3 i 4 wykazały sygnał rozprucia podczas najazdu pociągu nr 13126 na rozjazd nr 4 po czym nastąpiło wykazanie zajętości toru szlakowego nr 1 sygnalizując to na obu posterunkach odpowiednimi powtarzaczami. Sygnał zezwalający na semaforze A podg. Sprowa zostaje wygaszony w skutek tej zajętości. W momencie przekazywania przez ISDR A.N. ze Starzyn informacji o odjeździe pociągu 13126, dyżurny J.S. informuje go o wygaśnięciu semafora A dla pociągu nr 31101, a dyżurny ruchu A.N. jednocześnie w tym czasie używa przycisku dPo2S co powoduje na posterunkach Sprowa i Starzyny zaświecenie się na czerwono strzałek blokady po torze nr 2, informujących o wyprawieniu pociągu ze Starzyn na tor szlakowy nr 2. Po wygaśnięciu semafora A maszynista pociągu nr 31101 nawiązuje łączność radiową z ISDR Sprowa, który informuje go o konieczności jazdy na sygnał zastępczy i prosi o zgłoszenie momentu jego podania.

O godzinie 20:49:47 dyżurny ruchu podg. Sprowa wyświetla na semaforze A sygnał zastępczy ze wskaźnikiem W24 (komenda NSz).

O godzinie 20:52:04 pociąg nr 31101 wyjeżdża na tor nr 1 w kierunku zasadniczym szlaku Sprowa - Starzyny. Około godziny 20:55 dochodzi do czołowego zderzenia obu pociągów na torze nr 1 w km. 21,250.

W wyniku zdarzenia śmierć na miejscu poniosło 16 osób, w tym 5 pracowników przewoźników, ciężko rannych zostało 61 osób. Zniszczeniu uległ tabor trakcyjny i wagonowy pociągów, w tym całkowicie zniszczone 2 lokomotywy i 4 wagony pasażerskie oraz uszkodzone 7 wagonów pasażerskich łącznie z obu pociągów. Uszkodzeniu uległy także elementy infrastruktury kolejowej (nawierzchnia, sieć trakcyjna) w miejscu zdarzenia.

W dniu 20.03.2012 r. zgodnie z postanowieniami § 10 ust 1 i 2 Zarządzenia nr 59 Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, w decyzji nr PKBWK-076-89/TR/12 z dnia 20.03.2012 r. Przewodniczący PKBWK Tadeusz Ryś wyznaczył Zespół Powypadkowy PKBWK działający w ramach PKBWK w sprawie wyjaśnienia przyczyn poważnego wypadku kat. A 01. Do Zespołu Powypadkowego wyznaczeni zostali: członek stały i członkowie doraźni PKBWK umieszczenie w liście Ministra.

Praca zespołu była prowadzona pod nadzorem Przewodniczącego PKBWK.

grafika

Zdjęcie: Materiały własne PKBWK

4.3 Zalecenia wydane w niniejszym Raporcie Rocznym za 2012 r. na podstawie art. 28l ust 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym

Na podstawie na podstawie art. 28l ust 6 Ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych wydaje następujące zalecenia:

1. Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. zakończy proces wymiany bezpieczników wtykowych w obwodach świateł na bezpieczniki spełniające wymogi konstrukcyjne i projektowe.

2. Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. podejmie działania w zakresie sukcesywnego poddania przeglądom głównym napędy zwrotnicowe typu EEA-4 pracujące dłużej niż termin wskazany przez producenta.

3. Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. podejmie działania w zakresie normowania stanowisk pracy w celu zapewnienia niezbędnej ilości pracowników do bieżącego utrzymania infrastruktury kolejowej między innymi w pionie nawierzchni torowej, urządzeń srk, oraz do nadzoru i kontroli. (Art. 17 ust 1 ustawy z dnia 23 marca 2003 r. o transporcie kolejowym).

4. Pracodawcy maszynistów dokonają opracowania i wdrożenia procesu wymiany informacji na temat treści harmonogramów planów pracy maszynistów, którzy zatrudnieni są u więcej niż jednego przewoźnika w celu zapewnienia właściwego czasu pracy i wypoczynku dla bezpiecznego prowadzenia pojazdów kolejowych przez tych maszynistów.

5. Pracodawcy zatrudniający osoby na stanowiskach bezpośrednio związanych z bezpiecznym prowadzeniem ruchu kolejowego opracują i wdrożą proces wymiany informacji na temat treści harmonogramów planów pracy tych osób, które zatrudnione są u więcej niż jednego pracodawcy w celu zapewnienia właściwego czasu pracy i wypoczynku (min. dyżurni ruchu, manewrowi, rewidenci).

6. Przewoźnicy kolejowi podejmą działania zmierzające w kierunku zatrudniania maszynistów wyłącznie na umowę o pracę.

7. Przewoźnicy kolejowi i zarządcy infrastruktury podejmą działania zmierzające do rozwiązania technicznego umożliwiającego aktywność sygnału Radio-stop na wszystkich kanałach radiotelefonów przewoźnych na pojazdach kolejowych.

Zalecenia niniejsze przekazuje się Prezesowi Urzędu Transportu Kolejowego, adresatami wszystkich powyższych zaleceń są podmioty rynku kolejowego; nad którymi Prezes Urzędu Transportu Kolejowego sprawuje ustawowy nadzór.

5. Informacje na temat realizacji zaleceń wydanych w 2012 r. przez PKBWK - na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych otrzymała pismem znak DBK-561-03/BN/13 z dnia 13.03.2013 r. informację o realizacji zaleceń wydanych przez Komisję w 2012 r.

Wyciąg z informacji na temat realizacji zaleceń wydanych przez Komisję w 2012 r. opisany jest w Załączniku do niniejszego Raportu Rocznego.

6. Analiza zdarzeń za 2012 r. w stosunku do roku 2011 r.

Duży spadek liczby zdarzeń przy spadku przewozów towarów i pracy przewozowej osób i towarów

W roku 2012r. całkowita liczba zdarzeń zgłoszonych Komisji uległa znacznemu zmniejszeniu tj. o 19%.

Dane dotyczące zawiadomień o zdarzeniach dotyczą sieci kolejowej następujących zarządców infrastruktury w Polsce:

* PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.;

* Jastrzębska Spółka Kolejowa Sp. z o.o.;

* PKP LHS Sp. z o. o.;

* Kopalnia Piasku KOTLARNIA - Linie Kolejowe Sp. z o.o.;

* CTL Maczki - Bór SA.

* PKP Szybka Kolej Miejska w Trójmieście Sp. z o.o.;

* PTM Linie Kolejowe Sp. z o.o.;

* Infra SILESIA SA.;

* UBB Polska Sp. z o.o. w Świnoujściu.

Na spadek ten w dużej mierzy wpływ miało zmniejszenie wolumenu przewozów towarów oraz pracy przewozowej w zakresie przewozów pasażerów i towarów oraz częstsze kwalifikowanie przez Prokuratury potrąceń osób przez pojazdy kolejowe w ruchu jako czyny samobójcze. W takim przypadku, zgodnie z obowiązującą definicją wypadku kolejowego, czyny takie nie są traktowane jako wypadki kat. B34.

Przewozy towarowe

styczeń-grudzień	Wskaźnik	2012	2011	zmiana % 2012/2011
	masa [tysięcy ton]	231.299,39	249.348,27	-7,24%
	praca przewozowa [mln. tono-km]	49.063,58	53.974,43	-9,10%

(źródło: UTK).

W 2012 r. nastąpił spadek zarówno w zakresie przewiezionej masy o ponad 7% jak i pracy przewozowej o ponad 9% w stosunku do roku poprzedniego.

Przewozy pasażerów

styczeń-grudzień		2012	2011	zmiana % 2012/2011
	Liczba pasażerów [tysięcy]	273.904,07	264.521,61	3,55%
	praca przewozowa [mln. pas-km]	17.860,31	18.169,01	-1,70%

(źródło: UTK).

W przewozach pasażerów nastąpił nieznaczny wzrost liczby przewiezionych pasażerów - o ponad 3%, z jednoczesnym lekkim spadkiem pracy przewozowej - o ponad 1%.

Poważne wypadki

W 2012 r. na wniosek Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych uporządkowano sposób kwalifikacji zdarzeń i wprowadzono ścisłe stosowanie definicji poważnych wypadków określonej w ustawie o transporcie kolejowym. Zakwalifikowanie zdarzenia jako poważnego wypadku wymaga stwierdzenia, że system zarządzania bezpieczeństwa funkcjonował niewłaściwie oraz wnioski z badania tego zdarzenia mogą mieć wpływ na regulacje bezpieczeństwa. W przypadku zdarzeń z udziałem osób system zarządzania bezpieczeństwem funkcjonował prawidłowo i nie było podstaw do kwalifikowania zdarzenia jako "poważny wypadek". Biorąc pod uwagę powyższe, liczba poważnych wypadków zmalała do 1 zdarzenia.

Jedynym poważnym wypadkiem kategorii A01 jest zdarzenie zderzenia dwóch pociągów pasażerskich zaistniałe w dniu 03.03.2012 r. w linii nr 64 na szlaku Starzyny - Sprowa. Szczegółowy opis zdarzenia znajduje się w pkt. 4.2 niniejszego Raportu.

Wypadki

W zakresie liczby wypadków nastąpił znaczący spadek liczby zdarzeń o 13% w stosunku do roku poprzedniego.

Największy spadek liczby zdarzeń nastąpił w następujących kategoriach:

* B10 - nie wystąpiło żadne zdarzenie - spadek o 100%,

* B11 - spadek o 49%,

* B09 - spadek o 29%,

* B34 - spadek o 23%.

Pomimo ogólnego spadku liczby zdarzeń, wzrost liczby wypadków nastąpił w liczbie wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych tj.

* B18 - wzrost o 50% z 6 do 9 zdarzeń (przejazdy kat. A),

* B20 - wzrost o ponad 20% z 36 do 46 zdarzeń (przejazdy kat. C),

* B21 - wzrost o prawie 5% z 149 do 156 zdarzeń (przejazdy kat. D).

Incydenty

W stosunku do roku poprzedniego, w 2012 r. nastąpił spadek liczby incydentów o 17%.

Największy spadek liczby incydentów nastąpił w następujących kategoriach:

* Nie wystąpiły zdarzenia kat. C45 i C5 6,

* C51 - spadek o 45%,

* C64 - spadek o 60%,

* C65 - spadek o 22%,

* C54-spadek o 13%.

Do obszarów, w których liczba incydentów wzrosła należą w szczególności:

* C43 - wzrost o 50% z 4 do 6,

* C41 - wzrost o 50% z 1 do 2.

* C52 - wystąpiły 2 zdarzenia pomimo braku zdarzeń w tej grupie w roku ubiegłym.

Poszkodowani w wypadkach

Pomimo zaistnienia poważnego wypadku kat. A01, w którym 16 osób poniosło śmierć, a 61 było ciężko rannych, łączna liczba poszkodowanych w zdarzeniach spadła o 8%, z czego liczba zabitych zmniejszyła się o 18%, natomiast liczba ciężko rannych wzrosła o 12%.

Zdarzenia na przejazdach

Na uwagę zasługuje zwiększenie całkowitej liczby zdarzeń na przejazdach o ponad 6%, pomimo ogólnego spadku liczby zdarzeń. Wzrost nastąpił na przejazdach kat. A, C i D, z wyjątkiem kat. B, liczba zdarzeń nie zmieniła się w stosunku do roku poprzedniego.

Poniżej zilustrowano na wykresach podstawowe dane dotyczące zdarzeń w 2012 r.

grafika

7. Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w roku 2012

W 2012 r. Komisja prowadziła statutową działalność realizując zaplanowane cele i wyzwania, przy znacznych oszczędnościach przyznanych środków finansowych w stosunku do założonego budżetu finansowego na rok 2012 przyznanego Komisji przez Ministerstwo Infrastruktury - obecnie Ministerstwo Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej.

W ramach swoich działań Komisja współpracowała z innymi komórkami Ministerstwa między innymi w zakresie opiniowania projektów aktów prawnych, programów branżowych, przygotowywania budżetu czy spraw organizacyjnych oraz spraw personalnych.

Działalność Komisji również dotyczyła współpracy z komisjami kolejowymi, zewnętrznymi organizacjami i przedsiębiorstwami w kraju i za granicą w następujących obszarach:

* komisjami kolejowymi prowadzącymi postępowania w sprawie zdarzeń,

* Europejską Agencją Kolejową (ERA) w zakresie uczestnictwa w posiedzeniach plenarnych i konferencjach organizowanych przez Agencję, wymiany informacji oraz organizowanych badaniach ankietowych oraz udział w zespołach roboczych w ramach ERA,

* udział w konferencjach organizowanych przez krajowych zarządców infrastruktury, przewoźników, urzędy państwowe oraz szkoły wyższe w zakresie prezentacji prac Komisji oraz sposobu prowadzenia dochodzeń związanych ze zdarzeniami kolejowymi (poważnymi wypadkami, wypadkami i incydentami).

Strona Komisji dostępna jest pod adresem: www.transport.gov.pl. zakładka "transport kolejowy", następnie "Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych". W ramach strony Komisji pogrupowano materiały na następujące działy:

* PKBWK - informacje ogólne i skład personalny,

* raporty zdarzeń,

* raporty roczne,

* publikacje i biuletyny,

* rekomendacje.

8. Zadania na rok 2013 r.

W ramach bieżącej działalności Komisji w 2013 r. niezbędna będzie realizacja m.in. następujących działań:

* Dalsze prowadzenie i nadzorowanie dochodzeń;

* Opracowywanie zaleceń na bazie wyników postępowań prowadzonych przez komisje kolejowe dotyczących całej sieci kolejowej w Polsce lub w Unii Europejskiej;

* Aktualizacja i prowadzenie bazy danych zdarzeń kolejowych

* Współpraca z innymi komórkami Ministerstwa Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej w obszarze konsultowania przepisów.

* Współpraca z Urzędem Transportu Kolejowego w ramach zaleceń przekazywanych do realizacji zgodnie z kompetencjami Prezesa UTK i innych działań w zakresie poprawy bezpieczeństwa ruchu pociągów;

* Współpraca i udział w zespołach roboczych i szkoleniach organizowanych przez Europejską Agencję Kolejową

* Efektywna współpraca z urzędami krajowymi i organizacjami międzynarodowymi;

* Udział w spotkaniach z przedstawicielami krajowych organów dochodzeniowych (NIB) innych krajów UE oraz Europejską Agencją Kolejową w ramach posiedzeń plenarnych i zespołów roboczych.- wymiana doświadczeń i wiedzy,

* Szkolenia członków stałych w zakresie wiedzy niezbędnej do realizacji zadań Komisji;

* Bieżąca aktualizacja Listy Ministra - Członków doraźnych Komisji;

* Nadzór nad przestrzeganiem założeń budżetu Komisji na 2013 r.

W roku 2013 r. Komisja będzie kontynuować działania zmierzające poprawie bezpieczeństwa na liniach kolejowych m.in. poprzez:

* wnikliwą analizę stanu urządzeń sterowania ruchem kolejowym u zarządców kolejowych w związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami w tym zakresie podczas badania zdarzeń w 2012 r.

* dalszą analizę przyczyn utrzymującej się na wysokim poziomie liczby zdarzeń przejechania bez zatrzymania obok sygnału "stój" lub nie zatrzymania się pojazdów kolejowych w wyznaczonym miejscu,

* wnikliwą analizę czasu pracy i sposobu zatrudniania pracowników zatrudnionych na stanowiskach bezpośrednio związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego,

* rekomendowanie zmian postanowień w przepisach krajowych i wewnętrznych w sprawie prowadzenia ruchu pociągów przez stację w sposób odbiegający od rozkładu jazdy.

* dalsze zalecenia wprowadzania parametrów przebiegu kilometrów wagonów w okresie międzynaprawczym, w związku z rosnącą liczbą wypadków spowodowanych przez zły stan techniczny wagonów.

9. Podsumowanie

W roku 2012 r. całkowita liczba zdarzeń zgłoszonych Komisji uległa znacznemu zmniejszeniu tj. o prawie 19%, co świadczy o ogólnej poprawie bezpieczeństwa w transporcie kolejowym.

Pomimo powyższej pozytywnej tendencji, w dniu 03.03.2012 r. miał miejsce poważny wypadek kat. A01, w sprawie którego dochodzenie prowadzone było na przełomie 2012 r. i 2013 r. przez Zespół-Powypadkowy PKBWK.

Jednocześnie nastąpiło nieznaczne zwiększenie liczby wypadków na przejazdach kolejowych, co świadczy o konieczności podejmowania właściwych działań w tym obszarze przez zarządców infrastruktury kolejowej i drogowej.

Komisja w 2012 r. wypełniała swoje statutowe obowiązki, jednocześnie nie przekraczając założeń budżetu na rok 2012 r. Realizowała je przy efektywnej współpracy z wieloma podmiotami, przede wszystkim z komisjami kolejowymi, które nadzoruje, Urzędem Transportu Kolejowego oraz zarządcami infrastruktury i przewoźnikami.

Działania Przewodniczącego Komisji w ramach nadzoru nad postępowaniami prowadzonymi przez komisje kolejowe wymusiły wnikliwą analizę przyczyn powstania zdarzeń na bazie której opracowane wnioski zapobiegają powstaniu podobnych zdarzeń. W Raportach z poważnych wypadków, których badaniem zajmowały się zespoły powypadkowe Komisji przedstawiono szereg rekomendacji (zaleceń) mających na celu poprawę bezpieczeństwa ruchu kolejowego przez zarządców infrastruktury, przewoźników kolejowych oraz inne podmioty.

Szczegółowej analizie były poddawane postanowienia ujęte w przepisach wewnętrznych przewoźników, zarządców infrastruktury, regulaminach organizacji pracy, wymogach kwalifikacyjnych i systemu zarządzania bezpieczeństwem pod kątem czy nowe okoliczności powstania zdarzenia nie wymagają doprecyzowania przepisów.

Komisja wydała szereg rekomendacji w sprawie poprawy bezpieczeństwa (zaleceń) zamieszczonych w Raporcie z badania poważnego wypadku zaistniałego w dniu 12.08.2011 r. w stacji Baby jak również wydanych przez Przewodniczącego PKBWK jako kierującego pracą komisji kolejowej we wczesnej fazie dochodzenia poważnego wypadku kat. A01 zaistniałego w dniu 03.03.2012 r. na szlaku Sprowa - Starzymy linii nr 64.

10. Dane kontaktowe i teleadresowe Komisji

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych Ministerstwo Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej Ul. Chałubińskiego 4/6 budynek A 00-928 Warszawa CZŁONKOWIE STALI:
Tadeusz Ryś Przewodniczący PKBWK telefon [phone], fax [phone], e-mail: [e-mail]	Jan Andrzej Młynarczyk Zastępca Przewodniczącego PKBWK telefon [phone], fax [phone], e-mail: [e-mail]
Rafał Leśniowski Sekretarz, Członek stały PKBWK telefon [phone], fax [phone], e-mail: [e-mail]	Andrzej Gniwek Członek stały PKBWK, telefon [phone], fax [phone], e-mail; [e-mail]
PRACOWNIK OBSŁUGI KOMISJI: Barbara Pióro, telefon [phone], fax [phone], e-mail: [e-mail]

1. ...........................................................

Tadeusz Ryś - Przewodniczący PKBWK

2. ...........................................................

Rafał Leśniowski - Sekretarz PKBWK

ZAŁĄCZNIK

Informacje na temat realizacji zaleceń wydanych w 2012 r. przez PKBWK na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego

W wyniku zakończonych postępowań prowadzonych przez komisje kolejowe po zdarzeniach kolejowych, zgodnie z art. 28 l. ust. 8 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 16 poz. 94 z późn. zm.) zwaną dalej ustawą o transporcie kolejowym, oraz w związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami stanowiącymi bezpośrednie zagrożenie bezpieczeństwa ruchu kolejowego, Przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (PKBWK) wydał w 2012 roku:

* rekomendację w sprawie poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego w piśmie NR PKBWK-076-83/RL/R/12 z dnia 14 marca 2012 r. skierowaną do Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego, związaną z wypadkiem kat. A 01 z dnia 03 marca 2012 r. na szlaku Sprowa - Sarzyny, km 21,150 linii nr 64.

Prezes UTK, zgodnie z art. 25 dyrektywy 2004/49/WE oraz art. 28 l. ust. 9 ustawy o transporcie kolejowym, sprawując nadzór nad wykonaniem zaleceń PKBWK, pismem Nr DBK-550/R-01/2012 z dnia 02 kwietnia 2012 r. zwrócił się do zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych o przedłożenie informacji o podjętych działaniach w zakresie realizacji rekomendacji.

Ponadto Wiceprezes UTK w piśmie nr DBK-550/R-03/KB/12 z dnia 30 maja 2012 r. wystosował do podmiotów kolejowych polecenia wynikające z wcześniejszych rekomendacji i zaleceń Przewodniczącego PKBWK.

* zalecenie powypadkowe zawarte w Raporcie PKBWK NR PKBWK/1/2012 z dnia 31 lipca 2012 r. z badania poważnego wypadku kat. A06 z dnia 12 lipca 2011 r. w stacji Baby, km 128,615 linii nr 001, skierowane były do zarządcy infrastruktury, przewoźników kolejowych, Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej oraz do Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego.

Kontrola realizacji zaleceń wykazanych w raportach PKBWK jest prowadzona przez pracowników UTK w sposób ciągły, w czasie każdej kontroli, jazd kontrolnych, czynności sprawdzająco - monitorujących związanych z bezpieczeństwem ruchu u kontrolowanych zarządców infrastruktury, przewoźników kolejowych jak również użytkowników bocznic. Kontrola wszystkich zobowiązań jest procesem ciągłym i długofalowym.

Realizacja rekomendacji/zaleceń wydanych w roku 2012 przez Przewodniczącego PKBWK została przedstawiona w poniższej tabeli.

Z obowiązku wynikającego z art. 28 l. ust. 9 ustawy o transporcie kolejowym z tytułu nadzoru sprawowanego przez Prezesa UTK, podejmowane były dalsze działania UTK do wydanych rekomendacji i zaleceń w 2011 roku. Informacje z działań kontrolnych zawarte są w poniższej tabeli.

Raport Roczny Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych za 2012 r.

REKOMENDACJE - ZALECENIA WYDANE W 2012 R:

Lp.	Adresat rekomendacji	Zakres rekomendacji	Związane ze zdarzeniem	Realizacja
REKOMENDACJE
1.	Prezes Urzędu Transportu Kolejowego	PKBWK-076-83/RL/R/12 z dnia 14.03.2012 r. Podjęcie działań zwiększających bezpieczeństwo ruchu kolejowego poprzez pilne wdrożenie przez zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych pod nadzorem Prezesa UTK do czasu zmiany postanowień rozporządzenia z dnia 18 lipca 2005 r. w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego i sygnalizacji: Dokonanie w przepisach wewnętrznych spółki PKP PLK S.A. (w szczególności instrukcji Ie-1) oraz innych odpowiednich przepisach wewnętrznych pozostałych zarządców infrastruktury - zmian polegających na wprowadzeniu obowiązku oświetlania czoła pociągu lub innego pojazdu kolejowego sygnałem Pc2 (2 białe światła i 1 czerwone), gdy jedzie on torem szlakowym w kierunku przeciwnym do zasadniczego niezależnie od rodzaju zastosowanej blokady liniowej. Podjęcie działań przez zarządców infrastruktury w porozumieniu z Prezesem UTK zmierzających do opracowania wskaźnika informującego o wjeździe na tor szlakowy w kierunku przeciwnym do zasadniczego. Dokonywanie regularnej synchronizacji z czasem rzeczywistym - wewnętrznych czasów systemowych w rejestratorach rozmów, systemach komputerowych i innych urządzeniach rejestrujących czas. Dokonanie kontroli nadzwyczajnej urządzeń rejestrujących zdarzenia i rozmowy na łączach ruchowych - zapowiadawczych jak i radiołączności w zakresie ciągłości ich funkcjonowania. Weryfikacja regulaminów technicznych stacji i pozostałych posterunków ruchu z analizą obowiązków pracowników tych posterunków w momencie wystąpienia sytuacji nie przewidzianych przepisami (sytuacje nietypowe) zwłaszcza przy obsłudze nowych urządzeń nie uwzględnionych w przepisach wewnętrznych zarządcy.	Wypadek kat. A01 z dnia 03.03.2012 r. na szlaku Sprowa - Sarzyny, km 21,150 linii nr 64	Zalecenia zostały przesłane do wszystkich przewoźników kolejowych i zarządców infrastruktury (pismo z dnia 02.04.2012 r.). Dodatkowo przekazano do Oddziałów Terenowych UTK celem monitorowania i kontroli realizacji zaleceń przez zobowiązane podmioty. Przed wydaniem zalecenia, tj. w okresie 06 ÷ 16.03.2012 r., zostały przeprowadzone nadzwyczajne kontrole: zarządcy PKP PLK S.A. oraz przewoźników kolejowych PKP Intercity S.A. i "Przewozy Regionalne" sp. z o.o. Kontrole obejmowały, min. - aktualność i prawidłowość regulaminów technicznych stacji, - przestrzeganie zasad prawidłowego prowadzenia ruchu kolejowego, - zgodności zabudowy urządzeń srk z dokumentacją dopuszczenia do eksploatacji, - obsługa i eksploatacja urządzeń czujności, - czas pracy drużyn trakcyjnych, itp. Od marca 2012 r. w ramach prac Zespołu ds. Bezpieczeństwa w Transporcie Kolejowym wypracowywane są propozycje zmian rozporządzenia o ogólnych warunkach prowadzenia ruchu i sygnalizacji. Wersja zaprezentowana podczas posiedzenia ww. Zespołu w dniu 5 lutego 2013 r. przekazana do konsultacji społecznych. Po wejściu w życie zmian w rozporządzeniu o ogólnych warunkach prowadzenia ruchu i sygnalizacji, każdy podmiot zobowiązany będzie do zaktualizowania przepisów wewnętrznych. Prezes UTK w ramach sprawowanego nadzoru nad realizacją zaleceń i posiadanych narzędzi będzie monitorować i egzekwować realizację. Odnośnie zalecenia wymienionego wpkt 2, na spotkaniu w dniu 15.11.2012 r. w MTBiGM z udziałem przedstawicieli, min. PKP PLK S.A., Przewozów Regionalnych Sp. z o.o., UTK oraz organizacji związkowych ustalono, że opracowanie wskaźnika informującego o wjeździe na tor szlakowy w kierunku przeciwnym do zasadniczego, będzie przedmiotem do wniesienia zmian w rozporządzeniu o ogólnych warunkach prowadzenia ruchu i sygnalizacji. Z dotychczasowych informacji uzyskanych od podmiotów kolejowych dot. pozostałych zaleceń, wynika że: podjęto działania mające na celu dokonywanie regularnej synchronizacji z czasem rzeczywistym wewnętrznych czasów systemowych w posiadanych urządzeniach, dokonano kontroli nadzwyczajnej urządzeń rejestrujących rozmowy i zdarzenia na łączach ruchowych - zapowiadawczych oraz radiołączności, dokonano weryfikacji regulaminów technicznych stacji i pozostałych posterunków ruchu z analizą obowiązków pracowników tych posterunków w momencie wystąpienia sytuacji nieprzewidzianych przepisami. Kontrola realizacji zaleceń: Tematyka weryfikacji regulaminów technicznych stacji i pozostałych posterunków ruchu oraz kontroli urządzeń radiołączności realizowana jest podczas prowadzonych planowych kontroli przez Oddziały Terenowe UTK. Podczas kontroli zarządcy infrastruktury w aspekcie zagrożeń dla bezpieczeństwa i zdrowia zatrudnionych pracowników sprawdzono, m.in. prawidłowość prowadzenia ruchu kolejowego. Zgodnie z "Wytycznymi informowania pracownika innego pracodawcy o zagrożeniach dla bezpieczeństwa i zdrowia podczas wykonywania prac na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A." (Zarządzenie Nr 8/2009 Zarządu PKP PLK S.A.), wykonawca zobowiązany został do przeszkolenia z zakresu BHP pracowników zatrudnionych w obrębie czynnych torów, przestrzegania zasad bezpieczeństwa ruchu kolejowego, warunków bezpieczeństwa i higieny pracy. W czasie analizy postanowień regulaminów tymczasowych prowadzenia ruchu pociągów stwierdzono, że są one prawidłowo opracowane pod względem merytorycznym. Dla sprawdzenia właściwego postępowania pracowników posterunków nastawczych w zakresie prowadzenia ruchu kolejowego w czasie trwania zamknięcia torów, skontrolowano posterunki ruchu: nieprawidłowości nie stwierdzono.
2.		Raport PKBWK Nr PKBWK/1/2012 z dn. 31.07.2012r. z badania poważnego wypadku (PKBWK-076-227/RL/12 z dn. 02.08.13012r) PKP PLK S.A. oraz pozostali zarządcy infrastruktury rozważą możliwość wprowadzenia zmiany w Instrukcji Ir-1 (R1) lub w przepisach pokrewnych w zakresie wprowadzenia obowiązku dodatkowego informowania maszynistów na stacjach nie objętych systemem sterowania zdalnego przez dyżurnych ruchu o zmianach toru wjazdowego na stacji w stosunku do rozkładu jazdy pociągów, w przypadku gdy wiąże się to z koniecznością ograniczenia prędkości przez pociąg w związku z wjazdem na kierunek zwrotny rozjazdów na stacji. Informacja taka miałaby charakter dodatkowy i nie zwalniałaby maszynistów z obowiązku obserwacji drogi przebiegu i wskazań semaforów. MTBiGM rozważy wprowadzenie powyższych zmian również do rozporządzenia MI z dnia 18 lipca 2005r. w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego. ............................................... PKP Intercity S.A. oraz pozostali przewoźnicy podejmą działania mające na celu wprowadzenie wewnętrznych procedur informowania zainteresowanych pracowników o zmianach w rozkładach jazdy pociągów we wszystkich jednostkach organizacyjnych przewoźnika oraz procedurę zapoznawania zainteresowanych pracowników z tymczasowymi regulaminami prowadzenia ruchu w związku z planowanymi robotami torowymi wymagającymi zamknięcia torów lub ograniczenia prędkości biegu pociągu na trasie jego przebiegu. ............................................... Wprowadzenie w instrukcjach i przepisach wewnętrznych przewoźników oraz zarządców posiadających pojazdy kolejowe z napędem, zakazu używania telefonów komórkowych przez prowadzących pojazdy w trakcie jazdy, za wyjątkiem sytuacji szczególnych (np. brak łączności, wypadek) przewidzianych w przepisach wewnętrznych. ................................................ PKP Intercity S.A. oraz pozostali przewoźnicy spowodują wyeliminowanie przebywania w kabinie maszynisty lub prowadzenia pojazdów kolejowych przez osoby do tego nieupoważnione. ................................................ Zarządcy infrastruktury oraz przewoźnicy wdrożą obowiązek stosowania się do postanowień przepisów wewnętrznych w zakresie zasadności przebywania osób w kabinach pojazdów trakcyjnych pod kątem posiadania zezwolenia na przebywanie i wpisu w dokumentacji pojazdów. ................................................ Przewoźnik PKP Intercity S.A. podejmie działania w zakresie egzekwowania obowiązku przestrzegania instrukcji prze maszynistów dotyczących przekazywania taśm prędkościomierzy i kart pracy niezwłocznie po zakończonej zmianie roboczej. ................................................ Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej zobowiąże zatrudnionych lekarzy orzeczników dopuszczających do pracy osoby na stanowiskach maszynistów i pomocników maszynistów do wpisywania w zaświadczeniu lekarskim konieczności noszenia okularów korekcyjnych w przypadku, jeśli lekarz okulista wskaże na takową konieczność podczas profilaktycznych badań lekarskich tych pracowników. ................................................ PKP PLK SA, PKP Energetyka S.A. oraz PKP Intercity S.A. dokonają stosownych zmian w przepisach wewnętrznych w zakresie obowiązku okresowej synchronizacji czasu w systemach urządzeń zasilających energii elektrycznej, rejestratorów rozmów oraz rejestratorów prędkości na pojazdach kolejowych z napędem. ................................................ Zarządca infrastruktury PKP PLK S.A. wzmoże nadzór nad prawidłową realizacją postanowień Instrukcji Ir-1 w zakresie dostarczania rozkazów pisemnych. ................................................ Zarządca infrastruktury PKP PLK S.A. wzmoże nadzór nad prawidłową realizacją postanowień Instrukcji Ie-12 (E-24) w zakresie cykli i skuteczności utrzymania urządzeń srk. ................................................ Przewoźnicy i zarządcy infrastruktury omówią wypadek w najbliższych pouczeniach okresowych dla pracowników związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe ze szczególnym uwzględnieniem sposobu postępowania maszynisty w przypadku stwierdzenia wjazdu na kierunek zwrotny rozjazdu z przekroczoną prędkością.	Wypadek kat. A06 z dnia 12.07.2011 r. w stacji Baby, km 128,615 linii nr 001	Zalecenie było przedmiotem obrad Komitetu ds. Bezpieczeństwa PKP PLK S.A. z udziałem przedstawicieli Związku Zawodowego Dyżurnych Ruchu PKP, gdzie zostało wypracowane ostateczne stanowisko w zakresie realizacji przedmiotowego zalecenia. ................................................. Realizacja poprzez wprowadzenie z dniem 11.12.2011 r. w PKP Intercity S.A. procedury przekazywania drużynie pociągowej obowiązującego w danym dniu wewnętrznego rozkładu jazdy zgodnego z KWR lub SKRJ. We wszystkich Zakładach Spółki wdrożono obowiązek dowodnego zapoznawania pracowników drużyn pociągowych z tymczasowymi regulaminami prowadzenia pociągów w czasie wykonywania robót. Ponadto podczas narady omówiono prawidłowość sprawowania nadzoru i sporządzania Regulaminów Tymczasowych prowadzenia ruchu w czasie wykonywania robót oraz prowadzonych pracach nad doprecyzowaniem zapisów Instrukcji Ir-3 (R-9). ................................................. Realizacja: PKP PLK S.A poprzez zapis w "Instrukcji bezpieczeństwa i higieny pracy maszynisty i kierującego pojazdem kolejowym z napędem - Itw5"; do czasu wprowadzenia ww. instrukcji obowiązuje pisemny zakaz korzystania z telefonów komórkowych przez prowadzących pojazdy w czasie jazdy, za wyjątkiem sytuacji szczególnych (np. wypadek, zagrożenie życia ludzkiego). PKP INTERCITY S.A. poprzez aneksy do Regulaminów pracy dla pracowników Zakładów PKP Intercity S.A. Pozostali zarządcy infrastruktury i przewoźnicy: łącznie 45 podmiotów poinformowało o sposobie realizacji zalecenia: - 25 realizacja poprzez wydanie wewnętrznych aktów normatywnych (uchwała, zarządzenie, decyzja, aneksy do regulaminów pracy, polecenie służbowe, biuletyn służbowy, pisma, aktualizowanie procedur, poprzez zmiany do instrukcji maszynisty i pomocnika), - 17 realizacja poprzez wydanie zakazów, bez wskazania formy wprowadzenia, - 1 poinformowano na pouczeniach, - 2 nie dotyczy (spółka nie posiada pojazdów kolejowych i nie zatrudnia pracowników na przedmiotowych stanowiskach). Podczas kontroli przez pracowników UTK, m.in.: Fraightliner Sp. z o.o., Transchem Sp. z o.o., Przedsiębiorstwo Robót Kolejowych i Inżynieryjnych S.A. - stwierdzono, że zalecenie wykonano ................................................. PKP INTERCITY S.A. realizowała poprzez przypomnienie i zobowiązanie do przestrzegania "Instrukcji dla maszynisty pojazdu trakcyjnego Bt-1 (Mt-1)". ................................................. Realizacja: PKP PLK S.A. poprzez przypomnienie przestrzegania zasad instrukcji Ir-1 (R-1) dot. przebywania uprawnionych osób w czynnej kabinie pojazdu trakcyjnego, PKP INTERCITY S.A. poprzez przypomnienie i zobowiązanie do przestrzegania "Instrukcji dla maszynisty pojazdu trakcyjnego Bt-1 (Mt-1)" Podczas kontroli przez pracowników UTK, min.: Fraightliner Sp. z o.o., Transchem Sp. z o.o., Przedsiębiorstwo Robót Kolejowych i Inżynieryjnych S.A. - stwierdzono, że zalecenie wykonano ................................................. PKP INTERCITY S.A. realizowała poprzez przypomnienie zobowiązania maszynistów do terminowego zdawania taśm szybkościomierzy i kart pracy. ................................................. Kontrola przez pracowników UTK w zakresie wdrożenia zalecenia została zaplanowana na 2013 r. ................................................. Realizacja: PKP PLK S.A. - do synchronizacji stosowany jest sygnał GPS lub DCF. W urządzeniach zabudowanych w poprzednich okresach stosuje się wyłącznie wewnętrzny zegar, który w ramach przeprowadzonych kontroli okresowych jest ręcznie synchronizowany; na urządzenia u przewoźników spółka nie ma wpływu ani możliwości wymuszenia synchronizacji urządzeń; zostały podjęte rozmowy na temat synchronizacji urządzeń z przewoźnikami oraz PKP Energetyka S.A. PKP INTERCITY S.A. przypomniano i zobowiązano maszynistów do rzetelnego przygotowania rejestratorów prędkości do zapisu określonych parametrów w eksploatacji oraz synchronizacji czasu na prędkościomierzu z czasem rzeczywistym. PKP ENERGETYKA S.A. do synchronizacji czasu w tachografach zamontowanych w pojazdach kolejowych z czasem rzeczywistym przyjęła za wzorzec sygnał radiowy wzorca czasu nadawany na paśmie fal długich na częstotliwości 77,5 kHz. ................................................. PKP PLK S.A. realizowała poprzez przypomnienie przestrzegania zasad Instrukcji Ir-1 (R-1) dot. zasad doręczania drużynom pociągowym rozkazów pisemnych. Przeprowadzona kontrola PKP PLK S.A., ZLK w Wałbrzychu: Nadzór nad prawidłową realizacją dostarczania rozkazów pisemnych sprawują w pierwszej kolejności pracownicy nadzoru Sekcji Eksploatacji w ramach kontroli posterunków ruchu, przeprowadzane średnio 2-3 razy w miesiącu. Następnym etapem kontroli są okresowe kontrole przeprowadzane przez zespoły kontrolerskie. ................................................... PKP PLK S.A realizowała poprzez kontrole pracowników centrali w ramach nadzoru nad praca jednostek wykonawczych. Podczas kontroli przez pracowników UTK w PKP PLK S.A., ZLK w Wałbrzychu stwierdzono: Nadzór nad planową realizacją postanowień instrukcji Ie-l2 sprawowany jest w pierwszej kolejności przez kierownictwo Sekcji Eksploatacji sprawujące bieżący nadzór nad prawidłowością wykonywania konserwacji urządzeń zgodnie z harmonogramem utrzymania urządzeń srk. Następnym etapem nadzoru są badania diagnostyczne przeprowadzane w ramach przeglądów w cyklach rocznych i pięcioletnich przeprowadzane przez inspektorów diagnostów i diagnostów w specjalności automatyka urządzeń srk. ................................................. Realizacja: PKP PLK S.A. poprzez pouczenia okresowe, PKP INTERCITY S.A. poprzez pouczenia okresowe, Pozostali zarządcy infrastruktury i przewoźnicy: łącznie 45 podmiotów poinformowało o omówieniu wypadku podczas pouczeń okresowych. Przeprowadzona kontrola m.in.: PKP PLK S.A., ZLK w Wałbrzychu, Fraightliner Sp. z o.o., Transchem Sp. z o.o., Przedsiębiorstwo Robót Kolejowych i Inżynieryjnych S.A. - zalecenie wykonano.
POLECENIA WYDANE PRZEZ WICEPREZESA UTK
1.	Zalecenia UTK skierowane do zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych	DBK-550/R-03/KB/12 z dnia 30.05.2012 r.: Polecenie wystosowane do podmiotów kolejowych: Wprowadzenia całkowitego zakazu wykorzystywania telefonów komórkowych publicznej sieci telefonii komórkowej (GSM) w czasie pełnienia obowiązków służbowych związanych z prowadzeniem ruchu kolejowego, pracami manewrowymi, obsługą bocznic kolejowych oraz utrzymaniem infrastruktury kolejowej. Urządzeń tych nie wolno użytkować obsłudze pociągu podczas jazdy po liniach kolejowych. Zakaz ten nie dotyczy sytuacji wyższej konieczności, tj. połączeń alarmowych, do służb ratowniczych, policji itd. Rozdzielenia funkcji osób prowadzących szkolenia i egzaminujących w zakresie kompetencji na stanowiskach bezpośrednio związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolej. Przeprowadzania dodatkowych (poza wcześniej zaleconymi przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych - Nr PKBWK-076-305/RL/R/11 z dnia 22 listopada 2011 r.) szkoleń w zespołach maszynistów kolejowych i dyżurnych ruchu w wymiarze co najmniej 8 godz. do końca 2012 r.; ze szczególnym uwzględnieniem aspektu psychofizycznego (czynnik ludzki). Przypomina się o obowiązku zainstalowania urządzeń rejestrujących - kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych nowo budowanych i będących w eksploatacji, zgodnie rekomendacją PKBWK - Nr PKBWK-076-305/RL/R/11 z dnia 22.11.2011 r. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek ograniczeń we wdrożeniu powyższych poleceń, należy powiadomić o tym UTK wskazując dowody takich ograniczeń.	Wynikające z "Pakietu bezpieczeństwa" - dziesięć kluczowych spraw dla bezpieczeństwa transportu kolejowego oraz wcześniejszych rekomendacji i zaleceń Przewodniczącego PKBWK	Informacje od podmiotów: Poprawa dyscypliny pracy poprzez zakaz rozmów z telefonów komórkowych w lokomotywach: informacje od 47 podmiotów o sposobie realizacji: - 27 realizacja poprzez wydanie wewnętrznych aktów norma-tywnych (uchwała, zarządzenie, decyzja, aneksy do regulaminów pracy, polecenie służbowe, biuletyn służbowy, pisma, aktualizowanie procedur, poprzez zmiany do instrukcji maszynisty i pomocnika), - 17 realizacja poprzez wydanie zakazów, bez wskazania formy wprowadzenia, - 1 poinformowano na pouczeniach, - 1 zgłoszona sprzeczność zapisu, - 1 nie dotyczy (spółka nie posiada pojazdów kolejowych i nie zatrudnia pracowników na przedmiotowych stanowiskach), Informacje od 41 podmiotów (7 zarządców infrastruktury i 34 przewoźników) o sposobie realizacji: - 31 deklaruje pełne rozdzielenie funkcji osób szkolących i egzaminujących, - 7 podmiotów prowadzenie szkoleń i egzaminów zleca firmom zewnętrznym, w tym 3 podmioty deklarują że zobowiążą firmy do przestrzegania zalecenia, - 1 podmiot zgłasza trudności z uwagi na niewielką liczbę zatrudnionych osób posiadających specjalistyczną wiedzę z zakresu ujętego w programie szkoleń, - 2 nie dotyczy (jedna spółka nie posiada pojazdów kolejowych i nie zatrudnia pracowników na przedmiotowych stanowiskach). Informacje od 45 podmiotów (8 zarządców infrastruktury i 37 przewoźników), w tym: - 43 podmioty deklaruje przeprowadzenie szkoleń (w tym jeden podmiot zgłasza przeprowadzenie szkoleń do końca I kw. 2013 r. dla pracowników, którzy z przyczyn usprawiedliwionych, np. chorobowe, świadczenie rehabilitacyjne nie mogli brać udziału w terminach wcześniejszych), - 1 kontynuacja szkoleń do końca I kw. 2013 r. (termin wyznaczony przez UTK, wnioskowano do 2014), - 1 nie dotyczy - spółka nie posiada pojazdów kolejowych i nie zatrudnia pracowników na przedmiotowych stanowiskach, 4. *) Informacje w załączniku Nr 3 Kontrola realizacji zaleceń: Tematyka ww. poleceń realizowana jest podczas prowadzonych planowych kontroli przez Odziały Terenowe.

DZIAŁANIA UTK W RAMACH CIĄGŁEGO NADZORU

- INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE DO REKOMENDACJI I ZALECEŃ WYDANYCH W 2011 R:

Lp.	Adresat rekomendacji	Zakres rekomendacji	Związane ze zdarzeniem	Realizacja
DZIAŁANIA UTK W ZAKRESIE REALIZACJI REKOMENDACJI
1.	GATX Rail Poland Sp. z o.o.	PKBWK-076-157/RL/R/11 z dnia 01.07.2011 r. Niezwłoczne podjęcie działań mających na celu: Ewidencję przebiegu w km posiadanych wagonów pomiędzy naprawami okresowymi. Prawidłowe wystawianie świadectw sprawności technicznych z podaniem okresu ważności świadectwa oraz wyrażonego czasem i przebiegiem wagonu zgodnie z rozporządzeniem MI z dnia 15.02.2005 r. (Dz.U. Nr 37 poz. 330) w sprawie świadectw sprawności technicznej pojazdów kolejowych. Systematyczną kontrolę i nadzór nad jakością wykonywanych napraw okresowych wagonów w podmiotach zewnętrznych. Zapewnienie, że świadectwa sprawności technicznej będą wystawiane po zakończeniu naprawy okresowej lub pozaplanowej i odbiorze wagonów, a nie w trakcie jej dokonywania.	Wypadek kat. B09 z dnia 13.06.2011 r. stacja Warszawa Gdańska, w km 9,789 linii nr 20	W trakcie przeprowadzonej kontroli w 2012 roku stwierdzono, że jeszcze na niektórych świadectwach sprawności technicznej brak określenia ważności świadectwa w zależności od wykonanego przebiegu. Zaplanowano dalsze kontrole podmiotu.
2.	Prezes Urzędu Transportu Kolejowego	PKBWK-076-305/RL/R/11 z dnia 22.11.2011 r.: Zalecam wdrożenie przez zarządców infrastruktury i przewoźników pod nadzorem Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego następujących działań: Zorganizowanie nadzwyczajnych (pozaplanowych) szkoleń z zakresu obowiązków pracowników prowadzących ruch kolejowy i pracowników prowadzących pojazdy kolejowe oraz kierowników pociągów. Szkolenia powinni prowadzić pracownicy z przygotowaniem zawodowym w specjalności organizacja ruchu, pojazdy kolejowe bez napędu i z napędem uczestniczący w pracach komisji kolejowych. Zainstalowanie (urządzeń rejestrujących) kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych nowo budowanych i będących w eksploatacji	Wypadki kat. B04, A06 oraz incydenty kat. C44 w 2011 r. (w tym w stacji Chybie i Baby)	Prezes UTK pismem nr DBK-550/R-09.1/KB/11 z dnia 28.12. 2011 r. zobowiązał przewoźników kolejowych oraz zarządców infrastruktury do realizacji zaleceń PKBWK. W odpowiedzi 68 podmiotów kolejowych poinformowało o terminach nadzwyczajnych szkoleń pracowników (w I kwartale 2012 r.) Kontrole przez UTK Oddziały Terenowe, w zakresie prowadzonych szkoleń, prowadzone były na bieżąco. Podczas kontroli w 2012 roku stwierdzono, że wszystkie kontrolowane dotychczas jednostki zarządców infrastruktury oraz przewoźników kolejowych, wdrożyły nadzwyczajne (pozaplanowe) szkolenia z zakresu przestrzegania obowiązków przez pracowników prowadzących ruch kolejowy i prowadzących pojazdy kolejowe oraz kierowników pociągów. Szkolenia te realizowane były w okresie styczeń ÷ kwiecień 2012 roku oraz za zgodą Prezesa UTK do końca czerwca br. PKP Intercity S.A. Zakład Północny w Gdyni został zobowiązany do przeprowadzenia jeszcze nadzwyczajnych szkoleń dla stanowisk, które nie zostały objęte już przeprowadzonymi szkoleniami. Fakt przeprowadzonych szkoleń odnotowany został w "Dziennikach realizacji szkoleń z pouczeń okresowych nadzwyczajnych" oraz potwierdzone uczestnictwo przez pracowników własnoręcznym podpisem w listach obecności. *) Informacje w załączniku nr 3.
DZIAŁANIA UTK W ZAKRESIE REALIZACJI ZALECEŃ UJĘTYCH W RAPORTACH Z POSTĘPOWANIA W SPRAWIE POWAŻNYCH WYPADKÓW
1	Prezes Urzędu Transportu Kolejowego	Raport PKBWK Nr PKBWK/1/2011z dn. 05.07.2011r. z badania poważnego wypadku: UTK wdroży postępowanie weryfikacyjne zasadności wydania świadectwa dopuszczenia do eksploatacji Nr T/99/0039 z dnia 5.10.1999 r. z adnotacją uzupełniającą powyżej tytułu "Świadectwo" o następującej treści: "Świadectwo obejmuje również posiadaną przez PKP lokomotywę noszącą oznaczenie SU42" w celu wprowadzenia ograniczeń eksploatacji tej serii lokomotywy wyłącznie w obsadzie dwuosobowej i jazdy przodem przy jazdach pociągowych (m.in. trwałe przytwierdzenie siedziska maszynisty do ściany bocznej pojazdu dla kierunku jazdy przodem, gdy nie ma możliwości obrotu lokomotywy na stacjach zwrotnych). 2. UTK określi definicję pojęcia "małe natężenie ruchu" i poczyni działania mające na celu wprowadzenie tej definicji do przepisów. W przypadku podjęcia decyzji przez PKP PLK S.A. o przywróceniu ruchu na odcinku Miastko - Słupsk za pomocą systemu zdalnego sterowania ruchem pociągów: PKP PLK S.A. wystąpi do UTK o objęcie świadectwem dopuszczenia do eksploatacji systemu prowadzenia ruchu na odcinku Korzybie - Słupsk	Wypadek kat. A04 z dnia 13.07.2010 r. szlak Kępice - Korzybie, km 151,835 linii 405	Zostały podjęte działania w zakresie weryfikacji wydanych świadectw dopuszczenia do eksploatacji z zastosowanym pojęciem "małe natężenie ruchu". Wprowadzenie nowej definicji do przepisów wewnętrznych byłoby niezgodne z przepisami krajowymi.
	PKP PLK S.A.	ZLK w Szczecinie dokona omówienia zasad tymczasowego prowadzenia ruchu na odcinku Słupsk - Miastko ze szczególnym naciskiem na zakaz używania telefonów komórkowych do porozumiewania się pomiędzy dyżurnymi ruchu a maszynistami do wymiany informacji w ramach procesu prowadzenia ruchu. ZLK w Szczecinie dokona aktualizacji Regulaminu prowadzenia ruchu pociągów na odcinku Szczecinek - Słupsk. PKP PLK S.A. podczas pouczeń okresowych dla wszystkich swoich pracowników bezpośrednio związanych z prowadzeniem ruchu kolejowego omówią zaistniały wypadek ze szczególnym uwzględnieniem obowiązku przestrzegania obowiązujących przepisów i postanowień regulaminu. PKP PLK S.A. będzie systematycznie utrzymywać sprawność techniczną systemu radiołączności pociągowej o częstotliwości 150 MHz na odcinku Szczecinek - Słupsk. ZLK w Szczecinie będzie dokonywać na bieżąco wycinki gałęzi drzew znajdujących się w obrysie pojazdów kolejowych i skrajni budowli oraz znajdujących się w obszarze trasy napowietrznej łączności na odcinku linii 405. PKP PLK S.A. będzie przeprowadzać systematyczne kontrole wyposażenia pojazdów kolejowych z napędem należących do przewoźników realizujących przewozy na odcinku Słupsk - Szczecinek w urządzenia łączności pod kątem zgodności z obowiązującymi przepisami, w tym Regulaminem Tymczasowym prowadzenia ruchu kolejowego na zpr Miastko. Utrzymać obowiązek dwuosobowej obsady trakcyjnej lokomotyw jednokabinowych na odcinku linii Szczecinek - Słupsk w przypadku braku wymaganej łączności pociągowej lub ograniczoną widoczność szlaku i sygnalizacji lub jazdy tyłem. PKP PLK S.A. opracuje harmonogramy pracy zespołów nadzoru i kontroli ze szczególnym uwzględnieniem składania raportów na temat nieprawidłowości w zakresie infrastruktury i łączności na odcinku Słupsk -Szczecinek. Dla obecnego systemu sterowania zwrotnicami ze względu na dodatkowe obowiązki dla prowadzących pojazdy kolejowe, PKP PLK S.A. opracuje i uzgodni z przewoźnikami uczestniczącymi w przewozach na odcinku Słupsk - Szczecinek przepisy wewnętrzne w zakresie sygnalizacji, sposobu obsługi ręcznej i postępowania z użyciem korby jak również sposób postępowania drużyny trakcyjnej i konduktorskiej w przypadku opuszczenia pojazdu trakcyjnego w celu obsługi urządzeń i przedłoży do zatwierdzenia Prezesowi UTK. W przypadku podjęcia decyzji przez PKP PLK SA. o przywróceniu ruchu na odcinku Miastko - Słupsk za pomocą systemu zdalnego sterowania ruchem pociągów: PKP PLK SA. wystąpi do UTK o objęcie świadectwem dopuszczenia do eksploatacji systemu prowadzenia ruchu na odcinku Korzybie -Słupsk. Uruchomienie systemu zdalnego sterowania ruchem może nastąpić wyłącznie po uzyskaniu świadectwa dopuszczenia. PKP PLK S.A. doprowadzi do odbudowy stacji bazowej w Korzybiu. PKP PLK S.A. będzie systematycznie utrzymywać sprawność techniczną systemu Kapsch o częstotliwości 450 MHz.		Kontrola realizacji zaleceń: pkt 5 zalecenia- zrealizowano: W dniu 18.09.2012 dokonano objazdu linii 405 na odcinku Słupsk - Szczecinek. Widoczność sygnałów i wskaźników dobra. Nie stwierdzono żadnego przypadku wchodzenia drzew i krzewów w obrys skrajni budowli oraz trasy napowietrznej łączności. Podczas kontroli przedstawiono dokumenty potwierdzające dokonywanie w latach 2011 i 2012 wycinki drzew, krzewów i traw na odcinku Słupsk - Szczecinek. Ponadto w dniach 15-17.05.2012 r. oraz 07.08.2012 r. przeprowadzono chemiczne odchwaszczanie sposobem gospodarczym w obrębie stacji i przystanków na omawianym odcinku. pkt 6 zalecenia - zrealizowano: Regulamin tymczasowy prowadzenia ruchu pociągów na odcinku zpr Miastko - pismo nr IZES2-704-67/2010 - wprowadzony od dnia 23.08.2010r. zwolnił przewoźników z obowiązku wyposażania pojazdów kolejowych w radiotelefony KAPSCH o częstotliwości 450 MHz. Wszystkie pojazdy trakcyjne przewoźnika wyposażone są w radiotelefony łączności pociągowej o częstotliwości 150 MHz. Stan techniczny radiotelefonów jest sprawdzany przez nawiązanie łączności przy każdym obejmowaniu pojazdu przez drużyny trakcyjne.
	"Przewozy Regionalne" Sp. z o.o.	PR Gdynia - dokona omówienia zasad tymczasowego prowadzenia ruchu na odcinku Słupsk - Miastko ze szczególnym naciskiem na zakaz używania telefonów komórkowych do porozumiewania się pomiędzy dyżurnymi ruchu a maszynistami do wymiany informacji w ramach procesu prowadzenia ruchu. PR podczas pouczeń okresowych dla wszystkich swoich pracowników bezpośrednio związanych z prowadzeniem ruchu kolejowego omówią zaistniały wypadek ze szczególnym uwzględnieniem obowiązku przestrzegania obowiązujących przepisów i postanowień regulaminu. Utrzymać obowiązek dwuosobowej obsady trakcyjnej lokomotyw jednokabinowych na odcinku linii Szczecinek - Słupsk w przypadku braku wymaganej łączności pociągowej lub ograniczoną widoczność szlaku i sygnalizacji lub jazdy tyłem. Przewoźnik określi w przepisach wewnętrznych szczegółowe warunki obsady pociągowej, jak stanowi §21 ust. 3 rozporządzenia MI z dnia 18.07.2005 w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolej. i sygnalizacji. PR opracuje harmonogramy pracy zespołów nadzoru i kontroli ze szczególnym uwzględnieniem składania raportów na temat nieprawidłowości w zakresie infrastruktury i łączności na odcinku Słupsk - Szczecinek. Dla obecnego systemu sterowania zwrotnicami ze względu na dodatkowe obowiązki dla prowadzących pojazdy kolej., PKP PLK S.A. opracuje i uzgodni z przewoźnikami uczestniczącymi w przewozach na odcinku Słupsk - Szczecinek przepisy wewnętrzne w zakresie sygnalizacji, sposobu obsługi ręcznej i postępowania z użyciem korby jak również sposób postępowania drużyny trakcyjnej i konduktorskiej w przypadku opuszczenia pojazdu trakcyjnego w celu obsługi urządzeń i przedłoży do zatwierdzenia Prezesowi UTK. W przypadku podjęcia decyzji przez PKP PLK S.A. o przywróceniu ruchu na odcinku Miastko - Słupsk za pomocą systemu zdalnego sterowania ruchem poc: PR wyposaży wszystkie lokomotywy prowadzące pociągi na odcinku Słupsk - Miastko w sprawne urządzenia Kapsch. PR wyposaży pojazdy kolej. z napędem kursujące na tym odcinku w telefony polowe przenośne łączności awaryjnej.		Kontrola realizacji zaleceń: Z uwagi na wadliwe funkcjonowanie urządzeń systemu KAPSCH, tj. systemu radiołączności pociągowej służącej do porozumiewania się dyżurnego ruchu odcinkowego z prowadzącymi pojazdy kolejowe w sprawach ruchu (wjazdu i wyjazdu) na mijankach bezobsługowych oraz doraźne zalecenia PKBWK zmieniono organizację i zasady prowadzenia ruchu na odcinku Szczecinek - Słupsk. Opracowano "Regulamin tymczasowy prowadzenia ruchu pociągów na odcinku zpr Miastko" wprowadzony do stosowania od dnia 23.08.2010 r. Regulamin ten zwolnił przewoźników z obowiązku wyposażania pojazdów kolejowych w radiotelefony KAPSCH o częstotliwości 450 MHz. do czasu naprawy urządzeń stacjonarnych. Wszystkie pojazdy trakcyjne przewoźnika wyposażone są w radiotelefony łączności pociągowej o częstotliwości 150 MHz. Stan techniczny radiotelefonów jest sprawdzany przez nawiązanie łączności przy każdym obejmowaniu pojazdu przez drużyny trakcyjne. 2. Raport z badania poważnego wypadku został omówiony na pouczeniach okresowych w których wzięli udział wszyscy pracownicy związani z prowadzeniem ruchu kolejowego - tematyka ujęta w dziennikach pouczeń okresowych. Pouczenia odbyły się w miesiącach: październiku i listopadzie 2011 r. Niezależnie od powyższego pracownikom związanym z prowadzeniem ruchu kolejowego podano Raport do wiadomości przez Teczkę zarządzeń antyawaryjnych w 2011 r. Zapoznanie się z zarządzeniami jest dowodne. Przeprowadzanie kontroli wyposażenia pojazdów kolejowych należących do przewoźników realizujących przewozy na odcinku Słupsk - Szczecinek w urządzenia łączności pod kątem ich sprawności i słyszalności prowadzonych rozmów oraz zakazu używania telefonów komórkowych do porozumiewania się z dyżurnymi ruchu w sprawach prowadzenia ruchu zgodnie z zaleceniem PKBWK, zrealizowano przez zespół powołany przez Dyrektora Pomorskiego Zakładu Przewozów Regionalnych w Gdyni (Decyzja nr 61/2011 z dnia 26 lipca 201l r. o przeprowadzeniu dodatkowo po 1 kontroli w miesiącu). Przeanalizowano protokoły z 6 kontroli, podczas których stwierdzono tylko 1 usterkę w działaniu sygnalizatora podczas wyjazdu z mijanki Kawcze w kierunku Miastka. W działaniu urządzeń radiołączności pociągowej usterek nie stwierdzono. Od dnia 23.08.2010 r. pojazdy trakcyjne wyznaczone do obsługi pociągów na odcinku Słupsk - Szczecinek obsadzano zgodnie z Regulaminem tymczasowym prowadzenia ruchu pociągów na odcinku zpr Miastko - pismo nr IZES2-704-67/2010 - wprowadzonym od dnia 23.08.2010 r. W § 6 punkt 1 Regulaminu zapisano "Wprowadza się obowiązek dwuosobowej obsługi trakcyjnej w lokomotywach jednokabinowych na odcinku linii 405 Słupsk - Szczecinek w obu kierunkach dla wszystkich przewoźników kolejowych (zgodnie z zaleceniem Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych)". 5. Zasady obsady pojazdów trakcyjnych zawarte są w "Instrukcji dla maszynisty pojazdu trakcyjnego Pt-2". Są one zgodne z § 21 ust. 4 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 18.07.2005 r. w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego i sygnalizacji (Dz. U. Nr 172, poz. 1444 z późniejszymi zm.). 6. Zastosowana organizacja oraz zastosowane zasady prowadzenia ruchu kolejowego na odcinku Szczecinek - Słupsk, jest zgodna zasadami przedstawionymi w przepisach wewnętrznych Zarządcy, do stosowania których zobowiązany jest również przewoźnik. Zgodnie z zaleceniami PKBWK, został opracowany projekt regulacji wewnętrznej pt. "Instrukcja budowy, działania i obsługi systemu samoczynnego ustawiania drogi przebiegu na liniach o małym natężeniu ruchu" tj. na odcinku zpr Miastko, został przez PKP PLK S.A., jednak Spółka Przewozy Regionalne nie uzgodniła tej wersji projektu. PKP PLK S.A. odstąpiła od dalszych czynności w tym zakresie. Obecnie nie ma potrzeby wznowienia czynności w kierunku wyeliminowania uwag do w/w projektu przepisów wewnętrznych, ich zatwierdzenia przez Prezesa UTK i wdrożenia do stosowania., 7. Opracowany i wprowadzony do stosowania od dnia 23.08.2010 r., "Regulamin tymczasowy prowadzenia ruchu pociągów na odcinku zpr Miastko" - pismo nr IZES2-704-67/2010, został przekazany zainteresowanym pracownikom do wiadomości i przestrzegania za podpisem. Podobnie uczyniono z aneksami do w/w Regulaminu oraz z nowoopracowanym "Regulaminem technicznym stacji Miastko".
2.	PKP PLK S.A., Orlen KolTrans Sp. z o.o., Hagans Logistic Sp. z o.o., PKP CARGO S.A., Prezes Urzędu Transportu Kolejowego przewoźnicy kolejowi	Raport PKBWK Nr PKBWK/2/2011 z dnia 07.12.2011 r. z badania poważnego wypadku: Przewoźnik ORLEN KolTrans Sp. z o. o. oraz inni przewoźnicy wykonujący przewozy ładunków objętych Międzynarodowym Regulaminem RID, wprowadzą do umów o pracę dla stanowisk związanych bezpośrednio z prowadzeniem pojazdów kolejowych, klauzulę o zakazie pracy u innych przewoźników, w celu zachowania kodeksowego wymogu czasu pracy zwłaszcza dobowego i tygodniowego oraz przestrzegania czasu pracy w porze nocnej i przestrzegania wymaganego wypoczynku. ................................................................ Departament Kolejnictwa w MTBiGM podejmie działania zmierzające do wprowadzenia zmian w ustawie z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym i rozporządzeniach wykonawczych w zakresie sposobu zatrudnienia przez pracodawców pracowników wykonujących czynności na stanowiskach bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe wyłącznie na podstawie umowy o pracę. ................................................................ Komisja zobowiązuje przewoźników kolejowych do sporządzenia wykazów pracowników posiadających prawa kierowania pojazdem kolejowym wraz z określeniem charakteru ich zatrudnienia (umowa o pracę, umowy cywilno-prawne), przedłożenia wykazów do UTK oraz do ich bieżącej aktualizacji. ................................................... UTK rozważy możliwość zwiększenia ilości kontroli wykonywanych na lokomotywach przewoźników w szczególności w zakresie działania urządzeń czujności, w lokomotywach przy obsłudze pociągów w podwójnej trakcji. ..................................................... UTK przeprowadzi kontrole podmiotów Hagans Logistic Sp. z o.o. oraz ORLEN KolTrans Sp. z o. o., w szczególności w zakresie spełniania warunków posiadanych licencji na wykonywanie przewozów kolejowych rzeczy oraz spełniania warunków Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem, ................................................................ UTK przeprowadzi kontrolę podmiotu Hagans Logistics Sp. z o.o. w zakresie współpracy z przewoźnikami i spełniania warunków, jakim powinni podlegać prowadzący poj. kol. ................................................................ PKP CARGO SA. dokona czynności związanych z dostosowaniem harmonogramów czasu pracy maszynistów do potrzeb niezbędnych dla uruchamiania pociągów towarowych. ................................................................ PKP PLK SA. Zakład Linii Kolejowych w Białymstoku, dostosuje regulamin (RTS) stacji Białystok do obecnego układu torowego i urządzeń srk, w którym szczegółowo określi zakres wykonywanych czynności przez pracowników posterunków nastawczych, w szczególności w przypadku likwidacji obsady poszczególnych posterunków. ................................................................ Licencjonowani Przewoźnicy wprowadzą zapis określający obowiązki drużyny trakcyjnej drugiej lokomotywy w przypadku obsługi trakcyjnej podwójną trakcją w instrukcjach dla maszynisty pojazdu trakcyjnego. ............................................. PKP PLK S.A. wdroży do stosowania system powiadamiania przez pracowników PKP PLK S.A. o przewozach przesyłek ładunków z "TWR" od stacji nadania do stacji docelowej, wraz z pełną informacją o rodz. ładunku oraz obowiązku jego "śledzenia"	Wypadek kat. A04 z dnia 08.11.2010 r. stacja Białystok w km 175,17 linii nr 6	PKP CARGO SA. - pracownicy spółki objęci są zakazem konkurencji, wydano polecenie do Zakładów spółki o przestrzeganiu norm czasu pracy, PKP INTERCITY SA. - przestrzeganie rygorów Kodeksu Pracy uwzględniane jest przy opracowywaniu harmonogramów czasu pracy LOTOS Kolej Sp. z o.o. - wprowadzenie zakazu pracy u innych przewoźników będzie możliwe po wyjaśnieniu zapisów prawnych. Kontrola realizacji: Kontrolą objęto m.in. przewoźników: Rail Polska Sp. z o.o.- zrealizowano Lotos Kolej Sp. z o.o. - nie zrealizowano w związku z uzyskaniem negatywnej opinii kancelarii prawnej PRKiI S.A. - zrealizowano ...................................................................... Opracowany przez UTK formularz do wypełniania przez podmioty rynku kolejowego dostępny jest na stronie internetowej UTK. Wszystkie podmioty zostały zobowiązane do przesyłania informacji wg stanu na koniec II kwartału oraz na koniec roku. Wyniki analizy przedłożonych informacji, w tym analizy czasu pracy zostaną przedstawione w terminie późniejszym. Kontrola realizacji: Rail Polska Sp. z o.o.- zrealizowano Lotos Kolej Sp. z o.o. - zrealizowano PRKiI S.A. - zrealizowano .............................................................. W 2012 r. dokonano kontroli w zakresie działania urządzeń czujności; przeprowadzono jazdy kontrolne, m.in.: PKP Intercity S.A. Zakład Centralny CTL Logistics Sp. z o.o. Freightliner PL Sp. z o.o. Przewozy Regionalne Sp. z o.o. Zakład Przewozów Regionalnych w Lublinie i w Poznaniu PKP CARGO S.A. Wschodni Zakład Spółki w Lublinie DB Schenker Rail Polska S.A. Koleje Mazowieckie -KM Spółka z o.o. Warszawska Kolej Dojazdowa Sp. z o.o. PHU Lokomotiv Bronisław Plata Transoda Sp. z o.o. POLMIEDŹ- Trans sp. z o.o. Koleje Wielkopolskie Sp. z o.o. Nieprawidłowości nie stwierdzono. ........................................................................... Podczas kontroli: 1. ORLEN KolTrans Sp. z o. o. - nieprawidłowości nie stwierdzono 2. Hagans Logistic Sp. z o.o.: stwierdzono, niewykonanie zaleceń ujętych w Raporcie w pkt 1, 3, 9 Części IV Raportu. Ponadto wniesiono uwagi do SMS - zapisy do uzupełnienia ............................................................ Kontrola zaplanowana na 2013 r. ............................................................. PKP CARGO S.A. poinformował o zrealizowaniu zalecenia ............................................................. PKP PLK S.A. poinformowały o zrealizowaniu zalecenia poprzez aktualizację RTS Podczas kontroli stwierdzono, że regulamin techniczny posterunku ruchu stacji Białystok spełnia warunki określone w instrukcji o sporządzaniu regulaminów technicznych h3 (R-9), jest dostosowany do obecnego układu torowego i urządzeń srk. W działce nr 43 szczegółowo określony jest zakres wykonywanych czynności przez pracowników posterunków nastawczych, w szczególności w przypadku ograniczenia lub likwidacji obsady poszczególnych posterunków. ....................................................... PKP CARGO SA. - zgłoszono zmiany do przepisu wewnętrznego w zakresie obowiązków maszynisty LOTOS Kolej Sp. z o.o. - uregulowania obowiązków maszynisty zawarte są w przepisach wewnętrznych Kontrola realizacji: Rail Polska Sp. z o.o.- brak odpowiednich zapisów w instrukcji dla maszynisty, na powyższą okoliczność Prezes Spółki złożył oświadczenie. ......................................................... PKP PLK S.A. poinformowały o zrealizowaniu zalecenia poprzez opracowanie procedur postępowania przy przewozie materiałów niebezpiecznych wysokiego ryzyka w Instrukcji Ir-16. Podczas kontroli w Centrum Zarządzania Ruchem Kolejowym zapoznano się z procedurami śledzenia przewozu towarów niebezpiecznych wysokiego ryzyka (TWR) oraz sprawdzono praktycznie ich zastosowanie określone w Systemie SEPE - SWDR w procesie ich śledzenia. Kontrolującemu udostępniono opracowany materiał z dnia 2-3 marca 2011 r. określający procedury związane ze śledzeniem przewozu towarów niebezpiecznych wysokiego ryzyka (TWR), pod nazwą: Systemem SEPE - SWDR w procesie śledzenia przewozu towarów niebezpiecznych wysokiego ryzyka (TWR).-

¹ Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej kieruje działem administracji rządowej - transport na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej (Dz. U. Nr 248, poz. 1494).