NFZ.2018.75

| Akt obowiązujący
Wersja od: 18 stycznia 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 75/2018/DGL
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 31 lipca 2018 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 oraz w związku z art. 48 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) zarządza się, co następuje.

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1. 
1.  Zarządzenie określa:
1) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
2) szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

- w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

2.  Realizacja i finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe odbywa się na podstawie umowy zawieranej pomiędzy świadczeniodawcą a oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia.
3.  Kryteria dotyczące:
1) świadczeniobiorców kwalifikujących się do leczenia w ramach programu,
2) dawkowania leków w programie,
3) badań diagnostycznych wykonywanych w ramach programu

- są określone w obwieszczeniu ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844 oraz z 2018 r. poz. 650 i 697), zwanej dalej "ustawą o refundacji".

§  2. 
1.  Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;
2) jednostka koordynująca - świadczeniodawcę, przy którym działa zespół koordynacyjny, o którym mowa w pkt 25, zapewniający warunki do funkcjonowania zespołu;
3) katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych - wykaz leków refundowanych stosowanych w ramach programów lekowych, określony w obwieszczeniu ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji;
4) lokalizacja - budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem albo oznaczonych innymi adresami, ale położonych obok siebie i tworzących funkcjonalną całość, w których zlokalizowane jest miejsce udzielania świadczeń;
5) miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń określonego zakresu;
6) oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;
7) oddział z poradnią - sposób organizacji udzielania świadczeń, określony w załączniku nr 3 do zarządzenia, zgodnie z którym świadczenia udzielane są na całodobowym oddziale szpitalnym oraz w poradni specjalistycznej;
8) oddział z oddziałem leczenia jednego dnia - sposób organizacji udzielania świadczeń określony w załączniku nr 3 do zarządzenia, zgodnie z którym świadczenia udzielane są na całodobowym oddziale szpitalnym oraz na oddziale leczenia jednego dnia;
9) ogólne warunki umów - ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
10) opis programu lekowego - informacje dotyczące kryteriów kwalifikacji do programu lekowego, kryteriów wyłączenia z programu, dawkowania leków w ramach programu, monitorowania wyników leczenia, monitorowania wyników programu, a także czasu leczenia w programie;
11) osobodzień - jednostkę miary służącą do rozliczania świadczeń opisanych w katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe, stanowiącym załącznik nr 1k do zarządzenia;
12) punkt - jednostkę miary służącą do określenia wartości świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe;
13) raport statystyczny - informację o poszczególnych świadczeniach opieki zdrowotnej, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym wraz ze wskazaniem świadczeń objętych rachunkiem;
14) rozporządzenie kryterialne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;
15) ryczałt za diagnostykę - produkt rozliczeniowy, w ramach którego finansowany jest uśredniony koszt badań diagnostycznych wymaganych przy kwalifikacji i w trakcie realizacji programu lekowego, wykonywanych u świadczeniobiorcy objętego tym programem w danym roku kalendarzowym, z wyłączeniem badań genetycznych wykonywanych w trakcie kwalifikacji do programu lekowego, z zastrzeżeniem § 23 ust. 4;
16) SMPT - elektroniczny system monitorowania programów lekowych, o którym mowa w art. 188c ustawy o świadczeniach, uzupełniany przez świadczeniodawców za pomocą aplikacji komputerowej wskazanej przez Prezesa Funduszu i udostępnionej przez oddział Funduszu;
17) świadczenia wykonywane w trybie ambulatoryjnym - świadczenia gwarantowane udzielane podczas wizyty ambulatoryjnej, w ramach której u świadczeniobiorcy wykonywane jest badanie lekarskie, w trakcie którego są:
a) udzielane lub zlecane niezbędne świadczenia diagnostyczne lub terapeutyczne, lub
b) podawane lub wydawane leki;
18) świadczenia wykonywane w trybie hospitalizacji - świadczenia gwarantowane udzielane świadczeniobiorcy całodobowo w trybie planowym albo nagłym, obejmujące świadczenia: diagnostyczne, terapeutyczne, pielęgnacyjne i rehabilitacyjne - od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu;
19) świadczenia wykonywane w trybie jednodniowym - świadczenia gwarantowane udzielane świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w czasie nieprzekraczającym 24 godzin;
20) świadczenia wykonywane w warunkach domowych - wybrane świadczenia realizowane w ramach programu lekowego "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B", obejmujące system dostaw domowych koncentratów czynników krzepnięcia;
21) taryfa - wartość jednostkową leku obliczaną zgodnie ze wzorem określonym w § 22 ust. 3 pkt 2 lit. d;
22) współczynnik korygujący - współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
23) zakres świadczeń - świadczenie lub grupę świadczeń wyodrębnionych w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie programy lekowe, dla których w umowie określa się kwotę finansowania;
24) zapewnienie realizacji badań - zapewnienie wykonywania świadczeń diagnostycznych, w miejscu lub lokalizacji określonych w umowie lub poza nimi;
25) zespół koordynacyjny - konsylium złożone z lekarzy specjalistów mające na celu kwalifikację do danego programu lekowego oraz weryfikację skuteczności leczenia w tym programie, powoływane na stałe, w przypadku, gdy opis programu lekowego przewiduje jego funkcjonowanie.
2.  Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w ustawie o świadczeniach, ustawie o refundacji oraz w ogólnych warunkach umów.

Rozdział  2

Przedmiot postępowania

§  3. 
1.  Przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umowy, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do realizacji programów lekowych odpowiednio na obszarze terytorialnym:
1) województwa;
2) grupy powiatów lub miasta i grupy powiatów;
3) miasta;
4) powiatu.
2.  Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
1) 85110000-3 usługi szpitalne i podobne;
2) 85121200-5 specjalistyczne usługi medyczne;
3) 85143000-3 usługi ambulatoryjne.
3.  W przypadku gdy świadczeniodawca realizuje świadczenia z więcej niż jednego zakresu, kontraktowanie każdego zakresu przeprowadzane jest odrębnie.

Rozdział  3

Szczegółowe warunki umowy

§  4.  Przedmiotem umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zwanej dalej "umową", jest realizacja świadczeń finansowanych przez Fundusz, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, określonych w:
1) Wykazie programów lekowych, zwanym dalej "wykazem programów", stanowiącym załącznik nr 4 do zarządzenia;
2) Katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe, zwanym dalej "katalogiem świadczeń", stanowiącym załącznik nr 1k do zarządzenia;
3) Katalogu leków refundowanych stosowanych w programach lekowych, zwanym dalej "katalogiem leków", stanowiącym załącznik nr 1m do zarządzenia;
4) Katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych, zwanym dalej "katalogiem ryczałtów", stanowiącym załącznik nr 1l do zarządzenia.
§  5. 
1.  Wzór umowy określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.
2.  Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.
§  6. 
1.  Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu, w szczególności wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych.
2.  Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń.
3.  W przypadku złożenia oferty, o której mowa w art. 135 ust. 1 ustawy o świadczeniach, dotyczącej:
1) oddziału z poradnią albo
2) oddziału z oddziałem leczenia jednego dnia, albo
3) oddziału z oddziałem leczenia jednego dnia oraz z poradnią

- ocena oferty odbywa się łącznie dla wskazanych miejsc udzielania świadczeń.

4.  Godziny pracy personelu, określone w wymaganiach, o których mowa w ust. 1, mogą się pokrywać z godzinami pracy tego personelu w macierzystym oddziale lub poradni, w których odbywa się realizacja danego programu lekowego.
5.  Minimalny czas pracy poradni specjalistycznej wynosi 8 godzin w tygodniu.
6.  W przypadkach, w których wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia wprowadzają możliwość realizacji świadczeń na:
1) całodobowym oddziale szpitalnym oraz w poradni specjalistycznej albo
2) całodobowym oddziale szpitalnym i na oddziale leczenia jednego dnia, albo
3) całodobowym oddziale szpitalnym i na oddziale leczenia jednego dnia oraz w poradni specjalistycznej

- czas pracy personelu ustalany i weryfikowany jest łącznie dla wskazanych miejsc udzielania świadczeń.

7.  W przypadku, gdy świadczeniodawca udziela świadczeń w:
1) poradni specjalistycznej albo
2) oddziale leczenia jednego dnia, albo
3) poradni specjalistycznej i oddziale leczenia jednego dnia

- wymóg dotyczący czasu pracy personelu uważa się za spełniony, jeżeli godziny pracy personelu są dostosowane do harmonogramu pracy miejsca udzielania świadczeń lub został spełniony warunek dotyczący minimalnego czasu pracy personelu określony w załączniku nr 3 do zarządzenia.

§  7. 
1.  Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
2.  Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
3.  Fundusz zobowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz o jej wynikach.
4.  Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
5.  Świadczeniodawca zobowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji świadczeniodawcy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.
6.  Aktualizacja danych, o których mowa w ust. 5, jest dokonywana za pomocą aplikacji informatycznych udostępnionych przez Fundusz.
§  8.  Świadczeniodawca realizujący umowę, jest zobowiązany do:
1) monitorowania stanu świadczeniobiorcy uczestniczącego w programie zgodnie z opisem programu;
2) wykonywania wymaganych badań diagnostycznych w terminach określonych w opisach programów;
3) udostępniania prowadzonej dokumentacji medycznej na żądanie Funduszu;
4) współpracy z zespołem koordynacyjnym i przekazywania zespołowi koordynacyjnemu dokumentów wymaganych zgodnie z załącznikami nr 8-18 do zarządzenia, jeżeli opis programu przewiduje funkcjonowanie takiego zespołu;
5) przekazywania oddziałowi Funduszu danych, których zakres, formę i termin przekazania określa opis programu oraz umowa;
6) uzupełniania i przechowywania w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy:
a) karty wydania leku której wzór jest określony w załączniku nr 6 do zarządzenia oraz
b) karty włączenia świadczeniobiorcy do programu lekowego, której wzór jest określony w załączniku nr 7 do zarządzenia;
7) prawidłowego i terminowego uzupełniania danych w SMPT.
§  9. 
1.  Świadczeniodawca kwalifikuje świadczeniobiorcę do programu lekowego zgodnie z kryteriami określonymi w opisie programu.
2.  W przypadku, gdy opis programu lekowego przewiduje funkcjonowanie zespołu koordynacyjnego ostateczna kwalifikacja świadczeniobiorcy do tego programu dokonywana jest zgodnie z zasadami określonymi w załącznikach nr 8-18 do zarządzenia.
3.  Świadczeniodawca wyłącza świadczeniobiorcę z programu lekowego w przypadku braku efektu leczenia, bądź w razie spełnienia przez świadczeniobiorcę któregokolwiek z kryteriów wyłączenia wymienionego w opisie tego programu.
4.  Świadczeniodawca jest zobowiązany do stosowania każdej substancji czynnej ujętej w katalogu leków zgodnie z dawkowaniem określonym w opisie programu lekowego.
§  10.  Świadczenia z katalogu świadczeń są wykonywane w trybie:
1) ambulatoryjnym;
2) jednodniowym - wyłącznie w przypadku, gdy cel terapii nie może być osiągnięty przez leczenie prowadzone w trybie ambulatoryjnym;
3) hospitalizacji - wyłącznie w przypadku, gdy cel terapii nie może być osiągnięty przez leczenie prowadzone w trybie jednodniowym lub w trybie ambulatoryjnym.
§  11. 
1.  Nabycie leków niezbędnych do realizacji programów lekowych:
1) Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki,
2) Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1,
3) Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN),
4) Leczenie zespołu Prader - Willi,
5) Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT),
6) Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR),
7) Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

- odbywa się po przeprowadzeniu wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, w którym pomocnicze działania zakupowe realizuje Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, na podstawie art. 15 ust. 2-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 i 2018), zwanej dalej "ustawą PZP".

2.  Postępowanie, o którym mowa w ust. 1, przeprowadzane jest przez zamawiającego upoważnionego na podstawie art. 16 ust. 1 ustawy PZP, przez świadczeniodawców realizujących programy lekowe określone w ust. 1.
3.  W przypadku programów lekowych, o których mowa w ust. 1:
1) pkt 1-6 - świadczeniodawca realizujący co najmniej jeden z tych programów zobowiązany jest do udzielenia upoważnienia do przeprowadzenia wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego jednostce koordynującej, przy której funkcjonuje Zespół Koordynacyjny ds. leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu;
2) pkt 7 - świadczeniodawca realizujący ten program zobowiązany jest do udzielenia upoważnienia do przeprowadzenia wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego jednostce koordynującej, przy której funkcjonuje Zespół Koordynacyjny ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B.
§  12. 
1.  Świadczeniodawca jest zobowiązany do weryfikacji uprawnień świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2.  W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usług Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń.
3.  W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 2, świadczeniodawca składa w oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.
4.  W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 2, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 5 ust. 3 wzoru umowy.
5.  W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z Funduszem, upoważnienie, o którym mowa w ust. 2, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.
§  13. 
1.  Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są osobiście przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje oraz spełniające wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia.
1a.  Świadczenia opieki zdrowotnej mogą być udzielane również przez lekarzy w trakcie specjalizacji oraz lekarzy ze specjalizacją I stopnia w dziedzinach medycyny określonych w odniesieniu do odpowiedniego programu lekowego w załączniku nr 3 do zarządzenia.
2.  Świadczeniodawca przekazuje do oddziału Funduszu wykaz personelu udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 do umowy.
3.  Wszelkie zmiany dotyczące personelu, o którym mowa w ust. 2, wymagają akceptacji oddziału Funduszu.
§  14. 
1.  Świadczeniodawca realizujący umowę, przekazuje do oddziału Funduszu harmonogram, o którym mowa w § 1 pkt 2 ogólnych warunków umów, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 do umowy.
2.  Wszelkie zmiany dotyczące harmonogramu wymagają akceptacji oddziału Funduszu.
§  15.  W przypadku realizacji programu lekowego "Leczenie stwardnienia rozsianego", decyzja o leczeniu substancją czynną alemtuzumab może zostać podjęta po konsultacji:
1) z konsultantem wojewódzkim w dziedzinie neurologii lub
2) z lekarzem specjalistą w dziedzinie neurologii, który posiada doświadczenie w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym substancjami czynnymi refundowanymi w ramach programu lekowego: Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego, potwierdzone pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii.
§  16. 
1.  Przed rozpoczęciem terapii świadczeniobiorcy w ramach programu lekowego:
1) Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego,
2) Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc,
3) Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)

- świadczeniodawca zobowiązany jest do opracowania strategii postępowania diagnostyczno-terapeutycznego wobec każdego świadczeniobiorcy zgłoszonego do udziału w programie. Strategia sporządzana jest na piśmie i dołączana jest do indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

2.  Strategia, o której mowa w ust. 1:
1) pkt 1, jest wypracowywana w ramach konsultacji z lekarzem specjalistą w dziedzinie:
a) dermatologii i wenerologii oraz
b) hematologii lub onkologii klinicznej;
2) pkt 2, jest wypracowywana w ramach konsylium złożonego z lekarzy specjalistów w dziedzinach:
a) chorób płuc posiadającego doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu chorób śródmiąższowych płuc oraz
b) radiologii posiadającego doświadczenie w opisywaniu badań tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości u chorych na śródmiąższowe choroby płuc oraz
c) patomorfologii - w przypadku konieczności potwierdzenia rozpoznania badaniem histopatologicznym;
3) pkt 3, jest wypracowywana w ramach konsultacji z lekarzem specjalistą w dziedzinie:
a) onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii dziecięcej, lub neurologii, lub neurologii dziecięcej oraz
b) neurochirurgii

- w trakcie której podejmowana jest decyzja w sprawie zakwalifikowania do leczenia chirurgicznego.

3.  W przypadku programu lekowego, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, dokument potwierdzający niezakwalifikowanie do leczenia chirurgicznego zostaje umieszczony w indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy oraz SMPT.
§  17. 
1.  Zespół koordynacyjny powoływany jest przez Prezesa Funduszu w przypadku, gdy opis programu lekowego tak stanowi.
2.  Zespół koordynacyjny działa przy jednostce koordynującej.
§  18.  Oznaczenie powołanych zespołów koordynacyjnych i zakres ich działania określają załączniki nr 8-18 do zarządzenia.
§  19.  Zespół koordynacyjny działa na podstawie regulaminu określonego przez Prezesa Funduszu.

Rozdział  4

Rozliczanie świadczeń

§  20.  Rozliczanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe następuje zgodnie z umową, niniejszym zarządzeniem oraz odrębnymi przepisami.
§  21. 
1.  Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest:
1) rachunek oraz
2) raport statystyczny oraz
3) sprawozdanie dotyczące ewidencji faktur zakupu leków.
2.  Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania dokumentów i informacji, o których mowa w ust. 1, o ile przepisy odrębne nie stanowią inaczej.
3.  W terminie do 10. dnia każdego miesiąca, świadczeniodawca zobowiązany jest złożyć do oddziału Funduszu:
1) rachunek w formie papierowej lub elektronicznej wraz z raportem statystycznym w formie elektronicznej,
2) sprawozdanie w formie elektronicznej dotyczące "Ewidencji faktur", przekazywane do oddziału Funduszu zgodnie z formatem XML opublikowanym przez Fundusz - w przypadku faktur potwierdzających zakup leków z katalogu leków

- za miesiąc poprzedni.

4.  Dane i informacje zawarte w raporcie statystycznym, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, przekazywane są w zakresie, postaci oraz formacie określonych w:
1) przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz
2) zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych.
5.  W raporcie statystycznym świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - ICD 10 oraz procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych - ICD 9.
6.  Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawców do oddziału Funduszu podlega weryfikacji przez Fundusz.
7.  Wystawienie rachunku następuje na podstawie zatwierdzonego przez Fundusz raportu statystycznego oraz żądania naliczania świadczeń wygenerowanego przez świadczeniodawcę z użyciem dedykowanych serwisów internetowych lub usług informatycznych udostępnionych przez Fundusz.
8.  W przypadku:
1) przedstawienia przez świadczeniodawcę:
a) niekompletnych lub nieprawidłowych dokumentów rozliczeniowych lub
b) dokumentów rozliczeniowych w sposób nieprawidłowy, lub
2) zawarcia w dokumentach rozliczeniowych niepełnych lub nieprawdziwych danych lub informacji

- następuje wstrzymanie płatności za udzielone świadczenia, których dotyczą nieprawidłowości.

§  22. 
1.  Jednostką rozliczeniową jest punkt.
2.  Rozliczanie świadczeń odbywa się zgodnie z ogólnymi warunkami umów oraz umową.
3.  Należność za świadczenia stanowi sumę "iloczynu świadczeń" oraz "iloczynu leków", gdzie:
1) "iloczyn świadczeń" to iloczyn:
a) liczby udzielonych świadczeń,
b) wartości punktowych świadczeń określonych w katalogu świadczeń albo w katalogu ryczałtów,
c) ceny punktu;
2) "iloczyn leków" to iloczyn:
a) ilości substancji czynnej podanej świadczeniobiorcy zawartej w leku, identyfikowanym poprzez kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN, umieszczonym w katalogu leków,
b) wagi punktowej jednostki miary leku określonej w katalogu leków,
c) ceny punktu,
d) taryfy dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN określonej według wzoru:

gdzie:

T - taryfa,
L - cena z faktury zakupu leku dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN, nie wyższa niż wysokość limitu finansowania zgodnie z obwieszczeniem ministra właściwego do spraw zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji, obowiązującym w dniu podania lub wydania leku,
I - liczba jednostek miary (jednostka miary zgodna z załącznikiem nr 1m do zarządzenia) w opakowaniu dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN.
4.  Rozliczeniu podlegają podane lub wydane świadczeniobiorcy leki w ilościach stanowiących wielokrotność bądź ułamek poszczególnych pozycji w katalogu leków.
5.  Ilość podanego lub wydanego świadczeniobiorcy leku musi być zgodna z dawkowaniem określonym w opisie programu lekowego.
6.  Świadczeniodawca ma prawo rozliczyć tylko taką ilość leku, która została podana lub wydana świadczeniobiorcom. Niewykorzystana część leku nie podlega rozliczeniu.
7.  W przypadku świadczeń wykonywanych w trybie hospitalizacji dzień przyjęcia do leczenia oraz jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień.
8.  Należność dla danego zakresu świadczeń za bieżący okres sprawozdawczy może być większa niż wynikająca z ust. 3, w przypadku gdy należności za poprzednie okresy sprawozdawcze w okresie obowiązywania umowy były mniejsze niż wynikające z ust. 3.
9.  W przypadku, o którym mowa w ust. 8, łączna kwota należności za bieżący i poprzednie okresy sprawozdawcze nie może być wyższa od sumy iloczynów jednostek rozliczeniowych i cen jednostkowych, określonych w planie rzeczowo-finansowym dla bieżącego i poprzednich okresów sprawozdawczych, dla danego zakresu świadczeń.
10.  Należność z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń.
§  23. 
1.  Koszty badań diagnostycznych realizowanych w danym programie lekowym są rozliczane przez świadczeniodawcę ryczałtem określonym dla każdego programu lekowego w katalogu ryczałtów.
2.  Rozliczenie, o którym mowa w ust. 1, dokonywane jest:
1) w całości nie częściej niż raz w roku kalendarzowym, w trakcie leczenia świadczeniobiorcy w ramach programu albo
2) w częściach wykonanych - do wysokości nie wyższej niż wysokość kwoty określonej w katalogu ryczałtów

- proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia świadczeniobiorcy w programie, po upływie danego okresu leczenia.

3.  W przypadku, gdy zgodnie z opisem programu całość terapii świadczeniobiorcy trwa krócej niż 12 miesięcy rozliczenie, o którym mowa w ust. 1:
1) może być dokonane tylko raz po zakończeniu terapii;
2) nie jest zmniejszane proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia świadczeniobiorcy w programie, za wyjątkiem sytuacji, gdy w trakcie terapii pacjent został wyłączony z programu lub zmarł.
4.  W przypadku programów lekowych dotyczących leczenia chorób hematoonkologicznych badania genetyczne wykonywane w trakcie kwalifikacji do programu lekowego finansowane są w ramach odpowiedniego ryczałtu diagnostycznego, jeżeli świadczeniobiorca został zakwalifikowany do tego programu.
§  24. 
1.  W przypadku świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie programu lekowego "Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową", wartość produktu rozliczeniowego z katalogu ryczałtów dla świadczenia o kodzie 5.08.08.0000079 "Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową" korygowana jest z zastosowaniem współczynnika 1,68.
2.  Przepis ust. 1 stosuje się w przypadku, gdy:
1) całkowity koszt terapii danego świadczeniobiorcy lekami finansowanymi w programie lekowym "Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową" nie przekroczył 15 000 zł lub
2) terapia dotyczy leczenia pacjentów ze zwłóknieniem wątroby sklasyfikowanym jako F3 lub F4.
§  25. 
1.  W przypadku, gdy u danego świadczeniodawcy w trakcie terapii określonego świadczeniobiorcy w danym okresie koszt każdej rozliczonej jednostki danej substancji czynnej jest mniejszy niż koszt wskazany w katalogu współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych, zwanym dalej "katalogiem współczynników", stanowiącym załącznik nr 5 do zarządzenia, wartość:
1) produktu rozliczeniowego z katalogu ryczałtów lub
2) świadczenia z katalogu świadczeń

- jest korygowana z zastosowaniem współczynnika korygującego.

2.  Zakres oraz warunki stosowania, a także wartość współczynnika korygującego, o którym mowa w ust. 1, określa katalog współczynników.
§  26. 
1.  Substancje czynne z katalogu leków rozliczane są łącznie ze świadczeniami z katalogu świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 2.
2.  W przypadkach uzasadnionych medycznie dopuszczalne jest łączne rozliczanie substancji czynnych z katalogu leków lub świadczeń z katalogu ryczałtów ze świadczeniami:
1) zawartymi w:
a) katalogu grup określonym w załączniku nr 1a,
b) katalogu świadczeń odrębnych określonym w załączniku nr 1b,
c) katalogu świadczeń uzupełniających określonym w załączniku nr 1c,
d) katalogu radioterapii określonym w załączniku nr 1d

- do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne lub

2) zawartymi w:
a) katalogu leków refundowanych stosowanych w chemioterapii określonym w załączniku nr 1n,
b) katalogu świadczeń wspomagających określonym w załączniku nr 1j

- do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.

3.  Niedopuszczalne jest łączne rozliczanie świadczeń z katalogu świadczeń ze świadczeniami:
1) zawartymi w:
a) katalogu grup określonym w załączniku nr 1a,
b) katalogu świadczeń odrębnych określonym w załączniku nr 1b

- do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne albo

2) zawartymi w katalogu świadczeń podstawowych określonym w załączniku nr 1e do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
4.  Niedopuszczalne jest łączne rozliczanie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe ze świadczeniami w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
5.  W przypadku, gdy u świadczeniobiorcy stosowane są jednocześnie leki z katalogu leków oraz leki z katalogu leków refundowanych stosowanych w chemoterapii lub substancje z katalogu refundowanych substancji czynnych, wykorzystywane w terapii danego schorzenia, świadczeniodawca jest uprawniony do rozliczenia wyłącznie świadczeń z katalogu świadczeń.
6.  W przypadkach, o których mowa w ust. 2, świadczenia podlegające łącznemu rozliczeniu finansowane są na podstawie odrębnych umów.
§  27. 
1.  Świadczeniodawca zakwalifikowany do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej może złożyć do dyrektora oddziału Funduszu wniosek o utworzenie nowego miejsca udzielania świadczeń w celu realizacji programu lekowego, który jest już przez tego świadczeniodawcę realizowany na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
2.  Dopuszcza się złożenie wniosku, o którym mowa w ust. 1, wyłącznie w przypadku, gdy nowe miejsce udzielania świadczeń nie może zostać objęte umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w trybie art. 139 ustawy o świadczeniach, zgodnie z art. 159a ustawy o świadczeniach.
3.  Nowe miejsce udzielania świadczeń:
1) stanowi komórkę organizacyjną wnioskującego świadczeniodawcy;
2) może znajdować się w innej lokalizacji niż dotychczasowe miejsce realizacji programu lekowego.
4.  Wniosek, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
1) wskazanie lokalizacji nowego miejsca udzielania świadczeń;
2) dane wymagane do zawarcia aneksu do umowy, w tym wskazanie numeru umowy, która ma podlegać aneksowaniu;
3) przewidywaną liczbę świadczeniobiorców, którzy będą objęci leczeniem w nowym miejscu udzielania świadczeń w okresie roku od jego utworzenia;
4) opinię konsultanta krajowego lub wojewódzkiego w dziedzinie odpowiadającej specjalności komórki organizacyjnej będącej przedmiotem wniosku o utworzenie nowego miejsca udzielania świadczeń.
5.  Wniosek, o którym mowa w ust. 1, rozpatrywany jest w terminie 30 dni od dnia jego złożenia.
6.  Przed rozpatrzeniem wniosku oddział Funduszu zobowiązany jest do weryfikacji spełniania przez nowe miejsce udzielania świadczeń wymagań określonych w niniejszym zarządzeniu..
7.  Zawarcie aneksu do umowy, o której mowa w ust. 1, nie może powodować zwiększenia kwoty zobowiązania oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy za realizację świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.
§  28. 
1.  Dyrektor oddziału Funduszu jest zobowiązany do comiesięcznej weryfikacji poprawności, kompletności i terminowości uzupełniania danych zawartych w SMPT.
2.  W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w uzupełnianiu danych, o których mowa w ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu wzywa świadczeniodawcę do uzupełnienia lub poprawienia danych w terminie 14 dni od dnia otrzymania informacji o ich niepoprawności lub niekompletności.
3.  Zbiorcze informacje w zakresie, o którym mowa w ust. 1 i 2, dyrektor oddziału Funduszu przekazuje Prezesowi Funduszu raz na 6 miesięcy w terminach: do dnia 30 czerwca i 31 stycznia danego roku.
§  28a. 
1.  Dyrektor oddziału Funduszu jest zobowiązany do monitorowania wszystkich, prowadzonych przez świadczeniodawców postępowań o udzielenie zamówienia publicznego na zakup leków z katalogu leków.
2.  Zbiorcze informacje w zakresie, o którym mowa w ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu przekazuje Prezesowi Funduszu do dnia:
1) 28 lutego - za drugie półrocze roku poprzedniego;
2) 31 sierpnia - za pierwsze półrocze danego roku.
§  28b. 
1.  Dyrektor oddziału Funduszu jest zobowiązany do:
1) monitorowania średniego kosztu rozliczenia wybranych substancji czynnych u poszczególnych świadczeniodawców realizujących programy lekowe;
2) weryfikacji kosztu, o którym mowa w pkt 1; względem średniego kosztu rozliczenia danej substancji czynnej na terenie kraju;
3) uwzględniania weryfikacji, o której mowa w pkt 2, przy określaniu wysokości kwoty zobowiązania Funduszu wobec danego świadczeniodawcy na kolejny okres w zakresie odpowiedniego programu lekowego, w przypadku przekroczenia u danego świadczeniodawcy średniego kosztu rozliczenia danej substancji czynnej na terenie kraju o więcej niż 10%.
2.  Substancje czynne, o których mowa w ust. 1 oraz ich jednostki rozliczeniowe są określone w załączniku 1m do zarządzenia.
3.  Monitorowania i weryfikacji, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, dokonuje się nie rzadziej niż raz na kwartał.
4.  Środki finansowe pozyskane w związku ze stosowaniem ust. 1 pkt 3, przeznaczane są na realizację tego samego zakresu świadczeń.
5.  Zbiorcze informacje w zakresie, o którym mowa w ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu przekazuje Prezesowi Funduszu do dnia:
1) 31 marca - za drugie półrocze roku poprzedniego;
2) 30 września - za pierwsze półrocze danego roku.

Rozdział  5

Postanowienia końcowe

§  29.  Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe, z tym, że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe zawiera się zgodnie ze wzorem umowy określonym w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia.
§  30.  Dyrektorzy oddziałów Funduszu zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia, w terminie 3 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia.
§  31.  Dyrektorzy oddziałów Funduszu, w terminie 2 lat i 11 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia dokonają dostosowania wykazu miejsc udzielania świadczeń przez świadczeniodawców.
§  32.  Traci moc zarządzenie Nr 125/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe
§  33.  Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 sierpnia 2018 r., z wyjątkiem:
1) § 6 ust. 3, który wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2019 r.;
2) § 25, który wchodzi w życie z dniem 1 listopada 2018 r.

Spis załączników do Zarządzenia Nr 75/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 lipca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe:

1k - Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe.

1l - Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych.

1m - Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych.

2 - Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnejleczenie szpitalne - programy lekowe.

3 - Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych.

4 - Wykaz programów lekowych.

5 - Katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych.

6 - Karta wydania leku.

7 - Karta włączenia świadczeniobiorcy do programu lekowego.

8 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności.

9 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności.

10 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikację jego skuteczności.

11 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikację jego efektów.

12 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności.

13 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikację jego skuteczności.

14 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikację jego skuteczności.

15 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 oraz weryfikację jego skuteczności.

16 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikację jego efektów.

17- Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikację jego skuteczności.

18 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikację jego skuteczności.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1k

Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe

kod świadczenia5.08.07.00000015.08.07.00000025.08.07.00000035.08.07.00000045.08.07.00000185.08.07.00000215.08.07.00000235.08.07.0000009
nazwa świadczeniahospitalizacja związana z wykonaniem programuhospitalizacja związana z wykonaniem programu u dziecihospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programuprzyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programuprzyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym połączone z podaniem iniekcji doszklistkowej anty - VEGF w programie lekowymprzyjęcie pacjenta połączone z podaniem dichlorku radu Ra-223kwalifikacja do leczenia w programie lekowym oraz weryfikacja jego skutecznościleczenie w warunkach domowych
wartość punktowa486,72540,80486,72108,16378,56600,00338,00koszt świadczenia zawarty w wycenie koncentratu czynnika krzepnięcia
Lp.Kod zakresuNazwa zakresu12345678
1.03.0000.301.02Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu Bxxxx
2.03.0000.302.02Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu Cxxxx
3.03.0000.303.02Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)xxxx
4.03.0000.304.02Leczenie zaawansowanego raka jelita grubegoxxx
5.03.0000.305.02Leczenie raka wątrobowokomórkowegoxxx
6.03.0000.306.02Leczenie niedrobnokomórkowego raka płucaxxx
7.03.0000.308.02Leczenie mięsaków tkanek miękkichxxx
8.03.0000.309.02Leczenie raka piersixxx
9.03.0000.310.02Leczenie raka nerkixxx
10.03.0000.312.02Leczenie chłoniaków złośliwychxxx
11.03.0000.314.02Leczenie przewlekłej białaczki szpikowejxxx
12.03.0000.315.02Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i Bxxxxx
13.03.0000.317.02Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dziecixxxx
14.03.0000.318.02Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dziecixxx
15.03.0000.319.02Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadkixxxxx
16.03.0000.320.02Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1xxxxx
17.03.0000.321.02Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemiixxxxx
18.03.0000.322.02Leczenie choroby Pompegoxxxxx
19.03.0000.323.02Leczenie choroby Gaucher'axxxxx
20.03.0000.324.02Leczenie choroby Hurlerxxxxx
21.03.0000.325.02Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)xxxxx
22.03.0000.326.02Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)xxxxx
23.03.0000.327.02Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydoząxxxx
24.03.0000.328.02Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzyxxxx
25.03.0000.329.02Leczenie stwardnienia rozsianegoxxxx
26.03.0000.330.02Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcymxxx
27.03.0000.331.02Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)xxxx
28.03.0000.332.02Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)xxxx
29.03.0000.333.02Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnymxxxx
30.03.0000.335.02Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)xxx
31.03.0000.336.02Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)xxx
32.03.0000.337.02Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerekxxxx
33.03.0000.338.02Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)xxxxx
34.03.0000.339.02Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanychxxxx
35.03.0000.340.02Profilaktyka zakażeń wirusem RSxxx
36.03.0000.341.02Leczenie zespołu Prader - Willixxxxx
37.03.0000.342.02Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)xxxxx
38.03.0000.343.02Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabemxxxx
39.03.0000.344.02Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowejxxxx
40.03.0000.346.02Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianegoxxxx
41.03.0000.347.02Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatejxxxxx
42.03.0000.348.02Leczenie czerniaka skóryxxx
43.03.0000.349.02Leczenie doustne stanów nadmiaru żelaza w organizmiexxx
44.03.0000.350.02Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnikaxxx
45.03.0000.352.02Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobiexxx
46.03.0000.353.02Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustkixxx
47.03.0000.354.02Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiegoxxx
48.03.0000.355.02Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)xxxx
49.03.0000.356.02Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowegoxxxx
50.03.0000.357.02Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu Ax
51.03.0000.358.02Leczenie zaawansowanego raka żołądkaxxx
52.03.0000.359.02Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowychxxx
53.03.0000.360.02Leczenie choroby Gaucher'a typu Ixxxxx
54.03.0000.362.02Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłychxx
55.03.0000.363.02Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibuxxx
56.03.0000.364.02Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)xxxxx
57.03.0000.365.02Leczenie dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+)xxx
58.03.0000.366.02Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'egoxxx
59.03.0000.367.02Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznychxxxx
60.03.0000.369.02Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanychxxx
61.03.0000.370.02Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)xxx
62.03.0000.371.02Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonowąxxx
63.03.0000.372.02Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibemxxx
64.03.0000.373.02Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieraczaxxx
65.03.0000.374.02Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)xxx
66.03.0000.375.02Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)xxxx
67.03.0000.376.02Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1)xxxxx
68.03.0000.377.02Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+xxxx
69.03.0000.378.02Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzkąxx
70.03.0000.379.02Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabemxxx
71.03.0000.380.02Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnejxxx
72.03.0000.381.02Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnejxxx
73.03.0000.382.02Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSKxxx
74.03.0000.383.02Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu Ax
75.03.0000.384.02Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5qxxx
76.03.0000.385.02Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustkixxx
77.03.0000.386.02Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnychxxxxx
78.03.0000.387.02Leczenie idiopatycznego włóknienia płucxxx
79.03.0000.388.02Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibemxxxx
80.03.0000.389.02Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)xxxx
81.03.0000.390.02Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsonaxxxx
82.03.0000.391.02Leczenie rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresjęxxx
83.03.0000.392.02Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytowąxxx
84.03.0000.393.02Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwychxxx
85.03.0000.395.02Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)xxxxx
86.03.0000.396.02Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)xxxxx
87.03.0000.397.02Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologicznąxxx
88.03.0000.398.02Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologicznąxxx
89.03.0000.399.02Leczenie akromegalii pasyreotydemxx
90.03.0000.400.02Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabuxxx
91.03.0000.401.02Leczenie hipercholesterolemii rodzinnejxx
Uwagi- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1enie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1enie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1enie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1enie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e- można łączyć ze świadczeniami z Katalogu leków refundowanych stosowanych w programach lekowych w zakresie koncentratów czynników krzepnięcia - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e
1) W brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 124/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2018 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, które weszło w życie z dniem 1 grudnia 2018 r. z mocą od dnia 1 listopada 2018 r.

ZAŁĄCZNIK Nr  1l

Lp.KodNazwa świadczeniaRyczałt roczny

(punkty)

1234
15.08.08.0000001Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lamiwudyną2 595,84
25.08.08.0000002Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa pegylowanym3 731,52
35.08.08.0000003Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym2 271,36
45.08.08.0000004Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entecawirem, lub tenofowirem2 433,60
55.08.08.0000009Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobowokomórkowego3706,00
65.08.08.0000011Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca3927,00
75.08.08.0000013Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (trabektedyna)3665,60
85.08.08.0000068Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (pazopanib, sunitynib)2 102,63
95.08.08.0000014Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego raka piersi lub leczenia zaawansowanego raka piersi3273,00
105.08.08.0000015Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi1725,00
115.08.08.0000016Diagnostyka w programie leczenia raka nerki3199,00
125.08.08.0000020Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej3134,00
135.08.08.0000021Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - lokalne centra leczenia hemofilii3 244,80
145.08.08.0000022Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - regionalne centra leczenia hemofilii5 408,00
155.08.08.0000024Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci2 633,70
165.08.08.0000025Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego2 271,36
175.08.08.0000026Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki486,72
185.08.08.0000027Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-11 081,60
195.08.08.0000028Diagnostyka w programie leczenia ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii3 352,96
205.08.08.0000029Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego1 973,92
215.08.08.0000030Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a1 460,16
225.08.08.0000031Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera1 297,92
235.08.08.0000032Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II2 487,68
245.08.08.0000033Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI2 433,60
255.08.08.0000034Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą711,15
265.08.08.0000035Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy324,48
275.08.08.0000036Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego1 297,92
285.08.08.0000037Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym324,48
295.08.08.0000038Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego5 840,64
305.08.08.0000040Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna2 920,32
315.08.08.0000042Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym778,75
325.08.08.0000044Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym778,75
335.08.08.0000045Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)778,75
345.08.08.0000046Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek324,48
355.08.08.0000047Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu1 784,64
365.08.08.0000048Diagnostyka w programie leczenia zespołu Prader - Willi1 135,68
375.08.08.0000049Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera324,48
385.08.08.0000050Diagnostyka w programie leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem1 043,74
395.08.08.0000051Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej984,80
405.08.08.0000053Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego1 297,92
415.08.08.0000054Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej778,75
425.08.08.0000055Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry4337,00
435.08.08.0000056Diagnostyka w programie leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie2 514,72
445.08.08.0000060Diagnostyka w programie leczenia wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki1610,60
455.08.08.0000061Diagnostyka w programie leczenia chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego726,00
465.08.08.0000062Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)865,28
475.08.08.0000063Diagnostyka w programie leczenia opornego na kastrację raka gruczołu krokowego2 758,08
485.08.08.0000065Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka żołądka5478,00
495.08.08.0000066Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem1337,00
505.08.08.0000088Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych niwolumabem lub pembrolizumabem3656,96
515.08.08.0000067Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a typu I1 460,16
525.08.08.0000070Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych2 633,70
535.08.08.0000071Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu3927,00
545.08.08.0000072Diagnostyka w programie leczenia hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)3 169,09
555.08.08.0000073Diagnostyka w programie leczenia dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+)7656,96
565.08.08.0000074Diagnostyka w programie leczenia beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego2943,00
575.08.08.0000075Diagnostyka w programie leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych1 406,08
585.08.08.0000078Diagnostyka w programie leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)2 128,59
595.08.08.0000079Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową1 514,24
605.08.08.0000080Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem5757,00
615.08.08.0000081Diagnostyka w programie leczenia neurogennej nadreaktywności wypieracza458,60
625.08.08.0000082Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)5 137,60
635.08.08.0000083Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)1 050,23
645.08.08.0000084Diagnostyka w programie leczenia tyrozynemii typu 1 (HT-1)4 542,72
655.08.08.0000085Diagnostyka w programie leczenia opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+3861,00
665.08.08.0000086Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką2 633,70
675.08.08.0000087Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem2207,00
685.08.08.0000090Diagnostyka w programie leczenia podtrzymującego olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej3046,00
695.08.08.0000092Diagnostyka w programie leczenia certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK879,88
705.08.08.0000093Diagnostyka w programie lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q2078,00
715.08.08.0000094Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki5314,00
725.08.08.0000095Diagnostyka w programie leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych1 375,80
745.08.08.0000096Diagnostyka w programie leczenia idiopatycznego włóknienia płuc1 676,48
755.08.08.0000097Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem2 354,64
765.08.08.0000098Diagnostyka w programie leczenia ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)2 704,00
775.08.08.0000099Diagnostyka w programie leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona*324,48
785.08.08.0000100Diagnostyka w programie leczenia rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję2433,60
795.08.08.0000101Diagnostyka w programie ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową2598,00
805.08.08.0000102Diagnostyka w programie piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych2528,50
815.08.08.0000104Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 1 rok terapii6021,33
825.08.08.0000105Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 2 i kolejny rok terapii1997,33
835.08.08.0000106Diagnostyka w programie leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii4083,00
845.08.08.0000107Diagnostyka w programie leczenia dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną1718,00
855.08.08.0000108Diagnostyka w programie leczenia pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną1395,00
865.08.08.0000109Diagnostyka w programie leczenia akromegalii pasyreotydem2388,00
875.08.08.0000110Diagnostyka w programie leczenia opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu3 302,67
885.08.08.0000111Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 1 rok terapii3216,00
895.08.08.0000112Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 2 i kolejny rok terapii2245,00
905.08.08.0000113Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie adjuwantowe1480,00
915.08.08.0000114Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego3579,50
925.08.08.0000115Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych - 1 rok terapii3 990,00
935.08.08.0000116Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych - 2 i kolejny rok terapii873,00
945.08.08.0000117Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 1 rok terapii3 663,00
955.08.08.0000118Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 2 i kolejny rok terapii615,00
965.08.08.0000119Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie - 1 rok terapii2 203,00
975.08.08.0000120Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie - 2 i kolejny rok terapii937,00
985.08.08.0000121Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 1 rok terapii790,00
995.08.08.0000122Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 2 i kolejny rok terapii195,00
1005.08.08.0000124Diagnostyka w programie leczenia hipercholesterolemii rodzinnej100,00

ZAŁĄCZNIK Nr  1m

Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych

zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych
LpKod substancji czynnejSubstancja czynnaDroga podaniaWielkośćJednostkaWaga punktowa jednostki leku [pkt.]

[1 pkt = 1 PLN]

Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EANNazwa, postać i dawka leku
123456789
15.08.09.0000001Adalimumabuminj.1mg15909990005055Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
5909990005031Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg; 2 fiol.+ 2 strz.
25.08.09.0000002Adefoviri dipivoxilump.o.1mg15909990009596Hepsera, tabl., 10 mg
35.08.09.0000003Alglucosidasum alfainj.1mg15909990623853Myozyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 0,05 g
45.08.09.0000005Betainum anhydricump.o.1mg15909990031900CYSTADANE, proszek doustny, 1 g
55.08.09.0000006Bevacizumabuminj.1mg15909990010486Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/4 ml
5909990010493Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 400 mg/16 ml
65.08.09.0000008Bosentanum1p.o.1mg15909991102807Bopaho, tabl. powl., 62,5 mg
5909991102869Bopaho, tabl. powl., 125 mg
7640161080027Stayveer, tabl. powl., 0,125 g
5907626708004Bosentan Sandoz GmbH, tabletki powlekane, 125 mg
5909991100063Bosentan Sandoz, tabletki powlekane, 125 mg
75.08.09.0000010Cetuximabuminj.1mg15909990035922Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
5909990035946Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
85.08.09.0000011Cinacalcetum1p.o.1mg15909990016297Mimpara, tabl. powl., 30 mg
5909990016341Mimpara, tabl. powl., 60 mg
5909990016389Mimpara, tabl. powl., 90 mg
5909991256654Cinacalcet Accord, tabl. powl., 30 mg; 28 szt.
5909991256685Cinacalcet Accord, tabl. powl., 60 mg; 28 szt.
5909991256715Cinacalcet Accord, tabl. powl., 90 mg; 28 szt.
5909991270599Cinacalcet Teva, tabl. powl., 30 mg
5909991270636Cinacalcet Teva, tabl. powl., 60 mg
5909991270674Cinacalcet Teva, tabl. powl., 90 mg
5909991253721Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 30 mg
5909991253738Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 30 mg
5909991253752Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 60 mg
5909991253769Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 60 mg
5909991253783Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 90 mg
5909991253790Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 90 mg
5902020926887Cinacalcet Mylan, tabletki powlekane, 30 mg
5902020926894Cinacalcet Mylan, tabletki powlekane, 60 mg
95.08.09.0000012Darbepoetinum alfainj.1mcg15909990738779Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 20 µg/0,5 ml
5909990738793Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 ml
5909990738847Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 40 µg/0,4 ml
5909990738861Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,5 ml
5909990738885Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 60 µg/0,3 ml
105.08.09.0000013Dasatynibump.o.1mg15909990621323Sprycel, tabl. powl., 20 mg
5909990621354Sprycel, tabl. powl., 50 mg
5909990671601Sprycel, tabl. powl., 100 mg
5909990818631Sprycel, tabl. powl., 80 mg
5909990818655Sprycel, tabl. powl., 140 mg
115.08.09.0000015Entekavirum1p.o.1mg15909990619177Baraclude, tabl. powl., 0,5 mg
5909990619191Baraclude, tabl. powl., 1 mg
5902020241553Entecavir Glenmark, tabletki powlekane, 0,5 mg
5902020241560Entecavir Glenmark, tabletki powlekane, 1 mg
5909991337865Entecavir Teva, tabletki powlekane, 0,5 mg
5909991337926Entecavir Teva, tabletki powlekane, 1 mg
5055565742532Entecavir Accord, tabletki powlekane, 0,5 mg
5055565742549Entecavir Accord, tabletki powlekane, 1 mg
5909991342319Entecavir Alvogen, tabletki powlekane, 0,5 mg
5909991342333Entecavir Alvogen, tabletki powlekane, 1 mg
5909991337957Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 0,5 mg
5909991337971Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 1 mg
5907626707946Entecavir Sandoz, tabletki powlekane, 0,5 mg
5907626707953Entecavir Sandoz, tabletki powlekane, 1 mg
5902020926979Entecavir Mylan, tabletki powlekane, 0,5 mg
5902020926986Entecavir Mylan, tabletki powlekane, 1 mg
5906414003123Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 0,5 mg
5906414003130Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 1 mg
5909991338022Entecavir Stada, tabletki powlekane, 0,5 mg
5909991338046Entecavir Stada, tabletki powlekane, 1 mg
125.08.09.0000016Epoetinum alfainj.1000j.m.15909990072378Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 1000 j.m./0,5 ml
5909990072392Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 2000 j.m./ml
5909990072439Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 3000 j.m./0,3 ml
5909990072453Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 4000 j.m./0,4 ml
135.08.09.0000017Erlotinibump.o.1mg15909990334261Tarceva, tabl. powl., 25 mg
5909990334278Tarceva, tabl. powl., 100 mg
5909990334285Tarceva, tabl. powl., 150 mg
145.08.09.0000018Etanerceptum1inj.1mg15909990618255Enbrel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg
5909990712755Enbrel, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg
5909990777938Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 25 mg/ml
5909990880881Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań do stosowania u dzieci, 10 mg/ml
5713219479288Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg; 4 amp.-wstrz.po 1 ml
5713219479295Benepali, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg; 4 wstrz.po 1 ml
5713219503747Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 25 mg, 4 amp.-strzyk. 0,51 ml
9002260025770Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg, 4 amp.-strzyk. 0,5 ml
9002260025794Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 amp.-strzyk.
9002260025787Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 wstrzykiwacze 1 ml
155.08.09.0000019Everolimusump.o.1mg15909990711567Afinitor, tabl., 5 mg
5909990711598Afinitor, tabl., 10 mg
165.08.09.0000020Factor IX coagulationis humanusinj.1j.m.15909990623549Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.
5909990623563Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990643110Immunine 600 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 600 j.m.
5909990645220Immunine 1200 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1200 j.m.
5909990799367Octanine F 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990799374Octanine F 1000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990930500Berinin P 1200, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1200 j.m.
5909990930562Berinin P 600, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 600 j.m.
175.08.09.0000021Factor IX coagulationis humanus recombinateinj.1j.m.15909990057184BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990057191BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990057207BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990057221BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909991210120Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./5 ml
5909991210137Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m./5 ml
5909991210090Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./5 ml
5909991210144Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m./5 ml
5909991210106Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./5 ml
185.08.09.0000022Factor VIII coagulationis humanusinj.1j.m.15909990573554Immunate 250 IU FVIII/190 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./fiol.
5909990573561Immunate 500 IU FVIII/375 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./fiol.
5909990573615Immunate 1000 IU FVIII/750 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./fiol.
5909990825301Octanate 250 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990825332Octanate 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990825349Octanate 1 000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909991213695Beriate 1000, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1000 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 10 ml
5909991213640Beriate 250, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 250 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 2,5 ml
5909991213688Beriate 500, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 5 ml
195.08.09.0000023Factor VIII coagulationis humanus recombinateinj.1j.m.15909990020775Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990020782Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990020799Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990635153Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909990816361Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
5909990224302Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990224340Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990224357Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
5909990224333Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990697441Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909990697458Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
5909990736997Recombinate 1000 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 j.m./ml
5909990736973Recombinate 250 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 25 j.m./ml
5909990736980Recombinate 500 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 50 j.m./ml
5909991203375NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909991203382NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909991203399NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909991203405NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
5909991203412NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909991203429NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
5909991211912Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909991211929Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909991211936Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909991211943Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909991246457Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 IU
5909991246464Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 IU
5909991246488Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 IU
5909991246495Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 IU
5909991246501Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 IU
5909991246518Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 IU
205.08.09.0000024Galsulfaseuminj.1mg15909990614745Naglazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
215.08.09.0000025Gefitynibump.o.1mg15909990717231Iressa, tabl. powl., 250 mg
225.08.09.0000026Glatirameri acetas1inj.1mg15909990017065Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
5909991216382Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml; 12 amp.-strz.po 1 ml
5909991282882Remurel, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
5909991353926Remurel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg/ml
235.08.09.0000028Idursulfasuminj.1mg15909990053742Elaprase, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml
245.08.09.0000029Iloprostuminh.1mcg15909990609079Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 10 µg/ml
5908229300633Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 20 µg/ml
255.08.09.0000030Imatinibump.o.1mg15909990010356Glivec, tabl. powl., 100 mg
5909990010349Glivec, tabl. powl., 400 mg
265.08.09.0000031Imiglucerasuminj.1j.m.15909990943012Cerezyme, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 400 j.m.
275.08.09.0000032Immunoglobulinum humanum1inj.1mg15909990049851Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990049868Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990049875Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990049882Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990354412Sandoglobulin P, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 6 g
5909990425143Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990425150Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990425167Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990425174Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990425181Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990782208Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990725786Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990725793Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990725809Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990725823Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990756216Gammagard S/D, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg/ml
5909990762514Octagam, roztwór do infuzji, 2,5 g/50 ml
5909990762613Octagam, roztwór do infuzji, 5 g/100 ml
5909990762712Octagam, roztwór do infuzji, 10 g/200 ml
5909990763863Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763870Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763887Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763894Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990797868FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990797875FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990797882FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990797899FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990836055FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990836062FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990836079FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991078676Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268459Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268466Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268473Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268480Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268497Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268503Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268510Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
285.08.09.0000033Infliximabum1inj.1mg15909990900114Remicade, proszek do sporządzania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 0,1 g
5909991078881Inflectra, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
5909991086305Remsima, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
5713219492751Flixabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
295.08.09.0000035Interferonum alfa-2ainj.1 mlnj.m.15909990465118Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 3 mln j.m./0,5 ml
5909990465316Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 6 mln j.m./0,5 ml
5909990465415Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 9 mln j.m./0,5 ml
305.08.09.0000036Interferonum alfa-2binj.1 mlnj.m.15909990858118IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 15 mln j.m./ml
5909990858217IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 25 mln j.m./ml
315.08.09.0000038Interferonum beta 1a a 30 mcginj.1mcg15909990008148Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
5909991001407Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
325.08.09.0000039Interferonum beta 1a a 44 mcginj.1mcg15909990728497Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
5909990874934Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
335.08.09.0000040Interferonum beta-1binj.1mcg15909990619375Betaferon, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 µg/ml
345.08.09.0000041Lamivudinum1p.o.1mg15909990479610ZEFFIX, tabl. powl., 100 mg
5909991259907Lamivudine Mylan, tabl. powl., 100 mg
355.08.09.0000042Lapatynibump.o.1mg15909990851966TYVERB, tabl. powl., 250 mg
5909990851973TYVERB, tabl. powl., 250 mg
365.08.09.0000043Laronidasuminj.1j.m.15909990005673Aldurazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 j.m./ml
375.08.09.0000044Leuprorelinuminj.1mg15909990686117Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg
385.08.09.0000045Mecaserminuminj.1mg15909990076024INCRELEX, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml
395.08.09.0000047Nilotynibump.o.1mg15909990073535Tasigna, kaps., 200 mg
405.08.09.0000048Palivizumabuminj.1mg18054083006093Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
8054083006109Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
415.08.09.0000049Panitumumabuminj.1mg15909990646531Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990646555Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
425.08.09.0000050Peginterferonum alfa-2ainj.1mcg15909990881192Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 135 µg/0,5 ml
5909990881260Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 180 µg/0,5 ml
5909990984718Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 270 µg/ml
5909990984817Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 360 µg/ml
5902768001013Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 90 µg/0,5 ml
435.08.09.0000051Peginterferonum alfa-2binj.1mcg15909991039110PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,05 mg/0,5 ml
5909991039219PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,12 mg/0,5 ml
5909991039318PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,08 mg/0,5 ml
5909991039417PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,15 mg/0,5 ml
5909991039516PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,1 mg/0,5 ml
445.08.09.0000053Ribavirinump.o.1mg15909990999828Rebetol, kaps. twarde, 200 mg
5909990996223Copegus, tabl. powl., 200 mg
455.08.09.0000054Rituximabum1inj.1mg15909990418817MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
5909990418824MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
465.08.09.0000055Sildenafilum1p.o.1mg15909990423040Revatio, tabl. powl., 20 mg
5909990967780Revatio, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 10 mg/ml
5903060610545Remidia, tabletki powlekane, 20 mg
5055565731932Granpidam, tabletki powlekane, 20 mg
5909991355715Sildenafil Zentiva, tabletki powlekane, 20 mg
475.08.09.0000056Somatropinuminj.1mg15909990050161Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/1,5 ml (15 j.m.)
5909990072897Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/1,5 ml (30 j.m.)
5909990671014Genotropin 5,3, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5,3 mg
5909990771813Genotropin 12, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 12 mg
485.08.09.0000057Sorafenibump.o.1mg15909990588169Nexavar, tabl. powl., 200 mg
495.08.09.0000058Sunitinibump.o.1mg15909990079377Sutent, kaps. twarde, 12,5 mg
5909990079384Sutent, kaps. twarde, 25 mg
5909990079391Sutent, kaps. twarde, 50 mg
505.08.09.0000060Tenofoviri disoproxilum1p.o.1mg15909991141349Tenofovir disoproxil Teva, tabl. powl., 245 mg
5902020926801Tenofovir disoproxil Mylan, tabletki powlekane, 245 mg
5907626707519Tenofovir disoproxil Sandoz, tabletki powlekane, 245 mg
5909991330026Tenofovir disoproxil Accord, tabletki powlekane, 245 mg
5909991335533Tenofovir Polpharma, tabletki powlekane, 245 mg
5909991285883Tenofovir disoproxil Stada, tabletki powlekane, 245 mg
5909991298708Tenofovir disoproxil Zentiva, tabletki powlekane, 245 mg
515.08.09.0000061Tobramycinum1inh.1mg15909990045976Bramitob, roztwór do nebulizacji, 300 mg/4 ml
5909991308292Tobramycin Via pharma, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
5909991321444Tobramycyna SUN, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
525.08.09.0000062Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100inj.1j.m.15909990643950Xeomin, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 j.
5909990674817Botox, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 Jednostek Allergan
535.08.09.0000063Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 500inj.1j.m.15909990729227Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.
545.08.09.0000090Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 300inj.1j.m.15909991072094Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 300 j.
555.08.09.0000064Trabectedinuminj.1mg15909990635177Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 0,25 mg
5909990635184Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1 mg
565.08.09.0000065Trastuzumabum1inj.1mg15909990855919Herceptin, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg
8715131016982Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 150 mg
8715131016975Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 420 mg
575.08.09.0000066Treprostyniluminj.1mg15909990046805Remodulin, roztwór do infuzji, 1 mg/ml
5909990046850Remodulin, roztwór do infuzji, 2,5 mg/ml
5909990046867Remodulin, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
5909990046874Remodulin, roztwór do infuzji, 10 mg/ml
585.08.09.0000067Triptorelinuminj.1mg15909990486915Diphereline SR 3,75, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań, 3,75 mg
595.08.09.0000068Omalizumabuminj.1mg15909990708376Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 75 mg
5909990708406Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
605.08.09.0000070Certolizumabum pegolinj.1mg15909990734894Cimzia, roztwór do wstrzykiwań w amp. - strzyk., 200 mg/ml
615.08.09.0000071Fingolimodump.o.1mg15909990856480Gilenya, kaps. twarde, 0,5 mg
625.08.09.0000072Tocilizumabuminj.1mg15909990678259RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990678266RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990678273RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
635.08.09.0000073Ustekinumabuminj.1mg15909997077505Stelara, roztwór do wstrzykiwań, 45 mg
645.08.09.0000074Deferazyroxump.o.1mg15909990613021Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg
5909990613045Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 500 mg
5909990613007Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 125 mg
655.08.09.0000075Pazopanibump.o.1mg15909990764877Votrient, tabl. powl., 200 mg
5909990764884Votrient, tabl. powl., 200 mg
5909990764891Votrient, tabl. powl., 400 mg
5909990764907Votrient, tabl. powl., 400 mg
665.08.09.0000076Wemurafenibump.o.1mg15909990935581Zelboraf, tabl. powl., 240 mg
675.08.09.0000080Natalizumabuminj.1mg15909990084333Tysabri, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
685.08.09.0000081Lenalidomidump.o.1mg15909990086696Revlimid, kaps. twarde, 5 mg
5909990086702Revlimid, kaps. twarde, 10 mg
5909990086764Revlimid, kaps. twarde, 15 mg
5909990086771Revlimid, kaps. twarde, 25 mg
5909991185626Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg
5909991185633Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg
695.08.09.0000083Abirateroni acetasp.o.1mg15909990896363Zytiga, tabl., 250 mg
5909991307080Zytiga, tabletki powlekane, 500 mg
705.08.09.0000084Axitinibump.o.1mg15909991004439Inlyta, tabl. powl., 1 mg
5909991004460Inlyta, tabl. powl., 5 mg
715.08.09.0000085Golimumabuminj.1mg15909990717187Simponi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg
725.08.09.0000086Ipilimumabuminj.1mg15909990872442Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
5909990872459Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
735.08.09.0000087Velaglucerasum alfainj.1j.m.15909990816774VPRIV, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 400 j.
745.08.09.0000091Afatynibump.o.1mg15909991083397Giotrif, tabl. powl., 20 mg
5909991083434Giotrif, tabl. powl., 30 mg
5909991083465Giotrif, tabl. powl., 40 mg
755.08.09.0000092Bexarotenump.o.1mg15909990213504Targretin, kaps. miękkie, 75 mg
765.08.09.0000093Epoprostenoluminj.1mg15909991089085Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 0,5 mg
5909991089092Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 1,5 mg
775.08.09.0000094Paricalcitoluminj.1mcg15909990942060Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 5 µg/ml
5909990942022Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 2 µg/ml
785.08.09.0000095Afliberceptuminj.1mg13837000137095Eylea, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml
795.08.09.0000096Ranibizumabuminj.1mg15909990000005Lucentis, roztwór do wstrzykiwań, 10mg/ml
805.08.09.0000097Symeprevirump.o.1mg15909991142360Olysio, kaps. twarde, 150 mg
815.08.09.0000098Dasabuvirump.o.1mg18054083006499Exviera, tabl. powl., 250 mg
825.08.09.0000099Ombitasvirum, paritaprevirum, ritonavirump.o.1mg18054083006888Viekirax, tabl. powl., 12,5+75+50 mg
835.08.09.0000100Dabrafenibump.o.1mg15909991078584Tafinlar, kaps., 50 mg; 28 kaps.
5909991078591Tafinlar, kaps., 50 mg; 120 kaps.
5909991078607Tafinlar, kaps., 75 mg; 28 kaps
5909991078645Tafinlar, kaps., 75 mg; 120 kaps.
845.08.09.0000101Daklatasvirump.o.1mg15909991184971Daklinza, tabl. powl., 60 mg; 28 tabl. powl.
855.08.09.0000102Macitentanump.o.1mg17640111931133Opsumit, tabl. powl., 10 mg; 30 tabl.
865.08.09.0000103Riociguatump.o.1mg15908229300305Adempas, tabl. powl., 0,5 mg; 42 tabl.
5908229300336Adempas, tabl. powl., 1 mg; 42 tabl.
5908229300367Adempas, tabl. powl., 1,5 mg; 42 tabl.
5908229300398Adempas, tabl. powl., 2 mg; 42 tabl.
5908229300428Adempas, tabl. powl., 2,5 mg; 42 tabl.
875.08.09.0000104Ledipasvirum, sofosbuvirump.o.1mg15391507141217Harvoni, tabl. powl., 90+400 mg; 28 szt.
885.08.09.0000105Nitisinonum1p.o.1mg15909990214754Orfadin, kaps. twarde, 2 mg; 60 kaps.
5909990214761Orfadin, kaps. twarde, 5 mg; 60 kaps.
5909990214778Orfadin, kaps. twarde, 10 mg; 60 kaps.
5909991218133Orfadin, kaps. twarde, 20 mg
5909991358334Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 10 mg
5909991358310Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 2 mg
5909991358327Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 5 mg
895.08.09.0000106Sofosbuvirump.o.1mg15391507140975Sovaldi, tabl. powl., 400 mg; 28 szt.
905.08.09.0000107Brentuximabum vedotinuminj.1mg15909991004545Adcetris, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
915.08.09.0000108Dimethylis fumarasp.o.1mg10646520415445Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 120 mg; 14 kaps.
0646520415452Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 240 mg; 56 kaps.
925.08.09.0000109Nivolumabuminj.1mg15909991220501Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 4 ml
5909991220518Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 10 ml
935.08.09.0000110Obinutuzumabuminj.1mg15902768001105Gazyvaro, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.po 40 ml
945.08.09.0000111Peginterferonum beta-1ainj.1mcg10646520437201Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
0646520441970Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
0646520442113Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
0646520442274Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
955.08.09.0000112Pembrolizumabuminj.1mg15901549325003Keytruda, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
965.08.09.0000113Pertuzumabuminj.1mg15902768001006Perjeta, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 420 mg; 1 fiol.
975.08.09.0000114Olaparibump.o.1mg15902135480052Lynparza, kaps. twarde, 50 mg
985.08.09.0000115Crizotinibump.o.1mg15909991004484Xalkori, kaps. twarde, 200 mg
5909991004507Xalkori, kaps. twarde, 250 mg
995.08.09.0000116Temsirolimusuminj.1mg15909990080663Torisel, koncentrat i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg
1005.08.09.0000117Anakinrainj.1mg17350031440300Kineret, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/0,67 ml
1015.08.09.0000118Paclitaxelum albuminatuminj.1mg15909990930265Abraxane, proszek do sporządzania zawiesiny do infuzji, 100 mg
1025.08.09.0000119Pirfenidonump.o.mg15902768001112Esbriet, kaps. twarda, 267 mg
5902768001129Esbriet, kaps. twarda, 267 mg
5902768001181Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
5902768001198Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
5902768001211Esbriet, tabletki powlekane, 801 mg
1035.08.09.0000120Ruxolitinibump.o.1mg15909991053758Jakavi, tabl., 5 mg
5909991053789Jakavi, tabl., 15 mg
5909991053833Jakavi, tabl., 20 mg
1045.08.09.0000121Wismodegibump.o.1mg15902768001020Erivedge, kaps. twarde, 150 mg
1055.08.09.0000122Trametinibump.o.1mg15909991141813Mekinist, tabl. powl., 0,5 mg
5909991141851Mekinist, tabl. powl., 2 mg
1065.08.09.0000123Cobimetinibump.o.1mg15902768001136Cotellic, tabl. powl., 20 mg
1075.08.09.0000124Elbasvirum, grazoprevirump.o.1mg15901549325102Zepatier, tabl. powl., 50+100 mg
1085.08.09.0000125Alemtuzumabuminj.1mg15909991088156Lemtrada, koncetrat do sporządzania roztworu do infuzji, 12 mg
1095.08.09.0000126Teriflunomidump.o.1mg15909991088170Aubagio, tabl. powl., 14 mg
1105.08.09.0000127Levodopum, carbidopume.1mg15909990419135Duodopa, żel dojelitowy, 20+5 mg/ml
1115.08.09.0000128Bosutinibump.o.1mg15909991056841Bosulif, tabletki powlekane, 100 mg
5909991056865Bosulif, tabletki powlekane, 500 mg
1125.08.09.0000129Ibrutinibump.o.1mg15909991195137Imbruvica, kapsułki twarde, 140 mg
1135.08.09.0000130Pixantroni dimaleasinj.1mg15909991206475Pixuvri, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 29 mg
1145.08.09.0000131Enzalutamidump.o.1mg15909991080938Xtandi, kapsułka miękka, 40 mg
1155.08.09.0000132Mepolizumabuminj.1mg15909991246617Nucala, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg
1165.08.09.0000133Osimertinibump.o.1mg15000456012058Tagrisso, tabletki powlekane, 40 mg
5000456012065Tagrisso, tabletki powlekane, 80 mg
1175.08.09.0000134Radium dichloridum Ra223inj.1ml15908229300176Xofigo, roztwór do wstrzykiwań, 1100 kBq/mL
1185.08.09.0000135Tocilizumabums.c.1mg15902768001075RoActemra, roztwór do wstrzykiwań, 162 mg/ml
1195.08.09.0000136Everolimusump.o.1mg15909990900565Votubia, tabl., 2,5 mg
5909990900589Votubia, tabl., 5 mg
5909990900602Votubia, tabl., 10 mg
1205.08.09.0000137Immunoglobulinum humanum subcutaneum1s.c.1mg15909990869541Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
5909990869572Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
5909990869657Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
5909991067380Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml; 1 fiol.a 50 ml
5909990729883Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
5909990729944Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
5909991072872HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 25 ml
5909991072889HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml
5909991072896HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 100 ml
5909991072902HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 200 ml
5909991072926HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 300 ml
5909990420490Subcuvia, roztwór do wstrzykiwań, 0,16 g/ml
5909991292898Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
5909991292874Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
5909991292904Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
5909991292881Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
1215.08.09.0000138Afliberceptuminj.1mg15909991039462Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
5909991039400Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
1225.08.09.0000139Rituximabums.c.1mg15902768001099MabThera, roztwór do wstrzykiwań, 1400 mg; 1 fiol.po 11,7 ml
1235.08.09.0000140Trastuzumabums.c.1mg15902768001037Herceptin, roztwór do wstrzykiwań, 600 mg; 1 fiol.
1245.08.09.0000141Eculizumabuminj.1mg15909990643776Soliris, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
1255.08.09.0000142Eltrombopagump.o.1mg15909990748204Revolade, tabletki powlekane, 25 mg
5909990748235Revolade, tabletki powlekane, 50 mg
1265.08.09.0000143Nintedanibump.o.1mg15909991206444Ofev, kapsułki miękkie, 100 mg
5909991206468Ofev, kapsułki miękkie, 150 mg
1275.08.09.0000144Apomorphini hydrochloridum hemihydricuminj.1mg15909991247904Dacepton, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
1285.08.09.0000145Cabozantinibump.o.1mg13582186003947Cabometyx, tabletki powlekane, 20 mg
3582186003954Cabometyx, tabletki powlekane, 40 mg
3582186003961Cabometyx, tabletki powlekane, 60 mg
1295.08.09.0000146Pasireotiduminj.1mg15909991200305Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 20 mg
5909991200312Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 40 mg
5909991200336Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 60 mg
1305.08.09.0000147Vedolizumabuminj.1mg15909991138202Entyvio, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 300 mg
1315.08.09.0000148Pembrolizumabuminj.1mg15901549325126Keytruda, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 25 mg/ml
1325.08.09.0000149Nintedanibump.o.1mg15909991203894Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
5909991203887Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
5909991203900Vargatef, kapsułki miękkie, 150 mg
1335.08.09.0000150Sofosbuvirum, velpatasvirump.o.1mg15391507142108Epclusa, tabletki powlekane, 400 + 100 mg
1345.08.09.0000151Glecaprevirum, pibrentasvirump.o.1mg18054083015927Maviret, tabletki powlekane, 100+40 mg
1355.08.09.0000152Alirocumabums.c.1mg15909991236618Praluent, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
1365.08.09.0000153Ixekizumabums.c.1mg15909991282950Taltz, roztwór do wstrzykiwań, 80 mg/1 ml
1375.08.09.0000154Pomalidomidump.o.1mg15909991185589Imnovid, kaps. twarda, 1 mg
5909991185596Imnovid, kaps. twarda, 2 mg
5909991185602Imnovid, kaps. twarda, 3 mg
5909991185619Imnovid, kaps. twarda, 4 mg
1385.08.09.0000155Sekukinumabs.c.1mg15909991203832Cosentyx, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg/ml

1 - substancja czynna, której średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 28b zarządzenia;

2 - w brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 124/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2018 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, które weszło w życie z dniem 1 grudnia 2018 r. z mocą od dnia 1 listopada 2018 r.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

UMOWA Nr ....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- LECZENIE SZPITALNE -

PROGRAMY LEKOWE

zawarta w .........................................., dnia ...................................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ....................................................................... Oddziałem

Wojewódzkim w ........................................................................................................ z siedzibą:

................................................................................................. (adres), reprezentowanym przez

.................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz.1510, z późn. zm.)

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1.  Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2.  Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:
1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",
b) ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o refundacji",
c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów" lub "OWU",
d) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach,
e) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
2) ze szczegółowymi warunkami zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "warunkami realizacji umów".
3.  Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1.  Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy.
2.  Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr 2 do umowy.
3.  Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy określone są w załączniku nr 2 do umowy.
4.  Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w załączniku nr 3 do umowy.
5.  Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i warunkach realizacji umów.
6.  Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
7.  Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.
8.  Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem", aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.
9.  Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do leków będących przedmiotem umowy.
10.  Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do badań wymienionych w opisach programów lekowych, będących przedmiotem umowy, rozliczanych w ramach katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych, stanowiącym załącznik nr 1l do warunków realizacji umów.
11.  Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia, w okresie obowiązywania umowy, ciągłości udzielania świadczeń świadczeniobiorcom leczonym w ramach programów lekowych.
12.  Świadczenia są udzielane w ramach katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe, stanowiącym załącznik nr 1k do warunków realizacji umów.
13.  Świadczeniodawca nabywa odpłatnie leki będące przedmiotem umowy.
14.  Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania danych dotyczących faktur zakupu leków zgodnie z:
1) formatem XML w komunikacie FZX opublikowanym przez Fundusz oraz
2) zarządzeniem Prezesa Funduszu w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych.
15.  Świadczenia są udzielane z zastosowaniem leków wymienionych w wykazie stanowiącym załącznik nr 1m do warunków realizacji umów.
16.  Świadczenia niezbędne do realizacji programów lekowych, a nieobjęte umową, rozliczane są na podstawie odrębnych umów.
17.  Świadczeniodawca zobowiązany jest do prawidłowego i terminowego uzupełniania danych w elektronicznym systemie monitorowania programów lekowych, o którym mowa w art. 188c ustawy o świadczeniach.
18.  Dane, o których mowa w ust. 17, są:
1) uzupełniane na bieżąco, zgodnie z terminami dotyczącymi monitorowania leczenia, określonymi w opisie programu lekowego, oraz na zakończenie leczenia;
2) gromadzone w dokumentacji medycznej pacjenta i udostępniane każdorazowo na żądanie kontrolerów Funduszu.
19.  Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania danych i informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych do Funduszu zgodnie z zarządzeniem w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych.
20.  Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.
21.  Świadczeniodawca zobowiązany jest do:
1) realizacji instrumentów dzielenia ryzyka,
2) współpracy z Prezesem Funduszu oraz dyrektorem Oddziału Funduszu przy realizacji instrumentów dzielenia ryzyka

- o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy o refundacji.

22.  Świadczeniodawca jest zobowiązany do udzielenia informacji i wyjaśnień niezbędnych dyrektorowi oddziału Funduszu lub Prezesowi Funduszu do realizacji zadań, o których mowa odpowiednio w art. 107 w ust. 5 pkt 26 oraz art. 102 ust. 5a ustawy o świadczeniach w terminie 3 dni od dnia otrzymania wniosku o ich udzielenie.
§  3.  Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1.  Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ........................... r. do dnia ........................... r. wynosi maksymalnie........................zł (słownie: ...........................................................zł).
2.  Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości...............................................................zł (słownie:......................................................................).
3.  Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę .................zł (słownie: ............................................................................zł) przeznaczoną na finansowanie, w okresie od dnia ...................... r. do dnia ................................... r.,:
1) podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego lekarzy, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532), zwanej dalej "ustawą zmieniającą", do wysokości 6750 zł miesięcznie, w przeliczeniu na pełny etat, oraz związane z tym podwyższenie dodatku za wysługę lat;
2) kosztów świadczeń udzielanych przez lekarzy, o których mowa w pkt 1, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, w wysokości 80% kwoty wynikającej z podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego oraz związanego z tym podwyższenia dodatku za wysługę lat.
4.  Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628).
5.  Środki, o których mowa w ust. 3, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu wydanym na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy zmieniającej.
6.  W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi
7.  W przypadku:
1) nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 3 pkt 1, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej lub
2) nieprzeznaczenia środków, o których mowa w pkt 1, na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, lub
3) niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy zmieniającej

- środki, o których mowa w ust. 3, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.

8.  Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
9.  Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń za okres sprawozdawczy równa jest sumie wartości za:
1) świadczenie oraz
2) podane lub wydane świadczeniobiorcy leki.

Należność jest określona w rachunku oraz ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

10.  W przypadku, o którym mowa w ust. 9, kwota należności nie może przekroczyć maksymalnej kwoty zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, z tytułu realizacji umowy, określonej w załączniku nr 1 do umowy.
11.  Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu przekazuje na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: .......................................................................................

nr....................................................................................................................................................

12.  Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 11, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
13.  Wniosek, o którym mowa w ust. 13, składa się w formie:
1) elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz
2) pisemnej.
14.  Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia, wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. z 2006 r. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
15.  Faktury wynikające z realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej przez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności faktury.

KARY UMOWNE

§  5. 
1.  W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2.  W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub wystawienia recept w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanej na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3.  W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ, w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
4.  W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5.  W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
6.  W przypadku nieprzeznaczenia środków na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
7.  Kary umowne, o których mowa w ust. 1-6, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6. 
1.  Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ............................ do dnia ............................ roku.
2.  Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  7.  Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  8.  W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów.
§  9.  Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  10.  Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

........................................................................................................................
........................................................................................................................
ŚwiadczeniodawcaOddział Funduszu

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał. nr... do umowy nr .............................

rodzaj świadczeń: wersja ......

Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:...........

OW NFZ

Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć świadczeniodawcy
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Nr pozycji umowy (a)Kod zakresu świadczeń (b)Zakres świadczeń (c)Kod miejsca udzielania świadczeń (d)Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e)Adres miejsca udzielania świadczeń (f)Część VII kodu resortowego (g)****Część VIII kodu resortowego (h)****Profil IX - X cz. kodu res.(i)****
I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
Harmonogram
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status D, M, U*
II. Personel
Unikalny wyróżnik osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)Pesel (d)Status D, M, U*
Dostępność osoby personelu
Dostępność godzinowa tygodniowo (e)Rodzaj harmonogramu ** (f)pn (g)wt (h)śr (i)czw (j)pt (k)sob (l)nd (m)Obowiązuje od (n)Obowiązuje do (o)
P ***
D ***
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowa (p)Nr Prawa Wyk. Zawodu (q)
Zawód-specjalność
Nazwa (r)Stopień specjalizacji (s)Data uzyskania (t)Data otwarcia (u)
Kompetencje
Nazwa (w)Data uzyskania (y)
Doświadczenie zawodowe (z)
III. Sprzęt
Unikalny wyróżnik sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny sprzętu (d)Rodzaj dostępności sprzętu (e)Rok produkcji (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status D, M, U*
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć świadczeniodawcy
* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
** Rodzaj harmonogramu:
P - harmonogram podstawowy
D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)
*** drukowany jeśli wypełniony
****kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, z późn. zm.)

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjnoprawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Miejscowość .......................................................... Data .........................................
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy..................................................................................

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń

z zakresu programów lekowych

CZĘŚĆ WSPÓLNA
wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą zawierający specjalność lub profil komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego zgodne ze szczegółowymi wymaganiami określonymi dla każdego programu lekowego.
1) W brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 124/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2018 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, które weszło w życie z dniem 1 grudnia 2018 r. z mocą od dnia 1 listopada 2018 r.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Wykaz programów lekowych

Lp.KODNUMER ZAŁĄCZNIKA Z OBWIESZCZENIA MZROZPOZNANIE KLINICZNE

ICD-10

NAZWA PROGRAMUSUBSTANCJE CZYNNE
123456
103.0000.301.02B.1.B 18.1Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu BINTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B, LAMIWUDYNA, ENTEKAWIR, ADEFOWIR, TENOFOWIR
203.0000.302.02B.2.B 18.2Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu CINTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A, INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2B, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B, RYBAWIRYNA, SYMEPREWIR
303.0000.303.02B.3.C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)IMATYNIB, SUNITYNIB, SORAFENIB
403.0000.304.02B.4.C 18, C 19, C 20Leczenie zaawansowanego raka jelita grubegoBEWACYZUMAB, CETUKSYMAB, PANITUMUMAB, AFLIBERCEPT
503.0000.305.02B.5.C 22.0Leczenie raka wątrobowokomórkowegoSORAFENIB
603.0000.306.02B.6.C 34Leczenie niedrobnokomórkowego raka płucaGEFITYNIB, ERLOTYNIB, KRYZOTYNIB, OZYMERTYNIB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB
703.0000.308.02B.8.C 48, C 49Leczenie mięsaków tkanek miękkichTRABEKTEDYNA, PAZOPANIB, SUNITYNIB
803.0000.309.02B.9.C 50Leczenie raka piersiTRASTUZUMAB, LAPATYNIB, PERTUZUMAB
903.0000.310.02B.10.C 64Leczenie raka nerkiSUNITYNIB, SORAFENIB, EWEROLIMUS, PAZOPANIB, AKSYTYNIB, TEMSYROLIMUS, KABOZANTINIB, NIWOLUMAB
1003.0000.312.02B.12.C 82, C 83Leczenie chłoniaków złośliwych1RYTUKSYMAB
1103.0000.314.02B.14.C 92.1Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej1DASATYNIB, NILOTYNIB, BOSUTYNIB
1203.0000.315.02B.15, B.94D 66, D 67Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i BKoncentrat czynnika krzepnięcia VIII,

Koncentrat czynnika krzepnięcia IX

1303.0000.317.02B.17.D 80, W TYM: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81 W CAŁOŚCI, D 82, W TYM: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9, D 83, W TYM: D 83.0, D 83.1, D 83.3, D 83.8, D 83.9, D 89Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieciIMMUNOGLOBULINY
1403.0000.318.02B.18.E 22.8Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieciLEUPRORELINA, TRIPTORELINA
1503.0000.319.02B.19.E 23Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadkiSOMATOTROPINA
1603.0000.320.02B.20.E 34.3Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1MEKASERMINA
1703.0000.321.02B.21.E 72.1Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemiiBETAINA BEZWODNA
1803.0000.322.02B.22.E 74.0Leczenie choroby PompegoALGLUKOZYDAZA ALFA
1903.0000.323.02B.23.E 75.2Leczenie choroby Gaucher'aIMIGLUCERAZA
2003.0000.324.02B.24.E 76.0Leczenie choroby HurlerLARONIDAZA
2103.0000.325.02B.25.E 76.1Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)IDURSULFAZA
2203.0000.326.02B.26.E 76.2Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)GALSULFAZA
2303.0000.327.02B.27.E 84Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydoząTOBRAMYCYNA
2403.0000.328.02B.28.G 24.3, G 24.4, G 24.5, G 51.3, G 24.8Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzyTOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
2503.0000.329.02B.29.G 35Leczenie stwardnienia rozsianegoINTERFERON BETA, OCTAN GLATIRAMERU,

FUMARAN DIMETYLU, PEGINTERFERON BETA-1A, ALEMTUZUMAB, TERYFLUNOMID

2603.0000.330.02B.30.G 80Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcymTOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
2703.0000.331.02B.31.I 27, I 27.0Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnegoILOPROST, BOSENTAN, TREPROSTINIL, SILDENAFIL, EPOPROSTENOL, MACYTENTAN, RIOCYGUAT
2803.0000.332.02B.32, B.32aK 50Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)INFLIKSYMAB, ADALIMUMAB
2903.0000.333.02B.33.M 05, M 06, M 08Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnymINFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, RYTUKSYMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL,TOCILIZUMAB
3003.0000.335.02B.35.L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL, SEKUKINUMAB
3103.0000.336.02B.36.M 45Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL, SEKUKINUMAB
3203.0000.337.02B.37.N 18Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerekEPOETYNA ALFA, DARBEPOETYNA ALFA, EPOETYNY BETA
3303.0000.338.02B.38.N 18Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)SOMATOTROPINA
3403.0000.339.02B.39.N 25.8Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanychCYNAKALCET
3503.0000.340.02B.40.P 07.2, P 07.3, P 27.1Profilaktyka zakażeń wirusem RSPALIWIZUMAB
3603.0000.341.02B.41.Q 87.1Leczenie zespołu Prader - WilliSOMATOTROPINA
3703.0000.342.02B.42.Q 96Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)SOMATOTROPINA
3803.0000.343.02B.43.B 18, w tym: B 18.0, B 18.1, B 18.8, B 18.9, B 19 W CAŁOŚCI, C 82, C 83, Z 94Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach

lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem

LAMIWUDYNA
3903.0000.344.02B.44.J 45.0Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowejOMALIZUMAB, MEPOLIZUMAB
4003.0000.346.02B.46.G 35Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianegoFINGOLIMOD, NATALIZUMAB
4103.0000.347.02B.47.L 40.0Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatejUSTEKINUMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, INFLIKSYMAB, IKSEKIZUMAB, SEKUKINUMAB
4203.0000.348.02B.48.C 43Leczenie czerniaka skóryWEMURAFENIB, KOBIMETYNIB
4303.0000.349.02B.49.E 83.1Leczenie doustne stanów nadmiaru żelaza w organizmieDEFERAZYROKS
4403.0000.350.02B.50.C 48, C 56, C 57Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnikaBEWACYZUMAB
4503.0000.352.02B.52.C 01, C 05.0, C 05.1, C 05.2, C 05.8, C 05.9, C 09.0, C 09.1, C 09.8, C 09.9, C 10.0, C 10.1, C 10.2, C 10.3, C 10.4, C 10.8, C 10.9, C 12, C 13.0, C 13.1, C 13.2, C 13.8, C 13.9, C 32.0, C 32.1, C 32.2, C 32.3, C32.8, C3 2.9Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi

w skojarzeniu z radioterapią

w miejscowo zaawansowanej chorobie

CETUKSYMAB
4603.0000.353.02B.53.C 25.4Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustkiEWEROLIMUS, SUNITYNIB
4703.0000.354.02B.54.C 90.0Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego1LENALIDOMID, POMALIDOMID
4803.0000.355.02B.55.K 51Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)INFLIKSYMAB, WEDOLIZUMAB
4903.0000.356.02B.56.C 61Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowegoOCTAN ABIRATERONU, ENZALUTAMID, DICHLOREK RADU RA-223
5003.0000.357.02B.57.I 61, I 63, I 69Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu ATOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
5103.0000.358.02B.58.C 16Leczenie zaawansowanego raka żołądkaTRASTUZUMAB
5203.0000.359.02B.59.C 43Leczenie czerniaka skóry

lub błon śluzowych

IPILIMUMAB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB
5303.0000.360.02B.60.E 75.2Leczenie choroby Gaucher'a typu IWELAGLUCERAZA ALFA
5403.0000.362.02B.62.D 80, w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłychIMMUNOGLOBULINY
5503.0000.363.02B.63.C 34Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibuAFATYNIB; NINTEDANIB
5603.0000.364.02B.64.R 62.9Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu

do czasu trwania ciąży

(SGA lub IUGR)

SOMATOTROPINA
5703.0000.365.02B.65.C 91.0Leczenie dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej

z chromosomem Filadelfia (Ph+)1

DASATYNIB
5803.0000.366.02B.66.C 84.0, C 84.1Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego

lub zespołu Sezary'ego1

BEKSAROTEN
5903.0000.367.02B.67.G 61.8, G 62.8, G 63.1, G 70, G 04.8, G 73.1, G 73.2, G 72.4, G 61.0, G 36.0, M 33.0, M 33.1,

M 33,2

Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznychIMMUNOGLOBULINY
6003.0000.369.02B.69.N 25.8Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc

u pacjentów hemodializowanych

PARYKALCYTOL
6103.0000.370.02B.70.H 35.3Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)AFLIBERCEPT, RANIBIZUMAB
6203.0000.371.02B.71.B 18.2Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonowąOMBITASWIR, PARYTAPREWIR, RYTONAWIR,

DASABUWIR,

DAKLATASWIR,

LEDIPASWIR, SOFOSBUWIR,

SOFOSBUWIR, ELBASWIR + GRAZOPREWIR,

SOFOSBUWIR + WELPATASWIR, GLECAPREWIR + PIBRENTASWIR

6303.0000.372.02B.72.C 43Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibemDABRAFENIB, TRAMETYNIB
6403.0000.373.02B.73.N 31Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieraczaTOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
6503.0000.374.02B.74.I 27, I 27.0 i/lub I 26Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)RIOCYGUAT
6603.0000.375.02B.75.M 31.3, M 31.8Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) RYTUKSYMAB
6703.0000.376.02B.76.E 70.2Leczenie tyrozynemii typu 1

(HT-1)

NITYZYNON
6803.0000.377.02B.77.C 81, C 84.5Leczenie opornych

i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+1

BRENTUKSYMAB VEDOTIN
6903.0000.378.02B.78.D 80 w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO)

u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką

IMMUNOGLOBULINA LUDZKA NORMALNA Z REKOMBINOWANĄ HIALURONIDAZĄ
7003.0000.379.02B.79.C 91.1Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem1OBINUTUZUMAB
7103.0000.380.02B.80.C 48, C 56, C 57Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnejOLAPARYB
7203.0000.381.02B.81D 47.1Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy

prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej1

RUKSOLITYNIB
7303.0000.382.02B.82M 46.8Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii

osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK

CERTOLIZUMAB PEGOL
7403.0000.383.02B.83I 61, I63, I 69Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej

typu A

TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
7503.0000.384.02B.84D 46Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów

mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością

cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q1

LENALIDOMID
7603.0000.385.02B.85C 25.0, C 25.1, C 25.2, C 25.3, C 25.5, C 25.6, C 25.7, C 25.8, C 25.9Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustkiPAKLITAKSEL Z ALBUMINĄ
7703.0000.386.02B.86E 85, R 50.9, D 89.8, D 89.9Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnychANAKINRA
7803.0000.387.02B.87J 84.1Leczenie idiopatycznego włóknienia płucPIRFENIDON, NINTEDANIB
7903.0000.388.02B.88C 44Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibemWISMODEGIB
8003.0000.389.02B.89Q 85.1Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)EWEROLIMUS
8103.0000.390.02B.90G 20Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby ParkinsonaLEWODOPA + KARBIDOPA, APOMORFINA
8203.0000.391.02B.91L 10Leczenie rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresjęRYTUKSYMAB
8303.0000.392.02B.92C 91.1Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową1IBRUTYNIB
8403.0000.393.02B.93C 83, C 85Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych1PIKSANTRON
8503.0000.395.02B.95D 59.3Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)EKULIZUMAB
8603.0000.396.02B.96D 59.5Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)EKULIZUMAB
8703.0000.397.02B.97D 69.3Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologicznąELTROMBOPAG
8803.0000.398.02B.98D 69.3Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologicznąELTROMBOPAG
8903.0000.399.02B.99E 22.0Leczenie akromegalii pasyreotydemPASYREOTYD
9003.0000.400.02B.100C 81Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu1NIWOLUMAB
9103.0000.401.02B.101E 78.01Leczenie hipercholesterolemii rodzinnejALIROKUMAB
1 - program lekowy, do którego ma zastosowanie przepis § 23 ust. 4 zarządzenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych

01234567
Lp.program lekowyprodukt rozliczeniowy z katalogu ryczałtów, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowanyświadczenie z katalogu świadczeń, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowanysubstancja czynnapróg kosztowy rozliczenia substancji czynnej uprawniajacy do zastosowania współczynnika korygujacegowartość wsółczynnika korygujacegouwagi
kod świadczenianazwakod produktunazwakod świadczenianazwakod produktunazwawartośćjednostka
103.0000.301.02Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B5.08.08.0000004Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entecawirem, lub tenofowirem--5.08.09.0000015entekavirum6,6667zł/mg1,201. Współczynnik korygujący może zostać zastosowany w odniesieniu do produktu rozliczeniowego wskazanego w kolumnie 2 lub świadczenia wskazanego w kolumnie 3, rozliczanego w związku z terapią pacjentów, u których stosowana jest substancja czynna, o której mowa kolumnie 4, spełniająca warunek kosztowy określony w kolumnie 5 w przypadku każdego z podań lub wydań leku danemu pacjentowi w danym okresie. 2. Współczynnik korygujący stosuje się do rozliczenia ułamkowej części wartości produktu, o którym mowa w kolumnie 2, przysługującej za dany okres lub do świadczeń, o których mowa w kolumnie 3, wykonanych i sprawozdanych za dany okres, związanych z podaniem substancji czynnej spełniającej warunek kosztowy.
203.0000.301.02Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B5.08.08.0000004Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entecawirem, lub tenofowirem--5.08.09.0000060tenofoviri disoproxilum0,0272zł/mg1,20
303.0000.331.02Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego5.08.08.0000038Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego--5.08.09.0000008bosentanum0,1143zł/mg1,17
403.0000.331.02Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego5.08.08.0000038Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego--5.08.09.0000055sildenafilum (stała doustna postać farmaceutyczna)0,2778zł/mg1,17
503.0000.339.02Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu5.08.09.0000011cinacalcetum0,1900zł/mg1,40
603.0000.332.02Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)5.08.08.0000040Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna--5.08.09.0000033infliximabum8,5000zł/mg1,17
--5.08.07.0000001hospitalizacja związana z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000002hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
703.0000.333.02Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym5.08.08.0000042Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym--5.08.09.0000033infliximabum8,5000zł/mg2,00
--5.08.07.0000002hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
803.0000.335.02Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)5.08.08.0000044Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym--5.08.09.0000033infliximabum8,5000zł/mg2,00
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
903.0000.336.02Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)5.08.08.0000045Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)--5.08.09.0000033infliximabum8,5000zł/mg2,00
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
1003.0000.347.02Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej5.08.08.0000054Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej--5.08.09.0000033infliximabum8,5000zł/mg2,00
--5.08.07.0000001hospitalizacja związana z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000002hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
1103.0000.355.02Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)5.08.08.0000062Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)--5.08.09.0000033infliximabum8,5000zł/mg1,58
--5.08.07.0000001hospitalizacja związana z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000002hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu8,5000zł/mg1,40
1203.0000.333.02Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym5.08.08.0000042Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym--5.08.09.0000018etanerceptum7,5000zł/mg2,00
--5.08.07.0000002hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci7,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu7,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu7,5000zł/mg1,40
1303.0000.335.02Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)5.08.08.0000044Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym--5.08.09.0000018etanerceptum7,5000zł/mg2,00
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu7,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu7,5000zł/mg1,40
1403.0000.336.02Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)5.08.08.0000045Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)--5.08.09.0000018etanerceptum7,5000zł/mg2,00
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu7,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu7,5000zł/mg1,40
1503.0000.347.02Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej5.08.08.0000054Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej--5.08.09.0000018etanerceptum7,5000zł/mg2,00
--5.08.07.0000001hospitalizacja związana z wykonaniem programu7,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000002hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci7,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu7,5000zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu7,5000zł/mg1,40
1603.0000.309.02Leczenie raka piersi5.08.08.0000015Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi--5.08.09.0000065trastuzumabum (postać dożylna)9,3333zł/mg1,41
5.08.08.0000014Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego raka piersi lub leczenia zaawansowanego raka piersi--9,3333zł/mg1,31
--5.08.07.0000001hospitalizacja związana z wykonaniem programu9,3333zł/mg1,40
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu9,3333zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu9,3333zł/mg1,40
1703.0000.327.02Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą5.08.08.0000034Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą--5.08.09.0000061tobramycinum0,2500zł/mg1,70
1803.0000.329.02Leczenie stwardnienia rozsianego5.08.08.0000036Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego--5.08.09.0000026glatirameri acetas (moc 40 mg/ml)2,9167zł/mg1,39
--5.08.07.0000001hospitalizacja związana z wykonaniem programu2,9167zł/mg1,40
--5.08.07.0000002hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci2,9167zł/mg1,40
--5.08.07.0000003hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu2,9167zł/mg1,40
--5.08.07.0000004przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu2,9167zł/mg1,40
1) W brzmieniu nadanym § 1 pkt 9 z Zarządzenia nr 124/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2018 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, które weszło w życie z dniem 1 grudnia 2018 r. z mocą od dnia 1 listopada 2018 r.

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Pieczęć świadczeniodawcy
KARTA WYDANIA LEKÓW

Nr............./20.................

DO TERAPII W RAMACH PROGRAMU LEKOWEGO1

............................................................................................................................................................

PACJENTOWI2

................................................................................................ PESEL.................................................

Oświadczenie o odbiorze leku

Oświadczam, że otrzymałam/otrzymałem lek zgodnie z danymi w tabeli poniżej.3

Data (dd/mm/rrrr)substancja czynna

(nazwa)

PostaćDawkaIlośćOkres na jaki wydano lek [dni]Data i podpis pacjenta lub osoby posiadającej upoważnieniePieczęć i podpis osoby wydającej lek
1 Należy wpisać nazwę programu lekowego

2 Należy wpisać imię i nazwisko pacjenta oraz numer PESEL

3 Informacje o leku wprowadza personel medyczny ośrodka prowadzącego leczenie

ZAŁĄCZNIK Nr  7

.................................

Pieczęć świadczeniodawcy

KARTA WŁĄCZENIA ŚWIADCZENIOBIORCY

DO PROGRAMU LEKOWEGO

.......................................................................................................................................................

(nazwa programu lekowego)

1. Oświadczenie świadczeniodawcy

Oświadczam, że świadczeniobiorca .............................................................................................

(imię i nazwisko)

PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| spełnia kryteria włączenia do ww. programu lekowego.

Leczenie świadczeniobiorcy w programie rozpoczęto/zostanie rozpoczęte od dnia .................................

............................................................................................

(pieczęć i podpis lekarza kwalifikującego do programu)

2. Oświadczenie pacjenta

Po zapoznaniu się z opisem ww. programu lekowego oraz z informacjami na temat skuteczności i bezpieczeństwa substancji czynnej:.......................................................................wyrażam zgodę na leczenie w programie lekowym na zasadach określonych w jego opisie.

.............................................

(miejscowość, data, podpis świadczeniobiorcy)

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego, zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny1) Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym;

2) Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS);

3) Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK);

4) Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK

1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem1) M 05 reumatoidalne zapalenie stawów (RZS);

2) M 06 seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów;

3) M 08 młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS);

4) M 45 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;

5) L 40.5 łuszczyca stawowa;

6) M 07.1 okaleczające zapalenie stawów;

7) M 07.2 łuszczycowa spondyloartropatia;

8) M 07.3 artropatia towarzysząca chorobie Crohna;

9) M 46.8 Inne określone zapalne choroby kręgosłupa

1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny ds. leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub dermatologii i wenerologii
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych wymienionych w pkt 1.2 z zastrzeżeniem możliwości uzyskania indywidualnej zgody Zespołu w określonych przypadkach;

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych

1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności

ZAŁĄCZNIK Nr  10

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikację jego skuteczności

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjnyLeczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej
1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniemL40.0 - Łuszczyca pospolita
1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny ds. leczenia biologicznego w łuszczycy plackowatej
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie dermatologii i wenerologii
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych

1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja
2. Wzór wniosku o kwalifikację do leczenia w programie Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej (ICD-10 L.40)

dotyczy pacjentów kwalifikowanych do leczenia sekukinumabem lub iksekizumabem

1. Wiek:......................................................................................................................................

2. Płeć:........................................................................................................................................

3. Masa ciała:..............................................................................................................................

4. Świadczeniodawca:................................................................................................................

5. Lek wnioskowany:.................................................................................................................

6. Wcześniejsze leczenie klasyczną terapią ogólną:

Data rozpoczęcia leczenia

(rok-miesiąc-dzień)

Data zakończenia leczenia

(rok-miesiąc-dzień)

Dawka

(mg/kg m.c./dobę)

Metotreksat
Cyklosporyna
Retinoid
PUVAX

7. Wcześniejsze leczenie biologiczne (z uwzględnieniem okresu stosowania leczenia oraz nazwy leku)

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

8. Wyniki badań:

a. Krwinki białe (WBC) [G/I].........................................................

b. Krwinki czerwone (RBC) [mln/ul]................................................

c. MCV [fl]...............................................................................

d. Hemoglobina [g/dl]..................................................................

e. Hematokryt [%]......................................................................

f. Płytki krwi [G/I]......................................................................

g. Granulocyty [G/l.....................................................................

h. Limfocyty [G/l].......................................................................

i. Kreatynina w surowicy [mg/dl]....................................................

j. Aspat [U/I]............................................................................

k. Alat [U/I]..............................................................................

l. OB [mm/h]............................................................................

m. CRP [mg/l]............................................................................

n. Białko w moczu [g/24h].............................................................

o. Erytrocyty w moczu [wpw].........................................................

p. Hbs......................................................................................

q. Anty-HCV..............................................................................

r. PCR HCV RNA...........................................................................

s. Próba tuberkulinowa..................................................................

t. Quantiferon.............................................................................

9. Badanie RTG klatki piersiowej:

a. Data RTG...............................................................................

b. Wynik RTG..............................................................................

10. PASI [%]..........................................................................................

11. DLQI..............................................................................................

12. BSA [%]..........................................................................................

13. Do wniosku należy dołączyć dokumentację w postaci 1-3 zdjęć: pacjent cały przód, pacjent cały tył, poszczególne zmiany

14. Pacjent spełnia wszystkie pozostałe kryteria umożliwiające leczenie zgodnie z opisem programu

15. Opis pacjenta:

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Data i podpis lekarza wnioskującego

ZAŁĄCZNIK Nr  11

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikację jego efektów

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikacja jego efektów
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjnyLeczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)
1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniemH 35.3 - Zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego
1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny ds. leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie okulistyki
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych

1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  12

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności

ZAŁĄCZNIK Nr  13

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikację jego skuteczności

ZAŁĄCZNIK Nr  14

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikację jego skuteczności

ZAŁĄCZNIK Nr  15

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikację jego skuteczności

ZAŁĄCZNIK Nr  16

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikację jego efektów

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikacja jego efektów
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjnyZapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem1) D 66 - Dziedziczny niedobór czynnika VIII;

2) D 67 - Dziedziczny niedobór czynnika IX

1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub angiologii, lub transfuzjologii, lub pediatrii, lub onkologii i hematologii dziecięcej
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczeniakryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;
1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  17

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikację jego skuteczności

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikacja jego skuteczności,
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjnyLeczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS),
1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniemD 59.3 - Zespół hemolityczno-mocznicowy
1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Atypowego Zespołu Hemolityczno-mocznicowego
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii dziecięcej lub nefrologii, lub onkologii i hematologii dziecięcej, lub hematologii, lub transplantologii, lub pediatrii
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczeniakryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych
1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  18

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikację jego skuteczności