Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Dzienniki resortowe

NFZ.2018.75

Akt utracił moc

Wersja od: 20 maja 2020 r.

ZARZĄDZENIE Nr 75/2018/DGL

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 31 lipca 2018 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 oraz w związku z art. 48 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm. zarządza się, co następuje.

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1. 

1. Zarządzenie określa:

1) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

2) szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

- w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

2. Realizacja i finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe odbywa się na podstawie umowy zawieranej pomiędzy świadczeniodawcą a oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia.

3. Kryteria dotyczące:

1) świadczeniobiorców kwalifikujących się do leczenia w ramach programu,

2) dawkowania leków w programie,

3) badań diagnostycznych wykonywanych w ramach programu

- są określone w obwieszczeniu ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844 oraz z 2018 r. poz. 650 i 697), zwanej dalej ""ustawą o refundacji"".

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

1a) import docelowy - tryb dopuszczania do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej leków, o którym mowa w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 499 i 959), zwanej dalej ""Prawem Farmaceutycznym"";

2) jednostka koordynująca - świadczeniodawcę, przy którym działa zespół koordynacyjny, o którym mowa w pkt 25, zapewniający warunki do funkcjonowania zespołu;

3) katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych - wykaz leków refundowanych stosowanych w ramach programów lekowych, określony w obwieszczeniu ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji;

3a) katalog refundowanych substancji czynnych w programach lekowych - wykaz substancji czynnych stosowanych w ramach programów lekowych, czasowo niedostępnych w obrocie na terytorium RP, dla których Minister Zdrowia wydał zgodę na czasowe dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych sprowadzanych z zagranicy.

4) lokalizacja - budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem albo oznaczonych innymi adresami, ale położonych obok siebie i tworzących funkcjonalną całość, w których zlokalizowane jest miejsce udzielania świadczeń;

5) miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń określonego zakresu;

6) oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

7) oddział z poradnią - sposób organizacji udzielania świadczeń, określony w załączniku nr 3 do zarządzenia, zgodnie z którym świadczenia udzielane są na całodobowym oddziale szpitalnym oraz w poradni specjalistycznej;

8) oddział z oddziałem leczenia jednego dnia - sposób organizacji udzielania świadczeń określony w załączniku nr 3 do zarządzenia, zgodnie z którym świadczenia udzielane są na całodobowym oddziale szpitalnym oraz na oddziale leczenia jednego dnia;

9) ogólne warunki umów - ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej ""ustawą o świadczeniach"";

10) opis programu lekowego - informacje dotyczące kryteriów kwalifikacji do programu lekowego, kryteriów wyłączenia z programu, dawkowania leków w ramach programu, monitorowania wyników leczenia, monitorowania wyników programu, a także czasu leczenia w programie;

11) osobodzień - jednostkę miary służącą do rozliczania świadczeń opisanych w katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe, stanowiącym załącznik nr 1k do zarządzenia;

12) punkt - jednostkę miary służącą do określenia wartości świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe;

13) raport statystyczny - informację o poszczególnych świadczeniach opieki zdrowotnej, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym wraz ze wskazaniem świadczeń objętych rachunkiem;

14) rozporządzenie kryterialne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;

15) ryczałt za diagnostykę - produkt rozliczeniowy, w ramach którego finansowany jest uśredniony koszt badań diagnostycznych wymaganych przy kwalifikacji i w trakcie realizacji programu lekowego, wykonywanych u świadczeniobiorcy objętego tym programem w danym roku kalendarzowym, z wyłączeniem badań genetycznych wykonywanych w trakcie kwalifikacji do programu lekowego, z zastrzeżeniem § 23 ust. 4;

16) SMPT - elektroniczny system monitorowania programów lekowych, o którym mowa w art. 188c ustawy o świadczeniach, uzupełniany przez świadczeniodawców za pomocą aplikacji komputerowej wskazanej przez Prezesa Funduszu i udostępnionej przez oddział Funduszu;

17) świadczenia wykonywane w trybie ambulatoryjnym - świadczenia gwarantowane udzielane podczas wizyty ambulatoryjnej, w ramach której u świadczeniobiorcy wykonywane jest badanie lekarskie, w trakcie którego są:

a) udzielane lub zlecane niezbędne świadczenia diagnostyczne lub terapeutyczne, lub

b) podawane lub wydawane leki;

18) świadczenia wykonywane w trybie hospitalizacji - świadczenia gwarantowane udzielane świadczeniobiorcy całodobowo w trybie planowym albo nagłym, obejmujące świadczenia: diagnostyczne, terapeutyczne, pielęgnacyjne i rehabilitacyjne - od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu;

19) świadczenia wykonywane w trybie jednodniowym - świadczenia gwarantowane udzielane świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w czasie nieprzekraczającym 24 godzin;

20) świadczenia wykonywane w warunkach domowych - wybrane świadczenia realizowane w ramach programu lekowego ""Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B"", obejmujące system dostaw domowych koncentratów czynników krzepnięcia;

21) taryfa - wartość jednostkową leku obliczaną zgodnie ze wzorem określonym w § 22 ust. 3 pkt 2 lit. d;

22) współczynnik korygujący - współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;

23) zakres świadczeń - świadczenie lub grupę świadczeń wyodrębnionych w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie programy lekowe, dla których w umowie określa się kwotę finansowania;

24) zapewnienie realizacji badań - zapewnienie wykonywania świadczeń diagnostycznych, w miejscu lub lokalizacji określonych w umowie lub poza nimi;

25) zespół koordynacyjny - konsylium złożone z lekarzy specjalistów mające na celu kwalifikację do danego programu lekowego oraz weryfikację skuteczności leczenia w tym programie, powoływane na stałe, w przypadku, gdy opis programu lekowego przewiduje jego funkcjonowanie.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w ustawie o świadczeniach, ustawie o refundacji oraz w ogólnych warunkach umów.

Rozdział  2

Przedmiot postępowania

§  3. 

1. Przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umowy, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do realizacji programów lekowych odpowiednio na obszarze terytorialnym:

1) województwa;

2) grupy powiatów lub miasta i grupy powiatów;

3) miasta;

4) powiatu.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85110000-3 usługi szpitalne i podobne;

2) 85121200-5 specjalistyczne usługi medyczne;

3) 85143000-3 usługi ambulatoryjne.

3. W przypadku gdy świadczeniodawca realizuje świadczenia z więcej niż jednego zakresu, kontraktowanie każdego zakresu przeprowadzane jest odrębnie.

Rozdział  3

Szczegółowe warunki umowy

§ 4. Przedmiotem umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zwanej dalej ""umową"", jest realizacja świadczeń finansowanych przez Fundusz, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, określonych w:

1) Wykazie programów lekowych, zwanym dalej ""wykazem programów"", stanowiącym załącznik nr 4 do zarządzenia;

2) Katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe, zwanym dalej ""katalogiem świadczeń"", stanowiącym załącznik nr 1k do zarządzenia;

3) Katalogu leków refundowanych stosowanych w programach lekowych, zwanym dalej ""katalogiem leków"", stanowiącym załącznik nr 1m do zarządzenia;

4) Katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych, zwanym dalej ""katalogiem ryczałtów"", stanowiącym załącznik nr 1l do zarządzenia;

5) Katalogu refundowanych substancji czynnych w programach lekowych, zwanym dalej ""katalogiem substancji"", w przypadku, o którym mowa w § 4a.

§ 4a. W przypadku wydania przez Ministra Zdrowia zgody na czasowe dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych sprowadzanych z zagranicy, katalog refundowanych substancji czynnych w programach lekowych określa załącznik do zarządzenia.

§  5. 

1. Wzór umowy określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.

2. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§  6. 

1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu, w szczególności wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych.

2. Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń.

3. W przypadku złożenia oferty, o której mowa w art. 135 ust. 1 ustawy o świadczeniach, dotyczącej:

1) oddziału z poradnią albo

2) oddziału z oddziałem leczenia jednego dnia, albo

3) oddziału z oddziałem leczenia jednego dnia oraz z poradnią, albo

4) oddziału leczenia jednego dnia z poradnią.

- ocena oferty odbywa się łącznie dla wskazanych miejsc udzielania świadczeń.

4. Godziny pracy personelu, określone w wymaganiach, o których mowa w ust. 1, mogą się pokrywać z godzinami pracy tego personelu w macierzystym oddziale lub poradni, w których odbywa się realizacja danego programu lekowego.

5. Minimalny czas pracy poradni specjalistycznej wynosi 8 godzin w tygodniu.

6. W przypadkach, w których wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia wprowadzają możliwość realizacji świadczeń na:

1) całodobowym oddziale szpitalnym oraz w poradni specjalistycznej albo

2) całodobowym oddziale szpitalnym i na oddziale leczenia jednego dnia, albo

3) całodobowym oddziale szpitalnym i na oddziale leczenia jednego dnia oraz w poradni specjalistycznej

- czas pracy personelu ustalany i weryfikowany jest łącznie dla wskazanych miejsc udzielania świadczeń.

7. W przypadku, gdy świadczeniodawca udziela świadczeń w:

1) poradni specjalistycznej albo

2) oddziale leczenia jednego dnia, albo

3) poradni specjalistycznej i oddziale leczenia jednego dnia

- wymóg dotyczący czasu pracy personelu uważa się za spełniony, jeżeli godziny pracy personelu są dostosowane do harmonogramu pracy miejsca udzielania świadczeń lub został spełniony warunek dotyczący minimalnego czasu pracy personelu określony w załączniku nr 3 do zarządzenia.

§  7. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców wymienionych w ""Wykazie podwykonawców"", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.

2. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.

3. Fundusz zobowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz o jej wynikach.

4. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

5. Świadczeniodawca zobowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji świadczeniodawcy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

6. Aktualizacja danych, o których mowa w ust. 5, jest dokonywana za pomocą aplikacji informatycznych udostępnionych przez Fundusz.

§ 8. Świadczeniodawca realizujący umowę, jest zobowiązany do:

1) monitorowania stanu świadczeniobiorcy uczestniczącego w programie zgodnie z opisem programu;

2) wykonywania wymaganych badań diagnostycznych w terminach określonych w opisach programów;

3) udostępniania prowadzonej dokumentacji medycznej na żądanie Funduszu;

4) współpracy z zespołem koordynacyjnym i przekazywania zespołowi koordynacyjnemu dokumentów wymaganych zgodnie z załącznikami nr 8-12 i 14-21 do zarządzenia, jeżeli opis programu przewiduje funkcjonowanie takiego zespołu;

5) przekazywania oddziałowi Funduszu danych, których zakres, formę i termin przekazania określa opis programu oraz umowa;

6) uzupełniania i przechowywania w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy:

a) karty wydania leku której wzór jest określony w załączniku nr 6 do zarządzenia oraz

b) karty włączenia świadczeniobiorcy do programu lekowego, której wzór jest określony w załączniku nr 7 do zarządzenia;

7) prawidłowego i terminowego uzupełniania danych w SMPT.

§  9. 

1. Świadczeniodawca kwalifikuje świadczeniobiorcę do programu lekowego zgodnie z kryteriami określonymi w opisie programu.

2. W przypadku, gdy opis programu lekowego przewiduje funkcjonowanie zespołu koordynacyjnego ostateczna kwalifikacja świadczeniobiorcy do tego programu dokonywana jest zgodnie z zasadami określonymi w załącznikach nr 8-12 i 14-21 do zarządzenia.

3. Świadczeniodawca wyłącza świadczeniobiorcę z programu lekowego w przypadku braku efektu leczenia, bądź w razie spełnienia przez świadczeniobiorcę któregokolwiek z kryteriów wyłączenia wymienionego w opisie tego programu.

4. Świadczeniodawca jest zobowiązany do stosowania każdej substancji czynnej ujętej w katalogu leków lub w przypadku, o którym mowa w § 4a, katalogu substancji zgodnie z dawkowaniem określonym w opisie programu lekowego.

§ 10. Świadczenia z katalogu świadczeń są wykonywane w trybie:

1) ambulatoryjnym;

2) jednodniowym - wyłącznie w przypadku, gdy cel terapii nie może być osiągnięty przez leczenie prowadzone w trybie ambulatoryjnym;

3) hospitalizacji - wyłącznie w przypadku, gdy cel terapii nie może być osiągnięty przez leczenie prowadzone w trybie jednodniowym lub w trybie ambulatoryjnym.

§  11. 

1. Nabycie leków niezbędnych do realizacji programów lekowych:

1) Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki,

2) Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1,

3) Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN),

4) Leczenie zespołu Prader - Willi,

5) Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT),

6) Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR),

7) Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

- odbywa się po przeprowadzeniu wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, w którym pomocnicze działania zakupowe realizuje Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, na podstawie art. 15 ust. 2-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 i 2018), zwanej dalej ""ustawą PZP"".

2. Postępowanie, o którym mowa w ust. 1, przeprowadzane jest przez zamawiającego upoważnionego na podstawie art. 16 ust. 1 ustawy PZP, przez świadczeniodawców realizujących programy lekowe określone w ust. 1.

3. W przypadku programów lekowych, o których mowa w ust. 1:

1) pkt 1-6 - świadczeniodawca realizujący co najmniej jeden z tych programów zobowiązany jest do udzielenia upoważnienia do przeprowadzenia wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego jednostce koordynującej, przy której funkcjonuje Zespół Koordynacyjny ds. leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu;

2) pkt 7 - świadczeniodawca realizujący ten program zobowiązany jest do udzielenia upoważnienia do przeprowadzenia wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego jednostce koordynującej, przy której funkcjonuje Zespół Koordynacyjny ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B.

§  12. 

1. Świadczeniodawca jest zobowiązany do weryfikacji uprawnień świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usług Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń.

3. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 2, świadczeniodawca składa w oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.

4. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 2, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 5 ust. 3 wzoru umowy.

5. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z Funduszem, upoważnienie, o którym mowa w ust. 2, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.

§  13. 

1. Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są osobiście przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje oraz spełniające wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia.

1a. Świadczenia opieki zdrowotnej mogą być udzielane również przez lekarzy w trakcie specjalizacji oraz lekarzy ze specjalizacją I stopnia w dziedzinach medycyny określonych w odniesieniu do odpowiedniego programu lekowego w załączniku nr 3 do zarządzenia.

2. Świadczeniodawca przekazuje do oddziału Funduszu wykaz personelu udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 do umowy.

3. Wszelkie zmiany dotyczące personelu, o którym mowa w ust. 2, wymagają akceptacji oddziału Funduszu.

§  14. 

1. Świadczeniodawca realizujący umowę, przekazuje do oddziału Funduszu harmonogram, o którym mowa w § 1 pkt 2 ogólnych warunków umów, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 do umowy.

2. Wszelkie zmiany dotyczące harmonogramu wymagają akceptacji oddziału Funduszu.

§ 15. W przypadku realizacji programu lekowego ""Leczenie stwardnienia rozsianego"", decyzja o leczeniu substancją czynną alemtuzumab może zostać podjęta po konsultacji:

1) z konsultantem wojewódzkim w dziedzinie neurologii lub

2) z lekarzem specjalistą w dziedzinie neurologii, który posiada doświadczenie w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym substancjami czynnymi refundowanymi w ramach programu lekowego: Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego, potwierdzone pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii.

§  16. 

1. Przed rozpoczęciem terapii świadczeniobiorcy w ramach programu lekowego:

1) Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego,

2) Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc,

3) Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)

- świadczeniodawca zobowiązany jest do opracowania strategii postępowania diagnostyczno-terapeutycznego wobec każdego świadczeniobiorcy zgłoszonego do udziału w programie. Strategia sporządzana jest na piśmie i dołączana jest do indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

2. Strategia, o której mowa w ust. 1:

1) pkt 1, jest wypracowywana w ramach konsultacji z lekarzem specjalistą w dziedzinie:

a) dermatologii i wenerologii oraz

b) hematologii lub onkologii klinicznej;

2) pkt 2, jest wypracowywana w ramach konsylium złożonego z lekarzy specjalistów w dziedzinach:

a) chorób płuc posiadającego doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu chorób śródmiąższowych płuc oraz

b) radiologii posiadającego doświadczenie w opisywaniu badań tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości u chorych na śródmiąższowe choroby płuc oraz

c) patomorfologii - w przypadku konieczności potwierdzenia rozpoznania badaniem histopatologicznym;

3) pkt 3, jest wypracowywana w ramach konsultacji z lekarzem specjalistą w dziedzinie:

a) onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii dziecięcej, lub neurologii, lub neurologii dziecięcej oraz

b) neurochirurgii

- w trakcie której podejmowana jest decyzja w sprawie zakwalifikowania do leczenia chirurgicznego.

3. W przypadku programu lekowego, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, dokument potwierdzający niezakwalifikowanie do leczenia chirurgicznego zostaje umieszczony w indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy oraz SMPT.

§  17. 

1. Zespół koordynacyjny powoływany jest przez Prezesa Funduszu w przypadku, gdy opis programu lekowego tak stanowi.

2. Zespół koordynacyjny działa przy jednostce koordynującej.

§ 18. Oznaczenie powołanych zespołów koordynacyjnych i zakres ich działania określają załączniki nr 8-12 i 14-21 do zarządzenia.

§ 19. Zespół koordynacyjny działa na podstawie regulaminu określonego przez Prezesa Funduszu.

Rozdział  4

Rozliczanie świadczeń

§ 20. Rozliczanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe następuje zgodnie z umową, niniejszym zarządzeniem oraz odrębnymi przepisami.

§  21. 

1. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest:

1) rachunek oraz

2) raport statystyczny oraz

3) sprawozdanie dotyczące ewidencji faktur zakupu leków.

2. Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania dokumentów i informacji, o których mowa w ust. 1, o ile przepisy odrębne nie stanowią inaczej.

3. W terminie do 10. dnia każdego miesiąca, świadczeniodawca zobowiązany jest złożyć do oddziału Funduszu:

1) rachunek w formie papierowej lub elektronicznej wraz z raportem statystycznym w formie elektronicznej,

2) sprawozdanie w formie elektronicznej dotyczące ""Ewidencji faktur"", przekazywane do oddziału Funduszu zgodnie z formatem XML określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia nr 98/2019/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2019 r. w sprawie ustalenia jednolitego pliku sprawozdawczego w postaci szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML (z późn. zm.) - w przypadku faktur potwierdzających zakup leków z katalogu leków

- za miesiąc poprzedni.

4. Dane i informacje zawarte w raporcie statystycznym, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, przekazywane są w zakresie, postaci oraz formacie określonych w:

1) przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz

2) załączniku nr 1 do zarządzenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 2.

5. W raporcie statystycznym świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - ICD 10 oraz procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych - ICD 9.

6. Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawców do oddziału Funduszu podlega weryfikacji przez Fundusz.

7. Wystawienie rachunku następuje na podstawie zatwierdzonego przez Fundusz raportu statystycznego oraz żądania naliczania świadczeń wygenerowanego przez świadczeniodawcę z użyciem dedykowanych serwisów internetowych lub usług informatycznych udostępnionych przez Fundusz.

8. W przypadku:

1) przedstawienia przez świadczeniodawcę:

a) niekompletnych lub nieprawidłowych dokumentów rozliczeniowych lub

b) dokumentów rozliczeniowych w sposób nieprawidłowy, lub

2) zawarcia w dokumentach rozliczeniowych niepełnych lub nieprawdziwych danych lub informacji

- następuje wstrzymanie płatności za udzielone świadczenia, których dotyczą nieprawidłowości.

§  22. 

1. Jednostką rozliczeniową jest punkt.

2. Rozliczanie świadczeń odbywa się zgodnie z ogólnymi warunkami umów oraz umową.

3. Należność za świadczenia stanowi sumę ""iloczynu świadczeń"" oraz ""iloczynu leków"" albo ""iloczynu świadczeń"" oraz w przypadku, o którym mowa w § 4a, ""iloczynu substancji"" albo ""iloczynu świadczeń"", ""iloczynu leków"" oraz w przypadku, o którym mowa w § 4a,""" iloczynu substancji"", gdzie:

1) ""iloczyn świadczeń"" to iloczyn:

a) liczby udzielonych świadczeń,

b) wartości punktowych świadczeń określonych w katalogu świadczeń albo w katalogu ryczałtów,

c) ceny punktu;

2) ""iloczyn leków"" to iloczyn:

a) ilości substancji czynnej podanej świadczeniobiorcy zawartej w leku, identyfikowanym poprzez kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN, umieszczonym w katalogu leków,

b) wagi punktowej jednostki miary leku określonej w katalogu leków,

c) ceny punktu,

d) taryfy dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN określonej według wzoru:

gdzie:

- T - taryfa,

- L - cena z faktury zakupu leku dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN, nie wyższa niż wysokość limitu finansowania zgodnie z obwieszczeniem ministra właściwego do spraw zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji, obowiązującym w dniu podania lub wydania leku,

- l - liczba jednostek miary (jednostka miary zgodna z załącznikiem nr 1m do zarządzenia) w opakowaniu dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN;

3) ""iloczyn substancji"" to iloczyn:

a) liczby udzielonych świadczeń,

b) wartości punktowej świadczeń określonej w katalogu substancji,

c) ceny punktu oraz

d) ilości podanych lub wydanych świadczeniobiorcom jednostek miary substancji czynnych rozumianych jako krotność jednostek rozliczeniowych substancji czynnej.

4. Rozliczeniu podlegają podane lub wydane świadczeniobiorcy leki w ilościach stanowiących wielokrotność bądź ułamek poszczególnych pozycji w katalogu leków.

5. Ilość podanego lub wydanego świadczeniobiorcy leku musi być zgodna z dawkowaniem określonym w opisie programu lekowego.

6. Świadczeniodawca ma prawo rozliczyć tylko taką ilość leku, która została podana lub wydana świadczeniobiorcom. Niewykorzystana część leku nie podlega rozliczeniu.

7. W przypadku świadczeń wykonywanych w trybie hospitalizacji dzień przyjęcia do leczenia oraz jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień.

8. Należność dla danego zakresu świadczeń za bieżący okres sprawozdawczy może być większa niż wynikająca z ust. 3, w przypadku gdy należności za poprzednie okresy sprawozdawcze w okresie obowiązywania umowy były mniejsze niż wynikające z ust. 3.

9. W przypadku, o którym mowa w ust. 8, łączna kwota należności za bieżący i poprzednie okresy sprawozdawcze nie może być wyższa od sumy iloczynów jednostek rozliczeniowych i cen jednostkowych, określonych w planie rzeczowo-finansowym dla bieżącego i poprzednich okresów sprawozdawczych, dla danego zakresu świadczeń.

10. Należność z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń.

11. Rozliczenie podania leku zawierającego substancję czynną z katalogu substancji jest możliwe w przypadku, gdy sprowadzenie tego leku z zagranicy nastąpiło na podstawie decyzji ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanej w trybie art. 4 Prawa farmaceutycznego.

12. Kopie faktur zakupu leków, o których mowa w ust. 11, przekazywane są przez świadczeniodawcę do oddziału Funduszu.

§  23. 

1. Koszty badań diagnostycznych realizowanych w danym programie lekowym są rozliczane przez świadczeniodawcę ryczałtem określonym dla każdego programu lekowego w katalogu ryczałtów.

2. Rozliczenie, o którym mowa w ust. 1, dokonywane jest:

1) w całości nie częściej niż raz w roku kalendarzowym, w trakcie leczenia świadczeniobiorcy w ramach programu albo

2) w częściach wykonanych - do wysokości nie wyższej niż wysokość kwoty określonej w katalogu ryczałtów

- proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia świadczeniobiorcy w programie, po upływie danego okresu leczenia.

3. W przypadku, gdy zgodnie z opisem programu całość terapii świadczeniobiorcy trwa krócej niż 12 miesięcy rozliczenie, o którym mowa w ust. 1:

1) może być dokonane tylko raz po zakończeniu terapii;

2) nie jest zmniejszane proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia świadczeniobiorcy w programie, za wyjątkiem sytuacji, gdy w trakcie terapii pacjent został wyłączony z programu lub zmarł.

4. W przypadku programów lekowych dotyczących leczenia chorób hematoonkologicznych badania genetyczne wykonywane w trakcie kwalifikacji do programu lekowego finansowane są w ramach odpowiedniego ryczałtu diagnostycznego, jeżeli świadczeniobiorca został zakwalifikowany do tego programu.

§  24. 

1. W przypadku świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie programu lekowego ""Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową"", wartość produktu rozliczeniowego z katalogu ryczałtów dla świadczenia o kodzie 5.08.08.0000079 ""Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową"" korygowana jest z zastosowaniem współczynnika 1,68.

2. Przepis ust. 1 stosuje się w przypadku, gdy:

1) całkowity koszt terapii danego świadczeniobiorcy lekami finansowanymi w programie lekowym ""Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową"" nie przekroczył 15 000 zł lub

2) terapia dotyczy leczenia pacjentów ze zwłóknieniem wątroby sklasyfikowanym jako F3 lub F4.

§  25. 

1. W przypadku, gdy u danego świadczeniodawcy w trakcie terapii określonego świadczeniobiorcy w danym okresie koszt każdej rozliczonej jednostki danej substancji czynnej nie jest większy niż koszt wskazany w katalogu współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych, zwanym dalej ""katalogiem współczynników"", stanowiącym załącznik nr 5 do zarządzenia, wartość:

1) produktu rozliczeniowego z katalogu ryczałtów lub

2) świadczenia z katalogu świadczeń

- jest korygowana z zastosowaniem współczynnika korygującego.

2. Zakres oraz warunki stosowania, a także wartość współczynnika korygującego, o którym mowa w ust. 1, określa katalog współczynników.

§  26. 

1. Substancje czynne z katalogu leków lub w przypadku, o którym mowa w § 4a, katalogu substancji rozliczane są łącznie ze świadczeniami z katalogu świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. W przypadkach uzasadnionych medycznie dopuszczalne jest łączne rozliczanie substancji czynnych z katalogu leków lub w przypadku, o którym mowa w § 4a, katalogu substancji lub świadczeń z katalogu ryczałtów ze świadczeniami:

1) zawartymi w:

a) katalogu grup określonym w załączniku nr 1a,

b) katalogu świadczeń odrębnych określonym w załączniku nr 1b,

c) katalogu świadczeń uzupełniających określonym w załączniku nr 1c,

d) katalogu radioterapii określonym w załączniku nr 1d

- do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne lub

2) zawartymi w:

a) katalogu leków refundowanych stosowanych w chemioterapii określonym w załączniku nr 1n,

b) katalogu świadczeń wspomagających określonym w załączniku nr 1j

- do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.

3. Niedopuszczalne jest łączne rozliczanie świadczeń z katalogu świadczeń ze świadczeniami:

1) zawartymi w:

a) katalogu grup określonym w załączniku nr 1a,

b) katalogu świadczeń odrębnych określonym w załączniku nr 1b

- do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne albo

2) zawartymi w katalogu świadczeń podstawowych określonym w załączniku nr 1e do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.

4. Niedopuszczalne jest łączne rozliczanie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe ze świadczeniami w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

5. W przypadku, gdy u świadczeniobiorcy w terapii danego schorzenia stosowane są jednocześnie:

a) leki z katalogu leków lub w przypadku, o którym mowa w § 4a, substancje z katalogu substancji oraz

b) leki z katalogu leków refundowanych stosowanych w chemoterapii lub substancje z katalogu refundowanych substancji czynnych

- rozliczeniu podlegają wyłącznie świadczenia z katalogu świadczeń.

6. W przypadkach, o których mowa w ust. 2, świadczenia podlegające łącznemu rozliczeniu finansowane są na podstawie odrębnych umów.

§  27. 

1. Świadczeniodawca zakwalifikowany do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej może złożyć do dyrektora oddziału Funduszu wniosek o utworzenie nowego miejsca udzielania świadczeń w celu realizacji programu lekowego, który jest już przez tego świadczeniodawcę realizowany na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Dopuszcza się złożenie wniosku, o którym mowa w ust. 1, wyłącznie w przypadku, gdy nowe miejsce udzielania świadczeń nie może zostać objęte umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w trybie art. 139 ustawy o świadczeniach, zgodnie z art. 159a ustawy o świadczeniach.

3. Nowe miejsce udzielania świadczeń:

1) stanowi komórkę organizacyjną wnioskującego świadczeniodawcy;

2) może znajdować się w innej lokalizacji niż dotychczasowe miejsce realizacji programu lekowego.

4. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

1) wskazanie lokalizacji nowego miejsca udzielania świadczeń;

2) dane wymagane do zawarcia aneksu do umowy, w tym wskazanie numeru umowy, która ma podlegać aneksowaniu;

3) przewidywaną liczbę świadczeniobiorców, którzy będą objęci leczeniem w nowym miejscu udzielania świadczeń w okresie roku od jego utworzenia;

4) opinię konsultanta krajowego lub wojewódzkiego w dziedzinie odpowiadającej specjalności komórki organizacyjnej będącej przedmiotem wniosku o utworzenie nowego miejsca udzielania świadczeń.

5. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, rozpatrywany jest w terminie 30 dni od dnia jego złożenia.

6. Przed rozpatrzeniem wniosku oddział Funduszu zobowiązany jest do weryfikacji spełniania przez nowe miejsce udzielania świadczeń wymagań określonych w niniejszym zarządzeniu.

7. Zawarcie aneksu do umowy, o której mowa w ust. 1, nie może powodować zwiększenia kwoty zobowiązania oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy za realizację świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

§  28. 

1. Dyrektor oddziału Funduszu jest zobowiązany do comiesięcznej weryfikacji poprawności, kompletności i terminowości uzupełniania danych zawartych w SMPT.

2. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w uzupełnianiu danych, o których mowa w ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu wzywa świadczeniodawcę do uzupełnienia lub poprawienia danych w terminie 14 dni od dnia otrzymania informacji o ich niepoprawności lub niekompletności.

3. Zbiorcze informacje w zakresie, o którym mowa w ust. 1 i 2, dyrektor oddziału Funduszu przekazuje Prezesowi Funduszu raz na 6 miesięcy, w terminie do dnia:

1) 31 stycznia - za drugie półrocze roku poprzedniego;

2) 31 lipca - za pierwsze półrocze danego roku.

§  28a. 

1. Dyrektor oddziału Funduszu jest zobowiązany do monitorowania wszystkich, prowadzonych przez świadczeniodawców postępowań o udzielenie zamówienia publicznego na zakup leków z katalogu leków.

2. Zbiorcze informacje w zakresie, o którym mowa w ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu przekazuje Prezesowi Funduszu do dnia:

1) 28 lutego - za drugie półrocze roku poprzedniego;

2) 31 sierpnia - za pierwsze półrocze danego roku.

§  28b. 

1. Dyrektor oddziału Funduszu jest zobowiązany do:

1) monitorowania średniego kosztu rozliczenia wybranych substancji czynnych u poszczególnych świadczeniodawców realizujących programy lekowe;

2) weryfikacji kosztu, o którym mowa w pkt 1; względem średniego kosztu rozliczenia danej substancji czynnej na terenie kraju;

3) uwzględniania weryfikacji, o której mowa w pkt 2, przy określaniu wysokości kwoty zobowiązania Funduszu wobec danego świadczeniodawcy na kolejny okres w zakresie odpowiedniego programu lekowego, w przypadku przekroczenia u danego świadczeniodawcy średniego kosztu rozliczenia danej substancji czynnej na terenie kraju o więcej niż 10% w okresie 3 miesięcy poprzedzających o 3 miesiące okres, na który ustalane jest zobowiązanie.

2. Substancje czynne, o których mowa w ust. 1 oraz ich jednostki rozliczeniowe są określone w załączniku 1m do zarządzenia.

3. Monitorowania i weryfikacji, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, dokonuje się nie rzadziej niż raz na kwartał.

4. Środki finansowe pozyskane w związku ze stosowaniem ust. 1 pkt 3, przeznaczane są na realizację tego samego zakresu świadczeń.

5. Zbiorcze informacje w zakresie, o którym mowa w ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu przekazuje Prezesowi Funduszu do dnia:

1) 31 marca - za drugie półrocze roku poprzedniego;

2) 30 września - za pierwsze półrocze danego roku.

Rozdział  5

Postanowienia końcowe

§ 29. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe, z tym, że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe zawiera się zgodnie ze wzorem umowy określonym w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia.

§ 30. Dyrektorzy oddziałów Funduszu zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia, w terminie 3 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§ 31. Dyrektorzy oddziałów Funduszu, w terminie 2 lat i 11 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia dokonają dostosowania wykazu miejsc udzielania świadczeń przez świadczeniodawców.

§ 32. Traci moc zarządzenie Nr 125/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe

§ 33. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 sierpnia 2018 r., z wyjątkiem:

1) § 6 ust. 3, który wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2019 r.;

2) § 25, który wchodzi w życie z dniem 1 listopada 2018 r.

Spis załączników do Zarządzenia Nr 75/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 lipca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe:

1k - Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe.

1l - Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych.

1m - Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych.

2 - Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej- leczenie szpitalne - programy lekowe.

3 - Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych.

4 - Wykaz programów lekowych.

5 - Katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych.

6 - Karta wydania leku.

7 - Karta włączenia świadczeniobiorcy do programu lekowego.

8 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności.

9 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności.

10 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikację jego skuteczności.

11 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikację jego efektów.

12 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności.

14 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikację jego skuteczności.

15 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 oraz weryfikację jego skuteczności.

16 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikację jego efektów.

17- Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikację jego skuteczności.

18 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikację jego skuteczności.

19 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni oraz weryfikację jego skuteczności.

20 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikację jego skuteczności.

21 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) oraz weryfikację jego efektów.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1k

Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe

kod świadczenia

5.08.07.0000001

5.08.07.0000002

5.08.07.0000003

5.08.07.0000024

5.08.07.0000025

5.08.07.0000004

5.08.07.0000018

5.08.07.0000021

5.08.07.0000026

5.08.07.0000023

5.08.07.0000009

nazwa świadczenia

hospitalizacja związana z wykonaniem programu

hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci

hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu

hospitalizacja związana z podaniem nusinersenu w znieczuleniu ogólnym i pod kontrolą tomografii komputerowej

hospitalizacja związana z podaniem nusinersenu w znieczuleniu ogólnym lub pod kontrolą tomografii komputerowej.

przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu

przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym połączone z podaniem iniekcji doszklistkowej anty - VEGF w programie lekowym

przyjęcie pacjenta połączone z podaniem dichlorku radu Ra-223

przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu

kwalifikacja do leczenia w programie lekowym oraz weryfikacja jego skuteczności

leczenie w warunkach domowych

wartość punktowa

486,72

540,80

486,72

900,00

678,72

108,16

378,56

600,00

324,48

338,00

koszt świadczenia zawarty w wycenie koncentratu czynnika krzepnięcia

Lp.

Kod zakresu

Nazwa zakresu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1.

03.0000.301.02

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B

x

x

x

x

2.

03.0000.302.02

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C

x

x

x

x

3.

03.0000.303.02

Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)

x

x

x

x

4.

03.0000.304.02

Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego

x

x

x

5.

03.0000.305.02

Leczenie raka wątrobowokomórkowego

x

x

x

6.

03.0000.306.02

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca

x

x

x

7.

03.0000.308.02

Leczenie mięsaków tkanek miękkich

x

x

x

8.

03.0000.309.02

Leczenie raka piersi

x

x

x

9.

03.0000.310.02

Leczenie raka nerki

x

x

x

10.

03.0000.312.02

Leczenie chorych na chłoniaki złośliwe

x

x

x

11.

03.0000.314.02

Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową

x

x

x

12.

03.0000.315.02

Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

x

x

x

x

x

13.

03.0000.317.02

Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci

x

x

x

x

14.

03.0000.318.02

Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego

x

x

x

15.

03.0000.319.02

Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki

x

x

x

x

x

16.

03.0000.320.02

Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1

x

x

x

x

x

17.

03.0000.321.02

Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii

x

x

x

x

x

18.

03.0000.322.02

Leczenie choroby Pompego

x

x

x

x

x

19.

03.0000.323.02

Leczenie choroby Gauchera typu I oraz typu III

x

x

x

x

x

20.

03.0000.324.02

Leczenie choroby Hurler

x

x

x

x

x

21.

03.0000.325.02

Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)

x

x

x

x

x

22.

03.0000.327.02

Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą

x

x

x

x

23.

03.0000.328.02

Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy

x

x

x

x

24.

03.0000.329.02

Leczenie stwardnienia rozsianego

x

x

x

x

x

25.

03.0000.330.02

Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym

x

x

x

26.

03.0000.331.02

Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)

x

x

x

x

27.

03.0000.332.02

Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna

x

x

x

x

28.

03.0000.333.02

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym

x

x

x

x

x

29.

03.0000.335.02

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)

x

x

x

x

30.

03.0000.336.02

Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)

x

x

x

x

31.

03.0000.337.02

Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek

x

x

x

x

32.

03.0000.338.02

Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)

x

x

x

x

x

33.

03.0000.339.02

Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych

x

x

x

x

34.

03.0000.340.02

Profilaktyka zakażeń wirusem RS

x

x

x

35.

03.0000.341.02

Leczenie zespołu Prader - Willi

x

x

x

x

x

36.

03.0000.342.02

Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)

x

x

x

x

x

37.

03.0000.344.02

Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej

x

x

x

x

38.

03.0000.346.02

Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego

x

x

x

x

x

39.

03.0000.347.02

Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej

x

x

x

x

x

x

40.

03.0000.348.02

Leczenie czerniaka skóry

x

x

x

41.

03.0000.350.02

Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika

x

x

x

42.

03.0000.352.02

Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi

x

x

x

43.

03.0000.353.02

Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki

x

x

x

44.

03.0000.354.02

Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego

x

x

x

45.

03.0000.355.02

Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)

x

x

x

x

46.

03.0000.356.02

Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego

x

x

x

x

47.

03.0000.357.02

Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A

x

48.

03.0000.358.02

Leczenie zaawansowanego raka żołądka

x

x

x

49.

03.0000.359.02

Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych

x

x

x

50.

03.0000.362.02

Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych

x

x

51.

03.0000.364.02

Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)

x

x

x

x

x

52.

03.0000.365.02

Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną

x

x

x

53.

03.0000.366.02

Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego

x

x

x

54.

03.0000.367.02

Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych

x

x

x

x

55.

03.0000.369.02

Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych

x

x

x

56.

03.0000.370.02

Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)

x

x

x

57.

03.0000.371.02

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową

x

x

x

58.

03.0000.372.02

Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem

x

x

x

59.

03.0000.373.02

Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza

x

x

x

60.

03.0000.374.02

Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)

x

x

x

61.

03.0000.375.02

Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)

x

x

x

x

62.

03.0000.376.02

Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1)

x

x

x

x

x

63.

03.0000.377.02

Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+

x

x

x

x

64.

03.0000.378.02

Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką

x

x

65.

03.0000.379.02

Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem

x

x

x

66.

03.0000.380.02

Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej

x

x

x

67.

03.0000.381.02

Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej

x

x

x

68.

03.0000.382.02

Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK

x

x

x

x

69.

03.0000.383.02

Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A

x

70.

03.0000.384.02

Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q

x

x

x

71.

03.0000.385.02

Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki

x

x

x

72.

03.0000.386.02

Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych

x

x

x

x

x

73.

03.0000.387.02

Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc

x

x

x

74.

03.0000.388.02

Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem

x

x

x

x

75.

03.0000.389.02

Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)

x

x

x

x

76.

03.0000.390.02

Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona

x

x

x

x

77.

03.0000.392.02

Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową

x

x

x

78.

03.0000.393.02

Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych

x

x

x

79.

03.0000.395.02

Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)

x

x

x

x

x

80.

03.0000.396.02

Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)

x

x

x

x

x

81.

03.0000.397.02

Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną

x

x

x

82.

03.0000.398.02

Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną

x

x

x

83.

03.0000.399.02

Leczenie akromegalii

x

x

84.

03.0000.400.02

Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu

x

x

x

85.

03.0000.401.02

Leczenie hipercholesterolemii rodzinnej

x

x

86.

03.0000.402.02

Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni

x

x

x

x

x

x

87.

03.0000.403.02

Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem

x

x

x

88.

03.0000.404.02

Leczenie choroby Fabry'ego

x

x

x

x

x

89.

03.0000.405.02

Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa

x

x

90.

03.0000.406.02

Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV

x

x

x

x

91.

03.0000.407.02

Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej

x

x

92.

03.0000.408.02

Leczenie agresywnego i objawowego, nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka rdzeniastego tarczycy

x

x

x

93.

03.0000.409.02

Leczenie uzupełniające L-karnityną w wybranych chorobach metabolicznych

x

x

x

x

x

ZAŁĄCZNIK Nr  1l

Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych

Lp.	Kod	Nazwa świadczenia	Ryczałt roczny (punkty)
1	2	3	4
1	5.08.08.0000001	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lamiwudyną	2 595,84
2	5.08.08.0000002	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa pegylowanym	3 731,52
3	5.08.08.0000004	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entekawirem, lub tenofowirem	2 433,60
4	5.08.08.0000009	Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobowokomórkowego	3 706,00
5	5.08.08.0000011	Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca	3 927,00
6	5.08.08.0000013	Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (trabektedyna)	3 665,60
7	5.08.08.0000068	Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (pazopanib, sunitynib)	2 102,63
8	5.08.08.0000014	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego HER2+ raka piersi	3 273,00
9	5.08.08.0000015	Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego lub adjuwantowego HER2+ raka piersi	3 210,60
10	5.08.08.0000016	Diagnostyka w programie leczenia raka nerki	3 199,00
11	5.08.08.0000020	Diagnostyka w programie leczenia chorych na przewlekłą białaczkę szpikową	7 008,96
12	5.08.08.0000021	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - lokalne centra leczenia hemofilii	3 244,80
13	5.08.08.0000022	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - regionalne centra leczenia hemofilii	5 408,00
14	5.08.08.0000024	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	2 633,70
15	5.08.08.0000025	Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego	2 271,36
16	5.08.08.0000026	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	486,72
17	5.08.08.0000027	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	1 081,60
18	5.08.08.0000028	Diagnostyka w programie leczenia ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii	3 352,96
19	5.08.08.0000029	Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego	1 973,92
20	5.08.08.0000030	Diagnostyka w programie leczenia choroby Gauchera typu I oraz typu III	1 460,16
21	5.08.08.0000031	Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera	1 297,92
22	5.08.08.0000032	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II	2 487,68
23	5.08.08.0000034	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	711,15
24	5.08.08.0000035	Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	324,48
25	5.08.08.0000036	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego	1 671,00
26	5.08.08.0000037	Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	324,48
27	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	5 840,64
28	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	2 920,32
29	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	778,75
30	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	778,75
31	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	778,75
32	5.08.08.0000046	Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	324,48
33	5.08.08.0000047	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu	1 784,64
34	5.08.08.0000048	Diagnostyka w programie leczenia zespołu Prader - Willi	1 135,68
35	5.08.08.0000049	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera	324,48
36	5.08.08.0000051	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej	984,80
37	5.08.08.0000053	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego	1 671,00
38	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	778,75
39	5.08.08.0000055	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry	4 337,00
40	5.08.08.0000060	Diagnostyka w programie leczenia wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	1 610,60
41	5.08.08.0000061	Diagnostyka w programie leczenia chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego	3 350,00
42	5.08.08.0000062	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	865,28
43	5.08.08.0000063	Diagnostyka w programie leczenia opornego na kastrację raka gruczołu krokowego	2 758,08
44	5.08.08.0000065	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka żołądka	5 478,00
45	5.08.08.0000066	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem	1 337,00
46	5.08.08.0000088	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych niwolumabem lub pembrolizumabem	3 656,96
47	5.08.08.0000070	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych	2 633,70
48	5.08.08.0000072	Diagnostyka w programie leczenia hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)	3 169,09
49	5.08.08.0000073	Diagnostyka w programie leczenia chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną	9 196,80
50	5.08.08.0000074	Diagnostyka w programie leczenia beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego	2 943,00
51	5.08.08.0000075	Diagnostyka w programie leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych	1 406,08
52	5.08.08.0000078	Diagnostyka w programie leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)	2 128,59
53	5.08.08.0000079	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową	1 514,24
54	5.08.08.0000080	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem	5 757,00
55	5.08.08.0000081	Diagnostyka w programie leczenia neurogennej nadreaktywności wypieracza	458,60
56	5.08.08.0000082	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)	5 137,60
57	5.08.08.0000083	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	1 050,23
58	5.08.08.0000084	Diagnostyka w programie leczenia tyrozynemii typu 1 (HT-1)	4 542,72
59	5.08.08.0000085	Diagnostyka w programie leczenia opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+	3 861,00
60	5.08.08.0000086	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką	2 633,70
61	5.08.08.0000087	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem	2 207,00
62	5.08.08.0000090	Diagnostyka w programie leczenia podtrzymującego olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej	3 046,00
63	5.08.08.0000092	Diagnostyka w programie leczenia certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK	879,88
64	5.08.08.0000093	Diagnostyka w programie lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q	2 078,00
65	5.08.08.0000094	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki	5 314,00
66	5.08.08.0000095	Diagnostyka w programie leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych	1 375,80
67	5.08.08.0000096	Diagnostyka w programie leczenia idiopatycznego włóknienia płuc	1 676,48
68	5.08.08.0000097	Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem	2 354,64
69	5.08.08.0000098	Diagnostyka w programie leczenia ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)	2 704,00
70	5.08.08.0000099	Diagnostyka w programie leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona	324,48
71	5.08.08.0000101	Diagnostyka w programie ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową	2 598,00
72	5.08.08.0000102	Diagnostyka w programie piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych	2 528,50
73	5.08.08.0000104	Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 1 rok terapii	6 021,33
74	5.08.08.0000105	Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 2 i kolejny rok terapii	1 997,33
75	5.08.08.0000106	Diagnostyka w programie leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii	4 083,00
76	5.08.08.0000107	Diagnostyka w programie leczenia dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	1 718,00
77	5.08.08.0000108	Diagnostyka w programie leczenia pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	1 395,00
78	5.08.08.0000109	Diagnostyka w programie leczenia akromegalii	2 388,00
79	5.08.08.0000110	Diagnostyka w programie leczenia opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu	3 302,67
80	5.08.08.0000111	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 1 rok terapii	3 216,00
81	5.08.08.0000112	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 2 i kolejny rok terapii	2 245,00
82	5.08.08.0000113	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie adjuwantowe	1 480,00
83	5.08.08.0000114	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego	3 579,50
84	5.08.08.0000115	Diagnostyka w programie leczenia chorych na chłoniaki złośliwe - 1 rok terapii	3 990,00
85	5.08.08.0000116	Diagnostyka w programie leczenia chorych na chłoniaki złośliwe - 2 i kolejny rok terapii	873,00
86	5.08.08.0000117	Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 1 rok terapii	3 663,00
87	5.08.08.0000118	Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 2 i kolejny rok terapii	615,00
88	5.08.08.0000119	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi cetuksymabem - 1 rok terapii	2 203,00
89	5.08.08.0000120	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi cetuksymabem - 2 i kolejny rok terapii	937,00
90	5.08.08.0000121	Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 1 rok terapii	790,00
91	5.08.08.0000122	Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 2 i kolejny rok terapii	195,00
92	5.08.08.0000124	Diagnostyka w programie leczenia hipercholesterolemii rodzinnej	100,00
93	5.08.08.0000125	Diagnostyka w programie leczenia rdzeniowego zaniku mięśni - 1 rok terapii	1 200,00
94	5.08.08.0000126	Diagnostyka w programie leczenia rdzeniowego zaniku mięśni - 2 i kolejny rok terapii	600,00
95	5.08.08.0000127	Diagnostyka w programie leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem - 1 rok terapii	3 242,00
96	5.08.08.0000128	Diagnostyka w programie leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem - 2 i kolejny rok terapii	1 090,00
97	5.08.08.0000129	Diagnostyka w programie leczenia choroby Fabry'ego	2 493,00
98	5.08.08.0000130	Diagnostyka w programie leczenia zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa	2 574,00
99	5.08.08.0000131	Diagnostyka w programie leczenia raka piersi z zastosowaniem palbocyklibu lub rybocyklibu	3 218,00
100	5.08.08.0000133	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi niwolumabem	2 956,00
101	5.08.08.0000134	Diagnostyka w programie profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV	1 120,00
102	5.08.08.0000135	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej pokrzywki spontanicznej	375,00
103	5.08.08.0000136	Diagnostyka w programie leczenia agresywnego i objawowego, nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka rdzeniastego tarczycy	3 744,00
104	5.08.08.0000137	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi cetuksymabem w skojarzeniu z chemioterapią opartą na pochodnych platyny	3 404,00
105	5.08.08.0000138	Diagnostyka w programie leczenia uzupełniającego L-karnityną w wybranych chorobach metabolicznych	492,00

ZAŁĄCZNIK Nr  1m

Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych

Lp	Kod substancji czynnej	Substancja czynna	Droga podania	Wielkość	Jednostka	Waga punktowa jednostki leku [pkt.] [1 pkt = 1 PLN]	Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN	Nazwa, postać i dawka leku
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	5.08.09.0000001	Adalimumabum^1	inj.	1	mg	1	05909990005055	Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							08054083011905	Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg,
							08054083011912	Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							08809593170150	Imraldi, roztwór do wstrzykiwań we ampułko-strzykawce, 40 mg
							08809593170167	Imraldi, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 40 mg
							08715131019761	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg
							08715131019808	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							08715131019792	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							08715131019754	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							08715131019747	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							07613421020880	Hyrimoz, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg
							07613421020897	Hyrimoz, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg
							04052682034206	Idacio, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							04052682034213	Idacio, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg
							04052682034220	Idacio, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 40 mg
2	5.08.09.0000002	Adefoviri dipivoxilum	p.o.	1	mg	1	05909990009596	Hepsera, tabl., 10 mg
3	5.08.09.0000003	Alglucosidasum alfa	inj.	1	mg	1	05909990623853	Myozyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 0,05 g
4	5.08.09.0000005	Betainum anhydricum	p.o.	1	mg	1	05909990031900	CYSTADANE, proszek doustny, 1 g
5	5.08.09.0000006	Bevacizumabum	inj.	1	mg	1	05909990010486	Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/4 ml
							05909990010493	Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 400 mg/16 ml
6	5.08.09.0000008	Bosentanum^1	p.o.	1	mg	1	05909991102807	Bopaho, tabl. powl., 62,5 mg
							05909991102869	Bopaho, tabl. powl., 125 mg
							05907626708004	Bosentan Sandoz GmbH, tabletki powlekane, 125 mg
							05909991100063	Bosentan Sandoz, tabletki powlekane, 125 mg
7	5.08.09.0000010	Cetuximabum	inj.	1	mg	1	05909990035922	Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
							05909990035946	Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
8	5.08.09.0000011	Cinacalcetum^1	p.o.	1	mg	1	05909990016297	Mimpara, tabl. powl., 30 mg
							05909990016341	Mimpara, tabl. powl., 60 mg
							05909990016389	Mimpara, tabl. powl., 90 mg
							05909991256654	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 30 mg; 28 szt.
							05909991256685	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 60 mg; 28 szt.
							05909991256715	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 90 mg; 28 szt.
							05909991253721	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 30 mg
							05909991253738	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 30 mg
							05909991253752	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 60 mg
							05909991253769	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 60 mg
							05909991253783	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 90 mg
							05909991253790	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 90 mg
							05902020926887	Cinacalcet Mylan, tabletki powlekane, 30 mg
							05902020926894	Cinacalcet Mylan, tabletki powlekane, 60 mg
9	5.08.09.0000012	Darbepoetinum alfa	inj.	1	mcg	1	05909990738779	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 20 µg/0,5 ml
							05909990738793	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 ml
							05909990738847	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 40 µg/0,4 ml
							05909990738861	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,5 ml
							05909990738885	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 60 µg/0,3 ml
10	5.08.09.0000013	Dasatynibum	p.o.	1	mg	1	05909990621323	Sprycel, tabl. powl., 20 mg
							05909990621354	Sprycel, tabl. powl., 50 mg
							05909990671601	Sprycel, tabl. powl., 100 mg
							05909990818631	Sprycel, tabl. powl., 80 mg
							05909990818655	Sprycel, tabl. powl., 140 mg
11	5.08.09.0000015	Entekavirum^1	p.o.	1	mg	1	05909990619177	Baraclude, tabl. powl., 0,5 mg
							05909990619191	Baraclude, tabl. powl., 1 mg
							05902020241553	Entecavir Glenmark, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05902020241560	Entecavir Glenmark, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991337865	Entecavir Teva, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991337926	Entecavir Teva, tabletki powlekane, 1 mg
							05055565742532	Entecavir Accord, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05055565742549	Entecavir Accord, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991342319	Entecavir Alvogen, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991342333	Entecavir Alvogen, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991337957	Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991337971	Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 1 mg
							05907626707946	Entecavir Sandoz, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05907626707953	Entecavir Sandoz, tabletki powlekane, 1 mg
							05902020926979	Entecavir Mylan, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05902020926986	Entecavir Mylan, tabletki powlekane, 1 mg
							05906414003123	Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05906414003130	Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991338022	Entecavir Stada, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991338046	Entecavir Stada, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991369576	Entecavir Zentiva, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991369590	Entecavir Zentiva, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991347451	Entecavir Synoptis, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991347468	Entecavir Synoptis, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991363734	Entecavir Aurovitas, tabl. powl., 0,5 mg
							05909991363826	Entecavir Aurovitas, tabl. powl., 1 mg
12	5.08.09.0000016	Epoetinum alfa	inj.	1000	j.m.	1	05909990072378	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 1000 j.m./0,5 ml
							05909990072392	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 2000 j.m./ml
							05909990072439	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 3000 j.m./0,3 ml
							05909990072453	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 4000 j.m./0,4 ml
13	5.08.09.0000017	Erlotinibum	p.o.	1	mg	1	05909990334261	Tarceva, tabl. powl., 25 mg
							05909990334278	Tarceva, tabl. powl., 100 mg
							05909990334285	Tarceva, tabl. powl., 150 mg
14	5.08.09.0000018	Etanerceptum^1	inj.	1	mg	1	05909990618255	Enbrel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg
							05909990712755	Enbrel, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg
							05909990777938	Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 25 mg/ml
							05909990880881	Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań do stosowania u dzieci, 10 mg/ml
							08809593170983	Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 25 mg; 4 amp.-strzyk. 0,51 ml
							08809593170969	Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg; 4 amp.-wstrz.po 1 ml
							08809593170976	Benepali, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg; 4 wstrz.po 1 ml
							09002260025770	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg, 4 amp.-strzyk. 0,5 ml
							09002260025794	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 amp.-strzyk.
							09002260025787	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 wstrzykiwacze 1 ml
15	5.08.09.0000019	Everolimusum^1	p.o.	1	mg	1	05909990711567	Afinitor, tabl., 5 mg
							05909990711598	Afinitor, tabl., 10 mg
							05909991383596	Everolimus Accord, tabl., 10 mg
							05909991383480	Everolimus Accord, tabl., 2,5 mg
							05909991383565	Everolimus Accord, tabl., 5 mg
							05909991372538	Everolimus Stada, tabl., 10 mg
							05909991372545	Everolimus Stada, tabl., 10 mg
							05909991372514	Everolimus Stada, tabl., 5 mg
							05909991372521	Everolimus Stada, tabl., 5 mg
16	5.08.09.0000020	Factor IX coagulationis humanus	inj.	1	j.m.	1	05909990643110	Immunine 600 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 600 j.m.
							05909990645220	Immunine 1200 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1200 j.m.
							05909990799367	Octanine F 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							05909990799374	Octanine F 1000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
17	5.08.09.0000021	Factor IX coagulationis humanus recombinate	inj.	1	j.m.	1	05909990057184	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							05909990057191	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							05909990057207	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							05909990057221	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							05909991210120	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./5 ml
							05909991210137	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m./5 ml
							05909991210090	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./5 ml
							05909991210144	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m./5 ml
							05909991210106	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./5 ml
							07350031441673	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 IU
							07350031441680	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 IU
							07350031441659	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 IU
							07350031441697	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 IU
							07350031441666	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 IU
18	5.08.09.0000022	Factor VIII coagulationis humanus	inj.	1	j.m.	1	05909990573554	Immunate 250 IU FVIII/190 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./fiol.
							05909990573561	Immunate 500 IU FVIII/375 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./fiol.
							05909990573615	Immunate 1000 IU FVIII/750 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./fiol.
							05909990825301	Octanate 250 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							05909990825332	Octanate 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							05909990825349	Octanate 1 000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							05909991213695	Beriate 1000, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1000 j.m.
							05909991213688	Beriate 500, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.
19	5.08.09.0000023	Factor VIII coagulationis humanus recombinate	inj.	1	j.m.	1	05909990224302	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							05909990224340	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							05909990224357	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
							05909990224333	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							05909990697441	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							05909990697458	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
							05909991203375	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							05909991203382	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							05909991203399	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							05909991203405	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
							05909991203412	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							05909991203429	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
							05909991246457	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 IU
							05909991246464	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 IU
							05909991246488	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 IU
							05909991246495	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 IU
							05909991246501	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 IU
							05909991246518	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 IU
20	5.08.09.0000025	Gefitynibum^1	p.o.	1	mg	1	05909990717231	Iressa, tabl. powl., 250 mg
							05909991400781	Gefitinib Accord, tabl. powl., 250 mg
							05350586001683	Gefitinib Alvogen, tabl. powl., 250 mg
							05909991385651	Gefitinib Genoptim, tabl. powl., 250 mg
							05902020241676	Gefitinib Glenmark, tabl. powl., 250 mg
							03837000183290	Gefitinib Krka, tabl. powl., 250 mg
							05901797710439	Gefitinib Mylan, tabl. powl., 250 mg
							07613421021696	Gefitinib Sandoz, tabl. powl., 250 mg
21	5.08.09.0000026	Glatirameri acetas^1	inj.	1	mg	1	05909990017065	Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
							05909991216382	Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml; 12 amp.-strz.po 1 ml
							05909991282882	Remurel, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
							05909991353926	Remurel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg/ml
22	5.08.09.0000028	Idursulfasum	inj.	1	mg	1	05909990053742	Elaprase, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml
23	5.08.09.0000029	Iloprostum	inh.	1	mcg	1	05909990609079	Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 10 µg/ml
							05908229300633	Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 20 µg/ml
24	5.08.09.0000030	Imatinibum	p.o.	1	mg	1	05909990010356	Glivec, tabl. powl., 100 mg
							05909990010349	Glivec, tabl. powl., 400 mg
25	5.08.09.0000031	Imiglucerasum	inj.	1	j.m.	1	05909990943012	Cerezyme, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 400 j.m.
26	5.08.09.0000032	Immunoglobulinum humanum^1	inj.	1	mg	1	05909990049851	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							05909990049868	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							05909990049875	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							05909990049882	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							05909990425143	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990425150	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990425167	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990425174	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990425181	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990782208	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990725786	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990725793	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990725809	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990725823	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990762514	Octagam, roztwór do infuzji, 2,5 g/50 ml
							05909990762613	Octagam, roztwór do infuzji, 5 g/100 ml
							05909990762712	Octagam, roztwór do infuzji, 10 g/200 ml
							05909990763863	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990763870	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990763887	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990763894	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990797868	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
							05909990797875	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
							05909991078676	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268459	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268466	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268473	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268480	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268497	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268503	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268510	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
27	5.08.09.0000033	Infliximabum^1	inj.	1	mg	1	05909990900114	Remicade, proszek do sporządzania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 0,1 g
							05909991078881	Inflectra, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
							05909991086305	Remsima, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
							05713219492751	Flixabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
							07613421020903	Zessly, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
28	5.08.09.0000038	Interferonum beta 1a a 30 mcg	inj.	1	mcg	1	05909990008148	Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
							05909991001407	Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
29	5.08.09.0000039	Interferonum beta 1a a 44 mcg	inj.	1	mcg	1	05909990728497	Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
							05909990874934	Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
30	5.08.09.0000040	Interferonum beta-1b	inj.	1	mcg	1	05909990619375	Betaferon, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 µg/ml
31	5.08.09.0000041	Lamivudinum^1	p.o.	1	mg	1	05909990479610	ZEFFIX, tabl. powl., 100 mg
							05909991259907	Lamivudine Mylan, tabl. powl., 100 mg
32	5.08.09.0000042	Lapatynibum	p.o.	1	mg	1	05909990851966	TYVERB, tabl. powl., 250 mg
							05909990851973	TYVERB, tabl. powl., 250 mg
33	5.08.09.0000043	Laronidasum	inj.	1	j.m.	1	05909990005673	Aldurazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 j.m./ml
34	5.08.09.0000045	Mecaserminum	inj.	1	mg	1	05909990076024	INCRELEX, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml
35	5.08.09.0000047	Nilotynibum	p.o.	1	mg	1	05909990073535	Tasigna, kaps., 200 mg
36	5.08.09.0000048	Palivizumabum	inj.	1	mg	1	08054083006093	Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
							08054083006109	Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
37	5.08.09.0000049	Panitumumabum	inj.	1	mg	1	05909990646531	Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
							05909990646555	Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
38	5.08.09.0000050	Peginterferonum alfa-2a	inj.	1	mcg	1	05909990984718	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 270 µg/ml
							05909990984817	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 360 µg/ml
							05902768001013	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 90 µg/0,5 ml
39	5.08.09.0000053	Ribavirinum	p.o.	1	mg	1	05909990999828	Rebetol, kaps. twarde, 200 mg
							05909990996223	Copegus, tabl. powl., 200 mg
40	5.08.09.0000054	Rituximabum^1	inj.	1	mg	1	05909990418817	MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
							05909990418824	MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
							05996537003155	Blitzima, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
							05996537002158	Blitzima, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
							07613421032975	Riximyo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
							07613421032982	Riximyo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
41	5.08.09.0000055	Sildenafilum^1	p.o.	1	mg	1	05909990423040	Revatio, tabl. powl., 20 mg
							05909990967780	Revatio, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 10 mg/ml
							05903060610545	Remidia, tabletki powlekane, 20 mg
							05055565731932	Granpidam, tabletki powlekane, 20 mg
							05909991355715	Sildenafil Zentiva, tabletki powlekane, 20 mg
							05909991338015	Sildenafil Aurovitas, tabl. powl., 20 mg
42	5.08.09.0000056	Somatropinum	inj.	1	mg	1	05909990050161	Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/1,5 ml (15 j.m.)
							05909990072897	Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/1,5 ml (30 j.m.)
							05909990887170	Genotropin 12, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 12 (36 j.m.) mg
							05909990887095	Genotropin 5,3, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5,3 (16 j.m.) mg
43	5.08.09.0000057	Sorafenibum	p.o.	1	mg	1	05909990588169	Nexavar, tabl. powl., 200 mg
44	5.08.09.0000058	Sunitinibum	p.o.	1	mg	1	05909990079377	Sutent, kaps. twarde, 12,5 mg
							05909990079384	Sutent, kaps. twarde, 25 mg
							05909990079391	Sutent, kaps. twarde, 50 mg
45	5.08.09.0000060	Tenofoviri disoproxilum^1	p.o.	1	mg	1	05902020926801	Tenofovir disoproxil Mylan, tabletki powlekane, 245 mg
							05907626707519	Tenofovir disoproxil Sandoz, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991330026	Tenofovir disoproxil Accord, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991335533	Tenofovir Polpharma, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991285883	Tenofovir disoproxil Stada, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991298708	Tenofovir disoproxil Zentiva, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991291457	Ictady, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991374563	Tenofovir Synoptis, tabletki powlekane, 245 mg
46	5.08.09.0000061	Tobramycinum^1	inh.	1	mg	1	05909990045976	Bramitob, roztwór do nebulizacji, 300 mg/4 ml
							05909991308292	Tobramycin Via pharma, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
							05909991321444	Tobramycyna SUN, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
47	5.08.09.0000062	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100	inj.	1	j.m.	1	05909990674817	Botox, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 Jednostek Allergan
48	5.08.09.0000063	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 500	inj.	1	j.m.	1	05909990729227	Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.
49	5.08.09.0000090	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 300	inj.	1	j.m.	1	05909991072094	Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 300 j.
50	5.08.09.0000064	Trabectedinum	inj.	1	mg	1	05909990635177	Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 0,25 mg
							05909990635184	Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1 mg
51	5.08.09.0000065	Trastuzumabum^1	inj.	1	mg	1	05909990855919	Herceptin, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg
							08715131016982	Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 150 mg
							08715131016975	Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 420 mg
							08806238000315	Herzuma, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
							05996537004107	Herzuma, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
							08809593170006	Ontruzant, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
							05901797710415	Ogivri, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
							05415062339176	Trazimera, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
							05901797710781	Ogivri, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 420 mg
52	5.08.09.0000066	Treprostynilum^1	inj.	1	mg	1	05909990046805	Remodulin, roztwór do infuzji, 1 mg/ml
							05909990046850	Remodulin, roztwór do infuzji, 2,5 mg/ml
							05909990046867	Remodulin, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
							05909991418618	Tresuvi, roztwór do infuzji, 1 mg/ml
							05909991418649	Tresuvi, roztwór do infuzji, 10 mg/ml
							05909991418625	Tresuvi, roztwór do infuzji, 2,5 mg/ml
							05909991418632	Tresuvi, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
53	5.08.09.0000067	Triptorelinum	inj.	1	mg	1	05909990486915	Diphereline SR 3,75, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań, 3,75 mg
54	5.08.09.0000068	Omalizumabum	inj.	1	mg	1	05909990708376	Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 75 mg
							05909990708406	Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
55	5.08.09.0000070	Certolizumabum pegol	inj.	1	mg	1	05909990734894	Cimzia, roztwór do wstrzykiwań w amp. - strzyk., 200 mg/ml
56	5.08.09.0000071	Fingolimodum	p.o.	1	mg	1	05909990856480	Gilenya, kaps. twarde, 0,5 mg
57	5.08.09.0000072	Tocilizumabum	inj.	1	mg	1	05909990678259	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
							05909990678266	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
							05909990678273	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
58	5.08.09.0000073	Ustekinumabum	inj.	1	mg	1	05909997077505	Stelara, roztwór do wstrzykiwań, 45 mg
59	5.08.09.0000075	Pazopanibum	p.o.	1	mg	1	05909990764877	Votrient, tabl. powl., 200 mg
							05909990764884	Votrient, tabl. powl., 200 mg
							05909990764891	Votrient, tabl. powl., 400 mg
							05909990764907	Votrient, tabl. powl., 400 mg
60	5.08.09.0000076	Wemurafenibum	p.o.	1	mg	1	05909990935581	Zelboraf, tabl. powl., 240 mg
61	5.08.09.0000080	Natalizumabum	inj.	1	mg	1	05909990084333	Tysabri, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
62	5.08.09.0000081	Lenalidomidum	p.o.	1	mg	1	05909990086696	Revlimid, kaps. twarde, 5 mg
							05909990086702	Revlimid, kaps. twarde, 10 mg
							05909990086764	Revlimid, kaps. twarde, 15 mg
							05909990086771	Revlimid, kaps. twarde, 25 mg
							05909991185626	Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg
							05909991185633	Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg
63	5.08.09.0000083	Abirateroni acetas	p.o.	1	mg	1	05909991307080	Zytiga, tabletki powlekane, 500 mg
64	5.08.09.0000084	Axitinibum	p.o.	1	mg	1	05909991004439	Inlyta, tabl. powl., 1 mg
							05909991004460	Inlyta, tabl. powl., 5 mg
65	5.08.09.0000085	Golimumabum	inj.	1	mg	1	05909990717187	Simponi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg
66	5.08.09.0000086	Ipilimumabum	inj.	1	mg	1	05909990872442	Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
							05909990872459	Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
67	5.08.09.0000087	Velaglucerasum alfa	inj.	1	j.	1	05909990816774	VPRIV, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 400 j.
68	5.08.09.0000091	Afatynibum	p.o.	1	mg	1	05909991083397	Giotrif, tabl. powl., 20 mg
							05909991083434	Giotrif, tabl. powl., 30 mg
							05909991083465	Giotrif, tabl. powl., 40 mg
69	5.08.09.0000092	Bexarotenum	p.o.	1	mg	1	05909990213504	Targretin, kaps. miękkie, 75 mg
70	5.08.09.0000093	Epoprostenolum	inj.	1	mg	1	05909991089085	Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 0,5 mg
							05909991089092	Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 1,5 mg
71	5.08.09.0000094	Paricalcitolum	inj.	1	mcg	1	05909990942060	Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 5 µg/ml
							05909990942022	Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 2 µg/ml
72	5.08.09.0000095	Afliberceptum	inj.	1	mg	1	03837000137095	Eylea, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml
73	5.08.09.0000096	Ranibizumabum	inj.	1	mg	1	05909990000005	Lucentis, roztwór do wstrzykiwań, 10mg/ml
74	5.08.09.0000100	Dabrafenibum	p.o.	1	mg	1	05909991078584	Tafinlar, kaps., 50 mg; 28 kaps.
							05909991078591	Tafinlar, kaps., 50 mg; 120 kaps.
							05909991078607	Tafinlar, kaps., 75 mg; 28 kaps
							05909991078645	Tafinlar, kaps., 75 mg; 120 kaps.
75	5.08.09.0000102	Macitentanum	p.o.	1	mg	1	07640111931133	Opsumit, tabl. powl., 10 mg; 30 tabl.
76	5.08.09.0000103	Riociguatum	p.o.	1	mg	1	05908229300305	Adempas, tabl. powl., 0,5 mg; 42 tabl.
							05908229300336	Adempas, tabl. powl., 1 mg; 42 tabl.
							05908229300367	Adempas, tabl. powl., 1,5 mg; 42 tabl.
							05908229300398	Adempas, tabl. powl., 2 mg; 42 tabl.
							05908229300428	Adempas, tabl. powl., 2,5 mg; 42 tabl.
77	5.08.09.0000104	Ledipasvirum, sofosbuvirum	p.o.	1	mg	1	05391507141217	Harvoni, tabl. powl., 90+400 mg; 28 szt.
78	5.08.09.0000105	Nitisinonum^1	p.o.	1	mg	1	05909990214754	Orfadin, kaps. twarde, 2 mg; 60 kaps.
							05909990214761	Orfadin, kaps. twarde, 5 mg; 60 kaps.
							05909990214778	Orfadin, kaps. twarde, 10 mg; 60 kaps.
							05909991218133	Orfadin, kaps. twarde, 20 mg
							05909991358334	Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 10 mg
							05909991358310	Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 2 mg
							05909991358327	Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 5 mg
							07350031442182	Orfadin, kaps. twarde, 10 mg
							07350031442267	Orfadin, kaps. twarde, 2 mg
							07350031441833	Orfadin, kaps. twarde, 20 mg
							07350031442229	Orfadin, kaps. twarde, 5 mg
79	5.08.09.0000107	Brentuximabum vedotinum	inj.	1	mg	1	05909991004545	Adcetris, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
80	5.08.09.0000108	Dimethylis fumaras	p.o.	1	mg	1	00646520415445	Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 120 mg; 14 kaps.
							00646520415452	Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 240 mg; 56 kaps.
81	5.08.09.0000109	Nivolumabum	inj.	1	mg	1	05909991220501	Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 4 ml
							05909991220518	Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 10 ml
82	5.08.09.0000110	Obinutuzumabum	inj.	1	mg	1	05902768001105	Gazyvaro, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.po 40 ml
83	5.08.09.0000111	Peginterferonum beta-1a	inj.	1	mcg	1	00646520437201	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
							00646520441970	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
							00646520442113	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
							00646520442274	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
84	5.08.09.0000112	Pembrolizumabum	inj.	1	mg	1	05901549325003	Keytruda, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
85	5.08.09.0000113	Pertuzumabum	inj.	1	mg	1	05902768001006	Perjeta, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 420 mg; 1 fiol.
86	5.08.09.0000114	Olaparibum	p.o.	1	mg	1	05902135480052	Lynparza, kaps. twarde, 50 mg
87	5.08.09.0000115	Crizotinibum	p.o.	1	mg	1	05909991004484	Xalkori, kaps. twarde, 200 mg
							05909991004507	Xalkori, kaps. twarde, 250 mg
88	5.08.09.0000116	Temsirolimusum	inj.	1	mg	1	05909990080663	Torisel, koncentrat i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg
89	5.08.09.0000117	Anakinra	inj.	1	mg	1	07350031442090	Kineret, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/0,67 ml
90	5.08.09.0000118	Paclitaxelum albuminatum	inj.	1	mg	1	05909990930265	Abraxane, proszek do sporządzania zawiesiny do infuzji, 100 mg
91	5.08.09.0000119	Pirfenidonum	p.o.	1	mg	1	05902768001181	Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
							05902768001198	Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
							05902768001211	Esbriet, tabletki powlekane, 801 mg
92	5.08.09.0000120	Ruxolitinibum	p.o.	1	mg	1	05909991053758	Jakavi, tabl., 5 mg
							05909991053789	Jakavi, tabl., 15 mg
							05909991053833	Jakavi, tabl., 20 mg
93	5.08.09.0000121	Wismodegibum	p.o.	1	mg	1	05902768001020	Erivedge, kaps. twarde, 150 mg
94	5.08.09.0000122	Trametinibum	p.o.	1	mg	1	05909991141813	Mekinist, tabl. powl., 0,5 mg
							05909991141851	Mekinist, tabl. powl., 2 mg
95	5.08.09.0000123	Cobimetinibum	p.o.	1	mg	1	05902768001136	Cotellic, tabl. powl., 20 mg
96	5.08.09.0000124	Elbasvirum, grazoprevirum	p.o.	1	mg	1	05901549325102	Zepatier, tabl. powl., 50+100 mg
97	5.08.09.0000125	Alemtuzumabum	inj.	1	mg	1	05909991088156	Lemtrada, koncetrat do sporządzania roztworu do infuzji, 12 mg
98	5.08.09.0000126	Teriflunomidum	p.o.	1	mg	1	05909991088170	Aubagio, tabl. powl., 14 mg
99	5.08.09.0000127	Levodopum, carbidopum	e.	1	mg	1	05909990419135	Duodopa, żel dojelitowy, 20+5 mg/ml
100	5.08.09.0000128	Bosutinibum	p.o.	1	mg	1	05909991056841	Bosulif, tabletki powlekane, 100 mg
							05909991056865	Bosulif, tabletki powlekane, 500 mg
101	5.08.09.0000129	Ibrutinibum	p.o.	1	mg	1	05909991195137	Imbruvica, kapsułki twarde, 140 mg
102	5.08.09.0000130	Pixantroni dimaleas	inj.	1	mg	1	05909991206475	Pixuvri, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 29 mg
103	5.08.09.0000131	Enzalutamidum	p.o.	1	mg	1	05909991080938	Xtandi, kapsułka miękka, 40 mg
104	5.08.09.0000132	Mepolizumabum	inj.	1	mg	1	05909991246617	Nucala, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg
							05909991407148	Nucala, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg
							05909991407018	Nucala, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg
105	5.08.09.0000133	Osimertinibum	p.o.	1	mg	1	05000456012058	Tagrisso, tabletki powlekane, 40 mg
							05000456012065	Tagrisso, tabletki powlekane, 80 mg
106	5.08.09.0000134	Radium dichloridum Ra223	inj.	1	ml	1	05908229300176	Xofigo, roztwór do wstrzykiwań, 1100 kBq/mL
107	5.08.09.0000135	Tocilizumabum	s.c.	1	mg	1	05902768001075	RoActemra, roztwór do wstrzykiwań, 162 mg/ml
108	5.08.09.0000136	Everolimusum	p.o.	1	mg	1	05909990900565	Votubia, tabl., 2,5 mg
							05909990900589	Votubia, tabl., 5 mg
							05909990900602	Votubia, tabl., 10 mg
109	5.08.09.0000137	Immunoglobulinum humanum subcutaneum^1	s.c.	1	mg	1	05909990869541	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
							05909990869572	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
							05909990869657	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
							05909991067380	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml; 1 fiol.a 50 ml
							05909990729883	Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
							05909990729944	Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
							05909991072872	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 25 ml
							05909991072889	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml
							05909991072896	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 100 ml
							05909991072902	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 200 ml
							05909991072926	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 300 ml
							05909991292898	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
							05909991292874	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
							05909991292904	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
							05909991292881	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
110	5.08.09.0000138	Afliberceptum	inj.	1	mg	1	05909991039462	Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
							05909991039400	Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
111	5.08.09.0000139	Rituximabum	s.c.	1	mg	1	05902768001099	MabThera, roztwór do wstrzykiwań, 1400 mg; 1 fiol.po 11,7 ml
112	5.08.09.0000140	Trastuzumabum	s.c.	1	mg	1	05902768001037	Herceptin, roztwór do wstrzykiwań, 600 mg; 1 fiol.
113	5.08.09.0000141	Eculizumabum	inj.	1	mg	1	05909990643776	Soliris, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
114	5.08.09.0000142	Eltrombopagum	p.o.	1	mg	1	05909990748204	Revolade, tabletki powlekane, 25 mg
							05909990748235	Revolade, tabletki powlekane, 50 mg
115	5.08.09.0000143	Nintedanibum	p.o.	1	mg	1	05909991206444	Ofev, kapsułki miękkie, 100 mg
							05909991206468	Ofev, kapsułki miękkie, 150 mg
116	5.08.09.0000144	Apomorphini hydrochloridum hemihydricum	inj.	1	mg	1	05909991247904	Dacepton, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
117	5.08.09.0000145	Cabozantinibum	p.o.	1	mg	1	03582186003947	Cabometyx, tabletki powlekane, 20 mg
							03582186003954	Cabometyx, tabletki powlekane, 40 mg
							03582186003961	Cabometyx, tabletki powlekane, 60 mg
118	5.08.09.0000146	Pasireotidum	inj.	1	mg	1	05909991200305	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 20 mg
							05909991200312	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 40 mg
							05909991200336	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 60 mg
119	5.08.09.0000147	Vedolizumabum	inj.	1	mg	1	05909991138202	Entyvio, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 300 mg
120	5.08.09.0000148	Pembrolizumabum	inj.	1	mg	1	05901549325126	Keytruda, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
121	5.08.09.0000149	Nintedanibum	p.o.	1	mg	1	05909991203894	Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
							05909991203887	Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
							05909991203900	Vargatef, kapsułki miękkie, 150 mg
122	5.08.09.0000150	Sofosbuvirum, velpatasvirum	p.o.	1	mg	1	05391507142108	Epclusa, tabletki powlekane, 400 + 100 mg
123	5.08.09.0000151	Glecaprevirum, pibrentasvirum	p.o.	1	mg	1	08054083015927	Maviret, tabletki powlekane, 100+40 mg
124	5.08.09.0000152	Alirocumabum	s.c.	1	mg	1	05909991236618	Praluent, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
125	5.08.09.0000153	Ixekizumabum	s.c.	1	mg	1	05909991282950	Taltz, roztwór do wstrzykiwań, 80 mg/1 ml
126	5.08.09.0000154	Pomalidomidum	p.o.	1	mg	1	05909991185589	Imnovid, kaps. twarda, 1 mg
							05909991185596	Imnovid, kaps. twarda, 2 mg
							05909991185602	Imnovid, kaps. twarda, 3 mg
							05909991185619	Imnovid, kaps. twarda, 4 mg
127	5.08.09.0000155	Sekukinumab	s.c.	1	mg	1	05909991203832	Cosentyx, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg/ml
128	5.08.09.0000156	Atezolizumabum	inj.	1	mg	1	05902768001167	Tecentriq, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1200 mg/20 ml
129	5.08.09.0000157	Nusinersenum	inj.	1	mg	1	05713219500975	Spinraza, roztwór do wstrzykiwań, 12 mg
130	5.08.09.0000158	Venetoclaxum	p.o.	1	mg	1	08054083013688	Venclyxto, tabletki powlekane, 10 mg
							08054083013916	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
							08054083013701	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
							08054083013695	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
							08054083013718	Venclyxto, tabletki powlekane, 50 mg
131	5.08.09.0000159	Alectinibum	p.o.	1	mg	1	05902768001143	Alecensa, kaps. twarde, 150 mg
132	5.08.09.0000160	Blinatumomab	inj.	1	mcg	1	05909991256371	Blincyto, proszek do sporządzania koncentratu i roztwór do przygotowania roztworu do infuzji, 38,5 µg
133	5.08.09.0000161	Daratumumabum	inj.	1	mg	1	05909991275235	Darzalex, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml, 1 fiol. 20 ml
							05909991275228	Darzalex, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml, 1 fiol. 5 ml
134	5.08.09.0000162	Karfilzomib	inj.	1	mg	1	05909991256388	Kyprolis, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 60 mg
							05909991298463	Kyprolis, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg
135	5.08.09.0000163	Agalsidasum alfa	inj.	1	mg	1	05909990999514	Replagal, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji; 1 mg/ml; 1 fiol. 3,5 ml
136	5.08.09.0000164	Agalsidasum beta	inj.	1	mg	1	05909990013654	Fabrazyme, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg; 1 fiol.
							05909990971213	Fabrazyme, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 35 mg; 1 fiol.
137	5.08.09.0000165	Palbociclibum	p.o.	1	mg	1	05907636977087	Ibrance, kapsułki twarde, 100 mg
							05907636977094	Ibrance, kapsułki twarde, 125 mg
							05907636977070	Ibrance, kapsułki twarde, 75 mg
138	5.08.09.0000166	Ribociclibum	p.o.	1	mg	1	05909991336769	Kisqali, kapsułki twarde, 200 mg
139	5.08.09.0000167	Baricitinibum	p.o.	1	mg	1	03837000170825	Olumiant, tabl. powl., 4 mg
140	5.08.09.0000168	Tofacitinibum	p.o.	1	mg	1	05907636977100	Xeljanz, tabl. powl., 5 mg
141	5.08.09.0000169	Ustekinumabum	inj.	1	mg	1	05909991307066	Stelara, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 130 mg
							05909997077512	Stelara, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 90 mg
142	5.08.09.0000170	Benralizumabum	inj.	1	mg	1	05000456031516	Fasenra, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 30 mg
143	5.08.09.0000171	Cladribinum	p.o.	1	mg	1	04054839365331	Mavenclad, tabl., 10 mg
							04054839365348	Mavenclad, tabl., 10 mg
							04054839365355	Mavenclad, tabl., 10 mg
144	5.08.09.0000172	Evolocumabum	inj.	1	mg	1	05909991224370	Repatha, roztwór do wstrzykiwań, 140 mg
145	5.08.09.0000173	Ocrelizumabum	inj.	1	mg	1	05902768001174	Ocrevus, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg/ml
146	5.08.09.0000174	Trifluridinum, tipiracilum	p.o.	1	mg	1	05901571320618	Lonsurf, tabl. powl., 15+6,14 mg
							05901571320625	Lonsurf, tabl. powl., 15+6,14 mg
							05901571320632	Lonsurf, tabl. powl., 20+8,19 mg
							05901571320649	Lonsurf, tabl. powl., 20+8,19 mg
147	5.08.09.0000175	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100	inj.	1	j.	1	05909990643950	Xeomin, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 j.
148	5.08.09.0000176	Ceritinibum	p.o.	1	mg	1	05909991220075	Zykadia, kaps. twarde, 150 mg
149	5.08.09.0000177	Trastuzumabum emtansinum	inj.	1	mg	1	05902768001044	Kadcyla, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
							05902768001051	Kadcyla, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 160 mg
150	5.08.09.0000178	Eliglustatum	p.o.	1	mg	1	05909991205942	Cerdelga, kaps. twarde, 84 mg
151	5.08.09.0000179	L-carnitine	p.o.	1	g	1	05016533045017	L-karnityna, proszek, 1 g
152	5.08.09.0000180	Pegvisomant	s.c.	1	mg	1	05909990006281	Somavert, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 10 mg
							05909990006298	Somavert, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 15 mg
153	5.08.09.0000181	Vandetanibum	p.o.	1	mg	1	05909990935437	Caprelsa, tabl. powl., 100 mg
							05909990935444	Caprelsa, tabl. powl., 300 mg
^1 - substancja czynna, której średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 28b zarządzenia
1) W brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 8 zarządzenia nr 50/2020/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2020 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZENIE SZPITALNE - PROGRAMY LEKOWE

zawarta w .........................................., dnia ..................................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ..................................................................... Oddziałem

Wojewódzkim w ...................................................................................................... z siedzibą:

................................................................................................. (adres), reprezentowanym przez

.................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

......................................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.)

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o refundacji",

c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów" lub "OWU",

d) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach,

e) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

2) ze szczegółowymi warunkami zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "warunkami realizacji umów".

3. Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy.

2. Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr 2 do umowy.

3. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy określone są w załączniku nr 2 do umowy.

4. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w załączniku nr 3 do umowy.

5. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i warunkach realizacji umów.

6. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

7. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

8. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem", aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.

9. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do leków będących przedmiotem umowy.

10. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do badań wymienionych w opisach programów lekowych, będących przedmiotem umowy, rozliczanych w ramach katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych, stanowiącym załącznik nr 1l do warunków realizacji umów.

11. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia, w okresie obowiązywania umowy, ciągłości udzielania świadczeń świadczeniobiorcom leczonym w ramach programów lekowych.

12. Świadczenia są udzielane w ramach katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe, stanowiącym załącznik nr 1k do warunków realizacji umów.

13. Świadczeniodawca nabywa odpłatnie leki będące przedmiotem umowy.

14. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania danych dotyczących faktur zakupu leków zgodnie z:

1) formatem XML w komunikacie FZX określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia nr 98/2019/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2019 r. w sprawie ustalenia jednolitego pliku sprawozdawczego w postaci szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML (z późn. zm.) oraz

2) załącznikiem nr 1 do zarządzenia, o którym mowa w pkt 1.

15. Świadczenia są udzielane z zastosowaniem leków wymienionych w wykazie stanowiącym załącznik nr 1m lub substancji czynnych z katalogu refundowanych substancji czynnych w programach lekowych stanowiącym załącznik 2t do warunków realizacji umów.

16. Świadczenia niezbędne do realizacji programów lekowych, a nieobjęte umową, rozliczane są na podstawie odrębnych umów.

17. Świadczeniodawca zobowiązany jest do prawidłowego i terminowego uzupełniania danych w elektronicznym systemie monitorowania programów lekowych, o którym mowa w art. 188c ustawy o świadczeniach.

18. Dane, o których mowa w ust. 17, są:

1) uzupełniane na bieżąco, zgodnie z terminami dotyczącymi monitorowania leczenia, określonymi w opisie programu lekowego, oraz na zakończenie leczenia;

2) gromadzone w dokumentacji medycznej pacjenta i udostępniane każdorazowo na żądanie kontrolerów Funduszu.

19. Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania danych i informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych do Funduszu zgodnie z załącznikiem nr 1 do zarządzenia, o którym mowa w ust. 14 pkt 1.

20. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

21. Świadczeniodawca zobowiązany jest do:

1) realizacji instrumentów dzielenia ryzyka,

2) współpracy z Prezesem Funduszu oraz dyrektorem Oddziału Funduszu przy realizacji instrumentów dzielenia ryzyka

- o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy o refundacji.

22. Świadczeniodawca jest zobowiązany do udzielenia informacji i wyjaśnień niezbędnych dyrektorowi oddziału Funduszu lub Prezesowi Funduszu do realizacji zadań, o których mowa odpowiednio w art. 107 w ust. 5 pkt 26 oraz art. 102 ust. 5a ustawy o świadczeniach, w terminie 3 dni od dnia otrzymania wniosku o ich udzielenie.

23. Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania, na wskazany przez dyrektora oddziału Funduszu adres poczty elektronicznej, w związku z realizacją przez dyrektora oddziału Funduszu zadań, o których mowa w art. 107 w ust. 5 pkt 26 ustawy o świadczeniach, projektu specyfikacji istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami, nie później niż 5 dni roboczych przed ich publikacją.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ........................... r. do dnia ........................... r. wynosi maksymalnie........................zł (słownie: ...........................................................zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości...............................................................zł

(słownie:......................................................................).

3. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę .................zł (słownie: ............................................................................zł) przeznaczoną na finansowanie, w okresie od dnia ...................... r. do dnia ................................... r.,:

1) podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego lekarzy, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą zmieniającą", do wysokości 6750 zł miesięcznie, w przeliczeniu na pełny etat, oraz związane z tym podwyższenie dodatku za wysługę lat;

2) kosztów świadczeń udzielanych przez lekarzy, o których mowa w pkt 1, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, w wysokości 80% kwoty wynikającej z podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego oraz związanego z tym podwyższenia dodatku za wysługę lat.

4. Środki, o których mowa w ust. 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628, z późn. zm.).

5. Środki, o których mowa w ust. 3, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu wydanym na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy zmieniającej.

6. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.

7. W przypadku:

1) nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 3 pkt 1, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej lub

2) nieprzeznaczenia środków, o których mowa w pkt 1, na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, lub

3) niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy zmieniającej

- środki, o których mowa w ust. 3, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.

8. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

9. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń za okres sprawozdawczy równa jest sumie wartości za:

1) świadczenie oraz

2) podane lub wydane świadczeniobiorcy leki.

Należność jest określona w rachunku oraz ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

10. W przypadku, o którym mowa w ust. 9, kwota należności nie może przekroczyć maksymalnej kwoty zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, z tytułu realizacji umowy, określonej w załączniku nr 1 do umowy.

11. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu przekazuje na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ..................................................................................

nr...............................................................................................................................................

12. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 11, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

13. Wniosek, o którym mowa w ust. 12, składa się w formie:

1) elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz

2) pisemnej.

14. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu, wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. z 2006 r. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

15. Faktury wynikające z realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej przez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności faktury.

KARY UMOWNE

§  5. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub wystawienia recept w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanej na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ, w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

4. W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

6. W przypadku nieprzeznaczenia środków na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

7. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-6, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ............................ do dnia ............................ roku.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 7. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 8. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów.

§ 9. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 10. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

............................................................ ...........................................................

............................................................ ...........................................................

Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał. nr... do umowy nr ............................. rodzaj świadczeń: wersja ......							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycje			Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)
			Styczeń		Luty		Marzec		Kwiecień
			Maj		Czerwiec		Lipiec		Sierpień
			Wrzesień		Październik		Listopad		Grudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca								TERYT
				Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena
wartość
				Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena
wartość
				Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena
wartość
				Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Dyrektor OW***							Świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
^1)W brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 16/2020/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 lutego 2020 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr ...... do umowy nr ........................................^1)

Pozycja

Kod zakresu

Nazwa zakresu

I. Miejsce udzielania świadczeń

Kod miejsca (a)

Id podwyk. (b)

Nazwa miejsca (c)

Adres miejsca (d)

VII cz.KR* (e)

VIII cz.KR* (f)

Profil IX-X cz.KR* (g)

Status **

II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

pn (a)

wt (b)

śr (c)

czw (d)

pt (e)

sob (f)

nd (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status **

III. Personel

Id osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

PESEL (d)

Zawód/specjalność (e)

St.specjal. (f)

NPWZ (g)

Tyg. lb. godzin (h)

Obowiązuje od (i)

Obowiązuje do (j)

Status **

IV. Sprzęt

Id sprzętu (a)

Nazwa sprzętu (b)

Ilość (c)

Nr seryjny (d)

Rok produkcji (e)

Rodzaj dostępności (f)

Dostępny od (g)

Dostępny do (h)

Status **

Dyrektor OW***

Świadczeniodawca****

* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.)

** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

^1)W brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 16/2020/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 lutego 2020 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr ..... do umowy nr ..............................^1)
rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
Dyrektor OW*		Świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
^1)W brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 16/2020/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 lutego 2020 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Załącznik Nr  4

								Załącznik nr 4 do umowy^1)
										Miejscowość .......................................................... Data .........................................
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
	Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
		Świadczeniodawca*						..................................................................................
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
^1)W brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 16/2020/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 lutego 2020 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych

CZĘŚĆ WSPÓLNA
wymagania formalne	Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą zawierający specjalność lub profil komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego zgodne ze szczegółowymi wymaganiami określonymi dla każdego programu lekowego.

	03.0000.301.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1056	poradnia hepatologiczna
	1057	poradnia hepatologiczna dla dzieci
	1340	poradnia chorób zakaźnych
	1341	poradnia chorób zakaźnych dla dzieci
	1650	poradnia transplantologiczna
	1651	poradnia transplantologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4340	oddział chorób zakaźnych
	4341	oddział chorób zakaźnych dla dzieci
	4348	oddział obserwacyjno-zakaźny
	4349	oddział obserwacyjno-zakaźny dla dzieci
	4650	oddział transplantologiczny
	4651	oddział transplantologiczny dla dzieci
	4654	oddział transplantacji wątroby
	4655	oddział transplantacji wątroby dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób zakaźnych lub transplantologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem, testy w kierunku: HIV, HCV, HBV)

	03.0000.302.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1056	poradnia hepatologiczna
	1057	poradnia hepatologiczna dla dzieci
	1340	poradnia chorób zakaźnych
	1341	poradnia chorób zakaźnych dla dzieci
	1650	poradnia transplantologiczna
	1651	poradnia transplantologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4340	oddział chorób zakaźnych
	4341	oddział chorób zakaźnych dla dzieci
	4348	oddział obserwacyjno-zakaźny
	4349	oddział obserwacyjno-zakaźny dla dzieci
	4650	oddział transplantologiczny
	4651	oddział transplantologiczny dla dzieci
	4654	oddział transplantacji wątroby
	4655	oddział transplantacji wątroby dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób zakaźnych lub transplantologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	elastografia wątroby (wykonana techniką umożliwiającą pomiar ilościowy kPa)
	badania laboratoryjne (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem, testy w kierunku: HIV, HBV, HCV - oznaczenie HCV RNA metodą ilościową i jakościową)

	03.0000.303.02	Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
	1242	poradnia chemioterapii
	1243	poradnia chemioterapii dla dzieci
	4240	oddział onkologiczny
	4241	oddział onkologiczny dla dzieci
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4243	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	60
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4541	oddział chirurgii onkologicznej dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub onkologii i hematologii dzieciecej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa
	RTG
	USG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania histopatologiczne
	badania immunohistochemiczne (antygeny nowotworowe: CD-117)
	badania molekularne (oznaczenie mutacji KIT i PDGFRA)

	03.0000.304.02	Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIAORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie chirurgii ogólnej lub chirurgii onkologicznej
		dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie radioterapii onkologicznej - w przypadku raka odbytnicy.
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK lub MR lub PET
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania histopatologiczne
	badania immunohistochemiczne
	badania molekularne (ocena stanu genów RAS i BRAF)

	03.0000.305.02	Leczenie raka wątrobowokomórkowego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	EKG
	tomografia komputerowa
	badania histopatologiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.306.02	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	1270	poradnia grużlicy i chorób płuc
	1272	poradnia chorób płuc
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4270	oddział gruźlicy i chorób płuc
	4272	oddział chorób płuc
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc
	HC.1.2.
	42
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub chorób płuc
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów - w przypadku realizacji programu bez udziału lekarzy o takiej specjalizacji
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK
	EKG
	badania histopatologiczne
	badania cytologiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania molekularne (ocena stanu genów EGFR, ALK oraz ROS1) z wykorzystaniem zwalidowanego testu wykonywanego w laboratorium posiadającym aktualny certyfikat europejskiego programu kontroli jakości dla danego testu
	badania immunohistochemiczne: ALK z wykorzystaniem zwalidowanego testu wykonywanego w laboratorium posiadającym aktualny certyfikat europejskiego programu kontroli jakości dla danego testu oraz stopień ekpresji PD-L1

	03.0000.308.02	Leczenie mięsaków tkanek miękkich
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK lub MR
	RTG
	EKG
	ECHO SERCA
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne)
	badanie histopatologiczne
	badanie immunohistochemiczne

	03.0000.309.02	Leczenie raka piersi
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa lub PET
	scyntygrafia
	ECHO
	USG
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania immunohistochemiczne (ekspresja receptorów HER2, ER, PGR)
	badania molekularne (ocena amplifikacji genu HER2)

	03.0000.310.02	Leczenie raka nerki
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	EKG
	rezonans magnetyczny
	tomografia komputerowa
	badania histopatologiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne)

	03.0000.312.02	Leczenie chorych na chłoniaki złośliwe
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	ECHO serca z oceną EF
	badania immunohistochemiczne (antygen CD-20)
	badania histopatologiczne
	badania cytometrii przepływowej
	EKG
	USG
	RTG
	tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny, lub tomografia emisyjna pozytonowa (PET-CT)

	03.0000.314.02	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	4070	oddział hematologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub w poradni o profilu hematologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne)
	badanie cytomorfologiczne szpiku
	badania cytogenetyczne szpiku lub krwi obwodowej
	badanie molekularne RT- PCR szpiku lub krwi obwodowej - badanie wykonywane wyłacznie w laboratoriach, które uzyskały certyfikat standaryzacji oznaczania genu BCR/ABL wydawany przez PALG (Polish Adult Leukemia Group) lub Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka

	03.0000.315.02	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1071	poradnia hematologiczna dla dzieci
	1249	poradnia onkologii i hematologii dziecięcej
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4241	oddział onkologiczny dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny
	4403	oddzial niemowlęcy
	4401	oddział pediatryczny o profilu hematologii
	HC.1.1. lub 1.2.
	50
	4401	oddział pediatryczny o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	60
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	REGIONALNE CENTRA LECZENIA HEMOFILII	TAK
	LOKALNE CENTRA LECZENIA HEMOFILII	TAK
	pozostałe	zapewnienie realizacji zadań i świadczeń przez regionalne i lokalne centra leczenia hemofilii (we wszystkie dni tygodnia) - zgodnie z opisem programu - w lokalizacji
lekarze	regionalne centra leczenia hemofilii	lekarz specjalista w dziedzinie hematologii lub angiologii, lub transfuzjologii, lub pediatrii, lub onkologii i hematologii dziecięcej; (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów; nie dotyczy dyżuru medycznego) w tym lekarz posiadający co najmniej stopień naukowy doktora nauk medycznych (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu, nie dotyczy dyżuru medycznego)
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	lokalne centra leczenia hemofilii	lekarze (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów, nie dotyczy dyżuru medycznego), w tym - lekarz specjalista w dziedzinie hematologii lub angiologii, lub transfuzjologii, lub pediatrii, lub onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego)
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	świadczeniodawcy udzielających świadczenia "leczenie w warunkach domowych"	lekarz specjalista w dziedzinie pediatrii lub hematologii, lub angiologii, lub transfuzjologii, lub onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego)
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki z odbytym szkoleniem w zakresie przetaczania krwi i jej składników
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	regionalne centra leczenia hemofilii - w miejscu udzielania świadczeń	USG
	regionalne centra leczenia hemofilii - zapewnienie dostępu	RTG
		TK
		MRI
		badania genetyczne
		badania immunohistochemiczne
		badania koagulologiczne
	lokalne centra leczenia hemofilii - w miejscu udzielania świadczeń	USG
	lokalne centra leczenia hemofilii - zapewnienie dostępu	RTG
		badania koagulologiczne
wyposażenie w sprzęt	regionalne centra leczenia hemofilii - w miejscu udzielania świadczeń	kardiomonitor z defibrylatorem
	lokalne centra leczenia hemofilii - w miejscu udzielania świadczeń	kardiomonitor

	03.0000.317.02	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1080	poradnia immunologiczna
	1081	poradnia immunologiczna dla dzieci
	4011	oddział alergologiczny dla dzieci
	4081	oddział immunologii klinicznej dla dzieci
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4273	oddział chorób płuc dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej
	HC.1.2.
	52
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu immunologii klinicznej
	HC.1.2.
	52
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub immunologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.318.02	Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.2.
	117
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	RTG
	USG
	EKG
	tomografia komputerowa
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne)

	03.0000.319.02	Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub endokrynologii, lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 3 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: neurologii lub neurologii dziecięcej, okulistyki, neurochirurgii, onkologii i hematologii dziecięcej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania genetyczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.320.02	Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub endokrynologii, lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 3 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: kardiologii lub kardiologii dziecięcej, otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej, okulistyki, neurochirurgii, onkologii i hematologii dziecięcej, diabetologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania genetyczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.321.02	Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4020	oddział diabetologiczny
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4051	oddział gastroenterologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: a) dzieci - pediatrii metabolicznej, okulistyki, neurologii lub neurologii dziecięcej b) dorośli - okulistyki, neurologii
		dostęp do konsultacji: dietetycznej, psychologicznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	rezonans magnetyczny
	badania densytometryczne
	badania okulistyczne z oceną oka w lampie szczelinowej

	03.0000.322.02	Leczenie choroby Pompego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4020	oddział diabetologiczny
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: a) dzieci - chorób płuc lub chorób płuc dzieci, pediatrii metabolicznej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, okulistyki, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii lub neurologii dziecięcej b) dorośli - chorób płuc, kardiologii, otorynolaryngologii, okulistyki, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii
		dostęp do konsultacji psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	echokardiografia
	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	badania genetyczne
	badania spirometryczne
	badania audiometryczne

	03.0000.323.02	Leczenie choroby Gauchera typu I oraz typu III
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4020	oddział diabetologiczny
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4070	oddział hematologiczny
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub endokrynologii, lub hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej, lub hematologii i onkologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: a) dzieci - pediatrii metabolicznej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, okulistyki, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii lub neurologii dziecięcej, onkologii i hematologii dziecięcej b) dorośli - kardiologii, okulistyki, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii, onkologii klinicznej, hematologii
		dostęp do konsultacji psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	echokardiografia
	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	badania genetyczne
	biopsja szpiku (w przypadkach uzasadnionych medycznie)

	03.0000.324.02	Leczenie choroby Hurler
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC. 1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4020	oddział diabetologiczny
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: a) dzieci - pediatrii metabolicznej, otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu b) dorośli - otorynolaryngologii, kardiologii, neurologii, ortopedii i traumatologii narządu ruchu
		dostęp do konsultacji psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	EMG
	echokardiografia
	badania audiometryczne
	badania spirometryczne
	badania okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej
	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	badania genetyczne

	03.0000.325.02	Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4020	oddział diabetologiczny
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: a) dzieci - pediatrii metabolicznej, chorób płuc lub chorób płuc dzieci, okulistyki, rehabilitacji medycznej, neurologii lub neurologii dziecięcej b) dorośli - chorób płuc, okulistyki, rehabilitacji medycznej, neurologii
		dostęp do konsultacji: psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	EMG
	echokardiografia
	badania audiometryczne
	badania spirometryczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	badania genetyczne

	03.0000.327.02	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1272	poradnia chorób płuc
	1273	poradnia chorób płuc dla dzieci
	1276	poradnia leczenia mukowiscydozy
	1277	poradnia leczenia mukowiscydozy dla dzieci
	1401	poradnia pediatryczna
	4401	oddział pediatryczny
	4270	oddział gruźlicy i chorób płuc
	4271	oddział gruźlicy i chorób płuc dla dzieci
	4272	oddział chorób płuc
	4273	oddział chorób płuc dla dzieci
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc lub chorób płuc dzieci, lub pediatrii posiadający co najmniej 2 letnie doświadczenie w leczeniu chorych na mukowiscydozę
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie fizjoterapii chorych na mukowiscydozę
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	RTG
	spirometria
	audiogram
	badania laboratoryjne (biochemiczne)
	badanie bakteriologiczne

	03.0000.328.02	Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	1300	poradnia rehabilitacyjna
	1301	poradnia rehabilitacyjna dla dzieci
	1302	poradnia rehabilitacji narządu ruchu
	1303	poradnia rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci
	1306	poradnia rehabilitacji neurologicznej
	1307	poradnia rehabilitacji neurologicznej dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4300	oddział rehabilitacyjny
	4301	oddział rehabilitacyjny dla dzieci
	4302	oddział rehabilitacji narządu ruchu
	4303	oddział rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci
	4306	oddział rehabilitacji neurologicznej
	4307	oddział rehabilitacji neurologicznej dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu rehabilitacji medycznej
	HC.1.2.
	33
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu rehabilitacji medycznej
	HC.1.2.
	33
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej, lub rehabilitacji medycznej, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia toksyną botulinową, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	TK lub MR
	EMG
	RTG
	USG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.329.02	Leczenie stwardnienia rozsianego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: chorób zakaźnych, chorób płuc - dotyczy terapii alemtuzumabem
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	rezonans magnetyczny
	oligoklonalne IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, badanie ogólne moczu, diagnostyka w kierunku zakażenia HBV, HCV,HIV)

	03.0000.330.02	Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	1300	poradnia rehabilitacyjna
	1301	poradnia rehabilitacyjna dla dzieci
	1302	poradnia rehabilitacji narządu ruchu
	1303	poradnia rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci
	1306	poradnia rehabilitacji neurologicznej
	1307	poradnia rehabilitacji neurologicznej dla dzieci
	1401	poradnia pediatryczna
	1580	poradnia chirurgii urazowo-ortopedycznej
	1581	poradnia chirurgii urazowo-ortopedycznej dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4300	oddział rehabilitacyjny
	4301	oddział rehabilitacyjny dla dzieci
	4302	oddział rehabilitacji narządu ruchu
	4303	oddział rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci
	4306	oddział rehabilitacji neurologicznej
	4307	oddział rehabilitacji neurologicznej dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4580	oddział chirurgii urazowo-ortopedycznej
	4581	oddział chirurgii urazowo-ortopedycznej dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu ortopedii i traumatologii narządu ruchu
	HC.1.2.
	25
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu rehabilitacji medycznej
	HC.1.2.
	33
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu ortopedii i traumatologii narządu ruchu
	HC.1.2.
	25
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu rehabilitacji medycznej
	HC.1.2.
	33
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej, lub rehabilitacji medycznej, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia toksyną botulinową, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	EMG
	RTG
	USG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1100	poradnia kardiologiczna
	1101	poradnia kardiologiczna dla dzieci
	1272	poradnia chorób płuc
	1273	poradnia chorób płuc dla dzieci
	4100	oddział kardiologiczny
	4101	oddzial kardiologiczny dla dzieci
	4272	oddział chorób płuc
	4273	oddział chorób płuc dla dzieci
	4650	oddział transplantologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu kardiologii
	HC.1.2.
	53
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu kardiologii dziecięcej
	HC.1.2.
	54
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu kardiologii
	HC.1.2.
	53
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu kardiologii dziecięcej
	HC.1.2.
	54
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	pracownia hemodynamiczna pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc lub kardiologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc dzieci lub kardiologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	EKG
	RTG
	USG
	TK wysokiej rozdzielności z możliwością wykonania angio-CT
	echokardiografia dopplerowska
	testy czynnościowe płuc (w tym pletyzmografia - nie dotyczy dzieci)
	scyntygrafia perfuzyjna płuc
	spiroergometria
	badania laboratoryjne (hematologiczne, biochemiczne, ocena układu krzepnięcia, panel autoimmunologiczny, badania serologiczne, troponina, NT-pro-BNP)

	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego - Crohna
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1050	poradnia gastroenterologiczna
	1051	poradnia gastroenterologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4500	oddział chirurgiczny ogólny
	4050	oddział gastroenterologiczny
	4051	oddział gastroenterologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologii
	HC.1.2.
	47
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologii dziecięcej
	HC.1.2.
	118
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu gastroenterologii
	HC.1.2.
	47
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu gastroenterologii dziecięcej
	HC.1.2.
	118
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie gastroenterologii lub gastroenterologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny
	badania laboratoryjne (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1280	poradnia reumatologiczna
	1281	poradnia reumatologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4280	oddział reumatologiczny
	4281	oddział reumatologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania immunohistochemiczne
	EKG

	03.0000.335.02	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1200	poradnia dermatologiczna
	1280	poradnia reumatologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4200	oddział dermatologiczny
	4280	oddział reumatologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostełe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub dermatologii i wenerologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostełe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii
		dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie reumatologii - w przypadku realizacji świadczenia wyłącznie przez lekarzy specjalistów w dziedzinie dermatologii i wenerologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG klatki piersiowej
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania immunohistochemiczne
	mammografia lub USG

	03.0000.336.02	Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów (ZZSK)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1280	poradnia reumatologiczna
	1281	poradnia reumatologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4280	oddział reumatologiczny
	4281	oddział reumatologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostełe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania immunohistochemiczne
	EKG

	03.0000.337.02	Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1130	poradnia nefrologiczna
	1131	poradnia nefrologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4130	oddział nefrologiczny
	4131	oddział nefrologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologii
	HC.1.2.
	57
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologii dziecięcej
	HC.1.2.
	122
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu nefrologii
	HC.1.2.
	57
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu nefrologii dziecięcej
	HC.1.2.
	122
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii lub nefrologii dziecięcej, lub transplantologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale lub poradni) o profilu nefrologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	badania immunohistochemiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.338.02	Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1131	poradnia nefrologiczna dla dzieci
	4131	oddział nefrologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii lub pediatrii, lub nefrologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: genetyki klinicznej, endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej, okulistyki, onkologii i hematologii dziecięcej, urologii lub urologii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, kardiologii lub kardiologii dziecięcej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania densytometryczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.339.02	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1130	poradnia nefrologiczna
	1642	ambulatoryjna stacja dializ
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4130	oddział nefrologiczny
	4132	stacja dializ
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologii
	HC.1.2.
	57
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	STACJA DIALIZ	TAK
	AMBULATORYJNA STACJA DIALIZ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale lub poradni, lub stacji dializ) o profilu nefrologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.340.02	Profilaktyka zakażeń wirusem RS
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1421	poradnia neonatologiczna
	4421	oddział neonatologiczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neonatologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki lub położne
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne,wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.341.02	Leczenie zespołu Prader - Willi
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu endokrynologii
	HC. 1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej, lub pediatrii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: genetyki klinicznej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, okulistyki, rehabilitacji medycznej, otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, położnictwa i ginekologii, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej
		dostęp do konsultacji: dietetycznej, psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania genetyczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.342.02	Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej, lub pediatrii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: genetyki klinicznej, położnictwa i ginekologii, okulistyki, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, nefrologii lub nefrologii dziecięcej, urologii lub urologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania genetyczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.344.02	Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1010	poradnia alergologiczna
	1011	poradnia alergologiczna dla dzieci
	1272	poradnia chorób płuc
	1273	poradnia chorób płuc dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4010	oddział alergologiczny
	4011	oddział alergologiczny dla dzieci
	4270	odział gruźlicy i chorób płuc
	4271	odział gruźlicy i chorób płuc dla dzieci
	4272	oddział chorób płuc
	4273	oddział chorób płuc dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie alergologii lub chorób płuc, lub chorób płuc u dzieci
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	spirometria z mozliwością wykonania próby rozkurczowej
	PEF
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, immunologiczne (IgE całkowite i IgE-alergenowo swoiste), badanie kału w kierunku pasożytów)

	03.0000.346.02	Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK (poradnia będąca komórką organizacyjną szpitala posiadającego OIOM lub oddział neurologiczny lub oddział neurologiczny dla dzieci)
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	świadczeniodawca udzielający świadczeń dla dorosłych: a) co najmniej 5-letnia realizacja programu lekowego "Leczenie stwardnienia rozsianego" oraz b) leczenie co najmniej 50 pacjentów dorosłych w ramach programu lekowego "Leczenie stwardnienia rozsianego" w okresie 12 miesiecy poprzedzających miesiąc ogłoszenia postepowania o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej;
		świadzczeniodawca udzielający świadczeń dla dzieci: a) co najmniej 3-letnia realizacja programu lekowego "Leczenie stwardnienia rozsianego" oraz b) leczenie co najmniej 5 pacjentów poniżej 18 roku życia w ramach programu lekowego "Leczenie stwardnienia rozsianego" w okresie 12 miesiecy poprzedzających miesiąc ogłoszenia postepowania o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej;
lekarze	dorośli - lekarze specjliści w dziedzinie neurologii z co najmniej 5-letnim doświadczeniem w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: kardiologii, okulistyki, dermatologii i wenerologii, chorób zakaźnych, chorób płuc
	dzieci - lekarze specjaliści neurologii dziecięcej z co najmniej 3-letnim doświadczeniem w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: kardiologii, kardiologii dziecięcej, okulistyki, dermatologii i wenerologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	w lokalizacji udzielania swiadczeń	EKG (12-kanałowe lub RR)
		badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi, badanie moczu, test ciążowy)
	zapewnienie dostępu do	rezonans magnetyczny (bez i po podaniu kontrastu)
		RTG
		oznaczenia poziomu przeciwciał przeciw wirusowi ospy wietrznej i pólpaśca (VZV)
		badań w kierunku HIV, HBV, HCV, TBC
		testu na obecność przeciwciał anty-JCV

	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1200	poradnia dermatologiczna
	1201	poradnia dermatologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4200	oddział dermatologiczny
	4201	oddział dermatologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie dermatologii i wenerologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, stomatologii zachowawczej z endodoncja lub stomatologii dziecięcej, chirurgii stomatologicznej lub periodontologii, położnictwa i ginekologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG klatki piersiowej
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania immunohistochemiczne
	EKG
	USG

	03.0000.348.02	Leczenie czerniaka skóry
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii, okulistyki
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	scyntygrafia
	USG
	EKG
	badanie histopatologiczne
	badanie molekularne (ocena obecności mutacji BRAF V600 metodą PCR)
	ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca)
	badanie okulistyczne

	03.0000.350.02	Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	1460	poradnia ginekologii onkologicznej
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4460	oddział ginekologii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu ginekologii onkologicznej
	HC.1.2.
	49
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub ginekologii onkologicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki lub położne przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania histopatologiczne
	badania immunohistochemiczne
	badania molekularne (ocena stanu genu BRCA)

	03.0000.352.02	Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4240	oddział onkologiczny - współpracujący z oddziałem radioterapii lub zakładem radioterapii
	4240	oddział onkologiczny o profilu radioterapii onkologicznej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	32
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii - współpracujący z oddziałem radioterapii lub zakładem radioterapii
	4244	oddział radioterapii - współpracujący z oddziałem onkologicznym lub onkologii klinicznej/chmioterapii, lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej - współpracujący z oddziałem radioterapii lub zakładem radioterapii
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	oddział anestezjologii i intensywnej terapii - dostęp
		oddział radioterapii lub zakład radioterapii - w lokalizacji
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub radioterapii onkologicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie otolaryngologii
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	USG
	EKG
	badanie histopatologiczne

	03.0000.353.02	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4030	oddział endokrynologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów - w przypadku realizacji programu wyłącznie przez lekarzy specjalistów w dziedzinie endokrynologii
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK lub MR
	RTG
	EKG
	badania histopatologiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.354.02	Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK
	EKG
	ECHO serca
	RTG
	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne)
	badanie cytomorfologiczne szpiku
	badanie cytogenetyczne szpiku
	oznaczenie stężenia białka M w surowicy i moczu (elektroforeza, immunofiksacja)
	oznaczanie stężenia wolnych łańcuchów lekkich w surowicy
	pośredni test antyglobulinowy (test pośredni Coombs'a)

	03.0000.355.02	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1050	poradnia gastroenterologiczna
	1051	poradnia gastroenterologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4500	oddział chirurgiczny ogólny
	4501	oddział chirurgiczny ogólny dla dzieci
	4050	oddział gastroenterologiczny
	4051	oddział gastroenterologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologii
	HC.1.2.
	47
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologii dziecięcej
	HC.1.2.
	118
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu gastroenterologii
	HC.1.2.
	47
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu gastroenterologii dziecięcej
	HC.1.2.
	118
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	zapewnienie dostępu do oddziału chirurgicznego ogólnego lub chirurgicznego ogólnego dla dzieci w lokalizacji - w przypadku realizacji programu na oddziale innym niż taki oddział
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie gastroenterologii lub gastroenterologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	EKG
	badanie endoskopowe
	badania laboratoryjne (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.356.02	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	1640	poradnia urologiczna
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4640	oddział urologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu urologii
	HC.1.2.
	34
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	w przypadku stosowania dichlorku radu Ra 223 - zapewnienie dostępu do pracowni lub zakładu medycyny nuklearnej (7950)
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub urologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów - w przypadku realizacji programu bez udziału lekarzy o takiej specjalizacji.
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK
	MRI
	scyntygrafia
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badanie histopatologiczne
pozostałe	w przypadku udzielania świadczeń w oddziale urologicznym, w poradni urologicznej lub oddziale leczenia jednego dnia o profilu urologii świadczeniodawca musi posiadać pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii

	03.0000.357.02	Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1300	poradnia rehabilitacyjna
	1302	poradnia rehabilitacji narządu ruchu
	1306	poradnia rehabilitacji neurologicznej
	4220	oddział neurologiczny
	4300	oddział rehabilitacyjny
	4302	oddział rehabilitacji narządu ruchu
	4306	oddział rehabilitacji neurologicznej
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do (rehabilitacji neurologicznej lub rehabilitacji narządu ruchu, lub rehabilitacji ogólnoustrojowej) realizowanej przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z NFZ na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza
		program realizowany w trybie ambulatoryjnym
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub rehabilitacji medycznej z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia toksyną botulinową, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne - INR

	03.0000.358.02	Leczenie zaawansowanego raka żołądka
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	ECHO
	USG
	RTG
	EKG
	rezonans magnetyczny
	tomografia komputerowa
	scyntygrafia
	badania immunohistochemiczne
	badania histopatologiczne
	badania molekularne (ocena stanu genu HER 2)
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.359.02	Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	lekarze specjaliści w dziedzinie chirurgii onkologicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów - w lokalizacji
	lekarze specjaliści w dziedzinie radioterapii onkologicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu - w lokalizacji
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie endykrynologii
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, hematologiczne, hormonalne)
	RTG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	USG
	EKG
	badanie histopatologiczne
	badania endoskopowe - kolonoskopia
	ocena obecności mutacji BRAF V600
	badania mikrobiologiczne (bakteriologiczne, wirusologiczne, mykologiczne)
pozostałe	doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu chorych na czerniaka (co najmniej 50 chorych rocznie - dotyczy oferenta)
	dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagane jest jednoczesne posiadanie zawartej umowy w zakresie programu lekowego "Leczenie czerniaka skóry"

	03.0000.362.02	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1080	poradnia immunologiczna
	1270	poradnia gruźlicy i chorób płuc
	1272	poradnia chorób płuc
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4070	oddział hematologiczny
	4080	oddział immunologii klinicznej
	4272	oddział chorób płuc
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc
	HC.1.2.
	42
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych
	HC.1.2.
	07
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej
	HC.1.2.
	52
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie immunologii klinicznej lub chorób wewnętrznych, lub chorób płuc, lub hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie immunologii klinicznej - w przypadku realizacji programu bez udziału lekarzy o takiej specjalizacji
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w realizacji procedury przetaczania immunoglobulin u pacjentów dorosłych
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	USG
	RTG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny

	03.0000.364.02	Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii lub pediatrii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 3 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: neurologii lub neurologii dziecięcej, okulistyki, neurochirurgii, onkologii i hematologii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, genetyki klinicznej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej
		dostęp do konsultacji psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania genetyczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.365.02	Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1249	poradnia onkologii i hematologii dziecięcej
	4070	oddział hematologiczny
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	60
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów, lub onkologii i hematologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub w poradni o profilu hematologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	EKG
	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne)
	badanie cytomorfologiczne szpiku
	badanie cytometrii przepływowej krwi lub szpiku
	badanie cytogenetyczne szpiku lub krwi obwodowej
	badanie molekularne RT-PCR szpiku lub krwi obwodowej

	03.0000.366.02	Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sézary'ego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1200	poradnia dermatologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4200	oddział dermatologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów, lub dermatologii i wenerologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub hematologii - w przypadku realizacji programu na oddziale dermatologicznym lub oddziale dermatologicznym z poradnią dermatologiczną lub na oddziale leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne)
	RTG
	EKG
	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny

	03.0000.367.02	Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	1280	poradnia reumatologiczna
	1281	poradnia reumatologiczna dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4280	oddział reumatologiczny
	4281	oddział reumatologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu reumatologii
	HC.1.1 lub HC 1.2.
	67
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	program może być realizowany: 1) na oddziale reumatologicznym z poradnią reumatologiczną lub 2) oddziale reumatologicznym dla dzieci z poradnią reumatologiczną dla dzieci, lub 3) na oddziale pediatrycznym o profilu reumatologii z poradnią reumatologiczną dla dzieci - wyłącznie w zakresie leczenia miopatii zapalnych tj. zapalenia skórno-mięśniowego oraz zapalenia wielomięśniowego;
		co najmniej dwa stanowiska intensywnej opieki medycznej - w lokalizacji - wpis w rejestrze: łóżka intensywnej opieki medycznej;
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej, lub reumatologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii.
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	REZONANS MAGENTYCZNY (bez i po podaniu kontrastu)
	EMG
	badania laboratoryjne: - hematologiczne i biochemiczne, - badania immunologiczne (oznaczenie stężenia immunoglobulin w klasach IgG, IgM i IgA, oznaczenie przeciwciał przeciwnowotworowych, oznaczenie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (AQP4), oznaczenie przeciwciał anty-NMDA), - badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, - koagulogram z oznaczeniem D-dimerów
	wzrokowe potencjały wywołane

	03.0000.369.02	Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1130	poradnia nefrologiczna
	1642	ambulatoryjna stacja dializ
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4130	oddział nefrologiczny
	4132	stacja dializ
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologii
	HC.1.2.
	57
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	STACJA DIALIZ	TAK
	AMBULATORYJNA STACJA DIALIZ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale lub poradni, lub stacji dializ) o profilu nefrologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.370.02	Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1600	poradnia okulistyczna
	4600	oddział okulistyczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu okulistyki
	HC.1.2.
	23
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	gabinet zabiegowy lub sala operacyjna w lokalizacji oddziału lub gabinet zabiegowy w lokalizacji poradni
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie okulistyki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	ostrość wzroku na tablicach Snellena lub ETDRS - w miejscu
	OCT (optyczna koherentna tomografia) - w lokalizacji
	fotografia dna oka - w lokalizacji
	angiografia fluoresceinowa lub angio-OCT - zapewnienie dostępu

	03.0000.371.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1056	poradnia hepatologiczna
	1340	poradnia chorób zakaźnych
	1650	poradnia transplantologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4340	oddział chorób zakaźnych
	4348	oddział obserwacyjno-zakaźny
	4650	oddział transplantologiczny
	4654	oddział transplantacji wątroby
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób zakaźnych lub transplantologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	elastografia wątroby (wykonana techniką umożliwiającą pomiar ilościowy kPa)
	badania laboratoryjne (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem, testy w kierunku: HIV, HBV, HCV - oznaczenie HCV RNA metodą ilościową i jakościową)
pozostałe warunki	dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagane jest jednoczesne posiadanie zawartej umowy w zakresie programu lekowego "Leczenie przewlekłego WZW typu C"

	03.0000.372.02	Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii, okulistyki
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	scyntygrafia
	USG
	EKG
	badanie histopatologiczne
	badanie molekularne (ocena obecności mutacji BRAF V600 metodą PCR)
pozostałe	dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagane jest jednoczesne posiadanie zawartej umowy w zakresie programu lekowego "Leczenie czerniaka skóry"

	03.0000.373.02	Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1640	poradnia urologiczna
	4640	oddzial urologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu urologii
	HC.1.2.
	34
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostale	sala endoskopowa - w lokalizacji
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie urologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	pomiar objętości moczu zalegającej po mikcji
	badanie urodynamiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, bakteriologiczne
wyposażenie w sprzęt - w lokalizacji	USG lub aparat typu bladder scan
	aparat do badań urodynamicznych
	cytoskop z oprzyrządowaniem do iniekcji dopęcherzowych
	aparat do znieczuleń

	03.0000.374.02	Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1100	poradnia kardiologiczna
	1272	poradnia chorób płuc
	4100	oddział kardiologiczny
	4272	oddział chorób płuc
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	pracownia hemodynamiczna pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc lub kardiologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	MRI
	TK wysokiej rozdzielności z możliwością wykonania angio-CT
	echokardiografia dopplerowska
	arteriografia tętnic płucnych
	scyntygrafia perfuzyjna płuc
	badania laboratoryjne (hematologiczne, biochemiczne, ocena układu krzepnięcia, badania serologiczne, troponina, NT-pro-BNP)

	03.0000.375.02	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1010	poradnia alergologiczna
	1080	poradnia immunologiczna
	1130	poradnia nefrologiczna
	1270	poradnia gruźlicy i chorób płuc
	1272	poradnia chorób płuc
	1280	poradnia reumatologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu reumatologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	67
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu nefrologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	57
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu chorób płuc
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	42
	4010	oddział alergologiczny
	4080	oddział immunologii klinicznej
	4130	oddział nefrologiczny
	4270	oddział gruźlicy i chorób płuc
	4272	oddział chorób płuc
	4280	oddział reumatologiczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub nefrologii, lub chorób wewnętrznych, lub chorób płuc, lub immunologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne,wirusologiczne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa
	RTG
	USG
	EKG

	03.0000.376.02	Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1000	poradnia chorób wewnętrznych
	1009	poradnia chorób metabolicznych dla dzieci
	1008	poradnia chorób metabolicznych
	1027	poradnia endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	1051	poradnia gastroenterologiczna dla dzieci
	1401	poradnia pediatryczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4051	oddział gastroenterologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie pediatrii metabolicznej - dotyczy dzieci
		dostęp do konsultacji dietetycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	USG
	badania okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej

	03.0000.377.02	Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
	1242	poradnia chemioterapii
	1243	poradnia chemioterapii dla dzieci
	1249	poradnia onkologii i hematologii dzieciecej
	4070	oddział hematologiczny
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4240	oddział onkologiczny
	4241	oddział onkologiczny dla dzieci
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4249	oddział onkologii i hematologii dzieciecej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa lub PET-CT
	badania histopatologiczne
	badanie immunohistochemiczne (antygen CD30)

	03.0000.378.02	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1080	poradnia immunologiczna
	1270	poradnia gruźlicy i chorób płuc
	1272	poradnia chorób płuc
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4070	oddział hematologiczny
	4080	oddział immunologii klinicznej
	4272	oddział chorób płuc
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc
	HC.1.2.
	42
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych
	HC.1.2.
	07
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej
	HC.1.2.
	52
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie immunologii klinicznej lub chorób wewnętrznych, lub chorób płuc, lub hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie immunologii klinicznej - w przypadku realizacji programu bez udziału lekarzy o takiej specjalizacji
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w realizacji procedury przetaczania immunoglobulin u pacjentów dorosłych
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	USG
	RTG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
pozostałe	dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagane jest jednoczesne posiadanie zawartej umowy w zakresie programu lekowego "Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych"

	03.0000.379.02	Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa lub RTG i USG
	badania na obecność HBsAg i HBcAb
	badanie cytomofrologiczne szpiku (antygen CD20)
	badanie cytometrii przepływowej krwi lub szpiku (antygen CD20)

	03.0000.380.02	Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	1460	poradnia ginekologii onkologicznej
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4460	oddział ginekologii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu ginekologii onkologicznej
	HC.1.2.
	49
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub ginekologii onkologicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie genetyki klinicznej
pielęgniarki	pielęgniarki lub położne przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badanie immunohistochemiczne
	badanie molekularne (ocena stanu genów BRCA)

	03.0000.381.02	Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o profilu hematologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	trepanobiopsja szpiku
	badania molekularne (JAK2, CALR,MPL)
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.382.02	Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1280	poradnia reumatologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4280	oddział reumatologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	MR
	badania immunohistochemiczne
	EKG

	03.0000.383.02	Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1300	poradnia rehabilitacyjna
	1302	poradnia rehabilitacji narządu ruchu
	1306	poradnia rehabilitacji neurologicznej
	4220	oddział neurologiczny
	4300	oddział rehabilitacyjny
	4302	oddział rehabilitacji narządu ruchu
	4306	oddział rehabilitacji neurologicznej
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do (rehabilitacji neurologicznej lub rehabilitacji narządu ruchu, lub rehabilitacji ogólnoustrojowej) realizowanej przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z NFZ na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza
		program realizowany w trybie ambulatoryjnym
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub rehabilitacji medycznej z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia toksyną botulinową, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne - INR

	03.0000.384.02	Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne)
	badanie cytomorfologiczne szpiku lub trepanobiopsja
	badanie cytogenetyczne

	03.0000.385.02	Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	EKG
	rezonans magnetyczny
	tomografia komputerowa
	PET/CT
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.386.02	Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1080	poradnia immunologiczna
	1081	poradnia immunologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu immunologii klinicznej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	52
	4080	oddział immunologii klinicznej
	4081	oddział immunologii klinicznej dla dzieci
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie immunologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej, okulistyki, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, stomatologii zachowawczej z endodoncją lub stomatologii dziecięcej
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem na oddziale immunologii klinicznej lub immunologii klinicznej dla dzieci, lub w poradni immunologii klinicznej, lub immunologii klinicznej dla dzieci
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, immunologiczne, serologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	USG
	RTG
	badanie słuchu
	badanie okulistyczne (odcinek przedni i dno oka)
	rezonans magnetyczny
	echo serca

	03.0000.387.02	Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1270	poradnia gruźlicy i chorób płuc
	1272	poradnia chorób płuc
	4270	oddział gruźlicy i chorób płuc
	4272	oddział chorób płuc
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc z co najmniej 5-letnią praktyką w diagnostyce i leczeniu chorób śródmiąższowych płuc
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie radiologii z doświadczeniem w różnicowaniu śródmiąższowych chorób płuc, z co najmniej 5-letnią praktyką w specjalistycznym ośrodku chorób płuc zajmującym się leczeniem chorób śródmiąższowych płuc - w lokalizacji
		dostęp do konsultacji lekarza specjalisty patomorfologii w przypadku konieczności potwierdzenia rozpoznania za pomocą badania histopatologicznego materiału z biopsji płuc
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości
	spirometria
	pojemność dyfuzyjna CO (DLco)
	ocena histopatologiczna materiału pobranego w czasie biopsji płuca

	03.0000.388.02	Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1200	poradnia dermatologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4200	oddział dermatologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	świadczeniodawca z doświadczeniem w leczeniu raka podstawnokomórkowego skóry: a) co najmniej 20 zabiegów usunięcia zmiany nowotworowej przeprowadzonych w trybie hospitalizacji lub b) wykonanie zabiegów radioterapii związanych z leczeniem raka podstawnokomórkowego skóry u co najmniej 15 pacjentów - w trakcie 12 miesięcy poprzedzajacych miesiąc ogłoszenia postępowania o udzielenie swiadczeń opieki zdrowotnej
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie dermatologii i wenerologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostep do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: chirurgii onkologicznej, radioterapii onkologicznej;
		dostęp do konsultacji lekarza spcjalisty w dziedzinie: onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów albo dermatologii i wenerologii - w przypadku, gdy program jest realizowany bez udziału lekarzy takiej specjalizacji.
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
	badanie histopatologiczne
	fotografia widocznych zmian (na zdjęciu widoczna skala)

	03.0000.389.02	Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	1240	poradnia onkologiczna
	1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
	1242	poradnia chemioterapii
	1249	poradnia onkologii i hematologii dziecięcej
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	60
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej, lub onkologii klinicznej, lub onkologii i hematologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji specjalisty w dziedzinie neurochirurgii w celu potwierdzenia braku możliwości leczenia chirurgicznego
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	MRI
	TK
	badania laboratoryjne (biochemiczne, serologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania genetyczne (gen TSC1, TSC2)

	03.0000.390.02	Leczenie zaburzeń motorycznych w przbiegu zaawansowanej choroby Parkinsona
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	4220	oddział neurologiczny
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	świadczeniodawca z doświadczeniem w prowadzeniu kwalifikacji oraz realizacji wszczepienia głębokiej stymulacji mózgu - co najmniej 10 procedur zrealizowanych w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc ogłoszenia postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej
		świadczeniodawca posiadający pozytywną opinię Sekcji Chorób Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii dotyczącą realizacji przedmiotowego programu lekowego
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: neurochirurgii, gastroenterologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, badanie układu krzepnięcia)

	03.0000.392.02	Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, koagulogram)
	tomografia komputerowa lub RTG i USG
	EKG
	badania cytogenetyczne i molekularne (delecja 17p lub mutacja w genie TP53)

	03.0000.393.02	Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, lub PET-CT
	USG
	RTG
	EKG, ECHO serca z oceną EF
	badania histopatologiczne
	badanie immunohistochemiczne (antygen CD20)
	badanie cytometrii przepływowej

	03.0000.395.02	Leczenie atypowego zespołu hemolityczno - mocznicowego (aHUS)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1130	poradnia nefrologiczna
	1131	poradnia nefrologiczna dla dzieci
	1650	poradnia transplantologiczna
	4130	oddział nefrologiczny
	4131	oddział nefrologiczny dla dzieci
	4650	oddział transplantologiczny
	4651	oddział transplantologiczny dla dzieci
	4652	oddział transplantacji nerek
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	zapewnienie dostępu do dializoterapii i plazmaferezy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii dziecięcej lub nefrologii, lub transplantologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: nefrologii lub nefrologii dziecięcej - w przypadku realizacji programu bez udziału lekarzy o takiej specjalizacji
		dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, chorób płuc lub chorób płuc dzieci, gastroenterologii lub gastroenterologii dziecięcej, genetyki klinicznej, immunologii klinicznej
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne pozwalające na określenie funkcji nerek, wątroby, trzustki - wymienione w opisie programu)
	badanie aktywności ADAMTS13
	BADANIE STEC (PCR lub hodowla bakteryjna)
	oznaczenie stężenia haptoglobiny lub liczby schistocytów
	test Coombsa
	oznaczenie przeciwciał przeciw czynnikowi H (anty CFH)
	oznaczenie stężenia białek dopełniacza w surowicy
	oznaczenie troponin sercowych
	USG, EKG, echo serca
	rezonans magnetyczny z angiografią lub tomografia komputerowa
	badania genetyczne
pozostałe	świadczeniodawca posiadający pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie nefrologii lub nefrologii dziecięcej

	03.0000.396.02	Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1071	poradnia hematologiczna dla dzieci
	1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
	1249	poradnia onkologii i hematologii dziecięcej
	4070	oddział hematologiczny
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4241	oddział onkologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.1. lub H.C.1.2
	60
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: nefrologii lub nefrologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, chorób płuc lub chorób płuc dla dzieci, gastroenterologii lub gastroenterologii dziecięcej, chirurgii ogólnej lub chirurgii dziecięcej, chirurgii naczyniowej, genetyki klinicznej, immunologii klinicznej
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem; biochemiczne pozwalające na określenie funkcji nerek, wątroby, trzustki; koagulologiczne, jonogram - wymienione w opisie programu)
	badanie cytofluorometrii przepływowej pod kątem obecności klonu PNH
	oznaczenie grupy krwi
	oznaczenie stężenia haptoglobiny, test Coombsa
	oznaczenie stężenia białek dopełniacza w surowicy
	oznaczenie troponin sercowych
	USG dopllerowskie, EKG, echo serca
	rezonans magnetyczny z angiografią lub tomografia komputerowa
	badania genetyczne
pozostałe	świadczeniodawca posiadający pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej dotyczącą realizacji przedmiotowego programu lekowego

	03.0000.397.02	Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	4070	oddział hematologiczny
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: okulistyki
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, badania oceniające liczbę i stan funkcjonalny płytek krwi, parametry czynności wątroby (AlAT, AspAT, bilirubina całkowita, fosfataza alkaliczna)
	biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku kostnego z barwieniem oceniającym włóknienie

	03.0000.398.02	Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1071	poradnia hematologiczna dla dzieci
	1249	poradnia onkologii i hematologii dziecięcej
	1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny*
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: okulistyki
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, badania oceniające liczbę i stan funkcjonalny płytek krwi; parametry czynności wątroby (AlAT, AspAT, bilirubina całkowita, fosfataza alkaliczna)
	biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku kostnego z barwieniem oceniającym włóknienie
pozostałe	*w przypadku udzielania świadczeń na oddziale pediatrycznym świadczeniodawca musi posiadać pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej. Wymóg uzyskania pozytywnej opinii nie dotyczy oddziału pediatrycznego o profilu onkologii i hematologii dzieciecej.

	03.0000.399.02	Leczenie akromegalii
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu endokrynologii
	HC.1.2.
	44
	4030	oddział endokrynologiczny
	HC.1.2.
	44
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu endokrynologii
	HC.1.2.
	44
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	rezonans magnetyczny (przy użyciu aparatu spełniającego normy do diagnostyki przysadki)
	USG
	EKG
	badania laboratoryjne (oznaczenie stężenia: hormonu wzrostu, IGF-1, sodu, potasu, magnezu, kreatyniny i GFR; ocena czynności nadnerczy i tarczycy, ocena stężenia glukozy, odsetek hemoglobiny glikowanej, AspAT i AlAT)

	03.0000.400.02	Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa (TK) lub tomografia emisyjna pozytonowa (PET/TK)
dodatkowo	dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagane jest jednoczesne posiadanie zawartej umowy w zakresie programu lekowego "Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+"

	03.0000.401.02	Leczenie hipercholesterolemii rodzinnej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1000	poradnia chorób wewnętrznych
	1008	poradnia chorób metaboliczych
	1100	poradnia kardiologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4100	oddział kardiologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych
	HC.1.2.
	07
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu kardiologii
	HC.1.2.
	53
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie kardiologii lub chorób wewnętrznych
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	lipidogram
	AlAT
	kinaza kreatynowa
	stężenie kreatyniny
pozostałe	świadczeniodawca posiadający pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiologii potwierdzającą wystarczające doświadczenie w leczeniu hipercholesterolemii rodzinnej

	03.0000.402.02	Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	oddział anestezjologii i intensywnej terapii - w lokalizacji
lekarze	dorośli - lekarze specjliści w dziedzinie neurologii z co najmniej 3-letnim doświadczeniem w leczeniu chorób nerwowo - mięśniowych potwierdzonym pisemnie przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści neurologii dziecięcej z co najmniej 3-letnim doświadczeniem w leczeniu chorób nerwowo - mięśniowych potwierdzonym pisemnie przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	1) dorośli - dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: ortopedii i traumatologii narządu ruchu; gastroenterologii; rehabilitacji medycznej, anestezjologii i intensywnej terapii; 2) dzieci - dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: ortopedii i traumatologii narządu ruchu; gastroenterologii dzieciecej; rehabilitacji medycznej, anestezjologii i intensywnej terapii
		dostęp do konsultacji dietetycznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania genetyczne pozwalające na potwierdzenie delecji lub mutacji genu SMN1 oraz liczby kopii genu SMN2
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi, badanie moczu, test ciążowy);
pozostałe	świadczeniodawca posiadający pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej potwierdzającą doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu chorób nerwowo - mięśniowych

	03.0000.403.02	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	RTG
	USG
	tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny
	badania cytogenetyczne i molekularne (delecja 17p lub mutacja w genie TP53)
pozostałe	dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagane jest jednoczesne posiadanie zawartej umowy w zakresie programu lekowego "Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową"

	03.0000.404.02	Leczenie choroby Fabry'ego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4100	oddział kardiologiczny
	4101	oddział kardiologiczny dla dzieci
	4130	oddział nefrologiczny
	4131	oddziła nefrologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu choroby wewnętrzne
	HC.1.2.
	07
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu pediatrii
	HC.1.2.
	28
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu pediatrii metabolicznej
	HC.1.2.
	123
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologicznym
	HC.1.2.
	22
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologicznym dla dzieci
	HC.1.2.
	58
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologicznym
	HC.1.2.
	57
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu nefrologicznym dla dzieci
	HC.1.2.
	122
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu kardiologicznym
	HC.1.2.
	53
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu kardiologicznym dla dzieci
	HC.1.2.
	54
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub kardiologii, lub nefrologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej, lub kardiologii dziecięcej, lub nefrologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii, nefrologii, neurologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	rezonans magnetyczny
	EKG + EKG metodą Holtera
	echokardiografia
	badania laboratoryjne (morfologia krwi, biochemiczne, enzymatyczne, w tym oznaczenie biomarkera lizo-GL-3*)
	oznaczenie wskaźnika eGFR
	badania genetyczne
uwagi	*oświadczenie świadczeniodawcy dot. zapewnienia wykonania oznaczenia biomerkera lizo-GL-3 u wszystkich pacjentów kwalifikujących się do leczenia w programie - zgodnie z opisem programu lekowego B.104.

	03.0000.405.02	Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1600	poradnia okulistyczna
	4600	oddział okulistyczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu okulistyki
	HC.1.2.
	23
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie okulistyki z doświadczeniem w prowadzeniu leczenia błony naczyniowej oka potwierdzonym pisemnie przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie okulistyki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii
		dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	ostrość wzroku na tablicach Snellena lub ETDRS - w miejscu
	OCT (optyczna koherentna tomografia) - w lokalizacji
	USG gałki ocznej typu B - w lokalizacji
	MRI, EKG, RTG, badania laboratoryjne wymienione w opisie programu lekowego- zapewnienie dostępu

	03.0000.406.02	Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1056	poradnia hepatologiczna
	1057	poradnia hepatologiczna dla dzieci
	1340	poradnia chorób zakaźnych
	1341	poradnia chorób zakaźnych dla dzieci
	1650	poradnia transplantologiczna
	1651	poradnia transplantologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4340	oddział chorób zakaźnych
	4341	oddział chorób zakaźnych dla dzieci
	4348	oddział obserwacyjno-zakaźny
	4349	oddział obserwacyjno-zakaźny dla dzieci
	4650	oddział transplantologiczny
	4651	oddział transplantologiczny dla dzieci
	4654	oddział transplantacji wątroby
	4655	oddział transplantacji wątroby dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób zakaźnych lub transplantologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem, testy w kierunku HBV)

	03.0000.407.02	Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1010	poradnia alergologiczna
	1011	poradnia alergologiczna dla dzieci
	1272	poradnia chorób płuc
	1273	poradnia chorób płuc dla dzieci
	1200	poradnia dermatologiczna
	1201	poradnia dermatologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4010	oddział alergologiczny
	4011	oddział alergologiczny dla dzieci
	4270	odział gruźlicy i chorób płuc
	4271	odział gruźlicy i chorób płuc dla dzieci
	4272	oddział chorób płuc
	4273	oddział chorób płuc dla dzieci
	4200	oddział dermatologiczny
	4201	oddział dermatologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu alergologii
	HC.1.2.
	36
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu alergologii
	HC.1.2.
	36
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc
	HC.1.2.
	42
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu chorób płuc
	HC.1.2.
	42
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych
	HC.1.2.
	07
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu pediatrii
	HC.1.2.
	28
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie alergologii, lub dermatologii i wenerologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, TSH, CRP)

	03.0000.408.02	Leczenie agresywnego i objawowego, nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka rdzeniastego tarczycy
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4030	oddział endokrynologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii lub onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie okulistyki, w przypadku realizacji świadczeń poza poradnią/oddziałem endokrynologicznym - dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie endokrynologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	EKG
	rezonans magnetyczny
	tomografia komputerowa
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.409.02	Leczenie uzupełniające L-karnityną w wybranych chorobach metabolicznych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	1000	poradnia chorób wewnętrznych
	1009	poradnia chorób metabolicznych dla dzieci
	1008	poradnia chorób metabolicznych
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii meabolicznej lub pediatrii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	oznaczenie steżenia karnityny wolnej i całkowitej w surowicy lub suchej kropli krwi na bibule metodą tandemowej spektrometrii mas (tj. MS/MS) - zapewnienie dostępu

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Wykaz programów lekowych

Lp.	KOD	NUMER ZAŁĄCZNIKA Z OBWIESZCZENIA MZ	ROZPOZNANIE KLINICZNE ICD-10	NAZWA PROGRAMU	SUBSTANCJE CZYNNE
1	2	3	4	5	6
1	03.0000.301.02	B.1.	B 18.1	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B	INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A,, LAMIWUDYNA, ENTEKAWIR, ADEFOWIR, TENOFOWIR
2	03.0000.302.02	B.2.	B 18.2	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C	INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A, RYBAWIRYNA
3	03.0000.303.02	B.3.	C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48	Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)	IMATYNIB, SUNITYNIB, SORAFENIB
4	03.0000.304.02	B.4.	C 18, C 19, C 20	Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego	BEWACYZUMAB, CETUKSYMAB, PANITUMUMAB, AFLIBERCEPT, TRIFLURYDYNA + TYPIRACYL
5	03.0000.305.02	B.5.	C 22.0	Leczenie raka wątrobowokomórkowego	SORAFENIB
6	03.0000.306.02	B.6.	C 34	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca	GEFITYNIB, ERLOTYNIB, KRYZOTYNIB, OZYMERTYNIB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB, ATEZOLIZUMAB, AFATYNIB, NINTEDANIB, ALEKTYNIB, CERYTYNIB
7	03.0000.308.02	B.8.	C 48, C 49	Leczenie mięsaków tkanek miękkich	TRABEKTEDYNA, PAZOPANIB, SUNITYNIB
8	03.0000.309.02	B.9.	C 50	Leczenie raka piersi	TRASTUZUMAB, LAPATYNIB, PERTUZUMAB, PALBOCYKLIB, RYBOCYKLIB, TRASTUZUMAB EMTAZYNA
9	03.0000.310.02	B.10.	C 64	Leczenie raka nerki	SUNITYNIB, SORAFENIB, EWEROLIMUS, PAZOPANIB, AKSYTYNIB, TEMSYROLIMUS, KABOZANTINIB, NIWOLUMAB
10	03.0000.312.02	B.12.	C 82, C 83	Leczenie chorych na chłoniaki złośliwe^1	RYTUKSYMAB, OBINUTUZUMAB
11	03.0000.314.02	B.14.	C 92.1	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową^1	DASATYNIB, NILOTYNIB, BOSUTYNIB
12	03.0000.315.02	B.15, B.94	D 66, D 67	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII, Koncentrat czynnika krzepnięcia IX
13	03.0000.317.02	B.17.	D 80, W TYM: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81 W CAŁOŚCI, D 82, W TYM: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9, D 83, W TYM: D 83.0, D 83.1, D 83.3, D 83.8, D 83.9, D 89	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	IMMUNOGLOBULINY
14	03.0000.318.02	B.18.	E 22.8, E 30.9	Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego	TRIPTORELINA
15	03.0000.319.02	B.19.	E 23	Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	SOMATOTROPINA
16	03.0000.320.02	B.20.	E 34.3	Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	MEKASERMINA
17	03.0000.321.02	B.21.	E 72.1	Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii	BETAINA BEZWODNA
18	03.0000.322.02	B.22.	E 74.0	Leczenie choroby Pompego	ALGLUKOZYDAZA ALFA
19	03.0000.323.02	B.23.	E 75.2	Leczenie choroby Gauchera typu I oraz typu III	IMIGLUCERAZA, ELIGLUSTAT, WELAGLUCERAZA ALFA
20	03.0000.324.02	B.24.	E 76.0	Leczenie choroby Hurler	LARONIDAZA
21	03.0000.325.02	B.25.	E 76.1	Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)	IDURSULFAZA
22	03.0000.327.02	B.27.	E 84	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	TOBRAMYCYNA
23	03.0000.328.02	B.28.	G 24.3, G 24.4, G 24.5, G 51.3, G 24.8	Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
24	03.0000.329.02	B.29.	G 35	Leczenie stwardnienia rozsianego	INTERFERON BETA, OCTAN GLATIRAMERU, FUMARAN DIMETYLU, PEGINTERFERON BETA-1A, ALEMTUZUMAB, TERYFLUNOMID
25	03.0000.330.02	B.30.	G 80	Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
26	03.0000.331.02	B.31.	I 27, I 27.0	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	ILOPROST, BOSENTAN, TREPROSTINIL, SILDENAFIL, EPOPROSTENOL, MACYTENTAN, RIOCYGUAT
27	03.0000.332.02	B.32	K 50	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna	INFLIKSYMAB, ADALIMUMAB, USTEKINUMAB, WEDOLIZUMAB
28	03.0000.333.02	B.33.	M 05, M 06, M 08	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, RYTUKSYMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL,TOCILIZUMAB, TOFACYTYNIB, BARICYTYNIB
29	03.0000.335.02	B.35.	L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL, SEKUKINUMAB
30	03.0000.336.02	B.36.	M 45	Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL, SEKUKINUMAB
31	03.0000.337.02	B.37.	N 18	Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	EPOETYNA ALFA, DARBEPOETYNA ALFA,
32	03.0000.338.02	B.38.	N 18	Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)	SOMATOTROPINA
33	03.0000.339.02	B.39.	N 25.8	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	CYNAKALCET
34	03.0000.340.02	B.40.	P 07.2, P 07.3, P 27.1	Profilaktyka zakażeń wirusem RS	PALIWIZUMAB
35	03.0000.341.02	B.41.	Q 87.1	Leczenie zespołu Prader - Willi	SOMATOTROPINA
36	03.0000.342.02	B.42.	Q 96	Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)	SOMATOTROPINA
37	03.0000.344.02	B.44.	J 45.0, J 82	Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej	OMALIZUMAB, MEPOLIZUMAB, BENRALIZUMAB
38	03.0000.346.02	B.46.	G 35	Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego	FINGOLIMOD, NATALIZUMAB, OKRELIZUMAB, KLADRYBINA
39	03.0000.347.02	B.47.	L 40.0	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	USTEKINUMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, INFLIKSYMAB, IKSEKIZUMAB, SEKUKINUMAB
40	03.0000.348.02	B.48.	C 43	Leczenie czerniaka skóry	WEMURAFENIB, KOBIMETYNIB
41	03.0000.350.02	B.50.	C 48, C 56, C 57	Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika	BEWACYZUMAB
42	03.0000.352.02	B.52.	C 00, C 01, C 02, C 03, C 04, C 05, C 05.0, C 05.1, C 05.2, C 05.8, C 05.9, C 06, C 07, C 08, C 09, C 09.0, C 09.1, C 09.8, C 09.9, C 10, C 10.0, C 10.1, C 10.2, C 10.3, C 10.4, C 10.8, C 10.9, C 12, C 13, C 13.0, C 13.1, C 13.2, C 13.8, C 13.9, C 14, C 32, C 32.0, C 32.1, C 32.2, C 32.3, C32.8, C 32.9	Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi	CETUKSYMAB, NIWOLUMAB
43	03.0000.353.02	B.53.	C 25.4	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	EWEROLIMUS, SUNITYNIB
44	03.0000.354.02	B.54.	C 90.0	Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego^1	LENALIDOMID, POMALIDOMID, DARATUMUMAB, KARFILZOMIB
45	03.0000.355.02	B.55.	K 51	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	INFLIKSYMAB, WEDOLIZUMAB
46	03.0000.356.02	B.56.	C 61	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego	OCTAN ABIRATERONU, ENZALUTAMID, DICHLOREK RADU RA-223
47	03.0000.357.02	B.57.	I 61, I 63, I 69	Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
48	03.0000.358.02	B.58.	C 16	Leczenie zaawansowanego raka żołądka	TRASTUZUMAB
49	03.0000.359.02	B.59.	C 43	Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych	IPILIMUMAB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB
50	03.0000.362.02	B.62.	D 80, w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych	IMMUNOGLOBULINY
51	03.0000.364.02	B.64.	R 62.9	Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)	SOMATOTROPINA
52	03.0000.365.02	B.65.	C 91.0	Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną^1	DASATYNIB, BLINATUMOMAB
53	03.0000.366.02	B.66.	C 84.0, C 84.1	Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego^1	BEKSAROTEN
54	03.0000.367.02	B.67.	G 61.8, G 62.8, G 63.1, G 70, G 04.8, G 73.1, G 73.2, G 72.4, G 61.0, G 36.0, M 33.0, M 33.1, M 33,2	Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych	IMMUNOGLOBULINY
55	03.0000.369.02	B.69.	N 25.8	Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	PARYKALCYTOL
56	03.0000.370.02	B.70.	H 35.3	Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)	AFLIBERCEPT, RANIBIZUMAB
57	03.0000.371.02	B.71.	B 18.2	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową	LEDIPASWIR + SOFOSBUWIR, , ELBASWIR + GRAZOPREWIR, SOFOSBUWIR + WELPATASWIR, GLECAPREWIR + PIBRENTASWIR
58	03.0000.372.02	B.72.	C 43	Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem	DABRAFENIB, TRAMETYNIB
59	03.0000.373.02	B.73.	N 31	Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
60	03.0000.374.02	B.74.	I 27, I 27.0 i/lub I 26	Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)	RIOCYGUAT
61	03.0000.375.02	B.75.	M 31.3, M 31.8	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	RYTUKSYMAB
62	03.0000.376.02	B.76.	E 70.2	Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1)	NITYZYNON
63	03.0000.377.02	B.77.	C 81, C 84.5	Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+^1	BRENTUKSYMAB VEDOTIN
64	03.0000.378.02	B.78.	D 80 w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką	IMMUNOGLOBULINA LUDZKA NORMALNA Z REKOMBINOWANĄ HIALURONIDAZĄ
65	03.0000.379.02	B.79.	C 91.1	Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem^1	OBINUTUZUMAB
66	03.0000.380.02	B.80.	C 48, C 56, C 57	Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej	OLAPARYB
67	03.0000.381.02	B.81	D 47.1	Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej^1	RUKSOLITYNIB
68	03.0000.382.02	B.82	M 46.8	Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK	CERTOLIZUMAB PEGOL
69	03.0000.383.02	B.83	I 61, I63, I 69	Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
70	03.0000.384.02	B.84	D 46	Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q^1	LENALIDOMID
71	03.0000.385.02	B.85	C 25.0, C 25.1, C 25.2, C 25.3, C 25.5, C 25.6, C 25.7, C 25.8, C 25.9	Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki	PAKLITAKSEL Z ALBUMINĄ
72	03.0000.386.02	B.86	E 85, R 50.9, D 89.8, D 89.9	Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych	ANAKINRA
73	03.0000.387.02	B.87	J 84.1	Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc	PIRFENIDON, NINTEDANIB
74	03.0000.388.02	B.88	C 44	Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem	WISMODEGIB
75	03.0000.389.02	B.89	Q 85.1	Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)	EWEROLIMUS
76	03.0000.390.02	B.90	G 20	Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona	LEWODOPA + KARBIDOPA, APOMORFINA
77	03.0000.392.02	B.92	C 91.1	Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową^1	IBRUTYNIB
78	03.0000.393.02	B.93	C 83, C 85	Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych^1	PIKSANTRON
79	03.0000.395.02	B.95	D 59.3	Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)	EKULIZUMAB
80	03.0000.396.02	B.96	D 59.5	Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)	EKULIZUMAB
81	03.0000.397.02	B.97	D 69.3	Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	ELTROMBOPAG
82	03.0000.398.02	B.98	D 69.3	Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	ELTROMBOPAG
83	03.0000.399.02	B.99	E 22.0	Leczenie akromegalii	PASYREOTYD, PEGWISOMANT
84	03.0000.400.02	B.100	C 81	Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu^1	NIWOLUMAB
85	03.0000.401.02	B.101	E 78.01	Leczenie hipercholesterolemii rodzinnej	ALIROKUMAB, EWOLOKUMAB
86	03.0000.402.02	B.102	G 12.0, G 12.1	Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni	NUSINERSEN
87	03.0000.403.02	B.103	C 91.1	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem ^1	WENETOKLAKS
88	03.0000.404.02	B.104	E 75.2	Leczenie choroby Fabry'ego	AGALZYDAZA ALFA, AGALZYDAZA BETA
89	03.0000.405.02	B.105	H 20.0, H 30.0	Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa	ADALIMUMAB
90	03.0000.406.02	B.106	B-18.0, B-18.1, B-18.9, B-19.0, B-19.9, C-22.0, C-82, C-83, C85, C91, C92, D45, D47, D75, Z-94	Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV	ENTEKAWIR, TENOFOWIR
91	03.0000.407.02	B.107	L50.1	Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej	OMALIZUMAB
92	03.0000.408.02	B.108	C73	Leczenie agresywnego i objawowego, nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka rdzeniastego tarczycy	WANDETANIB
93	03.0000.409.02	B.109	E 71.1, E 71.3, E 72.3	Leczenie uzupełniające L-karnityną w wybranych chorobach metabolicznych	L-KARNITYNA

¹ - program lekowy, do którego ma zastosowanie przepis § 23 ust. 4 zarządzenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych

0	1		2		3		4		5		6	7
Lp.	program lekowy		produkt rozliczeniowy z katalogu ryczałtów, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany		świadczenie z katalogu świadczeń, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany		substancja czynna		próg kosztowy rozliczenia substancji czynnej uprawniający do zastosowania współczynnika korygującego		wartość współczynnika korygującego	uwagi
	kod świadczenia	nazwa	kod produktu	nazwa	kod świadczenia	nazwa	kod produktu	nazwa	wartość	jednostka
1	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	-	-	5.08.09.0000008	bosentanum	0,1143	zł/mg	1,17	1. Współczynnik korygujący może zostać zastosowany w odniesieniu do produktu rozliczeniowego wskazanego w kolumnie 2 lub świadczenia wskazanego w kolumnie 3, rozliczanego w związku z terapią pacjentów, u których stosowana jest substancja czynna, o której mowa kolumnie 4, spełniająca warunek kosztowy określony w kolumnie 5 w przypadku każdego z podań lub wydań leku danemu pacjentowi w danym okresie. 2. Współczynnik korygujący stosuje się do rozliczenia ułamkowej części wartości produktu, o którym mowa w kolumnie 2, przysługującej za dany okres lub do świadczeń, o których mowa w kolumnie 3, wykonanych i sprawozdanych za dany okres, związanych z podaniem substancji czynnej spełniającej warunek kosztowy.
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			0,1143	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			0,1143	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,1143	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			0,1143	zł/mg	1,40
2	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	-	-	5.08.09.0000055	sildenafilum (stała doustna postać farmaceutyczna)	0,1094	zł/mg	1,17
3	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	-	-	5.08.09.0000066	treprostinil	165,7908	zł/mg	1,17
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			165,7908	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			165,7908	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			165,7908	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			165,7908	zł/mg	1,80
4	03.0000.339.02	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu	5.08.09.0000011	cinacalcetum	0,1900	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,1900	zł/mg	1,40
5	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	1,17
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
6	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
7	03.0000.335.02	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
8	03.0000.336.02	Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
9	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
10	03.0000.355.02	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	5.08.08.0000062	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	1,58
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
11	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
12	03.0000.335.02	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
13	03.0000.336.02	Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
14	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
15	03.0000.309.02	Leczenie raka piersi	5.08.08.0000015	Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego lub adjuwantowego HER2+ raka piersi	-	-	5.08.09.0000065	trastuzumabum (postać dożylna)	5,7060	zł/mg	1,41
			5.08.08.0000014	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego HER2+ raka piersi	-	-			5,7060	zł/mg	1,31
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			5,7060	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			5,7060	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			5,7060	zł/mg	2,00
16	03.0000.327.02	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	5.08.08.0000034	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	-	-	5.08.09.0000061	tobramycinum	0,0911	zł/mg	1,70
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,0911	zł/mg	1,40
17	03.0000.329.02	Leczenie stwardnienia rozsianego	5.08.08.0000036	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego	-	-	5.08.09.0000026	glatirameri acetas (moc 40 mg/ml)	1,8750	zł/mg	1,39
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			1,8750	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			1,8750	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			1,8750	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			1,8750	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			1,8750	zł/mg	1,80
18	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	6,975	zł/mg	1,17
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
19	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	6,975	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
20	03.0000.335.02	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	6,975	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
21	03.0000.336.02	Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	6,975	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
22	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	6,975	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			6,975	zł/mg	1,40
23	03.0000.310.02	Leczenie raka nerki	5.08.08.0000016	Diagnostyka w programie leczenia raka nerki	-	-	5.08.09.0000019	everolimusum	15,4515	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
24	03.0000.353.02	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	5.08.08.0000060	Diagnostyka w programie leczenia wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	-	-	5.08.09.0000019	everolimusum	15,4515	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
25	03.0000.312.02	Leczenie chorych na chłoniaki złośliwe	5.08.08.0000115	Diagnostyka w programie leczenia chorych na chłoniaki złośliwe - 1 rok terapii			5.08.09.0000054	rytuksymab	3,7000	zł/mg	2,00
			5.08.08.0000116	Diagnostyka w programie leczenia chorych na chłoniaki złośliwe - 2 i kolejny rok terapii					3,7000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			3,7000	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			3,7000	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			3,7000	zł/mg	1,80
26	03.0000.375.02	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	5.08.08.0000083	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)			5.08.09.0000054	rytuksymab	3,7000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			3,7000	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			3,7000	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			3,7000	zł/mg	1,80
27	03.0000.306.02	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca	5.08.08.0000011	Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca			5.08.09.0000025	gefitynib	0,1633	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			0,1633	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,1633	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			0,1633	zł/mg	1,50

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Oznaczenie podmiotu^1
KARTA WYDANIA LEKÓW Nr............./20................. DO TERAPII W RAMACH PROGRAMU LEKOWEGO^2 ............................................................................................................................................................ PACJENTOWI^3 ................................................................................................ PESEL................................................. Oświadczenie o odbiorze leku Oświadczam, że otrzymałam/otrzymałem lek zgodnie z danymi w tabeli poniżej.^4
Data (dd/mm/rrrr)	substancja czynna (nazwa)	Postać	Dawka	Ilość	Okres na jaki wydano lek [dni]	Data i podpis pacjenta lub osoby posiadającej upoważnienie	Osoba wydająca lek^5

__________________________________

1 Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

2 Należy wpisać nazwę programu lekowego

3 Należy wpisać imię i nazwisko pacjenta oraz numer PESEL

4 Informacje o leku wprowadza personel medyczny ośrodka prowadzącego leczenie

5 Nadruk lub pieczątka, lub naklejka zawierające imię i nazwisko osoby wydającej lek oraz jej podpis

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego, zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

ZAŁĄCZNIK Nr  7

........................................

Oznaczenie podmiotu*

KARTA WŁĄCZENIA ŚWIADCZENIOBIORCY DO PROGRAMU LEKOWEGO

......................................................................................................................................................

(nazwa programu lekowego)

1. Oświadczenie świadczeniodawcy

Oświadczam, że świadczeniobiorca ................................................................................... PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(imię i nazwisko)

spełnia kryteria włączenia do ww. programu lekowego.

Leczenie świadczeniobiorcy w programie rozpoczęto/zostanie rozpoczęte od dnia .................................

................................................................

(nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, nr prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis)

2. Oświadczenie pacjenta

Po zapoznaniu się z opisem ww. programu lekowego oraz z informacjami na temat skuteczności i bezpieczeństwa substancji czynnej: ...................................................................... wyrażam zgodę na leczenie w programie lekowym na zasadach określonych w jego opisie.

.............................................

(miejscowość, data, podpis świadczeniobiorcy)

*Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego, zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	1) Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym; 2) Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS); 3) Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK); 4) Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	1) M 05 reumatoidalne zapalenie stawów (RZS); 2) M 06 seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów; 3) M 08 młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS); 4) M 45 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; 5) L 40.5 łuszczyca stawowa; 6) M 07.1 okaleczające zapalenie stawów; 7) M 07.2 łuszczycowa spondyloartropatia; 8) M 07.3 artropatia towarzysząca chorobie Crohna; 9) M 46.8 Inne określone zapalne choroby kręgosłupa
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub dermatologii i wenerologii
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych wymienionych w pkt 1.2 z zastrzeżeniem możliwości uzyskania indywidualnej zgody Zespołu w określonych przypadkach; 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	1) Leczenie choroby Gauchera typu I oraz typu III; 2) Leczenie choroby Hurler; 3) Leczenie choroby Pompego; 4) Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera); 5) Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii; 6) Leczenie tyrozynemii typu 1; 7) Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych; 8) Leczenie choroby Fabry'ego; 9) Leczenie uzupełniające L-karnityną w wybranych chorobach metabolicznych
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	1) E 74.0 - Choroba spichrzeniowa glikogenu, choroba Pompego; 2) E 75 - Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania lipidów; 3) E 76.0 - Mukopolisacharydoza typu I, choroba Hurlera; 4) E 76.1 - Mukopolisacharydoza typu II, zespół Huntera; 5) E 72.1 - Zaburzenia przemian aminokwasów zawierających siarkę;; 6) E 75.2 - Inne sfingolipidozy, choroba Fabry'ego; 7) E 70.2 - Zaburzenia przemian tyrozyny; 8) E 85 - Amyloidoza, skrobiawica; 9) R 50.9 - Gorączka, nie określona; 10) D 89.8 - Inne określone zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów immunologicznych, niesklasyfikowane gdzie indziej; 11) D 89.9 - Zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów, nie określone; 12) E 71.1 - Inne zaburzenia przemian aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach; 13) E 71.3 - Zaburzenia przemian kwasów tłuszczowych; 14) E 72.3 - Zaburzenia przemian lizyny i hydroksylizyny
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. chorób ultrarzadkich
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii, lub neurologii dziecięcej, lub chorób wewnętrznych, lub immunologii klinicznej, lub endokrynologii, lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej, lub kardiologii, lub kardiologii dziecięcej, lub nefrologii lub nefrologii dziecięcej
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów wymienionych w pkt 1.2; 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o dokumenty, których wzór został określony w pkt 2.
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

2. Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji oraz monitorowania leczenia pacjenta, zgodnie z opisami programów, przez Zespół Koordynacyjny ds. chorób ultrarzadkich.

I A. Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Pompego

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku __________	2. Inicjały pacjenta _____	3. PESEL pacjenta ___________________________
4. Data urodzenia _______	5. Płeć _______________	6. Data wystawienia wniosku ____________________

7. Imię ______________________________________

8. Nazwisko _________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ____________________________________

10. Nazwisko ________________________________

Matka:

11. Imię ___________________________________

12. Nazwisko ________________________________

Opiekun:

13. Imię ____________________________________

14. Nazwisko ________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość ___________________________________________		16. Kod _____________________
17. Poczta ___________________	18. Ulica ___________________________________________________
19. Nr domu _________________	20. Nr mieszkania ______________	21. Woj. _____________________
22. Tel. dom._________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość _____________________________________________		26. Kod _____________________
27. Ul. _____________________________________________________		28. Nr ______________________
29. Tel. __________________________________	30. Fax ____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię__________________________________	33. Nazwisko_________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
__________________________________	___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________	35. centyl ^*) _________________	36. Data pomiaru ______________
37. Masa ciała (kg) _____________	38. centyl ^*) _________________	39. Data pomiaru ______________
40. Obwód głowy (cm) __________	41. centyl ^*) _________________	42. Data pomiaru ______________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) ___	44. centyl *)^_________________	45. Data pomiaru ______________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g)___	48. Długość ciała (cm)___________	49. Obwód głowy (cm)___________
50. Który poród________________	51. Która ciąża________________	52. Czas trwania ciąży w tyg.___ ^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N)____________________________		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury__

56. Pośladkowy________

57. Cięcie cesarskie_______

58. Inne_______

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna_________	60. Wspomagana_______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy____________________________		62. Niedotlenienie i resuscytacja _________________
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min _______________	5 min _______________	10 min _____________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) ______________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: ____________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: _____________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie alfa-glukozydazy (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) __________________		(zakres normy _________),
73. Data badania ___________
74. ocena miana CRIM* (klasyczna postać choroby) _________________________		(zakres normy _________),
75. Data badania___________
* zgodnie z opisem programu - wynik nie jest konieczny do rozpoczęcia leczenia, jest uzupełniany w karcie pacjenta oraz rejestrze SMPT niezwłocznie po jego uzyskaniu

F. Wynik badania genetycznego: (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

76. Data badania _______________	77. Numer badania podany przez pracownię ________
78. Metoda badania________________________________________________________________________
79. Wynik badania__________________________________________________________________________
80. Pracownia wykonująca badanie____________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG serca (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

81. Data badania _____________

82. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

RTG kręgosłupa odcinek piersiowy i lędźwiowy (nieklasyczna postać choroby)

83. Data badania

84. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej z oceną wątroby i śledziony (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

85. Data badania ________

86. Opis ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

87. Data badania

88. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

89. Data badania _________

90. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Audiogram (nieklasyczna postać choroby)

91. Data badania _____

92. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne (nieklasyczna postać choroby)

93. Data badania _____

94. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

95. Wynik testu 3/6 min. marszu (nieklasyczna postać choroby) ________________

data badania__________

96. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

97. morfologia krwi, z rozmazem (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)	data badania __________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

próby wątrobowe:

98. AspAT (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ____________	data badania___________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

99. ALAT(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ____________	data badania___________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

100. CK (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ____________	data badania___________
__________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

101. CK-MB (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ____________	data badania___________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

102. GGTP (nieklasyczna postać choroby) ____________	data badania___________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

103. gazometria (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ____________	data badania___________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

104. układ krzepnięcia (INR, APTT) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ____________	data badania___________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

105. ocena sprawności ruchowej za pomocą wskaźnika Barthel (nieklasyczna postać choroby)	data badania
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

106. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

107. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

108. konsultacja laryngologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

109. konsultacja ortopedyczna z oceną statyki kręgosłupa (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

110. konsultacja psychologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

111. konsultacja okulistyczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

112. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego i występowania nocnych bezdechów (data konsultacji, szczegółowy opis) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

113. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

114. Imię___________________________________	115. Nazwisko______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
___________________________________	__________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń alfa-glukozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu

Zespołu Koordynacyjnego ds. chorób ultrarzadkich

I B. Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie choroby Pompego

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ______________________________________	2. Nazwisko __________________________________
3. PESEL ____________________________________
4. Data urodzenia _____________________________	5. Nr historii choroby ___________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta _______________________________________________________________
7. Rozpoznanie _____________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ______________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ____________________	10. Data rozpoczęcia leczenia ____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis _________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) _______________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie i z jakiego powodu)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/co 365 dni)

miesiące obserwacji	180 dni	365 dni
25. Morfologia krwi, z rozmazem (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
26. Układ krzepnięcia (raz na 180 dni)
Próby wątrobowe:
27. - AspAT (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
28. - ALAT (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
29. - CK (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
30. - CK-MB (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
31. - saturacja krwi (co 180 dni) (nieklasyczna postać choroby)
32. - gazometria (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
33. - układ krzepnięcia (INR, APTT) (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby)
34. USG jamy brzusznej (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby)
35. EKG (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
36. Spirometria (raz na 180 dni) (nieklasyczna postać choroby)
37. RTG klatki piersiowej (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby)
38. Test 3/6 minutowego marszu (raz na 180 dni) (nieklasyczna postać choroby)
39. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

Wyniki innych badań i konsultacji:

39. Wynik i data USG serca (raz na 180 dni)________________________________________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

40. Wynik i data konsultacji neurologicznej* (raz na 180 dni)__________________________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

* dla postaci nieklasycznej konsultacja z oceną siły mięśniowej za pomocą dynamometru

41. Wynik i data badania konsultacji pulmonologicznej (z podaniem wyniku spirometrii i z oceną wydolności układu oddechowego oraz oceną częstości występowania nocnych bezdechów) (raz na 180 dni) ___________________________________________________

(klasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

42. Badanie miana przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa (co 365 dni - w uzasadnionych przypadkach, badanie zalecane przez Zespół Koordynacyjny) _________________________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

43. RTG klatki piersiowej (raz na 365 dni)________________________________________

(nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

44. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (opcjonalnie TRG odcinka piersiowego lub lędźwiowego kręgosłupa) (raz na 365 dni)

(nieklasyczna postać choroby)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

45. Ocena sprawności ruchowej za pomocą wskaźnika Barthel (raz na 365 dni) __________

(nieklasyczna postać choroby)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji laryngologicznej/Wynik i data badania audiometrycznego (raz na 365 dni) __________________

(nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

47. Wynik i data konsultacji pulmonologicznej (co 365 dni)___________________________

(nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

48. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 180 dni)____________________________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

49. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: ______________________________________________________________________
Data _______________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis _______________________________________
Data ________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis _______________________________________

I C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY POMPEGO

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie alglukozydazą alfa oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

	________________________________________
Data ________________	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
	___________________________________________
Data ________________	Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

II A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA

W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHERA TYPU I oraz TYPU III

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku _________	2. Inicjały pacjenta_____	3. PESEL pacjenta _______________________
4. Data urodzenia ______	5. Płeć _______________	6. Data wystawienia wniosku _______________
7. Imię _____________________________________		8. Nazwisko _____________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ____________________________________

10. Nazwisko________________________________

Matka:

11. Imię ___________________________________

12. Nazwisko ________________________________

Opiekun:

13. Imię ___________________________________

14. Nazwisko ________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość ____________________________________________		16. Kod _____________________
17. Poczta____________________	18. Ulica____________________
19. Nr domu __________________	20. Nr mieszkania	21. Woj. ____________________
22. Tel. dom.__________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość _____________________________________________		26. Kod ______________________
27. Ul. _____________________________________________________		28. Nr _______________________
29. Tel. _____________________________________	30. Fax _____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta _________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię___________________________________	33. Nazwisko________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
___________________________________	__________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________	35. centyl ^*) __________________	36. Data pomiaru ______________
37. Masa ciała (kg) ____________	38. centyl ^*) __________________	39. Data pomiaru ______________
40. Obwód głowy (cm) ___________	41. centyl ^*) __________________	42. Data pomiaru ______________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) __	44. centyl *) __________________	45. Data pomiaru ______________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g)___	48. Długość ciała (cm)___________	49. Obwód głowy (cm)__________
50. Który poród________________	51. Która ciąża________________	52. Czas trwania ciąży w tyg. ____^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury __

56. Pośladkowy _______

57. Cięcie cesarskie ______

58. Inne ________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna _________	60. Wspomagana _______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy___________		62. Niedotlenienie i resuscytacja
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min _______________	5 min _______________	10 min _______________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis)________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis.___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo)___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) _____________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ___________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _______________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie β-glukocerebrozydazy _____________________________________		(zakres normy _________),
72. Data badania ___________
73. Poziom przeciwciał przeciwko imiglucerazie* ____________________		(zakres normy _________),
74. Data badania ___________
* badanie konieczne przy decyzji o zwiększeniu dawki leku
75. Oznaczenie aktywności cytochromu CYP2D6** ____________________
76. Data badania ___________
** wyłącznie przy kwalifikacji do terapii eliglustatem

F. Wynik badania genetycznego:

77. Data badania ___________	78. Numer badania podany przez pracownię ________
79. Metoda badania ________________________________________________________________________
80. Wynik badania _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

81. Pracownia wykonująca badanie_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego (w uzasadnionych przypadkach)

82. Data badania _________

83. Opis __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

MRI kości długich (badanie obligatoryjne jedynie u pacjentów z nieprawidłowościami układu kostno-stawowego lub w przypadku pojawienia się dolegliwości bólowych)

84. Data badania _________

85. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, z określeniem objętości śledziony i wątroby

86. Data badania ________

87. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

RTG płuc

88. Data badania ___

89. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG*

90. Data badania ________

91. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

* w przypadku kwalifikacji do terapii eliglustatem EKG z oceną skorygowanego odstępu QT (QTc)

EEG (w uzasadnionych przypadkach)

92. Data badania _______

93. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ocena jakości życia SF36 lub określona inną metodą

94. Data badania __________

95. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

96. Rodzaj zastosowanej metody ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

97. Morfologia krwi pełna, z rozmazem	data badania _________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Próby wątrobowe:

98. AspAT	data badania _________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

99. ALAT	data badania _________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Stężenie witamin:

100. vit. D, vit B12, E	data badania _________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

101. Chitotriozydaza	data badania _________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

102. Układ krzepnięcia (APTT, INR)	data badania _________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

103. Aktywność fosfatazy alkalicznej	data badania _________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

104. Badanie densytometryczne kości (DEXA)	data badania _________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

105. konsultacja kardiologiczna w uzasadnionych przypadkach (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

106. konsultacja neurologiczna (u świadczeniobiorców z podejrzeniem typu III choroby) (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

107. konsultacja ortopedyczna - w uzasadnionych przypadkach (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

108. Spirometria u pacjentów > 7 roku życia (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

109. okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

110. Imię__________________________________	111. Nazwisko________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń β-glukocerebrozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

II B. KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY GAUCHERA TYPU I oraz TYPU III

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ___________________________________	2. Nazwisko___________________________________
3. PESEL _________________________________
4. Data urodzenia	5. Nr historii choroby___________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ______________________________________________________________
7. Rozpoznanie ____________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ______________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby	10. Data rozpoczęcia leczenia___________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) _______________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji/podań
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. Obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/ co 365 dni.)

miesiące obserwacji	180	365
24. Morfologia krwi pełna, z rozmazem (co 180 dni) ____
25. Chitotriozydaza (co 365 dni) ___________________
26. EKG (z oceną skorygowanego odstępu QT (QTc) w przypadku leczenia eliglustatem) (co 365 dni) _________
27. Inne badania (jakie i kiedy wykonano) ___________ ____________________________________________
28. Ocena miana przeciwciał przeciwko welaglucerazie alfa - nie jest obligatoryjne (co 180 dni)*

* decyzja o konieczności wykonania badania podejmowana jest przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

29. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni) (w uzasadnionych przypadkach) ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

30. Wynik i data MRI kości długich (co 365 dni) (badanie obligatoryjne jedynie u pacjentów z nieprawidłowościami układu kostno-stawowego lub w przypadku pojawienia się dolegliwości bólowych) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

31. Wynik i data konsultacji ortopedycznej w uzasadnionych przypadkach (co 365 dni) _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

32. Spirometria u pacjentów > 7 roku życia w uzasadnionych przypadkach (co 365 dni) _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

33. Wynik i data USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony (raz na 365 dni)_

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

34. USG układu sercowo-naczyniowego w uzasadnionych przypadkach w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym (co 365 dni) ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

35. RTG płuc _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

36. Ocena jakości życia SF 36 lub określona inną metodą (poza wynikiem należy podać rodzaj stosowanej metody) (opcjonalnie)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

37. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: ______________________________________________________________________
Data ________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis: ____________________________
Data ________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

II C. Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Gauchera typu I oraz typu III

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie imiglucerazą/welaglucerazą alfa/eliglustatem* oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data _______________	_______________________________________
	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data _______________	______________________________________________
	Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

* niepotrzebne skreślić

III A. Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Hurler

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku __________	2. Inicjały pacjenta ____	3. PESEL pacjenta _____________________________
4. Data urodzenia ______	5. Płeć ______________	6. Data wystawienia wniosku _____________________

7. Imię _____________________________________

8. Nazwisko __________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _____________________________________

10. Nazwisko _________________________________

Matka:

11. Imię ____________________________________

12. Nazwisko _________________________________

Opiekun:

13. Imię ____________________________________

14. Nazwisko _________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość ____________________________________________		16. Kod _____________________
17. Poczta ____________________	18. Ulica ___________________
19. Nr domu __________________	20. Nr mieszkania	21. Woj. _____________________
22. Tel. dom. _________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość______________________________________________		26. Kod ______________________
27. Ul. _____________________________________________________		28. Nr _______________________
29. Tel. ____________________________________	30. Fax _____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta _________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ___________________________________	33. Nazwisko _________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________	35. centyl ^*) _________	36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _________	38. centyl ^*) _________	39. Data pomiaru _________
40. Obwód głowy (cm) _________	41. centyl ^*) _________	42. Data pomiaru _________
43. Obwód klatki piersiowej (cm)___	44. centyl *) _________	45. Data pomiaru _________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g)___	48. Długość ciała (cm)___________	49. Obwód głowy (cm)___________
50. Który poród_______________	51. Która ciąża________________	52. Czas trwania ciąży w tyg. ___ ^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N),		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury _________________________

56. Pośladkowy_______

57. Cięcie cesarskie_____

58. Inne_________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna _________	60. Wspomagana _______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy ____________________________		62. Niedotlenienie i resuscytacja _________________
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min _______________	5 min ______________	10 min______________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis.____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) _______________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: _________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie α-L-iduronidazy __________________________________________		(zakres normy _______),
73. Data badania _____________
74. Ilość wydalanych mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) z moczem mg/g kreatyniny _______________________________________________________		(zakres normy _______),
75. poziom przeciwciał przeciwko α-L-iduronidazie* ________________________		(zakres normy _______),
76. Data badania ____________ * badanie nieobligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego:

77. Data badania_______________	78. Numer badania podany przez pracownię__________
79. Metoda badania__________________________________________________________________________
80. Wynik badania __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

81. Pracownia wykonująca badanie _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego

82. Data badania ______

83. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa

84. Data badania ________

85. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

86. Data badania _______

87. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

88. Data badania _________

89. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

90. Data badania _______

91. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

92. Data badania ________

93. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Audiogram

94. Data badania _______

95. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

96. Data badania ______________

97. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne układu oddechowego

98. Data badania _______

99. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej

100. Data badania ________

101. Opis __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

102. morfologia krwi, z rozmazem	data badania _________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Próby wątrobowe:

103. AspAT	data badania _________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

104. ALAT	data badania _________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

105. wyniki oceny równowagi kwasowo-zasadowej	data badania _________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Stężenie witamin:

106. vit. D	data badania _________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

107. vit. E	data badania _________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

108. Stężenie fosfatazy alkalicznej	data badania _________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

109. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

110. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

111. konsultacja laryngologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

112. konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

113. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

114. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

115. Imię___________________________________	116. Nazwisko_______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
___________________________________	____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń α-L-iduronidazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

III B. Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie choroby Hurler

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ___________________________________	2. Nazwisko_________________________________
3. PESEL_________________________________
4. Data urodzenia___________________________	5. Nr historii choroby___________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta______________________________________________________________
7. Rozpoznanie____________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby______________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby____________________	10. Data rozpoczęcia leczenia___________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji)________________________________________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies./12 mies.)

miesiące obserwacji	180	365
25. Morfologia krwi, z rozmazem (co 180 dni)
Próby wątrobowe:
26. - AspAT (co 180 dni)
27. - ALAT (co 180 dni)
28. USG jamy brzusznej z oceną objętości wątroby i śledziony (co 365 dni)
29. EKG (co 365 dni)
30. USG serca
31. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem**
32. Stężenie fosfatazy alkalicznej (co 180 dni)
33. Test 3/6 min. marszu (co 180 dni)
34. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

** po 6 miesiącach od wprowadzenia terapii a następnie co 365 dni

Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin (co 12 mies.)

35. D______________

36. E_____________

37. Wynik i data konsultacji ortopedycznej, z oceną ruchomości stawów (co 365 dni)_______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

38. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

39. Wynik i data konsultacji neurologicznej (co 365 dni) ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

40. Wynik i data badania spirometrycznego układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii) (co 365 dni) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

41. Wynik i data MRI OUN, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (co 365 dni) (w przypadku nieprawidłowości w poprzednim badaniu lub pojawienia się lub nasilenia objawów neurologicznych) _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

42. RTG kośćca/ RTG kręgosłupa (co 365 dni) _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

43. Wynik i data badania EMG, w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni, w uzasadnionych przypadkach) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

44. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

45. Wynik i data konsultacji okulistycznej, z oceną w lampie szczelinowej (co 365 dni) ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji (co 365 dni) _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

47. Konsultacja laryngologiczna (co 365 dni) _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

48. Wyniki i daty innych badań i konsultacji________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _____________________________________________________________________
Data ________________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis
Data ________________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

III C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY HURLER

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie laronidazą oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data ______________	_____________________________________________
	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
	__________________________
Data ______________	Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

IV A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II (ZESPÓŁ HUNTERA)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)A.Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku__________	2. Inicjały pacjenta _____	3. PESEL pacjenta ____________________________
4. Data urodzenia ______	5. Płeć _______________	6. Data wystawienia wniosku ____________________
7. Imię ______________________________________		8. Nazwisko _________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię __________________________________

10. Nazwisko __________________________________

Matka:

11. Imię __________________________________

12. Nazwisko __________________________________

Opiekun:

13. Imię __________________________________

14. Nazwisko __________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość ____________________________________________		16. Kod _____________________
17. Poczta ___________________	18. Ulica ___________________________________________________
19. Nr domu _________________	20. Nr mieszkania _____________	21. Woj.
22. Tel. dom. __________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa

25. Miejscowość_____________________________________________		26. Kod______________________
27. ul._____________________________________________________		28. Nr_______________________
29. Tel.______________________________________	30. Fax_____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta_________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię_____________________________________	33. Nazwisko_________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis ___________________________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis ___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm)_________	35. centyl ^*)_________	36. Data pomiaru_________
37. Masa ciała (kg)_________	38. centyl ^*)_________	39. Data pomiaru_________
40. Obwód głowy (cm)_________	41. centyl ^*)_________	42. Data pomiaru_________
43. Obwód klatki piersiowej (cm)___	44. centyl *)_________	45. Data pomiaru_________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g)___	48. Długość ciała (cm)___________	49. Obwód głowy (cm)___________
50. Który poród________________	51. Która ciąża________________	52. Czas trwania ciąży w tyg. ___ ^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury___

56. Pośladkowy _______

57. Cięcie cesarskie ______

58. Inne _______

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna__________	60. Wspomagana______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy ____________________________		62. Niedotlenienie i resuscytacja ___________________
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min _______________	5 min _______________	10 min _______________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis.____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Leczenie:

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo)___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) _______________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie sulfatazy iduronianu_______________________________________		(zakres normy ________),
72. Data badania________
73. Ilość wydalanych mukopolisacharydów z moczem ________ mg/g kreatyniny		(zakres normy ________),
74. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu* ___________________		(zakres normy ________),
75. Data badania __________ * badanie nie jest obligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego¹:

76. Data badania _____________	77. Numer badania podany przez pracownię ________
78. Metoda badania ________________________________________________________________________
79. Wynik badania _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
80. Pracownia wykonująca badanie ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

_____________________

¹ Badanie nie jest ujęte w opisie programu (badanie nie jest obligatoryjne)

G. Badania obrazowe:

EKG

81. Data badania _________

82. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

RTG kręgosłupa

83. Data badania _________

84. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

85. Data badania _________

86. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

87. Data badania ________

88. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej

89. Data badania ________

90. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

91. Data badania _______

92. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Audiogram

93. Data badania _______

94. Opis____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne

95. Data badania ________

96. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

97. Data badania _________

98. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

99. morfologia krwi, z rozmazem	data badania __________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

100. układ krzepnięcia	data badania __________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

101. proteinogram	data badania __________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

próby wątrobowe:

102. AspAT	data badania __________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

103. ALAT	data badania __________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

104. CK	data badania __________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

105. stężenie bilirubiny całkowitej	data badania __________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

106. stężenie cholesterolu całkowitego	data badania __________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach:

107. vit. D	data badania _________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

108. vit. K	data badania _________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

109. EEG	data badania _________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

110. Echokardiografia	data badania _________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

111. Gazometria	data badania _________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

112. Test SF36	data badania _________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

113. Konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

114. Konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji lub rozwoju psychoruchowego u młodszych dzieci (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

115. Konsultacja okulistyczna, (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

116. Badanie narządu ruchu i funkcji motorycznych (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

117. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

118. Imię___________________________________	119. Nazwisko_______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
___________________________________	____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń siarczanu iduronianu oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

IV B. KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ___________________________________	2. Nazwisko _________________________________
3. PESEL _________________________________
4. Data urodzenia	5. Nr historii choroby ___________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta _______________________________________________________________
7. Rozpoznanie _____________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________
9. Data rozpoznania choroby ____________________	10. Data rozpoczęcia leczenia ____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
12. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

13. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ________________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
14. Dawka leku [mg/kg]
15. Dawka podanego leku [mg]
16. Częstość iniekcji
17. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
18. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
19. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
20. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
21. Wysokość ciała [cm]
22. Masa ciała [kg]
23. Obwód głowy [cm]
24. Obwód klatki piersiowej [cm]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies./12 mies.)

miesiące obserwacji	180	365
25. Morfologia krwi, z rozmazem (co 180 dni)
26. Układ krzepnięcia (co 180 dni)
27. Gazometria (co 180 dni)
Próby wątrobowe:
28. - CK (co 180 dni)
29. - AspAT (co 180 dni)
30. - ALAT (co 180 dni)
31. - stężenie bilirubiny całkowitej (co 180 dni)
32. USG jamy brzusznej (co 180 dni)
33. EKG (co 180 dni)
34. Echokardiografia (co 180 dni)
35. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem (co 180 dni)
36. Wynik testu 3/6 min. marszu (co 180 dni)
37. Test SF 36
38. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu (nie jest obligatoryjne, co 180 dni)
39. Cholesterol (co 365 dni)
40. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (co 365 dni)

41. D __________________

42. K ______________

43. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (co 180 dni) ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

44. Wynik i data badania wydolności układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii) (co 180 dni) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

45. Wynik i data MRI OUN z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (w uzasadnionych przypadkach, przede wszystkim w przypadku wodogłowia, co 365 dni) _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

46. RTG kręgosłupa (co 365 dni) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

47. Wynik i data badania EMG w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni) _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

48. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

49. Wynik i data konsultacji okulistycznej z oceną dna oka (co 365 dni) _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

50. Wynik i data konsultacji psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji lub rozwoju psychoruchowego u młodszych dzieci (co 180 dni) _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

51. RTG klatki piersiowej (co 365 dni) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

52. Badanie narządu ruchu i funkcji motorycznych __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

53. EEG (co 180 dni) _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

54. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________________________
Data ________________	______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis
Data ________________	_________________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

IV C. Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie preparatem Elaprase oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data_______________	________________________________________________
	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
	____________________________________
Data_______________	Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

V A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA Z UŻYCIEM BETAINY W PROGRAMIE "LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie "Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii"

preparatem betaina

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)A.Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku __________	2. Inicjały pacjenta_____	3. PESEL pacjenta _____________________________
4. Data urodzenia ______	5. Płeć ______________	6. Data wystawienia wniosku _____________________

7. Imię ______________________________________

8. Nazwisko __________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _____________________________________

10. Nazwisko _________________________________

Matka:

11. Imię _________________________________

12. Nazwisko ________________________________

Opiekun:

13. Imię _________________________________

14. Nazwisko _________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość ____________________________________________		16. Kod ____________________
17. Poczta __________________	18. Ulica __________________________________________________
19. Nr domu ________________	20. Nr mieszkania ____________	21. Woj. ___________________
22. Tel. dom. ________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość ___________________________________________		26. Kod ______________________
27. Ul. ___________________________________________________		28. Nr _______________________
29. Tel. _____________________________________	30. Fax _____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta _________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię _____________________________________	33. Nazwisko _________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
________________________________________	____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________	35. centyl ^*) _________	36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _____________	38. centyl ^*) _________	39. Data pomiaru _________
40. Obwód głowy (cm) __________	41. centyl ^*) _________	42. Data pomiaru _________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do aktualnych siatek centylowych, obecnie wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

43. Masa ciała przy urodzeniu (g)___	44. Długość ciała (cm)___________	45. Obwód głowy (cm)___________
46. Który poród________________	47. Która ciąża_________________	48. Czas trwania ciąży w tyg. ___^1), 2) ^*)
49. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N),		gdy N proszę opisać nieprawidłowości
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury___

51. Cięcie cesarskie_______

Akcja porodowa (T/N):

52. Ocena wg skali Apgar:

w 1 min ___________

w 5 min ____________

53. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

54. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Czy było podwichnięcie soczewki (Tak/Nie): ________

Czy pacjent miał wykonaną lensektomię jeżeli tak to kiedy:____________________________

55. Czy pacjent był leczony betainą (Tak/Nie) - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

56. Inne choroby przewlekłe (T/N)_______________________________________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

57. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ___________________

D. Stan przedmiotowy:

58. Data badania: ____________

59. Ciśnienie tętnicze krwi: ____________ mmHg

60. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

61. Poziom homocysteiny całkowitej we krwi __________		(zakres normy ________		Data badania _________
62. Poziom metioniny we krwi (aminoacydogram - opis) _____________________________________________		(zakres normy ________		Data badania _________
Morfologia krwi:		(zakres normy ________
63. Hematokryt __________________		(zakres normy ________		Data badania _________
64. Hemoglobina __________________		(zakres normy ________		Data badania _________
65. Liczba erytrocytów __________________		(zakres normy ________		Data badania _________
66. Liczba leukocytów __________________		(zakres normy ________		Data badania _________
67. Rozmaz (opis) ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
68. Liczba płytek krwi __________________		(zakres normy ________		Data badania _________
69. Stężenie witaminy B12 we krwi ______________		(zakres normy ________		Data badania _________
70. Stężenie kwasu foliowego we krwi _______________		(zakres normy ________		Data badania _________
71. Profil kwasów organicznych moczu (metodą GC/MS) z ilościową oceną wydalania kwasu metylomalonowego (opis) _______________________________________________				Data badania
72. Profil acylokarnityn (stężenie C5-karnityny w suchej kropli krwi - metodą MS/MS) ____________________________		(zakres normy ________		Data badania _________
73. Stężenie vit. 25 OH D3 _____________		(zakres normy ________		Data badania _________
74. Stężenie Ca całk. we krwi _____________		(zakres normy ________		Data badania _________
75. Stężenie fosforanów we krwi _____________		(zakres normy ________		Data badania _________
76. Stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi _____________		(zakres normy ________		Data badania _________
Test obciążenia witaminą B6
24 godziny po podaniu 100 mg witaminy B6	77. Homocysteina we krwi ______		78. Metionina (osocze/surowica) ____
24 godziny po podaniu 200 mg witaminy B6	79. Homocysteina we krwi ______		80. Metionina (osocze/surowica) ____
24 godziny po podaniu 500 mg witaminy B6 (300 mg u dzieci < 3 roku życia)	81. Homocysteina we krwi ______		82. Metionina (osocze/surowica) ____

Uwaga! W celu uniknięcia wątpliwości interpretacyjnych wskazane jest wykonanie powyższych badań w jednym czasie (ta sama data pobrania).

F. Badania enzymatyczne i komplementarności (w uzasadnionych przypadkach)

83. Data badania ______________	84. Numer badania podany przez pracownię _________
85. Metoda badania _________________________________________________________________________
86. Wynik badania __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
87. Pracownia wykonująca badanie _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

G. Wynik badania genetycznego (w uzasadnionych przypadkach)

88. Data badania __________	89. Numer badania podany przez pracownię __________
90. Metoda badania __________________________________________________________________________
91. Wynik badania ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
92. Pracownia wykonująca badanie _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

H. Badania obrazowe:

MRI ośrodkowego układu nerwowego

93. Data badania ________

94. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie densytometryczne kośćca (u pacjentów powyżej 5 roku życia)

95. Data badania _______

96. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

97. Konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

98. Konsultacja okulistyczna, z oceną narządu wzroku w lampie szczelinowej - jeżeli pacjent nie przebył lensektomii (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

99. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

100. Wynik i data konsultacji dietetycznej. ______________

Dieta z ograniczeniem białka (Tak/Nie) ________________

Jeżeli była stosowana to proszę podać dobowe spożycie białka _________ g / kg m.c. / d

Opis konsultacji: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

101. inne badania i konsultacje (rodzaj, data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

102. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku (opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

103. Imię i nazwisko lekarza wypełniającego wniosek ______________________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
__________________________________	___________________________________

V B. KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU "LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

Karta obserwacji

pacjenta leczonego betainą w ramach programu "Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii"

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ____________________________________	2. Nazwisko _________________________________
3. PESEL ____________________________________
4. Data urodzenia	5. Nr historii choroby ___________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ______________________________________________________________
7. Rozpoznanie ___________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ___________________	10. Data rozpoczęcia leczenia ___________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku), czy były przerwy w podawaniu leku - opis ____________________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) data badania __________________ opis: _________________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

13. Czy w okresie 6 mies. obserwacji występowały inne choroby? (T / N) ___________________________ Jeżeli tak to proszę szczegółowo je opisać, z podaniem zastosowanego leczenia (rodzaj leku, dawka) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	Przed wprowadzeniem leczenia	W okresie 6 mies. obserwacji	W okresie poprzedniej 6 mies. obserwacji
14. Dawka leku [mg/kg]	-
15. Dawka sumaryczna podanego leku [mg]	-
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)	-
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)	-
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

(a) Badania dodatkowe wykonane w okresie 6 mies. obserwacji

Miesiące obserwacji	Przed wprowadzeniem leczenia	W okresie 6 mies. obserwacji	W okresie poprzedniej 6 mies. obserwacji
24. Stężenie homocysteiny całkowitej we krwi
25. Stężenie metioniny we krwi (aminoacydogram)
Morfologia krwi:
26. Hematokryt
27. Hemoglobina
28. Liczba erytrocytów
29. Liczba leukocytów
30. Rozmaz (opis) ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
31. Liczba płytek krwi
32. Stężenie witaminy B12 we krwi
33. Stężenie kwasu foliowego we krwi
34. Stężenie vit. 25 OH D3
35. Stężenie Ca całk. we krwi
36. Stężenie fosforanów we krwi
37. Stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi

Uwaga! W celu uniknięcia wątpliwości interpretacyjnych wskazane jest wykonanie badań w tym samym czasie (ta sama data pobrania).

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

38. Wynik i data konsultacji neurologicznej

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

39. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

40. Wynik i data badania densytometrycznego kośćca (dotyczy pacjentów > 5 roku życia)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

41. Wynik i data konsultacji dietetycznej. ________

Dieta z ograniczeniem białka (Tak/Nie) _____ Dobowe spożycie białka _______ g / kg m.c. / d

Opis konsultacji: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

42. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _____________________________________________________________________
Data ____________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
___________________________________	___________________________________

V C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE "LECZENIE CIĘŻKICH WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie betainą oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data _______________	_________________________________________
	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data _______________	___________________________________________
	Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

VI A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA TYROZYNEMII TYPU I (HT-1)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)A.Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku __________	2. Inicjały pacjenta _____	3. PESEL pacjenta ____________________________
4. Data urodzenia _______	5. Płeć _______________	6. Data wystawienia wniosku ____________________

7. Imię _____________________________________

8. Nazwisko ________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ____________________________________

10. Nazwisko _______________________________

Matka:

11. Imię __________________________________

12. Nazwisko ________________________________

Opiekun:

13. Imię ____________________________________

14. Nazwisko ________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość ___________________________________________		16. Kod _____________________
17. Poczta__________________	18. Ulica___________________________________________________
19. Nr domu_________________	20. Nr mieszkania_____________	21. Woj._____________________
22. Tel. dom.________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów_______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość ____________________________________________		26. Kod ______________________
27. Ul. ____________________________________________________		28. Nr _______________________
29. Tel. ___________________________________	30. Fax _____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię____________________________________	33. Nazwisko________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_______________________________________	_________________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________	35. centyl ^*)________________	36. Data pomiaru ______________
37. Masa ciała (kg)_____________	38. centyl ^*) ________________	39. Data pomiaru ______________
40. Powierzchnia ciała (m2)______

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C. Wywiad:

41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

42. Masa ciała przy urodzeniu (g)___	43. Długość ciała (cm)_________	44. Obwód głowy (cm)__________
45. Który poród______________	46. Która ciąża_______________	47. Czas trwania ciąży w tyg.___ ^1), 2) ^*)
48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,		gdy N proszę wypełnić następny punkt
49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury __

51. Pośladkowy ______

52. Cięcie cesarskie _____

53. Inne _______

Akcja porodowa (T/N):

54. Samoistna _______	55. Wspomagana ______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
56. Uraz porodowy_______		57. Niedotlenienie i resuscytacja
58. Ocena wg skali Apgar:	1 min______________	5 min______________	10 min______________

59. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

60. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis.___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

61. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

62. Inne choroby przewlekłe (T/N) ______________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

63. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ___________________

D. Stan przedmiotowy:

64. Data badania: ___________

65. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania:

66. Oznaczenie profilu kwasów organicznych w moczu metodą chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią masową (GC/MS) na obecność bursztynyloacetonu: _________________________________________________________	zakres normy ______________
67. Data badania _____________
68. Oznaczenie bursztynyloacetonu w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas __________________________________________________________	zakres normy ______________
69. Data badania _____________
70. Oznaczenie poziomu alfa-fetoproteiny __________________________________________________________	zakres normy ______________
71. Data badania _____________
72. Oznaczenie ilościowe stężenia aminokwasów w osoczu - tyrozyna __________________________________________________________	zakres normy ______________
73. Data badania _____________
74. Morfologia krwi, z płytkami krwi __________________________________________________________	zakres normy ______________
75. Data badania _____________
76. ALAT __________________________________________________________	zakres normy ______________
77. Data badania _____________
78. AspAT __________________________________________________________	zakres normy ______________
79. Data badania _____________
80. Bilirubina całkowita i frakcje __________________________________________________________	zakres normy ______________
81. Data badania _____________
82. Fosfataza alkaliczna __________________________________________________________	zakres normy ______________
83. Data badania _____________
84. GGTP __________________________________________________________	zakres normy ______________
85. Data badania _____________
86. INR __________________________________________________________	zakres normy ______________
87. Data badania _____________
88. Czas protrombinowy __________________________________________________________	zakres normy ______________
89. Data badania _____________
90. APPT __________________________________________________________	zakres normy ______________
91. Data badania _____________
92. Białko całkowite, albuminy we krwi __________________________________________________________	zakres normy ______________
93. Data badania _____________
94. Gazometria __________________________________________________________	zakres normy ______________
95. Data badania _____________
96. Sód, potas, chlorki we krwi __________________________________________________________	zakres normy ______________
97. Data badania _____________
98. Wapń, fosfor we krwi __________________________________________________________	zakres normy ______________
99. Data badania _____________
100. Wapń, fosfor w moczu __________________________________________________________	zakres normy ______________
101. Data badania _____________
102. Mocznik, kreatynina we krwi __________________________________________________________	zakres normy ______________
103. Data badania _____________
104. Kwas moczowy we krwi __________________________________________________________	zakres normy ______________
105. Data badania _____________
106. Kwas moczowy w moczu __________________________________________________________	zakres normy ______________
107. Data badania _____________
108. Kreatynina w moczu __________________________________________________________	zakres normy ______________
109. Data badania _____________

F. Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej z oceną wątroby

110. Data badania

111. Opis __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Badanie oczu z użyciem lampy szczelinowej

112. Data badania _______

113. Opis __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

G. Inne badania i konsultacje

114. Konsultacja dietetyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

115. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

116. Imię____________________________________	117. Nazwisko________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_____________________________________	_____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez uzupełnienia danych dot. niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

VI B. KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ____________________________________	2. Nazwisko ________________________________
3. PESEL __________________________________
4. Data urodzenia	5. Nr historii choroby ___________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ______________________________________________________________
7. Rozpoznanie ____________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ____________________	10. Data rozpoczęcia leczenia ___________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ________________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Powierzchnia ciała

a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w trakcie monitorowania terapii należy przeprowadzać co 3-6 miesięcy.

b) U pacjentów zaraz po rozpoznaniu tyrozynemii typu 1 (zwłaszcza niemowląt) monitorowanie leczenia przeprowadzane jest co miesiąc.

miesiące obserwacji	1 m-c	2	3	4	5	6
23. oznaczenie bursztynyloacetonu w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas
24. oznaczenie poziomu alfa-fetoproteiny
25. oznaczenie ilościowe stężenia aminokwasów w osoczu - tyrozyna
26. morfologia krwi, z płytkami krwi
27. ALAT
28. AspAT
29. bilirubina całkowita i frakcje
30. fosfataza alkaliczna
31. GGTP
32. INR
33. czas protrombinowy
34. APPT
35. białko całkowite, albuminy we krwi
36. wapń, fosfor we krwi
37. wapń, fosfor w moczu
38. mocznik we krwi
39. kreatynina we krwi
40. kwas moczowy we krwi
41. kwas moczowy w moczu
42. kreatynina w moczu

43. USG jamy brzusznej z oceną wątroby (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

44. badanie oczu z użyciem lampy szczelinowej (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

45. konsultacja dietetyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

46. Wyniki i daty innych badań i konsultacji

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

W przypadku wystąpienia ryzyka raka wątrobowokomórkowego konieczne jest częstsze monitorowanie wraz z wykonaniem rezonansu magnetycznego jamy brzusznej.

Imię i nazwisko lekarza: ______________________________________________________________________
Data ________________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis
Data ________________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

VI C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie substancją nitisinonum oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data______________	_____________________________________
	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data_______________	______________________________________
	Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

VII A WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA WRODZONYCH ZESPOŁÓW AUTOZAPALNYCH

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

Sekcja D/S. Zespołów Autozapalnych

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku_________	2. Inicjały pacjenta_____	3. PESEL pacjenta_________________________
4. Data urodzenia______	5. Płeć_______________	6. Data wystawienia wniosku ________________

7. Imię______________________________________

8. Nazwisko__________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię____________________________________

10. Nazwisko________________________________

Matka:

11. Imię____________________________________

12. Nazwisko________________________________

Opiekun:

13. Imię_________________________________

14. Nazwisko________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość____________________________________________		16. Kod_____________________
17. Poczta____________________	18. Ulica___________________________________________________
19. Nr domu__________________	20. Nr mieszkania______________	21. Woj._____________________
22. Tel. dom._________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów_______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość_____________________________________________		26. Kod______________________
27. Ul._____________________________________________________		28. Nr_______________________
29. Tel.______________________________________	30. Fax______________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta__________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię____________________________________	33. Nazwisko_________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
___________________________________	___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) ________	35. centyl ^*) ________	36. Data pomiaru ________
37. Masa ciała (kg) ____________	38. centyl ^*) ________	39. Data pomiaru ________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej - dotyczy osób<18 roku życia

C. Wywiad:

40. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

PROSZĘ ODPOWIEDZIEĆ NA PONIŻSZE PYTANIA DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEGO PRZEBIEGU CHOROBY zakreślając właściwą odpowiedź lub opisowo:

41. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby (wiek w miesiącach lub latach) i jaki miały charakter ? Kiedy i jaki wrodzony zespół autozapalny rozpoznano u pacjenta?.

___________________________________________________________________________

42. Czy objawy występują stale? TAK / NIE _______________________________________

43. Czy objawy mają charakter nawrotowy TAK / NIE

44. Jeśli TAK w pkt 43., to jak często występują nawroty od _____ do_____, średnio co _______ tygodni

45. Jeśli tak w pkt 43., to czy objawy nawracają z regularnością do 2 tygodni? TAK / NIE

46. Jak długo trwają nawroty objawów: od ___ do ________dni, średnio _________ dni

47. Czy w czasie epizodów obserwuje się gorączkę powyżej 38,5 stopni? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

48. Czy w czasie epizodów obserwuje się zapalenia stawów? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE Jeśli tak, to jakich

__________________________________________________________________________

49. Czy w czasie epizodów obserwuje się bóle mięśni NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE Jeśli tak, to jakich

__________________________________________________________________________

50. Czy w czasie epizodów obserwuje się bóle głowy? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE Jeśli tak, to jakich

__________________________________________________________________________

51. Czy w czasie epizodów obserwuje się bóle stawów? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE Jeśli tak, to jakich

__________________________________________________________________________

52. Czy w czasie epizodów obserwuje się objawy oponowe? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

53. Czy w czasie epizodów obserwuje się obrzęki wokół oczu? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

54. Czy w czasie epizodów obserwuje się zapalenie błony naczyniowej oczu ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

55. Czy w czasie epizodów obserwuje się zmiany na śluzówkach jamy ustnej ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

Jeśli tak, to jakie _____________________________________________________________

56. Czy w czasie epizodów obserwuje się zmiany na migdałkach podniebiennych ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE.

Jeśli tak, to jakie _____________________________________________________________

57. Czy w czasie epizodów obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE.

Jeśli tak, to jakich_____________________________________________________________

58. Czy w czasie epizodów obserwuje się kaszel i/lub bóle w klatce piersiowej i/lub wysięki w opłucnej ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE.

Jeśli tak, to opisz_____________________________________________________________

59. Czy w czasie epizodów obserwuje się bóle brzucha ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE.

Jeśli tak, to opisz

___________________________________________________________________________

60. Czy w czasie epizodów obserwuje się biegunki? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

Jeśli tak, to opisz

___________________________________________________________________________

61. Czy w czasie epizodów obserwuje się krew w stolcu ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

Jeśli tak, to opisz

___________________________________________________________________________

62. Czy w czasie epizodów obserwuje się zmiany skórne ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

Jeśli tak, to opisz

___________________________________________________________________________

63. Czy u pacjenta stwierdzono niedosłuch ? TAK / NIE / NIE WYKONYWANO BADANIA SŁUCHU

Jeśli tak, to opisz

___________________________________________________________________________

64. Czy u pacjenta stwierdza się upośledzenie rozwoju psychoruchowego TAK / NIE

Jeśli tak, to opisz

___________________________________________________________________________

65. Czy u pacjenta stwierdza się inne objawy/ dolegliwości pomiędzy nawrotami choroby ? TAK / NIE

Jeśli tak, to opisz

___________________________________________________________________________

66. Czy rozpoznano u pacjenta nadciśnienie tętnicze TAK / NIE

Jeśli tak, to kiedy, o jakim podłożu i jak leczone

___________________________________________________________________________

67. Czy rozpoznano u pacjenta niewydolność nerek i/lub białkomocz i /lub krwinkomocz TAK / NIE

Jeśli tak, to opisz

___________________________________________________________________________

68. Czy pacjent był/jest leczony anakinrą TAK / NIE

jeśli tak, to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

69. Czy pacjent był/jest leczony innymi lekami TAK/NIE

Jeśli tak, to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

70. Inne choroby przewlekłe TAK/ NIE

Jeśli tak, to opisz _____________________________________________________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

71. Data badania: ____________________________________________________________

72. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania:

73. Data badania ____________________________________________
74. Morfologia krwi z rozmazem _________________________________	zakres normy ________________
__________________________________________________________
_________________________________________________________
75. Data badania ___________________________________________
76. ALAT	zakres normy ________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
77. Data badania ___________________________________________
78. AspAT	zakres normy ________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
79. Data badania __________________________________________
80. GGTP	zakres normy ________________
_________________________________________________________
81. Data badania ___________________________________________
82. Ob.	zakres normy ________________
_________________________________________________________
83. Data badania ___________________________________________
84. CRP	zakres normy ________________
_________________________________________________________
85. Data badania ___________________________________________
86. SAA	zakres normy ________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
87. Data badania ___________________________________________
88. Prokalcytonina	zakres normy ________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
89. Data badania ___________________________________________
90. Ferrytyna	zakres normy ________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
91. Data badania ___________________________________________
92. Czas protrombinowy	zakres normy ________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
93. Data badania ___________________________________________
94. APPT	zakres normy ________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
95. Data badania ___________________________________________
96. D-dimery	zakres normy ________________
_________________________________________________________
97. Data badania ___________________________________________
98. Fibrynogen	zakres normy ________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
99. Data badania ___________________________________________
100. Mocznik, kreatynina we krwi	zakres normy ________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
101. Data badania __________________________________________
102. Klirens kreatyniny	zakres normy ________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
103. Data badania___________________________________________
104. Ciśnienie tętnicze skurczowe/rozkurczowe	zakres normy ________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
105. Data badania____________________________
106. Albuminy i proteinogram	zakres normy ________________
_________________________________________________________
107. Data badania __________________________________________
108. Badanie serologiczne HBV i HCV	zakres normy ________________
_________________________________________________________

F. Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej z oceną wątroby

109. Data badania ___________

110. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie RTG klatki piersiowej

111. Data badania ___________

112. Opis __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

G. Inne badania i konsultacje (w zależności od wskazań klinicznych)

113. Konsultacja laryngologiczna z badaniem słuchu (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

114. Konsultacja neurologiczna z/bez badaniem obrazowym OUN (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

115. Konsultacja okulistyczna z badaniem odcinka przedniego i dna oka (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

116. onsultacja kardiologiczna z badaniem ECHO serca (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

117. Konsultacja stomatologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

118. Badania genetyczne w kierunku zespołów autozapalnych (data, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

119. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

120. Imię__________________________________	121. Nazwisko________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
________________________________________	______________________________________

UWAGA!

Wniosek bez uzupełnienia danych dotyczących niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. chorób ultrarzadkich

z dopiskiem "Sekcja ds. Zespołów Autozapalnych".

VII B. KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIA WRODZONYCH ZESPOŁÓW AUTOZAPALNYCH

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

Sekcja D/S. Zespołów Autozapalnych

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ____________________________________	2. Nazwisko_________________________________
3. PESEL___________________________________
4. Data urodzenia	5. Nr historii choroby___________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta______________________________________________________________
7. Rozpoznanie____________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby______________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby____________________	10. Data rozpoczęcia leczenia___________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis_________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość podawanego leku
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Powierzchnia ciała

a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w trakcie monitorowania terapii należy przeprowadzać co 3-6 miesięcy (w zależności od wieku pacjenta, stanu klinicznego i odpowiedzi na leczenie): nie rzadziej niż raz na 8 tygodni w pierwszych 6 miesiącach leczenia i nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy w kolejnych

miesiące obserwacji	1 m-c	2	3	4	5	6
23. OB
24. CRP
25. SAA
26. morfologia krwi, z rozmazem
27. ALAT
28. AspAT
29. GGTP
30. D-dimery
31. APPT
32. INR
33. czas protrombinowy
34. APPT
35. białko całkowite, albuminy we krwi
36. badanie ogólne moczu
37. mocznik we krwi
38. kreatynina we krwi
39. klirens kreatyniny
40. ciśnienie tętnicze

BADANIA OPCJONALNE w zależności od wskazań klinicznych _____________________

41. Konsultacja laryngologiczna z badaniem słuchu (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

42. Konsultacja neurologiczna z/bez badaniem obrazowym OUN (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

43. Konsultacja okulistyczna z badaniem odcinka przedniego i dna oka (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

44. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: ___________________________________________________________________
Data ________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis: ______________________________________
Data ________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis: _______________________________________

VII C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA WRODZONYCH ZESPOŁÓW AUTOZAPALNYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie (mojego dziecka*) substancją czynną anakinra oraz zobowiązuję się do przyjmowania (podawania*) tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data________________
	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data ________________	_________________________________________________
	Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

VIII A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY FABRY'EGO

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ________________	2. Inicjały pacjenta_____________	3. PESEL pacjenta_____________
4. Data urodzenia_____________	5. Płeć_______________________	6. Data wystawienia wniosku_____

7. Imię_____________________________________

8. Nazwisko_________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _____________________________________

10. Nazwisko _________________________________

Matka:

11. Imię ____________________________________

12. Nazwisko _________________________________

Opiekun:

13. Imię ____________________________________

14. Nazwisko _________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość______________________________________________		16. Kod______________________
17. Poczta___________________	18. Ulica____________________________________________________
19. Nr domu_________________	20. Nr mieszkania_____________	21. Woj._____________________
22. Tel. dom._________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

25. Miejscowość_____________________________________________		26. Kod_____________________
27. Ul._____________________________________________________		28. Nr ______________________
29. Tel. _____________________________________	30. Fax____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta_______________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię_____________________________________	33. Nazwisko________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) ________	35. centyl ^*)___________________	36. Data pomiaru______________
37. Masa ciała (kg)____________	38. centyl ^*)___________________	39. Data pomiaru______________
40. Wskaźnik masy ciała (BMI)__________________________________

*) Określane dla pacjentów do 18. r.ż, dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C. Wywiad:

41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

42. Masa ciała przy urodzeniu (g)___	43. Długość ciała (cm)__________	44. Obwód głowy (cm)___________
45. Który poród_________________	46. Która ciąża_______________	47. Czas trwania ciąży w tyg. ___^1), 2) ^*)
48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N)____________________		gdy N proszę wypełnić następny punkt
49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury ___

51. Pośladkowy_______

52. Cięcie cesarskie_______

53. Inne________

Akcja porodowa (T/N):

54. Samoistna_________	55. Wspomagana______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
56. Uraz porodowy________		57. Niedotlenienie i resuscytacja
58. Ocena wg skali Apgar:	1 min_______________	5 min_______________	10 min______________

59. Przebieg okresu noworodkowego (opis)________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu - w kierunku charakterystycznych objawów choroby Fabry'ego (w tym: tolerancji ciepła i zimna, bólu, pocenia się, objawów gastrologicznych i angikeratomy)

60. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

61. Ocena jakości życia i bólu na podstawie najbardziej optymalnego w ocenie lekarza prowadzącego kwestionariusza

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

62. Postać choroby Fabry'ego*: klasyczna / nieklasyczna *

niepotrzebne skreślić

63. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce, przez kogo, czy obecnie jest w trakcie terapii, jeżeli tak - jaką substancją czynną) _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

64. Inne choroby przewlekłe (T/N) ______________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

65. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

66. Data badania: ____________

67. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania:

68. Wynik badania genetycznego_____________________________________________________________
__________________________________________________________	69. Data badania____________
70. Oznaczenie poziomu globotriaozylosfingozyny (lyso-Gb3):______________________________________
zakres normy___________	71. Data badania_____________
72. Ocena aktywności alfa-galaktozydazy A w leukocytach lub fibroblastach skóry lub osoczu lub surowicy (zgodnie z kryteriami kwalifikacji)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
zakres normy____________	73. Data badania______________
74. Morfologia krwi z rozmazem_________________________________
zakres normy____________	75. Data badania______________
76. ALAT
zakres normy____________	77. Data badania______________
78. AspAT
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
zakres normy____________	79. Data badania______________
80. Kinaza keratynowa (CK)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
zakres normy____________	81. Data badania______________
82. Bilirubina całkowita______________________________________________________________________
zakres normy____________	83. Data badania______________
84. Badanie ogólne moczu____________________________________________________________________
zakres normy____________	85. Data badania______________
86. Stężenie kreatyniny i mocznika
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
zakres normy____________	87. Data badania______________
88. eGFR
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
zakres normy____________	89. Data badania______________
90. Wydalanie białka z moczem - proteinuria i albuminuria
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
zakres normy____________	91. Data badania______________
92. Stężenie glukozy na czczo
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
zakres normy____________	93. Data badania______________
94. Lipidogram
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
zakres normy____________	95. Data badania______________
96. Troponina
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
zakres normy____________	97. Data badania______________

F. Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej z oceną nerek

98. Data badania _______

99. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

EKG

100. Data badania _______

101. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Echokardiografia spoczynkowa

102. Data badania ____________

103. Opis

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera

104. Data badania______________

105. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Rezonans magnetyczny mózgu

106. Data badania ____________

107. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

G. Inne badania i konsultacje

108. Konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

109. Konsultacja nefrologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

110. Konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

111. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

112. Imię____________________________________	113. Nazwisko__________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
______________________________________	____________________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez uzupełnienia danych dot. niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

VIII B. KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY FABRY'EGO

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię __________________________________	2. Nazwisko __________________________________
3. PESEL __________________________________
4. Data urodzenia	5. Nr historii choroby __________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta _____________________________________________________________
7. Rozpoznanie __________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby	10. Data rozpoczęcia leczenia
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]

a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w trakcie monitorowania terapii należy przeprowadzać co 6 miesięcy.

Badanie	Wynik	Norma
22. morfologia krwi z rozmazem
23. ALAT
24. AspAT
25. kinaza keratynowa (CK)
26. bilirubina całkowita
27. stężenie kreatyniny
28. stężenie mocznika
29. eGFR
Wydalenie białka z moczem:
30. proteinuria
31. albuminuria
32. lipidogram
33. poziom lyso-Gb3
34. ocena miana przeciwciał przeciwko alfa-galaktozydazie*
*w uzasadnionych przypadkach

35. EKG (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

36. Echokardiografia spoczynkowa (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

37. 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera (data konsultacji, szczegółowy opis w uzasadnionych przypadkach)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

38. Konsultacja kardiologiczne (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

39. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

40. konsultacja nefrologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

41. Rezonans magnetyczny OUN (data konsultacji, szczegółowy opis, w uzasadnionych przypadkach)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

42. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

43. Wywiad w kierunku charakterystycznych objawów choroby Fabry'ego (w tym tolerancji ciepła, zimna, bólu, pocenia, objawów gastrologicznych i angiokeratomy) oraz tolerancji wlewów ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

44. Ocena jakości życia i bólu na podstawie najbardziej optymalnego w ocenie lekarza prowadzącego kwestionariusza

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

45. Wyniki i daty innych badań i konsultacji

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: ____________________________________________________________________
Data_______________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis
Data________________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

VIII C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY FABRY'EGO

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie substancją agalazydaza alfa/agalazydaza beta* oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data_______________	_______________________________________________________
	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data________________	_________________________________________________
	Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

* niepotrzebne skreślić

IX A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE L-KARNITYNĄ W WYBRANYCH CHOROBACH METABOLICZNYCH

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku _________________	2. Inicjały pacjenta____________	3. PESEL pacjenta______________
4. Data urodzenia______________	5. Płeć______________________	6. Data wystawienia wniosku______

7. Imię_____________________________________

8. Nazwisko__________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię___________________________________

10. Nazwisko_________________________________

Matka:

11. Imię____________________________________

12. Nazwisko_________________________________

Opiekun:

13. Imię____________________________________

14. Nazwisko_________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość______________________________________________		16. Kod______________________
17. Poczta___________________	18. Ulica____________________________________________________
19. Nr domu_________________	20. Nr mieszkania______________	21. Woj._____________________
22. Tel. dom._________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów_______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

25. Miejscowość____________________________________________		26. Kod_____________________
27. Ul.____________________________________________________		28. Nr_______________________
29. Tel.____________________________________	30. Fax_____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta_________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię____________________________________	33. Nazwisko________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
___________________________________	___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm)________	35. centyl ^*)________________	36. Data pomiaru_____________
37. Masa ciała (kg)	38. centyl *)________________	39. Data pomiaru______________
40. Wskaźnik masy ciała (BMI)________________________________

*) Określane dla pacjentów do 18. r.ż, dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C. Wywiad:

41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

42. Masa ciała przy urodzeniu (g)___	43. Długość ciała (cm)__________	44. Obwód głowy (cm)_________
45. Który poród ____________	46. Która ciąża ____________	47. Czas trwania ciąży w tyg. ____^1), 2) ^*)
48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) _______________		gdy N proszę wypełnić następny punkt
49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury___

51. Pośladkowy_______

52. Cięcie cesarskie_______

53. Inne________

Akcja porodowa (T/N):

54. Samoistna_________	55. Wspomagana______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
56. Uraz porodowy________		57. Niedotlenienie i resuscytacja
58. Ocena wg skali Apgar:	1 min_____________	5 min______________	10 min___________

59. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Rozpoznanie:

60. Data rozpoznania lub wiek rozpoznania: _______________________________________

61. Rozpoznanie:_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

62. Podstawa postawienia rozpoznania (należy zaznaczyć właściwe): biochemiczne , enzymatyczne , molekularne ,

Badanie podmiotowe:

63. Data badania: _____________

64. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Badanie przedmiotowe (znaczące dla danej choroby odchylenia od stanu prawidłowego):

65. Data badania: ____________

66. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

E. Badania:

67. Stężenie karnityny wolnej__________________________________________________________________
__________________________________________________________	68. Data badania______________
69. Stężenie karnityny całkowitej_______________________________________________________________
zakres normy____________	70. Data badania______________
71. Profil acylkarnityn w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas - wynik badania należy dołączyć do wniosku________________________________________________________________________________
	72. Data badania______________

73. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

74. Imię___________________________________	75. Nazwisko_____________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	___________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez uzupełnienia danych dot. niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

IX B. KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE L-KARNITYNĄ W WYBRANYCH CHOROBACH METABOLICZNYCH

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię____________________________________	2. Nazwisko_________________________________
3. PESEL__________________________________
4. Data urodzenia	5. Nr historii choroby__________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta______________________________________________________________
7. Rozpoznanie____________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby_______________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby/wiek pacjenta_________	10. Data rozpoczęcia leczenia_____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis_________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji)_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]

a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w trakcie monitorowania terapii należy przeprowadzać co 6 miesięcy.

Badanie	Wynik	Norma
22. stężenie karnityny wolnej
23. stężenie karnityny całkowitej
24. stężenie acylkarnityn w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas	wynik badania należy dołączyć do karty	-

25. Wyniki i daty innych badań i konsultacji

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza:____________________________________________________________________
Data________________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis
Data________________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

IX C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE L-KARNITYNĄ W WYBRANYCH CHOROBACH METABOLICZNYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie substancją L-karnityną oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data_____________	___________________________________________________________
	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data_____________	___________________________________
	Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

ZAŁĄCZNIK Nr  10

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	L40.0 - Łuszczyca pospolita
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. leczenia biologicznego w łuszczycy plackowatej
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie dermatologii i wenerologii
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego; 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

¹⁾ w brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 6 zarządzenia nr 59/2019/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 czerwca 2019 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, które weszło w życie z dniem 5 czerwca 2019 r.,

ZAŁĄCZNIK Nr  11

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikację jego efektów

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikacja jego efektów
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	H 35.3 - Zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie okulistyki
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego; 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  12

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia ^2  przez zespół koordynacyjny	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	1) M31.3 - Ziarniniakowatość Wegenera; 2) M31.8 - Inne określone martwicze choroby naczyń krwionośnych
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub nefrologii, lub chorób płuc, lub immunologii klinicznej, lub chorób wewnętrznych
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego
1.8	Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  14

1Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	G20 - choroba Parkinsona
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu choroby Parkinsona
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	ryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  15

1Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	1) Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki; 2) Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1; 3) Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN); 4) Leczenie zespołu Prader-Willi; 5) Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT); 6) Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	1) E 23 - somatotropinowa niedoczynność przysadki (SNP); 2) Q 96 - zespół Turnera (ZT); 3) N 18 - przewlekła niewydolność nerek (PNN); 4) Q 87.1 - zespół Prader-Willi (PWS); 5) E 34.3 - karłowatość, gdzie indziej niesklasyfikowana (ciężki pierwotny niedobór insulinopodobnego czynnika wzrostu-1); 6) R 62.9 - brak oczekiwanego prawidłowego rozwoju fizycznego, nie określony (niskorosłe dzieci urodzone jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. stosowania hormonu wzrostu
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub endokrynologii, lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej, lub nefrologii, lub nefrologii dziecięcej, lub genetyki klinicznej
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych wymienionych w pkt 1.2; 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o dokumenty, których wzór został określony w pkt 2.
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

2. Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji oraz monitorowania leczenia pacjenta, zgodnie z opisami programów, przez Zespół Koordynacyjny ds. stosowania hormonu wzrostu

I A. Wzór wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w somatotropinowej niedoczynności przysadki

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w somatotropinowej niedoczynności przysadki

(Wypełniony wniosek należy przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną na adres Zespołu Koordynacyjnego w celu oceny przez niezależnego recenzenta)

Nr wniosku__________________	Inicjały pacjenta_______________	Płeć (M/K)_________________
1. PESEL dziecka_____________	2. Data wystawienia wniosku____

A. Dane personalne pacjenta i jednostka kierująca

3. Imię_____________________________________	4. Nazwisko________________________________
5. Data urodzenia____________________________

Ojciec:

6. Imię_____________________________________

7. Nazwisko________________________________

Matka:

8. Imię_______________________________________

9. Nazwisko________________________________

10. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym?

Tak 1  Nie 2 

Opiekun:

11. Imię_____________________________________

12. Nazwisko________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

13. Miejscowość_____________		14. Kod_____________________
15. Poczta__________________	16. Ulica___________________________________________________
17. Nr domu________________	18. Nr mieszk.__________________	19. Woj. ___________________
20. Tel. dom._______________	21. Tel. miejsca pracy rodziców / opiekunów

Jednostka wystawiająca wniosek:

22. Pełna nazwa_____________________________________________________________________________
23. Miejscowość_____________________________________________		24. Kod_____________________
25. ul.____________________________________________________		26. Nr______________________
27. tel._____________________________	28. Fax__________________________
29. Nr karty lub historii choroby pacjenta

Lekarz wystawiający wniosek:

30. Imię______________________________________

31. Nazwisko________________________________

B. Dane auksologiczne:

32. Data pomiaru_______________
323. Wzrost cm_________________	334. centyl___________________	34. hSDS____________________
35. Masa ciała kg_______________	367. centyl dla wieku wzrostowego_________		378. BMI_____________
39. Wiek kostny________________	380. Data rtg_________________
391. Metoda oceny wieku kostnego_______________________________________________________________

Tempo wzrastania przed leczeniem

(wymagany co najmniej 6 mies. okres obserwacji):

402. Wzrost cm________________	413. Data I pomiaru___________
424. Wzrost cm________________	435. Data II pomiaru__________
446. Tempo wzrastania cm/rok_____________________________________

Rodzice:	Wzrost (cm/centyl)	Masa ciała (kg)	Rok urodzenia	Przebieg dojrzewania
Ojciec:	457. ______ cm / _____centyl	468. __________	49. __________	470. __________^1)
Matka:	481. ______ cm / _____centyl	492. __________	503. __________	514. __________^1)

¹⁾ prawidłowy - 1, przedwczesny - 2, opóźniony - 3, nieznany - 4

525. Wzrost rodzeństwa:

L.p.	Imię	Data urodzenia	Data pomiaru	Wzrost
				cm	centyl
1.
2.
3.
4.

C. Wywiad:

536. Masa ciała przy ur. (g)_______	57. Długość ciała (cm)____________	548. Obwód głowy (cm)_________
59. Który poród________________	60. Która ciąża_________________	551. Czas trwania ciąży w tyg.____
562. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N), gdy NIE należy wypełnić pkt 69
573. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Poród (T/N):

64. Fizjologiczny, siłami natury_____

65. Cięcie cesarskie_____________

586. Inne_____________________

Akcja porodowa (T/N):

597. Samoistna________________	608. Wspomagana______________	69. Uraz porodowy______________
70. Niedotlenienie i resuscytacja____	611. Ocena wg skali Apgar: _______	5 min________________________
72. Przebieg okresu noworodkowego (opis)_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

73. Cukrzyca - (T/N) - jeśli Tak, podać rok rozpoznania i rodzaj leczenia ___________________
624. Choroby rozrostowe (T/N) (jeśli tak podać rodzaj choroby, kiedy została rozpoznana i sposób jej leczenia) _____ ____________________________________________________________________________________________
635. Hipogonadyzm - (T/N)____	76. Hipoglikemia - (T/N)______
Jeżeli tak to jak często, jaka była najniższa wartość glikemii, czy z tego powodu dziecko było hospitalizowane / diagnozowane (opis):__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
647. Inne choroby przewlekłe (T/N)_______________________________________________________________
Jeśli Tak - wymień rodzaj chorób oraz leki, szczególnie takie które mogą hamować procesy wzrastania, np. glikokortykoidy, z podaniem sumarycznej ich dawki__________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
78. Podaj także inne dane istotne dla rozpoznania, np. kiedy spostrzeżono zwolnienie tempa wzrastania, bóle głowy, zaburzenia widzenia, często powtarzające się choroby i inne nieprawidłowości______________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
79. Czy pacjent był leczony preparatami hormonu wzrostu? (T/N) _____ Jeśli TAK, to proszę podać od kiedy, jak długo, jaki preparat i w jakich dawkach (dane te proszę zaznaczyć także na siatce centylowej. Jeżeli tak to podać opis______ ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

650. Data badania:_________

81. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe)

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

82. Wystąpienie dojrzewania - wpisz odpowiednie: _______ 1) wczesne, 2) normalne, 3) późne, 4) nieznane

83. Stopień dojrzałości płciowej wg skali Tannera______________________________________

E. Badania obrazowe:

MRI (NMR) lub TK głowy i okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.

664. Data badania____________

675. Opis__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

686. Inne badania obrazowe, np. USG, itp. (T/N), _____ jeśli T - podać daty i wyniki tych badań:________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

F. Inne, niż hormonalne, badania dodatkowe, zgodnie z opisem programu

(szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla rozpoznania SNP lub WNP lub wykluczenia innych przyczyn niedoboru wzrostu).

697. Wyniki tych badań z podaniem daty:
_______________	________________________________________________________________________
_______________	________________________________________________________________________
_______________	________________________________________________________________________
_______________	________________________________________________________________________
_______________	________________________________________________________________________
_______________	________________________________________________________________________

G. Badania hormonalne:

88. Test nocnego wyrzutu hormonu wzrostu (stężenia GH w surowicy)
	0'	30'	60'	90'	120'	jedn.
GH

podać co najmniej 5 pomiarów stężeń GH

Testy stymulujące sekrecję GH (konieczne co najmniej 2 testy):

TEST 1.

870. Data wykonania___________

90. Sposób stymulacji, z podaniem dawki leku (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

711. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:

	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	180'	jedn.
GH
Glikemia

TEST 2.

722. Data wykonania____________

93. Sposób stymulacji, z podaniem dawki leku (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

734. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:

	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	180'	jedn.
GH
Glikemia

Stężenie hormonów tarczycy w surowicy:

745. Data pomiaru_____________	756. fT4 (T/N)_________________	jednostki___________________
	767. TSH:____________________	jednostki___________________
98. Niedoczynność tarczycy: (T/N)________________		Rok rozpoznania______________
99. Substytucja (T/N):___________	770. Podaj dawkę leku_____________________

Test z LH-RH lub badanie podstawowe stężenie gonadotropin w surowicy:

781. Data pomiaru_____________

	0'	30'	60'	90'	120'	jedn.
FSH
LH

792. Rozpoznano niedobór LH, FSH: (T/N)		Rok rozpoznania:____________
803. Substytucja (T/N):_________	__________________________________________
814. Jeśli tak to jakimi preparatami i od kiedy?:____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Prolaktyna w surowicy:

825. Data pomiaru____________

836. stężenie PRL:______________

jednostki__________________

Kortyzol w surowicy:

847. Data pomiaru_____________

108. Uzyskane wartości stężeń:

stężenie poranne____________________	godz. ____________	jedn. ____________
wieczorne / nocne___________________	godz. ____________	jedn. ____________

ACTH w surowicy:

109. Data pomiaru__________________________
110. Uzyskane wartości stężeń:________________	godz.__________________	jedn._________________
851. Rozpoznano niedobór ACTH: (T/N)_________	Rok rozpoznania ________	Substytucja (T/N): _______
862. Rozpoznano niedobór ADH: (T/N)__________	Rok rozpoznania ________	Substytucja (T/N): _______

IGF-I w surowicy:

873. Data pomiaru_____________

884. Uzyskane wartości___________

jedn. ____________ __________

IGFBP-3 w surowicy:

895. Data pomiaru_____________	906. Uzyskane wartości___________	jedn. ____________ __________
917. Inne badania ważne do postawienia rozpoznania________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

H. Rozpoznanie:

118. Postać idiopatyczna SNP (T/N) __ ___________	9219. _________________ Wielohormonalna (T/N)
	__________________________________________
930. Izolowana (T/N)__________________________	941. Rodzinna (T/N)__________________________

Postać organiczna:

952. (T/N) - jeśli tak to podaj przyczynę i sposób leczenia______________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

963. Zabiegi neurochirurgiczne lub inne operacje: (T/N) ___________ jeśli tak to podaj kiedy był zabieg i opisz rodzaj zabiegu____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

974. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu hormonu wzrostu: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu pacjent będzie leczony lekiem zakupionym w ramach wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o którym mowa w zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Lekarz prowadzący:

Imię________________________________________	Nazwisko__________________________________
Data_______________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez co najmniej oceny nocnego wyrzutu hormonu wzrostu, dwóch testów stymulujących sekrecję hormonu wzrostu, oznaczeń stężeń TSH, fT₄ i IGF-I, oceny wieku kostnego (z załączeniem RTG śródręcza), wyniku obrazowania okolicy podwzgórzowo - przysadkowej oraz arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrastania Dziecka (siatki centylowe) nie będzie rozpatrywany.

2. W przypadku braku możliwości wykonania niektórych z w/w badań, a jednak koniecznych do rozpoznania, należy skierować pacjenta do ośrodka koordynującego.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. stosowania hormonu wzrostu

IB. Załącznik do Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w somatotropinowej niedoczynności przysadki.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka, którego rodzicem lub opiekunem prawnym jestem, w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data________________________	Podpis opiekuna_______________________________
	Podpis lekarza________________________________

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

II A. Wzór wniosku o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z zespołem Turnera

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu dla pacjenta z zespołem Turnera

(Wypełniony wniosek należy przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną na adres Zespołu Koordynacyjnego w celu oceny przez niezależnego recenzenta)

Nr wniosku____________________	Inicjały pacjenta_____________	Płeć (M/K)________________
1. PESEL dziecka_______________	2. Data wystawienia wniosku__________________________________

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej.

3. Imię______________________________________	4. Nazwisko________________________________
5. Data urodzenia_____________

Ojciec:

6. Imię_____________________________________

7. Nazwisko________________________________

Matka:

8. Imię_____________________________________	9. Nazwisko________________________________
10. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym?_______	Tak 1  Nie 2 

Opiekun:

11. Imię____________________________________

12. Nazwisko_______________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

13. Miejscowość______________________________________________		14. Kod____________________
15. Poczta____________________	16. Ulica___________________________________________________
17. Nr domu__________________	18. Nr mieszkania________________	19. Woj.____________________
20. Tel. dom.__________________	21. Tel. miejsca pracy rodziców / opiekunów________________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

22. Pełna nazwa_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
23. Miejscowość________________________________________________		24. Kod_____________________
25. ul.________________________________________________________		26. Nr_______________________
27. Tel._____________________	28. Fax______________________
29. Nr karty lub historii choroby pacjenta_______________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

30. Imię ___________________________________	31. Nazwisko_______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_____________________________________	___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

32. Wzrost (cm)______________

33. centyl_________________

34. Data pomiaru_____________

Rodzice:

Wzrost (cm/centyl)	35. Ojciec: ____ cm/ ___ centyl		36. Matka: ____ cm/ ___ centyl
37. Średni wzrost rodziców (mph)_________________________________
38. Masa ciała pacjenta (kg) ______________________		39. Data pomiaru____________________________
40. BMI_____________________	41. Wiek kostny *) _____________		42. Data rtg _________________
43. Metoda oceny wieku kostnego_______________________________________________________________
44. Wzrost rodzeństwa:

L.p.	Imię	Data urodzenia	Data pomiaru	Wzrost
				cm	cent.
1.
2.
3.
4.

Tempo wzrastania przed leczeniem

(wymagany co najmniej 6 mies. okres obserwacji):

45. Wzrost ______________ cm	46. Data I pomiaru ______________
47. Wzrost ______________ cm	48. Data II pomiaru ______________
49. Tempo wzrastania w cm/rok______________________________

C. Wywiad:

50. Masa ciała przy urodzeniu (g) _______________
51. Długość ciała (cm)____________		52. Obwód głowy (cm)_____________
53. Który poród_________________	54. Która ciąża_______________		55. Czas trwania ciąży w tyg.____
56. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N)________________
57. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Poród (T/N):

58. Fizjologiczny, siłami natury___________________

59. Cięcie cesarskie______

60. Inne ______

Akcja porodowa (T/N):

61. Samoistna________________________________	62. Wspomagana____________________________
623. Uraz porodowy___________________________	634. Niedotlenienie i resuscytacja________________
645. Ocena wg skali Apgar:_______________________	5 min_____________________________________
	__________________________________________

656. Przebieg okresu noworodkowego (opis)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

667. Cukrzyca - (T/N) - jeśli Tak, podać rok rozpoznania i rodzaj leczenia ________________________________, _________________________________________________________________________________________

678. Choroby przewlekłe (T/N)_____

689. Jeśli TAK - wymień jakie choroby, kiedy i jakie leki stosowano:_____________________________________ _________________________________________________________________________________________

70. Podaj także, inne dane istotne dla rozpoznania, np. kiedy spostrzeżono zwolnienie tempa wzrastania oraz często powtarzające się choroby_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

691. Czy pacjentka była leczona preparatami hormonu wzrostu? (T/N) __________________________________ Jeśli TAK, to proszę wpisać w jakim okresie, jakim lekiem i jaką dawką oraz umieścić te dane w załączonej do wniosku siatce centylowej. ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

702. Data badania:___________

713. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

724. Data badania______________
735. Thelarche________________	746. Pubarche________________	757. Menarche (T/N)___________
768. Data pierwszej miesiączki, także jednorazowego, skąpego plamienia_________________________________
779. Czy były następne miesiączki, jeśli TAK opisz i podaj datę ostatniej_________________________________ __________________________________________________________________________________________
80. Substytucja estrogenowa: (T/N),______________
jeśli TAK podaj datę rozpoczęcia leczenia oraz stosowane leki i dawki___________________________________
781. Substytucja progesteronowa: (T/N),__________
jeśli TAK podaj datę rozpoczęcia leczenia oraz stosowane leki i dawki___________________________________

E. Badania dodatkowe:

Kariotyp:

792. Data badania____________________________	803. Numer badania podany przez pracownię_________
814. Pracownia wykonująca badanie_______________________________________________________________
825. Metoda badania__________________________________________________________________________
836. Mitozy liczone____________________________	847. Mitozy analizowane_________________________
858. Wynik badania*)__________________________
*) w przypadku stwierdzenia chromosomu markerowego (chromosom Y) wniosek może być rozpatrywany dopiero po wykonaniu badań określających pochodzenie fragmentu tego chromosomu.

Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej i miednicy małej

869. Data badania______________________
90. Opis____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

USG serca

871. Data badania_______________________________
882. Opis___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

893. Inne zastosowane metody obrazowania (T/N)_____		Jeśli T - podaj rodzaj badania, ich daty i wyniki:
___________	___________________________________________________________________________
___________	___________________________________________________________________________
___________	___________________________________________________________________________

F. Inne, niż hormonalne, badania dodatkowe ważne dla rozpoznania^*), zgodnie z opisem programu

^*) szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla rozpoznania / wykluczenia innych przyczyn niedoboru wzrostu, hiperglikemii, chorób układowych, zaburzeń wchłaniania, zaburzeń metabolicznych i innych.

94. Wyniki - opis, z podaniem daty:
___________	___________________________________________________________________________
___________	___________________________________________________________________________
___________	___________________________________________________________________________

905. Glikemia na czczo__________	jednostki_______________________	data badania_________________
916. Odsetek glikowanej hemoglobiny A1c _______________		data badania_________________

927. Test doustnego obciążenia glukozą (oznaczenie glukozy i insuliny),

Czasy	0	30	60	90	120	minut
Glikemia						jedn. ________
Insulinemia						jedn. ________

G. Badania hormonalne:

Stężenie hormonów tarczycy w surowicy:

938. Data___________________	949. fT4___________________	jednostki ___________________
	100. TSH __________________	jednostki ___________________
951. Rozpoznano niedczynność tarczycy: (T/N)		Rok rozpoznania _____________
962. Substytucja (T/N) __________	jeśli tak podaj od kiedy i jaką dawką _____________________________

Gonadotropiny w surowicy:

973. Data_____________________	984. LH_____________________	jednostki_____________________
995. Data_____________________	1006. FSH_____________________	jednostki_____________________

IGF-I w surowicy:

1017. Data_____________________

1028. IGF-I_____________________

jednostki_____________________

IGFBP3 w surowicy:

1039. Data__________________	10410. IGFBP3 ______________	jednostki___________________
1051. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu hormonu wzrostu
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Lekarz prowadzący:

Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu pacjent będzie leczony lekiem zakupionym w ramach wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o którym mowa w zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Imię _______________________________________	Nazwisko _________________________________
Data
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________________	______________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez co najmniej opisu kariotypu, oznaczeń stężeń TSH, fT4, i IGF-I oraz oceny przemian węglowodanowych, a ponadto zdjęcia do oceny WK, wyniku obrazowania układu sercowo - naczyniowego, jamy brzusznej, miednicy małej oraz arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrastania (siatki centylowe) nie będzie rozpatrywany.

2. W przypadku braku możliwości wykonania niektórych badań, a koniecznych do postawienia rozpoznania, należy skierować pacjenta do ośrodka koordynacyjnego.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. stosowania hormonu wzrostu.

IIB. Załącznik do wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w Zespole Turnera.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka, którego rodzicem lub opiekunem prawnym jestem, w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data__________________________	Podpis opiekuna__________________________________________
	Podpis lekarza____________________________________________

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

III A. Wzór wniosku o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek

(Wypełniony wniosek należy przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną na adres Zespołu Koordynacyjnego w celu oceny przez niezależnego recenzenta)

Nr wniosku_________________			Inicjały pacjenta_____________
1. PESEL pacjenta____________________________		2. Data wystawienia wniosku____________________

A. Dane personalne pacjenta i jednostka kierująca

3. Imię ______________________________________	4. Nazwisko_________________________________
5. Data urodzenia______________________________	6. Płeć (1 = K, 2 = M)__________________________

Ojciec:

7. Imię_______________________________________

8. Nazwisko_________________________________

Matka:

9. Imię_______________________________________	10. Nazwisko_________________________________
11. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym?	Tak 1  Nie 2 

Opiekun:

12. Imię____________________________________

13. Nazwisko__________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

14. Miejscowość ______________________________		15. Kod ______________________________
16. Poczta ___________________________________		17. Ulica______________________________
18. Nr domu__________________	19. Nr mieszk.		20. Woj. __________________
21. Tel. dom.__________________	22. Tel. miejsca pracy rodziców / opiekunów________________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

23. Pełna nazwa_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
24. Miejscowość_______________________________	25. Kod___________________________________
26. ul._______________________________________	27. Nr___________________________________
28. Tel.______________________________________	29. Fax___________________________________
30. Nr karty lub historii choroby pacjenta_________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

31. Imię____________________________________	32. Nazwisko_________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
________________________________________	____________________________________

B. Dane auksologiczne:

33. Wzrost (w cm)_______________	34. Centyl___________________	35. Data pomiaru____________
36. Masa ciała (w kg)____________	37. Centyl dla wieku wzrostowego_______________________________
38. BMI______________________	39. Wiek kostny _____________	40. Data badania_____________
41. Metoda oceny wieku kostnego______________________________________________________________

Tempo wzrastania przed leczeniem

(wymagany co najmniej 6 mies. okres obserwacji):

42. Wzrost cm________________________________			43. Data I pomiaru______________________________
44. Wzrost cm________________________________			45. Data II pomiaru_____________________________
46. Tempo wzrastania cm/rok			47. hSDS___________
Rodzice:	Wzrost (cm/centyl)	Masa ciała (kg)		Rok urodzenia		Przebieg dojrzewania
Ojciec:	48. _________ cm/ _____ c	49.___________		50.___________		51.___________
Matka:	52. _________ cm/ _____ c	53.___________		54.___________		55.___________
Dojrzewanie: 1) wczesne, 2) normalne, 3) późne, 4) brak danych

C. Wywiad:

56. Masa ciała przy urodzeniu (g)______	57. Długość ciała (cm)_______	58. Obwód głowy (cm)_________
59. Który poród_______________	60. Która ciąża	61. Czas trwania ciąży w tyg.____
62. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N), gdy NIE, należy wypełnić pkt 63.______________________________________
63. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Poród (T/N):

64. Fizjologiczny, siłami natury______________

65. Cięcie cesarskie_________

66. Inne________________

Akcja porodowa (T/N):

67. Niedotlenienie i resuscytacja (T/N)_____________
68. Stan po urodzeniu wg skali Apgar:_____________	5 min_______________________________________
	___________________________________________
69. Przebieg okresu noworodkowego (opis)__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

70. Inne choroby przewlekłe (T/N)_________________

Jeśli TAK - proszę wymień jakie choroby, kiedy i jakie stosowano leczenie: _______________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

71. Proszę podać także, inne dane np. kiedy spostrzeżono zwolnienie tempa wzrastania, często powtarzające się choroby, inne_____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

72. Czy pacjent był leczony preparatami hormonu wzrostu? (T/N) ______________________________________ Jeśli TAK, to proszę podać w jakim okresie, jakim preparatem i w jakiej dawce oraz nanieść te dane na załączonej do wniosku siatce centylowej._____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

73. Data badania______________

74. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

75. Data badania ____________________	76. Stopień_________________________
77. Wystąpienie dojrzewania - _________	1) wczesne 2) normalne 3) późne 4) nieznane

E. Dane dotyczące choroby zasadniczej

78. Rozpoznanie, przyczyna PNN _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

79. Data rozpoznania PNN__________________ 80. Data rozpoczęcia dializ__________________
81. Metoda dializ_____________________________		(daty) ___________________________________
82. Czy był przeszczep nerki____________________		(daty) ___________________________________
83. Badanie laboratoryjne:
Morfologia krwi ___________________________________________________________________________
Mocznik ____________________	Kreatynina___________________		FA______________________
Ca, P______________________	PTH______________________		Glikemia______________________
Białko całkowite______________	Albuminy__________________
Cholesterol__________________	TG________________________
Inne badania______________________________________________________________________________
84. Stosowana dieta____________________________________________________________________________
kalorie_____________________________________		białko____________________________________
85. Stosowane leczenie______________________________________________________________________
Alfakalcidol__________________________________		lub inny aktywny metabolit witaminy D________
Calcium carbonicum _______________________________________________________________________
Inne leki_________________________________________________________________________________

F. Inne badania dodatkowe ważne dla rozpoznania, zgodnie z opisem programu

(szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla rozpoznania - wykluczenia innych przyczyn niedoboru wzrostu).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

86. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu hormonu wzrostu

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu pacjent będzie leczony lekiem zakupionym w ramach wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o którym mowa w zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe

Lekarz prowadzący:

Imię____________________________________	Nazwisko____________________________________
Data
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_____________________________________	_________________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez RTG śródręcza (wiek szkieletowy) oraz arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrastania, siatki centylowej nie będzie rozpatrywany.

2. W przypadku braku możliwości wykonania niektórych badań, a jednak koniecznych do postawienia rozpoznania, należy skierować pacjenta do ośrodka, w którym badanie takie będzie możliwe do wykonania.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. stosowania hormonu wzrostu.

III B. Załącznik do Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka, którego rodzicem lub opiekunem prawnym jestem, w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data______________________	Podpis opiekuna___________________________
	Podpis lekarza___________________________

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

IV A. Wniosek o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z Zespołem Prader-Willi

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu dla pacjentów z zespołem Prader-Willi

(Wypełniony wniosek należy przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną na adres Zespołu Koordynacyjnego w celu oceny przez niezależnego recenzenta)

1. Nr wniosku_______________	2. Inicjały pacjenta_______________	3. PESEL pacjenta_______________
4. Płeć M/K_______________	5. Data wystawienia wniosku ____________________________________

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

6. Imię_____________________________________		7. Nazwisko___________________________________
8. Data urodzenia_____________

Ojciec:

9. Imię__________________________________

10. Nazwisko________________________________

Matka:

11. Imię____________________________________	12. Nazwisko________________________________
13. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym? Tak 1  Nie 2 

Opiekun:

14. Imię____________________________________

15. Nazwisko_________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

16. Miejscowość______________________________		17. Kod__________________________________
18. Poczta______________________________		19. Ulica__________________________________
20. Nr domu___________________	21. Nr mieszk._________________		22. Woj. __________________
23. Tel. dom.___________________	24. Tel. miejsca pracy rodziców / opiekunów______________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

25. Pełna nazwa____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
26. Miejscowość______________________________________________	27. Kod____________________
28. ul.______________________________________________________	29. Nr_____________________
30. Tel.______________________________________________________	31. Fax.____________________
32. Nr karty lub historii choroby pacjenta_________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

33. Imię______________________________________	34. Nazwisko_______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_______________________________________	________________________________________

B. Dane auksologiczne:

35. Wzrost (cm)_______________	36. centyl_____________________		37. Data pomiaru_____________
38. Masa ciała pacjenta (kg) ______ / centyl_______		39. BMI (wartość i centyl dla wieku i płci)__________
40. Masa ciała pacjenta (kg) ______ / centyl_______		41. Data drugiego pomiaru*______________________
42. BMI* (wartość i centyl dla wieku i płci)___________

Tempo wzrastania przed leczeniem

43. Wzrost cm_______________________________	44. Data I pomiaru___________________________
45. Wzrost * cm______________________________	46. Data II pomiaru *_________________________
47. Tempo wzrastania (w cm/rok)_________________
48. Wiek kostny	49. Data rtg_________________________________
50. Metoda oceny wieku kostnego_________________
* Wymagany co najmniej 6 miesięczny okres obserwacji

Rodzice

Data pomiaru____________________
Wzrost (cm):	51. Ojciec: _________________		52. Matka: _________________
Masa ciała (kg):	53. Ojciec: _________________		54. Matka: _________________
BMI:	55. Ojciec: _________________		56. Matka: _________________
57. Wzrost rodzeństwa:

L.p.	Imię	Data urodzenia	Data pomiaru	Wzrost		Masa c.		BMI
				cm	centyl	kg	centyl		centyl
1.
2.
3.
4.

C. Wywiad:

58. Masa ciała przy ur. (g)_________	59. Długość ciała (cm)____________	60. Obwód głowy (cm)__________
61. Który poród_________________	62. Która ciąża_________________	63. Czas trwania ciąży w tyg._____
64. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N)______________
65. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Poród (T/N):

66. Fizjologiczny______________

67. Cięcie cesarskie______________

68. Inne____________________

Akcja porodowa (T/N):

69. Samoistna_______________________________	70. Wspomagana___________________________
71. Uraz porodowy	72. Niedotlenienie i resuscytacja________________
73. Ocena wg skali Apgar: __________	5 min_____________________________________
	__________________________________________
74. Przebieg okresu noworodkowego (opis)________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

75. Nietolerancja węglowodanów/cukrzyca - (T/N) - jeśli tak, podać rok rozpoznania i sposób leczenia ____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
76. Przedłużające się infekcje górnych dróg oddechowych - (T/N) - jeśli tak to proszę podać opis ________________ ___________________________________________________________________________________________
77. Bezdechy w wywiadzie (T/N), jeśli tak to podać jak często występowały i jak długo trwały oraz wykonać badanie polisomnograficzne __________________________________________________________________________
78. Hipogonadyzm (T/N)_______________________	79. Hipoglikemia (T/N)________________________
80. Inne choroby przewlekłe (T/N)_________________
81. Jeśli TAK - wymień jakie:____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
82. Podaj także inne dane, np. kiedy spostrzeżono nadmierny przyrost masy ciała, zwolnienie tempa wzrastania, często powtarzające się choroby, szczególnie infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych oraz inne choroby _____________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
83. Czy pacjent był leczony preparatami hormonu wzrostu? (T/N) ______________________________________ Jeśli TAK, to proszę podać w jakim okresie był leczony, jakim preparatem, w jakiej dawce oraz nanieść te dane na siatkę centylową załączoną do wniosku________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

84. Data badania:___________________________________________________________________________

85. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, stan odżywienia, budowa ciała, cechy dysmorfii, towarzyszące wady rozwojowe).

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

86. Data badania______________
87. Thelarche__________________			88. Pubarche__________________		89. Menarche (T/N)__________
90. Data pierwszej miesiączki______________
91. Jądro prawe (T/N)___________			92. Brak______________________
93. Jądro lewe (T/N)____________			94. Brak______________________
Objętość jąder w ml:___________			95. Lewe_____________________		96. Prawe______________________
97. Wystąpienie dojrzewania - wpisz odpowiednie:___________________________________________________
	1) wczesne	2) normalne		3) późne		4) nieznane
98. Czy pacjent otrzymywał leki wpływające na procesy dojrzewania płciowego (T/N)______________________
99. Jeśli tak wymień jakie leki, w jakich dawkach i kiedy:_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe, zgodnie z opisem programu:

Ocena rozwoju psychoruchowego/intelektualnego

100. Data badania:_________________

101. Opis konsultacji psychologicznej z oceną rozwoju psychoruchowego/intelektualnego - (z podaniem zastosowanej metody)_______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Badanie laryngologiczne z opinią odnośnie drożności górnych dróg oddechowych oraz ryzyka nocnych bezdechów

102. Data badania__________________________________________________________________________

103. Opis badania___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Badanie genetyczne

104. Data badania_______________	105. Numer badania podany przez pracownię____________________
106. Pracownia wykonująca badanie____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
107. Wynik badania________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Badania obrazowe

Badania ultrasonograficzne

108. Data badania___________
109. Opis__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Inne badania obrazowe

110. Data badania___________________________________________________________________________

111. Opis__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Ocena przemian węglowodanowych:
112. Data pomiaru_____________	113. Glikemia przygodna_____________________________________
114. Data pomiaru_____________	115. Gliemia na czczo_______________________________________
116. Data pomiaru_____________	117. Odsetek glikowanej hemoglobiny A1c _________
118. Data pomiaru
119. Test doustnego obciążenia glukozą, z oznaczeniem glikemii i insulinemii

Czasy	0'	30'	60'	90'	120'
Glikemia						jedn.
Insulinemia						jedn.

Ocena przemian lipidowych

120. Data pomiaru_____________	121. Stężenie triglicerydów____________________________________
122. Data pomiaru_____________	123. Stężenie cholesterolu całkowitego___________________________
124. Data pomiaru_____________	125. Stężenie frakcji LDL cholesterolu___________________________
126. Data pomiaru_____________	127. Stężenie frakcji HDL cholesterolu___________________________

F. Badania hormonalne:

Stężenie hormonów tarczycy w surowicy:

128. Data__________________	129. FT4__________________	jednostki__________________
	130. TSH__________________	jednostki__________________
131. Rozpoznano niedczynność tarczycy: (T/N)__________________		Rok rozpoznania
132. Substytucja (T/N)___________	jeśli tak podaj dawkę__________________

Gonadotropiny w surowicy:

133. Data_________________	134. LH_________________	jednostki_________________
	135. FSH_________________	jednostki_________________

IGF-I w surowicy:

136. Data_________________

137. IGF-I_________________

jednostki_________________

IGFBP₃ w surowicy:

138. Data_________________

139. IGFBP3_________________

jednostki_________________

Kortyzol

poranny:

140. Data_________________

141. ______________________

jednostki_________________

nocny:

142. Data_________________

143. ______________________

jednostki___________________

Inne badania hormonalne:

144. Data wykonania___________
145. opis_____________________

146. Data wykonania___________
147. opis_____________________

G. Inne informacje:

148. Czy pacjent jest leczony dietetycznie (T/N)__________

149. Jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

150. Inne badania wykonane u pacjenta

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

151. Czy pacjent jest poddany rehabilitacji (T/N)_______

152. Jeżeli tak to od kiedy, z jakim efektem i jaką metodą_____________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

153. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu hormonu wzrostu

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu pacjent będzie leczony lekiem zakupionym w ramach wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o którym mowa w zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Lekarz prowadzący:

154.Imię____________________________________	155.Nazwisko_______________________________
156.Data
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_________________________________________	____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez: rozpoznania potwierdzonego badaniem genetycznym, co najmniej 6 mies. okres obserwacji wzrastania i stanu odżywienia (BMI), arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrastania (siatki centylowe, z siatką centylową BMI), konsultacji laryngologa i psychologa, informacji na temat stosowanej diety i prowadzonej rehabilitacji, rtg śródręcza do oceny wieku kostnego, pomiaru stężeń TSH, fT₄ i IGF-1 oraz oceny tolerancji węglowodanów po próbie obciążenia glukozą, z oceną glikemii i insulinemii nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. stosowania hormonu wzrostu

IVB. Załącznik do Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w Zespole Prader-Willi

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka, którego rodzicem lub opiekunem prawnym jestem, w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data________________________	Podpis opiekuna_________________________________________
	Podpis lekarza_________________________________________

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

IV B1. Załącznik do Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w Zespole Prader-Willi u dziecka powyżej 16 roku życia i u osoby dorosłej

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu. Zobowiązuję się do podawania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data______________________	Podpis pacjenta__________________________________________
	Podpis lekarza__________________________________________

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

V A. Wzór wniosku o przydzielenie preparatu rhIGF-1 w leczeniu ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu rhIGF-1 w leczeniu ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1

(Wypełniony wniosek należy przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną na adres Zespołu Koordynacyjnego w celu oceny przez niezależnego recenzenta)

1. Nr wniosku________________	2. Inicjały pacjenta______________	3. PESEL dziecka________________
4. Płeć M/K________________	5. Data wystawienia wniosku ___________________________

A. Dane personalne pacjenta i jednostka kierująca.

6. Imię___________________________________	7. Nazwisko___________________________________
8. Data urodzenia__________________________

Ojciec:

9. Imię___________________________________

10. Nazwisko___________________________________

Matka:

11. Imię_______________________________	12. Nazwisko_______________________________
13. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym?	Tak 1  Nie 2 

Opiekun:

14. Imię________________________________

15. Nazwisko________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

16. Miejscowość_______________	17. Nr________________________	18. Kod______________________
19. Poczta___________________	20. Ulica_____________________________________________________
21. Nr domu_________________	22. Nr mieszk.	23. Województwo_______________
24. Tel. dom._________________	25. Tel. miejsca pracy rodziców / opiekunów_________________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

26. Pełna nazwa_____________________________________________________________________________
27. Miejscowość_____________________________________________	28. Kod____________________
29. ul._____________________________________________________	30. Nr_____________________
31. Tel____________________________________________________	32. Fax____________________
33. Nr karty lub historii choroby pacjenta__________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

34.__________________________________________	35._________________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	__________________________________________

B. Dane auksologiczne:

36. Wzrost cm________________	37. centyl_____________________	38. Data pomiaru______________
39. hSDS____________________
40. Masa ciała kg_____________	41. centyl dla wieku wzrostowego_________________________________
42. BMI____________________	43. Wiek kostny______________	44. Data rtg__________________
45. Metoda oceny wieku kostnego________________________________________________________________

Tempo wzrastania przed leczeniem

(wymagany co najmniej 6 mies. okres obserwacji):

46. Wzrost cm_________________________________	47. Data I pomiaru____________________________
48. Wzrost cm_________________________________	49. Data II pomiaru____________________________
50. Tempo wzrastania cm/rok_____________________

Rodzice:	Wzrost (cm/centyl)	Masa ciała (kg)	Rok urodzenia	Przebieg dojrzewania
Ojciec:	51. _____ ______ cm /_____centyl	52. _________	53. ________	54. ___________^*)
Matka:	55. _____ ______ cm /_____centyl	56. _________	57. ________	58. ___________^*)
*) prawidłowy - 1, przedwczesny - 2, opóźniony - 3, nieznany - 4

59. Wzrost rodzeństwa:
L.p.	Imię	Data urodzenia		Data pomiaru	Wzrost
					cm	cent.
1.
2.
3.
4.

C. Wywiad:

60. Masa ciała przy urodzeniu (g)______	61. Długość ciała (cm)_______	62. Obwód głowy (cm)________
63. Który poród____________________	64. Która ciąża_____________	65. Czas trwania ciąży w tyg.____
66. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N), gdy NIE należy wypełnić pkt 67.
67. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Poród (T/N):

68. Fizjologiczny,______________

69. Cięcie cesarskie_____________

70. Inne______________________

Akcja porodowa (T/N):

71. Samoistna________________________________		72. Wspomagana______________________________
73. Uraz porodowy____________________________		74. Niedotlenienie i resuscytacja__________________
75. Ocena wg skali Apgar:_______	1 min_________________		5 min_______________________

76. Przebieg okresu noworodkowego (opis)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

77. Cukrzyca - (T/N) - jeśli TAK, podać rok rozpoznania i rodzaj leczenia ___________________,
78. Hipogonadyzm - (T/N)_____________
79. Inne choroby przewlekłe (T/N)_________
Jeśli TAK - wymień rodzaj choroby / chorób oraz leki, szczególnie takie które mogą hamować procesy wzrastania____
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
80. Podaj także inne dane istotne dla rozpoznania, np. kiedy spostrzeżono zwolnienie tempa wzrastania, bóle głowy, zaburzenia widzenia, często powtarzające się choroby i inne nieprawidłowości______________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
81. Czy pacjent był leczony preparatami hormonu wzrostu lub rhIGF-1? (T/N) Jeśli TAK, to proszę podać od kiedy, jak długo, jaki preparat i w jakich dawkach (dane te proszę zaznaczyć także na siatce centylowej. Jeżeli tak to proszę podać opis_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

82. Data badania:____________________________________________________________________________

83. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe).

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

84. Wystąpienie dojrzewania - wpisz odpowiednie:_______________
	1) wczesne	2) normalne		3) późne	4) nieznane
85. Data badania_______________			86. Thelarche			87. Pubarche________________
88. Menarche (T/N)_____________			89. Data pierwszej miesiączki________________
90. Jądro prawe (T/N)___________			91. Brak_______________
92. Jądro lewe (T/N)____________			93. Brak_______________
Objętość jąder w ml:			94. Lewe_______________			95. Prawe_______________
96. Stopień dojrzałości płciowej wg skali Tannera_________________________

E. Badania obrazowe:

MRI (NMR) lub TK głowy i okolicy podwzgórzowo-przysadkowej

97. Data badania________________

98. Opis____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

USG serca

99. Data badania______________

100. Opis wyniku badania______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

101. Konsultacja kadriologiczna (proszę podać datę i opis)______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

102. Konsultacja okulistyczna z oceną dna oka (proszę podać datę i opis)________________________________

_________________________________________________________________________________________

103. Inne zastosowane badania obrazowe, np. USG, itp. (T/N), _____ jeśli T - podać daty i wyniki tych badań:

_________________________________________________________________________________________

F. Inne, niż hormonalne, badania dodatkowe, zgodnie z opisem programu

(szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla rozpoznania ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 lub wykluczenia innych przyczyn niedoboru wzrostu).

104. Wyniki tych badań z podaniem daty:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

G. Badania hormonalne:

105. Test nocnego wyrzutu hormonu wzrostu (stężenia GH w surowicy)
	0'	30'	60'	90'	120'	jedn.
GH

podać co najmniej 5 pomiarów stężeń GH

Testy stymulujące sekrecję GH:

TEST 1.

106. Data wykonania_____________________
107. Sposób stymulacji, z podaniem dawki leku (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii)
_________________________________________________________________________________________
108. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:
	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	180'	jedn.
GH
Glikemia

TEST 2.

109. Data wykonania___________
110. Sposób stymulacji, z podaniem dawki leku (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii)
_________________________________________________________________________________________
111. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:
	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	180'	jedn.
GH
Glikemia

Ocena przemian węglowodanowych

112. Data pomiaru______________________________				113. Glikemia przygodna________________________
114. Data pomiaru______________________________				115. Gliemia na czczo__________________________
116. Data pomiaru______________________________				117. Odsetek glikowanej hemoglobiny A1c___________
118. Test doustnego obciążenia glukozą, z oznaczeniem glikemii i insulinemii
119. Data pomiaru ____________
Czasy	0'	30'	60'		90'	120'	jedn.
Glikemia
Insulinemia

Stężenie hormonów tarczycy w surowicy:

120. Data_______________	121. TSH____________________	jednostki____________________
	122. FT4____________________	jednostki____________________
123. Niedoczynność tarczycy: (T/N)_____________		Rok rozpoznania_____________
124. Substytucja (T/N):_________	125. podaj dawkę leku__________

Test z LH-RH lub badanie podstawowe gonadotropiny w surowicy:

Gonadotropiny w surowicy:

126. Data___________________	127. LH___________________		jednostki______________________
	128. FSH___________________		jednostki______________________
129. Rozpoznano niedobór LH, FSH: (T/N)________		Rok rozpoznania:_______		130. Substytucja (T/N):____

Prolaktyna w surowicy:

131. Data:__________________

132. Stężenie PRL_____________

jednostki_____________________

Kortyzol w surowicy:

133. Data__________________
134. Uzyskane wartości:
stężenie poranne_____________	godz.__________________________	jedn.:__________________________
wieczorne / nocne_____________	godz.__________________________	jedn.:__________________________

ACTH w surowicy:

135. Data___________________
136. Uzyskane wartości:___________		godz.______________________	jedn.________________________

IGF-I w surowicy:

137. Data___________________

138. Uzyskane wartości:____________

jedn._____________________

Test generacji somatomedyn:

139. Data__________________
140. Opis rodzaju testu________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
141. Opis wyniku_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

IGFBP-3 w surowicy:

142. Data___________________	143. Uzyskane wartości:___________	jedn.___________________
144. Inne badania i konsultacje ważne do postawienia rozpoznania____________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
145. Wynik badań genetycznych (molekularnych) - receptora hormonu wzrostu, genu kodującego syntezę IGF-1, promotora tego genu_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
146. Konsultacja genetyczna__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

H. Rozpoznanie:

147. Potwierdzone badaniem genetycznym (T/N)______

148. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu rhIGF-1:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania do terapii rhIGF-1 pacjent będzie leczony lekiem zakupionym w ramach wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o którym mowa w zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Lekarz prowadzący:

Imię______________________________________	Nazwisko__________________________________
Data______________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
__________________________________	__________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez co najmniej oceny nocnego wyrzutu hormonu wzrostu, oznaczeń stężeń glukozy, insuliny, TSH, fT₄ i IGF-I, IGFBP₃, testu generacji somatomedyn, oceny wieku kostnego (z załączeniem RTG śródręcza) oraz arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrastania (siatki centylowe), wyniku konsultacji laryngologicznej z oceną audiogramu oraz konsultacji kardiologicznej z oceną USG serca, a w przypadkach wątpliwych bez wyniku badań molekularnych receptora GH, genu kodującego syntezę IGF-1, promotora tego genu nie będzie rozpatrywany.

2. W przypadku braku możliwości wykonania niektórych z w/w badań, a jednak koniecznych do rozpoznania, należy skierować pacjenta do ośrodka koordynującego.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. stosowania hormonu wzrostu.

VB. Załącznik do Wniosku o przydzielenie preparatu rhIGF-1 w leczeniu ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka, którego rodzicem lub opiekunem prawnym jestem, w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie preparatem rekombinowanego ludzkiego IGF-1 mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data________________________	Podpis opiekuna____________________________________
	Podpis lekarza____________________________________

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

VI A. Wzór wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w niskorosłości w następstwie SGA lub IUGR

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w niskorosłości w następstwie SGA lub IUGR

(Wypełniony wniosek należy przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną na adres Zespołu Koordynacyjnego w celu oceny przez niezależnego recenzenta)

1. Nr wniosku_________________	2. Inicjały pacjenta___________	3. PESEL dziecka____________
4. Płeć M/K___________________	5. Data wystawienia wniosku ___________________________

A. Dane personalne pacjenta i jednostka kierująca.

6. Imię____________________________________	7. Nazwisko____________________________________
8. Data urodzenia___________________________

Ojciec:

9. Imię_____________________________________

10. Nazwisko__________________________________

Matka:

11. Imię___________________________________	12. Nazwisko_______________________________
13. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym?	Tak 1  Nie 2 

Opiekun:

14. Imię_____________________________________

15. Nazwisko___________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

16. Miejscowość_______________	17. Nr_______________	18. Kod_______________
19. Poczta_______________	20. Ulica_____________________________________________
21. Nr domu_______________	22. Nr mieszk._______________	23. Województwo_______________
24. Tel. dom._______________	25. Tel. miejsca pracy rodziców / opiekunów__________________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

26. Pełna nazwa______________________________________________________________________________
27. Miejscowość_____________________________________________	28. Kod_____________________
29. ul._____________________________________________________	30. Nr______________________
31. Tel._____________________________________________________	32. Fax______________________
33. Nr karty lub historii choroby pacjenta__________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

34. Imię____________________________________	35. Nazwisko_________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
___________________________________________	_______________________________________

B. Dane auksologiczne:

36. Wzrost cm_______________	37. centyl_______________		38. Data pomiaru______________
39. hSDS____________________
40. Masa ciała kg_______________	41. centyl dla wieku wzrostowego__________________________________
42. BMI_______________	43. Obwód głowy cm___________		44. Obwód głowy centyl________
45. Obwód klatki piersiowej cm_______________		46. Obwód klatki piersiowej centyl________________
47. Wiek kostny_______________		48. Data rtg__________________________________
49. Metoda oceny wieku kostnego________________________________________________________________

Tempo wzrastania przed leczeniem

(wymagany co najmniej 6 mies. okres obserwacji):

50. Wzrost cm________________________________	51. Data I pomiaru_____________________________
52. Wzrost cm________________________________	53. Data II pomiaru____________________________
54. Tempo wzrastania cm/rok___________________	55. SD do wieku metrykalnego____________________

Rodzice:	Wzrost (cm/centyl)	Masa ciała (kg)	Rok urodzenia	Przebieg dojrzewania
Ojciec:	56. ____________cm /_____centyl	57. _________	58. ________	59. ___________^*)
Matka:	60. ____________cm /_____centyl	61. _________	62. ________	63. ___________^*)
*) prawidłowy - 1, przedwczesny - 2, opóźniony - 3, nieznany - 4

64. Wzrost rodzeństwa:
L.p.	Imię	Data urodzenia		Data pomiaru	Wzrost
					cm	cent.
1.
2.
3.
4.

C. Wywiad:

65. Masa ciała przy urodzeniu (g)_________________		66. SD do wieku ciążowego____________________
67. Długość ciała (cm)__________________________		68. SD do wieku ciążowego____________________
69. Obwód głowy (cm)__________________________		70. SD do wieku ciążowego____________________
71. Obwód klatki piersiowej (cm)_________________		72. SD do wieku ciążowego____________________
* Proszę wpisać nazwę siatek, do których odnoszono masę i długość ciała
73. Który poród_________________	74. Która ciąża_________________		75. Czas trwania ciąży w tyg. )
76. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ____, gdy NIE to proszę opisać_____________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

77. W przypadku, gdy w czasie ciąży wykonywano USG to proszę wpisać, w którym tygodniu i jak oceniono rozwój/wzrastanie płodu (opis)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Poród (T/N):

78. Fizjologiczny, siłami natury___________________	79. Pośladkowy_____________________________
80. Cięcie cesarskie____________________________	81. Inne___________________________________

Akcja porodowa (T/N):

82. Samoistna________________________________		83. Wspomagana____________________________
84. Uraz porodowy_____________________________		85. Niedotlenienie i resuscytacja_________________
86. Ocena wg skali Apgar:	1 min_____________________		5 min______________________
87. Przebieg okresu noworodkowego (opis)________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

88. Wady wrodzone (T/N) - jeśli Tak, to proszę podać rodzaj wad, wiek dziecka, w którym rozpoznano wady i rodzaj leczenia__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

89. Cechy dysmorficzne (T/N) - jeśli Tak, to proszę podać rodzaj, wiek dziecka, w którym je rozpoznano________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

90. Jeżeli w przypadku wad lub cech dysmorficznych Tak, to czy u dziecka wykonano badanie genetyczne (T/N) - jeśli Tak, podać opis____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

91. Upośledzona tolerancja węglowodanów (T/N) - jeśli Tak, to proszę podać rok rozpoznania i rodzaj leczenia____

_________________________________________________________________________________________

92. Cukrzyca - (T/N) - jeśli Tak, to proszę podać rok rozpoznania i rodzaj leczenia_________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

93. Alergie / egzema - (T/N)____________________________________________________________________

94. Jeśli tak to proszę podać rodzaj manifestacji choroby i sposób jej leczenia, szczególnie czasu leczenia glikokortykoidami, z podaniem sumarycznej ich dawki______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

95. Hipogonadyzm - (T/N)_____________________________________________________________________

96. Hipoglikemia - (T/N) _____ Jeżeli tak to jak często, jaka była najniższa wartość glikemii, czy z tego powodu dziecko było hospitalizowane / diagnozowane (opis):_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

97. Inne choroby przewlekłe (T/N) ______________________________________________________________ Jeśli Tak to proszę wymienić rodzaj chorób oraz leki, szczególnie takie, które mogą upośledzać procesy wzrastania___

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

98. Podaj także inne dane istotne dla rozpoznania, np. kiedy spostrzeżono zwolnienie tempa wzrastania, często powtarzające się choroby i inne nieprawidłowości___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

99. Zabiegi operacyjne (T/N) _____ Opis_________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

100. Czy pacjent był leczony preparatami hormonu wzrostu? (T/N) ________ Jeśli TAK, to proszę podać od kiedy, jak długo, jaki preparat i w jakich dawkach (dane te proszę zaznaczyć także na siatce centylowej____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

101. Data badania:__________________________________________________________________________

102. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe, cechy dysmorficzne).______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Ciśnienie tętnicze

103. Data badania______________

104. skurczowe mmHg____________

105. rozkurczowe centyl_________

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

106. Wystąpienie dojrzewania - wpisz odpowiednie:___________________
	1) wczesne	2) normalne	3) późne	4) nieznane
107. Stopień dojrzałości płciowej wg skali Tannera_______________________________________

E. Konsultacje:

108. Konsultacja psychologiczna. Data badania ________ Opis._______________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

109. Konsultacja okulistyczna. Data badania ________ Opis._________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

110. Inne konsultacje. Data badania ________ Opis.________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

F. Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej

111. Data badania__________________

112. Opis_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

USG układu sercowo-naczyniowego

113. Data badania___________________

114. Opis_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

MRI (NMR) lub TK głowy i okolicy podwzgórzowo-przysadkowej

115. Data badania______________
116. Opis_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
117. Inne badania obrazowe, np. USG, itp. (T/N), _______ jeśli TAK - to proszę podać daty i wyniki tych badań:
________________	______________________________________________________________________
________________	______________________________________________________________________
________________	______________________________________________________________________
________________	______________________________________________________________________

G. Inne, niż hormonalne, badania dodatkowe, zgodnie z opisem programu

(szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla wykluczenia innych aniżeli SGA lub IUGR przyczyn niedoboru wzrostu).

118. Stężenie triglicerydów	Data badania______	Wynik____________	Jednostki__________
119. Stężenie całkowitego cholesterolu	Data badania______	Wynik____________	Jednostki__________
120. Stężenie HDL cholesterolu	Data badania______	Wynik____________	Jednostki__________
121. Stężenie LDL cholesterolu.	Data badania______	Wynik___________	Jednostki__________
122. Odsetek HbA1c	Data badania______	Wynik____________
123. Jonogram surowicy krwi	Data badania______	Na____________	Ca____________
124. Morfologia krwi z rozmazem	Data badania______	Wynik____________
125. Test doustnego obciążenia glukozą________________________________________			Data badania_____

	0'	30'	60'	120'	jedn.
Insulinemia
Glikemia

126. Wyniki innych badań z podaniem daty:
________________	______________________________________________________________________
________________	______________________________________________________________________
________________	______________________________________________________________________
________________	______________________________________________________________________

H. Badania hormonalne:

127. Test nocnego wyrzutu hormonu wzrostu (stężenia GH w surowicy)

	0'	30'	60'	120'	jedn.
GH

proszę podać co najmniej 5 pomiarów stężeń GH

Testy stymulujące sekrecję GH:

TEST 1.

128. Data wykonania_______________

129. Sposób stymulacji, z podaniem dawki leku (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii) __________________________________________________________________________________________

130. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:

	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	180'	jedn.
GH
Glikemia

TEST 2.

131. Data wykonania_________________

132. Sposób stymulacji, z podaniem dawki leku (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii) __________________________________________________________________________________________

133. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:

	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	180'	jedn.
GH
Glikemia

Stężenie hormonów tarczycy w surowicy:

134. Data pomiaru______________	135. TSH (T/N)_________________		Jednostki_________________
	136. fT4 (T/N)_________________		Jednostki_________________
	137. fT3 (T/N)_________________		Jednostki_________________
138. Niedoczynność tarczycy: (T/N)________________		139. Rok rozpoznania_______________________
140. Substytucja (T/N):__________________________		141. podaj dawkę leku_______________________

Gonadotropiny w surowicy:

142. Data____________________	143. LH______________________		jednostki_____________________
144. Data____________________	145. FSH______________________		jednostki_____________________
146. Rozpoznano niedobór LH, FSH: (T/N)___________		Rok rozpoznania:______		147. Substytucja (T/N):____

Prolaktyna w surowicy:

148. Data pomiaru_____________

149. Stężenie PRL_______________

Jednostki___________________

Kortyzol w surowicy:

150. Data pomiaru________________________
151. Uzyskane wartości stężeń:
stężenie poranne_______________	godz._______________		jedn._______________
wieczorne / nocne_______________	godz._______________		jedn._______________

ACTH w surowicy:

152. Data pomiaru______________________________	godz._____________________
153. Uzyskane wartości stężeń:_____________________	jedn._____________________

IGF-I w surowicy:

154. Data pomiaru_____________

155. Uzyskane wartości__________

jedn.:_______________________

IGFBP-3 w surowicy:

156. Data pomiaru___________	157. Uzyskane wartości__________	jedn.:_______________________
158. Inne badania ważne do postawienia rozpoznania________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
159. Zabiegi neurochirurgiczne lub inne operacje: (T/N) ___________ jeśli tak to proszę podać kiedy był zabieg i opisać rodzaj zabiegu______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

I. Rozpoznanie:

160. Proszę podać okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia hormonu wzrostu ___

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu pacjent będzie leczony lekiem zakupionym w ramach wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o którym mowa w zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Lekarz prowadzący:

Imię_________________________________________	Nazwisko_____________________________________
Data_________________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez wymaganych badań, w tym pomiaru stężenia IGF-I oraz oceny wieku kostnego (z załączeniem RTG śródręcza), wyniku obrazowania okolicy podwzgórzowo - przysadkowej oraz arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrastania (siatki centylowe) nie będzie rozpatrywany.

2. W przypadku braku możliwości wykonania niektórych badań, a jednak koniecznych do rozpoznania, należy skierować pacjenta do ośrodka koordynującego.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. stosowania hormonu wzrostu

VI B. Załącznik do Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w niskorosłości w następstwie SGA lub IUGR.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka, którego rodzicem lub opiekunem prawnym jestem, w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data_______________________	Podpis opiekuna________________________________________
	Podpis lekarza________________________________________

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

ZAŁĄCZNIK Nr  16

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikację jego efektów

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikacja jego efektów
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	1) D 66 - Dziedziczny niedobór czynnika VIII; 2) D 67 - Dziedziczny niedobór czynnika IX
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub angiologii, lub transfuzjologii, lub pediatrii, lub onkologii i hematologii dziecięcej
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  17

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikacja jego skuteczności,
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS),
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	D 59.3 - Zespół hemolityczno-mocznicowy
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Atypowego Zespołu Hemolityczno-mocznicowego
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii dziecięcej lub nefrologii, lub onkologii i hematologii dziecięcej, lub hematologii, lub transplantologii, lub pediatrii
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  18

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	D 59.5 - Nocna napadowa hemoglobinuria
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Nocnej Napadowej Hemoglobinurii
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej, lub pediatrii
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych; 2) kwalifikacja i weryfikacja skuteczności leczenia w zakresie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych.
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  19

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	G12.0 - Rdzeniowy zanik mięśni, postać dziecięca, typ I [Werdniga-Hoffmana] G12.1 - Inne dziedziczne zaniki mięśni pochodzenia rdzeniowego
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni.
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii, neurologii dziecięcej, genetyki klinicznej
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - porada lekarska, konsultacja, asysta

ZAŁĄCZNIK Nr  20

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	C44 - Inne nowotwory złośliwe skóry
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. leczenia chorych na raka podstawnokomórkowego skóry.
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie dermatologii i wenerologii lub onkologii klinicznej, lub chirurgii onkologicznej, lub radioterapii onkologicznej
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  21

1Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) oraz weryfikację jego efektów

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) oraz weryfikacja jego efektów
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	H20.0 - zapalenie ostre i podostre tęczówki i ciała rzęskowego H30.0 - zapalenie ogniskowe naczyniówki i siatkówki
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN)
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie okulistyki
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego; 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

2. Wzory dokumentów niezbędnych do kwalifikacji pacjenta przez Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN)

Wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie lekowym

Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN)

Wypełniony wniosek należy przesłać wraz załącznikami pocztą elektroniczną na adres:

[e-mail]

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. LECZENIA

ZAPALENIA BŁONY NACZYNIOWEJ OKA (ZBN)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

1. Imię i nazwisko pacjenta

2. Data urodzenia

Data wystawienia wniosku:

Świadczeniodawca wystawiający wniosek (Oznaczenie podmiotu^*):

_______________________________

* Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

B. Dane do kwalifikacji:

B. 1. Dane dotyczące stanu okulistycznego: proszę o zaznaczenie właściwej wartości

Stopień nasilenia zmętnienia ciała szklistego wg kryteriów SUN
OKO PRAWE	OKO LEWE
0	0
0,5+	0,5+
1+	1+
2+	2+
3+	3+
4+	4+

Liczba komórek w ciele szklistym wg kryteriów SUN
OKO PRAWE	OKO LEWE
0	0
0,5+	0,5+
1+	1+
2+	2+
3+	3+
4+	4+

Liczba komórek obserwowanych w komorze przedniej w wiązce szczelinowej wg kryteriów SUN
OKO PRAWE	OKO LEWE
0 (< 1)	0 (< 1)
0,5+ (1-5)	0,5+ (1-5)
1+ (6-15)	1+ (6-15)
2+ (16-25)	2+ (16-25)
3+ (26-50)	3+ (26-50)
4+ (>50)	4+ (>50)

Nasilenie stanu zapalnego (zmętnienie)w komorze przedniej oka wg kryteriów SUN
OKO PRAWE	OKO LEWE
0	0
1+	1+
2+	2+
3+	3+
4+	4+

Ostrość wzroku wg tablic Snellena lub ETDRS
OKO PRAWE	OKO LEWE
Ciśnienie wewnątrzgałkowe
OKO PRAWE	OKO LEWE

Ocena dna oka i plamki żółtej w OCT (OKO PRAWE) - opis i/lub zdjęcie dna i przekrój OCT

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Ocena dna oka i plamki żółtej w OCT (OKO LEWE) - opis i/lub zdjęcie dna i przekrój OCT

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Ocena gałki ocznej w badaniu w USG typu B (OKO PRAWE) - opis

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Ocena gałki ocznej w badaniu w USG typu B (OKO LEWE) - opis

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

B.2 Dane dotyczące stanu ogólnego pacjenta:

1. Potwierdzenie realizacji badań: morfologia z rozmazem, PLT, OB, AlAT, AspAT, poziom kreatyniny, stężenie elektrolitów w surowicy: (zaznacz właściwe)

TAK

NIE

2. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowych wartości powyższych badań - opis:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Próba tuberkulinowa lub test Quantiferon - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

DODATNI

UJEMNY

4. Test na kiłę - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

POZYTYWNY

NEGATYWNY

5. Test na boreliozę - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

POZYTYWNY

NEGATYWNY

6. Obecność antygenu HBs - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

OBECNY

NIEOBECNY

7. Przeciwciała anty-HCV - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

OBECNE

NIEOBECNE

8. Obecność antygenu wirusa HIV - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

OBECNY

NIEOBECNY

9. RTG klatki piersiowej (opis lub dołączony skan opisu):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

10. EKG (opis lub dołączony skan opisu):

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

11. Konsultacja neurologiczna (opis lub dołączony skan opisu):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

12. MRI (opcjonalnie - do decyzji neurologa) (opis lub dołączony skan opisu):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

13. Konsultacja ginekologiczna (jeśli dotyczy) (opis lub dołączony skan opisu):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

14. Beta-HCG z datą badania (jeśli dotyczy): ..........................................

15. Czy pacjentka (w wieku rozrodczym) spełnia wymogi antykoncepcji zawarte w aktualnej ChPL adalimumabu - TAK / NIE

16. Czy pacjent/pacjentka spełnia wszystkie pozostałe kryteria umożliwiające leczenie zgodnie z opisem programu - TAK / NIE

17. Czy inne choroby współistniejące (np. choroby infekcyjne lub nowotworowe) nie są przeciwwskazaniem do leczenia pacjenta/pacjentki w programie

TAK / NIE

18. Obecność współistniejącej zdiagnozowanej choroby autoimmunologicznej

TAK/NIE

Jeżeli tak, rozpoznanie:

1.

2.

19. Przebieg dotychczasowego leczenia:

Data początku choroby:

Steroidy stosowane lokalnie:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnie):

Droga podania:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Steroidy stosowane ogólnie:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Leki immunosupresyjne:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Leki biologiczne:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Inne leki:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
______________________________________	___________________________________

Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia

Zapalenia Błony Naczyniowej Oka (ZBN)

Artykuł I. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Artykuł II. Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Artykuł III. Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie adalimumabem oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data________________	________________________________________________
Data________________	Podpis pacjenta __________________________________________________

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

Warszawa, dnia..........................

Decyzja dotycząca kwalifikacji do programu lekowego Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN)

Przewodniczący Zespołu Koordynującego ds. Leczenia Zapalenia Błony Naczyniowej Oka,

Pan...............................................................................................................................................

Dotyczy pacjenta:

Imię i nazwisko.........................................................Data urodzenia..........................................

Świadczeniodawca wnioskujący:................................................................................................

Lek: Adalimumab

Decyzja: Pozytywna/Negatywna

Data decyzji: .......................................................	..........................................................................................
	Nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko
	Przewodniczącego Zespołu Koordynującego
	ds. Leczenia Zapalenia Błony Naczyniowej Oka oraz jego podpis

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

²