Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne.

Dzienniki resortowe

NFZ.2018.66

Akt utracił moc

Wersja od: 1 marca 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 66/2018/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 29 czerwca 2018 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm. zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

2) szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

- w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) cały proces leczenia metodą brachyterapii - świadczenie obejmujące wszystkie składowe części procesu, takie jak:

a) kwalifikację,

b) wykonanie indywidualnego planu leczenia z określeniem:

– całkowitej dawki promieniowania w Gy,

– podziału tej dawki na frakcje - pojedyncza aplikacja,

– przerw między poszczególnymi frakcjami,

c) weryfikację położenia aplikatorów,

d) przeprowadzenie aplikacji w znieczuleniu,

e) usunięcie aplikatorów;

2) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) kompleksowa realizacja świadczeń onkologicznych - zapewnienie możliwości udzielania świadczeń zabiegowych, chemioterapii oraz radioterapii onkologicznej, medycyny nuklearnej - w przypadku nowotworów leczonych z wykorzystaniem medycyny nuklearnej, odpowiednio w trybie hospitalizacji, leczenia jednego dnia lub ambulatoryjnym;

4) karta DiLO - karta diagnostyki i leczenia onkologicznego, o której mowa w art. 32a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";

5) koordynowana opieka nad kobietą w ciąży - zakres świadczeń (KOC I, KOC II/III) w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka dla kobiet w ciąży, obejmująca specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, przedporodową i poporodową opiekę położnej, poród, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje; ponadto, określenie to oznacza realizację świadczeń w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej;

6) obrażenia ciała - obrażenia, z których każde stanowi wskazanie do leczenia szpitalnego i kwalifikuje do rozliczenia określoną grupą JGP;

7) oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

8) ogólne warunki umów - ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiące załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;

9) podwykonawca - podmiot, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;

10) punkt transformowany (punkt TISS+) - jednostka rozliczeniowa służąca do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach anestezjologii i intensywnej terapii, stanowiąca transformację punktu TISS-28 lub TISS-28 dla dzieci;

11) rejestr - rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160 i 650), zwanej dalej "ustawą o działalności leczniczej";

12) rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;

13) rozporządzenie ambulatoryjne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

14) rozporządzenie szpitalne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

15) rozporządzenie wysokospecjalistyczne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

16) rozporządzenie w sprawie karty DiLO - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, wydane na podstawie art. 32b ust. 5 ustawy o świadczeniach;

17) rozporządzenie kryterialne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;

18) 1  rozporządzenie o standardzie organizacyjnym opieki okołoporodowej - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, wydane na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej;

19) system jednorodnych grup pacjentów (JGP) - kwalifikowanie zakończonej hospitalizacji do jednej z grup, wyodrębnionych według kryterium spójności postępowania medycznego, porównywalnego stopnia zużycia zasobów, standaryzowanego czasu pobytu i innych uznanych parametrów. System obejmuje następujące elementy:

a) charakterystyka JGP - zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy, w tym w szczególności:

– rozpoznania według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta, zwanej dalej "ICD-10",

– procedury medyczne według wskazanej przez Fundusz wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, zwanej dalej "ICD-9",

– wiek pacjenta,

– czas pobytu,

b) algorytm JGP - określony sposób postępowania prowadzący do prawidłowego zakwalifikowania zakończonej hospitalizacji do właściwej grupy JGP,

c) grupa JGP - jedna z wielu kategorii hospitalizacji wyodrębniona zgodnie z zasadami systemu JGP, posiadająca kod, nazwę oraz charakterystykę opisaną określonymi parametrami;

20) współczynnik korygujący - współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;

21) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;

22) skojarzony zakres świadczeń - zakres wyodrębniony w umowie w danym zakresie świadczeń w leczeniu szpitalnym, w ramach którego udzielane są określone świadczenia wraz z wyodrębnioną w ramach umowy kwotą zobowiązania, przeznaczoną wyłącznie na ich finansowanie, wskazany w załączniku nr 3 do zarządzenia.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w ustawie o świadczeniach, w rozporządzeniu szpitalnym, rozporządzeniu wysokospecjalistycznym oraz w ogólnych warunkach umów.

Rozdział  2

Przedmiot postępowania i umowy

§  3. 

1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń w rodzaju: leczenie szpitalne lub leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, odpowiednio na obszarze terytorialnym:

1) województwa;

2) grupy powiatów;

3) powiatu;

4) więcej niż jednej gminy;

5) gminy;

6) więcej niż jednej dzielnicy;

7) dzielnicy.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z dnia 16.12. 2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85110000-3 Usługi szpitalne i podobne;

2) 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne.

3. Świadczenia w rodzaju: leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne są kontraktowane odrębnie.

Rozdział  3

Szczegółowe warunki umowy

§  4. 

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne lub leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, jest realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia.

2. Umowa w rodzaju leczenie szpitalne w zakresach świadczeń: teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa, terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, zawierana jest odrębnie dla każdego zakresu świadczeń.

3. Umowa w rodzaju leczenie szpitalne zawierana jest w odniesieniu do jednego świadczeniodawcy w danym zakresie świadczeń, w ramach hospitalizacji albo w ramach hospitalizacji planowej albo w ramach "leczenia jednego dnia".

4. Umowa o udzielanie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne zawierana jest odrębnie dla każdego zakresu świadczeń określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia, w odniesieniu do jednego świadczeniodawcy w danym zakresie świadczeń, w ramach hospitalizacji.

5. Wzór umowy, o której mowa w:

1) ust. 2, stanowi załącznik nr 2a do zarządzenia;

2) ust. 3, stanowi załącznik nr 2b do zarządzenia;

3) ust. 4, stanowi załącznik nr 2c do zarządzenia.

6. Odstępstwa od określonych w załącznikach nr 2a-2c wzorów umów wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

7. Produkty jednostkowe dedykowane do rozliczania świadczeń w poszczególnych zakresach świadczeń są określone w:

1) katalogu grup, stanowiącym załącznik nr 1a do zarządzenia;

2) katalogu produktów odrębnych, stanowiącym załącznik nr 1b do zarządzenia;

3) katalogu produktów do sumowania, stanowiącym zał�