Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne.

Dzienniki resortowe

NFZ.2009.10.65

Akt obowiązujący

Wersja od: 10 października 2011 r.

Zarządzenie Nr 65/2009/DGL

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 3 listopada 2009 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne ^*

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz w związku z art. 48 ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, zwanej dalej "umową", a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem tych umów oraz warunki dodatkowe oceniane w trakcie postępowania prowadzonego podczas jej zawarcia.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) zapewnienie realizacji badań - zapewnienie wykonywania świadczeń, w tym również w innym miejscu lub lokalizacji niż określone w umowie;

2) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) lekarz w trakcie specjalizacji - lekarz w trakcie odbywania specjalizacji zgodnie z programem specjalizacji, co najmniej 2 lata od jej otwarcia;

4) miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń określonego zakresu;

5) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

6) opis terapeutycznego programu zdrowotnego - zawiera szczegółowe informacje dotyczące schorzenia, schematów leczenia, wymagań wobec świadczeniodawców, kryteriów kwalifikacji i wyłączania świadczeniobiorcy do/z programu, monitorowania wyników leczenia i programu;

7) osobodzień - jednostka miary służąca do rozliczania świadczeń opisanych w Katalogu świadczeń i zakresów stanowiącym załącznik nr 1g do zarządzenia;

8) punkt - jednostka miary służąca do określenia wartości świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne;

9) raport statystyczny - informacja o poszczególnych świadczeniach opieki zdrowotnej ze wskazaniem świadczeń objętych rachunkiem, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym;

10) ryczałt za diagnostykę - świadczenie, w ramach którego finansowany jest uśredniony koszt badań diagnostycznych związanych z terapeutycznym programem zdrowotnym, wykonywanych świadczeniobiorcy objętemu tym programem w trakcie okresu rozliczeniowego;

11) świadczenia wykonywane w trybie ambulatoryjnym - świadczenia udzielane podczas wizyty ambulatoryjnej, w ramach której świadczeniobiorcy wykonywane jest badanie lekarskie, w trakcie którego są udzielane lub zlecane niezbędne świadczenia diagnostyczne i terapeutyczne, podawane lub wydawane leki;

12) świadczenia wykonywane w trybie hospitalizacji - określone w § 2 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 140, poz. 1148);

13) świadczenia wykonywane w trybie jednodniowym - określone w § 2 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych;terapeutyczny program zdrowotny - zespół świadczeń realizowanych zgodnie z opisem programu terapeutycznego określonego w Wykazie terapeutycznych programów zdrowotnych, w trakcie którego podawane są substancje czynne zgodnie z wykazem terapeutycznych programów zdrowotnych, katalogiem substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych oraz opisami programów;

14) zakres świadczeń - świadczenie lub grupa świadczeń wyodrębnionych w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, dla których w umowie określa się sposób i kwotę finansowania.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484).

Rozdział  2

Przedmiot postępowania i umowy

§ 3. Przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umowy, jest wyłonienie wykonawców terapeutycznych programów zdrowotnych, o których mowa w § 4

§ 4. .

1. Przedmiotem umowy, jest realizacja finansowanych przez Fundusz świadczeń, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresie terapeutyczne

programy zdrowotne, określonych:

1) w wykazie terapeutycznych programów zdrowotnych, zwanym dalej "wykazem programów", stanowiącym załącznik nr 4 do zarządzenia;

2) w katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - terapeutyczne programy zdrowotne, zwanym dalej "katalogiem świadczeń", stanowiącym załącznik nr 1g do zarządzenia;

3) w katalogu substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych, zwanym dalej "katalogiem substancji", stanowiącym załącznik nr 1h do zarządzenia;

4) w katalogu ryczałtów za diagnostykę w terapeutycznych programach zdrowotnych, zwanym dalej "katalogiem ryczałtów", stanowiącym załącznik nr 1i do zarządzenia.

2. Opisy terapeutycznych programów zdrowotnych wymienionych w załączniku nr 4 do zarządzenia są określone:

1) w opisach terapeutycznych programów zdrowotnych, stanowiących załączniki od nr 5 do nr 30 oraz od nr 35 do nr 39 do zarządzenia, zwanych dalej "opisami programów";

2) w opisie kwalifikacji do programów leczenia hormonem wzrostu, stanowiącego załącznik nr 31 do zarządzenia;

3) w opisie kwalifikacji i weryfikacji leczenia biologicznego w programie leczenia RZS i MIZS stanowiącego załącznik nr 32 do zarządzenia;

4) w opisie kwalifikacji i weryfikacji leczenia enzymatyczną terapią zastępczą w leczeniu chorób ultra rzadkich stanowiącego załącznik nr 40 do zarządzenia;

5) w opisie świadczenia dotyczącego programu leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej stanowiącego załącznik nr 41 do zarządzenia.

§ 5. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 6, t. 5, str. 3, z późn. zm.²) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą", przedmiot umów obejmuje następujące nazwy i kody:

1) 85110000-3 usługi szpitalne i podobne;

2) 85121200-5 specjalistyczne usługi medyczne;

3) 85143000-3 usługi ambulatoryjne.

Rozdział  3

Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców

§  6. 

1. Umowę zawiera się ze świadczeniodawcą, którego oferta została wybrana po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert albo rokowań.

2. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy, musi spełniać wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia, a także w przepisach odrębnych.

3. Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.

4. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają zgody Prezesa Funduszu.

5. Wymagania, o których mowa w ust. 2, dotyczą wszystkich miejsc udzielania przez świadczeniodawcę świadczeń.

6. Godziny pracy personelu, o których mowa w wymaganiach określonych w ust. 2, mogą się pokrywać z godzinami pracy tego personelu w macierzystym oddziale lub poradni, gdzie odbywa się realizacja danego programu terapeutycznego.

§ 7. W przypadku gdy świadczeniodawca realizuje świadczenia z więcej niż jednego zakresu, kontraktowanie każdego zakresu przeprowadzane jest odrębnie, z uwzględnieniem obowiązku spełnienia w miejscu realizacji świadczeń warunków udzielania świadczeń określonych dla danego zakresu w załączniku nr 3 do zarządzenia.

Rozdział  4

Zasady udzielania świadczeń

§  8. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w załączniku nr 3 do umowy.

2. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki wymagane od świadczeniodawców, określone w zarządzeniu i w przepisach odrębnych.

3. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie. Oddział Funduszu zobowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

4. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

5. Świadczeniodawca zobowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji świadczeniodawcy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

6. Aktualizację danych, o których mowa w ust. 5, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych.

§  9. 

1. Świadczeniodawca, realizując umowę, ma obowiązek:

1) monitorowania stanu świadczeniobiorcy uczestniczącego w programie zgodnie z opisami programów;

2) wykonania wszystkich badań diagnostycznych, we wskazanych terminach wyszczególnionych w opisach programów;

3) prowadzenia dokumentacji dodatkowej w trybie i formie określonych w opisach programów, ze szczególnym uwzględnieniem rejestru powikłań i działań niepożądanych występujących w trakcie realizacji programu;

4) przekazywania do Oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę o udzielanie tych świadczeń danych, których zakres, formę i termin przekazania określa opis programu;

5) przechowywania oryginałów przekazanych danych w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy;

6) przekazywania do Oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę, o udzielanie tych świadczeń, oryginału części A karty rejestracji świadczeniobiorcy do udziału w terapeutycznym programie zdrowotnym, zwanej dalej "kartą", stanowiącej załącznik nr 33 do zarządzenia;

7) przechowywania oryginałów części B karty w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

2. Świadczeniodawca kwalifikuje świadczeniobiorcę do programu zgodnie z kryteriami określonymi w opisach programów.

3. Świadczeniodawca wyłącza świadczeniobiorcę z programu, w przypadku braku efektu leczenia, bądź w razie spełnienia przez świadczeniobiorcę, kryteriów wyłączenia wymienionych w opisach programów.

4. Świadczeniodawca jest zobowiązany do stosowania każdej z substancji czynnych ujętych w katalogu substancji czynnych zgodnie ze schematem dawkowania określonym w opisach programów.

5. W ramach realizacji umowy zawartej z Funduszem, świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej świadczeniobiorców korzystających ze świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez świadczeniodawcę, wymaganej warunkami zarządzenia oraz określonej w odrębnych przepisach.

6. Świadczeniodawca odpowiada wobec świadczeniobiorcy za jakość udzielonego świadczenia.

7. Świadczeniodawca jest zobowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

8. Świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń na podstawie karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokumentu potwierdzającego opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne.

§  10. 

1. Świadczenia opieki zdrowotnej, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z załącznikiem nr 2 do umowy.

2. Wszelkie zmiany dotyczące personelu, o którym mowa w ust. 1, w okresie obowiązywania umowy wymagają akceptacji Funduszu.

§  11. 

1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń, zgodnie z harmonogramem - zasoby, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

2. Harmonogram-zasoby powinien gwarantować prawo świadczeniobiorców do równego dostępu do świadczeń.

Rozdział  4

Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń

§  12. 

1. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest:

1) rachunek wraz z raportem statystycznym;

2) sprawozdanie w formie załącznika sprawozdawczo - rozliczeniowego dla świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych, którego wzór i zakres danych określa załącznik nr 4 do umowy.

2. Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu i sprawozdania będącego podstawą wystawienia rachunku.

3. Świadczeniodawca składa w terminie do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni do Oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę:

1) rachunek w formie papierowej wraz z raportem statystycznym w formie elektronicznej;

2) sprawozdanie, którego wzór i zakres danych określa załącznik nr 4 do umowy w formie elektronicznej z zastrzeżeniem, że część II załącznika: "Ewidencja faktur", przekazywane do oddziału Funduszu co miesiąc zgodnie z formatem XML opublikowanym przez Fundusz, dotyczy wyłącznie faktur związanych z zakupem leków z Katalogu substancji czynnych.

4. Informacje zawarte w raporcie statystycznym, muszą być zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasadami określonymi przez Prezesa Funduszu.

5. W ramach raportu statystycznego, świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawozdawania rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - ICD 10 oraz procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych - ICD 9.

§  13. 

1. Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie terapeutycznych programów zdrowotnych rozlicza koszty badań diagnostycznych realizowanych w danym programie ryczałtem, określonym dla każdego programu w katalogu ryczałtów. Świadczenie to może być wykazywane w całości nie częściej niż raz w trakcie trwania okresu rozliczeniowego w trakcie leczenia świadczeniobiorcy w ramach programu lub rozliczane w częściach wykonanych do wysokości nie większej niż wysokość kwoty określonej w katalogu ryczałtów.

2. Zasady rozliczania terapeutycznych programów zdrowotnych określa umowa.

§  14. 

1. Jednostką rozliczeniową jest punkt.

2. Warunki rozliczania świadczeń określone są w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz w umowie.

3. Należność za świadczenia stanowi sumę iloczynów:

1) liczby udzielonych świadczeń, ich wartości punktowych określonych w katalogu świadczeń, katalogu ryczałtów i ceny punktu oraz

2) ilości podanych świadczeniobiorcom substancji czynnych, wartości punktowej jednostki miary substancji czynnych określonych w katalogu substancji i ceny punktu.

4. Rozliczeniu podlegają podane lub wydane świadczeniobiorcy substancje czynne, w ilościach stanowiących ich wielokrotność bądź ułamek poszczególnych pozycji w katalogu substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych.

5. Ilości podanych lub wydanych świadczeniobiorcy substancji czynnych muszą wynikać ze schematu dawkowania (opis programu) dla odpowiedniego parametru: masy ciała, powierzchni ciała, dawki indywidualnej lub bezpośredniej.

6. W przypadku świadczeń wykonywanych w trybie hospitalizacji dzień przyjęcia do leczenia oraz jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień.

7. Świadczeniodawca ma prawo rozliczyć tylko taką ilość substancji czynnej, która została podana lub wydana świadczeniobiorcom. Niewykorzystane części postaci substancji czynnych nie podlegają rozliczeniu.

8. Należność dla danego zakresu świadczeń za bieżący okres sprawozdawczy przekazywana w rachunku może być większa niż wynikająca z ust. 3, w przypadku gdy należności za poprzednie okresy sprawozdawcze w okresie obowiązywania umowy były mniejsze niż określone w ust. 3. W tym przypadku łączna kwota należności za bieżący i poprzednie okresy sprawozdawcze nie może być wyższa od sumy iloczynów liczb jednostek rozliczeniowych i cen jednostkowych, określonych w planie rzeczowo-finansowym, dla bieżącego i poprzednich okresów sprawozdawczych, dla danego zakresu świadczeń.

9. Należność z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń.

10. W przypadku braku wyceny punktowej substancji w katalogu substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych, cena substancji czynnej jest uzgadniana pomiędzy świadczeniodawcą, a Oddziałem Funduszu na podstawie wniosku świadczeniodawcy.

11. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 34 do zarządzenia. Całość substancji czynnej wykazanej we wniosku może być sprawozdana jednorazowo lub w częściach wykonanych, w ilości nie większej niż wnioskowana ilość substancji czynnej. Po sprawozdaniu całej wnioskowanej ilości do rozliczenia następnych partii leku, świadczeniodawca przedstawia nowy wniosek do Oddziału Funduszu.

§  15. 

1. Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawców podlega weryfikacji przez Fundusz.

2. Po wskazaniu przez świadczeniodawcę, które pozycje z raportu statystycznego przedstawia on do rozliczenia w bieżącym miesiącu sprawozdawczym, Fundusz przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń, na podstawie którego zostaje sporządzony rachunek lub faktura.

3. Wystawienie faktury lub rachunku następuje na podstawie zatwierdzonego przez Fundusz raportu statystycznego.

4. Przedstawienie przez świadczeniodawcę niekompletnych dokumentów rozliczeniowych lub przedstawienie ich w sposób nieprawidłowy i nierzetelny powoduje wstrzymanie płatności w zakresie rozliczenia, do którego Fundusz powziął zastrzeżenia.

§  16. 

1. Dopuszczalne jest, w przypadkach uzasadnionych medycznie, łączne rozliczenie substancji z katalogu substancji określonych w załączniku nr 1h do zarządzenia i świadczeń w ramach katalogu ryczałtów określonych w załączniku nr 1i do zarządzenia, ze świadczeniami określonymi w:

1) zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w ramach:

a) katalogu grup określonego w załączniku nr 1 a do tego zarządzenia;

b) katalogu świadczeń odrębnych określonego w załączniku nr 1 b do tego zarządzenia;

c) katalogu świadczeń do sumowania określonego w załączniku nr 1c do tego zarządzenia;

d) katalogu radioterapii określonego w załączniku nr 1d do tego zarządzenia.

2) zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia w ramach:

a) katalogu świadczeń podstawowych - leczenie szpitalne - chemioterapia określonego w załączniku nr 1 e do tego zarządzenia;

b) katalogu substancji czynnych stosowanych w terapii nowotworów określonego w załączniku nr 1f do tego zarządzenia;

c) katalogu świadczeń wspomagających - leczenie szpitalne - chemioterapia określonego w załączniku nr 1j do tego zarządzenia.

2. Niedopuszczalne jest łączne rozliczanie świadczeń określonych w katalogu świadczeń, stanowiącego załącznik nr 1g do zarządzenia, ze świadczeniami określonymi w:

1) zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w ramach:

a) katalogu grup określonego w załączniku nr 1 a do tego zarządzenia;

b) katalogu świadczeń odrębnych określonego w załączniku nr 1 b do tego zarządzenia;

2) zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia w ramach katalogu świadczeń podstawowych - leczenie szpitalne - chemioterapia określonego w załączniku nr 1e do tego zarządzenia.

3. Niedopuszczalne jest łączenie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne ze świadczeniami w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne.

4. W przypadkach, o których mowa w ust. 1, świadczenia podlegające łącznemu rozliczeniu finansowane są na podstawie odrębnych umów.

§ 17. Z dniem 31 grudnia 2009 r. traci moc zarządzenie Nr 98/2008/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne zmienionym zarządzeniem Nr 16/2009/DGL z dnia 10 marca 2009 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne oraz zarządzeniem Nr 41/2009/DGL z dnia 15 września 2009 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne.

§ 18. Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowania w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, począwszy od umów zawieranych na 2010 r.

§ 19. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

______

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241 i Nr 161, poz. 1278.

² Wymienione rozporządzenie zostało zmienione rozporządzeniem Komisji (WE) nr 2151/2003 z dnia 16 grudnia 2003 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 2195 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (Dz. Urz. WE L 329 z 17. 12. 2003 r., str. 1 - 270).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1g

  ¹

Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - terapeutyczne programy zdrowotne

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  1h

  ²

Katalog substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych

Lp	Kod substancji czynnej PT	Nazwa substancji czynnej	droga podania	wielkość	Jednostka	Wycena punktowa 2011 jednostki leku [pkt.]
1	5.08.04.0000199	Adalimumab	inj.	1	mg	5,2500
2	5.08.04.0000249	Adalimumab stat.	inj.	1	mg	0,0000
3	5.08.04.0000200	Adefovir Dipivoxil	p.o.	1	mg	0,6665
4	5.08.04.0000250	Adefovir Dipivoxil stat.	p.o.	1	mg	0,0000
5	5.08.04.0000226	Alglucosidase alfa	Inj.	1	mg	4,0500
6	5.08.04.0000251	Alglucosidase alfa stat.	Inj.	1	mg	0,0000
7	5.08.04.0000149	Anagrelidum	p.o.	1	mg	3,2680
8	5.08.04.0000252	Anagrelidum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
9	5.08.04.0000201	Bortezomibum	inj	1	mg	125,9800
10	5.08.04.0000253	Bortezomibum stat.	inj	1	mg	0,0000
11	5.08.04.0000301	Botuline toxin type a 100	inj	1	j.m.	0,6430
12	5.08.04.0000302	Botuline toxin type a 100 stat.	inj	1	j.m.	0,0000
13	5.08.04.0000303	Botuline toxin type a 500	inj	1	j.m.	0,1286
14	5.08.04.0000304	Botuline toxin type a 500 stat.	inj	1	j.m.	0,0000
15	5.08.04.0000227	Bosentan	p.o.	1	mg	0,1559
16	5.08.04.0000256	Bosentan stat.	p.o.	1	mg	0,0000
17	5.08.04.0000152	Capecitabinum	p.o.	1	mg	0,0026
18	5.08.04.0000298	Capecitabinum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
19	5.08.04.0000000	Chemioterapia niestandardowa		1
20	5.08.04.0000315	Chemioterapia niestandardowa stat.		1
21	5.08.04.0000246	Cinacalcetum	p.o.	1	mg	0,0830
22	5.08.04.0000296	Cinacalcetum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
23	5.08.04.0000186	Darbepoetin alfa	inj	1	mcg	0,7500
24	5.08.04.0000257	Darbepoetin alfa stat.	inj	1	mcg	0,0000
25	5.08.04.0000228	Dasatinibum	p.o.	1	mg	0,4858
26	5.08.04.0000258	Dasatinibum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
27	5.08.04.0000205	Entekavir	p.o	1	mg	6,6652
28	5.08.04.0000259	Entekavir stat.	p.o	1	mg	0,0000
29	5.08.04.0000210	Epoetin beta (PEG)	inj	1	mcg	0,6189
30	5.08.04.0000260	Epoetin beta (PEG) stat.	inj	1	mcg	0,0000
31	5.08.04.0000158	Erythropoetinum	inj	1000	j. m.	3,8570
32	5.08.04.0000261	Erythropoetinum stat.	inj	1000	j. m.	0,0000
33	5.08.04.0000159	Etanerceptum	inj	1	mg	1,7823
34	5.08.04.0000262	Etanerceptum stat.	inj	1	mg	0,0000
35	5.08.04.0000229	Galsulfase	Inj.	1	mg	147,2962
36	5.08.04.0000263	Galsulfase stat.	Inj.	1	mg	0,0000
37	5.08.04.0000161	Glatirameri acetas	inj	1	mg	0,5096
38	5.08.04.0000264	Glatirameri acetas stat.	inj	1	mg	0,0000
39	5.08.04.0000230	Idursulfase	Inj.	1	mg	219,838
40	5.08.04.0000265	Idursulfase stat.	Inj.	1	mg	0,0000
41	5.08.04.0000216	Iloprostum	inhalacja	1	amp 10mcg	6,6132
42	5.08.04.0000266	Iloprostum stat.	inhalacja	1	amp 10mcg	0,0000
43	5.08.04.0000162	Imatinib	p. o.	1	mg	0,0748
44	5.08.04.0000242	Imatinib stat.	p. o.	1	mg	0,0000
45	5.08.04.0000163	Imiglucerasum	inj	1	j. m.	2,0114
46	5.08.04.0000267	Imiglucerasum stat.	inj	1	j. m.	0,0000
47	5.08.04.0000164	Immunoglobulinum	inj	1	mg	0,0300
48	5.08.04.0000268	Immunoglobulinum stat.	inj	1	mg	0,0000
49	5.08.04.0000165	Infliximabum	inj	1	mg	2,1138
50	5.08.04.0000269	Infliximabum stat.	inj	1	mg	0,0000
51	5.08.04.0000187	Interferon beta-1a	inj	1	amp 22 mcg	12,5000
52	5.08.04.0000270	Interferon beta-1a stat.	inj	1	amp 22 mcg	0,0000
53	5.08.04.0000188	Interferon beta-1a	inj	1	amp 44 mcg	25,0000
54	5.08.04.0000271	Interferon beta-1a stat.	inj	1	amp 44 mcg	0,0000
55	5.08.04.0000189	Interferon beta-1a	inj	1	amp 30 mcg	75,0000
56	5.08.04.0000272	Interferon beta-1a stat.	inj	1	amp 30 mcg	0,0000
57	5.08.04.0000195	Interferon beta-1b	inj	1	amp 300 mcg	20,7940
58	5.08.04.0000273	Interferon beta-1b stat.	inj	1	amp 300 mcg	0,0000
59	5.08.04.0000167	Interferonum alfa	inj	1 mln	j. u.	4,0000
60	5.08.04.0000274	Interferonum alfa stat.	inj	1 mln	j. u.	0,0000
61	5.08.04.0000166	Interferonum alfa	inj	1 mln	j. m.	4,0000
62	5.08.04.0000275	Interferonum alfa stat.	inj	1 mln	j. m.	0,0000
63	5.08.04.0000168	Interferonum alfa-2a	inj	1 mln	j. m.	1,6783
64	5.08.04.0000276	Interferonum alfa-2a stat.	inj	1 mln	j. m.	0,0000
65	5.08.04.0000169	Interferonum alfa-2b	inj	1 mln	j. m.	1,6783
66	5.08.04.0000277	Interferonum alfa-2b stat.	inj	1 mln	j. m.	0,0000
67	5.08.04.0000305	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII osoczopochodnego	inj	1	j.m.	c.u.*
68	5.08.04.0000306	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII osoczopochodnego stat.	inj	1	j.m.	0,0000
69	5.08.04.0000307	Koncentrat czynnika krzepnięcia IX osoczopochodnego	inj	1	j.m.	0,0857*
70	5.08.04.0000308	Koncentrat czynnika krzepnięcia IX osoczopochodnego stat.	inj	1	j.m.	0,0000
71	5.08.04.0000309	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII rekombinowanego	inj	1	j.m.	0,2790*
72	5.08.04.0000310	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII rekombinowanego stat.	inj	1	j.m.	0,0000
73	5.08.04.0000311	Koncentrat czynnika krzepnięcia IX rekombinowanego	inj	1	j.m.	0,2990*
74	5.08.04.0000312	Koncentrat czynnika krzepnięcia IX rekombinowanego stat.	inj	1	j.m.	0,0000
75	5.08.04.0000171	Lamivudinum	p.o.	1	mg	0,0098
76	5.08.04.0000278	Lamivudinum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
77	5.08.04.0000248	Lapatinib	p.o.	1	mg	0,0246
78	5.08.04.0000299	Lapatinib stat.	p.o.	1	mg	0,0000
79	5.08.04.0000172	Laronidase	inj	1	j. m.	0,6171
80	5.08.04.0000279	Laronidase stat.	inj	1	j. m.	0,0000
81	5.08.04.0000174	Leuprorelinum	inj	1	mg	9,0717
82	5.08.04.0000281	Leuprorelinum stat.	inj	1	mg	0,0000
83	5.08.04.0000231	Mecaserminum	inj	1	mg	6,3451
84	5.08.04.0000282	Mecaserminum stat.	inj	1	mg	0,0000
85	5.08.04.0000237	Methotrexatum subcutaneum	inj	1	mg	0,1990
86	5.08.04.0000283	Methotrexatum subcutaneum stat.	inj	1	mg	0,0000
87	5.08.04.0000233	Nilotynib	p.o.	1	mg	0,0655
88	5.08.04.0000243	Nilotynib stat.	p.o.	1	mg	0,0000
89	5.08.04.0000247	Palivizumabum	inj	1	mg	4,8500
90	5.08.04.0000297	Palivizumabum stat.	inj	1	mg	0,0000
91	5.08.04.0000191	Peginterferonum alfa-2a	inj	1	mcg	0,4500
92	5.08.04.0000284	Peginterferonum alfa-2a stat.	inj	1	mcg	0,0000
93	5.08.04.0000192	Peginterferonum alfa-2b	inj	1	mcg	0,5940
94	5.08.04.0000285	Peginterferonum alfa-2b stat.	inj	1	mcg	0,0000
95	5.08.04.0000176	Ribavirinum	p.o.	1	mg	w cenie interferonu
96	5.08.04.0000286	Ribavirinum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
97	5.08.04.0000177	Rituximabum	inj	1	mg	1,0595
98	5.08.04.0000287	Rituximabum stat.	inj	1	mg	0,0000
99	5.08.04.0000215	Sildenafilum	p.o.	1	mg	0,1632
100	5.08.04.0000288	Sildenafilum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
101	5.08.04.0000181	Somatotropinum	inj	1	j.m.	0,5000
102	5.08.04.0000289	Somatotropinum stat.	inj	1	j.m.	0,0000
103	5.08.04.0000313	Sorafenib	p.o.	1	mg	0,0485
104	5.08.04.0000314	Sorafenib stat.	p.o.	1	mg	0,0000
105	5.08.04.0000234	Sunitynib	p.o.	1	mg	0,9549
106	5.08.04.0000290	Sunitynib stat.	p.o.	1	mg	0,0000
107	5.08.04.0000180	Temozolomidum	p.o.	1	mg	0,1580
108	5.08.04.0000244	Temozolomidum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
109	5.08.04.0000232	Tobramycinum	inhalacja	1	mg	0,0422
110	5.08.04.0000291	Tobramycinum stat.	inhalacja	1	mg	0,0000
111	5.08.04.0000183	Trastuzumabum	inj	1	mg	1,6927
112	5.08.04.0000292	Trastuzumabum stat.	inj	1	mg	0,0000
113	5.08.04.0000236	Treprostinil	inj	1	mg	69,66
114	5.08.04.0000245	Treprostinil stat.	inj	1	mg	0,0000
115	5.08.04.0000184	Triptorelinum	inj	1	mg	9,0717
116	5.08.04.0000293	Triptorelinum stat.	inj	1	mg	0,0000

c. u. - cena uzgadniana z OW NFZ

* wycena zawierająca koszt realizacji świadczenia "leczenie w warunkach domowych"

ZAŁĄCZNIK Nr  1i

  ³

Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach terapeutycznych

Lp.	Kod	Nazwa świadczenia	Ryczałt roczny (punkty)	Uwagi
1	2	3	4	5
1	5.08.06.0000050	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka piersi	51
2	5.08.06.0000051	Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowym raka piersi	30
3	5.08.06.0000053	Diagnostyka w programie leczenia glejaków mózgu	20,76
4	5.08.06.0000054	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej	54
5	5.08.06.0000055	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)	33
6	5.08.06.0000056	Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych	62,4	- rozliczane jednorazowo raz w roku
7	5.08.06.0000057	Diagnostyka w programie leczenia nadpłytkowości samoistnej	12	lub - rozliczane w częściach
8	5.08.06.0000058	Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego	42	wykonanych nie więcej niż do kwoty określonej (suma części
9	5.08.06.0000059	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	9	ryczałtu wykazywanych w ciągu roku daje 1).
10	5.08.06.0000060	Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	6
11	5.08.06.0000061	Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	6
12	5.08.06.0000062	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego	24
13	5.08.06.0000063	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	14,4
14	5.08.06.0000064	Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	6
15	5.08.06.0000065	Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a	27
16	5.08.06.0000066	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	9
17	5.08.06.0000067	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera	6
18	5.08.06.0000068	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu	33
19	5.08.06.0000069	Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera	24
20	5.08.06.0000070	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lamiwudyną	48
21	5.08.06.0000071	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa pegylowanym	69
22	5.08.06.0000072	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferon alfa naturalnym lub interferonem alfa rekombinowanym	42
23	5.08.06.0000073	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefovirem lub entecavirem	45
24	5.08.06.0000074	Diagnostyka w programie leczenia dzieci z zespołem Prader - Willi	21
25	5.08.06.0000075	Diagnostyka w programie leczenia opornych postaci szpiczaka mnogiego (plazmocytowego)	54
26	5.08.06.0000077	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna adalimumabem lub infliksymabem	54
27	5.08.06.0000078	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna infliksymabem u dzieci	54
28	5.08.06.0000079	Diagnostyka w programie leczenia nadciśnienia płucnego - dorośli	108
29	5.08.06.0000080	Diagnostyka w programie leczenia nadciśnienia płucnego - dzieci	18
30	5.08.06.0000093	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - Lokalne centra leczenia hemofilii	60
31	5.08.06.0000091	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - Regionalne centra leczenia hemofilii	100
32	5.08.06.0000082	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u pacjentów z mukowiscydozą	13,15
33	5.08.06.0000083	Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego	36,5
34	5.08.06.0000084	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II	46
35	5.08.06.0000085	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI	45
36	5.08.06.0000086	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	20
37	5.08.06.0000087	Diagnostyka w programie leczenia raka nerki	34,4
38	5.08.06.0000088	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) o dużej i umiarkowanej aktywności choroby lekami modyfikującymi przebieg choroby	6,04
39	5.08.06.0000089	Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	14,4
40	5.08.06.0000094	Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobokomórkowego	38,32

ZAŁĄCZNIK Nr  2

UMOWA Nr ....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- LECZENIE SZPITALNE -

TERAPEUTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE

zawarta w ...................................................., dnia ............................................ roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ...................................................................... Oddziałem

Wojewódzkim w ....................................................................................................... z siedzibą:

.............................................................................................. (ADRES), reprezentowanym przez

...................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

.............................................................................................................., reprezentowanym przez

........................................................................................, zwanym dalej "Świadczeniodawcą".

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załączniku nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) zwanych dalej "warunkami zawierania umów", rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 140, poz. 1148) oraz zgodnie z Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów".

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy.

2. Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "harmonogram - zasoby". W tym samym załączniku określone są dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy.

3. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w załączniku nr 3 do umowy.

4. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone dla Świadczeniodawcy w zarządzeniu i w przepisach odrębnych.

5. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia, bezpłatnego dostępu do leków będących przedmiotem umowy.

6. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia, bezpłatnego dostępu do badań wymienionych w opisach terapeutycznych programów zdrowotnych będących przedmiotem umowy, wykonywanych w ramach katalogu ryczałtów rocznych za diagnostykę w programach terapeutycznych stanowiącym załącznik nr 1i do zarządzenia, o którym mowa w § 1 ust. 2.

7. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia, w okresie obowiązywania umowy, ciągłości udzielania świadczeń świadczeniobiorcom leczonym w ramach terapeutycznych programów zdrowotnych.

8. Świadczenia są udzielane w ramach katalogu świadczeń i zakresów -leczenie szpitalne - terapeutyczne programy zdrowotne stanowiącym załącznik nr 1g do zarządzenia, o którym mowa w § 1 ust. 2.

9. Świadczeniodawca nabywa odpłatnie leki będące przedmiotem umowy. Zakres danych ewidencji faktur zakupu sprawozdawany jest zgodnie z załącznikiem nr 4 do umowy.

10. Świadczenia są udzielane z zastosowaniem substancji czynnych wymienionych w wykazie stanowiącym załącznik nr 1h do zarządzenia, o którym mowa w § 1 ust. 2.

11. Niezbędne do realizacji terapeutycznych programów zdrowotnych świadczenia nie objęte umową, rozliczane są na podstawie odrębnych umów.

12. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą, a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

§ 3. Świadczeniodawca jest zobowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia ..................... do dnia ...................... wynosi maksymalnie ........................... zł (słownie: ............................................................................................... zł).

2. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

3. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń za okres sprawozdawczy równa jest iloczynowi ceny punktu i sumy punktów za:

1) świadczenie oraz

2) podane lub wydane świadczeniobiorcy leki,

- wykazane w załączniku sprawozdawczo rozliczeniowym, którego wzór i zakres danych określa załącznik nr 4 do umowy.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, kwota należności nie może przekroczyć maksymalnej kwoty zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy określonej w załączniku nr 1 do umowy.

5. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy Świadczeniodawcy nr ............................................................................... .

6. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 5, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do umowy.

7. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

KARY UMOWNE

§  5. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 i 2, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................ do dnia ................ roku.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 7. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 8. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

§ 9. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 10. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram -zasoby;

3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) Załącznik nr 4 do umowy - Załącznik sprawozdawczo- rozliczeniowy dla świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych;

5) Załącznik nr 5 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

....................................................................................................................

....................................................................................................................

 Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY

grafika

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4

zał nr 4 do umowy nr ...............................

rodzaj świadczeń: ...................................................................

grafika

Załącznik Nr  5

Miejscowość, data

 Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:

Numer ....................................................................................................

w rodzaju ...................................................................................................................

w zakresie ..........................................................................................................

na okres ......................................................................................................

Nowy nr rachunku bankowego to: .................................................................................

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

 Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ............................................

ZAŁĄCZNIK Nr  3

  ⁴

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych

1. LECZENIE RAKA PIERSI
1.1 WARUNKI WYMAGANE
1.1.1 lekarze		lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
1.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
1.1.3 organizacja udzielania świadczeń		1. Oddział onkologiczny lub oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną 2. Dostęp do konsultacji kardiologicznej
1.1.4 zapewnienie realizacji badań		TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA SCYNTYGRAFIA ECHO lub MUGA(scyntygrafia bramkowana serca) USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE (receptory HER2, ER I PGR)
1.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
1.2 1 lekarze		lekarze specjaliści onkologii klinicznej (powyżej równoważnika 2 etatów)
1.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
1.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
1.2.4 Organizacja udzielania świadczeń		Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
1.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
1.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
2. LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH
2.1 WARUNKI WYMAGANE
2.1.1 lekarze		lekarz specjalista nefrologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
2.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni, stacji dializ) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
2.1.3 organizacja udzielania świadczeń		oddział nefrologii lub stacja dializ lub poradnia nefrologiczna - min. 1 dzień w tygodniu
2.1.4 zapewnienie realizacji badań		BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
2.2 WARUNKI DODATKOWE
2.2 1 lekarze		lekarz specjalista nefrologii (powyżej równoważnika 1 etatu)
2.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni, stacji dializ) o profilu nefrologicznym (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
2.2.3 Organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni nefrologicznej - powyżej 1 dnia w tygodniu
2.2.4 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
2.2.5 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
3. LECZENIE GLEJAKÓW MÓZGU
3.1.WARUNKI WYMAGANE
3.1.1 Lekarze		lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści onkologii i hematologii dziecięcej, lub w przypadku radioterapii lekarze specjaliści radioterapii onkologicznej, z zapewnieniem stałego dostępu do konsultacji lekarza specjalisty onkologii klinicznej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów);
3.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów).
3.1.3 organizacja udzielania świadczeń		oddział onkologiczny, radioterapii, Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej lub poradnia onkologiczna/onkologiczna dla dzieci/ chemioterapii/chemioterapii dla dzieci współpracujące z oddziałem onkologicznym/onkologicznym dla dzieci - min 6 godzin - 2 dni w tygodniu
3.1.4 zapewnienie realizacji badań		TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
3.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
3.2.1 lekarze		lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści onkologii i hematologii dziecięcej, lub w przypadku radioterapii lekarze specjaliści radioterapii onkologicznej, z zapewnieniem stałego dostępu do konsultacji lekarza specjalisty onkologii klinicznej; (powyżej równoważnika 2 etatów)
3.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków. (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
3.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
3.2.4 organizacja udzielania świadczeń		poradnia onkologiczna/onkologiczna dla dzieci chemioterapii/chemioterapii dla dzieci - min 6 godzin - powyżej 2 dni w tygodniu Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
3.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
3.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
4. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ
4.1 WARUNKI WYMAGANE
4.1.1 lekarze		lekarze specjaliści hematologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
4.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
4.1.3 organizacja udzielania świadczeń		oddział hematologiczny/hematologiczny dla dzieci lub poradnia hematologiczna/hematologiczna dla dzieci współpracujące z oddziałem hematologicznym - min 6 godzin - 2 dni w tygodniu
4.1.4 zapewnienie realizacji badań		BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, FAG) BADANIA CYTOGENETYCZNE SZPIKU/KRWI OBWODOWEJ BADANIE MOLEKULARNE RT-PCR SZPIKU/KRWI OBWODOWEJ USG RTG
4.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
4.2.1 lekarze		lekarze specjaliści hematologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
4.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym. (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
4.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
4.2.4 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni hematologicznej/hematologicznej dla dzieci - min 6 godzin - powyżej 2 dni w tygodniu Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
4.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
4.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
5. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO
5.1 WARUNKI WYMAGANE
5.1.1 lekarze		lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
5.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
5.1.3 organizacja udzielania świadczeń		oddział onkologiczny lub poradnia onkologiczna/chemioterapii współpracująca z oddziałem onkologicznym - min 6 godzin - 2 dni w tygodniu
5.1.4 zapewnienie realizacji badań		TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-117)
5.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
5.2.1 lekarze		lekarze specjaliści onkologii klinicznej; (powyżej równoważnika 2 etatów)
5.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków. (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
5.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
5.2.4 organizacja udzielania świadczeń		poradnia onkologiczna/chemioterapii - powyżej 2 dni w tygodniu Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
5.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
5.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
6. LECZENIE CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
6.1 WARUNKI WYMAGANE
6.1.1 lekarze		lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub hematologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
6.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
6.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oddział hematologiczny lub onkologiczny
6.1.4 zapewnienie realizacji badań		USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA lub REZONANS MAGNETYCZNY RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-20) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE
6.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
6.2.1 lekarze		lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub hematologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
6.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków. (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
6.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
6.2.4 Organizacja udzielania świadczeń		Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
6.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
6.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
7. LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ
7.1 WARUNKI WYMAGANE
7.1.1 lekarze		lekarze specjaliści hematologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
7.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
7.1.3 organizacja udzielania świadczeń		oddział hematologiczny lub poradnia hematologiczna współpracująca z oddziałem hematologicznym - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
7.1.4 zapewnienie realizacji badań		USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG
7.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
7.2.1 lekarze		lekarze specjaliści hematologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
7.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
7.2.3 organizacja udzielania świadczeń		Poradnia hematologiczna - powyżej 1 dnia w tygodniu
7.2.4 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
7.2.5 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
8. LECZENIE PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO
8.1 WARUNKI WYMAGANE
8.1.1 lekarze		lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
8.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
8.1.3 organizacja udzielania świadczeń		oddział pediatryczny o profilu endokrynologicznym lub oddział endokrynologiczny dla dzieci lub poradnia endokrynologiczna dla dzieci - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
8.1.4 zapewnienie realizacji badań		TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
8.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
8.2.1 lekarze		lekarze specjaliści endokrynologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
8.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
8.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
8.2.4 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela innych świadczeń w poradni endokrynologicznej dla dzieci - powyżej 1 dnia w tygodniu
8.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
8.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
9. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
9.1 WARUNKI WYMAGANE
9.1.1 lekarze		lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
9.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki z co najmniej rocznym stażem na oddziale pediatrycznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
9.1.3 organizacja udzielania świadczeń		1. oddział pediatryczny lub immunologii klinicznej dla dzieci lub poradnia immunologiczna dla dzieci - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu, 2. dostęp do oddziału intensywnej terapii
9.1.4 zapewnienie realizacji badań		USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
9.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
9.2.1 lekarze		lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 2 etatów)
9.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki z co najmniej rocznym stażem na oddziale pediatrycznym (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
9.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
9.2.4 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni immunologicznej dla dzieci - powyżej 1 dnia w tygodniu
9.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
9.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
10. LECZENIE DYSTONII OGNISKOWYCH I POŁOWICZEGO KURCZU TWARZY
10.1 WARUNKI WYMAGANE
10.1.1 lekarze		lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub lekarze specjaliści w dziedzinie rehabilitacji lub lekarze specjaliści w dziedzinie ortopedii z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
10.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 1 etatu)
10.1.3 organizacja udzielania świadczeń		oddział neurologii/ortopedii/rehabilitacji lub poradnia neurologiczna/ortopedyczna/rehabilitacyjna - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
10.1.4 zapewnienie realizacji badań		TK lub MR EMG RTG USG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
10.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
10.2.1 lekarze		lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub lekarze specjaliści w dziedzinie rehabilitacji lub lekarze specjaliści w dziedzinie ortopedii z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
10.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 1 etatu) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
10.2.3 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni neurologicznej/ortopedycznej/rehabilitacji - powyżej 1 dnia w tygodniu
10.2.4 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
10.2.5 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
11. LECZENIE SPASTYCZNOŚCI W MÓZGOWYM PORAŻENIU DZIECIĘCYM
11.1 WARUNKI WYMAGANE
11.1.1 lekarze		lekarze specjaliści neurologii lub lekarze specjaliści rehabilitacji lub lekarze specjaliści ortopedii z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego neurologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
11.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
11.1.3 organizacja udzielania świadczeń		oddział dla dzieci neurologii /ortopedii /pediatrii/rehabilitacji lub poradnia dla dzieci neurologiczna /ortopedyczna/pediatryczna/rehabilitacji - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
11.1.4 zapewnienie realizacji badań		EMG RTG USG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
11.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
11.2.1 lekarze		lekarze specjaliści neurologii lub lekarze specjaliści rehabilitacji lub lekarze specjaliści ortopedii z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego neurologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
11.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
11.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
11.2.4 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni dla dzieci neurologicznej/ortopedycznej /pediatrycznej/rehabilitacji - powyżej 1 dnia w tygodniu
11.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
11.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
12. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO
12.1 WARUNKI WYMAGANE
12.1.1 lekarze		lekarze specjaliści neurologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
12.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 1 etatu)
12.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oddział neurologii lub poradnia neurologiczna - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
12.1.4 zapewnienie realizacji badań		REZONANS MAGNETYCZNY POTENCJAŁY WYWOŁANE (WPW) OLIGOKLONALNE Ig W PŁYNIE M-R
12.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
12.2.1 lekarze		lekarze specjaliści neurologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
12.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 1 etatu); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
12.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
12.2.4 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni neurologicznej - powyżej 1 dnia w tygodniu
12.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
12.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
13. LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW I MŁODZIEŃCZEGO IDIOPATYCZNEGO ZAPALENIA STAWÓW O PRZEBIEGU AGRESYWNYM
13.1 WARUNKI WYMAGANE
13.1.1 lekarze		lekarz specjalista reumatologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
13.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
13.1.3 organizacja udzielania świadczeń		oddział chorób wewnętrznych lub oddział pediatryczny posiadający poradnię reumatologiczną dostępną minimum 5 godzin dziennie przez 5 dni w tygodniu lub oddział reumatologiczny z poradnią reumatologiczną
13.1.4 zapewnienie realizacji badań		RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG
13.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
13.2.1 lekarze		lekarze specjaliści reumatologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
13.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
13.2.3 pozostały personel medyczny		Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty (równoważnik 1 etatu lub powyżej) ;
13.2.4 Organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni reumatologicznej - powyżej 5 dni w tygodniu, min 5 godzin dziennie przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
13.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
13.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
14. LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PNN
14.1 WARUNKI WYMAGANE
14.1.1 lekarze		lekarz specjalista nefrologii lub transplantologii klinicznej (łączny czas pracy-równoważnik 1 etatu)
14.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
14.1.3 organizacja udzielania świadczeń		oddział nefrologii lub poradnia nefrologiczna -min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
14.1.4 wyposażenie w sprzęt		USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG
14.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
14.2.1 lekarze		lekarz specjalista nefrologii lub transplantologii klinicznej (powyżej równoważnika 1 etatu)
14.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) o profilu nefrologicznym(powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
14.2.3 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni nefrologicznej - powyżej 1 dnia w tygodniu
14.2.4 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
14.2.5 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
15. LECZENIE CHOROBY GAUCHERA
15.1 WARUNKI WYMAGANE
15.1.1 lekarze		Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści endokrynologii dziecięcej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
15.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
15.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologii dziecięcej i/lub oddział endokrynologii dziecięcej i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologiczny i/lub oddział endokrynologiczny Dostęp do Oddziału Intensywnej Terapii Dostęp do konsultacji: okulistycznej, neurologicznej, kardiologicznej, ortopedycznej, psychologicznej
15.1.4 zapewnienie realizacji badań		USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG ECHOKARFIOGRAFIA BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA GENETYCZNE BIOPSJA SZPIKU (w przypadku podejrzenia choroby Hodgkina)
15.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
15.2.1 lekarze		Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści endokrynologii dziecięcej (powyżej równoważnika 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
15.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
15.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
15.2.4 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
15.2.5 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
16. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z SOMATROPINOWĄ NIEDOCZYNNOŚCIĄ PRZYSADKI (SNP)
16.1 WARUNKI WYMAGANE
16.1.1 lekarze		lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
16.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
16.1.3 organizacja udzielania świadczeń		1. oddział endokrynologii wieku rozwojowego z poradnią endokrynologiczną dla dzieci - min. 6 h, 1 dzień w tygodniu, 2. dostęp do konsultacji: neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych
16.1.4 wyposażenie w sprzęt		CHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
16.1.5 zapewnienie realizacji badań		USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
16.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
16.2.1 lekarze		lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 3 etatów)
16.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
16.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
16.2.4 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni endokrynologicznej dla dzieci/ pediatrycznej o profilu endokrynologicznym - pow. 1 dnia w tyg.
16.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
16.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
17. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z ZT
17.1 WARUNKI WYMAGANE
17.1.1 lekarze		lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
17.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
17.1.3 organizacja udzielania świadczeń		1. oddział endokrynologii wieku rozwojowego z poradnią endokrynologiczną dla dzieci - min. 6 h, 1 dzień w tygodniu, 2. dostęp do konsultacji: genetycznych, ginekologicznych, okulistycznych, kardiologicznych i nefrologicznych
17.1.4 wyposażenie w sprzęt		CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
17.1.5 zapewnienie realizacji badań		USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
17.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
17.2.1 lekarze		lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 3 etatów);
17.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
17.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
17.2.4 Organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni endokrynologicznej dla dzieci/ pediatrycznej o profilu endokrynologicznym - pow. 1 dnia w tyg.
17.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
17.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
18. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z PNN
18.1 WARUNKI WYMAGANE
18.1.1 lekarze		lekarze specjaliści nefrologii i lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
18.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
18.1.3 organizacja udzielania świadczeń		1. oddział nefrologii wieku rozwojowego z poradnią nefrologii dziecięcej - min. 6 h, 1 dzień w tyg. 2. dostęp do konsultacji: genetycznych, endokrynologicznych i okulistycznych, kardiologicznych, hematoonkologicznych, urologicznych
18.1.4 wyposażenie w sprzęt		CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
18.1.5 zapewnienie realizacji badań		USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE BADANIA DENSYTOMETRYCZNE I DIALIZOTERAPIA
18.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
18.2.1 lekarze		lekarze specjaliści nefrologii i lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 3 etatów)
18.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
18.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
18.2.4 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni pediatrycznej/ nefrologii dziecięcej - pow. 1 dnia w tyg.
18.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
18.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
19. LECZENIE CHOROBY HURLER
19.1 WARUNKI WYMAGANE
19.1.1 lekarze		Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści endokrynologii dziecięcej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
19.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
19.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologii dziecięcej i/lub oddział endokrynologii dziecięcej i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologiczny i/lub oddział endokrynologiczny Dostęp do Oddziału Intensywnej Terapii Dostęp do konsultacji: laryngologicznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej
19.1.4 zapewnienie realizacji badań		USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG EMG ECHOKARDIOGRAFIA BADANIA AUDIOMETRYCZNE BADANIA SPIROMETRYCZNE BADANIA OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA GENETYCZNE
19.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
19.2.1 lekarze		Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści endokrynologii dziecięcej (powyżej równoważnika 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
19.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
19.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
19.2.4 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
19.2.5 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
20. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B
20.1 WARUNKI WYMAGANE
20.1.1 lekarze		lekarze specjaliści chorób zakaźnych; lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantacyjną (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
20.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
20.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale chorób zakaźnych/transplantologii klinicznej lub w poradni chorób zakaźnych/hepatologicznej/leczenia WZW/transplantacyjnej współpracującej z oddziałem chorób zakaźnych w zakresie leczenia WZW - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
20.1.4 zapewnienie realizacji badań		USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG
20.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
20.2.1 lekarze		lekarze specjaliści chorób zakaźnych; lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej, w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantacyjną (powyżej równoważnika 2 etatów);
20.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
20.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
20.2.4 organizacja udzielania świadczeń		Oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w poradni chorób zakaźnych/hepatologicznej/leczenia WZW/transplantacyjnej współpracującej z oddziałem chorób zakaźnych w zakresie leczenia WZW - powyżej 1 dnia w tygodniu
20.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
20.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
21. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU C
21.1 WARUNKI WYMAGANE
21.1.1 lekarze		lekarze specjaliści chorób zakaźnych; lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantacyjną (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
21.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
21.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale chorób zakaźnych/transplantologii klinicznej lub w poradni chorób zakaźnych/hepatologicznej/leczenia WZW/transplantacyjnej współpracującej z oddziałem chorób zakaźnych w zakresie leczenia WZW - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
21.1.4 zapewnienie realizacji badań		USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG
21.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
21.2.1 lekarze		lekarze specjaliści chorób zakaźnych; lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej, w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantacyjną (powyżej równoważnika 2 etatów);
21.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
21.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
21.2.4 organizacja udzielania świadczeń		Oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w poradni chorób zakaźnych/hepatologicznej/leczenia WZW/transplantacyjnej współpracującej z oddziałem chorób zakaźnych w zakresie leczenia WZW - powyżej 1 dnia w tygodniu
21.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
21.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
22. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z ZESPOŁEM PRADER - WILLI
22.1 WARUNKI WYMAGANE
22.1.1 lekarze		lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
22.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
22.1.3 organizacja udzielania świadczeń		1. oddział endokrynologii wieku rozwojowego z poradnią endokrynologiczną dla dzieci - min. 6 h, 1 dzień w tyg. 2. dostęp do konsultacji: genetycznych, ortopedycznych, okulistycznych, dietetycznych oraz do leczenia rehabilitacyjnego
22.1.4 wyposażenie w sprzęt		CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE - w lokalizacji
22.1.5 zapewnienie realizacji badań		USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
22.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
22.2.1 lekarze		lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 3 etatów);
22.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
22.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
22.2.4 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni endokrynologicznej dla dzieci/ pediatrycznej - pow. 1 dnia w tyg.
22.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
22.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
23. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA
23.1 WARUNKI WYMAGANE
23.1.1 lekarze		lekarze specjaliści gastroenterologii, mający doświadczenie w prowadzeniu terapii choroby Leśniowskiego-Crohna (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
23.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
23.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oddział gastroenterologii i/lub gastroenterologii dla dzieci z poradnią gastroenterologiczną i/lub poradnią gastroenterologiczną dla dzieci - min. 5 godzin dziennie 3 dni w tygodniu
23.1.4 zapewnienie realizacji badań		TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem),
23.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
23.2.1 lekarze		lekarze specjaliści gastroenterologii mający doświadczenie w prowadzeniu terapii choroby Leśniowskiego-Crohna (powyżej równoważnika 2 etatów)
23.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
23.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
23.2.4 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni gastroenterologicznej i/lub poradni gastroenterologicznej dla dzieci - powyżej 3 dni w tygodniu 5 godzin dziennie. Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
23.2.5 zapewnienie nie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
23.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
24. LECZENIE OPORNYCH POSTACI SZPICZAKA MNOGIEGO (PLAZMOCYTOWEGO)
24.1 WARUNKI WYMAGANE
24.1.1 lekarze		lekarze specjaliści hematologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów);
24.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki z minimum rocznym stażem pracy w ośrodkach o specyfice hematoonkologicznej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
24.1.3 organizacja udzielania świadczeń		klinika/oddział hematologiczny z dostępem do ośrodka intensywnej opieki kardiologicznej
24.1.4 zapewnienie realizacji badań		BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, biopsja i/lub trepanobiopsja szpiku) BADANIA IMMUNOLOGICZNE I CYTOGENETYCZNE RTG EKG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
24.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
24.2.1 lekarze		lekarze specjaliści z zakresu hematologii, onkologii lub chorób wewnętrznych; (powyżej równoważnika 2 etatów)
24.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki z minimum rocznym stażem pracy w ośrodkach o specyfice hematoonkologicznej (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
24.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej) ;
24.2.4 Organizacja udzielania świadczeń		Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
24.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
24.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
25. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO
25.1 WARUNKI WYMAGANE
25.1.1 lekarze		Lekarze specjaliści pulmonologii lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów). W przypadku leczenia dzieci - lekarzy specjalistów w dziedzinie kardiologii lub pulmonologii dziecięcej lub pediatrii i pulmonologii/kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów).
25.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
25.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oferent udziela świadczeń w oddziale pulmonologicznym/kardiologicznym lub transplantologii klinicznej lub w poradni pulmonologicznej/kardiologicznej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu. W przypadku leczenia dzieci w oddziale pulmonologii/kardiologii dziecięcej lub w poradni pulmonologii/kardiologii dziecięcej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu.
25.1.4 zapewnienie realizacji badań		EKG RTG USG ECHOKARDIOGRAFIA DOPPLEROWSKA TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC (w tym pletyzmografia - nie dotyczy dzieci) SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA płuc, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Z MOŻLIWOŚCIĄ WYKONANIA ANGIO-CT) BADANIA LABORATORYJNE (HEMATOLOGICZNE, BIOCHEMICZNE, OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA, PANEL AUTOIMMUNOLOGICZNY, BADANIA SEROLOGICZNE, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP) SPIROERGOMETRIA
25.1.5 pozostałe warunki		PRACOWNIA HEMODYNAMICZNA pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
25.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
25.2.1 lekarze		Lekarze specjaliści pulmonologii lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (powyżej równoważnika 2 etatów). W przypadku leczenia dzieci - lekarze specjaliści pulmonologii lub kardiologii dziecięcej z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (powyżej równoważnika 2 etatów).
25.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
25.2.3 organizacja udzielania świadczeń		Oferent udziela świadczeń w poradni pulmonologicznej/kardiologicznej także pulmonologii/kardiologii dziecięcej/transplantologii dziecięcej - powyżej 1 dnia w tygodniu
25.2.4 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
25.2.5 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
26. KWALIFIKACJA DO PROGRAMÓW LECZENIA HORMONEM WZROSTU
26.1 WARUNKI WYMAGANE
26.1.1 lekarze		lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, endokrynologii, nefrologii
26.1.2 organizacja udzielania świadczeń		1) zapewnienie zgłaszalności dzieci, u których istnieje prawdopodobieństwo występowania niskorosłości w następstwie SNP, ZT, PNN, Zespołu Prader- Willi, ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1, 2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia hormonem wzrostu/ insulinopodobnym czynnikiem wzrostu w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania)
26.1.3 zapewnienie realizacji badań		1) laboratorium diagnostyczne profilowe
27. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA BIOLOGICZNEGO W PROGRAMIE LECZENIA RZS i MIZS
27.1 WARUNKI WYMAGANE
27.1.1 lekarze		lekarze ze specjalizacją w zakresie reumatologii (4 etaty, w tym 2 z tytułem min. dr hab.)
27.1.2 organizacja udzielania świadczeń		- nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, - nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; - nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych (szczelność systemu); - doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, - aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.
27.1.3 zapewnienie realizacji badań		Laboratorium diagnostyczne profilowane Spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach PT Leczenie RZS i MIZS o przebiegu agresywnym, do weryfikacji badań innych placówek
28. ZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B
28.1 WARUNKI WYMAGANE
28.1.1 lekarze		1) Dla regionalnych centrów leczenia hemofilii: lekarz specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej; (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów; nie dotyczy dyżuru medycznego) w tym lekarz posiadający stopień naukowy doktora nauk medycznych (łączny czas pracy co najmniej równoważnik 1 etatu, nie dotyczy dyżuru medycznego). 2) Dla lokalnych centrów leczenia hemofilii: Lekarze (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów, nie dotyczy dyżuru medycznego), w tym - lekarz specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej (równoważnik jednego etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego). 3) Dla świadczeniodawców udzielających świadczenie "leczenie w warunkach domowych": - lekarz specjalista pediatrii lub hematologii, angiologii, transfuzjologii, lub onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego)
28.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki z odbytym szkoleniem w zakresie przetaczania krwi i jej składników (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
28.1.3 organizacja udzielania świadczeń		ośrodki udzielające świadczeń na dwóch poziomach referencyjnych: regionalne centra leczenia hemofilii - jedno dla kilku województw, lokalne centra leczenia hemofilii - jedno dla kilku powiatów 1) Dla regionalnych i lokalnych centrów leczenia hemofilii: Lokalizacja - w łączności ze szpitalem 2) Zapewnienie realizacji zakresu zadań i świadczeń realizowanych przez regionalne i lokalne centra leczenia hemofilii (we wszystkie dni tygodnia) - zgodnie z opisem programu w lokalizacji.
28.1.4 zapewnienie realizacji badań		1) Dla regionalnych centrów leczenia hemofilii: - kardiomonitor z defibrylatorem, USG - w miejscu, - RTG - w lokalizacji lub zapewnienie dostępu, CT, MRI, koagulometr, czytnik do reakcji immunoenzymatycznych (ELISA), termocykler, system elektroforezy i dokumentacji żeli - zapewnienie dostępu. 2) Dla lokalnych centrów leczenia hemofilii: - kardiomonitor z defibrylatorem, USG - w miejscu, - RTG - w lokalizacji lub zapewnienie dostępu, - koagulometr - zapewnienie dostępu.
28.2 WARUNKI DODATKOWE
28.2.1 lekarze		1) Dla regionalnych centrów leczenia hemofilii: lekarz specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy powyżej równoważnika 2 etatów; nie dotyczy dyżuru medycznego) w tym lekarz posiadający stopień naukowy doktora nauk medycznych (łączny czas pracy co najmniej równoważnik 1 etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego). 2) Dla lokalnych centrów leczenia hemofilii: lekarz specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej (powyżej równoważnika jednego etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego). 3) Dla świadczeniodawców udzielających świadczenie "leczenie w warunkach domowych": - lekarz specjalista pediatrii lub hematologii, angiologii, transfuzjologii, lub onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy powyżej równoważnika 1 etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego)
28.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki z odbytym szkoleniem w zakresie przetaczania krwi i jej składników (łączny czas pracy powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
28.2.3 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
29. LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEN PŁUC U PACJENTÓW Z MUKOWISCYDOZĄ
29.1 WARUNKI WYMAGANE
291.1.1 lekarze		lekarze specjaliści pulmonologii lub pediatrii posiadający doświadczenie w leczeniu chorych na mukowiscydozę (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
29.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki przeszkolone w zakresie fizjoterapii chorych na mukowiscydozę (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
29.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oddział pediatryczny lub pulmonologiczny lub poradnia leczenia mukowiscydozy / pediatryczna / pulmonologiczna - min 6 godz. - 2 dni w tygodniu
29.1.4 zapewnienie realizacji badań		SPIROMETRIA RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne) BADANIE BAKTERIOLOGICZNE AUDIOGRAM
29.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
29.2 1 lekarze		lekarze specjaliści pulmonologii lub pediatrii posiadający doświadczenie w leczeniu chorych na mukowiscydozę (powyżej równoważnika 2 etatów) ;
29.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki przeszkolone w zakresie fizjoterapii chorych na mukowiscydozę (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
29.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny fizjoterapeuta (równoważnik jednego etatu) ;
29.2.4 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
29.2.5 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
30. LECZENIE CHOROBY POMPEGO
30.1 WARUNKI WYMAGANE
30.1.1 lekarze		Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści endokrynologii dziecięcej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów
30.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
30.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologii dziecięcej i/lub oddział endokrynologii dziecięcej i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologiczny i/lub oddział endokrynologiczny Dostęp do Oddziału Intensywnej Terapii Dostęp do konsultacji: pulmonologicznej, laryngologicznej, okulistycznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej
30.1.4 zapewnienie realizacji badań		USG RTG EKG ECHOKARDIOGRAFIA BADANIA LABOARATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA GENETYCZNE BADANIA SPIROMETRYCZNE BADANIA AUDIOMETRYCZNE
30.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
30.2 1 lekarze		Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści endokrynologii dziecięcej (powyżej równoważnika 2 etatów); Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
30.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
30.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
30.2.4 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
30.2.5 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
31. LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II (ZESPÓŁ HUNTERA)
31.1 WARUNKI WYMAGANE
31.1.1 lekarze		Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści endokrynologii dziecięcej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
31.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
31.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologii dziecięcej i/lub oddział endokrynologii dziecięcej i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologiczny i/lub oddział endokrynologiczny Dostęp do Oddziału Intensywnej Terapii Dostęp do konsultacji: okulistycznej, pulmonologicznej, psychologicznej
31.1.4 zapewnienie realizacji badań		USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG ECHOKARDIOGRAFIA EMG BADANIA SPIROMETRYCZNE BADANIA AUDIOMETRYCZNE BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA GENETYCZNE
31.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
31.2.1 lekarze		Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści endokrynologii dziecięcej (powyżej równoważnika 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
31.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
31.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
31.2.4 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
31.2.5 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
32. LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY)
32.1 WARUNKI WYMAGANE
32.1.1 lekarze		Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści endokrynologii dziecięcej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
32.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
32.1.3 organizacja udzielania świadczeń		Oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologii dziecięcej i/lub oddział endokrynologii dziecięcej i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologiczny i/lub oddział endokrynologiczny Dostęp do Oddziału Intensywnej Terapii Dostęp do konsultacji: pulmonologicznej, laryngologicznej, okulistycznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej
32.1.4 zapewnienie realizacji badań		USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG EMG ECHOKARDIOGRAFIA SPIROMETR BADANIE AUDIOMETRYCZNE BADANIE OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE GENETYCZNE
32.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
32.2.1 lekarze		Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści endokrynologii dziecięcej (powyżej równoważnika 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
32.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
32.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
32.2.4 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
32.2.5 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
33. LECZENIE DZIECI Z CIĘŻKIM PIERWOTNYM NIEDOBOREM IGF-1
33.1 WARUNKI WYMAGANE
33.1.1 lekarze		lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
33.1.2 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
33.1.3 organizacja udzielania świadczeń		1. oddział endokrynologii wieku rozwojowego lub oddział pediatryczny udzielający świadczeń z zakresu endokrynologii wieku rozwojowego z poradnią endokrynologiczną dla dzieci/ pediatryczną o profilu endokrynologicznym - min.6 h,1 dzień w tygodniu, 2. dostęp do konsultacji: diabetologicznych, kardiologicznych, laryngologicznych, neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych itp.
33.1.4 wyposażenie w sprzęt		CHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
33.1.5 zapewnienie realizacji badań		USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
33.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
33.2.1 lekarze		lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 3 etatów)
33.2.2 pielęgniarki		pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
33.2.3 pozostały personel medyczny		psycholog kliniczny
33.2.4 organizacja udzielania świadczeń		oferent udziela świadczeń w poradni endokrynologicznej dla dzieci/ pediatrycznej o profilu endokrynologicznym - pow. 1 dnia w tyg.
33.2.5 zapewnienie realizacji badań		możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
33.2.6 zewnętrzna ocena jakości		1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
34. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA ENZYMATYCZNĄ TERAPIĄ ZASTĘPCZĄ W LECZENIU CHORÓB ULTRA RZADKICH
34.1 WARUNKI WYMAGANE
34.1.1 lekarze	lekarze ze specjalizacją pediatrii i chorób wewnętrznych
34.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) koordynacja kwalifikacji włączenia do leczenia pacjentów z choroba Gauchera, Hurler, Pompego, z mukopolisacharydozą typu II oraz typu VI, 2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia enzymatyczną terapią zastępcza w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania).
34.1.3 zapewnienie realizacji badań	Laboratorium diagnostyczne profilowane Spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programów terapeutycznych leczenia chorób ultra rzadkich, do weryfikacji badań innych placówek
35. PROGRAM LECZENIA W RAMACH ŚWIADCZENIA CHEMIOTERAPII NIESTANDARDOWEJ
35.1 WARUNKI WYMAGANE
35.1.1 lekarze	W przypadku trybu hospitalizacji: 1. lekarz specjalista onkologii klinicznej albo hematologii albo onkologii dziecięcej albo hematologii dziecięcej albo ginekologii onkologicznej albo chirurgii onkologicznej (równoważniki 2 etatów) albo 2. lekarz specjalista chorób płuc - w zakresie leczenia nowotworów płuc albo urologii - w zakresie leczenia nowotworów układu moczowo-płciowego albo endokrynologii - w zakresie guzów neuroendokrynnych (równoważniki 2 etatów) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta -specjalisty onkologii klinicznej albo 3. lekarz specjalista radioterapii lub radioterapii onkologicznej - w zakresie leczenia skojarzonego, tzn. jednoczesnej chemio-radioterapii (równoważnik 1 etatu) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty onkologii klinicznej W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej: 1. lekarz specjalista onkologii klinicznej albo chemioterapii nowotworów albo hematologii albo onkologii dziecięcej albo hematologii dziecięcej albo ginekologii onkologicznej albo chirurgii onkologicznej (równoważnik 1 etatu) albo 2. lekarz specjalista chorób płuc - w zakresie leczenia nowotworów płuc albo urologii - w zakresie leczenia nowotworów układu moczowo-płciowego albo endokrynologii - w zakresie guzów neuroendokrynnych (równoważnik 1 etatu) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta -specjalisty onkologii klinicznej albo 3. lekarz specjalista radioterapii lub radioterapii onkologicznej - w zakresie leczenia skojarzonego, tzn. jednoczesnej chemio-radioterapii (równoważnik 1 etatu) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty onkologii klinicznej W przypadku trybu ambulatoryjnego: 1. lekarz specjalista onkologii klinicznej lub hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej lub ginekologii onkologicznej lub chirurgii onkologicznej (równoważnik 1 etatu) lub 2. chorób płuc w zakresie leczenia nowotworów płuc pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta -specjalisty onkologii klinicznej lub lekarz specjalista urologii w zakresie leczenia nowotworów układu moczowo-płciowego pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty onkologii klinicznej lub lekarz specjalista endokrynologii - w zakresie leczenia guzów neuroendokrynnych (równoważnik 1 etatu) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty onkologii klinicznej
35.1.2 pielęgniarki	W przypadku trybu hospitalizacji: Pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (równoważniki 4 etatów). W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej: pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (równoważniki 3 etatów) W przypadku trybu ambulatoryjnego: pielęgniarka przeszkolona w zakresie podawania cytostatyków (równoważnik 1 etatu).
35.1.3 organizacja udzielania świadczeń	W przypadku trybu hospitalizacji: - Całodobowy oddział szpitalny onkologiczny, chemioterapii, onkologii ginekologicznej, hematologiczny, nowotworów krwi, onkologiczny dla dzieci, hematologiczny dla dzieci, chirurgii onkologicznej, chorób wewnętrznych, endokrynologiczny, gastroenterologiczny, pulmonologiczny, pediatryczny, chirurgii ogólnej, otolaryngologiczny, urologiczny (z całodobową opieką lekarską). W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej oddział jednego dnia lub całodobowy oddział szpitalny onkologiczny, chemioterapii, onkologii ginekologicznej, hematologiczny, nowotworów krwi, onkologiczny dla dzieci, hematologiczny dla dzieci, chirurgii onkologicznej, chorób wewnętrznych, endokrynologiczny, gastroenterologiczny, pulmonologiczny, pediatryczny, chirurgii ogólnej, otolaryngologiczny, urologiczny - udzielanie świadczeń przynajmniej 5 dni w tygodniu W przypadku trybu ambulatoryjnego: poradnia: onkologiczna, onkologiczna dla dzieci, hematologiczna, hematologiczna dla dzieci, chemioterapii, nowotworów krwi, nowotworów krwi dla dzieci, chorób płuc, endokrynologiczna, urologiczna, chirurgii onkologicznej, ginekologii onkologicznej - udzielanie świadczeń przynajmniej 5 dni w tygodniu przez min 5 godzin dziennie
35.1.4 Wyposażenie w sprzęt	W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej a) źródło tlenu, powietrza i próżni; b) aparat do pomiaru ciśnienia krwi; c) monitor EKG; d) pulsoksymetr;
35.1.5 zapewnienie realizacji badań	W przypadku trybu hospitalizacji lub hospitalizacji jednodniowej: a) ultrasonograficznych, b) rtg konwencjonalne, c) mammografii, d) tomografii komputerowej, e) histopatologicznych, f) scyntygrafii, g) markerów nowotworowych, h) morfologii krwi i badań biochemicznych, i) endoskopowych (bronchoskopia, gastroskopia, kolonoskopia, rektosigmoidoskopia, cystoskopia), j) cytomorfologicznch, k) cytochemicznych, l) immunofenotypowych szpiku. W przypadku trybu ambulatoryjnego: a) ultrasonograficznych b) rtg konwencjonalne c) histopatologicznych d) markerów nowotworowych e) morfologii krwi i badań biochemicznych,
35.1.6 pozostałe warunki	W przypadku trybu hospitalizacji: spełnienie warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej(Dz. U. Nr 80, poz. 376 z późń. zm.) W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej spełnienie warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 80, poz. 376 z późń. zm.); spełnienie wymagań określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 z późn. zm.)); W przypadku trybu ambulatoryjnego: spełnienie warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 80, poz. 376 z późń. zm).
35.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
35.2.1 lekarze	W przypadku trybu hospitalizacji: - lekarz specjalista onkologii klinicznej albo hematologii albo onkologii dziecięcej albo hematologii dziecięcej albo ginekologii onkologicznej albo chirurgii onkologicznej (powyżej równoważnika 2 etatów) albo - lekarz specjalista chorób płuc - w zakresie leczenia nowotworów płuc albo urologii - w zakresie leczenia nowotworów układu moczowo-płciowego albo endokrynologii - w zakresie guzów neuroendokrynnych (powyżej równoważnika 2 etatów) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta -specjalisty onkologii klinicznej albo - lekarz specjalista radioterapii lub radioterapii onkologicznej - w zakresie leczenia skojarzonego, tzn. jednoczesnej chemio radioterapii (powyżej równoważnika 2 etatów) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty onkologii klinicznej W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej - lekarze specjaliści z zakresu onkologii klinicznej albo hematologii (powyżej równoważnika 1 etatu) W przypadku trybu ambulatoryjnego: - lekarze specjaliści z zakresu onkologii klinicznej albo hematologii (powyżej równoważnik 1 etatu)
35.2.2 pielęgniarki	W przypadku trybu hospitalizacji: - Pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (powyżej równoważnika 4 etatów). - zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314) W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (powyżej równoważnika 3 etatów) W przypadku trybu ambulatoryjnego: pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (powyżej równoważnik 1 etatu).
35.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej) ;
35.2.4 Organizacja udzielania świadczeń	Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
35.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
35.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
36. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA W PROGRAMIE "ZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A i B"
36.1 WARUNKI WYMAGANE
36.1.1 lekarze	- lekarze specjaliści hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej (4 etaty)
36.1.2 organizacja udzielania świadczeń	- Zapewnienie niezbędnego zaplecza organizacyjnego dla działania Zespołu Koordynującego. - Zorganizowanie wspólnego zakupu czynników krzepnięcia na podstawie upoważnienia od poszczególnych świadczeniodawców realizujących program terapeutyczny "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B". - Nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.
37. LECZENIE RAKA NERKI
37.1 WARUNKI WYMAGANE
37.1.1 lekarze	lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
37.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
37.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną współpracujące z oddziałem onkologicznym, z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych (z uwzględnieniem możliwości przeprowadzenia konsultacji kardiologicznej) - min. 6 godzin - 2 dni w tygodniu.
37.1.4 zapewnienie realizacji badań	TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
37.2 WARUNKI DODATKOWE
37.2.1 lekarze	lekarze specjaliści onkologii klinicznej (powyżej równoważnika 2 etatów)
37.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
37.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
37.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
37.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
38. PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ WIRUSEM RS U DZIECI Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ PŁUC (DYSPLAZJĄ OSKRZELOWO-PŁUCNĄ)
38.1 WARUNKI WYMAGANE
38.1.1 lekarze	lekarz specjalista neonatologii (łączny czas pracy-równoważnik 1 etatu)
38.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 1 etatu)
38.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Poradnia neonatologii w ośrodku udzielającym świadczeń z zakresu neonatologii, posiadającym akredytację Zespołu Koordynującego
38.1.4 zapewnienie realizacji badań	BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
36.2 WARUNKI DODATKOWE
38.2.1 lekarze	lekarze specjaliści neonatologii (powyżej równoważnika 1 etatu)
38.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 1 etatu) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
38.2.3 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
38.2.4 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
39. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA DO PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM RS PALIWIZUMABEM
39.1 WARUNKI WYMAGANE
39.1.1 lekarze	lekarze specjaliści neonatologii pod nadzorem Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii
39.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu; 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia paliwizumabem w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania). 5) Prowadzenie rejestru zabezpieczanych pacjenów
39.1.3 zapewnienie realizacji badań	spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych określonych w ramach PT Profilaktyka zakażeń wirusem RS u dzieci z przewlekłą chorobą płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną)
40. LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW (RZS) I MŁODZIEŃCZEGO IDIOPATYCZNEGO ZAPALENIA STAWÓW (MIZS) O DUŻEJ I UMIARKOWANEJ AKTYWNOŚCI CHOROBY LEKAMI MODYFIKUJĄCYMI PRZEBIEG CHOROBY
40.1 WARUNKI WYMAGANE
40.1.1 lekarze	lekarz specjalista reumatologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
40.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
40.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział reumatologiczny lub oddział chorób wewnętrznych lub oddział pediatryczny posiadający poradnię reumatologiczną dostępną minimum 6 godzin dziennie przez 1 dzień w tygodniu lub poradnia reumatologiczna przy oddziale reumatologicznym lub przy oddziale chorób wewnętrznych lub przy oddziale pediatrycznym
40.1.4 zapewnienie realizacji badań	BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
40.2 WARUNKI DODATKOWE
40.2.1 lekarze	lekarze specjaliści reumatologii (powyżej równoważnika 1 etatu)
40.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 1 etatu) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
40.2.3 pozostały personel medyczny	farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty (równoważnik 1 etatu lub powyżej) ;
40.2.4 Organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni reumatologicznej - powyżej 1 dnia w tygodniu, min 6 godzin dziennie
40.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
40.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
41. LECZENIE INHIBITORAMI TNF ALFA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CIĘŻKĄ, AKTYWNĄ POSTACIĄ ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK)
41.1 WARUNKI WYMAGANE
41.1.1 lekarze	lekarz specjalista reumatologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatu)
41.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
41.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział reumatologiczny lub oddział chorób wewnętrznych z poradnią reumatologiczną - min. 5 godzin dziennie - 5 dni w tygodniu lub oddział pediatryczny z poradnią reumatologiczną - min. 5 godzin dziennie - 5 dni w tygodniu
41.1.4 zapewnienie realizacji badań	RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG
41.2 WARUNKI DODATKOWE
41.2.1 lekarze	lekarze specjaliści reumatologii (powyżej równoważnika 2 etatu)
41.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
41.2.3 pozostały personel medyczny	Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej) ;
41.2.4 Organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni reumatologicznej - powyżej 5 dni w tygodniu, min 5 godzin dziennie przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
41.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
41.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową

ZAŁĄCZNIK Nr  4

  ⁵

Wykaz Terapeutycznych Programów Zdrowotnych

LP	KOD	ROZPOZNANIE KLINICZNE	NAZWA PROGRAMU	SUBSTANCJE CZYNNE
1	2	3	4	5
1	03.0000.050.02	C 50	Leczenie raka piersi	TRASTUZUMABUM lub LAPATYNIBUM lub CAPECITABINUM
2	03.0000.052.02	C 71	Leczenie glejaków mózgu	TEMOZOLOMIDUM
3	03.0000.053.02	C 92.1	Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej	IMATINIB lub DASATINIBUM lub NILOTYNIB
4	03.0000.054.02	według opisu programu	Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)	IMATINIB lub SUNITYNIB
5	03.0000.055.02	C 82, C 83	Leczenie chłoniaków złośliwych	RITUXIMABUM
6	03.0000.056.02	D 75.2	Leczenie nadpłytkowości samoistnej	ANAGRELIDUM
7	03.0000.057.02	E 22.8	Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci	LEUPRORELINUM lub TRIPTORELINUM
8	03.0000.058.02	według opisu programu	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	IMMUNOGLOBULINUM
9	03.0000.059.02	według opisu programu	Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	BOTULINE TOXIN TYPE A
10	03.0000.060.02	G 80	Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	BOTULINE TOXIN TYPE A
11	03.0000.061.02	G 35	Leczenie stwardnienia rozsianego	INTERFERONUM BETA lub GLATIRAMERI ACETAS
12	03.0000.062.02	M 05, M 06, M 08	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	INFLIXIMABUM lub ETANERCEPTUM lub ADALIMUMAB lub RITUXIMABUM lub METHOTREXATUM SUBCUTANEUM
13	03.0000.063.02	N 18	Leczenie niedokrwistości w przebiegu PNN	ERYTHROPOETINUM lub DARBEPOETIN ALFA lub EPOETIN BETA (PEG)
14	03.0000.064.02	E 75	Leczenie choroby Gaucher'a	IMIGLUCERASUM
15	03.0000.065.02	E 23	Leczenie niskorosłych dzieci z somatropinową niedoczynnością przysadki	SOMATOTROPINUM
16	03.0000.066.02	Q 96	Leczenie niskorosłych dzieci z ZT	SOMATOTROPINUM
17	03.0000.067.02	N 18	Leczenie niskorosłych dzieci z PNN	SOMATOTROPINUM
18	03.0000.068.02	E 76	Leczenie choroby Hurler	LARONIDASE
19	03.0000.071.02	Q 87.1	Leczenie dzieci z Zespołem Prader - Willi	SOMATOTROPINUM
20	03.0000.072.02	K 50	Leczenie choroby Leśniowskiego Crohna	INFLIKSYMABUM lub ADALIMUMAB
21	03.0000.073.02	C 90	Leczenie opornych postaci szpiczaka mnogiego (plazmocytowego)	BORTEZOMIBUM
22	03.0000.074.02	I27, I27.0	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	SILDENAFILUM lub ILOPROSTUM lub BOSENTANUM lub TREPROSTINILUM
23	03.0000.075.02		Kwalifikacja do programów leczenia hormonem wzrostu
24	03.0000.076.02		Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego w programie leczenia RZS i MIZS
25	03.0000.077.02	D 66 D 67	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII lub Koncentrat czynnika krzepnięcia IX
26	03.0000.078.02	E 84	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u pacjentów z mukowiscydozą	TOBRAMYCINUM
27	03.0000.079.02	E 74.0	Leczenie choroby Pompego	ALGLUCOSIDASE ALFA
28	03.0000.080.02	E-76.1	Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)	IDURSULFASE
29	03.0000.081.02	E-76.2	Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)	GALSULFASE
30	03.0000.082.02	E-34.3	Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	MECASERMINUM
31	03.0000.083.02		Kwalifikacja i weryfikacja leczenia enzymatyczną terapią zastępczą w leczeniu chorób ultra rzadkich
32	03.0000.087.02		Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej
33	03.0000.084.02	C 64	Leczenie raka nerki	SUNITYNIB
34	03.0000.085.02	M 05, M 06, M 08	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) o dużej i umiarkowanej aktywności choroby lekami modyfikującymi przebieg choroby	METHOTREXATUM SUBCUTANEUM
35	03.0000.086.02	M 45	Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	INFLIXIMABUM lub ETANERCEPTUM lub ADALIMUMAB
36	03.0000.089.02	N 25.8	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	CYNAKALCET
37	03.0000.090.02	P 27.1	Profilaktyka zakażeń wirusem RS u dzieci z przewlekłą chorobą płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną)	PALIWIZUMAB
38	03.0000.091.02		Kwalifikacja i weryfikacja leczenia w programie "Zapobieganie Krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B"
39	03.0000.092.02		Kwalifikacja i weryfikacja do profilaktyki zakażeń wirusem RS paliwizumabem
40	03.0000.095.02	B 18.1	Leczenie przewlekłego WZW typu B	INTERFERON PEGYLOWANY ALFA -2A lub INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA -2A lub INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA -2B lub INTERFERONUM alfa naturalny lub LAMIVUDINUM lub ENTECAVIR lub ADEFOVIR
41	03.0000.096.02	B 18.2	Leczenie przewlekłego WZW typu C	INTERFERON PEGYLOWANY ALFA -2A lub INTERFERON PEGYLOWANY ALFA -2B lub INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA -2A lub INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA -2B lub INTERFERONUM alfa naturalny RIBAVIRINUM
42	03.0000.097.02	C 22.0	Leczenie raka wątrobokomórkowego	SORAFENIB

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Nazwa programu:

LECZENIE RAKA PIERSI

ICD-10 C 50 - nowotwór złośliwy sutka

Dziedzina medycyny: onkologia kliniczna

I. Cel programu:

1. Wydłużenie czasu przeżycia chorych na raka piersi z nadekspresją HER-2;

2. Wydłużenie czasu do nawrotu lub progresji choroby;

3. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Rak piersi to nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka przewodów lub zrazików gruczołu sutkowego. Etiologia raka piersi, pomimo znacznej liczby prac i analiz, jakie w świecie przeprowadzono, w dalszym ciągu nie jest dostatecznie jasna. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że ten sam morfologicznie nowotwór może być indukowany przez kilka, a nawet kilkanaście czynników kancerogennych. Coraz częściej jednak w ryzyku zachorowania na raka piersi wskazuje się na uwarunkowania genetyczne; w Polsce około 10 % przypadków raka piersi występuje u kobiet, u których stwierdza się mutacje w obrębie genów, najczęściej w BRCA1, a także w BRCA2. Bez wątpienia na zachorowanie narażone są w większym stopniu kobiety uprzednio już leczone z powodu zmian w piersiach /n.p. na zwyrodnienie włóknisto-torbielowate, zwłóknienie czy raka/.

Zasadniczym kryterium prognostycznym w raku piersi jest zaawansowanie nowotworu.

Przeżycia 5 letnie w zależności od stopnia pierwotnego zaawansowania klinicznego wynoszą dla stopnia I - 90%, dla stopnia II - 70%, dla stopnia III - 40% i dla stopnia IV - 10%.

Stwierdzenie nadmiernej ekspresji receptora HER2 lub kodującego go genu, które występują w ok. 20-30 % raków piersi w znaczącym stopniu pogarsza rokowanie.

Epidemiologia:

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Stanowi około 19% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u Polek. Występuje najczęściej po menopauzie, aczkolwiek zdarzają się również zachorowania u kobiet młodszych.

W 1984 roku odnotowano zachorowanie 6147 kobiet i zgon 3975. W 2002 roku zachorowało 12132 kobiet, a zmarło 4825.

Prognozy wzrostu umieralności o 0,7% rocznie wskazują na niedostateczne działania zmierzające do wykrycia nowotworów piersi we wczesnym stadium ich rozwoju.

Obserwacja częstości zachorowań w poszczególnych grupach wiekowych wykazała, że drastyczny wzrost zachorowań występował w przedziale wiekowym od 50-65 roku życia.

III. Opis programu

Program polega na leczeniu trastuzumabem chorych z powodu raka piersi, u których stwierdzono nadekspresję receptora HER-2 i/lub amplifikację genu HER-2,oraz na monitorowaniu tego leczenia. W programie trastuzumab może być stosowany zarówno jako terapia uzupełniająca po leczeniu chirurgicznym, jak też jako leczenie paliatywne w przypadkach rozsianego raka piersi.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: trastuzumab.

Opis działania leku

Trastuzumab jest rekombinowanym humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym IgGl, które łączy się z wybiórczo z receptorem ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (receptora HER-2). Prowadzi to do zahamowania wzrostu guza i regresji nowotworu.

Do leczenia Trastuzumabem kwalifikują się pacjenci, u których stwierdzono nadekspresję HER-2 na 3+ lub dodatni wynik FISH lub CISH.

Trastuzumab jest wskazany w leczeniu pacjentek:

- z rakiem piersi z przerzutami, u których stwierdzono nadekspresję HER-2,

- z rakiem piersi we wczesnym stadium po operacji radykalnej, także po operacji skojarzonej z chemioterapią i/lub radioterapią, u których stwierdzono nadekspresję receptora HER-2 albo amplifikację genu HER-2.

Jednym z istotnych działań ubocznych leku jest kardiotoksyczność. Dlatego preparat należy ostrożnie stosować w przypadku chorych z chorobami serca. W trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie czynności serca.

2. Kryteria włączenia do programu,

Leczenie przerzutowego raka piersi

Leczenie adjuwantowe raka piersi

- rozpoznanie: histologicznie udokumentowany rak piersi z przerzutami (IV), - udokumentowane niepowodzenie chemioterapii z użyciem antracyklin lub z przeciwwskazaniami do stosowania antracyklin (dla leczenia skojarzonego z lekiem o działaniu cytotoksycznym), - udokumentowane niepowodzenie leczenia z użyciem przynajmniej 2 schematów chemioterapii (antracykliny i taksoidy) dla monoterapii, - udokumentowana nadekspresja receptora HER2 (3+ w badaniu immunohistochemicznym) lub amplifikacja genu HER2 (w badaniu FISH - fluorescencyjna hybrydyzacja in situ); - stan sprawności 0 - 2 wg WHO, - prawidłowe wskaźniki czynności nerek, - prawidłowe wskaźniki czynności wątroby - możliwość kwalifikowania chorych z umiarkowanym wzrostem aktywności transaminaz tzn. do 3-krotnego wzrostu aktywności transaminaz w stosunku do wartości prawidłowych, - prawidłowe wskaźniki czynności szpiku, - wydolność serca wykazana na podstawie oceny klinicznej i badania ECHO lub MUGA (przed rozpoczęciem stosowania trastuzumabu) z frakcją wyrzutu lewej komory serca wynoszącą przynajmniej 50 %.

- rozpoznanie histologiczne raka piersi, - nadekspresja receptora HER2 w komórkach raka (wynik /3+/ metodą IHC) lub amplifikacja genu HER2 (wynik /+/ metodą FISH), - zaawansowanie umożliwiające pierwotne leczenie chirurgiczne w stopniu I C (T1c N0), II (T0-2 N0 - 1) lub stopniu III A (T3 N1), - zaawansowanie umożliwiające leczenie chirurgiczne po zastosowaniu wstępnej chemioterapii i uzyskaniu możliwości chirurgicznego leczenia o założeniu doszczętnym w stopniu III A (T0-3 N2), - leczenie chirurgiczne o założeniu radykalnym polegające na: - a) amputacji piersi oraz wycięciu pachowych węzłów chłonnych lub - b) wycięciu guza z marginesem tkanek prawidłowych oraz pachowych węzłów chłonnych z następową radioterapią całej piersi (leczenie oszczędzające), - czynnik ryzyka nawrotu raka wykazane na podstawie histologicznego badania materiału pooperacyjnego obejmujące: - a) obecność przerzutów w pachowych węzłach chłonnych dołu pachowego (cecha pN /+/) lub - b) największą średnicę guza powyżej 1 cm w przypadku nieobecności przerzutów w pachowych węzłach chłonnych (cecha pN /-/), - wydolność serca wykazana na podstawie oceny klinicznej i badania ECHO lub MUGA (przed rozpoczęciem stosowania trastuzumabu) z frakcją wyrzutu lewej komory serca wynoszącą przynajmniej 50 %, - wykluczenie ciąży.

Nieuzasadnione jest włączenie pacjentów do leczenia trastuzumabem w ramach leczenia przerzutowego raka piersi, u których zastosowano ten lek w leczeniu adjuwantowego raka piersi.

3. Schemat podawania leku:

Leczeniu zaawansowanego raka piersi z przerzutami

Zalecana początkowa dawka nasycająca trastuzumabu wynosi 4 mg/kg masy ciała.

Następnie podaje się cotygodniową dawkę leku 2 mg/kg masy ciała, rozpoczynając po upływie tygodnia od podania dawki nasycającej.

Alternatywnie zalecany jest poniższy schemat dawek nasycającej i podtrzymującej w monoterapii i leczeniu skojarzonym z paklitakselem, docetakselem lub inhibitorem aromatazy:

Początkowa dawka nasycająca 8 mg/kg masy ciała, a następnie 6 mg/kg po 3 tygodniach, po czym 6 mg/kg powtarzane w 3-tygodniowych odstępach, podawane we wlewie przez około 90 min.

Leczenie adjuwantowe we wczesnym stadium raka piersi

Początkowa dawka nasycająca 8 mg/kg masy ciała, a następnie 6 mg/kg po 3 tygodniach, po czym 6 mg/kg powtarzane w 3-tygodniowych odstępach, podawane we wlewie przez ok. 90 minut.

Jeżeli podanie leku z jakichś powodów spóźniło się o mniej niż 7 dni, należy podać jak najszybciej zwykłą dawkę produktu (6 mg/kg) (nie czekając do następnego planowanego cyklu), a następnie należy podawać dawki podtrzymujące 6 mg/kg produktu Herceptin co 3 tygodnie, zgodnie z uprzednim planem leczenia.

Jeżeli podanie leku opóźniło się o więcej niż 7 dni, wtedy należy ponownie podać dawkę nasycającą (8 mg/kg przez ok. 90 minut), a następnie podawać kolejne podtrzymujące dawki leku (6 mg/kg) co 3 tygodnie od tego momentu.

Chorych z wczesnym rakiem piersi należy leczyć przez 1 rok lub do momentu nawrotu choroby.

Herceptin podaje się w 90-minutowym wlewie dożylnym. Chorzy powinni być obserwowani przez co najmniej 6 godzin, od rozpoczęcia pierwszego wlewu i przez 2 godziny od rozpoczęcia kolejnych wlewów, pod kątem wystąpienia objawów takich jak: gorączka, dreszcze lub innych objawów związanych z wlewem dożylnym. Przerwanie wlewu może pomóc w kontrolowaniu tych objawów. Wlew może być wznowiony po zmniejszeniu nasilenia objawów. Jeżeli pierwsza dawka nasycająca była dobrze tolerowana, dawki kolejne mogą być podawane w 30-minutowym wlewie. Świadczeniodawca musi dysponować zestawem do udzielania pierwszej pomocy.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie adjuwantowe raka piersi trastuzumabem - 1 rok leczenia lub do momentu nawrotu choroby.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

Leczenie przerzutowego raka piersi

Leczenie adjuwantowe raka piersi

- wystąpienie objawów nadwrażliwości na trastuzumab, - toksyczność wg WHO > 3, zwłaszcza wystąpienie objawów zahamowania czynności szpiku, objawów niewydolności krążenia, - stan sprawności 3 - 4 wg WHO, - progresja choroby w trakcie stosowania leku a. wystąpienie nowych zmian nowotworowych lub b. stwierdzenie progresji istniejących zmian - zwiększenie o przynajmniej 20% najmniejszego wymiaru istniejącej zmiany pojedynczej lub sumy najdłuższych wymiarów w przypadku mnogich zmian, - niewydolność krążenia i niewydolność wieńcowa oraz niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, - ciąża.

- rozpoznanie przewodowego raka przedinwazyjnego, - zaawansowanie w stopniach I A i B oraz IIIB, III C i IV, - niewydolność serca (klasa III lub IV według klasyfikacji NYHA), - progresja choroby w trakcie stosowania leku wykazana na podstawie badania przedmiotowego lub badań obrazowych określonych opisem programu lub innych badań wykonanych w zależności od sytuacji klinicznej, - niestabilność hemodynamiczna w przebiegu choroby wieńcowej lub zastawkowej wady serca oraz nadciśnienia tętniczego i innych sytuacji klinicznych (np. wieloletnia lub niekontrolowana cukrzyca), - frakcja wyrzutu lewej komory serca poniżej 50 % wykazana w badaniu ECHO lub MUGA, - niewydolność oddechowa związana z innymi chorobami współistniejącymi, - współistnienie innych nowotworów złośliwych z wyjątkiem przedinwazyjnego raka szyjki macicy i podstawnokomórkowego raka skóry, - okres ciąży i karmienia piersią, - przeciwwskazania do stosowania trastuzumabu wynikające z nadwrażliwości na trastuzumab, białka mysie lub substancję pomocniczą.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Leczenie zaawansowanego raka piersi

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. badanie immunohistochemiczne lub FISH (ocena nadekspresji receptora HER2, obecność receptorów ER i PGR) 2. morfologia krwi z rozmazem, 3. poziom kreatyniny 4. poziom aktywności aminotransferazy alaninowej 5. poziom aktywności aminotransferazy asparaginianowej 6. poziom aktywności fosfatazy alkalicznej 7. stężenie bilirubiny	1. USG jamy brzusznej 2. RTG - klatki piersiowej lub badanie tomografii komputerowej (w zależności od oceny od możliwości oceny wymiarów zmian) 3. scyntygrafia kośćca (w zależności od oceny sytuacji klinicznej) 4. EKG, badanie ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca)

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne		Badania inne		Uwagi
Badanie przeprowadzane co 3 miesiące		1. morfologia krwi z rozmazem,
Badanie przeprowadzane nie rzadziej niż w dostępach 21 dniowych.		1. poziom kreatyniny 2. poziom aktywności aminotransferazy alaninowej 3. poziom aktywności aminotransferazy asparaginianowej 4. poziom aktywności fosfatazy alkalicznej 5. stężenie bilirubiny
w 9, 18, 27, 36, 45 tygodniu leczenia			1. USG jamy brzusznej 2. RTG - klatki piersiowej lub badanie tomografii komputerowej (w zależności od możliwości oceny wymiarów zmian) 3. scyntygrafia kośćca (w zależności od oceny sytuacji klinicznej) 4. EKG
w 9, 18, 27, 36 i 45 tygodniu oraz następnie w przypadku kontynuacji leczenia w odstępach 12 tygodniowych				badanie ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca)

Leczenie adjuwantowe raka piersi

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne		Badania inne		Uwagi
		1. badanie immunohistochemiczne lub FISH (ocena nadekspresji receptora HER2, obecność receptorów ER i PGR) 2. morfologia krwi z rozmazem, 3. poziom kreatyniny 4. poziom aktywności aminotransferazy alaninowej 5. poziom aktywności aminotransferazy asparaginianowej 6. poziom aktywności fosfatazy alkalicznej 7. stężenie bilirubiny		1. USG jamy brzusznej 2. RTG - klatki piersiowej lub badanie tomografii komputerowej (w zależności od oceny od możliwości oceny wymiarów zmian) 3. scyntygrafia kośćca (w zależności od oceny sytuacji klinicznej) 4. EKG, badanie ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca)

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne		Badania inne		Uwagi
Badanie przeprowadzane co 3 miesiące		1. morfologia krwi z rozmazem,
Badanie przeprowadzane nie rzadziej niż w dostępach 21 dniowych.		1. poziom kreatyniny 2. poziom aktywności aminotransferazy alaninowej 3. poziom aktywności aminotransferazy asparaginianowej 4. poziom aktywności fosfatazy alkalicznej 5. stężenie bilirubiny
w 9, 18, 27, 36 i 45 tygodniu oraz następnie w przypadku kontynuacji leczenia w odstępach 12 tygodniowych				badanie ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca)

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Nazwa programu:

LECZENIE RAKA JELITA GRUBEGO

ICD-10 C18 - nowotwór złośliwy jelita grubego

C20 - nowotwór złośliwy odbytnicy

C19 - nowotwór złośliwy zagięcia esiczo-odbytniczego

Dziedzina medycyny: Onkologia kliniczna

Cel programu:

1. Wydłużenie czasu między nawrotami choroby i czasu przeżycia całkowitego chorych z zaawansowanym nowotworem złośliwym jelita grubego.

2. zmniejszenie śmiertelności chorych z rakiem jelita grubego;

3. wydłużenie czasu do progresji choroby;

4. poprawa jakości życia chorych z rakiem jelita grubego.

Opis problemu medycznego:

Przyczyny powstawania raka jelita grubego nie zostały ostatecznie poznane, aczkolwiek niewątpliwymi czynnikami ryzyka są predyspozycje genetyczne, gruczołowe polipy i niektóre choroby zapalne jelita grubego i czynniki środowiskowe (głównie dietetyczne).

Większość raków jelita grubego powstaje ze zmian o charakterze gruczolaków, których wspólną i podstawową cechą jest dysplazja nabłonka. Potencjalną zdolność do przemiany złośliwej można określić na podstawie oceny wielkości, typu makroskopowego, typu mikroskopowego i stopnia dysplazji.

W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ryzyko zachorowania na raka może być większe nawet 20-krotnie w przypadku chorych z długoletnim przebiegiem choroby (ponad 7-10 lat). Choroba Leśniowskiego-Crohna wiąże się z mniejszym ryzykiem rozwoju raka, aczkolwiek jest ono większe niż w populacji ogólnej.

Częstsze występowanie raka jelita grubego obserwuje się u pozostających na diecie z przewagą tłuszczów zwierzęcych oraz krwistego mięsa i jednocześnie ubogiej w błonnik, naturalne witaminy oraz wapń. Jednoczesny brak aktywności fizycznej, powtarzające się zaparcia i ekspozycja na dym tytoniowy zwiększają ryzyko.

Zwiększone ryzyko zachorowania występuje po 50. roku życia, a szczyt zachorowań przypada na ósmą dekadę życia.

Dziedziczne i rodzinne uwarunkowania dotyczą mniej niż połowy zachorowań na raka jelita grubego. Dziedziczne uwarunkowanie zachorowań można uznać za wysoce prawdopodobne, jeżeli rak jelita grubego: (i) wystąpił u kilku krewnych w przynajmniej dwóch kolejnych pokoleniach; (ii) został rozpoznany, nawet bez obciążenia rodzinnego, przed 40. rokiem życia; (iii) wystąpił metachronicznie z innymi nowotworami (zwłaszcza rakiem błony śluzowej trzonu macicy).

Znane mutacje silnych genów predyspozycji są przyczyną około 3% zachorowań na raka jelita grubego,. Do najczęściej rozpoznawanych zespołów uwarunkowanych przez znane geny predyspozycji należą:

* zespół Lyncha, czyli dziedziczny raka jelita grubego bez polipowatości (ang. hereditary non-polyposis colorectal cancer; HNPCC) - przyczyna około 2 % zachorowań;

* zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (ang. familial adenomatous polyposis; FAP) - przyczyna poniżej 0,5% zachorowań;

* inne zespoły polipowatości (zespół Peutza i Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej) - łącznie poniżej 0,5% zachorowań.

Epidemiologia.

W strukturze zachorowań nowotwory jelita grubego (najczęściej rak) zajmują obecnie drugie miejsce u obu płci (mężczyźni - 11,3%, kobiety - 10,4%). W 2004 roku liczba zarejestrowanych zachorowań wyniosła ponad 7000 u mężczyzn i ponad 6000 u kobiet (standaryzowane współczynniki odpowiednio - 27,9 i 16,8/10⁵).

W 2004 roku nowotwory jelita grubego stanowiły drugą (11,3%) u mężczyzn i trzecią (11,4%) u kobiet przyczyną zgonów nowotworowych. Z powodu tego nowotworu zmarło niemal 5000 mężczyzn i ponad 4300 kobiet (standaryzowane współczynniki odpowiednio - 19,2 i 10,6/10⁵).

Zachorowalność i umieralność rosną u obu płci wraz z przechodzeniem do kolejnych grup wiekowych, przy czym wzrost jest szybszy u mężczyzn. W populacji mężczyzn z rozpoznaniem nowotworów jelita grubego 62% występuje powyżej 65. roku życia, podczas gdy u kobiet stanowią 66% (zgony odpowiednio - 70% i 77%). Liczba zachorowań maleje u obu płci dopiero po 75. roku życia. Rosnący trend umieralności utrzymuje się nawet powyżej 65. roku życia u mężczyzn, podczas gdy u starszych kobiet tempo wzrostu umieralności ulega zahamowaniu.

Najwięcej zachorowań w populacji mężczyzn notuje się w województwach wielkopolskim, zachodniopomorskim i lubuskim, a u kobiet największe zagrożenie nowotworami jelita grubego występuje w województwach opolskim, wielkopolskim i śląskim.

Wskaźnik zachorowania/zgony jest ogólnie wyższy u kobiet. Wskaźnik 5-letniego przeżycia chorych na nowotwory jelita grubego w Polsce wynosi około 30-33% i jest nieco wyższy dla raka odbytnicy w porównaniu do raka okrężnicy (w krajach Europy Zachodniej odsetki te sięgają 50%).

Opis programu:

Opis działania leku:

Opis działania leku:

Irinotekan jest lekiem przeciwnowotworowym podawanym dożylnie. Jest pochodną kamtotecyny. Jego działanie polega na zaburzeniu podziału komórek nowotworowych, poprzez hamowanie enzymu topoizomerazy I. W wyniku tego dochodzi do uszkodzenia struktury podwójnych łańcuchów DNA. Zahamowanie replikacji DNA przyjmuje się za podstawę cytotoksycznego działania irinotekanu. Poza działaniem przeciwnowotworowym związek wykazuje silne działanie hamujące w stosunku do acetylocholinoesterazy, co istotnie wpływa na profil działań niepożądanych (biegunka).

Schemat podawania leku:

Irinotekan należy podawać zgodnie z poniższymi schematami dawkowania:

a. Schemat CLF1 (irinotekan w dawce 180mg/m² powierzchni ciała):

Dzień 1:

irinotekan 180 mg/m² we wlewie 2 godzinnym +

5-Fluorouracyl 400 mg/m² we wlewie typu bolus

+ 5-Fluorouracyl 600 mg/m² we wlewie ciągłym 22 godzinnym

+ folinian wapnia 200 mg/m² iv Dzień 2:

5-Fluorouracyl 400 mg/m² we wlewie typu bolus

+ 5-Fluorouracyl 600 mg/m² we wlewie ciągłym 22 godzinnym

+ folinian wapnia 200 mg/m² iv

Schemat powtarzać co 14 dni. Cykl leczenia obejmuje 3 podania.

b. Schemat CLF2 (irinotekan w dawce 80 mg/m2 powierzchni ciała):

Dzień 1:

irinotekan 80 mg/ m2 iv

5-Fluorouracyl 500 mg/ m² we wlewie 2 godzinnym

5-Fluorouracyl 1600- 2600mg/ m² (średnio 2300 mg/ m²) we wlewie ciągłym 24 godzinnym

folinian wapnia 500 mg/ m² iv

Schemat powtarzać co 7 dni. przez 6 tygodni (w 7 tygodniu przerwa).

Kwalifikacja chorych do programu wymaga wcześniejszego wykonania następujących badań: klirens kreatyniny, poziom kreatyniny, stężenie antygenu rakowo - płodowego (CEA) w surowicy krwi, ilość białych krwinek (WBC), ilość czerwonych krwinek (RBC), poziom hemoglobiny (Hb), płytki krwi (PLT), odczyn Biernackiego (OB.), aminotransferaza asparaginianowa (AspAT), aminotransferaza alaninowa (AlAT), elektrolity, poziom bilirubiny, poziom fosfatazy zasadowej, próba tymolowa, badanie histologicznie jelita grubego, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, Należy ponadto ocenić stan sprawności pacjenta według WHO.

Kryteria włączenia do programu

Do programu kwalifikują się pacjenci z histologicznie udokumentowanym rakiem jelita grubego i/lub odbytnicy i/lub nowotworem złośliwym zagięcia esiczo-odbytniczego, w stadium uogólnienia przy obecności przerzutów;

Monitorowanie leczenia

W celu monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w każdym 91 dniu od podania I-szej dawki leku następujące badania: klirens kreatyniny, poziom kreatyniny, stężenie antygenu rakowo - płodowego (CEA) w surowicy krwi, Ilość białych krwinek (WBC), ilość czerwonych krwinek (RBC), poziom hemoglobiny (Hb), płytki krwi (PLT), odczyn Biernackiego (OB.), aminotransferaza asparaginianowa (AspAT), aminotransferaza alaninowa (AlAT), elektrolity, poziom bilirubiny, poziom fosfatazy zasadowej, próba tymolowa. RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej. Co najmniej w każdym 85 dniu leczenia należy dokonać: oceny stanu sprawności pacjenta według WHO, oceny odpowiedzi na leczenie według WHO, oceny nasilenia działań niepożądanych według WHO.

Monitorowanie programu

Monitorowanie programu polega na gromadzeniu danych dotyczących monitorowania leczenia i oceny efektów leczenia w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

Kryteria wyłączenia z programu:

Z leczenia w ramach programu wyłączeni są chorzy, u których stwierdzono:

nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą, ciężkie zaburzenie czynności szpiku, niewydolność wątroby. Z programu wyłączane są także pacjentki w ciąży i w okresie karmienia.

Kryteria wykluczenia z programu:

Z programu wykluczani są pacjenci u których stwierdzono: brak efektów leczenia (wyjaśnienie: progresja choroby po 12 tygodniach terapii)., toksyczność wg WHO > 3, zwłaszcza wystąpienie objawów zahamowania czynności szpiku, objawy niewydolności krążenia czy ciężkiej biegunki. Z programu wykluczani są również pacjenci u których stężenie bilirubiny wyniesie więcej niż 3 razy górna granica normy,

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  7

1. Nazwa programu:

LECZENIE GLEJAKÓW MÓZGU

Dziedzina medycyny:

Onkologia kliniczna

3. Dane dotyczące substancji czynnej, która będzie finansowana w ramach programu:

1) nazwa substancji czynnej	temozolomid
2) postać farmaceutyczna, dawka:	kapsułki twarde 5mg,20mg,100mg,250mg
3) dawkowanie:	200mg/m^2 powierzchni ciała

Lek podaje się przez 5 dni, po których następuje 23 dniowa przerwa.

Dawka temozolomidu w cyklu dla pacjenta o powierzchni ciała 1,75m² wynosi 1750mg

Osoby, u których wcześniej stosowano chemioterapię początkowa dawka wynosi 150mg/m² powierzchni ciała na dobę i może być zwiększona do 200mg/m² powierzchni ciała w kolejnym cyklu o ile całkowita liczba granulocytów obojętnochłonnych wynosi ≥ 1,5 x 10⁹/l, a liczba płytek krwi jest ≥ 100 x 10⁹.

Leczenie temozolomidem prowadzone jest zwykle do 6 cykli, o ile wcześniej nie wystąpi progresja lub do wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności leczenia (najczęściej jest to małopłytkowość).

4. Opis problemu zdrowotnego

C71 - nowotwór złośliwy mózgu

Pierwotne guzy mózgu stanowią ok. 2% wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce (w 2002r ok. 2500 nowych zachorowań). Ponad 50% nowotworów ośrodkowego układu nerwowego stanowią nowotwory złośliwe pochodzące z tkanki glejowej. Nieznacznie częściej występują u mężczyzn.

Rozpoznanie glejaka złośliwego powinno być postawione w oparciu o rozpoznanie histopatologiczne na podstawie materiału uzyskanego w wyniku zabiegu operacyjnego lub biopsji stereotaktycznej.

Współczesne standardy leczenia glejaków złośliwych obejmują leczenie operacyjne i radioterapię. Nowotwory te cechuje wysoka tendencja do nawrotów po leczeniu pierwotnym, stwierdzenie to szczególnie dotyczy glejaka wielopostaciowego, w którym leczenia chirurgiczne z założenia ma na celu uzyskanie rozpoznania i usunięcie głównej masy guza. Uzyskanie radykalności zabiegu ze względu na sposób naciekania tego glejaka jest praktycznie niemożliwe.

Chemioterapia stosowana jest jako leczenie paliatywne w przypadku nawrotów, które nie mogą być ponownie leczone chirurgicznie lub napromieniane. Rokowanie w tej grupie chorych jest złe, a leczenie ma na celu przedłużenie przeżycia oraz poprawę jego komfortu. Wśród dostępnych chemioterapeutyków temozolomid w badaniach III fazy okazał się jednym z najskuteczniejszych zarówno, jeżeli chodzi o czas przeżycia jak i wpływ na jego jakość. Leczenie tego typu zalecane jest jedynie w wybranych przypadkach: korzyść z tego typu leczenia odnoszą chorzy w dobrym stanie ogólnym, z prawidłowymi wartościami hematologicznymi, rokujący przeżycie przynajmniej 3 miesiące.

Rokowanie.

Przeżycie 5-letnie w glejakach anaplastycznych wynosi 20-45%. Szczególnie złe rokowanie dotyczy chorych z glejakiem wielopostaciowym. Przeżycie 5-letnie chorych po radioterapii pooperacyjnej jest kazuistyką, a mediana przeżycia wynosi 7-12 miesięcy.

Epidemiologia(dane dla Polski za rok 2002).

W populacji polskiej zachorowalność na glejaki szacowana jest obecnie na ok. 1300 przypadków rocznie, w tym na glejaki złośliwe GIII i GIV (glejak wielopostaciowy- glioblastoma multiforme, glejak anaplastyczny- astrocytoma anaplasticum) 500 - 600 przypadków. Złośliwe glejaki mózgu cechuje naciekający charakter wzrostu i szybki przebieg kliniczny.

5. Opis działania leku

Temozolomid należy do cytostałyków z grupy leków alkilujących. Lek ten przenika przez barierę krew-mózg. Jest to doustny prolek, który w zasadowym środowisku glejaków ulega hydrolizie (samoistnie - bez udziału enzymów wątrobowych) do metabolitu pośredniego - (metylotriazen-1-ylo) imidazolo-4-karboksyamid - MTIC. Ten związek jest analogiczny do metabolitu DTIC (dakarbazyny), która jednak nie przenika do mózgu, a jej metabolizm wymaga udziału enzymów wątrobowych. Produkt rozpadu MTIC, stanowi właściwy lek przeciwnowotworowy, który hamuje replikację DNA.

W badaniach u chorych na glejaki złośliwe uzyskano odsetek obiektywnych odpowiedzi na leczenie (całkowita lub częściowa odpowiedź na leczenie) wynoszący 11-47%. W większości badań odsetek obiektywnych remisji glejaków o wysokim stopniu złośliwości wynosi około 20%. Odsetek 6-miesięcznych przeżyć wolnych od progresji choroby we wszystkich badaniach wynosił >20%. Wyniki badania III fazy wykazały wyższą skuteczność temozolomidu w stosunku do prokarbazyny (w glioblastoma mutliforme).

U chorych leczonych temozolomidem w ramach badań klinicznych z powodu nawrotu gwiaździaka anaplastycznego, odsetek obiektywnych odpowiedzi na leczenie oraz odsetek 6-miesięcznych przeżyć wolnych od progresji choroby wynosił odpowiednio 11-35% i 22-49%.

W Polsce temozolomid został zarejestrowany ze wskazaniem do leczenia chorych z glejakiem złośliwym (glejak wielopostaciowy, gwiaździak anaplastyczny) wykazujących wznowy lub progresję po leczeniu standardowym.

6. Zamierzony efekt terapeutyczny,

* wydłużenie całkowitego czasu przeżycia;

* wydłużenie czasu do progresji choroby;

* poprawa jakości życia chorych.

7. Kryteria włączenia do programu,

* rozpoznanie: potwierdzony histologicznie glejak złośliwy GIII i GIV (glioblastoma multiforme lub astrocytoma anaplasticum);

* nawrót po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym i/lub radioterapii z udokumentowanymi przeciwwskazaniami do ponownego zastosowania leczenia chirurgicznego i radioterapii oraz chemioterapii pochodnymi nitrozomocznika.

* stan sprawności wg WHO 0 -2;

* zachowana prawidłowa czynność szpiku;

* prawidłowa czynność nerek i wątroby (wskaźniki biochemiczne);

* wykluczona ciąża.

8. Kryteria wykluczenia z programu,

* wystąpienie objawów nadwrażliwości na temozolomid;

* toksyczność wg WHO >= 3 (zwłaszcza wystąpienie objawów zahamowania czynności szpiku);

* stan sprawności 3 - 4 wg WHO;

* brak skuteczności leku po 2 cyklach stosowania leku;

* progresja choroby w trakcie stosowania leku.

9. Monitorowanie wyników leczenia,

Obejmuje ocenę odpowiedzi na leczenie (według skali WHO dla zmian mierzalnych) oraz stanu ogólnej sprawności, zapotrzebowania na kortykosteroidy (konieczność zwiększenia dawki kortykosteroidów jest jednym ze wskaźników braku skuteczności leczenia) i ocenę stanu neurologicznego.

Po każdych kolejnych 2 cyklach leczenia należy wykonać następujące badania:

* tomografia komputerowa

* RTG klp

* poziom hormonów kortykotropowych w surowicy

* kreatynina

* klirens kreatyniny

* ASPAT

* ALAT

* morfologia krwi z rozmazem

* badanie neurologiczne, przed każdym kolejnym cyklem leczenia;

10. Monitorowanie wyników programu

W dokumentacji pacjenta zarówno ambulatoryjnej jak i szpitalnej należy umieścić następujące informacje dotyczące programu:

* informację dotyczącą wyników monitorowania leczenia;

* informację na temat zakończenia leczenia i osiągniętego efektu terapeutycznego.

Monitorowanie wyników programu obejmuje zbieranie i przekazywanie do oddziału wojewódzkiego Funduszu następujących danych:

* PESEL chorego;

* rozpoznanie choroby podstawowej;

* wskazania do leczenia temozolomidem;

* datę rozpoczęcie leczenia;

* datę zakończenia leczenia;

* informację o przyczynie zakończenia leczenia;

* zastosowane dawkowanie temozolomidu;

* informację o sumarycznej dawce temozolomidu wykorzystanej w leczeniu (ilość leku podana w rachunku narastającym od początku leczenia);

* ocenę wyników leczenia (wg skali WHO dla zmian mierzalnych);

* stopień nasilenia działań niepożądanych (toksyczność wg skali WHO);

* ocenę osiągniętych punktów końcowych:

* uzyskany czas przeżycia (podany w pełnych miesiącach od rozpoczęcia terapii w programie);

* uzyskany czas do progresji (podany w pełnych miesiącach od rozpoczęcia terapii w programie);

Powyższe dane należy przekazywać po każdych kolejnych 2 cyklach leczenia (co 8 tygodni) oraz na zakończenie leczenia.

określenie czasu leczenia w programie.

Kryteria wyłączenia pacjenta z programu wyznaczają czas leczenia.

11. Warunki Realizacji Programu:

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Nazwa programu:

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ

ICD-10 C 92.1 przewlekła białaczka szpikowa

Dziedzina medycyny: hematologia lub onkologia i hematologia dziecięca

I. Cel programu:

1. Wydłużenie czasu przeżycia chorych na przewlekłą białaczkę szpikową.

2. Uzyskanie i utrzymanie remisji hematologicznej i cytogenetycznej u chorych na przewlekłą. białaczkę szpikową.

3. Zmniejszenie śmiertelności chorych na przewlekła białaczkę szpikową.

4. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą z grupy zwanej chorobami mieloproliferacyjnymi, które polegają na powstaniu genetycznego zaburzenia w pojedynczej komórce krwiotwórczej. Zaburzenie to polega na aktywacji genu jednej z cząsteczek regulujących rozmnażanie się komórek i chorobę stanowi klonalne potomstwo pierwszej tak zmutowanej komórki. W przewlekłej białaczce szpikowej zmiana polega na wzajemnej translokacji części długich ramion pomiędzy chromosomami 9 a 22 i na powstaniu zmutowanego mniejszego chromosomu 22, zwanego chromosomem filadelfijskim. Skutkuje to przeniesieniem na chromosom 22 z chromosomu 9 genu ABL, który ulega fuzji z genem BCR z 22 chromosomu (powstaje gen fuzyjny BCR-ABL) i kinaza tyrozynowa będąca produktem tak zmienionego genu aktywuje komórkę do stałych podziałów, czyli do białaczkowego zachowania.

W naturalnym przebiegu choroby obserwuje się: fazę przewlekłą, fazę przyspieszoną (akceleracji) oraz fazę kryzy blastycznej. Średni czas przeżycia bez leczenia w fazie przewlekłej wynosi około3 lat, a w przypadku wystąpienia fazy przyspieszonej (akceleracji) choroby czy fazy blastycznej - nie przekracza zazwyczaj 12 miesięcy. W ok. 85% przypadków choroba rozpoznawana jest w fazie przewlekłej. Średni czas przeżycia w nieleczonej kryzie blastycznej odpowiada nieleczonej ostrej białaczce i wynosi kilka tygodni.

Jedyną metodą umożliwiającą wyleczenie PBS jest przeszczepienie allogenicznego szpiku, które stosuje się obecnie w tej chorobie jako leczenie pierwszorzutowe w fazie przewlekłej u osób posiadających rodzinnego dawcę szpiku do 45 roku życia, a u osób, dla których udaje się znaleźć niespokrewnionego dawcę szpiku do 35 roku życia. Takie wyleczenie uzyskuje się u 50-70% chorych. W innych fazach choroby leczenie to (w zależności od stanu chorego) bywa stosowane do 60 roku życia z wykorzystaniem dawców rodzinnych i do 55 roku życia z wykorzystaniem dawców niespokrewnionych. Jednakże, wyniki lecznicze oraz liczba powikłań po przeszczepieniu szpiku wykonanym w późniejszym okresie choroby są znacznie gorsze niż w ciągu roku od jej rozpoznania. Wyleczenie uzyskuje się u 10-30% chorych. Dane te jednak dotyczą chorych, którzy nie byli wcześniej leczeni inhibitorami kinaz a dla chorym leczonych tymi ostatnimi lekami nie są jeszcze dostępne. Jednakże przeszczepienie szpiku nie tylko daje możliwość wyleczenia, ale nawet u młodych chorych posiadających dawcę szpiku zastosowanie tej metody wiąże się z 10-20% ryzykiem wcześniejszej śmierci. Ryzyko to u starszych chorych zwiększa się do kilkudziesięciu procent. To powoduje, że średnie wydłużenie życia dzięki przeszczepieniu szpiku nie jest tak znaczące, jak mogłoby wynikać z faktu, że jest to metoda zdolna wyleczyć tę chorobę.

Przeszczepienie szpiku było zresztą i tak zawsze poprzedzone leczenie farmakologicznym, którego celem było wstępne zredukowanie liczby komórek białaczkowych. Dla chorych w fazie przewlekłej dostępne są obecnie trzy metody farmakologiczne, z których pierwsza (hydroksykarbamid) umożliwia średnie przeżycie 3 lat (a więc nie wydłuża przeżycia, ale poprawia jego komfort), druga (interferon) umożliwia średnie przeżycie 5 lat, a trzecia (inhibitory kinaz np. imatinib) umożliwia średnie przeżycie, co najmniej 10 lat (górna granica nie została jeszcze określona), jeśli jest zastosowana jako leczenie pierwszorzutowe. O ile pierwsze dwie metody były jedynymi tylko dla tych chorych, którzy z różnych powodów nie mogli mieć wykonanego przeszczepienia szpiku to ostatnia metoda mimo, że nie jest zdolna wyleczyć choroby powoduje przeciętnie dłuższe przeżycie niż leczenie przeszczepieniem. Dla chorych leczonych tą metodą przeszczepienie pozostaje jednak możliwością leczniczą w razie rozwoju oporności na inhibitory kinaz.

Przed wprowadzeniem inhibitorów kinaz chorzy na fazę przyspieszoną i kryzę blastyczną otrzymywali leczenie indukujące remisję (jak w ostrych białaczkach), a następnie jeśli taką remisję uzyskali byli przeszczepiani. Chorzy, którzy nie uzyskali remisji (znakomita większość) szybko ginęli. Wyniki przeszczepiania były gorsze niż w fazie przewlekłej, ale również niektórzy z tych chorych uzyskiwali trwałe wyleczenie (w tym pierwsze polska tak leczona chora przeszczepiona w styczniu 1987 roku, która bez choroby i żadnego dalszego leczenia żyje do dzisiaj). Wprowadzenie inhibitorów kinaz zrewolucjonizowało również leczenie tych chorych w fazie przyspieszonej i kryzie blastycznej, którzy nie byli wcześniej leczeni inhibitorami kinaz, gdyż umożliwiło u znacznie większego odsetka spośród nich uzyskanie remisji całkowitej i wydłużenie przeżycia, a przede wszystkim wykonanie przeszczepienia i umożliwienie wyleczenia.

Epidemiologia:

Przewlekła Białaczka Szpikowa stanowi ok. 15% wszystkich białaczek, a zachorowalność w populacji polskiej ocenia się na 1-1,6: 100 000/rok, nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet. Choroba rozpoznawana jest najczęściej u osób w piątej dekadzie życia, Średnia wieku pacjentów waha się między 45 a 55 lat. PBS może wystąpić również u dzieci (stanowi 2-3% białaczek dziecięcych). Od 12% do 30% chorych stanowią osoby powyżej 60 r.ż, co niesie ze sobą określone implikacje terapeutyczne.

Rocznie w Polsce odnotowuje się ponad 350 nowych przypadków, z których tylko część kwalifikuje się do przeszczepienia szpiku, a pozostali wymagają innego leczenia.

Wśród dzieci (0-18 lat) rocznie w Polsce odnotowuje się ok. 300 zachorowań na białaczkę. U dzieci dominują białaczki ostre. Wśród ostrych białaczek około 80 % to białaczki limfoblastyczne. Pozostałe 10-15% to ostre białaczki nielimfoblastyczne. Tylko 5-10 % dzieci chorych na białaczki choruje na przewlekłą białaczkę szpikową.

III. Opis programu

Program skierowany do chorych z przewlekłą białaczką szpikową polega na leczeniu dzieci i dorosłych w fazie przewlekłej inhibitorami kinaz tj. substancją czynną imatinibem, a w przypadku wystąpienia oporności na standardową jego dawkę na zależnie od sytuacji klinicznej na przejściowym zwiększeniu dawki imatinibu o 50% lub na podawaniu dazatynibu (u dorosłych), U chorych w fazie przyspieszonej i kryzie blastycznej, które rozwinęły się u chorych, którzy wcześniej nie otrzymywali ani imatinibu ani dazatynibu program polega na podawaniu tych leków. Wreszcie u chorych w fazie przyspieszonej i kryzie blastycznej, które rozwinęły się u chorych leczonym imatinibem program polega na podawaniu dazatynibu. We wszystkich przypadkach program obejmuje monitorowanie leczenia celem zagwarantowania pacjentom możliwie najlepszej opieki i uniknięcia skutków działań niepożądanych związanych z podawaniem leków a także na uniknięciu dalszego stosowania w/w w razie wystąpienia oporności.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: imatinib, dazatynib

Opis działania leku:

Imatinib:

Imatinib kompetycyjnie blokuje miejsce wiązania ATP kinaz tyrozynowych (głównie BCR-ABL, lecz także c-KIT i PDGFR), co w konsekwencji prowadzi do zahamowania fosforylacji białek biorących udział w przekazywaniu sygnałów komórkowych. Imatinib powoduje zahamowanie proliferacji oraz apoptozę komórek białaczkowych, które wykazują ekspresję BCR-ABL, a jedynie w niewielkim stopniu wpływa na prawidłowe komórki krwiotwórcze posiadające normalny gen ABL. Wyniki badań klinicznych dowodzą, że jeśli preparat jest zastosowany w pierwszym rzucie w fazie przewlekłej PBS to powoduje u niemal wszystkich leczonych remisję hematologiczną, a w większości przypadków także cytogenetyczną. Wyniki u chorych wcześniej leczonych innymi lekami lub w bardziej zaawansowanych stadiach choroby są gorsze, ale też korzystne. Po podaniu p.o. bezwzględna dostępność biologiczna wynosi 98. Imatinib w 95% wiąże się z białkami osocza. t_1/2 wynosi ok. 18 h. Głównym metabolitem jest pochodna N-demetylowa piperazyny, która charakteryzuje się podobną siłą działania jak związek macierzysty. AUC metabolitu w osoczu wynosi 16% wartości AUC imatinibu. Około 81% dawki wydalane jest w ciągu 7 dni z kałem (68%) i moczem (13%). 25% dawki imatinibu jest wydalane w postaci niezmienionej (5% z moczem, 20% z kałem), pozostałą część stanowią metabolity.

Wśród najczęściej występujących działań niepożądanych należy wymienić przede wszystkim neutropenię, niedokrwistość; ból głowy; nudności, wymioty, biegunka, niestrawność, bóle brzucha.

Dazatynib:

Dazatynib hamuje aktywność kinazy tyrozynowej BCR-ABL oraz wielu innych kinaz tyrozynowych (SRC, c-KIT, kinazy receptora efryny (EPH) oraz receptora PDGF). Dazatynib jest silnym, subnanomolarnym inhibitorem kinazy BCR-ABL, działającym w zakresie stężeń 0,6-0,8 nM. Łączy się on zarówno z nieaktywną jak i aktywną postacią enzymu BCR-ABL. In vitro, dazatynib wykazuje aktywność w odniesieniu do komórek linii białaczkowych, reprezentujących odmiany zarówno białaczki wrażliwej, jak i opornej na imatinib. Badania przedkliniczne wykazały, że dazatynib może przełamać oporność wynikającą ze zwiększonej ekspresji BCR-ABL, z mutacji domeny kinazy, BCR-ABL aktywacji alternatywnych dróg sygnalizacyjnych obejmujących kinazy rodziny SRC (LYN, HCK) oraz zwiększoną ekspresję genu determinującego oporność wielolekową.

Dodatkowo, dazatynib hamuje kinazy rodziny SRC w stężeniach subnanomolarnych. In vivo, w kilku oddzielnych eksperymentach z zastosowaniem mysiego modelu PBS, dazatynib zapobiegał progresji przewlekłej fazy PBS do fazy blastycznej i przedłużał czas przeżycia myszy z komórkami PBS przeniesionymi od pacjentów i umiejscowionymi w różnych miejscach, w tym także w ośrodkowym układzie nerwowym.

Najczęściej zgłaszanymi objawami niepożądanymi była retencja płynów (włącznie z wysiękiem w opłucnej), biegunka, wysypki skórne, bóle głowy, krwawienie, zmęczenie, nudności, duszność, bóle kostno-mięśniowe i gorączka. Gorączka neutropeniczna związana ze stosowaniem leku wystąpiła u 5% pacjentów

2. Kryteria włączenia do programu,

Do leczenia imatinibem w ramach programu kwalifikują się chorzy spełniający następujące kryteria:

- rozpoznanie: przewlekła białaczka szpikowa z udokumentowaną obecnością genu BCR-ABL lub chromosomu Filadelfia (Ph+):

w fazie przewlekłej:

- chorzy dotychczas leczeni imatinibem, którzy osiągnęli co najmniej częściową remisję cytogenetyczną po 1 roku leczenia;

- chorzy dotychczas leczeni imatinibem, którzy osiągnęli całkowitą remisję cytogenetyczną najpóźniej po 18 miesiącach leczenia;

- nowo zdiagnozowani - świeżo rozpoznana w trakcie przedłużającego się poszukiwania dawcy szpiku;

- chorzy wcześniej leczeni hydroksykarbamidem lub interferonem bez uzyskania remisji cytogenetycznej lub z udokumentowaną silną nietolerancją leczenia (III i IV stopień toksyczności wg WHO);

- chorzy po alogenicznej transplantacji szpiku kostnego, u których wystąpiła wznowa choroby.

w fazie przyspieszonej:

- chorzy wcześniej leczeni bez wykorzystania imatinibu.

W fazie kryzy blastycznej:

- chorzy wcześniej leczeni bez wykorzystania imatinibu.

Do leczenia dazatynibem w ramach programu kwalifikują się chorzy spełniający następujące kryteria:

- rozpoznanie: przewlekła białaczka szpikowa z udokumentowaną obecnością genu BCR-ABL lub chromosomu Filadelfia (Ph+):

- wiek: powyżej 18 roku życia;

- stan ogólny wg WHO 0-2

chorzy w fazie przewlekłej i akceleracji, dotychczas leczeni imatinibem:

- u których występuje oporność na imatinib z obecnością mutacji innej niż T315l.;

- którzy nie osiągnęli remisji hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenia;

- u których brak jest odpowiedzi cytogenetycznej po 12 miesiącach leczenia;

- którzy utracili osiągniętą wcześniej odpowiedź hematologiczną i (lub) cytogenetyczną;

- ze stwierdzona progresją choroby;

- nietolerujący imatinibu;

- chorzy w fazie przewlekłej i akceleracji, dotychczas leczeni dazatynibem w ramach terapii niestandardowej, u których uzyskano co najmniej całkowitą odpowiedź hematologiczną.

Chorzy w fazie przyspieszonej:

- chorzy, którzy wcześniej nie otrzymywali dazatynibu, nietolerujący lub nieodpowiadający na imatinib.

Chorzy w fazie kryzy blastycznej

- chorzy, którzy wcześniej nie otrzymywali dazatynibu, nietolerujący lub nieodpowiadający na imatinib.

3. Schemat podawania leku:

Imatinib:

dorośli:

Zalecane dawkowanie imatinibu u pacjentów w fazie przewlekłej PBSz wynosi 400 mg/dobę. Faza przewlekła jest definiowana jako stan, który spełnia wszystkie podane kryteria: liczba blastów we krwi i szpiku jest < 15%, liczba leukocytów zasadochłonnych we krwi obwodowej jest < 20%, a liczba płytek jest > 100 x 109/l. W razie wydłużania czasu uzyskiwania remisji cytogenetycznej lub niewielkiego nawrotu cytogenetycznego możliwe jest przejściowe zwiększenie dawki imatinibu w fazie przewlekłej do 600 mg/dobę.

Zalecane dawkowanie imatinibu u pacjentów w fazie przyspieszonej wynosi 600 mg/dobę. Faza akceleracji jest definiowana jako stan, który spełnia którekolwiek z podanych kryteriów: odsetek blastów we krwi i szpiku jest ≥ 15% ale < 30%, liczba blastów i promielocytów we krwi i szpiku jest ≥ 30% (pod warunkiem, że liczba blastów jest < 30%), liczba leukocytów zasadochłonnych we krwi obwodowej jest ≥ 20%, liczba płytek jest < 100 x 109/l i jest nie związana z leczeniem.

W fazie akceleracji zwiększenie dawki do 800 mg/dobę (podawanych w dwóch dawkach po 400 mg) może nastąpić w następujących przypadkach: postęp choroby, brak zadowalającej odpowiedzi hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenie, utrata osiągniętej wcześniej odpowiedzi hematologicznej.

Zalecane dawkowanie imatinibu w fazie kryzy blastycznej wynosi 800 mg/dobę. Kryza blastyczna jest definiowana jako stan, w którym odsetek blastów w szpiku lub krwi obwodowej przekracza 30%.

dzieci:

Dawkowanie u dzieci należy ustalać na podstawie powierzchni ciała (mg/m2 pc.). U dzieci w fazie przewlekłej i fazach zaawansowanych zaleca się dawkę 340 mg/m2 pc. na dobę (nie należy stosować całkowitej dawki większej niż 800 mg). Produkt można podawać w postaci jednej dawki na dobę lub można podzielić dawkę dobową na dwie części - jedną podawaną rano i drugą wieczorem. U dzieci, u których nie występują poważne działania niepożądane oraz poważna neutropenia lub trombocytopenia spowodowane białaczką można rozważyć zwiększenie dawki z 340 mg/m2 pc do 570 mg/m2 pc na dobę (nie należy stosować całkowitej dawki większej niż 800 mg) w następujących przypadkach: postęp choroby (na każdym jej etapie) ; brak zadowalającej odpowiedzi hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenia; brak odpowiedzi cytogenetycznej po 12 miesiącach leczenia; lub utrata osiągniętej wcześniej odpowiedzi hematologicznej i (lub) cytogenetycznej.

Dazatynib:

Zalecana dawka początkowa produktu w przewlekłej fazie PBSz wynosi 100 mg raz na dobę, podawane doustnie o tej samej porze rano lub wieczorem. W fazie akceleracji i w kryzie blastycznej - zalecana dawka wynosi 70 mg dwa razy na dobę, podawane doustnie rano i wieczorem. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy dawkę leku zmniejszyć do 80 mg na dobę, podawanych w schemacie 2 x 40 mg dazatynibu na dobę.

Nie wolno rozkruszać lub dzielić tabletek, muszą być połykane w całości, niezależnie od posiłków.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami przedstawionymi w opisie przedmiotowego programu.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

W dokumentacji pacjenta zarówno ambulatoryjnej jak i szpitalnej należy umieścić następujące informacje dotyczące programu:

* kopię karty rejestracyjnej;

* kopie kart sprawozdawczych;

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- pojawienie się objawów nadwrażliwości na imatinib/dazatynib;

- toksyczność wg WHO>2, zwłaszcza wystąpienie poważnych pozahematologicznych (3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych) lub hematologicznych (ciężka neutropenia lub małopłytkowość) działań niepożądanych;

- stan sprawności wg WHO 3-4;

- brak skuteczności leku po 3 miesiącach stosowania leku (brak remisji hematologicznej, brak remisji cytogenetycznej mniejszej (definiowanej jako sytuacja, w której w szpiku są komórki Ph-, ale jest ich mniej niż 35 %);

- znalezienie dawcy szpiku i podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu przeszczepienia szpiku u danego chorego;

- progresja choroby w trakcie stosowania leku wyrażająca się utratą odpowiedzi hematologicznej, utratą całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej lub zwiększeniem o 30% odsetka komórek z chromosomem Filadelfia u chorych z remisją cytogenetyczną mniejszą niż całkowita, pojawieniem się nowych aberracji chromosomalnych w klonie białaczkowym;

- toksyczność hematologiczna lub pozahematologiczna w stopniu 3 lub 4 - która przejawia się pomimo przerw w leczeniu.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

KARTA REJESTRACYJNA DO LECZENIA IMATINIBEM/DAZATYNIBEM CHOREGO NA PBS

Ośrodek
Osoba zgłaszająca (telefon)
DANE PODSTAWOWE
Imię i nazwisko							PESEL:
Miejsce zamieszkania	Województwo
	Adres i telefon
ROZPOZNANIE
Objawy kliniczne:
Data rozp.	(dd-mm-rr)
Faza choroby	Przewlekła				Akceleracja					Kryza blastyczna
Wielkość śledziony		(cm poniżej łuku)
Wielkość wątroby		(cm poniżej łuku)
BADANIA LABORATORYJNE
Morfologia
WBC	G/l
Hemoglobina	G/dl
Płytki	G/L
Rozmaz krwi obwodowej
Blasty	%
Bazofile	%
Eozynofile	%
Obecność kom Ph+ lub BCR/ABL
Badanie cytogenetyczne szpiku (data)			TAK (%komórek Ph dadatnich .....)						NIE
Badanie krwi obwodowej techniką FISH (data)			% komórek BCR/ABL
Badanie molekularne (data)			Tak						Nie
WCZEŚNIEJSZE LECZENIE
			Rozpoczęcie					Zakończenie
Hydrokykarbamid (dawka)
Interferon alfa (dawka)
Imatinib (dawka)
BMT (rodzaj)
Inne (jakie)
Wskaźnik Hasforda
Wskaźnik Grathwola
Stan poszukiwań dawcy szpiku:

KARTA SPRAWOZDAWCZA LECZENIA IMATINIBEM CHORYCH NA PBS

Ośrodek

Osoba zgłaszająca (telefon)

DANE PODSTAWOWE

Imie i nazwisko

PESEL:

Miejsce

Województwo

zamieszkania

Adres i telefon

PO 6/12/18/24/30/36/42/48/54/60 MIESIĄCACH/ZAKOŃCZENIU LECZENIA (niewłaściwe skreślić)

Faza choroby

Przewlekła

Akceleracja

Kryza blastyczna

Wielkość śledziony

(cm poniżej łuku)

Wielkość wątroby

(cm poniżej łuku)

BADANIA LABORATORYJNE

Morfologia (w odstępach 2-miesięcznych w ciągu 6 miesięcy)

Po 2 mies.

Po 4 mies.

Po 6 mies.

WBC

G/l

Hemoglobina

G/dl

Płytki

G/L

Rozmaz krwi obwodowej

Po 2 mies.

Po 4 mies.

Po 6 mies.

Blasty

%

Bazofile

%

Eozynofile

%

Obecność kom Ph+ lub BCR/ABL (na zakończenie okresu)

Badanie cytogenetyczne szpiku (data)

TAK (% komórek Ph dodatnich...)

NIE

Badanie krwi obwodowej techniką FISH (data)

% komórek BCR/ABL dodatnich

Badanie molekularne (rodzaj, data)

Tak

Nie

Odpowiedz cytogenetyczna

Całkowita

Większa

Mniejsza

Brak

Zmiana dawkowania imatinibu: NIE

Zmiana dawkowania imatinibu: TAK jeśli tak to zaznacz niżej powód zmiany dawkowania

TOKSYCZNOŚC HEMATOLOGICZNA

TOKSYCZNOSC NIEHEMATOLOGICZNA

OPORNOŚĆ

Przeszczepienie szpiku (data, ośrodek)

Odstawienie imatinibu (data, przyczyna)

Zgon (data, przyczyna)

Załącznik Nr  1

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej (dorośli)

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne		Badania inne	Uwagi
		1. morfologia krwi+rozmaz (leukocyty, płytki krwi, blasty) 2. ASPAT, ALAT 3. kreatynina 4. bilirubina 5. fosfataza alkaliczna granulocytów 6. badania ogólne moczu	1. Badanie cytogenetyczne szpiku 2. Badanie cytogenetyczne krwi 3. Badanie cytologiczne szpiku 4. Badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL (opcjonalnie) 5. USG wątroby i śledziony

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej imatinibem (dorośli)

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badania	Badania laboratoryjne		Badania inne	Uwagi
		1. morfologia krwi+rozmaz (leukocyty, płytki krwi, blasty) 2. ASPAT,ALAT 3. kreatynina 4. bilirubina 5. fosfataza alkaliczna granulocytów 6. badania ogólne moczu		Po uzyskaniu remisji hematologicznej co 90 dni
Co 180 dni			badanie cytogenetyczne szpiku	Po uzyskaniu remisji cytogenetycznej całkowitej co 360 dni
Co 180 dni			Badanie ilościowe PCR	Do czasu uzyskania remisji cytogenetycznej całkowitej
Co 365 dni			badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL
Co 90 dni			USG jamy brzusznej

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej dazatynibem (dorośli)

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne		Badania inne	Uwagi
Pierwsze 2 miesiące leczenia- co 7 dni, następnie co 30 dni		7. morfologia krwi+rozmaz (leukocyty, płytki krwi, blasty) 8. ASPAT,ALAT 9. kreatynina 10. bilirubina 11. fosfataza alkaliczna granulocytów 12. badania ogólne moczu		Po uzyskaniu remisji hematologicznej co 90 dni
Co 180 dni			badanie cytogenetyczne szpiku	Po uzyskaniu remisji cytogenetycznej całkowitej co 360 dni. W przypadku braku remisji hematologicznej również po 90 dniach
Co 180 dni			Badanie ilościowe PCR	Do czasu uzyskania remisji cytogenetycznej całkowitej
Co 365 dni			badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL
Co 90 dni			USG jamy brzusznej

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej (dzieci)

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne		Badania inne		Uwagi
		1. morfologia krwi+rozmaz (leukocyty, płytki krwi, blasty) 2. ASPAT, ALAT 3. kreatynina 4. bilirubina 5. fosfataza alkaliczna granulocytów 6. badania ogólne moczu		1. Badanie cytogenetyczne szpiku 2. Badanie cytogenetyczne krwi 3. Badanie cytologiczne szpiku 4. Badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL (opcjonalnie) 5. USG wątroby i śledziony

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne		Badania inne	Uwagi
Raz w miesiącu przez pierwsze trzy miesiące leczenia, następnie co 90 dni		1. morfologia krwi+rozmaz (leukocyty, płytki krwi, blasty) 2. ASPAT,ALAT 3. kreatynina 4. bilirubina 5. fosfataza alkaliczna granulocytów 6. badania ogólne moczu
Raz w miesiącu przez pierwsze trzy miesiące leczenia, następnie co 90 dni			Badanie ilościowe PCR (BCR-ABL/ABL ratio
Co 90 dni			badanie cytogenetyczne szpiku,
Co 180 dni			Badanie histologiczne szpiku
Co 90 dni			USG jamy brzusznej

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Nazwa programu:

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST)

ICD-10 grupa rozpoznań obejmująca nowotwory podścieliska przewodu pokarmowego

Dziedzina medycyny: onkologia kliniczna.

I. Cel programu:

1. wydłużenie czasu do progresji choroby,

2. poprawa jakości życia chorych dorosłych ze złośliwymi guzami podścieliska przewodu pokarmowego.

II. Opis problemu medycznego:

Nowotwory podścieliska przewodu pokarmowego - gastrointestinal stroma tumors (GIST) są nowotworami wywodzącymi się z tkanki mezenchymalnej. Komórki tych guzów wykazują na swojej powierzchni ekspresję receptorów Kit, które są produktem białkowym protoonkogenu c-Kit i posiadają aktywność kinazy tyrozynowej. W wyniku mutacji genu c-Kit dochodzi do nadmiernej ekspresji receptora c-Kit (markerem którego jest CD117), a co za tym idzie nasilonej aktywacji kinazy tyrozynowej będącej przyczyną niekontrolowanej proliferacji komórek i oporności na apoptozę. Przyjmuje się, że właśnie aktywacja Kit ma istotne znaczenie w patogenezie, bowiem w większości złośliwych przypadków guzów podścieliska (95%) obserwuje się ekspresję białka zmutowanego genu c-Kit.

Jedynym skutecznym leczeniem jest zabieg operacyjny. Do 5% przypadków krótkotrwale odpowiada na chemioterapię. GIST nieoperacyjny lub z przerzutami jest zwykle oporny na konwencjonalną chemioterapię cytotoksyczną (dla doksorubicyny poniżej 5%). Czas przeżycia dla chorych z guzami z przerzutami wynosi 20 miesięcy, a dla chorych z miejscową wznową waha się od 9 do 12 miesięcy.

Epidemiologia:

Z danych szacunkowych wiadomo, że guzy GIST występują z częstością 10-20 zachorowań na milion osób na rok i stanowią około 0,2% wszystkich guzów przewodu pokarmowego. Występują pierwotnie (60-90%) w żołądku i jelicie cienkim z przerzutami do wątroby i otrzewnej. W około 10-30% są złośliwe. Najczęściej dotyczą chorych w 6-8 dekadzie życia. W Polsce w ciągu roku rejestruje się 400-700 nowych przypadków GIST, z tego 120-200 ma charakter złośliwy.

III. Opis programu:

Program polega na leczeniu paliatywnym u pacjentów z rozsianym, nieoperacyjnym nowotworem podścieliska przewodu pokarmowego, które ma na celu zahamowanie rozwoju choroby.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: imatinib

Opis działania leku

Imatinib uważany jest za przedstawiciela nowej grupy leków przeciwnowotworowych, korygujących zaburzenia na poziomie molekularnym, którym to zaburzeniom przypisuje się istotny udział w patogenezie nowotworu. Imatinib kompetycyjnie blokuje miejsce wiązania ATP kinaz tyrozynowych (głównie związanych z BCR-ABL, ale także z c-KIT i PDGF - platelet-derived growth factor), co w konsekwencji prowadzi do zahamowania fosforylacji białek biorących udział w przekazywaniu sygnałów komórkowych. Przyjmuje się, że imatinib może także blokować aktywność konstytutywnego receptora Kit, czyli aktywność kinazy tyrozynowej, w komórkach guzów podścieliska przewodu pokarmowego. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że imatinib hamuje proliferację i prowadzi do apoptozy komórek wykazujących ekspresję Kit. W Polsce imatinib został zarejestrowany ze wskazaniem do leczenie chorych dorosłych ze złośliwymi, Kit (CD117) pozytywnymi guzami podścieliska przewodu pokarmowego nieoperacyjnymi lub z przerzutami.

2. Kryteria włączenia do programu:

- rozpoznanie: histologicznie potwierdzony guz przewodu pokarmowego (GIST);

- udokumentowana badaniem immunohistochemicznym ekspresja antygenu CD117;

- potwierdzone w badaniu tomografii komputerowej jamy brzusznej, nieoperacyjne nawroty guzów po leczeniu chirurgicznym w postaci mnogich przerzutów do wątroby lub rozsiew śtódotrzewnowy;

- wiek: powyżej 18 roku życia;

- stan ogólny wg skali WHO 0-1;

- prawidłowe wyniki badań czynności wątroby i nerek.

3. Schemat podawania leku:

400 mg/doba

Określenie czasu leczenia w programie:

Kryteria wyłączenia lub wykluczenia pacjenta z programu wyznaczają czas leczenia.

4. Monitorowanie programu:

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- Wystąpienie objawów nadwrażliwości na imatinib,

- progresja choroby w trakcie stosowania leku,

- brak skuteczności po 3 miesiącach stosowania leku,

- toksyczność wg skali WHO ≥ 3 (zwłaszcza 3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych, ciężka niedokrwistość, neutropenia lub małopłytkowość),

- stan sprawności 2- 4 wg WHO.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Kwalifikacja	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
pacjenta do udziału w programie	- badanie biochemiczne krwi z uwzględnieniem aktywności transaminaz wątrobowych, stężenia bilirubiny, aktywności fosfatazy zasadowej, - morfologia krwi z rozmazem,	- badanie ogólne, - tomografia komputerowa.

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
Badania kontrolne należy przeprowadzać podczas każdej wizyty chorego - nie rzadziej niż raz na 4 tygodnie	- podstawowe badanie biochemiczne (z uwzględnieniem aktywności aminotransferaz wątrobowych, stężenia bilirubiny, aktywności fosfatazy zasadowej), - morfologia krwi z rozmazem;	- badanie ogólne, - tomografia komputerowa	Badanie TK należy wykonywać co 2 miesiące w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia i następnie co 3 miesiące.

ZAŁĄCZNIK Nr  10

Nazwa programu:

LECZENIE CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH

ICD-10

* C 82 chłoniak grudkowy

* C 83 chłoniaki nieziarniczy rozlane

Dziedzina medycyny: hematologia, onkologia kliniczna

I. Cel programu:

a) wydłużenie przeżycia całkowitego,

b) wydłużenie czasu trwania remisji lub uzyskanie ponownej remisji,

c) poprawa jakości życia chorych z nieziarniczym chłoniakiem typu grudkowego w III i IV stopniu zaawansowania i chorych z chłoniakami nieziarniczymi rozlanymi z dużych komórek B, z dodatnim antygenem CD20.

II. Opis problemu medycznego

Chłoniaki złośliwe są nowotworami układu chłonnego, które stanowią grupę jednostek chorobowych różniących się istotnie obrazem klinicznym, dynamiką przebiegu, powikłaniami, odpowiedzią na leczenie i rokowaniem. Zachorowalność w Polsce szacuje się na 5500-7500 nowych przypadków rocznie. Ryzyko zachorowania wzrasta z wiekiem. Najczęściej występującą postacią chłoniaka u dorosłych w Europie jest chłoniak z dużych komórek B.

W leczeniu chłoniaków przede wszystkim stosuje się chemioterapię. Jedynie w ściśle uzasadnionych nielicznych przypadkach znajduje zastosowanie leczenie operacyjne lub radioterapia.

Epidemiologia:

Zachorowalność w Polsce ok.16/100 000 częściej zapadają mężczyźni niż kobiety (1,5-1,7:1), ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem - 6 i 7 dekadzie życia jest około 5-10 razy większe niż w 4 i 5 dekadzie.

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rytuksymab

Postać farmaceutyczna, dawka:

koncentrat do sporządzenia roztworu do infuzji fiolki 100 mg, 500 mg.

Opis działania leku

Rytuksymab jest przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże się wybiórczo z antygenem CD20 występującym na limfocytach B (z wyjątkiem form prekursorowych i dojrzałych komórek plazmatycznych). Antygen ten jest charakterystyczny dla ponad 95% wszystkich chłoniaków nieziarniczych z komórek B. Opłaszczone komórki chłoniakowe i zdrowe limfocyty B są następnie zabijane przez układ odpornościowy chorego (mechanizmy cytotoksyczności przeciwciał zależne od dopełniacza i od komórek).

2. Kryteria włączenia do programu:

- rozpoznanie:

a. potwierdzony histologicznie chłoniak złośliwy typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania, a w przypadku zastosowania monoterapii - oporność na chemioterapię bądź druga lub kolejna wznowa po chemioterapii,

b. bądź potwierdzony histologicznie chłoniak nieziarniczy rozlany z dużych komórek B, z udokumentowaną w badaniu obecnością antygenu CD20 na powierzchni komórek chłoniaka,

- wiek: powyżej 18 roku życia,

- stan ogólny wg WHO 0 - 2,

- wyrównana (jeśli występuje) niewydolność krążenia czy niewydolność wieńcowa, dobrze kontrolowane (jeśli występuje) nadciśnienie tętnicze,

3. Schemat podawania leku:

U chorych z rozpoznaniem chłoniaka złośliwego typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania, rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m2 pow. ciała, podawanej w postaci wlewu dożylnego raz w tygodniu, przez 4 tygodnie.

U chorych na nieziarnicze chłoniaki grudkowe w fazie nawrotu lub oporności na leczenie, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne po zastosowaniu chemioterapii bez lub z rytuksymabem wynosi 375 mg/m2 powierzchni ciała raz na 3 miesiące do czasu progresji choroby lub przez maksymalny okres dwóch lat.

U chorych z rozpoznaniem chłoniaka złośliwego typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania, rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m2 pow. ciała, podawanej w postaci wlewu dożylnego w skojarzeniu z chemioterapią co 21 dni - 8 podań.

U chorych z rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego rozlanego z dużych komórek B, rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m2 pow. ciała, podawanej w postaci wlewu dożylnego w skojarzeniu ze schematem CHOP co 21 dni - 8 podań.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu. Monitorowanie leczenia w programie obejmuje również ocenę odpowiedzi na leczenie (załącznik nr 2 do programu - kryterium odpowiedzi wg. Cheson BD et al. For the international harmonzation Project J Clin Oncol 2006; 24 (188): 423s, Abstrakt 7507) oraz stopnia nasilenia działań niepożądanych (ocena stopnia toksyczności według skali WHO).

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- wystąpienie objawów nadwrażliwości na rituksimab, którykolwiek ze składników preparatu lub na białka mysie

- toksyczność wg WHO > 3;

- stan sprawności 3 - 4 wg WHO;

- brak skuteczności leku po 2 cyklach stosowania;

- progresja lub nawrót choroby w ciągu 6 miesięcy przy leczeniu rituksimabem;

- niewydolność serca w IV klasie wg NYHA;

- czynne ciężkie zakażenie;

- ciąża;

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne		Badania inne		Uwagi
		1. morfologia krwi z rozmazem 2. dehydrogenaza mleczanowa w surowicy 3. beta-2 mikroglobulina 4. gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP 5. fosfataza zasadowa (AP)) 6. transaminazy (AspAT, AlAT) 7. bilirubina całkowita 8. poziom kwasu moczowego 9. poziom kreatyniny 10. wapń 11. fosfor 12. proteinogram 13. pobranie węzła chłonnego bądź wycinka zmienionej tkanki metodą biopsji chirurgicznej		1. radiografia klatki piersiowej 2. RTG przewodu pokarmowego (w przypadku objawów klinicznych) 3. tomografia komputerowa głowy 4. tomografia komputerowa klatki piersiowej i szyi 5. tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy 6. MR (diagnostyka zmian w kanale kręgowym, głowie i tkankach miękkich) 7. USG w diagnostyce ewentualnych zmian jamy brzusznej, tkanek miękkich, tarczycy, jąder i serca 8. endosonografia (EUS) w diagnostyce chłoniaków żołądka
		14. badanie histologiczne wycinka 15. badanie na obecność antygenu CD20 na powierzchni komórek chłoniaka	Stosowanie do wskazań lekarskich podczas diagnostyki chłoniaka w danej lokalizacji.

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne		Badania inne		Uwagi
Badanie przeprowadzane przed każdym podaniem leku zgodnie z harmonogramem dawkowania.		1. morfologia krwi z rozmazem 2. poziom kreatyniny 3. poziom kw. moczowego 4. poziom aktywności aminotransferaz 5. fosfataza alkaliczna 6. bilirubina
Badania należy przeprowadzać przed rozpoczęciem kolejnego cyklu leczenia lub w przypadku progresji choroby.				EKG
Po 3 lub 4 cyklu leczenia oraz po 8 cyklach (odpowiednio do ilości cykli w zastosowanym schemacie leczenia)				TK lub rezonans magnetyczny zmiany mierzalnej

Załącznik Nr  2

KRYTERIA ODPOWIEDZI NA LECZENIE

wg. Cheson BD et al. For the international harmonzation Project J Clin Oncol 2006; 24 (188): 423s, Abstrakt 7507

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

Kategorie odpowiedzi na leczenie	Definicja		Uwagi
	PET-awidne	PET-nieawidne
CR	Ustąpienie objawów choroby		-PET/CT: większa zgodność niż PET (93% vs 83%) - Korelacja SUV z dynamiką kliniczną SUV>10 - agresywne, SUV < 10 - przewlekłe PET nie zastępuje biopsji
	PET-	CT-
	Szpik niezajęty (metodą morfol. → IIIC/FACS/molek.)
PR	Redukcja wymiarów zmian o ≥ 50%
	PET+ w ogniskach wyjściowo PET+	PET- i CT+
PD	Wzrost wymiarów zmian o ≥ 50% lub nowe zmiany
	PET+	CT+
SD	Zmiany wymiarów < 50% PET+ tylko w ogniskach wyjściowo

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

PET: Wskazania wg kategorii wychwytu znacznika - PA / PNA

Etap postępowania	PA	PNA	Korzyść kliniczna
Diagnostyka wstępna: identyfikacja wszystkich ognisk choroby	Zalecane	Zalecane jeżeli celem zasadniczym leczenia jest uzyskanie maksymalnej odpowiedzi (a nie wydłużenie czasu wolnego od progresji lub ustąpienie objawów)	Wiarygodność oceny odpowiedzi na leczenie indukujące remisję i adekwatność decyzji co do dalszych etapów leczenia

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

PET: Wskazania wg kategorii wychwytu znacznika - PA / PNA

Etap postępowania	PA	PNA	Korzyść kliniczna
Monitorowanie odpowiedzi w trakcie leczenia indukcyjnego (po ≥ 1 kursie leczenia)	W ramach prospektywnych, kontrolowanych badań klinicznych	W ramach prospektywnych, kontrolowanych badań klinicznych	Chociaż wynik PET koreluje z czasem przeżycia, nie ma danych co do konsekwencji wczesnej modyfikacji programu leczenia

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

PET: Wskazania wg kategorii wychwytu znacznika - PA / PNA

Etap postępowania	PA		PNA	Korzyść kliniczna
Ocena odpowiedzi na leczenie indukcyjne (Io linii)	DLBCL HL	Wskazane	Wskazane jeżeli PET+ przed leczeniem i jeżeli odpowiedź jest celem leczenia	Potwierdzenie CR może uzasadniać zakończenie leczenia i oznacza wysokie prawdopodobieństwo wyleczenia. Brak CR wiąże się z ryzykiem nieuchronnej progresji choroby i implikuje kwalifikację do dalszego leczenia: reindukcyjnego, uzupełniającego, RT, HCT, IIo linii
	FL MCL	Wskazane jeżeli odpowiedź jest celem leczenia

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

Kategorie odpowiedzi na leczenie	Definicja		Uwagi
	PET-awidne	PET-nieawidne
CR	Ustąpienie objawów choroby		PET/CT: większa zgodność niż PET (93% vs 83%) - Korelacja SUV z dynamiką kliniczną SUV>10 - agresywne, SUV < 10 - przewlekłe PET nie zastępuje biopsji
	PET-	CT-
	Szpik niezajęty (metodą morfol. → IIIC/FACS/molek.)
PR	Redukcja wymiarów zmian o ≥ 50%
	PET+ w ogniskach wyjściowo PET+	PET- i CT+
PD	Wzrost wymiarów zmian o ≥ 50% lub nowe zmiany
	PET+	CT+
SD	Zmiany wymiarów < 50% PET+ tylko w ogniskach wyjściowo

ZAŁĄCZNIK Nr  11

Nazwa programu

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ

ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna

Dziedzina medycyny: hematologia.

I. Cel programu:

1. zmniejszenie ryzyka wystąpienia zagrażających zdrowiu i życiu powikłań zakrzepowo-krwotocznych u chorych z nadpłytkowością samoistną opornych na hydroksymocznik lub źle znoszących (III stopień toksyczności wg WHO) ten lek,

2. poprawa sprawności chorych oraz jakości ich życia.

II. Opis problemu medycznego:

Nadpłytkowość samoistną (NS) rozpoznaje się, gdy liczba płytek krwi wynosi > 600 G/l (norma 150-400 G/l) po wykluczeniu wtórnej nadpłytkowości oraz nadpłytkowości w przebiegu innych chorób mieloproliferacyjnych. NS jest klonalną chorobą układu krwiotwórczego, zależną od proliferacji prekursorów megakariocytów. Choroba może prowadzić do powstawania zakrzepów w mikrokrążeniu (80-85 % chorych) i w dużych naczyniach żylnych i tętniczych, co wiedzie do poważnych następstw w postaci, m.in. niestabilnej dławicy piersiowej, zawału mięśnia serca lub udarów mózgu. Do czynników ryzyka powikłań naczyniowych u chorych na NS należą: wiek > 60 r. ż., hipercholesterolemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, liczba płytek>1000 G/l, w wywiadzie epizod niedokrwienny lub zakrzepowy oraz palenie tytoniu. Grożne krwawienia u chorych na NS spowodowane niewydolnością czynnościową płytek występują rzadziej niż zakrzepy.

Epidemiologia

Częstość występowania nadpłytkowości samoistnej (NS) ocenia się na 5-7/1 milion populacji, choroba ujawnia się głównie w 5 i 6 dekadzie życia.

III. Opis programu:

Program polega na leczeniu anagrelidem chorych, u których leczenie hydroksymocznikiem jest nieskuteczne lub u których wystąpiła nietolerancja tego leku.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: anagrelid

Opis działania leku

Anagrelid powoduje zależne od dawki zmniejszenie liczby krwinek płytkowych; mechanizm działania nie jest znany. Anagrelid wywiera swoje działanie poprzez zmniejszenie wielkości i ploidii megakariocytów w pomitotycznej fazie dojrzewania. Nie powoduje istotnych zmian dotyczących krwinek białych i parametrów krzepnięcia, obserwowano natomiast niewielkie zmiany dotyczące krwinek czerwonych.

2. Kryteria włączenia do programu:

- rozpoznana nadpłytkowość samoistna,

- wykluczenie innych przyczyn nadpłytkowości,

- stwierdzona toksyczność hydroksymocznika (udokumentowany III stopień toksyczności wg WHO)

- stwierdzona niedostałeczna reakcja na hydroksymocznik,

- liczba płytek krwi powyżej 1 500 G/l (co najmniej 2 badania w odstępie 1 tygodnia), nawet jeżeli chory nie ma objawów klinicznych,

- liczba płytek 600 - 1 500 G/l (jeśli liczba płytek w ciągu 2 miesięcy zwiększyła się powyżej 300 G/l albo występują objawy, które można wiązać z nadpłytkowością, względnie chory miał w przeszłości powikłania zakrzepowe lub krwotoczne).

3. Schemat podawania leku:

Leczenie należy rozpoczynać od dawki 0,5 mg/dobę (1 kaps.) przez pierwszy tydzień, a następnie dawkę należy zwiększać co tydzień o 0,5 mg/dobę, aż do uzyskania normalizacji liczby płytek lub obniżenia ich liczby < 600 G/l lub o 50 % w stosunku od stanu wyjściowego. Terapię należy kontynuować przy użyciu minimalnej skutecznej dawki zabezpieczającej pacjenta, kontrolując liczbę płytek krwi co 4 tygodnie.

Określenie czasu leczenia w programie:

Kryteria wyłączenia oraz wykluczenia wyznaczają czas leczenia.

4. Monitorowanie programu:

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- nadwrażliwość na anagrelid lub którąkolwiek substancję pomocniczą,

- niewydolność układu krążenia stopnia 3 lub 4,

- niestabilna choroba wieńcowa,

- klirens kreatyniny < 30 ml.min,

- aktywność aminotransferaz 5 razy większa od normy i wyższa,

- brak efektu terapeutycznego po 4 tygodniach leczenia,

- wystąpienie działań niepożądanych wymagające przerwania terapii,

- nietolerancja laktozy,

- ciąża.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	- morfologia krwi - oznaczenie aktywności aminotransferaz wątrobowych - oznaczenie stężenia kreatyniny we krwi	- badanie podmiotowe i przedmiotowe - EKG

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	- morfologia krwi - oznaczenie liczby płytek krwi przynajmniej raz na 4 tygodnie, - oznaczenie aktywności aminotransferaz wątrobowych raz na 12 tygodni, - oznaczenie Klirens kreatyniny raz na 4 tygodnie	- badanie podmiotowe i przedmiotowe raz na 4 tygodnie, - EKG raz na 4 tygodnie

KARTA PROGRAMU LECZENIA NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ

I. Dane podstawowe

PESEL chorego;

II. Dane dotyczące wskazań

Data rozpoznania...........................................................................................................................

Podstawy rozpoznania:

- Cytogenetyka ujemna

- Śledziona obecna

- Nieobecność niedokrwistości

PLT max .................................................................. data badania ...............................................

PLT max .................................................................. data badania ...............................................

Zakrzepica tętnicza

- udar mózgu ................................................. data rozpoznania ................................................

- choroba wieńcowa ................................................ data rozpoznania ......................................

- zawał serca ................................................. data rozpoznania ................................................

- choroba zakrzepowo-zatorowa kończyn ...................... data rozpoznania ..............................

Zakrzepica żylna

- zespół Budd-Chiart .............................................. data rozpoznania .......................................

- zawał płuca ................................................ data rozpoznania .................................................

- zakrzepica żył podudzia .............................................. data rozpoznania ...............................

- zakrzepica żyły udowej i biodrowej ............................ data rozpoznania ...............................

- zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych data rozpoznania

Krwotok zmniejszający Hb o więcej niż 1 g/dl ...........................................................................

Lokalizacja ................................................... data rozpoznania ...................................................

III. Dane dotyczące wcześniejszego leczenia

Czy nadpłytkowość była wcześniej leczona .........................................................

Data rozpoczęcia leczenia .......................................................

Hydroksymocznik ........................................................

Data rozpoczęcia ........................................................

Data zakończenia .......................................................

Poziom Hb<8g/dl .......................................................

Data wystąpienia ........................................................

neutrofile<1G/l .........................................................

Data wystąpienia .........................................................

PLT<50G/l .................................................. data wystąpienia ................................................

IFN ................................................... data rozpoczęcia .................................................

Data zakończenia ................................................ Dawka Anagrelid ...........................................

Data rozpoczęcia ................................................ Data zakończenia ............................................

informacja o przyczynie zakończenia leczenia

...............................................

IV: Ocena wyników leczenia

Dawka ...........................................

Sumarycznej dawka anagrelidu wykorzystana w leczeniu (ilość leku podana w rachunku narastającym od

początku leczenia);

PLT przed Anagrelidem ......................................... Data badania .............................................

PLT w czasie leczenia 1 ......................................... Data badania .............................................

PLT w czasie leczenia 2 ......................................... Data badania .............................................

PLT w czasie leczenia 3 ......................................... Data badania .............................................

PLT w czasie leczenia 4 ......................................... Data badania .............................................

PLT w czasie leczenia 5 ......................................... Data badania .............................................

Zakrzepica tętnicza ......................................... Data zaburzenia ..........................................

Rodzaj zakrzepicy ................................................

Zakrzepica żylna ........................................... Data zaburzenia ........................................

Rodzaj ........................

Krwotok udokumentowany ....................................... Lokalizacja .........................................

Data wystąpienia .............................................

Hb przed krwotokiem ................................................

Hb po krwotoku ...............................................

Wystąpienie niedokrwistości w czasie leczenia

Hb<8 g/l ............................................ Data badania ............................................

neutropenia <1G/l ........................... Data badania ............................................

Zgon ........................................

Data zgonu ............................................

Data ostatniej obserwacji ................................................

ZAŁĄCZNIK Nr  12

Nazwa programu:

LECZENIE PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO U DZIECI

ICD-10 E 22.8 - przedwczesne dojrzewanie płciowe

Dziedzina medycyny: endokrynologia dziecięca.

I. Cel programu:

1. zahamowanie progresji lub remisja klinicznych objawów dojrzewania płciowego,

2. zwolnienie tempa wzrastania,

3. zwolnienie tempa dojrzewania kośćca,

4. zmniejszenie stężenia gonadotropin w surowicy do wartości charakterystycznych dla okresu przedpokwitaniowego,

5. zmniejszenie objętości jąder albo jajników i macicy w badaniu USG.

II. Opis problemu medycznego:

Przedwczesne dojrzewanie płciowe (PD) zdefiniowano jako wystąpienie objawów dojrzewania przed 8 rż. u dziewczynek i przed 9 rż. u chłopców.

Charakteryzuje się:

a) rozwojem drugorzędowych cech płciowych,

b) zwiększeniem szybkości wzrastania,

c) przyśpieszeniem dojrzewania kośćca,

d) rozwojem psychoseksualnym i intelektualnym zgodnym z wiekiem chronologicznym.

Przedwczesne dojrzewanie (PD) dzieli się na trzy postacie o odrębnym patomechanizmie: PD GnRH-zależne (GPD), PD GnRH-niezależne i łagodne warianty przedwczesnego dojrzewania: thelarche praecox(TP), adrenarche praecox (AP), menarche praecox (MP).

Przedwczesne dojrzewanie płciowe zależne od gonadoliberyny (GNRH-zależne) charakteryzuje się zwiększeniem aktywności podwzgórzowego ośrodka odpowiedzialnego za pulsacyjne wydzielanie GnRH prowadzące do zwiększenia wydzielania gonadotropin przez przysadkę, a w następstwie - steroidów płciowych przez gonady.

Przyczyną przedwczesnego dojrzewania płciowego GnRH-zależnego są:

a) guzy ośrodkowego układu nerwowego (hamartoma, glioma, astrocytoma i inne),

b) inne zmiany ośrodkowego układu nerwowego (wady rozwojowe, torbiele pajęczynówki, stany pourazowe, pozapalne i inne),

c) wcześniejsze osiągnięcie dojrzałości tkanek obwodowych w wyniku przedwczesnego dojrzewania płciowego GnRH-niezależnego (pojawienie się pulsów gonadotropin charakterystycznych dla okresu dojrzewania po osiągnięciu wieku kostnego 12-13 lat),

d) idiopatyczne (w którym nie udaje się udokumentować przyczyny zaburzeń).

Epidemiologia

Przedwczesne dojrzewanie płciowe GnRH-zależne występuje znacznie częściej u dziewcząt niż u chłopców (od 4:1 do 8:1). Idiopatyczne przedwczesne dojrzewanie płciowe stwierdza się w 70-90% u dziewcząt i tylko w 10-30% u chłopców. Najczęściej początek objawów przypada pomiędzy 5 a 7 rokiem życia. W Polsce liczbę nowych przypadków szacuje się na 50 rocznie.

III. Opis programu:

Program polega na leczeniu podwzgórzowo - przysadkowego przedwczesnego dojrzewania płciowego w celu zwolnienie tempa wzrastania oraz zahamowania występowania objawów klinicznych choroby.

1. Substancje czynne finansowane w ramach programu: leuprorelina i triptorelina

Opis działania leku

Leczeniem z wyboru w terapii przedwczesnego dojrzewania płciowego jest stosowanie substancji będących analogami GnRH o działaniu agonistycznym w stosunku do receptora GnRH. Charakteryzują się one około 150-krotnie silniejszym efektem działania w stosunku do natywnego hormonu, jak również przedłużonym czasem działania. Po krótkotrwałym pobudzeniu wydzielania gonadotropin następuje zahamowanie ich produkcji w efekcie ujemnej autoregulacji zawartości receptora GnRH przez analog. Utrata receptora powoduje zanik wrażliwości komórek gonadotropowych przysadki zarówno na analog, jak i na endogenny hormon. Zahamowanie czynności gonadotropinowej przysadki powoduje wtórne zahamowanie czynności gonad i w konsekwencji zmniejszenie wydzielania steroidów płciowych. Omawiany efekt jest w pełni odwracalny po zaprzestaniu terapii.

Leuprorelina

Octan leuproidu, agonista hormonu uwalniającego hormony gonadotropowe (FSH-RH, LH-RH) wywiera silne działanie hamujące na wydzielanie gonadotropin. U dzieci z przedwczesnym pokwitaniem pochodzenia podwzgórzowo - przysadkowego dochodzi do zmniejszenia wydzielania gonadotropin, również po stymulacji GnRH, do poziomu obserwowanego przed okresem dojrzewania. U chłopców następuje zmniejszenie wydzielania testosteronu, u dziewcząt estradiolu. Pozwala na prawidłowy wzrost oraz rozwój fizyczny i psychiczny. Naturalne dojrzewanie następuje po przywróceniu wydzielania gonadotropin do poziomu charakterystycznego dla okresu pokwitania, po zaprzestaniu leczenia octanem leuprolidu.

Triptorelina

Triptorelina to analog naturalnego hormonu GnRH - gonadoreliny. Zahamowanie nadmiernego wydzielania hormonów gonadotropowych przysadki u obu płci prowadzi do zniesienia piku LH po teście stymulacji LHRH, a w konsekwencji do zahamowania wydzielania estradiolu lub testosteronu i do poprawy stosunku wieku wzrostowego do wieku kostnego.

2. Kryteria włączenia do programu:

- przedwczesne dojrzewanie płciowe typu ośrodkowego u dzieci (objawy dojrzewania płciowego u dziewcząt poniżej 8 rż, u chłopców poniżej 10 rż) ustalone na podstawie badań laboratoryjnych i obrazowych oraz badania klinicznego,

- wczesne dojrzewanie płciowe z dużą akceleracją wzrostu kostnego i niskim przewidywanym wzrostem docelowym.

3. Schemat podawania leków:

Leuprorelina

Co 4 tygodnie podskórnie lub domięśniowo. Jeśli nie osiągnięto zahamowania wydzielania hormonów, dawkę leku należy stopniowo zwiększać o 3,75 mg, co 4 tygodnie. Dawka ta stanowić będzie dawkę podtrzymującą. Każdorazowo należy zmienić miejsce wstrzyknięcia (skóra brzucha, pośladki, udo).

masa ciała	dawka	liczba wstrzyknięć	dawka całkowita
≤ 25 kg	3,75 mg x 2	1	7,5 mg
> 25 do 37,5 kg	3,75 mg x 3	2	11,25 mg
> 37,5 kg	3,75 mg x 4	2	15 mg

Triptorelina

U dzieci o masie ciała mniejszej niż 20 kg zwykle podaje się domięśniowo połowę zawartości ampułki 3,75 mg co 21 dni. U dzieci o masie ciała przekraczającej 20 kg zwykle podaje się zawartość 1 ampułki 3,75 mg co 28 dni.

Określenie czasu leczenia w programie:

Do osiągnięcia należnego wieku chronologicznego lub odpowiedniego wieku kostnego.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- osiągnięcie przez pacjenta wieku chronologicznego właściwego dla wystąpienia cech dojrzewania płciowego,

- stwierdzenie określonego zaawansowania wieku kostnego: powyżej 13 lat,

- zmniejszenie tempa wzrastania poniżej dolnej granicy normy dla okresu prepubertalnego (4 cm/rok).

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	- stężenie β-goandotropiny kosmówkowej (β-HCG), - stężenie estradiolu, - stężenie siarczanu dehydroeplandrosteronu, - stężenie 17-hydroksyprogesteronu, - stężenie testosteronu, - test stymulacyjny na wydzielanie LH i FSH - stężenie luteotropiny, - stężenie folikulotropiny, - stężenie prolaktyny, - profil steroidów w moczu (w zależności od potrzeby w określonych przypadkach)	- badanie RTG lewej dłoni i nadgarstka w celu oceny wieku kostnego, - badanie USG narządów miednicy i nadnerczy, - badanie tomografii komputerowej lub rezonans magnetyczny głowy (układu podwzgórzowo-przysadkowego), w celu wykluczenia guza wewnątrzczaszkowego, - pomiar wzrostu i masy ciała, należy określić dotychczasowy przebieg wzrastania, dokonać oceny wzrostu rodziców, obliczyć wzrost docelowy dziecka; - należy ocenić obecność cech płciowych i stadium dojrzewania płciowego wg skali Tannera-Marschalla

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
Po 2 miesiącach od rozpoczęcia leczenia lub po zmianie dawkowania	- wykonać test stymulacji GNRH - oznaczyć stężenie steroidowych hormonów płciowych	- oznaczyć występowanie cech płciowych wg kryteriów Tannera-Marschalla
Co 6 miesięcy należy wykonać	- oznaczenie hormonów badanych przy kwalifikacji do programu	- badanie stanu kośćca RTG lub rezonansu magnetycznego celem oceny wieku kostnego

ZAŁĄCZNIK Nr  13

Nazwa programu:

LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI

ICD - 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5, D80.6, D80.8, D80.9

D81 w całości

D82 w tym: D82.0, D82.1, D82.3, D82.8, D82.9

D83 w tym: D83.0, D83.1, D83.3, D83.8, D83.9

D89

Dziedzina medycyny: Pediatria

Immunologia Kliniczna

I. Cel programu:

1. Profilaktyka zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych.

2. Przeciwdziałanie rozwojowi przewlekłych zmian zapalnych u dzieci z wrodzonymi zaburzeniami odporności.

II. Opis problemu medycznego:

Wrodzone niedobory odporności ujawniają się klinicznie zazwyczaj w okresie niemowlęco - dziecięcym i stanowią poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Wieloletnie badania kliniczne nad dziećmi z pierwotnymi niedoborami odporności humoralnej udowodniły, że niedobór IgG jest wskazaniem do rozpoczęcia terapii substytucyjnej.

Pacjenci z pierwotnymi niedoborami odporności stanowią istotną grupę chorych z ciężkimi, uporczywie nawracającymi, a także przewlekłymi zakażeniami różnych narządów oraz zakażeniami uogólniającymi się, które mogą prowadzić do kalectwa lub nawet śmierci.

Pacjenci wymagają stałego leczenia substytucyjnego.

Epidemiologia:

Uśredniona częstość tych chorób to około 1 dziecko na 6 tys. urodzonych. Ponad 50% tych dzieci ma upośledzoną syntezę przeciwciał, co predysponuje je do wszelkiego typu zakażeń.

III. Opis programu:

1. Substancje czynne finansowane w ramach programu:

Preparaty immunoglobulin zawierających pełne niemodyfikowane cząsteczki IgG

fiolki zawierające lek do wlewów i.v. opakowania: 1,0 g; 2,5 g; 5,0 g; 6,0 g; 10,0 g oraz 20,0g i do podań podskórnych 1,6g

Opis działania leku

Mechanizm działania: substytucja - uzupełnienie brakujących cząstek IgG

2. Kryteria włączenia do programu:

* rozpoznanie pierwotnych zaburzeń odporności - według definicji WHO (World Health Organization): report on Primary Immunodeficiences, Clinical and Experimental Immunology, Vol. 99 (Suppl.1), 1995,

* wykluczenie innych przyczyn zaburzeń odporności,

* stężenie IgG poniżej 400mg/dl jest wskazaniem do rozpoczęcia terapii substytucyjnej.

3. Schemat podawania leków:

* pierwsze podanie immunoglobulin w dawce 0,6-0,8 g/kg m.c. we wlewie i.v. w celu znormalizowania poziomu stężenia IgG w surowicy (dawka może być podzielona na dwa wlewy w odstępie 24 godzin)

* kontynuacja leczenia substytucyjnego wlewami w dawce 0,4 g/kg m. c. w odstępach 4 tygodniowych. Dawkowanie zależne od stanu zdrowia pacjenta nie większe niż 0,6-0,8 g/kg m.c,. natomiast w przypadku kontynuacji leczenia do 0,4 g na kg m.c.

* w przypadku postaci farmaceutycznej do podań podskórnych 1,6 grama preparat powinien umożliwić osiągnięcie stałego poziomu IgG. Pacjent może wymagać podania dawki nasycającej co najmniej 0,2 do 0,5 g/kg m.c. w ciągu tygodnia (0,1 do 0,15 g/kg masy ciała w ciągu jednego dnia.) Po osiągnięciu stałego poziomu skumulowanej dawki miesięcznej rzędu 0,4 do 0,8 g/kg m.c. należy oznaczyć stężenia minimalne w celu dostosowania dawek i odstępu pomiędzy dawkami.

Dawkowanie preparatów gammaglobulin do podawania podskórnego:

Podskórne preparaty gammaglobulin wydawane są przez szpital (Poradnia Immunologii Klinicznej) do domu. Pacjent samodzielnie lub z pomocą podaje je przez pompę infuzyjną 1 raz w tygodniu. Sumaryczna miesięczna dawka odpowiada dawkom preparatów dożylnych. Pacjent przetacza sobie ¼ dawki miesięcznej.

1 ampułka preparatu podskórnego zawiera 1.6 g 16% preparatu gammaglobulin.

Preparaty mogą być przetaczane od 12-go roku życia.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie ma charakter substytucyjny i jest przewidziane jako leczenie stałe. Kryteria wyłączenia pacjenta z programu wyznaczają czas leczenia

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

W dokumentacji pacjenta zarówno ambulatoryjnej jak i szpitalnej należy umieścić następujące informacje dotyczące programu:

* informacje dotyczące monitorowania leczenia programem,

* informacja na temat zakończenia leczenia i osiągniętego efektu terapeutycznego.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

* nadwrażliwość na immunoglobuliny lub inny składnik preparatu,

* izolowany niedobór IgA z występowaniem przeciwciał przeciwko IgA.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	Morfologia krwi z rozmazem AlAT AspAT Oznaczanie subpopulacji limfocytów Oznaczanie poziomu immunoglobulin Proteinogram Badanie czynności fagocytarnych Badanie ekspresji cząstek adhezyjnych W przypadku preparatów gammaglobulin do podawania podskórnego: Badania wirusologiczne (zakażenia HBV, HCV) - przed włączeniem leczenia

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
Immunoglobuliny dożylne
Badanie przeprowadzane przed każdym podaniem leku zgodnie z harmonogramem dawkowania co 4 tyg.	Morfologia krwi z rozmazem AlAT AspAT
Raz na 3 miesiące (przed podaniem immunoglobulin)	Oznaczanie stężenia immunoglobulin IgG w surowicy krwi		W przypadku braku komplikacji - raz na pół roku W przypadku wskazań dodatkowo: IgA w surowicy krwi, IgM w surowicy krwi
Raz na 6 miesięcy		USG j. brzusznej
Immunoglobuliny podskórne
Badania kontrolne są wykonywane standardowo co 4-6 miesięcy	Badania efektywności leczenia (stężenie IgG i/ lub podklas) Morfologia krwi z rozmazem AlAT AspAT
Raz na 6 miesięcy		USG j. brzusznej
Raz na rok	Badania wirusologiczne (zakażenia HBV, HCV)

ZAŁĄCZNIK Nr  14

Nazwa programu:

LECZENIE DYSTONII OGNISKOWYCH I POŁOWICZEGO KURCZU TWARZY

ICD-10

* G24.3 - kręcz karku

* G24.5 - kurcz powiek

* G24.4, G51.3 - połowiczy kurcz twarzy

* G24.8 - dystonia krtaniowa

* G 24.4 - dystonia twarzy

Dziedzina medycyny: neurologia, rehabilitacja

I. Cel programu:

Poprawa sprawności ruchowej pacjentów z dystonią mięśniową.

II. Opis problemu medycznego:

Dystonie mięśniowe są to zaburzenia ruchowe, charakteryzujące się występowaniem niezależnych od woli skurczów mięśniowych, powodujących mimowolne, niekontrolowane ruchy i ułożenia różnych części ciała. Zgodnie ze stanowiskiem Amerykańskiej Akademii Neurologii, stosowanie toksyny botulinowej w leczeniu dystonii ogniskowych (kurcz powiek, kręcz karku, dystonie krtaniowe) oraz połowiczego kurczu twarzy jest postępowaniem z wyboru. Ze względu na charakter objawów, dystonie w znacznym stopniu upośledzają sprawność dotkniętych nimi pacjentów, prowadząc często do inwalidztwa i izolacji społecznej.

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: botulinum A toxin

Postać farmaceutyczna, dawka:

fiolki a 500 j. i a 100 j. subst. sucha do przygotowania roztworu do wstrzyknięć

Opis działania leku

Toksyna botulinowa typu A jest egzotoksyną wytwarzaną przez laseczki Clostridium botulinum. Łączy się trwale z płytką nerwowo-mięśniową, poraża przewodnictwo nerwowo-mięśniowe poprzez fragmentację białka SNAP-25 niezbędnego w procesie uwalniania acetylocholiny z zakończeń presynaptycznych.

2. Kryteria włączenia do programu:

- komplet badań diagnostycznych świadczących o przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej i dokumentujących rozpoznanie choroby podstawowej:

a. w kręczu karku u chorych poniżej 50 r.ż. - badanie TK/MRI głowy, RTG kręgosłupa szyjnego, badanie poziomu miedzi lub/i ceruloplazminy, ocena przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej,

b. w kurczu powiek - w wybranych przypadkach różnicowanie z miastenią (próba nużliwości mięśni),

c. w połowicznym kurczu twarzy - badanie TK/MRI głowy.

- wykluczenie ciąży na podstawie wywiadu,

- wykluczenie miastenii i zespół miasteniczny na podstawie wywiadu i badania neurologicznego (wykonanie dodatkowych badań jedynie w uzasadnionych przypadkach),

- brak objawów uogólnionego zakażenia,

- wykluczenie obecności stanu zapalnego w obrębie planowanego miejsca podania.

3. Schemat podawania leku:

Preparat toksyny botulinowej	botulinum A toxin a 500j. (Dysport)	botulinum A toxin a 100j. (Botox)	botulinum A toxin a 100j. (Xeomin)
Kręcz karku	500 - 1000 j.m.	100 - 200 j.m.	100 - 200 j.m.
Kurcz powiek	100 - 250 j.m.	20 - 50 j.m.	20 - 50 j.m.
Połowiczy kurcz twarzy	50 - 125 j.m.	10 - 25 j.m.	-
Dystonia krtaniowa	40 - 80 j.m.	10 - 20 j.m.	-
Dystonia twarzy	100-400 j.m.	20-80 j.m.	-

Częstość podawania leku zależy od stanu klinicznego pacjenta, maksymalnie 4 razy w ciągu roku.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

Monitorowanie leczenia u pacjenta zakwalifikowanego do programu opiera się na ocenie stanu neurologicznego chorego, ocenie skuteczności leczenia oraz wykonaniu ewentualnych badań dodatkowych w przypadku pojawienia się wątpliwości diagnostycznych.

W niektórych przypadkach uzasadniony jest wybór miejsca podania toksyny botulinowej przy pomocy badania EMG.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- nadwrażliwość na kompleks neurotoksyny lub którykolwiek ze składników leku,

- powstanie oporności na lek,

- stwierdzenie miastenii lub zespołu miastenicznego,

- objawy uogólnionego zakażenia,

- zapalenie okolicy miejsca podania,

- ciąża,

- przyjmowanie leków hamujących transmisję nerwowo-mięśniową (np. aminoglikozydy).

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

d) brak skuteczności leczenia

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne		Badania inne	Uwagi
		1. morfologia krwi z rozmazem 2. poziom miedzi 3. poziom celuroplazminy	1. RTG kręgosłupa szyjnego 2. tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny	RTG kręgosłupa szyjnego- w przypadku leczenia pacjentów z kręczem karku. Badania tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny wykonywane u pacjentów z kręczem karku lub połowicznym kurczu twarzy.

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
Badanie przeprowadzane w niektórych przypadkach zgodnie z harmonogramem dawkowania.		1. badanie EMG	W niektórych przypadkach uzasadniony jest wybór miejsca podania toksyny botulinowej przy pomocy badania EMG.

ZAŁĄCZNIK Nr  15

Nazwa programu:

LECZENIE SPASTYCZNOŚCI W MÓZGOWYM PORAŻENIU DZIECIĘCYM

ICD-10 G 80 - mózgowe porażenie dziecięce

Dziedzina medycyny: neurologia dziecięca, rehabilitacja

I. Cel programu:

Poprawa sprawności ruchowej dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym.

II. Opis problemu medycznego:

Mózgowe porażenie dziecięce oznacza różnorodne zaburzenia funkcji ruchowych dziecka, w następstwie uszkodzenia mózgu w czasie ciąży lub okresie okołoporodowym. Warunkiem rozpoznania jest nie postępujący charakter objawów i brak innych uchwytnych przyczyn.

Epidemiologia:

Częstość występowania 2 - 3 dzieci na każde 1000 żywo urodzonych. Obecnie w Polsce populację dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym szacuje się na 20 - 25 tysięcy.

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: botulinum A toxin

Postać farmaceutyczna, dawka:

fiolki a 500 j. i a 100 j. subst. sucha do przygotowania roztworu do wstrzyknięć

Opis działania leku

Toksyna botulinowa typu A jest egzotoksyną wytwarzaną przez laseczki Clostridium botulinum. Łączy się trwale z płytką nerwowo-mięśniową, poraża przewodnictwo nerwowo-mięśniowe poprzez fragmentację białka SNAP-25 niezbędnego w procesie uwalniania acetylocholiny z zakończeń presynaptycznych.

2. Kryteria włączenia do programu:

- potwierdzone rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego z towarzyszącą spastycznością ogniskową, np. stopa końsko-szpotawa, nadmierne zgięcie w stawach kolanowych;

- wiek 2-17 lat;

3. Schemat podawania leku:

- Dysport:

Dawka całkowita leku, to 30 j/kg, podzielonych na poszczególne mięśnie zgodnie z wzorcem spastyczności i oceną lekarza.

- Botox:

Dawka całkowita leku to 6 j/kg, podzielonych na poszczególne mięśnie zgodnie z wzorcem spastyczności i oceną lekarza.

W niektórych przypadkach uzasadniony jest wybór miejsca podania toksyny botulinowej przy pomocy badania EMG.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- nadwrażliwość na kompleks neurotoksyny lub którykolwiek ze składników leku,

- powstanie oporności na leczenie,

- myastenia gravis,

- objawy uogólnionego zakażenia,

- zapalenie okolicy miejsca podania,

- ciąża.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

d) brak skuteczności leczenia

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. morfologia krwi z rozmazem

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne		Uwagi
Badanie przeprowadzane zgodnie z harmonogramem dawkowania.			1. badanie EMG	W niektórych przypadkach uzasadniony jest wybór miejsca podania toksyny botulinowej przy pomocy badania EMG.

ZAŁĄCZNIK Nr  16

Nazwa programu:

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO

ICD-10 G.35 - stwardnienie rozsiane

Dziedzina medycyny: neurologia

I. Cel programu:

a) zmniejszenie odsetka osób niepełnosprawnych dotkniętych SM pozwalające na powrót chorych do czynnego życia i pracy zawodowej,

b) poprawa sprawności ruchowej,

c) powstrzymanie postępu choroby, zapobieganie wystąpieniu lub pogłębianiu się inwalidztwa.

II. Opis problemu medycznego

Stwardnienie rozsiane (SM) jest zapalną chorobą demielinizacyjną istoty białej ośrodkowego układu nerwowego, która dotyczy osób dorosłych młodych i w średnim wieku. Przyczyną tej choroby jest rozpad osłonek mielinowych w wyniku zniszczenia ich przez proces autoimmunologiczny.

W początkowym okresie u około 80% pacjentów choroba przebiega w postaci nawrotów i remisji stwardnienia rozsianego (RRSM), a następnie u większości z tych chorych rozwija się wtórnie postępująca postać (SPSM).

Epidemiologia:

Choroba zazwyczaj występuje pomiędzy 20, a 40 rokiem życia i dwukrotnie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Jest to druga co do częstości przyczyna inwalidztwa neurologicznego w tej grupie wiekowej. Choroba występuje z częstością 30-100 zachorowań na 100 000 mieszkańców.

III. Opis programu

Substancja czynna finansowana w ramach programu: interferon beta-1b, interferon beta-1a, octan glatirameru.

Postać farmaceutyczna, dawka:

interferon beta-1b: fiolka 0,3 mg

interferon beta-1a: ampułkostrzykawka a 22μg lub 44μg lub fiolka 30μg

octan glatirameru: ampułkostrzykawka 20 mg.

Opis działania leku

Interferon beta: W leczeniu immunomodulującym SM stosuje się Interferon beta-1a, Interferon beta-1b. Szczegółowy mechanizm działania Interferonu beta nie jest jeszcze znany. Wiadomo jednak, iż lek ten ma redukować ogniska zapalne poprzez modulację układu immunologicznego. Interferon beta posiada własności immunomodulacyjne, antywirusowe a także antyproliferacyjne. Interferon beta ma zmniejszać częstość rzutów choroby i ograniczać występowanie ciężkich rzutów choroby oraz opóźniać postęp choroby.

Octan glatirameru: Mechanizm działania octanu glatirameru nie jest jeszcze znany. Uważa się, że wchodzi on w reakcję krzyżową z białkiem zasadowym mieliny na poziomie humoralnym jak i komórkowym. Octan glatirameru wykazuje duże powinowactwo do cząstek antygenu zgodności tkankowej MHC klasy II, z którymi wiąże się na powierzchni komórek prezentujących antygen. Wiązanie octanu glatirameru z cząsteczką MCHC II na powierzchni komórek prezentujących antygen powoduje dwa swoiste działania, które spowalniają postęp stwardnienia rozsianego: indukcję swoistych limfocytów T supresorowych oraz hamowanie swoistych limfocytów T efektorowych. Przyjmuje się, że oba te działania zostają zapoczątkowane miejscowo na poziomie komórek limfoidalnych w pobliżu miejsca wstrzyknięcia. Nie ma dowodów na to, ze octan glatirameru wykazuje ogólnoustrojowe działanie immunosupresyjne, nie mniej jednak nie można całkowicie wykluczyć tej możliwości.

2. Kryteria włączenia do programu:

Leczenie stwardnienia rozsianego
interferonem beta	octan glatirameru
- wiek powyżej 16 roku życia, - rozpoznanie klinicznie stwardnienia rozsianego jest poprzedzone odpowiednio długą obserwacją neurologiczną- przynajmniej 2 rzuty w ciągu 2 ostatnich lat, - rozpoznanie postaci rzutowej SM oparte jest na kryteriach diagnostycznych McDonald (Polman i wsp. 2005) ; włącznie z badaniami rezonansem magnetycznym, - co najmniej 21 punktów wg punktowego systemu kwalifikacji, - pisemna deklaracja współpracy przy realizacji programu ze strony pielęgniarki środowiskowej obejmującej opieką pacjenta.	- wiek powyżej 18 roku życia, - rozpoznanie klinicznie stwardnienia rozsianego jest poprzedzone odpowiednio długą obserwacją neurologiczną - przynajmniej 2 rzuty w ciągu 2 ostatnich lat, - rozpoznanie postaci rzutowej SM oparte jest na kryteriach diagnostycznych McDonald (Polman i wsp. 2005) ; włącznie z badaniami rezonansem magnetycznym, - co najmniej 21 punktów wg punktowego systemu kwalifikacji, - pisemna deklaracja współpracy przy realizacji programu ze strony pielęgniarki środowiskowej obejmującej opieką pacjenta. A. pierwotne przeciwwskazania dla stosowania interferonów beta (wystąpienie przynajmniej jednego z poniższych przeciwwskazań): - nadwrażliwość na interferon, - współtowarzysząca inna postać choroby, - zdekompensowana niewydolność wątroby (enzymy wątrobowe 2x powyżej normy), - zaburzenia czynności tarczycy (bez eutyreozy), - depresja nie poddająca się leczeniu, - padaczka, - przeciwwskazania wymienione w ulotce producenta leku. lub B. niepowodzenie w leczeniu interferonem beta (zgodnie z punktem 3 A) lub C. nietolerancja interferonów beta (wystąpienie przynajmniej jednego z poniższych): - ostre reakcje nadwrażliwości (wstrząs anafilaktyczny, skurcz oskrzeli, pokrzywka), - wzrost poziomu transaminaz (AspAT, AlAT > 2 x GGN) lub kliniczne objawy niewydolności wątroby, - wystąpienie leukopenii (< 3000), trombocytopenii, niedokrwistości, - objawy ciężkiej depresji, próby samobójcze, - padaczka, - wystąpienie zaburzeń czynności tarczycy (bez eutyreozy), - wieloogniskowe zmiany skórne.

Punktowy system kwalifikacji do leczenia stwardnienia rozsianego interferonem beta:

a) wiek chorego/chorej

16 (18*) - 40 lat	6 pkt.
40 - 60 lat	3 pkt.
powyżej 60 lat	1 pkt.

* w przypadku octanu glatirameru

b) czas trwania choroby

0 - 3 lat	6 pkt
3 - 6 lat	3 pkt.
6 - 10 lat	2 pkt.
powyżej 10 lat	1 pkt.

c) postać choroby

rzutowa bez objawów ubytkowych

5 pkt

d) liczba rzutów choroby w ostatnim roku

3 - 4/ rok	5 pkt.
1 - 2 /rok	4 pkt.
6 - 7 / rok	2 pkt.
rzadziej niż 1 x w roku	1 pkt.
częściej niż 7/ rok	0 pkt.

e) stan neurologiczny w okresie międzyrzutowym (przy rozpoczynaniu leczenia)

- objawy nieznacznie upośledzające układu ruchu (chory samodzielnie chodzący)

EDSS 0 - 2	6 pkt
EDSS 2 - 4	3 pkt
EDSS 4 - 5	2 pkt
EDSS >5	1 pkt

Leczeniem octanem glatirameru można rozpocząć w przypadku wystąpienia pierwotnych przeciwwskazań dla stosowania interferonów beta (punkt A) po uprzedniej kwalifikacji do leczenia, natomiast w przypadku niepowodzenia lub nietolerancji interferonów beta (punkt B lub C) - bez konieczności ponownej kwalifikacji chorego.

3. Schemat podawania leku:

Interferon beta:

- interferon beta-1b: 0,25 mg s.c. co drugi dzień,

- interferon beta-1a: 22μg, 44μg s.c. lub 30μg i.m. w zależności od tolerancji raz lub 3 w tygodniu (dawkowanie zależy od rodzaju preparatu).

Octan glatirameru:

Zalecane dawkowanie wynosi 20 mg octanu glatirameru we wstrzyknięciu podskórnym, raz na dobę.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do 24 miesięcy.

A. Ocena skuteczności leczenia po pełnych 12 miesiącach.

Za brak skuteczności wymagający zmiany leczenia przyjmuje się wystąpienie jednej z poniższych sytuacji:

1. Liczba i ciężkość rzutów

> 1 rzut umiarkowany lub

1 ciężki rzut po 6 miesiącach

2. Progresja choroby mimo leczenia, co oznacza pogorszenie się stanu neurologicznego o co utrzymujące się przez co najmniej 3 miesiące

> 2 pkt EDSS, gdy EDSS < 3,5

> 1 pkt EDSS, gdy EDSS > 4,0

3. Zmiany w badaniu MRI - gdy stwierdzamy 1 z poniższych 2:

- nowe zmiany Gd (+)

- nowe zmiany w sekwencji T2

4. Przejście rzutowo-remisyjnej postaci SM we wtórnie postępujący SM, w skali EDSS > 6 punktów

B. Kryteria, które powinny być spełnione aby przedłużyć leczenie interferonem beta lub octanem glatirameru o kolejne 12 miesięcy (w sumie 36 miesięcy):

1. Brak rzutów lub redukcja liczby rzutów o minimum 50% w ciągu ostatnich 18 miesięcy leczenia.

lub

2. Brak progresji choroby w okresie 2 lat leczenia: różnica w skali EDSS poniżej 1 punktu.

lub

3. Brak wyraźnych cech aktywności i progresji choroby w badaniu kontrastowym MRI (z gadoliną) po 24 miesiącach leczenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

Leczenie stwardnienia rozsianego
interferonem beta	glatiramer
- nadwrażliwość na interferon, - współtowarzysząca inna postać choroby, - ciąża, - zdekompensowana niewydolność wątroby - (enzymy wątrobowe 2x powyżej normy), - zaburzenia czynności tarczycy (bez eutyreozy), - depresja nie poddająca się leczeniu, - padaczka, - przeciwwskazania wymienione w ulotce producenta leku.	- nadwrażliwość na octan glatirameru lub mannitol; - współtowarzysząca inna postać choroby; - obciążenie innymi schorzeniami, które mogą zmniejszyć skuteczność takiego leczenia; - ciąża,

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. badania biochemiczne w tym oceniające funkcję nerek, wątroby, TSH 2. badanie ogólne moczu, 3. morfologia krwi z rozmazem.	4. rezonans magnetyczny 5. wzrokowe potencjały wywołane (WPW), jeśli wymagane podczas ustalania rozpoznania 6. w przypadkach wątpliwych wskazane badanie białka oligoklonalnego IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	Badania laboratoryjne j.w. przez pierwsze 6 miesięcy leczenia, kontrola co 3 miesiące, następnie co 6 miesięcy	1. rezonans magnetyczny - po 12 i 24 miesiącach leczenia

ZAŁĄCZNIK Nr  17

  ⁶

Nazwa programu:

LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW (RZS) I MŁODZIEŃCZEGO IDIOPATYCZNEGO ZAPALENIA STAWÓW (MIZS) O PRZEBIEGU AGRESYWNYM

ICD- 10 M 05 (Serododatnie reumatoidalne zapalenie stawów)

M 06 (Seroujemne reumatoidalne zapalenie stawów)

M 08 (Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów)

Dziedzina medycyny: reumatologia

Cele programu:

1. uzyskanie kontroli nad aktywnością choroby - indukcja i utrzymanie remisji (zgodnie z kryteriami EULAR);

2. poprawa jakości życia chorych, poprzez umożliwienie pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem stawów o przebiegu agresywnym, powrotu do pełnej aktywności życiowej, możliwie bez konieczności ciągłej terapii;

3. zmniejszenie liczby powikłań stawowych i pozastawowych u pacjentów, jak również ograniczenie negatywnego wpływu działań niepożądanych, związanych z ciągłą farmakoterapią;

4. ograniczenie niepełnosprawności chorych z powodu rzs i mizs.

5. zniesienie barier fizycznych w dostępie do leczenia (zmniejszenie odległości miedzy miejscem realizacji programu, a miejscem zamieszkania pacjenta poprzez zwiększenie liczby placówek realizujących program. Świadczeniodawca wykonujący program w danym województwie jest zobowiązany do zorganizowania podania leku pacjentom uczestniczącym w programie, za pośrednictwem świadczeniodawców w powiatach województwa, z uwzględnieniem zarówno dostępności dla świadczeniobiorców, jak i optymalizacji ponoszonych przez płatnika kosztów podania leku.

Opis problemu medycznego

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, zapalną, układową chorobą tkanki łącznej, o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem błony maziowej, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań narządowych. Choroba prowadzi do uszkodzenia integralności strukturalnej i funkcjonalnej narządu ruchu oraz narządów wewnętrznych, czego konsekwencjami są niepełnosprawność, kalectwo i przedwczesna śmierć chorych.

Przebieg choroby jest uwarunkowany wzajemnym oddziaływaniem na organizm elementów inicjujących proces chorobowy oraz mechanizmów odpowiedzialnych za jego rozwój. Komórki stale obecne w stawie, tj. fibroblasty, makrofagi i komórki dendrytyczne, poddawane są działaniom komórek infiltrujących błonę maziową stawu, limfocytów T i B, monocytów i mastocytów. Interakcja między różnymi komórkami a tkanką błony maziowej wyzwala działanie cząsteczek adhezyjnych, które biorą udział w dalszych oddziaływaniach międzykomórkowych oraz w prezentacji antygenu, sekrecji cytokin i enzymów odpowiedzialnych za degradację macierzy.

RZS charakteryzuje się symetrycznym zajęciem stawów. Na początku zajęte są stawy rąk (stawy międzypaliczkowe bliższe, stawy śródręczno-paliczkowe), stawy nadgarstkowe, stawy stóp (stawy międzypaliczkowe stóp, stawy śródstopno-paliczkowe), potem także inne stawy (stawy kolanowe, barkowe, łokciowe, biodrowe, skokowe, skroniowo-żuchwowe, szyjny odcinek kręgosłupa). Występuje bolesność, obrzęk oraz ograniczenie ruchomości zajętych stawów. W późnym okresie widoczne są deformacje stawów (podwichnięcia, deformacje typu łabędziej szyjki/palce butonierkowe, odchylenie łokciowe). Choroba atakuje także tkanki okołostawowe oraz pozastawowe.

Objawy pozastawowe rzs to: guzki reumatoidalne, zajęcie serca i płuc, objawy oczne, zajęcie układu nerwowego, zespół Felty'ego, zapalenie naczyń, zespół Sjögrena, amyloidoza.

Przebieg kliniczny stanowi podstawę do wyodrębnienia następujących typów choroby:

- typ samoograniczający - cechuje go łagodny przebieg, rzadkie występowanie czynnika reumatoidalnego, dobra odpowiedź na leki modyfikujące, częściej niż w innych typach występuje pełna remisja choroby;

- typ z niewielką progresją choroby - słabsza odpowiedź na leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby, stały powolny postęp zmian stawowych;

- typ z szybką progresją choroby - wysokie miano czynnika reumatoidalnego u większości chorych od początku choroby, ograniczona odpowiedź na tradycyjne leki modyfikujące, stała szybka progresja zmian i postępująca destrukcja stawów, szybki rozwój niepełnosprawności i inwalidztwa.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (mizs) jest najczęstszą przewlekłą artropatią w wieku rozwojowym. Pojęcie to jest wspólne dla zapaleń stawów rozpoczynających się przed 16 rokiem życia i trwających co najmniej 6 tygodni. Warunkiem jest wykluczenie innych przyczyn zapaleń stawów jak np. infekcyjne zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów, alergiczne i toksyczne zapalenie stawów, artropatie występujące w przebiegu chorób nowotworowych, chorób krwi, chorób metabolicznych i in.

Obraz kliniczny początkowego okresu choroby (pierwszych 6 miesięcy) warunkuje dalszy jej przebieg. Wyróżniamy 3 podstawowe typy początku mizs:

- początek uogólniony (ok. 20% chorych), przebiegający z hektyczną gorączką, wysypkami, powiększonymi węzłami chłonnymi oraz wątrobą i/lub śledzioną, z objawami zapalenia stawów i błon surowiczych;

- początek wielostawowy (ok. 30% chorych) przebiegający z zapaleniem, co najmniej 5 stawów, stanami podgorączkowymi, miernym podwyższeniem wskaźników ostrej fazy, obniżeniem wartości Hb, obecnością czynnika reumatoidalnego klasy IgM;

- początek z zajęciem niewielu stawów (ok. 50% chorych), który przebiega z zapaleniem 1-4 stawów, brakiem cech uogólnienia procesu, zapaleniem błony naczyniowej przedniego odcinka oka, prawidłowymi zazwyczaj wskaźnikami zapalnymi, obecnością przeciwciał przeciwjądrowych.

Przebieg choroby ma charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń i poprawy

U dzieci, które zachorowały wcześnie często spotyka się zaburzenia rozwojowe. Konsekwencją choroby jest kalectwo narządu ruchu, możliwość zmian w narządzie wzroku, ryzyko rozwoju amyloidozy a nawet (w przypadku początku uogólnionego) ryzyko zejścia śmiertelnego.

U części chorych przebieg mizs jest bardzo agresywny, postępujący i oporny na standardowe leczenie (sterydy, leki modyfikujące przebieg choroby, leki immunosupresyjne, NLPZ). Dotyczy to zarówno postaci o początku uogólnionym i wielostawowym, gdzie szybko dochodzi do inwalidztwa w obrębie narządu ruchu i/lub do skrobiawicy, jak i o początku z zajęciem niewielu stawów, z zapaleniem błony naczyniowej oka doprowadzającym do ciężkiego uszkodzenia narządu wzroku.

Epidemiologia

Rzs jest rozpoznawane u osób powyżej 16 roku życia. Dotyczy 0.8% - 2% ogólnej populacji, roczna zachorowalność 60 - 80 przypadków/100.000. Kobiety chorują 2-4 częściej niż mężczyźni. Szczyt zachorowań przypada na okres między 30 a 50 r. W Polsce choroba jest przyczyną niepełnosprawności i/lub inwalidztwa około 400 tysięcy osób. Szacuje się, że co czwarty chory na rzs wymaga wymiany dużego stawu. Po 5 latach choroby 50 % chorych na rzs traci zdolność do pracy, a po 10 latach liczba ta wzrasta do 100%.

Zapadalność na mizs w Polsce kształtuje się na poziomie 5-6 zachorowań na 100 000 dzieci.

Włączani do programu pacjenci z innymi niż wymienione w opisie programu postaciami mizs i rzs (z pominięciem wartości DAS), u których występuje zapalenie błony naczyniowej oka, postać uogólniona (Zespół Stilla) oraz z rzs powikłanym krioglobulinemią stanowią kazuistyczne przypadki.

Opis programu

Substancje czynne finansowane w ramach programu:

Opis działania leku - adalimumab:

Adalimumab jest rekombinowanym ludzkim przeciwciałem monoklonalnym uzyskiwanym metodami inżynierii genetycznej. Wiąże się swoiście z ludzkim czynnikiem martwicy nowotworów (TNFα) i hamuje jego aktywność poprzez blokowanie jego wiązania z receptorami TNF p55 i p75 na powierzchni komórki. Adalimumab wpływa również na odpowiedź biologiczną wywoływaną lub regulowaną przez TNFα, w tym zmiany stężenia cząsteczek adhezji międzykomórkowej odpowiedzialnych za migrację leukocytów (ELAM-1, VCAM-1 ICAM-1). U chorych na rzs po leczeniu adalimumabem występuje szybkie zmniejszenia poziomów czynników ostrej fazy zapalenia (białko C-reaktywne, OB), cytokin (IL-6) oraz metaloproteinaz macierzy (MMP-1, MMP-3). Zwykle występuje również poprawa parametrów hematologicznych przewlekłego procesu zapalnego.

Opis działania leku - etanercept:

Etanercept jest białkiem receptorowym p75 Fc wiążącym się z ludzkim czynnikiem martwicy nowotworów (TNFα) produkowanym metodą rekombinacji genetycznej. Etanercept jest dimerem chimerycznego białka i stanowi połączenie domeny receptora 2 ludzkiego TNF (TNFR2/p75) wiążącej się z zewnątrzkomórkowymi ligandami z domeną Fc ludzkiej IgG₁. Mechanizm działania etanerceptu polega na kompetycyjnym hamowaniu łączenia się TNFα z jego powierzchniowymi receptorami komórkowymi TNFR, co sprawia, że TNFα staje się biologicznie nieaktywny. Etanercept może także modulować odpowiedzi biologiczne kontrolowane przez inne cząsteczki (np. cytokiny, cząsteczki adhezyjne lub proteinazy), które są indukowane lub regulowane przez TNFα. Zastosowanie etanerceptu u chorych na rzs powoduje u dużej części chorych istotne zmniejszenie bolesności i obrzęku stawów oraz poprawę niektórych innych parametrów służących do oceny nasilenia choroby.

Opis działania leku - infliximab:

Infliximab jest chimerycznym ludzko-mysim przeciwciałem monoklonalnym, wiążącym się z dużym powinowactwem zarówno z rozpuszczalną, jak i transbłonową formą ludzkiego czynnika martwicy nowotworu alfa (TNFα- tumor necrosis factor) ale niewiążącym się z limfotoksyną. Zwiększone stężenie TNFα oznaczane w stawach pacjentów chorych na rzs koreluje z większą aktywnością choroby.

Infliksymab hamuje funkcjonalną aktywność TNFα, wykazując silne działanie przeciwzapalne. Tworzy stabilne kompleksy z ludzkim TNFα, co jest równoznaczne z utratą aktywności biologicznej przez ten czynnik.

W rzs leczenie infliksymabem zmniejsza naciek komórek zapalnych w obrębie objętych stanem zapalnym stawów, jak również ekspresję cząsteczek odpowiedzialnych za adhezję komórkową, chemotaktyczność i degradację tkanek. Po leczeniu występuje zmniejszenie stężenia interleukiny 6 (IL-6) i białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy, oraz zwiększenie stężenia hemoglobiny u pacjentów z wyjściową niedokrwistością.

Opis działania leku - rytuksymab:

Rytuksymab jest chimerycznym ludzko-mysim przeciwciałem monoklonalnym, uzyskiwanym z kultur tkankowych komórek jajnika chomika chińskiego z zastosowaniem metod inżynierii genetycznej. Wiąże się wybiórczo z antygenem przezbłonowym CD20 występującym na powierzchni prawidłowych i zmienionych limfocytów B, a nieobecnym na pozostałych komórkach. Rytuksymab powoduje śmierć komórek zawierających antygen CD20 (liza komórek następuje w wyniku mechanizmów zależnych zarówno od układu dopełniacza, jak i związanych z cytotoksycznością komórkową zależną od przeciwciał oraz na drodze apoptozy), a ponieważ komórki macierzyste limfocytów B są pozbawione antygenu CD20, populacja limfocytów B może zostać odbudowana po zakończeniu terapii. Zastosowanie rytuksymabu zmniejsza aktywność procesu zapalnego u chorych z rzs.

Opis działania leku - metotreksat podskórny:

Metotreksat podskórny - należy do grupy klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD), podawany razem z lekiem biologicznym. Jest najczęściej stosowanym lekiem tej grupy w leczeniu rzs. Metotreksat hamuje produkcję i uwalnianie interleukiny l (IL-1) w hodowlach komórek jednojądrowych krwi obwodowej, a także synowiocytów, obniża stężenie interleukiny 6 (IL-6) we krwi osób leczonych. W sposób pośredni, zmniejszając stężenie IL-1, zmniejsza produkcję metaloproteaz w fibroblastach. Zmniejsza syntezę nadtlenków przez granulocyty i ekspresję białek adhezyjnych na tych komórkach. Hamuje także proliferację limfocytów w hodowlach komórek jednojądrowych krwi obwodowej.

I. LEKI BIOLOGICZNE

A. Kryteria kwalifikacji

1. Pacjent jest kwalifikowany do programu i kolejnych linii leczenia biologicznego przewidzianych w programie przez Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych, powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych kwalifikuje do programu pacjentów zgłoszonych do kwalifikacji za pośrednictwem aplikacji komputerowej wskazanej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

2. Wymagane dane pacjentów zgłoszonych do kwalifikacji, w tym zakodowane dane osobowe (wskazane w aplikacji komputerowej) oraz dane opisujące stan kliniczny (wymienione w opisie programu i powtórzone w aplikacji komputerowej) zostają przekazane do Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych, za pośrednictwem aplikacji komputerowej wskazanej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Finansowanie zastosowania substancji czynnych wymienionych w opisie programu (z wyjątkiem metotreksatu podskórnego dla pacjentów uprzednio zakwalifikowanych do programu leczenia tą formą leku) następuje po dokonaniu kwalifikacji przez Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych.

3. Do programu kwalifikuje się:

1) pacjentów z RZS i MIZS, u których nastąpiło niepowodzenie w stosowaniu terapii co najmniej dwoma tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby:

a) w przypadku RZS przez okres co najmniej 6 miesięcy każdym, w tym terapii maksymalnymi dawkami metotreksatu (ewentualnie w postaci podskórnej) wskazanymi w opisie programu przez okres przynajmniej 3 miesięcy (o ile nie było objawów nietolerancji, zmuszających do ich zmniejszenia),

b) w przypadku MIZS przez okres co najmniej 3 miesięcy każdym, w tym terapii maksymalnymi dawkami metotreksatu (ewentualnie w postaci podskórnej) wskazanymi w opisie programu (o ile nie było objawów nietolerancji, zmuszających do ich zmniejszenia).

Okres leczenia metotreksatem, jako jednym z dwóch leków, musi uwzględniać dodatkowo okres dochodzenia do dawkowania maksymalnego.

2) pacjentów z RZS i MIZS o agresywnym przebiegu choroby, w przypadku RZS stopień aktywności schorzenia określony jako DAS 28 większy niż 5,1, którego wartość była określona dwukrotnie w odstępie 1 miesiąca (w trakcie 2 badań lekarskich) ; nie dotyczy kwalifikacji do leczenia RZS lekiem drugiej linii, w przypadku niepowodzenia w leczeniu lub nietolerancji pierwszoliniowego leku biologicznego;

3) pacjentów z RZS z dominującym zajęciem kończyn dolnych, u których aktywność choroby wyrażona współczynnikiem DAS jest wyższa niż 3,7;

4) pacjentów z MIZS z co najmniej 5 obrzękniętymi stawami i co najmniej 3 stawami o ograniczonej ruchomości, z towarzyszącym bólem, tkliwością lub obiema tymi cechami;

5) pacjentów z innymi niż wymienione w pkt 1 - 4 postaciami RZS i MIZS, niezależnie od wartości DAS 28 i DAS:

a) z zapaleniem błony naczyniowej oka,

b) z postacią uogólnioną (Zespół Stilla),

c) z RZS powikłanym krioglobulinemią,

d) z postacią skąpostawową rozszerzającą się i przetrwałą ponad 6 miesięcy mimo leczenia metotreksatem,

e) w innych uzasadnionych przypadkach po uzyskaniu zgody Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych.

W przypadkach, w których pacjentowi grozi kalectwo lub zagrożone jest jego życie, decyzją Zespołu Koordynującego do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych, leczenie biologiczne może być rozpoczęte jeszcze przed zakończeniem obowiązkowego dla pozostałych postaci RZS i MIZS okresu leczenia klasycznymi lekami DMARD.

W przypadku kobiet wymagana jest zgoda na świadomą kontrolę urodzeń do 6 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki etanerceptu, infliximabu i adalimumabu, a w przypadku rytuksymabu do 12 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki.

B. Zasady kwalifikacji do leczenia lekami biologicznymi

1. RZS

1.1. Leczeniem pierwszoliniowym w ramach programu u pacjentów chorych na RZS jest inhibitor TNF alfa, który uzyskał status terapii inicjującej.

Terapia inicjująca to najmniej kosztowna z punktu widzenia płatnika publicznego technologia medyczna (biorąc pod uwagę koszty podania, ilość podań, wymaganą dawkę, koszt pojedynczej dawki, koszt utylizacji niewykorzystanej części leku ponoszony przez świadczeniodawców oraz rzeczywisty koszt leczenia pacjenta w przypadku kontynuacji terapii powyżej roku).

Terapia ta jest wskazywana w komunikacie Ministra Zdrowia raz na 6 miesięcy, po negocjacjach cenowych z podmiotami odpowiedzialnymi.

1.2. Leczeniem drugoliniowym w ramach programu u pacjentów chorych na RZS jest inhibitor TNF alfa lub rytuksymab pod warunkiem spełnienia kryteriów kosztowych wyznaczonych dla terapii drugiej linii.

Terapia drugoliniowa jest wskazywana w komunikacie Ministra Zdrowia raz na 6 miesięcy, po negocjacjach cenowych przeprowadzonych z podmiotami odpowiedzialnymi.

1.3. Leczeniem trzecioliniowym w ramach programu u pacjentów chorych na RZS jest rytuksymab.

W ramach programu dopuszcza się zastosowanie kolejno nie więcej niż dwóch inhibitorów TNF alfa u jednego pacjenta.

2. MIZS

2.1 Świadczeniobiorcy z MIZS zakwalifikowani do programu, kwalifikowani są do leczenia inhibitorami TNF alfa:

1) w przypadku adalimumabu - pacjenci w wieku 13 lat i powyżej;

2) w przypadku etanerceptu - pacjenci powyżej 4 roku życia.

U dzieci w wieku 13 lat i powyżej produkt leczniczy używany w terapii MIZS jest wskazywany w komunikacie Ministra Zdrowia raz na 6 miesięcy, po negocjacjach cenowych z podmiotami odpowiedzialnymi.

C. Kryteria kwalifikacji do programu pacjentów leczonych uprzednio w ramach farmakoterapii niestandardowej.

Do programu kwalifikowani są również pacjenci uprzednio leczeni w ramach farmakoterapii niestandardowej, cząsteczkami leków - inhibitorów TNF alfa (adalimumabem, etanerceptem lub infliksimabem), nieujętymi wcześniej w opisach programów lub rytuksymabem, zgodnie ze wskazaniami wymienionymi w programie.

Pacjent jest kwalifikowany do ponownego leczenia lekiem, którego zastosowanie wywołało niski poziom aktywności choroby lub remisję.

W przypadku gdy uprzednio zastosowane leczenie było zbyt krótkie, aby spowodowało niski poziom aktywności choroby lub remisję, w przypadku wystąpienia przerwy zmuszającej do zastosowania terapii od początku, należy ją kontynuować z użyciem terapii inicjującej.

Warunkiem kwalifikacji do programu jest wykazanie w dokumentacji medycznej adekwatnej odpowiedzi na leczenie, rozumianej jako zmniejszenie DA828 lub DAS o wartość większą niż 1,2, po pierwszych 3 miesiącach terapii inhibitorem TNF alfa lub 6 miesiącach w przypadku zastosowania rytuksymabu oraz stwierdzana w trakcie każdego następnego badania lekarskiego wykonywanego po każdych następnych 6 miesiącach terapii, począwszy od pierwszego badania, podczas którego stwierdzono adekwatną odpowiedź na leczenie.

D. Kryteria ponownego włączenia do programu

Świadczeniobiorca, u którego zaprzestano podawania leku wymienionego w programie i zastosowanego zgodnie z jego zapisami, z powodu uzyskania niskiej aktywności choroby lub remisji i u którego w trakcie badania kontrolnego stwierdzono nawrót choroby (u chorych na RZS wzrost wartości DA828 lub DAS o więcej niż 1,2 w stosunku do wartości obliczonej w momencie odstawienia leku, z tym że DAS 28 nie może być mniejsze niż 3,2, a DAS niż 3,0), jest włączany do leczenia w ramach programu bez wstępnej kwalifikacji.

Pacjent jest włączany do ponownego leczenia lekiem, którego zastosowanie wywołało niski poziom aktywności choroby lub remisję.

E. Kryteria i warunki zamiany terapii inicjującej na inną:

1. Pacjent będący w trakcie terapii przy użyciu innej cząsteczki leku - inhibitora TNF alfa, niż w terapii inicjującej i u którego występuje adekwatna odpowiedź na prowadzoną terapię, nie ma zamienianej aktualnie stosowanej terapii na inną.

2. Terapia inicjująca jest prowadzona w najniższej dawce, zarejestrowanej jako skuteczna.

3. Każdorazowo zmiana terapii inicjującej wymaga uzyskania zgody Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych.

4. Zamiana terapii inicjującej na terapię inną cząsteczką leku - inhibitora TNF alfa, stosowaną razem z metotreksatem, lub jako monoterapia wymienioną w terapeutycznym programie zdrowotnym, możliwa jest tylko w następujących sytuacjach:

1) brak skuteczności stosowania terapii inicjującej po 3 miesiącach jej stosowania;

2) u chorych na MIZS brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie po pierwszych 6 miesiącach leczenia lekiem wskazanym przez Ministra Zdrowia w komunikacie dotyczącym terapii inicjującej;

3) wystąpienie nadwrażliwości na aktywną cząsteczkę leku biologicznego lub substancje pomocnicze;

4) wystąpienie nadwrażliwości na cząsteczkę metotreksatu lub wystąpienie działań niepożądanych związanych z podaniem metotreksatu i w związku z tym brak możliwości zastosowania aktywnej cząsteczki leku biologicznego ewentualnie wskazanej jako terapia inicjująca, jeżeli ta musi być stosowana wraz z metotreksatem;

5) wystąpienie istotnych działań niepożądanych związanych z podaniem aktywnej cząsteczki leku biologicznego, których uniknięcie jest możliwe oraz potwierdzone naukowo po podaniu innej cząsteczki leku - inhibitora TNF alfa;

6) stwierdzenie innych, potwierdzonych badaniem lekarskim pacjenta (wykonanym w związku z realizacją programu) przeciwwskazań do podawania aktywnej cząsteczki leku biologicznego lub metotreksatu.

F. Kryteria wyłączenia z programu i przeciwwskazania do kwalifikacji i ponownego włączenia do programu:

1) stwierdzenie ciąży, okres karmienia;

2) nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą;

3) niewydolność serca (powyżej II klasy NYHA);

4) przebyte infekcje, takie jak zapalenie wątroby, płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek w okresie ostatnich 3 miesięcy;

5) przebyte zakażenia oportunistyczne w okresie ostatnich 2 miesięcy, aktywne infekcje spowodowane Cytomegalowirusem, Pneumocystis carini, oporne na leki atypowych mykobakterii, zakażenia gruźlicze;

6) udokumentowana infekcja IIIV;

7) nasilenie się objawów niewydolności serca, płuc, nerek, wątroby w trakcie leczenia;

8) stwierdzone choroby demielinizacyjne;

9) wystąpienie pancytopenii i niedokrwistości aplastycznej;

10) stwierdzone stany przedrakowe, choroby nowotworowe, także rozpoznane i wyleczone w okresie ostatnich 5 lat;

11) obecność aktywnej choroby alkoholowej, poalkoholowego uszkodzenia wątroby lub obecność każdej innej przewlekłej choroby wątroby.

G. Kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej lub zakończenia udziału w danym rzucie terapii biologicznej:

1) w przypadku pacjentów z RZS:

a) uzyskanie przez pacjenta niskiej aktywności choroby, stwierdzonej w trakcie badania monitorującego, utrzymującej się przez okres przekraczający 6 miesięcy; miernikiem uzyskania niskiej aktywności choroby lub remisji jest, zgodnie z kryteriami EULAR, DAS 28 mniejszy niż 2,6, w przypadku konieczności zastosowania użytego w programie wskaźnika DAS, miernikiem niskiej aktywności choroby lub remisji jest, zgodnie z kryteriami EULAR, DAS mniejszy lub równy 2,4; po tym okresie zaprzestaje się podawania pacjentowi leku biologicznego oraz wykonuje się badania zgodne z opisem programu, celem potwierdzenia wystąpienia remisji; w powyższej sytuacji, u pacjenta z niskim poziomem aktywności choroby lub w remisji należy utrzymać lub wdrożyć terapię innym lekiem modyfikującym przebieg choroby; cząsteczką preferowaną jest metotreksat,

b) brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie (stwierdzenie po pierwszych 3 miesiącach terapii inicjującej lub innym lekiem - inhibitotrem TNF alfa w przypadku jej pominięcia braku zmniejszenia DAS 28 lub DAS o więcej niż 1,2),

c) brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie stwierdzone po pierwszych 3 miesiącach terapii lekiem - inhibitorem TNF alfa, licząc od momentu zastosowania pierwszej dawki po ponownym włączeniu pacjenta do leczenia po zakończeniu okresu remisji (stwierdzenie braku zmniejszenia DA828 lub DAS o więcej niż 1,2),

d) w przypadku uprzedniego dokonania zmiany terapii inicjującej (lub innego leku - inhibitora TNF alfa w przypadku jej pominięcia) z powodu nieskuteczności po 3 miesiącach na inny lek - inhibitor TNF alfa - brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie (stwierdzenie po kolejnych 3 miesiącach terapii braku zmniejszenia DAS 28 lub DAS o więcej niż 1,2),

e) w przypadku zastosowania rytuksymabu brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie (stwierdzenie po 6 miesiącach od podania leku braku zmniejszenia DAS 28 lub DAS o więcej niż 1,2),

f) wystąpienie działań niepożądanych, takich jak:

- reakcja alergiczna na lek,

- zakażenie o ciężkim przebiegu,

- objawy niewydolności serca, płuc, nerek, wątroby,

- pancytopenia i niedokrwistość aplastyczna,

- stwierdzenie choroby nowotworowej.

Po stwierdzeniu uzyskania niskiego poziomu aktywności choroby lub wejścia pacjenta w remisję, po 30 dniach od jej stwierdzenia należy wykonać:

1) morfologię krwi;

2) OB;

3) białko C-reaktywne;

4) obliczenie wartości wskaźnika DAS 28 lub DAS.

2) w przypadku pacjentów z MIZS:

a) brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie - stwierdzenie po 6 miesiącach terapii braku efektów terapii lub ponowne zaostrzenie aktywności choroby, określane na podstawie kryteriów poprawy według Gianiniego (przynajmniej 30% polepszenie w 3 z 6 parametrów, z tym że w pozostałych parametrach nie może dojść do pogorszenia o 30% więcej niż w jednym parametrze),

b) utrata adekwatnej odpowiedzi na leczenie - stwierdzenie po każdych kolejnych 6 miesiącach terapii dalszego postępu efektów terapii lub ponowne zaostrzenie aktywności choroby, określane na podstawie kryteriów poprawy według Gianiniego (przynajmniej 30% polepszenie w 3 z 6 parametrów, z tym że w pozostałych parametrach nie może dojść do pogorszenia o 30% więcej niż w jednym parametrze), ewentualne dalsze leczenie lekiem biologicznym jest możliwe jedynie po uzyskaniu zgody Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych,

c) wystąpienie działań niepożądanych, takich jak:

- reakcja alergiczna na lek,

- zakażenie o ciężkim przebiegu,

- objawy niewydolności serca, płuc, nerek, wątroby,

- wystąpienie pancytopenii i niedokrwistości aplastycznej,

- stwierdzenie choroby nowotworowej.

Po stwierdzeniu uzyskania niskiego poziomu aktywności choroby lub wejścia pacjenta w remisję, po 30 dniach od jej stwierdzenia należy wykonać:

1) morfologię krwi;

2) OB;

3) białko C-reaktywne;

4) obliczenie wartości wskaźnika DAS 28 lub DAS.

Po 18 miesiącach utrzymywania się niskiej aktywności choroby należy rozważyć zaprzestanie terapii lekiem biologicznym. W powyższej sytuacji należy utrzymać lub wdrożyć terapię innym lekiem modyfikującym przebieg choroby. Cząsteczką preferowaną jest metotreksat.

Ewentualne dalsze leczenie lekiem biologicznym jest możliwe jedynie po uzyskaniu indywidualnej zgody Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych.

Po ukończeniu przez pacjenta 18 roku życia stosuje się program dla dorosłych z ograniczeniami rejestracyjnymi dotyczącymi MIZS, po zgłoszeniu i dokonaniu poprawnej rejestracji w aplikacji komputerowej wskazanej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

H. Określenie czasu leczenia w programie

Kryteria kwalifikacji i wyłączenia z programu (kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej lub zakończenia udziału w danym rzucie terapii biologicznej) określają czas leczenia w programie.

II. METOTREKSAT

A. Kryteria kwalifikacji do leczenia metotreksatem podskórnym w ramach programu

1. Do leczenia metotreksatem podskórnym mogą zostać zakwalifikowani chorzy z RZS zakwalifikowani do programu, u których wystąpiły działania niepożądane w trakcie terapii metotreksatem podawanym doustnie w dawce wskazywanej w programie i uniemożliwiającego dalsze jego podawanie tą drogą, ale niestanowiące przeciwwskazania do jego stosowania. Rozpoczęcie leczenia metotreksatem podskórnym musi zostać poprawnie zarejestrowane w ewidencji RZS i MIZS (nie wymaga kwalifikacji przez Zespół Koordynujący do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych).

2. Do leczenia metotreksatem podskórnym mogą zostać zakwalifikowani chorzy z MIZS zakwalifikowani do programu, u których wystąpiły objawy nietolerancji uniemożliwiające stosowanie metotreksatu doustnego w dawce wskazywanej w programie. Rozpoczęcie leczenia metotreksatem poskórnym musi zostać poprawnie zarejestrowane w ewidencji RZS i MIZS (nie wymaga kwalifikacji przez Zespół Koordynujący do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych).

B. Określenie czasu leczenia w programie

Kryteria kwalifikacji i wyłączenia z programu określają czas leczenia w programie.

C. Kryteria wyłączenia z programu i przeciwwskazania do kwalifikacji do programu:

1) stwierdzenie ciąży, okres karmienia;

2) nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą;

3) niewydolność serca (powyżej II klasy NYHA);

4) przebyte infekcje, takie jak zapalenie wątroby, płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek, w okresie ostatnich 3 miesięcy;

5) przebyte zakażenia oportunistyczne w okresie ostatnich 2 miesięcy, aktywne infekcje spowodowane

Cytomegalowirusem, Pneumocystis carini, oporne na leki atypowych mykobakterii, zakażenia gruźlicze;

6) udokumentowana infekcja IIIV;

7) nasilenie się objawów niewydolności serca, płuc, nerek, wątroby w trakcie leczenia;

8) wystąpienie pancytopenii i niedokrwistości aplastycznej;

9) stwierdzone stany przedrakowe, choroby nowotworowe, także rozpoznane i wyleczone w okresie ostatnich 5 lat;

10) stwierdzenie aktywnej choroby alkoholowej, poalkoholowego uszkodzenia wątroby lub innej przewlekłej choroby wątroby;

11) źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze.

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

1. Dawkowanie

1.1 Adalimumab należy podawać w dawce 40 mg, we wstrzyknięciu podskórnym co dwa tygodnie

1.2 Etanercept należy podać:

1) dorośli - w dawce 50 mg podskórnie co tydzień;

2) dzieci - w dawce 0,4 mg/kg masy ciała (do dawki maksymalnej 25 mg) podskórnie 2 razy w tygodniu; po decyzji lekarza prowadzącego możliwe jest podawanie całej dawki tygodniowej raz w tygodniu, pod warunkiem utrzymywania się dotychczasowej skuteczności.

1.3 Infliksymab należy podać w dawce 3 mg/kg masy ciała w infuzji dożylnej w dniach 0, 14 i 42, a następnie w każdym kolejnym 56 dniu (co 8 tygodni).

1.4 Rytuksymab należy podać w formie dwóch infuzji dożylnych po 1000 mg w dniach 0 i 14. Kolejny cykl leczenia nie wcześniej niż po ocenie efektywności leczenia po 180 dniach terapii.

Leczenie powyższymi lekami wymaga równoczesnego podawania metotreksatu. Jednak w przypadku niemożności podania metotreksatu, etanercept i adalimumab może być podany jako monoterapia.

1.5 Metotreksat (w formie doustnej lub podskórnej) należy podawać w dawce 25 mg/tydzień, jeżeli taka dawka jest tolerowana. U dzieci do 16 roku życia stosowana dawka metotreksatu powinna wynosić 10-20 mg/m² na tydzień (maksymalnie 25 mg/m² na tydzień).

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

I. Badania przy kwalifikacji (leczenie biologiczne):

W ramach kwalifikacji świadczeniobiorcy do udziału w programie konieczne jest wykonanie następujących badań:

1) czynnik reumatoidalny w surowicy - u pacjentów z RZS;

2) morfologia krwi;

3) płytki krwi (PLT);

4) odczyn Biernackiego (OB);

5) aminotransferaza asparaginianowa (AspAT);

6) aminotransferaza alaninowa (AlAT);

7) stężenie kreatyniny w surowicy;

8) stężenie białka C-reaktywnego (CRP);

9) badanie ogólne moczu;

10) próba tuberkulinowa lub Quantiferon test;

11) obecność antygenu HBS;

12) przeciwciała anty-HCV;

13) obecność antygenu wirusa IIIV (IIIV Ag/Ab Combo);

14) stężenie elektrolitów w surowicy;

15) stężenie immunoglobulin w surowicy u pacjentów kwalifikowanych do leczenia rytuksymabem;

16) RTG klatki piersiowej z opisem (maksymalnie do 3 m-cy przed kwalifikacją);

17) EKG z opisem;

18) dwukrotne obliczenie wartości wskaźnika DAS 28 lub DAS w RZS, w odstępie 1 miesiąca; ostatnie oznaczenie nie wcześniej niż dwa tygodnie przed podaniem pierwszej dawki leku;

19) u kobiet zaleca się wykonanie mammografii lub USG piersi.

2. Monitorowanie leczenia (leki biologiczne):

W celu monitorowania leczenia wykonuje się nie rzadziej, niż w wyznaczonych terminach następujące badania:

1) u pacjentów z RZS po 90 dniach (+/- 14 dni) od podania pierwszej dawki terapii inicjującej należy oznaczyć:

a) morfologię krwi,

b) odczyn Biernackiego (OB),

c) stężenie białka C-reaktywnego (CRP),

d) stężenie kreatyniny w surowicy

oraz obliczyć wartość wskaźnika DAS 28 lub DAS;

2) u pacjentów z RZS w przypadku zastosowania terapii drugiej linii inhibitorem anty TNF alfa po kolejnych 90 dniach (+/- 14 dni) od podania pierwszej dawki leku drugiej linii należy oznaczyć:

a) morfologię krwi,

b) odczyn Biernackiego (OB),

c) stężenie białka C-reaktywnego CRP),

d) stężenie kreatyniny w surowicy

oraz obliczyć wartość wskaźnika DAS 28 lub DAS;

3) w przypadku chorych na MIZS po 180 dniach od początku terapii należy:

a) oznaczyć:

- morfologię krwi,

- odczyn Biernackiego (OB),

- stężenie białka C-reaktywnego (CRP),

- stężenie kreatyniny w surowicy,

b) dokonać:

- określenia liczby zajętych stawów,

- określenia liczby stawów z ograniczeniem ich ruchomości,

- oceny aktywności choroby przez lekarza na 10 cm skali VAS,

- oceny ogólnego samopoczucia przez rodzica lub pacjenta na 10 cm skali VAS.

W przypadku kontynuowania terapii badania należy powtarzać po każdych kolejnych 180 dniach (+/- 14 dni).

W przypadku stosowania rytuxymabu w 180 dniu od podania pierwszej dawki należy ponadto zbadać stężenie immunoglobulin w surowicy oraz wykonać badanie EKG.

Co najmniej raz na 365 dni należy wykonać EKG i RTG klatki piersiowej.

3. Monitorowanie programu

a) Dane dotyczące monitorowania leczenia i oceny efektów leczenia muszą zostać zapisane w rejestrze chorób reumatologicznych (SMPT - rejestr chorób reumatologicznych) dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez OW NFZ w terminach wskazanych w opisie programu. Przedmiotowe dane należy także gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) Zakres informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych należy przekazywać do NFZ zgodnie z załącznikiem nr 4 do umowy.

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  18

Nazwa programu:

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

ICD-10 N 18 - przewlekła niewydolność nerek

Dziedzina medycyny: nefrologia

I. Cel programu:

Osiągnięcie docelowego poziomu Hb/Ht od 11g/dl / 33% do 12g/dl / 36% u pacjentów z PNN.

II. Opis problemu medycznego:

U większości pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN), gdy wielkość filtracji kłębuszkowej (GFR) zmniejsza się poniżej 20-30 ml/min stwierdza się niedokrwistość. Ogranicza ona wydolność organizmu i pogarsza jakość życia chorych. Wystąpienie niedokrwistości jest dowodem nieskuteczności prewencji mocznicy. Następstwem anemizacji są m. in. powikłania krążeniowe, zwłaszcza rozwój przerostu lewej komory serca, odpowiedzialne za zwiększoną śmiertelność w tej grupie chorych. W powstaniu niedokrwistości w PNN bierze udział wiele czynników. Spowodowana jest ona zarówno zmniejszonym wytwarzaniem krwinek czerwonych (RBC) jak i przyspieszonym ich rozpadem na obwodzie. Najważniejszym jednak mechanizmem odpowiedzialnym za jej powstanie jest zmniejszona aktywność erytropoetyczna szpiku, wynikająca z "czynnościowego" niedoboru erytropoetyny (EPO).

Epidemiologia:

W 2005 roku liczba chorych z PNN na milion mieszkańców w Polsce, u których rozpoczęto leczenie dializami wynosiła 120.

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: darbepoetyna alfa, rekombinowana ludzka erytropoetyna beta, rekombinowana ludzka erytropoetyna alfa, glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta.

Postać farmaceutyczna, dawka:

- darbepoetyna alfa: roztwór do wstrzykiwań 10 µg, 15 µg, 20 µg, 30 µg, 40 µg, ampułkostrzykawki lub półautomatyczny wstrzykiwacz.

- epoetyna beta: Ampułkostrzykawka lub wkład do automatycznego podawania z możliwością podania dawki 500 j.m., 1 000 j.m., 2 000 j.m., 3 000 j.m., 4 000 j.m.

- epoetyna alfa: fiolka lub wkład do automatycznego podawania z możliwością podania dawki 2 000 j.m, 4 000 j.m.

- epoetyna beta (Mircera) - roztwór do wstrzykiwań; 50 mikrogramów/ml.

Opis działania leku

Czynniki stymulujące erytropoezę są lekami, które pobudzają tworzenie się erytrocytów z komórek prekursorowych na drodze pobudzania mitozy i różnicowania komórek.

2. Kryteria włączenia do programu:

- niedokrwistość ze stężeniem hemoglobiny < 11 g/dl, (hematokryt < 30%) pod warunkiem wykluczenia innych przyczyn, takich jak niedobór żelaza, krwawienia, hemoliza, zakażenia, ciężka nadczynność przytarczyc, zatrucie glinem i inne,

- upośledzenie funkcji nerek wykazane w badaniu GFR <30ml/min u pacjentów bez cukrzycy, a u chorych z cukrzycą mniej niż 45 ml/min,

- wiek powyżej 3 r.ż w przypadku preparatów zawierających alkohol benzylowy,

- wiek powyżej 18 r.ż. w przypadku glikolu metoksypolietylenowego epoetyny beta.

3. Schemat podawania leku:

- darbepoetyna alfa: 10 µg 1 x w tygodniu, 20 µg - 1 x na dwa tygodnie, 40 µg - 1 w miesiącu i.v. lub s.c. (średnia dawka tygodniowa/ dwutygodniowa/ miesięczna dla pacjenta w danym ośrodku prowadzącym program),

- erytropoetyna beta: 2 000 j.m. raz na tydzień, raz na 2 tygodnie s.c. (średnia dawka tygodniowa/ dwutygodniowa dla pacjenta w danym ośrodku prowadzącym program),

- epoetyna alfa: średnia dawka tygodniowa dla pacjenta w danym ośrodku prowadzącym program 2 000 j.m.1 x w tygodniu, i.v. lub s.c. (s.c. w przypadku braku stałego dostępu do żyły).

- epoetyna beta (PEG) - 50 μg s.c. / miesiąc (średnia dawka miesięczna).

Leczenie trwa do czasu rozwinięcia schyłkowej niewydolności nerek.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- nadwrażliwość na składniki stosowanego preparatu,

- ciąża,

- wystąpienie ciężkiego, opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego,

- schyłkowa niewydolności nerek,

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne		Badania inne	Uwagi
		1. poziom hemoglobiny 2. hematokryt 3. GFR 4. TSAT 5. CRP

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne		Badania inne	Uwagi
co 2 tygodnie, po rozpoczęciu terapii oraz w okresie dostosowywania dawki		1. poziom hemoglobiny 2. hematokryt
Po osiągnięciu stabilnego docelowego Hb/Ht oznaczane raz w miesiącu.		1. poziom hemoglobiny 2. hematokryt

ZAŁĄCZNIK Nr  19

Nazwa programu:

LECZENIE CHOROBY GAUCHERA

ICD-10 E 75 Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania lipidów

Dziedzina medycyny: pediatria, choroby wewnętrzne

I. Cel programu:

1. Zatrzymanie postępu choroby;

2. Poprawa stanu zdrowia chorych;

3. Ograniczenie powikłań związanych z chorobą Gauchera;

4. Umożliwienie prawidłowego rozwoju psychosomatycznego dzieci.

5. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Choroba Gauchera jest lizosomalną chorobą spichrzeniową Przyczyną choroby jest obecność patogennej mutacji w genie odpowiedzialnym za produkcję enzymu lizosomanej β-glukocerebrozydazy, co powoduje spichrzanie glukozylceramidu w lizosomach komórek głównie układu siateczkowo-śródbłonkowego. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny.

Klinicznie choroba objawia się powiększeniem śledziony i wątroby, niedokrwistością, pancytopenią, zniekształceniami, martwicą i zwiększoną łamliwością kości.

Istnieją trzy typy kliniczne choroby:

- I typ: nie-neuronopatyczny

- II typ: ciężka postać neurologiczna z uszkodzeniem tego układu (postać niemowlęca)

- III typ: neuronopatyczny, podostry (postać młodzieńcza)

Najgorszą prognozę mają chorzy z typem II choroby. Dzieci z typem I i III wykazuję opóźnione dojrzewanie, niedobór masy ciała i wzrostu.

Epidemiologia:

Choroba występuje z częstością 1: 40 000 mieszkańców. Na podstawie danych posiadanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w Polsce leczeniem jest objętych 58 pacjentów

III. Opis programu

Program polega na leczeniu chorych za pomocą enzymatycznej terapii zastępczej przy użyciu β-glukocerebrozydazy, lub w przypadku przeciwwskazań - podawaniu Miglustatu, w celu zatrzymania postępu choroby i ograniczenia powikłań związanych z chorobą Gauchera u chorych.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: imigluceraza.

Opis działania leku

Imigluceraza jest formą β-glukocerebrozydazy otrzymywaną metodą rekombinacjigenetycznej komórek jajnika chomika chińskiego. Preparat jest odpowiednikiem deficytowego u chorego enzymu β-glukocerebrozydazy i zapobiega gromadzeniu się glukocerebrozydu w narządach wewnętrznychgłównie w komórkach układu siateczkowo - śródbłonkowego. Preparat jest wskazany do stosowania w długotrwałej zastępczej terapii enzymatycznej u pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem choroby Gaucher'a bez neuropatii (typ 1) lub z przewlekłą neuropatią (typ 3), u których występują znaczące klinicznie objawy tej choroby, niezwiązane z układem nerwowym.

2. Kryteria włączenia do programu,

- Stwierdzenie braku lub znacznego niedoboru aktywności enzymu β-glukocerebrozydazy w leukocytach lub/i fibroblastach hodowlanych skóry, w razie potrzeby potwierdzone badaniem molekularnym.

3. Schemat podawania leku:

Dawka imiglucerazy zależy od ciężkości objawów i zasadniczo nie przekracza 60 U/kg m.c. co 2 tygodnie. Dawka początkowa powinna wynosić 30U/kg m.c co 2 tygodnie, o ile ciężkość choroby nie wskazuje na konieczność podania dawki maksymalnej jako początkowej. Preparat jest podawany w postaci jedno-godzinych wlewów dożylnych

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie imiglucerazą trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu pacjenta z programu, zgodnie z kryteriami przedstawionymi w opisie przedmiotowego programu.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- Wystąpienie objawów nadwrażliwości na imiglucerazę;

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Leczenie choroby Gauchera

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
		1. Stwierdzenie braku lub znacznego niedoboru aktywności enzymu β-glukocerebrozydazy w leukocytach lub/i fibroblastach hodowlanych skóry (ew. bad molekularne)

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne		Badania inne	Uwagi
Raz na 180 dni	1. morfologia krwi			W pierwszym roku leczenia co 6 m-cy, w kolejnych latach co 12 mcy
Raz na 180 dni	1. ASPAT i ALAT 2. fosfataza alkaliczna 3. chitotrodydiaza			Uznaniowo, w zależności od potrzeb (może być rzadziej niż co 365 dni)
Co 365dni	poziom witamin	B12, E, D cholesterol	USG wątroby i śledziony
Co 365dni	1. badanie stanu kośćca metodą Rezonansu magnetycznego 2. badanie stanu kośćca metodą RTG			Uznaniowo, w zależności od potrzeb (może być rzadziej niż co 365 dni)
Co 365dni	1. badanie o.u.n. metodą rezonansu magnetycznego			Dotyczy typu III - uznaniowo, w zależności od potrzeb (może być rzadziej niż co 365 dni)
Co 365dni	1. badanie okulistyczne			Uznaniowo, w zależności od potrzeb (może być rzadziej niż co 365 dni)
Co 365dni	1. badanie psychologiczne 2. badanie neurologiczne 3. EEG 4. USG serca			Dotyczy typu III - uznaniowo, w zależności od potrzeb (może być rzadziej niż co 365 dni)

ZAŁĄCZNIK Nr  20

Nazwa programu:

LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z SOMATROPINOWĄ NIEDOCZYNNOŚCIĄ PRZYSADKI (SNP)

ICD-10 E 23 somatotropinowa niedoczynność przysadki

Dziedzina medycyny: pediatria

I. Cel programu:

1. Osiągnięcie przez pacjenta niewyróżniającej wysokości ciała, tj. uzyskanie po zakończeniu procesów wzrastania wysokości ciała większej aniżeli 10 centyl.

2. Uzyskanie odpowiedniej mineralizacji kośćca.

3. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych towarzyszących somatotropinowej niedoczynności przysadki.

4. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Somatotropinowa niedoczynność przysadki (SNP) (E 23) związana jest z niedostatecznym wydzielaniem hormonu wzrostu. Może występować jako izolowane schorzenie lub w powiązaniu z niedostatecznym wydzielaniem innych hormonów przysadki (wielohormonalna niedoczynność przysadki - WNP), prowadząc zarówno do upośledzenia wzrastania, jak i wielu innych zaburzeń, zależnych od rodzaju hormonów wydzielanych przez przysadkę lub podwzgórze w niedostatecznej ilości.

W większości przypadków przyczyny pierwotnej, izolowanej somatotropinowej niedoczynności przysadki nie zostały w pełni poznane. Chociaż obrazowanie okolicy podwzgórzowo - przysadkowej (MRI lub TK z kontrastem) często uwidacznia u tych dzieci mniejszą wielkość przysadki, przerwaną jej szypułę lub inne nieprawidłowości tej okolicy, które mogą powodować taką sytuację, że ilość syntetyzowanego i/lub uwalnianego przez przedni płat przysadki hormonu wzrostu systematycznie zmniejsza się, prowadząc do upośledzenia wzrastania i niskorosłości oraz ujawnienia się innych, charakterystycznych dla tej jednostki chorobowej, nieprawidłowości.

Do przyczyn wtórnej somatotropinowej niedoczynności przysadki należą najczęściej choroby rozrostowe i "następstwa" ich terapii oraz urazy, stany zapalne i inne schorzenia prowadzące do anatomicznych i/lub czynnościowych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.

Przyczyny somatropinowej niedoczynności przysadki są zróżnicowane, mogą być wrodzone lub nabyte. SNP najczęściej spowodowana jest nieprawidłowościami rozwoju okolicy podwzgórzowo - przysadkowej i/lub uszkodzeniami tej okolicy w okresie ciąży i/lub porodu.

Postać nabyła występuje u ponad 1/3 dzieci z SNP i najczęściej spowodowana jest procesami rozrostowymi, szczególnie w obrębie ośrodkowego układu nerwowego i powikłaniami ich terapii, jak również urazami i innymi chorobami uszkadzającymi ośrodkowy układ nerwowy.

Zmniejszenie tempa wzrastania jest zasadniczym objawem sugerującym możliwość somatotropinowej niedoczynności przysadki. Chociaż w przypadku ciężkiej, wrodzonej SNP jedynym objawem sugerującym możliwość tej choroby mogą być ciężkie, nawracające stany hipoglikemii u noworodka i/lub niemowlęcia, szczególnie w przypadku, gdy stanom hipoglikemii towarzyszą wady linii pośrodkowej ciała.

Zmniejszone tempo wzrastania występuje tym wcześniej im większy jest niedobór hormonu wzrostu. Najczęściej jednak rodzice i lekarze zauważają, że dziecko jest niższe od rówieśników i wolniej rośnie w 3- 4 roku życia dziecka. Nie podjęcie leczenia hormonem wzrostu w tym okresie powoduje, że niedobór wzrostu pogłębia się, prowadząc nieuchronnie do skrajnej niskorosłości - karłowatości.

Z czasem trwania choroby pojawiają się również, początkowo dyskretne, nieprawidłowości metaboliczne, prowadzące po latach do trwałych, nieodwracalnych zmian, początkowo czynnościowych, a następnie strukturalnych, w obrębie wielu narządów i układów, takich jak: miażdżyca naczyń krwionośnych (od wczesnego dzieciństwa narastająca hipercholesterolemia, z dyslipidemią), upośledzenie funkcji lewej komory serca, prowadzące do niewydolności mięśnia sercowego oraz upośledzenie przepływu krwi przez naczynia szyjne, w efekcie prowadzące do udarów mózgu, jak również narastająca otyłość, osteoporoza i patologiczne złamania kośćca.

Epidemiologia:

Wrodzona postać somatotropinowej niedoczynności przysadki występuje z częstością 1/3 500 - 1/10 000 urodzeń. Postać nabyła szacowana jest natomiast na ok. 1/3 przypadków niedoboru hormonu wzrostu u dzieci i młodzieży, a jej częstość zależy m.in. od efektywności leczenia chorób rozrostowych i przeżycia dzieci z "uszkodzeniami" ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie dzieci urodzonych z bardzo małą masą ciała.

III. Opis programu

W przypadku somatotropinowej niedoczynności przysadki postępowaniem z wyboru jest jak najszybsze rozpoczęcie terapii z użyciem preparatów rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu. Przy zastosowaniu takiego leczenia rokowanie jest korzystne.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rekombinowany, ludzki hormon wzrostu

Opis działania leku:

Hormon wzrostu spełnia różną funkcję, zależnie od okresu rozwoju organizmu. W okresie wzrastania stymuluje wzrost i podziały komórek, w tym wzrost chrząstki, a za pośrednictwem chrząstki przynasadowej wzrost kości na długość. Stymuluje także podziały innych komórek. Moduluje również przebieg dojrzewania płciowego, wpływa na gospodarkę tłuszczową, węglowodanową i białkową, a ponadto gospodarkę wodno-elektrolitową, mineralizację szkieletu, układ mięśniowy i krążenia. Hormon wzrostu działa poprzez receptor błonowy, z rodziny receptorów cytokin, w wielu swoich działaniach za pośrednictwem insulinopodobnego czynnika wzrostu - I (IGF-I).

Wpływ hormonu wzrostu na układ kostny, w tym chrząstkę (płytkę) wzrostową (przynasadę) kości długich jest istotny dla pobudzania wzrostu. Zachowanie przyrostu kości na długość wymaga zapewnienia odpowiedniej ich mineralizacji (Bone Mineral Content - BMC), co związane jest z zapewnieniem wysokiego obrotu kostnego, czyli resorpcji i nowotworzenia substancji kostnej. Hormon wzrostu działa na wszystkie te parametry pośrednio i bezpośrednio, poprzez swoiste receptory zlokalizowane na osteoblastach i osteoklastach, tj. komórkach kościotwórczych i kościogubnych.

Pośrednie działanie hormonu wzrostu na tkankę kostną odbywa się poprzez IGF-I i jego białko wiążące IGFBP-3, wytwarzane pod wpływem hormonu wzrostu zarówno w wątrobie, jak i lokalnie, m.in. w kościach i chrząstce.

IGF-I, wytwarzany w osteoblastach, ma znaczenie dla utrzymaniu odpowiedniej gęstości tkanki kostnej (Bone Mineral Density - BMD). IGFBP-3 zwiększa aktywność IGF-I w jego działaniu mitogennym w stosunku do osteoblastów i w wytwarzaniu przez te komórki kolagenu typu I.

Preparaty rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu wywierają wszystkie działania endogennego hormonu wzrostu, zarówno w zakresie promowania procesów wzrastania i mineralizacji kośćca, jak również oddziaływania na procesy metaboliczne zachodzące w organizmie. W związku z powyższym w przypadku somatotropinowej niedoczynności przysadki podanie rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu przyczynia się do wyrównania towarzyszących temu schorzeniu nieprawidłowości metabolicznych (hipercholestrolemia z dyslipidemią, tendencja do hipoglikemii, zaburzenia mineralizacji kośćca).

2. Kryteria włączenia do programu:

Kryteria włączenia pacjentów do terapii hormonem wzrostu zawarte są w dokumentach:

* Dziecko wolno rosnące i niskie. Standardy Medyczne 2001; 3, (7/8), 18-30,

* Dzieci z zaburzonym procesem wzrastania, kwalifikowane w Polsce do leczenia hormonem wzrostu. Pediat. Prakt. 2001; 9, (1),41-54.

* Zasady postępowania w przypadku niskorosłości uwarunkowanej somatotropinową niedoczynnością przysadki. Klin. Pediat. 2005,13, (2), 212-21.

Zasadnicze kryteria sugerujące somatropinową niedoczynność przysadki to:

a) Niskorosłość, t.j. wysokość ciała <3 centyla dla płci i wieku, na siatkach centylowych dla populacji dzieci polskich,

b) Upośledzone tempo wzrastania, < -1 SD w odniesieniu do tempa wzrastania populacji dzieci polskich (wymagany jest co najmniej 6. miesięczny okres obserwacji w ośrodku uprawnionym do terapii hormonem wzrostu), z określeniem przewidywanego wzrostu ostałecznego, metodą Baley-Pineau,

c) opóźniony wiek kostny, oceniany metodą Greulich'a-Pyle,

d) Wykluczenie innych, aniżeli SNP, przyczyn niskorosłości (niedokrwistość, niedoczynność tarczycy, zaburzenia wchłaniania i trawienia jelitowego, obciążenia dotyczące przebiegu ciąży i porodu, itp.),

e) Niski wyrzut hormonu wzrostu (<10 ng/ml) w 2. godzinnym teście nocnego wyrzutu tego hormonu (co najmniej 5 pomiarów stężeń hormonu wzrostu - test przesiewowy),

f) Obniżony wyrzut hormonu wzrostu (<10 ng/ml) w dwóch, niezależnych testach stymulacji sekrecji tego hormonu (z uwagi na ryzyko powikłań testy te można wykonywać jedynie u dzieci powyżej 2 r.ż.)

g) Nawracające stany hipoglikemii w okresie noworodkowym i/lub niemowlęcym, szczególnie u dzieci z wadami linii pośrodkowej twarzo-czaszki,

h) Nieprawidłowości okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (TK z kontrastem, MRI).

Z uwagi na liczebność populacji dzieci niskorosłych, znaczne koszty leczenia oraz możliwość nadużywania hormonu wzrostu do innych celów, jak również możliwość wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań terapii tym hormonem podjęcie decyzji odnośnie wdrożenia terapii hormonem wzrostu, jej monitorowania i ukończenia powinno następować kolegialnie, w grupie osób o największym zasobie wiedzy na ten temat. W skali kraju kryteria takie spełnia Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu. Do wdrożenia terapii niezbędne jest wysłanie odpowiedniego "Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w somatotropinowej niedoczynności przysadki" na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu i zaakceptowanie wniosku przez ten Zespół. Schemat kwalifikowania pacjentów do terapii hormonem wzrostu, monitorowania i zakończenia terapii.

grafika

3. Schemat podawania leku:

Lek podawany codziennie wieczorem w dawce: 0,1 - 0,33mg (0,3 -1,0 IU) /kg m.c. /tydz.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Monitorowanie terapii obejmuje:

* ocenę rozwoju somatycznego, w tym pomiary antropometryczne - co 3-6 miesięcy,

* ocenę glikemii, z określeniem odsetka glikowanej hemoglobiny HbA_1c - co najmniej co 6 miesięcy lub wykonanie testu obciążenia glukozą, z oceną insulinemii - co najmniej co 12 miesięcy,

* pomiar stężenia IGF-1 - przed rozpoczęciem terapii hormonem wzrostu, po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, a następnie co 12 miesięcy,

* ocenę czynności tarczycy (TSH, fT₄) - co najmniej co 6 miesięcy,

* ocenę wieku kostnego - co 12 miesięcy,

* jonogram surowicy krwi (co najmniej pomiar stężenia Na⁺) - co 6 miesięcy,

* w przypadku podejrzenia złuszczenia główki kości udowej - badania diagnostyczne niezbędne do zdiagnozowania tej choroby,

* w przypadku wystąpienia objawów pseudo tumor cerebri - jonogram surowicy krwi, okulista, neurolog, ewentualnie obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI), szczególnie w przypadku wtórnej SNP/WNP,

* inne badania i konsultacje zależnie od potrzeb, np. etiologii SNP / WNP, itp.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujęte jest w załączniku nr 4 do umowy.

c) Monitorowanie prowadzonej terapii hormonem wzrostu oraz wyników programu odbywa się na podstawie analizy przedstawionych w załącznikach parametrów oraz indywidualnych danych, przekazywanych co 12 miesięcy, do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci "Karty obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu w przebiegu somatotropinowej niedoczynności przysadki".

5. Kryteria wyłączenia z programu:

W przypadku dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki kryteriami do wyłączenia z programu lub czasowego zaprzestania terapii hormonem wzrostu stanowi wystąpienie objawów:

a) złuszczenia główki kości udowej,

b) pseudo-tumor cerebri,

c) cukrzycy,

d) ujawnienia lub wznowy choroby rozrostowej,

ponadto:

e) brak zgody pacjenta na kontynuację leczenia,

f) niezadowalający efekt leczenia, tj. przyrost wysokości ciała pacjenta leczonego hormonem wzrostu < 3 cm/rok (nie dotyczy dziewcząt z dojrzałością szkieletu >14 lat i chłopców z dojrzałością szkieletu >16 lat),

g) osiągnięcie wieku kostnego > 16 lat przez dziewczynkę i > 18 lat przez chłopca.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Jednostka przystępująca do konkursu na realizację Programu wyraża zgodę na przystąpienie do wspólnego zakupu leku przez wszystkie jednostki realizujące Program, który przeprowadzony zostanie przez Jednostkę Koordynującą realizację Programu.

Załącznik Nr  1

Leczenie niskorosłych dzieci z SNP

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	Według opisu programu i standardów diagnozowania pacjentów z somatotropinową lub wielohormonalną niedoczynnością przysadki (SNP / WNP)	Według opisu programu i standardów diagnozowania pacjentów z somatotropinową lub wielohormonalną niedoczynnością przysadki	Do Programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu na posiedzeniach, które odbywają się co najmniej 5 razy w roku. W przypadku stanów zagrożenia życia w następstwie trudnych do opanowania, nawracających stanów hipoglikemii u noworodków lub niemowląt pacjent kwalifikowany jest do terapii niezwłocznie po jego zgłoszeniu.

Monitorowanie leczenia/termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	według opisu programu i standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu pacjentów z SNP / WNP	według opisu programu i standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu pacjentów z SNP / WNP	Dane dotyczące monitorowania terapii należy co 12 miesięcy przesyłać na adres Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego NFZ
przed rozpoczęciem leczenia, po 90 dniach	Pomiar stężenia IGF-1
Co 180 dni lub Co 365 dni	Pomiar stężenia glukozy we krwi z pomiarem odsetka glikowanej hemoglobiny A1c
	Test obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii
Co 90 dni		Krótka 24- lub 48 godzinna hospitalizacja.
		W ramach 24 godzinnej hospitalizacji - test stymulacji wydzielania GH insuliną - 8 pomiarów stężeń GH	Dotyczy pacjentów przed przekazaniem pod opiekę poradni endokrynologii dla osób dorosłych (ok. 20 - 25% pacjentów)
		W ramach 24 godzinnej hospitalizacji - próba zagęszczenia moczu i/lub z korektą dawki hormonu antydiuretycznego	Dotyczy niektórych pacjentów z WNP - najczęściej po zabiegach neurochirurgicznych z moczówką prostą (ok. 5-10%)
		W ramach 24 godzinnej hospitalizacji - test stymulacji wydzielania gonadotropin (z użyciem preparatu do stymulacji wydzielania gonadotropin np. Relefact LH-RH lub innego preparatu - 4 pomiary stężeń FSH i LH oraz 1 pomiar stężeń estrogenów i androgenów).	Dotyczy pacjentów z opóźnionym lub przedwczesnym pokwitaniem (ok. 5-10%)
Co 180 dni	Pomiar stężenia TSH Pomiar stężenia fT4
Co 180 dni	Jonogram w surowicy krwi		Co najmniej pomiar stężenia Na+
Co 365 dni	Pomiar stężenia IGF-1	RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego)
Co 365 dni		konsultacja ortopedyczna, RTG lub USG stawów biodrowych, poszerzone o TK lub MRI stawów biodrowych	Przy podejrzeniu złuszczenia główki kości udowej (2-3% leczonych)
Co 365 dni		konsultacja okulistyczna konsultacja neurologiczna obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego TK z kontrastem lub MRI	w przypadku wystąpienia objawów pseudo tumor cerebri (ok. 3-5% leczonych)
Co 365 dni		konsultacja okulistyczna konsultacja neurologiczna konsultacja neurochirurgiczna morfologia krwi z rozmazem TK z kontrastem lub MRI OUN	Dotyczy pacjentów z podejrzeniem wznowy choroby rozrostowej lub innych poważnych powikłań (ok. 10-15%)

Załącznik Nr  2

Wzór wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w somatotropinowej niedoczynności przysadki

grafika

Załącznik  

Załącznik  do

Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w somatotropinowej niedoczynności przysadki:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania hormonu zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data __________________Podpis opiekuna _____________________________________

Podpis lekarza ______________________________________

Załącznik Nr  3

KARTA OBSERWACJI PACJENTA Z SNP

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  21

Nazwa programu:

LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z ZESPOŁEM TURNERA (ZT)

ICD-10 Q 96 - Zespól Turnera

Dziedzina medycyny: pediatria

I. Cel programu:

1. Osiągnięcie przez pacjenta niewyróżniającego wzrostu ostatecznego tj. uzyskanie po zakończeniu procesów wzrastania wysokości ciała większej aniżeli 10 centyl.

2. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Zespół Turnera (ZT) (Q 96) jest jedną z najczęściej występujących aberracji chromosomowych, ponieważ dotyczy 1/2 000 - 2 500 żywo urodzonych dziewcząt.

U większości występuje mozaicyzm lub aberracje strukturalne chromosomu X. Monosomię chromosomu X stwierdza się tylko u około 20% chorych. W przypadku obecności chromosomu Y lub jego fragmentu dziewczęta z zespołem Turnera cechuje wzmożone ryzyko rozwoju nowotworów w obrębie dysgenetycznych gonad. Dlatego, poza wdrożeniem terapii hormonem wzrostu, usunięcie dysgenetycznych gonad u tych pacjentek jest postępowaniem z wyboru.

Niedobór wzrostu spowodowany jest "opornością" receptora hormonu wzrostu. Wydzielanie tego hormonu w zdecydowanej większości przypadków jest bowiem prawidłowe. Zmniejszenie tempa wzrastania jest przy tym często zasadniczym, a nierzadko jedynym, objawem sugerującym możliwość tego zespołu, szczególnie w przypadku mozaicyzmu.

Pacjentów z Zespołem Turnera charakteryzuje znacznego stopnia niedobór wzrostu, gdyż w populacji dziewcząt polskich ich wzrost ostateczny wynosi średnio 143cm i jest o ponad 20 cm niższy od średniego wzrostu kobiet w Polsce. W przebiegu tego zespołu stwierdza się także nieprawidłowe proporcje ciała. Dziewczęta z Zespołem Turnera cechuje ponadto wrodzona dysgenezja gonad oraz wrodzone wady, zarówno powłok skórnych (stygmaty ZT), jak i narządów wewnętrznych, najczęściej układu moczowego i sercowo-naczyniowego.

W przeciwieństwie do rozwoju somatycznego, rozwój intelektualny dzieci z Zespołem Turnera jest na ogół prawidłowy. Zmniejszone tempo wzrastania i niedobór wzrostu rodzice i lekarze najczęściej stwierdzają w wieku przedszkolnym. Nie podjęcie leczenia hormonem wzrostu w tym okresie powoduje pogłębianie się niedoboru wzrostu, co nieuchronnie prowadzi do trwałego kalectwa, ponieważ na skutek skrajnej niskorosłości zdecydowana większość dzieci z Zespołem Turnera, pomimo prawidłowego rozwoju intelektualnego, nigdy nie podejmie pracy zawodowej, wymagając od wkroczenia w wiek dojrzały rent inwalidzkich i innych świadczeń społecznych. Znaczna część spośród tych osób ulega także degradacji społecznej, gdyż jest nieakceptowana (izolowana) przez środowisko, zarówno w miejscu zamieszkania, szkole, jak również przy podejmowaniu prób podjęcia pracy zawodowej. Brak akceptacji takiego dziecka przez środowisko prowadzi do jego gorszego rozwoju, na skutek zmniejszenia aktywności życiowej i intelektualnej, spychając dziecko na margines społeczeństwa.

Epidemiologia

Zespół Turnera występuje średnio u ok. l na 2 000 - 2 500 żywo urodzonych dziewcząt.

III. Opis programu

W przypadku dzieci z zespołem Turnera leczenie polega w początkowym okresie rozwoju na stymulowaniu procesów wzrastania poprzez zastosowanie preparatów rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu, a po uzyskaniu prawidłowego wzrostu ostatecznego stymulowaniu procesów dojrzewania płciowego. Przy zastosowanym leczeniu hormonem wzrostu rokowanie co do uzyskania wzrostu ostatecznego nie odbiegającego od normy populacyjnej jest korzystne.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rekombinowany, ludzki hormon wzrostu

Opis działania leku

Hormon wzrostu spełnia różną funkcję, zależnie od okresu rozwoju organizmu. W okresie wzrastania stymuluje wzrost i podziały komórek, w tym wzrost chrząstki, a za pośrednictwem chrząstki przynasadowej wzrost kości na długość. Stymuluje także podziały innych komórek. Moduluje również przebieg dojrzewania płciowego, wpływa na gospodarkę lipidową, węglowodanową i białkową, a ponadto na gospodarkę wodno-elektrolitową, mineralizację szkieletu, układ mięśniowy i krążenia. Hormon wzrostu działa poprzez receptor błonowy, z rodziny receptorów cytokin, w wielu swoich działaniach za pośrednictwem insulinowego czynnika wzrostu (IGF-I).

Wpływ hormonu wzrostu na układ kostny, w tym chrząstkę (płytkę) wzrostową (przynasadę) kości długich jest istotny dla pobudzania wzrostu. Zachowanie przyrostu kości na długość wymaga także zapewnienia odpowiedniej ich mineralizacji (Bone Mineral Content - BMC), co związane jest z zapewnieniem wysokiego obrotu kostnego, czyli resorpcji i nowotworzenia substancji kostnej. Hormon wzrostu działa na wszystkie te procesy, pośrednio i bezpośrednio, poprzez swoiste receptory zlokalizowane na osteoblastach i osteoklastach, tj. komórkach kościotwórczych i kościogubnych. Pośrednie działanie hormonu wzrostu na tkankę kostną odbywa się poprzez IGF-I i jego białko wiążące IGFBP-3, wytwarzane pod wpływem hormonu wzrostu w wątrobie i lokalnie w kościach i chrząstce. IGF-I, wytwarzany w osteoblastach, ma zasadnicze znaczenie dla utrzymania odpowiedniej gęstości tkanki kostnej (Bone Mineral Density - BMD). IGFBP-3 zwiększa aktywność IGF-I w jego działaniu mitogennym w stosunku do osteoblastów i w wytwarzaniu przez te komórki kolagenu typu 1.

Preparaty rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu wywierają wszystkie działania endogennego hormonu, zarówno w zakresie promowania procesów wzrastania, jak również oddziaływania na procesy metaboliczne zachodzące w organizmie.

2. Kryteria włączenia do programu:

Zasadnicze kryteria sugerujące Zespół Turnera to:

* stygmaty Zespołu Turnera,

* niskorosłość, t.j. wysokość ciała <3 centyla dla wieku, na siatkach centylowych dla populacji dziewcząt polskich,

* upośledzone tempo wzrastania, < -1 SD w odniesieniu do tempa wzrastania populacji dziewcząt polskich (wymagany co najmniej 6. miesięczny okres obserwacji w ośrodku uprawnionym do terapii hormonem wzrostu), z określeniem przewidywanego wzrostu ostatecznego metodą Baley- Pineau,

* opóźniony wiek kostny, oceniany metodą Greulich'a-Pyle,

* wykluczenie innych, aniżeli ZT, przyczyn niskorosłości (niedokrwistość, niedoczynność tarczycy, zaburzenia wchłaniania i trawienia jelitowego, obciążenia dotyczące przebiegu ciąży i porodu, itp.),

* inne nieprawidłowości, szczególnie nieprawidłowości anatomiczne układu sercowo-naczyniowego i moczowo-płciowego,

* konsultacja genetyczna, potwierdzona dodatnim wynikiem badania kariotypu.

Z uwagi na liczebność populacji niskorosłych dzieci, znaczne koszty leczenia, możliwość nadużywania hormonu wzrostu do innych celów oraz możliwość wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań terapii tym hormonem podjęcie decyzji odnośnie wdrożenia terapii hormonem wzrostu, jej monitorowania i ukończenia powinno następować kolegialnie, w grupie osób o największym zasobie wiedzy na ten temat. W skali kraju kryteria takie spełnia Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu. Do wdrożenia terapii niezbędne jest wysłanie odpowiedniego "Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu dla pacjenta z Zespołem Turnera" na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu i zaakceptowanie wniosku przez ten Zespół.

Schemat kwalifikowania pacjentów do terapii hormonem wzrostu, monitorowania i zakończenia terapii ilustruje rycina.

grafika

Kryteria włączenia pacjentów z Zespołem Turnera do terapii hormonem wzrostu zawarte są w dokumentach:

* Dziecko wolno rosnące i niskie. Standardy Medyczne 2001; 3, (7/8), 18-30.

* Dzieci z zaburzonym procesem wzrastania, kwalifikowane w Polsce do leczenia hormonem wzrostu. Pediatr. Prakt. 2001; 9, (1),41-54.

3. Schemat podawania leku:

Lek podawany codziennie wieczorem w dawce: 0,33 - 0,47mg (1,0 -1,4 IU) /kg m.c. /tydz

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Na monitorowanie wyników leczenia składa się:

* ocena rozwoju somatycznego, w tym pomiary antropometryczne - co 3-6 miesięcy,

* glikemia, z określeniem odsetka glikowanej hemoglobiny HbA_1c - co najmniej co 6 miesięcy lub test obciążenia glukozą, z oceną insulinemii - co najmniej co 12 miesięcy,

* pomiar stężenia IGF-I - przed rozpoczęciem terapii hormonem wzrostu, po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, a następnie co 12 miesięcy.

* ocena czynności tarczycy (TSH, fT₄) - co najmniej co 6 miesięcy,

* ocena wieku kostnego - co 12 miesięcy,

* jonogram surowicy krwi (co najmniej pomiar stężenia Na) - co 6 miesięcy,

* w przypadku podejrzenia złuszczenia główki kości udowej - badania diagnostyczne niezbędne do zdiagnozowania tej choroby,

* w przypadku objawów pseudo-tumor cerebri - jonogram surowicy krwi, okulista, neurolog, ewentualnie obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI),

* inne badania i konsultacje zależnie od potrzeb, np. towarzyszących Zespołowi Turnera wad, itp.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) Monitorowanie prowadzonej terapii hormonem wzrostu oraz wyników programu odbywa się na podstawie analizy przedstawionych w załącznikach parametrów oraz indywidualnych danych, przekazywanych co 12 miesięcy, do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci "Karty obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu w przebiegu Zespołu Turnera".

5. Kryteria wyłączenia z programu:

Zasadniczym kryterium wykluczenia z udziału w programie jest inna aniżeli Zespół Turnera przyczyna niskorosłości. W przypadku dzieci z Zespołem Turnera kryterium do wyłączenia z programu lub czasowego przerwania terapii stanowi:

a) wystąpienie objawów złuszczenia główki kości udowej,

b) wystąpienie objawów pseudo-tumor cerebri,

c) wystąpienie lub ujawnienie się cukrzycy,

d) ujawnienie lub wznowa choroby rozrostowej,

e) osiągnięcie przez pacjenta niewyróżniającej wysokości ciała, t.j. wysokości ciała równej lub większej aniżeli 158 cm,

f) zakończenie procesów wzrastania (brak przyrostu wysokości ciała między dwiema kolejnymi wizytami przeprowadzonymi w odstępach 6 miesięcznych).

g) niezadowalający efekt leczenia, t.j. przyrost wysokości ciała pacjenta leczonego hormonem wzrostu < 3 cm/rok,

h) osiągnięcie wieku kostnego > 14 lat.

i) zapewnie realizacji badań:

6. Kryteria wykluczenia z programu:

j) zgon,

k) rezygnacja pacjenta,

l) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Jednostka przystępująca do konkursu na realizację Programu wyraża zgodę na przystąpienie do wspólnego zakupu leku przez wszystkie jednostki realizujące Program, który przeprowadzony zostanie przez Jednostkę Koordynującą realizację Programu.

Załącznik nr 1 do programu

Załącznik Nr  1

Leczenie niskorosłych dzieci z ZT

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	Według opisu programu i standardów diagnozowania pacjentów z zespołem Turnera (ZT)	Według opisu programu i standardów diagnozowania z zespołem Turnera	Do Programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu na posiedzeniach, które odbywają się co najmniej 5 razy w roku.

Monitorowanie leczenia/termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	według opisu programu i standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu pacjentów z ZT	według opisu programu i standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu pacjentów z ZT	Dane dotyczące monitorowania terapii należy co 12 miesięcy przesyłać na adres Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego NFZ
przed rozpoczęciem leczenia, po 90 dniach	Pomiar stężenia IGF-1		Również przed rozpoczęciem leczenia
Co 180 dni lub Co 365 dni	Pomiar stężenia glukozy we krwi i odsetka glikowanej hemoglobiny HbA1c
	Test obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii
Co 90 dni		Krótka 24- lub 48 godzinna hospitalizacja
Co 180 dni	Pomiar stężenia glukozy we krwi Pomiar stężenia TSH Pomiar stężenia fT4
Co 180 dni	Jonogram w surowicy krwi
Co 365 dni		konsultacja przez ginekologa zajmującego się dziećmi	Dotyczy przede wszystkim dziewcząt > 10 r.ż. (ok. 90%)
Co 365 dni		konsultacja kardiologiczna USG serca	dotyczy dzieci z wadami układu sercowo-naczyniowego (ok. 5%)
Co 365 dni		konsultacja nefrologiczna konsultacja urologiczna USG jamy brzusznej badanie ogólne i posiew moczu	dzieci z wadami układu moczowo-płciowego (ok. 10%)
Co 365 dni	Pomiar stężenia IGF-1	RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego)
Co 365 dni		konsultacja ortopedyczna, RTG lub USG stawów biodrowych, poszerzone o TK lub MRI stawów biodrowych	Przy podejrzeniu złuszczenia główki kości udowej (2-3% leczonych)
Co 365 dni		konsultacja okulistyczna konsultacja neurologiczna obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI)	w przypadku wystąpienia objawów pseudo tumor cerebri (ok. 3-5% leczonych)

Załącznik Nr  2

Wzór wniosku o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z zespołem Turnera

grafika

Załącznik  

Załącznik  do

wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w Zespole Turnera:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania hormonu zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data __________________Podpis opiekuna _____________________________________

Podpis lekarza ______________________________________

Załącznik Nr  3

KARTA OBSERWACJI PACJENTA Z ZT

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  22

Nazwa programu:

LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK (PNN)

ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność nerek

Dziedzina medycyny: Pediatria.

I. Cel programu:

1. Osiągnięcie przez pacjenta niewyróżniającej wysokości ciała, tj. uzyskanie po zakończeniu procesów wzrastania wysokości ciała większej aniżeli 10 centyl.

2. Uzyskanie odpowiedniej mineralizacji kośćca.

3. Poprawa jakości życia chorych dzieci.

II. Opis problemu medycznego:

Przewlekłą niewydolność nerek (PNN) (N18) rozpoznaje się przy klirensie kreatyniny poniżej 90 ml/1,73m²/min. Poza leczeniem choroby zasadniczej, stan ten wymaga także leczenia osteodystrofii mocznicowej tak, aby stężenie parathormonu (PTH) było 2.-3. krotnie wyższe od normy. Stan ten wymaga również uzupełniania sodu, jeśli zachodzi taka potrzeba oraz wyrównywania kwasicy, stosowania odpowiedniej diety, uwzględniającej stopień wydolności nerek oraz w przypadku niedokrwistości, podawania rekombinowanej, ludzkiej erytropoetyny. Przewlekła niewydolność nerek (PNN) wiąże się także z upośledzeniem lub zahamowaniem wzrastania, pomimo właściwego leczenia choroby zasadniczej i przeszczepienia nerek. Około 50% dzieci, u których PNN rozpoczęła się w dzieciństwie, a leczenie nerkozastępcze rozpoczęto przed 15 rokiem życia osiąga bowiem wyróżniająco niski wzrost ostateczny, poniżej 3 centyla.

Wśród przyczyn opóźnienia wzrastania dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek wymienia się pierwotną chorobę nerek, niedożywienie, osteodystrofię, zaburzenia endokrynne, wodno-elektrolitowe, a ponadto anemię, kwasicę oraz nieprawidłową odpowiedź tkanek na działanie hormonu wzrostu (GH), którego stężenie u dzieci z PNN jest prawidłowe i nie zmienia się wraz z obniżaniem się przesączania kłębkowego. Uważa się, że nieprawidłowa odpowiedź tkanek na hormon wzrostu spowodowana jest obniżoną ekspresją receptora dla tego hormonu i obniżoną biodostępnością insulinopodobnego czynnika wzrostu - I (IGF-I), który w zdecydowanej większości krąży w krwi w postaci kompleksu związanego z białkami wiążącymi (IGF bindings proteins - IGFBPs), przede wszystkim w postaci IGFBP-3. Poprawę wzrastania po zastosowaniu hormonu wzrostu u dzieci z PNN uzyskuje się głównie dzięki normalizacji stosunku IGF-I do IGFBP-3. Po podaniu hormonu wzrostu w surowicy krwi tych pacjentów stwierdza się bowiem wyższe stężenia wolnego, nie związanego z białkami, IGF-I, co zwiększa jego biodostępność dla chrząstki wzrostowej.

Dzieci z PNN charakteryzuje znacznego stopnia niedobór wzrostu, pogłębiający się w miarę trwania choroby. Nie podjęcie leczenia hormonem wzrostu powoduje pogłębianie się niedoboru wzrostu, co nieuchronnie prowadzi do trwałego kalectwa, ponieważ na skutek skrajnej niskorosłości zdecydowana większość spośród tych dzieci, pomimo prawidłowego rozwoju intelektualnego, nigdy nie podejmie pracy zawodowej, wymagając od wkroczenia w wiek dojrzały rent inwalidzkich i innych świadczeń społecznych. Znaczna część spośród tych osób ulega także degradacji społecznej, gdyż jest nieakceptowana (izolowana) przez środowisko, zarówno w miejscu zamieszkania, szkole, jak również przy podejmowaniu prób podjęcia pracy zawodowej. Brak akceptacji takiego dziecka przez środowisko prowadzi także do jego gorszego rozwoju, na skutek zmniejszenia aktywności życiowej i intelektualnej, spychając dziecko na margines społeczeństwa.

Epidemiologia

W okresie dojrzewania niskorosłość mocznicową częściej obserwuje się u chłopców. Udany przeszczep nerki wpływa na przyspieszenie tempa wzrastania, ale nie pozwala na osiągnięcie przez te dzieci wzrostu ostatecznego zbliżonego do zdrowych rówieśników, co nawet przy dobrej rehabilitacji fizycznej i psychicznej bywa przyczyną tragedii życiowych, spychając dziecko na margines społeczeństwa.

III. Opis programu

W przypadku niskorosłości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek leczenie hormonem wzrostu jest leczeniem z wyboru i prowadzone jest zarówno w okresie przeddializacyjnym, w czasie leczenia nerkozastępczego i niekiedy po przeszczepieniu nerki. W przypadku niepodjęcia takiego leczenia, nawet po udanej transplantacji nerki, dziecko pozostaje bowiem patologicznie niskie.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rekombinowany ludzki hormon wzrostu

Opis działania leku

Hormon wzrostu spełnia różną funkcję, zależnie od okresu rozwoju organizmu. W okresie wzrastania stymuluje wzrost i podziały komórek, w tym wzrost chrząstki, a oddziałując na chrząstkę przynasadową pobudza wzrost kości na długość. Stymuluje także podziały innych komórek. Moduluje również przebieg dojrzewania płciowego, wpływa na gospodarkę lipidową, węglowodanową i białkową, a ponadto na gospodarkę wodno-elektrolitową, mineralizację szkieletu, układ mięśniowy i krążenia. Hormon wzrostu działa poprzez receptor błonowy, z rodziny receptorów cytokin, w wielu swoich działaniach za pośrednictwem IGF-I.

Wpływ hormonu wzrostu na układ kostny, w tym chrząstkę (płytkę) wzrostową (przynasadę) kości długich jest istotny dla pobudzania wzrastania. Zachowanie przyrostu kości na długość wymaga zapewnienia odpowiedniej ich mineralizacji (Bone Mineral Content - BMC), co związane jest z zapewnieniem wysokiego obrotu kostnego, czyli resorpcji i nowotworzenia substancji kostnej. Hormon wzrostu działa na wszystkie te parametry pośrednio i bezpośrednio, poprzez swoiste receptory zlokalizowane na osteoblastach i osteoklastach, tj. komórkach kościotwórczych i kościogubnych. Pośrednie działanie hormonu wzrostu na tkankę kostną odbywa się poprzez IGF-I i jego białko wiążące (IGFBP-3), wytwarzane pod wpływem hormonu wzrostu w wątrobie i lokalnie w wielu innych tkankach, w tym m.in. w kościach i chrząstce. IGF-I, wytwarzany w osteoblastach, ma zasadnicze znaczenie dla utrzymania odpowiedniej gęstości tkanki kostnej (Bone Mineral Density - BMD). IGFBP-3 zwiększa aktywność IGF-I w jego działaniu mitogennym w stosunku do osteoblastów i w wytwarzaniu przez te komórki kolagenu typu I. Preparaty rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu wywierają wszystkie działania endogennego hormonu zarówno w zakresie promowania procesów wzrastania, jak również oddziaływania na procesy metaboliczne zachodzące w organizmie.

2. Kryteria włączenia do programu,

Leczenie rekombinowanym ludzkim hormonem wzrostu dzieci z niskorosłością w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek oparte jest na kryteriach opublikowanych w Pediatrics Nephrology 2006.21,7,917-930

Zasadnicze kryteria sugerujące niskorosłość w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek (PNN):

1. klirens kreatyniny niższy aniżeli 75 ml/1,73m²/min,

2. wysokość ciała dziecka poniżej -1,88 odchylenia standardowego (SDS), dla płci i wieku metrykalnego, lub tempo wzrastania SDS < - 2.0.

3. opóźniony wiek szkieletowy, < 12,5 lat dla chłopców i < 11,5 lat dla dziewczynek, według norm Greulich'a i Pyle,

4. wykluczenie innych przyczyn niskorosłości.

Do wdrożenia terapii niezbędne jest wysłanie odpowiedniego "Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek" na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu i zaakceptowanie wniosku przez ten Zespół. Obligatoryjnie, poza kryteriami podanymi powyżej, wniosek musi również zawierać wyniki niezbędnych konsultacji i badań dodatkowych wynikających z indywidualnych potrzeb dziecka.

Schemat kwalifikowania pacjentów do terapii hormonem wzrostu, monitorowania i zakończenia terapii przedstawia rycina.

grafika

3. Schemat podawania leku:

Codziennie wieczorem w dawce: 0,33mg-0,37mg (1,0-1,1 IU) /kg masy ciała/tydz.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca zobowiązany jest wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Monitorowanie terapii hormonem wzrostu u pacjentów z PNN obejmuje:

* pomiar stężeń: Ca, P, glukozy, PTH (intact PTH), fosfatazy alkalicznej, albumin, ocenę morfologii krwi obwodowej i gazometrii - co 1 miesiąc,

* pomiar stężeń kreatyniny i mocznika - co 3 miesiące,

* pomiary antropometryczne - co 3 miesiące,

* pomiar stężenia IGF-1 przed rozpoczęciem leczenia, po 3 miesiącach od rozpoczęcia, a następnie co najmniej co 12 mies.,

* badania obrazowe:

1. RTG kośćca (stawy biodrowe) - co 12 miesięcy,

2. RTG lewego śródręcza, do oceny wieku szkieletowego i uwapnienia kośćca - co 12 miesięcy,

3. badanie gęstości mineralnej kośćca (densytometria) - co 12 miesięcy,

* kontrolę zaleconej diety - przy każdej wizycie,

* inne badania dodatkowe i konsultacje w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) Monitorowanie prowadzonej terapii hormonem wzrostu oraz wyników programu odbywa się na podstawie analizy przedstawionych w załącznikach parametrów oraz indywidualnych danych, przekazywanych co 12 miesięcy, do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci "Karty obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek".

5. Kryteria wyłączenia z programu:

a) inna aniżeli PNN przyczyna niskorosłości,

b) zaburzenia przemian węglowodanowych,

c) choroba nowotworowa w wywiadzie,

d) niezadowalający efekt leczenia, tj. przyrost wysokości ciała pacjenta leczonego hormonem wzrostu <3cm/rok (nie dotyczy dziewcząt z wiekiem kostnym >14 lat oraz chłopców z wiekiem kostnym >16 lat),

e) osiągnięcie wieku kostnego > 16 lat przez dziewczynkę i > 18 lat przez chłopca.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

d) brak współpracy pacjenta

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Jednostka przystępująca do konkursu na realizację Programu wyraża zgodę na przystąpienie do wspólnego zakupu leku przez wszystkie jednostki realizujące Program, który przeprowadzony zostanie przez Jednostkę Koordynującą realizację Programu.

Załącznik Nr  1

Leczenie niskorosłych dzieci z PNN

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	Według opisu programu i standardów diagnozowania pacjentów PNN	Według opisu programu i standardów diagnozowania pacjentów PNN	Do Programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu na posiedzeniach, które odbywają się co najmniej 5 razy w roku.

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	według opisu programu i standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu pacjentów z PNN	według opisu programu i standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu pacjentów z PNN	Dane dotyczące monitorowania terapii należy co 12 miesięcy przesyłać na adres Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego NFZ
przed rozpoczęciem leczenia, po 90 dniach	Pomiar stężenia IGF-1
przed rozpoczęciem leczenia		Badania densytometryczne RTG stawów biodrowych
Co 90 dni		Krótka 24- lub 48 godzinna hospitalizacja Konsultacja dietetyka (w ramach hospitalizacji)
Co 30 dni	Jonogram w surowicy krwi (Na+, K+, Ca++, Cazjon+, P-) Morfologia krwi z rozmazem Gazometria		pomiary 4 krotnie wykonywane w ośrodku uprawnionym do terapii hormonem wzrostu a pozostałe pomiary (8x) wykonywane w ośrodkach terenowych w 3 - 4 stadium choroby co 30 dni, a w 2 stadium choroby co 90 dni
Co 365 dni		Badania densytometryczne RTG stawów biodrowych	w uzasadnionych przypadkach
Co 365 dni		konsultacja ortopedyczna RTG/USG st biodrowych TK z kontrastem st. biodrowych	przy podejrzeniu złuszczenia główki kości udowej (u ok. 2-3% leczonych) u innych w zależności od potrzeb
Co 90 dni		konsultacja urologiczna USG jamy brzusznej	Dotyczy dzieci z wadami układu moczowo-płciowego (ok. 10%) u innych w zależności od potrzeb
Co 365 dni	badanie ogólne i posiew moczu		Dotyczy dzieci z wadami układu moczowo-płciowego (ok. 10%)
Co 30 dni	Pomiar stężenia parathorou (intact PTH) Pomiar fosfatazy alkalicznej Proteinogram Pomiar stężenia glukozy we krwi Pomiar stężenia kreatyniny Pomiar stężenia mocznika		w 3 - 4 stadium choroby co 30 dni, a w 2 stadium choroby co 90 dni
Co 365 dni	Pomiar stężeń triglicerydów Pomiar stężeń całkowitego cholesterolu Pomiar stężenia IGF-1	RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego)
Co 365 dni		konsultacja okulistyczna konsultacja ortopedyczna Cystouretografia	w zależności od potrzeb

Załącznik Nr  2

Wzór wniosku o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek

grafika

Załącznik  

Załącznik  do

Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania hormonu zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach

Data __________________ Podpis opiekuna ______________________

Podpis lekarza _______________________

Załącznik Nr  3

Karta obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu

w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek

Nazwisko i imię _____________________________________________________________

PESEL pacjenta ______________________________________________________________

Data ur. ____________________________ Nr historii choroby ________________________

Rozpoznanie ________________________________________________________________

Czas wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek __________________________________

Początek dializ ______________________________________________________________

Sposób dializowania __________________________________________________________

Powikłania dializoterapii _______________________________________________________

Przebieg leczenia _____________________________________________________________

Początek leczenia ____________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	3	6	9	12	15
Dawka GH mg/kg/tydz. (IU/kg/tydz.)
Częstość iniekcji
Calcium Carbo.(g/24h)
Alfacalcidol (µg/kg/24h)
Epo (j/kg/tydz.)
Inne leki
Powikłania
Wysokość ciała (cm)
masa ciała (kg)

Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do dalszej terapii hormonem wzrostu dziecko będzie leczone preparatami zakupionymi przez Ośrodek Koordynujący ze środków przyznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________

Data ________________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

uprawnionej

do terapii hormonem wzrostu:

Tabela Badania niezbędne u pacjentów z PNN otrzymujących GH (monitorowanie terapii)

Badania	Ilość / rok	Częstość / rok
Morfologia krwi	5	Co 3 m-ce
Kreatynina	5	Co 3 m-ce
Mocznik	5	Co 3 m-ce
Gazometria	5	Co 3 m-ce
Fosfataza zasadowa	5	Co 3 m-ce
Glikemia	5	Co 3 m-ce
Cholesterol	5	Co 3 m-ce
Triglicerydy	5	Co 3 m-ce
PTH	13	Co 1 m-c
Na, K, Ca, P	13	Co 1 m-c
Densytometria	3	Co 12 m-cy
Antropometria	3	Co 6 m-cy
Wiek szkieletowy	3	Co 12 m-cy
USG przytarczyc	3	Co 6 m-cy
Rtg stawów biodrowych	1	przed rozpoczęciem leczenia
Rtg stawów kolanowych	1	przed rozpoczęciem leczenia
Biopsja kości *	2	Co 12 m-cy

* Badanie zależne od decyzji zespołu prowadzącego. Badanie wymaga hospitalizacji w oddziałach nefrologii i chirurgii dziecięcej.

Karta wyników badań dodatkowych u dzieci z PNN otrzymujących GH (monitorowanie terapii)

Nazwisko i imię _____________________________________________________________

PESEL ______________________

Rodzaj badania	0	3	6	9	12	15
Miesiące
Ca (mEq/l)
Ca^++ (mEq/l)
P (mEq/l)
FA + izo j.m.
iPTH (pg/ml)
Densytometria
Wiek Kostny
Biopsja kości
USG przytarczyc
Mocznik (mg%)
Kreatynina (mg%)
Glikemia (mg%)
Cholesterol (mg%)
Triglicerydy (mg%)
Hb/ Ht
HCO3/BE

ZAŁĄCZNIK Nr  23

Nazwa programu:

LECZENIE CHOROBY HURLER

ICD-10 E-76.0 - Mukopolisacharydoza typu I (MPS I)

Dziedzina medycyny: pediatria

I. Cel programu:

1. Zatrzymanie postępu choroby;

2. Poprawa stanu klinicznego;

3. Ograniczenie ilości i ciężkości powikłań choroby Hurler u chorych dzieci;

4. Umożliwienie prawidłowego rozwoju psychosomatycznego dzieci;

5. Stopniowa normalizacja objętości wątroby;

6. Zwiększenie tempa przyrostu wysokości ciała chorych dzieci;

7. Zwiększenie tempa przyrostu masy ciała chorych dzieci;

8. Zwiększenie ruchomości poszczególnych stawów w zakresie od kilku do nawet kilkudziesięciu stopni;

9. Poprawa funkcji serca o jedną lub dwie klasy w skali NYHA;

10. Znamienna poprawę pojemności oddechowej.

II. Opis problemu medycznego:

Choroba Hurler, Hurler/Scheie, Scheie należy do grupy mukopolisacharydoz, które stanowią jedną z najcięższych grup chorób metabolicznych. Jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny i jest związana z defektem aparatu lizosomalnego wynikającego z deficytu aktywności enzymu α-iduronidazy.

Mukopolisacharydoza typu I jest lizosomalną chorobą spichrzeniową Przyczyną choroby jest obecność patogennej mutacji w genie odpowiedzialnym za produkcję enzymu lizosomanej αiduronidazy, co powoduje spichrzanie mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) w lizosomach komórek. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny.

Choroba manifestuje się postępującym i wyniszczającym procesem chorobowym. W wyniku procesu spichrzania uszkodzeniu i niszczeniu podlegają komórki wszystkich tkanek. Najwcześniej i najdotkliwiej manifestuje się to w zakresie układu nerwowego (ośrodkowego i obwodowego) oraz w tkance łącznej, narządzie ruchu, układzie oddechowym i krążenia:.

Dodatkowymi cechami klinicznymi choroby Hurler są zmiany fenotypu:

1) gargoidalne rysy twarzy;

2) upośledzenie funkcji układu krążenia;

3) niskorosłość ze zniekształceniami kośćca;

4) niedosłuch;

5) nawracające infekcje dróg oddechowych;

6) uporczywe biegunki;

7) upośledzenie umysłowe

8) zmętnienie rogówki, zanik nerwu wzrokowego.

Chorzy i z chorobą Hurler rzadko osiągają wiek dojrzewania, najczęstszą bezpośrednią przyczyną zgonu jest niewydolność krążenia, infekcje układu oddechowego. Osoby z fenotypem Hurler/Schnie, Schnie mają dłuższy czas przeżycia nie odbiegający od populacyjnego.

Epidemiologia:

Choroba występuje z częstością ok. 1 na 100 000 tyś urodzeń. Na podstawie danych posiadanych przez Narodowy fundusz Zdrowia, w Polsce leczeniem jest objętych 13 pacjentów

III. Opis programu

Program polega na leczeniu chorych za pomocą enzymatycznej terapii zastępczej przy użyciu α-L-iduronidazy" w celu zatrzymania postępu choroby i ograniczenia powikłań związanych z chorobą.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: laronidaza.

Opis działania leku

Wskazaniem do leczenia laronidazą jest potwierdzone rozpoznanie mukopolisacharydozy typu I niedobór α-L-iduronidazy). Laronidaza jest polimorficznym wariantem ludzkiej α-L-iduronidazy otrzymywanym techniką rekombinacji DNA na hodowli komórek jajnika chomika. Laronidaza jest białkiem złożonym z 628 aminokwasów. Swoista aktywność preparatu wynosi 172 j/mg. Podawanie laronidazy polega na wprowadzeniu do organizmu chorego brakującego enzymu, przez co uzupełnia się genetycznie uwarunkowany brak aktywnego białka enzymatycznego. Pozwala to na zainicjowanie katabolizmu nagromadzonych i gromadzących się mukopolisacharydów. Jednym z najłatwiej mierzalnych skutków mukopolisacharydozy jest wydalanie przez chorych dużych ilości mukopolisacharydów (głównie siarczanu heparanu i siarczanu dermatanu) z moczem. Stanowi to podstawę do wstępnego podejrzenia choroby, której ostateczne potwierdzenie opiera się na stwierdzeniu deficytu aktywności enzymu.

2. Kryteria włączenia do programu,

- Stwierdzenie braku lub niedoboru aktywności enzymu α-L-iduronidaza w leukocytach lub fibroblastach hodowlanych skóry, w razie potrzeby potwierdzone badaniem molekularnym;

3. Schemat podawania leku:

Zalecana dawka laronidazy to 100 j./kg masy ciała podawane raz w tygodniu we wlewie dożylnym. Początkową prędkość infuzji 2 j./kg mc./h można stopniowo zwiększać co 15 minut w razie dobrej tolerancji, aż do maksymalnej prędkości 43 j./kg mc./h. Całkowitą objętość infuzji należy podać w ciągu około 3-4 godzin.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie laronidazą trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu pacjenta z programu, zgodnie z kryteriami przedstawionymi w opisie przedmiotowego programu.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- Ciążą i laktacja;

- Wystąpienie objawów nadwrażliwości na laronidazę;

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

Leczenie choroby Hurler

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
		1. stwierdzenie braku lub niedoboru aktywności enzymu α-L-iduronidazy w leukocytach lub fibroblastach hodowlanych skóry (ewentualnie badanie molekularne)

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne		Uwagi
Raz na 180 dni	1. morfologia krwi			W pierwszym roku leczenia co 6 m-cy, w kolejnych latach co 12 mcy
Raz na 180 dni	1. ALAT 2. fosfataza alkaliczna			Może być rzadziej, w zależności od potrzeb
Co 365 dni	1. poziom witamin B12, E, D 2. cholesterol	1. USG wątroby i śledziony
Co 365 dni		1. badanie stanu kośćca metodą RTG 2. badanie o.u.n. metodą rezonansu magnetycznego		Uznaniowo, w zależności od potrzeb (może być rzadziej niż co 365 dni)
Co 365 dni			1. badanie psychologiczne 2. badanie okulistyczne 3. spirometria 4. USG serca 5. pomiary antropometryczne

ZAŁĄCZNIK Nr  24

  ⁷  (uchylony)

ZAŁĄCZNIK Nr  25

  ⁸  (uchylony)

ZAŁĄCZNIK Nr  26

Nazwa programu:

LECZENIE DZIECI Z ZESPOŁEM PRADER-WILLI

ICD-10 Q 87.1 - Zespół Prader - Willi (zespoły wrodzonych wad rozwojowych związane głównie z niskim wzrostem)

Dziedzina medycyny: pediatria

I. Cel programu:

1. Normalizacja wzrostu i zapobiegania psychologicznym konsekwencjom wyróżniającego niedoboru wzrostu w okresie szkolnym.

2. Uzyskanie wzrostu końcowego w granicach normy populacyjnej, tj. uzyskanie po zakończeniu procesów wzrastania wysokości ciała większej aniżeli 10 centyl.

3. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych spowodowanych bezwzględnym i/lub względnym niedoborem hormonu wzrostu.

4. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Zespół Prader-Willi (PWS) jest genetycznie uwarunkowanym zespołem psychosomatycznym, z zaburzoną czynnością podwzgórza, przebiegającym z niedoborem wzrostu, otyłością i hipogonadyzmem. Rozpoznanie zespołu Prader-Willi opiera się na typowych objawach klinicznych, a przyjęta ich wartość diagnostyczna, znacznie ułatwia rozpoznanie. Rozpoznanie potwierdza badanie genetyczne, które ujawnia delecję lub disomię matczyną w obrębie długiego ramienia chromosomu 15. U około 2/3 dzieci z PWS stwierdza się opóźnienia w rozwoju intelektualnym, z tego 1/3 ma opóźnienie określane jako łagodne, ok. 27 % średnie, a 6% znaczne.

Dla zespołu Prader-Willi charakterystyczne są objawy wskazujące na zaburzenia czynności podwzgórza. Do objawów tych należą: obniżone napięcie mięśniowe (hiopotonia mięśni), upośledzone uczucie sytości, zaburzenia oddychania, częste oddawanie moczu w nocy, zaburzenia termoregulacji, obniżony próg odczuwania bólu, upośledzony odruch wymiotny, zaburzenia wydzielania neurohormonów, powodujące m.in. upośledzenie procesów wzrastania (obniżona synteza i/lub wydzielanie hormonu wzrostu i/lub insulino-podobnego czynnika wzrostu - I), jak i hipogonadyzm. Za uszkodzeniem rejonu podwzgórzowo-przysadkowego przemawiają również badania obrazowe okolicy podwzgórzowo-przysadkowej rezonansem magnetycznym, uwidaczniające częste występowanie ektopii lub hipoplazji tylnego płata przysadki. W badaniach autopsyjnych stwierdza się ponadto zmniejszenie pól jąder przykomorowych, zmniejszenie liczby neuronów oksytocynowych, jak i rejonów wydzielających neurohormon uwalniający hormon wzrostu (GH-RH), co powoduje niedobór hormonu wzrostu (GH) i w konsekwencji niedobór insulino-podobnego czynnika wzrostu - I (IGF-I). U chorych z zespołem Prader-Willi stwierdzono także podwyższone stężenie ghreliny, co może tłumaczyć charakteryzujący tych pacjentów brak uczucia sytości. Nieprawidłowości te powodowane mogą być także defektem "genu piętnowanego" (pochodzącego od ojca) o nazwie SNRPN, zlokalizowanego w odcinku podcentromerowym (11-13) długiego ramienia chromosomu 15. Defekt w obrębie sekwencji, zwanej IC - imprinting centrum genu SNRPN, powoduje bowiem brak prawidłowego piętnowania chromosomu ojcowskiego i jego funkcjonalne podobieństwo do chromosomu matczynego.

Tak więc choroba ujawnia się w następujących defektach:

* delecja 15q 11-13 chromosomu ojcowskiego (ponad połowa przypadków PWS),

* disomia uniparentalna matczyna odcinka 11-13 długiego ramienia chromosomu 15, tzn. obecny jest materiał genetyczny pochodzący wyłącznie od matki (25-30% chorych z PWS),

* innych, rzadziej występujących defektach, które zaburzają proces piętnowania i ekspresję genów "czynnych" wyłącznie na chromosomie ojcowskim (mutacje punktowe, zrównoważone translokacje i inne).

Objawy kliniczne zespołu Prader-Willi podzielono na objawy o pierwszorzędowym i drugorzędowym znaczeniu oraz na objawy pomocnicze. Ustalono także punktację dla objawów pierwszorzędowych na 1 punkt, dla drugorzędowych na 0,5 punktu i 0 punktów dla objawów pomocniczych (wg. Holm).

Objawy pierwszorzędowe (1 punkt):

1. Hipotonia mięśniowa i trudności w ssaniu w okresie noworodkowym i niemowlęcym, stopniowo, samoistnie ustępujące w późniejszych okresach rozwoju.

2. Problemy w odżywianiu w okresie niemowlęcym, z małym przyrostem masy ciała.

3. Nadmierny apetyt i brak uczucia sytości od ok. 2. - 4. roku życia.

4. Znaczny i szybki przyrost masy ciała w 2. roku życia lub później, jednakże przed 6. rokiem życia, prowadzący do centralnej otyłości.

5. Charakterystyczne cechy twarzy: wąska twarz lub zmniejszony wymiar dwuskroniowy, szpary powiekowe migdałowatego kształtu. Małe usta, z "cienką" górną wargą i skierowanymi ku dołowi kącikami ust.

6. Hipogonadyzm u chłopców - mały członek i worek mosznowy, często wnętrostwo, małe jądra w stosunku do wieku. U dziewcząt - nieobecne lub hipoplastyczne wargi sromowe mniejsze, mała łechtaczka. W okresie pokwitania opóźnione dojrzewanie płciowe, a powyżej 16. roku życia dojrzewanie niekompletne.

7. Ogólne opóźnienie w rozwoju psychoruchowym u dzieci poniżej 6. roku życia, a następnie łagodne lub średnie opóźnienie w rozwoju umysłowym oraz narastające problemy z nauką w szkole.

8. Zmiany genetyczne w obrębie podcentromerowego odcinka 11-13 długiego ramienia 15 chromosomu (15q11-13), rozpoznawane technikami cytogenetycznymi lub metodami genetyki molekularnej.

Objawy drugorzędowe (0,5 punktu):

1. Zmniejszona ruchliwość w okresie płodowym, noworodkowym i niemowlęcym oraz słaby krzyk (cechy stopniowo, samoistnie ustępujące).

2. Nieprawidłowe zachowanie - napady złego humoru, wybuchy złości, zachowania obsesyjno/przymusowe, tendencja do zaprzeczania, kłótliwości, nieustępliwości, uporu, manipulacji, kradzieży i kłamania.

3. Zaburzenia snu i/lub oddychania w czasie snu (apnea - napady nocnych bezdechów).

4. Niski wzrost, w stosunku do wzrostu rodziców.

5. Zmniejszona pigmentacja skóry, jaśniejsze włosy niż u pozostałych członków rodziny.

6. Małe dłonie i stopy.

7. Wąskie dłonie, z prostym brzegiem łokciowym dłoni.

8. Nieprawidłowości dotyczące oczu (esotropia, myopia).

9. Gęsta ślina, osadzająca się w kącikach ust.

10. Nieprawidłowości wymowy.

11. Skubanie i kłucie skóry.

Objawy pomocnicze (0 punktów):

1. Obniżony próg odczuwania bólu.

2. Obniżona "skłonność" do wymiotów.

3. Niestabilność temperatury ciała, zmieniona wrażliwość na temperaturę.

4. Skolizy i/lub pogłębione kyphozy kręgosłupa.

5. Wczesne adrenarche.

6. Osteoporoza.

7. Wyjątkowa sprawność w niektórych grach, np. do układania puzzli.

8. Brak nieprawidłowości w badaniach emg.

Interpretacja uzyskanego wyniku: dzieci do 3 roku życia - rozpoznanie pewne przy co najmniej 5 punktach, w tym co najmniej 4 pochodzących z listy objawów pierwszorzędowych. Dzieci powyżej 3 lat - rozpoznanie pewne przy co najmniej 8 punktach, w tym co najmniej 5 pochodzących z listy objawów pierwszorzędowych.

Rozpoznanie opiera się na typowych objawach klinicznych, a przyjęta ich wartość diagnostyczna, za Holm, ułatwia rozpoznanie. Badania genetyczne, które ujawniają delecję lub disomię matczyną, potwierdzają rozpoznanie u większości pacjentów.

Przy interpretacji obrazu klinicznego należy uwzględnić fakt, że ok. 1/3 dzieci z PWS nie ma opóźnienia w rozwoju intelektualnym (wartości IQ prawidłowe lub na dolnej granicy normy), 1/3 ma opóźnienie określane jako łagodne, ok. 27 % średnie, a tylko 6% znaczne.

Epidemiologia

Częstość występowania zespołu Prader-Willi waha się od 1:10 000 do 1:25 000 urodzeń, co odpowiada ok. 20-25 dzieciom urodzonym z tym zespołem co roku w Polsce. Z uwagi na długi okres leczenia docelowa liczba pacjentów wymagających leczenia hormonem wzrostu będzie kształtowała się na poziomie około 300 pacjentów. W chwili obecnej należy szacować, że leczenie hormonem wzrostu objąć może około 50-75 pacjentów.

III. Opis programu

W przypadku zespołu Prader-Willi postępowaniem z wyboru jest jak najszybsze rozpoczęcie terapii z użyciem preparatów rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu. Leczenie takie musi być jednak skojarzone z odpowiednim leczeniem dietetycznym i rehabilitacyjnym. Przy zastosowaniu takiego kompleksowego leczenia rokowanie jest korzystne.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rekombinowany, ludzki hormon wzrostu

Opis działania leku:

Celem leczenia hormonem wzrostu w okresie rozwojowym jest normalizacja wzrostu, aby uchronić dziecko przed psychologicznymi konsekwencjami wyróżniającego niedoboru wzrostu w okresie szkolnym, uzyskanie wzrostu końcowego w granicach normy populacyjnej oraz wyrównanie zaburzeń metabolicznych spowodowanych bezwzględnym i/lub względnym niedoborem hormonu wzrostu.

Hormon wzrostu spełnia różną funkcję, zależnie od okresu rozwoju. W okresie wzrastania stymuluje wzrost i podziały komórek, w tym wzrost chrząstki, a za pośrednictwem chrząstki przynasadowej wzrost kości na długość. Stymuluje także podziały komórek, m.in. w obrębie tkanki łącznej i narządów wewnętrznych. Moduluje przebieg dojrzewania płciowego, wpływa na przemiany tłuszczowe działając lipolitycznie, co jest szczególnie istotne u pacjentów z PWS oraz na przemianę węglowodanów i białek, a ponadto na gospodarkę wodno-elektrolitową, mineralizację szkieletu, na układ mięśniowy i krążenia. Hormon wzrostu działa poprzez specyficzny receptor błonowy z rodziny receptorów cytokin. Większość swoich efektów wzrostowych i metabolicznych hormon wzrostu wywiera za pośrednictwem IGF-I, a część na zasadzie bezpośredniego oddziaływania na komórki i tkanki docelowe.

Wpływ hormonu wzrostu na układ kostny, w tym na chrząstkę (płytkę) wzrostową (przynasadę) kości długich jest istotny dla pobudzania wzrostu. Zachowanie przyrostu kości na długość wymaga zapewnienia odpowiedniej ich mineralizacji (Bone Mineral Content - BMC), co związane jest z zapewnieniem wysokiego obrotu kostnego, czyli resorpcji i nowotworzenia substancji kostnej, z przewagą procesów wytwarzania. Hormon wzrostu działa na wszystkie te procesy pośrednio i bezpośrednio, poprzez swoiste receptory zlokalizowane na osteoblastach i osteoklastach, tj. komórkach kościotwórczych i kościogubnych.

Pośrednie oddziaływanie hormonu wzrostu na przemiany w kościach odbywa się poprzez IGF-I i jego białko wiążące IGFBP-3, wytwarzane pod wpływem GH w wątrobie i lokalnie m.in. w kościach i chrząstce. IGF-I wytwarzany w osteoblastach ma zasadnicze znaczenie dla utrzymaniu odpowiedniej gęstości tkanki kostnej (Bone Mineral Density - BMD). IGFBP-3 zwiększa aktywność IGF-I w jego działaniu mitogennym w stosunku do osteoblastów i w wytwarzaniu przez te komórki kolagenu typu I.

Hormon wzrostu zwiększa m.in. syntezę białka, przez ułatwianie transportu aminokwasów, szczególnie anabolicznie działa na mięśnie szkieletowe i mięsień sercowy. Stymuluje hydrolizę triglicerydów z tkanki tłuszczowej, uwalniając do krążenia wolne kwasy tłuszczowe. Zwiększa utlenianie lipidów i powstawanie ciał ketonowych. GH zmniejsza procentowy udział tłuszczu w składzie ciała, obniża stężenie cholesterolu, LDL cholesterolu i triglicerydów, a zwiększa stężenie HDL cholesterolu.

Pod wpływem GH zwiększa się glukoneogeneza w wątrobie, zmniejsza się transport glukozy do tkanek i jej utlenianie, co w efekcie prowadzi do zwiększenia glikemii. U leczonych hormonem wzrostu, co prawda podwyższa się poziom insuliny, ale przemiana węglowodanów nie ulega zaburzeniu. Hormon wzrostu zwiększa jednak oporność na insulinę. Dlatego u niektórych pacjentów może wywołać stan obniżonej tolerancji glukozy. W rzadkich przypadkach działanie to prowadzić może do zachorowania na cukrzycę typu II. Do grupy ryzyka wystąpienia tego powikłania należą bowiem pacjenci z zespołem Prader-Willi. Dlatego też w przypadku terapii hormonem wzrostu monitorowanie przemian węglowodanowych w tej grupie pacjentów jest niezbędne.

Hormon wzrostu nasila obwodową konwersję T₄ do T₃, co u pacjentów leczonych L-tyroksyną, z powodu niedoczynności tarczycy, powodować może konieczność korekcji dawki, a u pacjentów leczonych hormonem wzrostu z subkliniczną niedoczynnością tarczycy prowadzić może do ujawnienie niedoczynności.

U wszystkich chorych z zespołem Prader-Willi leczonych hormonem wzrostu w okresie wzrastania należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia i/lub nasilenia się skoliozy.

Dlatego u pacjentów z zespołem Prader-Willi w fazie nadmiaru masy ciała i/lub nadmiernego jej przyrostu, czy też otyłości, leczenie hormonem wzrostu musi być kompleksowe, skojarzone z postępowaniem dietetycznym i rehabilitacją.

U dzieci otrzymujących wyższe dawki hormonu wzrostu, jak również u osób dorosłych, należy monitorować stężenie IGF-I i IGFBP-3, aby niedopuścić do nadmiernej syntezy i/lub uwalniania IGF-I lub do podwyższenia stosunku IGF-I/IGFBP-3, gdyż może to powodować nadmierne nasilenie proliferacji komórek, z możliwością ujawnienia i/lub wznowy choroby rozrostowej. Należy także zachować wielką ostrożność w stosowaniu hormonu wzrostu u osób krytycznie chorych. W przypadkach takich ryzyko zgonu może ulec bowiem zwiększeniu. Sytuacja taka może dotyczyć pacjentów z zespołem Prader-Willi nie przestrzegających zaleceń dietetycznych, z nadmiernym przyrostem masy ciała, a szczególnie pacjentów z monstrualną otyłością, u których występują napady nocnych bezdechów.

Hormon wzrostu obniża także poziom kortyzolu w osoczu, być może przez zwiększenie klirensu wątrobowego, co może być także niekorzystne u pacjentów z zespołem Prader-Willi.

2. Kryteria włączenia do programu:

a) rozpoznanie zespołu Prader-Willi, na podstawie cech klinicznych potwierdzonych badaniem genetycznym,

b) wiek poniżej 18 roku życia, optymalnie między 2. a 4. rokiem życia,

c) dojrzałość szkieletu (wiek kostny), <16 lat u dziewcząt i <18 lat u chłopców,

d) stan odżywienia, mierzony wielkością wskaźnika BMI, <97 centyla dla płci i wieku (wymagany co najmniej 6 miesięczny okres obserwacji w ośrodku prowadzącym terapię hormonem wzrostu),

e) wyrównane przemiany węglowodanowe, wymagane wykonanie testu obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii,

f) konsultacja laryngologiczna, z uwagi na możliwość nasilenia i/lub wystąpienia nocnych bezdechów,

g) wprowadzone leczenie dietetyczne i rehabilitacja (wymagany co najmniej 6 miesięczny okres obserwacji w ośrodku prowadzącym terapię hormonem wzrostu),

h) inne badania i konsultacje zależne od stanu pacjenta i innych powikłań choroby zasadniczej i/lub innych towarzyszących PWS chorób,

i) brak innych przeciwwskazań do stosowania hormonu wzrostu.

Z uwagi na liczebność populacji dzieci niskorosłych, znaczne koszty leczenia oraz możliwość nadużywania tego hormonu do innych celów, jak również możliwość wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań terapii hormonem wzrostu podjęcie decyzji odnośnie wdrożenia terapii hormonem wzrostu, jej monitorowania i ukończenia powinno następować kolegialnie, w grupie osób o największym zasobie wiedzy na ten temat. W skali kraju kryteria takie spełnia Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu. Do wdrożenia terapii niezbędne jest wysłanie odpowiedniego "Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w zespole Prader-Willi" na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu i zaakceptowanie wniosku przez ten Zespół.

Schemat kwalifikowania pacjentów do terapii hormonem wzrostu, monitorowania i zakończenia terapii.

grafika

3. Schemat podawania leku:

Lek podawany codziennie wieczorem w dawce: 0,18 - 0,47 mg/ kg/tydz (0,54 - 1,4 IU/kg/tydz).

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Monitorowanie wyników leczenia obejmuje:

* ocenę rozwoju somatycznego, w tym pomiary antropometryczne, przede wszystkim z oceną wielkości wskaźnika BMI - co 3-6 miesięcy,

* pomiar glikemii - co najmniej co 6 miesięcy

* test obciążenia glukozą, z oceną glikemii i insulinemii - przed rozpoczęciem terapii, a następnie co najmniej co 12 miesięcy,

* odsetek glikowanej hemoglobiny (HbA1c) - co najmniej co 12 miesięcy (6 miesięcy po próbie obciążenia glukozą)

* konsultację laryngologiczną przed rozpoczęciem terapii, po miesiącu i 3 miesiącach od jej rozpoczęcia, a następnie co najmniej co 12 miesięcy,

* pomiar stężenia IGF-I - przed rozpoczęciem terapii hormonem wzrostu, po 3 miesiącach od jej rozpoczęcia, a następnie co 12 miesięcy,

* ocenę czynności tarczycy (TSH, fT4) - co najmniej co 6 miesięcy,

* ocenę wieku kostnego - co 12 miesięcy,

* jonogram surowicy krwi (co najmniej pomiar stężenia Na) - co 6 miesięcy,

* ocenę efektywności leczenia dietetycznego i rehabilitacyjnego - przy każdej wizycie,

* ocenę przemian lipidowych (stężenie triglicerydów, całkowitego cholesterolu oraz frakcji LDL i HDL cholesterolu - co najmniej co 12 miesięcy,

* konsultacja ortopedyczna przed rozpoczęciem leczenia a następnie co najmniej co 12 miesięcy,

* w przypadku podejrzenia złuszczenia główki kości udowej - badania diagnostyczne niezbędne do zdiagnozowania tej choroby,

* w przypadku wystąpienia objawów pseudo tumor cerebri - jonogram surowicy krwi, konsultacja okulistyczna i neurologiczna, ewentualnie obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI) i inne badania i konsultacje zależnie od potrzeb,

* inne badania i konsultacje zależnie od potrzeb, np. towarzyszących zespołowi Prader-Willi powikłań.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) Monitorowanie prowadzonej terapii hormonem wzrostu oraz wyników programu odbywa się na podstawie analizy przedstawionych w załącznikach parametrów oraz indywidualnych danych, przekazywanych co 12 miesięcy, do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci "Karty obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu w przebiegu Zespołu Prader-Willi".

5. Kryteria wyłączenia z programu:

a) brak współpracy z rodzicami i/lub pacjentem,

b) wystąpienie powikłań zastosowanej terapii,

c) zaniechanie systematycznego leczenia rehabilitacyjnego i/lub dietetycznego,

d) narastanie otyłości, pomimo stosowania kompleksowego leczenia hormonem wzrostu, leczenia dietetycznego i rehabilitacji (wzrost wielkości wskaźnika BMI w odniesieniu do norm populacyjnych przyjętych dla wieku i płci o 2 odchylenia standardowe lub więcej),

e) pojawienie się i/lub nasilenie nocnych bezdechów,

f) cukrzyca lub ujawnienie się tej choroby w czasie prowadzonej terapii hormonem wzrostu.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Jednostka przystępująca do konkursu na realizację Programu wyraża zgodę na przystąpienie do wspólnego zakupu leku przez wszystkie jednostki realizujące Program, który przeprowadzony zostanie przez Jednostkę Koordynującą realizację Programu.

Załącznik Nr  1

Leczenie dzieci z zespołem Prader-Willi

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	Według opisu programu i standardów diagnozowania pacjentów z zespołem Prader-Wilii (PWS)	Według opisu programu i standardów diagnozowania pacjentów z zespołem Prader-Wilii	Do Programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu na posiedzeniach, które odbywają się co najmniej 5 razy w roku.

Monitorowanie leczenia/termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	według opisu programu i standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu pacjentów z PWS	według opisu programu i standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu pacjentów z PWS	Dane dotyczące monitorowania terapii należy co 12 miesięcy przesyłać na adres Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego NFZ
przed rozpoczęciem leczenia po 90 dniach	Pomiar stężenia IGF-1
Po 30 dniach		konsultacja laryngologiczna
Po 90 dniach		konsultacja laryngologiczna	kolejne konsultacje laryngologiczne w zależności od potrzeb
Co 90 dni		Krótka 24- lub 48 godzinna hospitalizacja Konsultacja dietetyka (w ramach hospitalizacji) Konsultacja rehabilitanta (w ramach hospitalizacji)
Co 180 dni	Pomiar stężenia glukozy we krwi Pomiar stężenia TSH Pomiar stężenia fT4
Co 180 dni	Jonogram w surowicy krwi
Co 365 dni		konsultacja przez ginekologa zajmującego się dziećmi (dotyczy dziewcząt > 10 r.ż., a u dziewcząt <10 r.ż. w zależności od potrzeb)	dotyczy dziewcząt
Co 365 dni		konsultacja kardiologiczna USG serca	dotyczy dzieci z wadami układu sercowo-naczyniowego (ok. 5%)
Co 365 dni		Konsultacja psychologa z oceną rozwoju intelektualnego	dotyczy dzieci > 7 r.ż (ok. 1/3 leczonych), a u dzieci < 7 r.ż. ocena rozwoju psychoruchowego
Co 365 dni	Pomiar stężeń triglicerydów Pomiar stężeń całkowitego cholesterolu Pomiar frakcji HDL cholesterolu Pomiar frakcji LDL cholesterolu Pomiar odsetka glikowanej hemoglobiny (HbA1c) Test obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii Pomiar stężenia IGF-1	konsultacja laryngologiczna Konsultacja ortopedyczna RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego)
Co 365 dni	test stymulacji wydzielania gonadotropin, z użyciem preparatu do stymulacji wydzielania gonadotropin n.p. Relefact LH-RH lub innego preparatu (4 pomiary stężeń FSH i LH oraz 1 pomiar stężeń estrogenów i androgenów)		dotyczy pacjentów z zaburzeniami pokwitania (ok. 10-15% leczonych)
Co 365 dni		konsultacja nefrologiczna konsultacja urologiczna USG jamy brzusznej badanie ogólne i posiew moczu	w przypadku nawracających zakażeń układu moczowego i/lub wad wrodzonych tego układu
Co 365 dni		konsultacja ortopedyczna, RTG lub USG stawów biodrowych, poszerzone o TK lub MRI stawów biodrowych	Przy podejrzeniu złuszczenia główki kości udowej (2-3% leczonych)
Co 365 dni		konsultacja okulistyczna konsultacja neurologiczna obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI)	w przypadku wystąpienia objawów pseudo tumor cerebri (ok. 3-5% leczonych)

Załącznik Nr  2

Wniosek o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z zespołem Prader-Willi

grafika

Załącznik  

Załącznik  do

Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w Zespole Prader-Willi:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania hormonu zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach

Data __________________ Podpis opiekuna __________________________

Podpis lekarza ___________________________

Załącznik Nr  3

Karta obserwacji pacjenta z PWS

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  27

Nazwa programu

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA

Dziedzina medycyny: Gastroenterologia

ICD-10 K 50 - Choroba Leśniowskiego Cohna (odcinkowe zapalenie jelita)

I. Cele programu:

1. Uzyskanie kontroli nad poziomem aktywności choroby - indukcja remisji

2. Zmniejszenie liczby powikłań jelitowych i pozajelitowych u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna;

3. Poprawa, jakości życia chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

II. Opis problemu medycznego

Choroba Leśniowskiego - Crohna (chL-C) jest śródściennym, występującym odcinkowo, nieswoistym procesem zapalnym przewodu pokarmowego. Uważa się, że w rozwoju tych chorób uczestniczą czynniki genetyczne, środowiskowe i immunologiczne. Podejrzewa się, że jednym z czynników predysponujących jest mutacja, powodująca poszerzenie połączeń ścisłych (ang. tight junction) znajdujących się pomiędzy enterocytami. Ponadto, niektóre szczepy z gatunku Bacteroides fragilis obecne w jelicie grubym wytwarzają enterotoksynę BFT o aktywności metaloproteazy. Enzym ten hydrolizuje wiązania peptydowe E-kadheryny, wchodzącej w skład połączeń ścisłych. Ułatwia to wnikanie do ściany toksyn i antygenów zawartych w pożywieniu. Postuluje się również związek choroby z mutacją genu NOD2 oraz defektem immunologicznym monocytów. O udziale czynnika genetycznego świadczy rodzinne występowanie choroby w 5-10% przypadków.

W odróżnieniu od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego proces ten może ujawnić się w dowolnym miejscu od jamy ustnej do odbytu. Fakt, że w ch L-C proces zapalny obejmuje całą grubość ściany zajętego odcinka przewodu pokarmowego leży u podłoża charakterystycznych tylko dla tej choroby powikłań takich jak powstawanie przetok, tworzenie się wewnątrzbrzusznych ropni i samorzutna perforacja. Do najczęściej zajętych odcinków przewodu pokarmowego należy jelito cienkie, a zwłaszcza końcowy odcinek krętnicy (ileum terminale) oraz okolica okołoodbytowa. W dużym badaniu pacjentów z ch LC wymagających leczenia chirurgicznego w ciągu 11 lat obserwacji u 41% stwierdzono lokalizację krętniczą, u 16% - okołoodbytową i u 16% okrężniczą; u 18% pacjentów występowały zmiany wieloodcinkowe.

Objawy ch L-C zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w przewodzie pokarmowym. Często pierwsze objawy są niespecyficzne, a choroba zaczyna się skrycie, co utrudnia i często opóźnia postawienie prawidłowej diagnozy. Podwyższoną temperaturę ciała obserwuje się u około jednej trzeciej chorych. Często występuje brak łaknienia, nudności i wymioty (ok. 25% przypadków), a czasami zaburzenia łaknienia imitują jadłowstręt psychiczny. U 20-30% przypadków występuje spadek masy ciała, a nawet wyniszczenie. Bardzo charakterystyczne dla ch L-C są zmiany okołoodbytnicze (ropnie, przetoki, szczeliny, naddatki skórne), pojawiają się one w około 15% przypadków. Przetoki mogą być zewnętrzne i wewnętrzne, pojedyncze lub mnogie i występują one w 20-40 % przypadków, zaś u pacjentów z chorobą jelita grubego w 50-80%. Wśród przetok wewnętrznych najczęstsze są połączenia między jelitem cienkim a kątnicą, inną pętlą jelita cienkiego, esicą, pęcherzem moczowym i pochwą. Powstają one przede wszystkim u osób operowanych wcześniej z powodu choroby jelita cienkiego. Przetoki zewnętrzne najczęściej umiejscowione są w okolicy okołodbytniczej. Oprócz przetok, dochodzi do tworzenia otorbionych ropni oraz do znacznego zwężenia światła jelita z objawami niepełnej niedrożności. Natomiast ostra niedrożność jelit, masywny krwotok lub wolna perforacja prowadząca do rozlanego zapalenia otrzewnej jest powikłaniem rzadkim. U 30 % chorych w badaniu wyczuwalny jest guz w miejscu zmian patologicznych, który najczęściej jest zlokalizowany w okolicy prawego dołu biodrowego. Ponieważ w ch L-C może dojść do zmian chorobowych w innych niż jelita częściach przewodu pokarmowego niekiedy obserwuje się zaburzenia połykania, a zajęcie żołądka i/lub dwunastnicy imitują objawy owrzodzenia tych narządów lub zwężenie odźwiernika.

Przebieg chL-C jelita cienkiego i/lub grubego jest wybitnie przewlekły, wieloletni. W większości przypadków choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Tylko u 5% pacjentów występuje jeden rzut choroby z długotrwałą remisją. Niestety czasami choroba przybiera przewlekłą agresywną postać wymagającą stałej intensywnej terapii i licznych zabiegów operacyjnych, co może prowadzić do znacznego inwalidztwa.

Czynniki prognostyczne przemawiające za ciężkim przebiegiem choroby to: znaczna utrata masy ciała (BMI < 18) wczesne pojawienie się przetok, zapalenie naczyń, zapalenie naczyniówki oka, zajęcie stawów, wtórna skrobiawica, kacheksja, wysokie stężenie biochemicznych markerów stanu zapalnego takich jak białko C-reaktywne (CRP) oraz wysokie OB.

Klasyfikacja ch L-C opracowana przez grupę ekspertów na Światowym Kongresie Gastroenterologii w Wiedniu 1998 r. bierze pod uwagę wiek pacjenta, lokalizację choroby oraz, co chyba jest najbardziej istotne sposób przebiegu choroby. Wyróżnia się tu przebieg niepowodujący przewężeń, lub zmian drążących, przebieg z przewężeniami oraz z tendencją do drążenia. Ma to znaczenie rokownicze oraz jest pomocne przy kwalifikacji chorych do leczenia zachowawczego, lub chirurgicznego.

Epidemiologia

ChL-C występuje przede wszystkim w wysoko rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej. W latach 70 i 80 ubiegłego wieku obserwowano wyraźny wzrost zapadalności, który dotyczył głównie postaci z zajęciem jelita grubego. Aktualnie zachorowalność w krajach Unii Europejskiej wynosi 5 nowych przypadków na 100.000 ludności rocznie. W Polsce sytuacja epidemiologiczna nie jest dokładnie znana, ale wydaje się, że ch L-C występuje rzadziej. Dotyczy ona głównie ludzi młodych, zarówno kobiet jak i mężczyzn w wieku 20-40 lat.

Ostatnie szacunki podają liczbę 4-5 tysięcy chorych w Polsce.

III. Opis programu

Program obejmuje leczenie przeciwciałami monoklonalnymi: infliksymabem lub adalimumabem, a także budesonidem chorych z powodu ciężkich i czynnych postaci ch L-C, u których dotychczas stosowane leczenie okazało się nieskuteczne, lub wystąpiły objawy nietolerancji dotychczas stosowanych leków. Oceny stanu chorego i skuteczności leczenia dokonuje się w oparciu o wskaźnik aktywności choroby Leśniowskiego - Crohna (CDAI). Jest to system oceny aktywności ch L-C używany od 1970 roku w badaniach klinicznych prowadzonych u chorych za pomocą 8 zmiennych, w tym 2 dotyczących subiektywnych odczuć. Liczba luźnych wypróżnień jest podstawowym elementem w ocenie. Ponadto zawiera parametry takie jak obecność bólów brzucha, ogólne samopoczucie, masa ciała, obecność namacalnego guza w brzuchu, konieczność stosowania leków przeciwbiegunkowych, hematokryt, OB, poziom albumin. Dodatkowo uwzględnia występowanie innych dolegliwości jak bóle stawów lub zapalenie stawów, zapalenie tęczówki lub naczyniówki, rumień guzowaty, pyoderma gangrenosum lub wrzodziejące zmiany błon śluzowych, szczelina odbytu, przetoka lub ropień, inne przetoki, gorączka przez ostatni tydzień. Są one określane w skali stopniowej sumarycznie od 0 do 600. Wskaźnik poniżej 150 świadczy o remisji, a ponad 450 o ciężkim nasileniu choroby.

1. Substancje czynne finansowane w ramach programu:

Leki biologiczne:

a. Adalimumab

Adalimumab jest to rekombinowane ludzkie przeciwciało monoklonalne uzyskiwane przez ekspresję w komórkach jajnika chomika chińskiego. Wiąże się swoiście z ludzkim czynnikiem martwicy nowotworów (TNFα) i hamuje jego aktywność poprzez blokowanie jego wiązania z receptorami TNFα - p55 i p75 - na powierzchni komórki. Adalimumab wpływa również na odpowiedź biologiczną wywoływaną lub regulowaną przez TNFα, w tym zmiany stężenia cząsteczek adhezji międzykomórkowej odpowiedzialnych za migrację leukocytów (ELAM-1, VCAM-1 i ICAM-1). Zwykle po podaniu leku występuje również poprawa parametrów hematologicznych przewlekłego procesu zapalnego.

b. Infliksymab

Infliksymab jest chimerycznym ludzko-mysim przeciwciałem monoklonalnym, wiążącym się z dużym powinowactwem zarówno z rozpuszczalną, jak i transbłonową formą ludzkiego czynnika martwicy nowotworu alfa (TNFα- tumour necrosis factor) ale nie wiążącym się z limfotoksyną.

Infliksymab hamuje funkcjonalną aktywność TNF. Infliksymab szybko tworzy stabilne kompleksy z ludzkim TNFα co jest równoznaczne z utratą aktywności biologicznej przez ten czynnik.

Histologiczna ocena wycinków okrężnicy, pobieranych przed i 4 tygodnie po podaniu infliksymabu, wykazała znaczne zmniejszenie oznaczalnego TNFα. Dodatkowe badania histologiczne udowodniły, że leczenie infliksymabem zmniejsza napływ komórek zapalnych do obszarów jelit dotkniętych chorobą oraz obecność wskaźników stanu zapalnego w tych miejscach.

Glikokortykosteroidy:

Budezonid

Syntetyczny glikokortykosteroid niehalogenowy o bardzo silnym miejscowym działaniu przeciwalergicznym i przeciwzapalnym. Wpływa objawowo na rozwój zapalenia, nie działając na przyczynę. Zmniejsza gromadzenie się leukocytów i ich adhezję do śródbłonka, hamuje proces fagocytozy i rozpad lizosomów, zmniejsza liczbę limfocytów, eozynofili, monocytów, blokuje wydzielanie histaminy i leukotrienów zależne od IgE. Hamuje syntezę i uwalnianie cytokin: interferonu gamma, interleukin IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, TNF-a, GM-CSF. Hamując aktywność fosfolipazy A₂ poprzez lipokortynę, nie dopuszcza do uwalniania kwasu arachidonowego, a w konsekwencji do syntezy mediatorów zapalenia (leukotrienów i prostaglandyn). Hamuje przepuszczalność naczyń kapilarnych, zmniejsza obrzęk.

2. Schematy podawania leków

Leki biologiczne:

Pacjenci do 18 roku życia:

Infliksymab należy podać w dawce 5 mg/kg mc w infuzji dożylnej trwającej ponad 2 godziny. Następne dawki należy podać po 14 i 42 dniach od pierwszej infuzji.

Pacjenci od 18 roku życia:

Adalimumab należy podać we wstrzyknięciu podskórnym, w dawce 80 mg a następnie w dawce 40 mg po każdych kolejnych 14 dniach do 12 tygodnia włącznie.

Infliksymab należy podać w dawce 5 mg/kg mc w infuzji dożylnej trwającej ponad 2 godziny. Następne dawki należy podać po 14 i 42 dniach od pierwszej infuzji.

Glikokortykosteroidy:

Pacjenci do 18 roku życia:

Budezonid o przedłużonym uwalnianiu (Entocort):

Dla dzieci w wieku od 8 do 18 lat, o masie ciała powyżej 25 kg zalecana dawka dobowa w aktywnej fazie choroby Leśniowskiego-Crohna o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu wynosi 9 mg (3 kapsułki) na dobę. Preparat należy stosować w tej dawce nie dłużej 56 dni.

Pacjenci od 18 roku życia:

Budezonid

Dla pacjentów od 18 roku życia w aktywnej fazie choroby Leśniowskiego-Crohna o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu lek należy podawać doustnie w dawce 3 mg trzy razy na dobę (rano, w południe i wieczorem). Leczenie trwa maksymalnie 56 dni

Budezonid o przedłużonym uwalnianiu (Entocort):

Zalecana dawka dobowa w aktywnej fazie choroby Leśniowskiego-Crohna o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu wynosi 9 mg (3 kapsułki) na dobę. Preparat należy stosować w tej dawce nie dłużej 56 dni.

3. Kryteria włączenia do programu,

Ciężka postać ch L- C u pacjentów do 18 roku życia leczona lekami biologicznymi:

Do programu mogą zostać włączeni chorzy w wieku od 7 lat do momentu ukończenia 18 roku życia, z ciężką, aktywną postacią chL-C (PCDAI> 51 pkt), u których brak jest lub nastąpiła utrata odpowiedzi na dotychczas stosowane leczenie (za wyjątkiem leczenia biologicznego), u których występuje wysokie stężenie markerów stanu zapalnego jak np. CRP, oraz wysoki OB. U chorych tych mogą występować czynne przetoki.

W przypadku pacjentek dojrzałych płciowo, prowadzących aktywne życie seksualne musi być wyrażona zgoda na świadomą kontrolę urodzeń w okresie do 6 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki infliksymabu.

Postać ch L- C o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu u pacjentów do 18 roku życia leczona glikokortykosteroidami:

Do programu kwalifikowani są tez pacjenci w wieku 8 lat i starszych, o masie ciała powyżej 25 kg, z aktywną fazą choroby Leśniowskiego-Crohna, umiejscowioną w końcowym odcinku jelita krętego i/lub w prawej połowie okrężnicy, o łagodnym lub średnio-ciężkim przebiegu (PCDAI<51) punktów, u których stwierdzono brak skuteczności terapii mesalazyną.

Ciężka postać ch L-C u pacjentów od 18 roku życia leczona lekami biologicznymi:

Do programu mogą być włączeni chorzy z powodu ch L-C w wieku powyżej 18 roku życia, u których stwierdzono ciężką lub umiarkowaną czynną postać choroby, utratę masy ciała (BMI < 18 kg/m²), CDAI > 300 punktów oraz wielokrotne, niekontrolowane oddawanie stolca w ciągu dnia, w tym również chorzy z przetokami. U pacjentów kwalifikowanych obecne są czynniki prognostyczne przemawiające za ciężkim przebiegiem choroby takich jak: wczesne pojawienie się przetok, zapalenie naczyń, zapalenie naczyniówki oka, zajęcie stawów, wtórna skrobiawica, kacheksja, wysokie stężenie biochemicznych markerów stanu zapalnego takich jak białko C-reaktywne (CRP) oraz wysokie OB. Pacjenci ci nie reagują na dotychczasowe leczenie, bądź jest ono u nich przeciwwskazane i/lub u których występują przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego.

W przypadku kobiet w okresie rozrodczym konieczne jest wyrażenie zgody na świadomą kontrolę urodzeń do 5 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki adalimumabu i do 6 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki infliksymabu.

Postać ch L-C o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu u pacjentów od 18 roku życia leczona glikokortykosteroidami:

Do programu kwalifikowani są pacjenci w wieku powyżej 18 lat z aktywną fazą choroby Leśniowskiego-Crohna, umiejscowioną w końcowym odcinku jelita krętego i/lub w prawej połowie okrężnicy, o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu, u których stwierdzono brak skuteczności terapii mesalazyną lub lekami immunosupresyjnymi.

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie:

* Badania laboratoryjne:

1. ilość krwinek białych

2. ilość krwinek czerwonych

3. poziom hemoglobiny

4. płytki krwi

5. odczyn Biernackiego

6. aminostranferaza alaninowa

7. aminotransferaza asparaginianowa

8. poziom kreatyniny w surowicy

9. białko C-reaktywne

10. badanie ogólne moczu

11. próba tuberkulinowa

12. antygen HBs

13. przeciwciała anty HCV

14. antygen wirusa HIV(HIV Ag/Ab Combo)

15. stężenie elektrolitów w surowicy

16. Hematokryt

* Inne badania

1. rtg klatki piersiowej

2. ekg z opisem

3. badanie endoskopowe

4. obliczenie wartości wskaźnika CDAI / PCDAI

4. Monitorowanie programu

Monitorowanie leczenia

Ciężka postać ch L-C:

W przypadku stosowania adalimumabu świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać, co najmniej po 2 tygodniach od podania ostatniej dawki leku następujące badania:

- morfologia krwi, OB, Ht, CRP, AlAT i AspAT.

Wtedy też należy przeprowadzić ocenę wskaźnika CDAI.

W przypadku stosowania infliksymabu, świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać, co najmniej po 2 tygodniach od podania 3-ciej dawki leku. następujące badania:

- morfologia krwi, OB, Ht, CRP, AlAT i AspAT.

Wtedy też należy przeprowadzić ocenę wskaźnika CDAI / PCDAI.

Postać ch L- C o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu:

W świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać, co najmniej po 2 tygodniach od podania ostatniej dawki leku następujące badania:

- morfologia krwi, OB, Ht, CRP, AlAT i AspAT.

Badania te należy wykonać także. Wtedy też należy przeprowadzić ocenę wskaźnika CDAI / PCDAI.

Monitorowanie programu

Dane dotyczące monitorowania leczenia i oceny efektów leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

Z leczenia w ramach programu wyłączeni są chorzy, u których stwierdzono:

nadwrażliwość na leki stosowane w programie, ciężkie zakażenia wirusowe, grzybicze lub bakteryjne, umiarkowana i ciężka niewydolność mięśnia sercowego, niestabilna choroba wieńcowa, przewlekła niewydolność oddechowa, przewlekła niewydolność nerek, przewlekła niewydolność wątroby, zespół demielinizacyjny lub objawy przypominające ten zespół, choroba alkoholowa, poalkoholowe uszkodzenie wątroby oraz każda czynna postępująca choroba wątroby. Przeciwwskazaniem jest także ciąża i okres karmienia piersią, a także rozpoznanie stanów przednowotworowych lub nowotworów złośliwych w ciągu 5 lat poprzedzających moment kwalifikowania do programu.

Nie należy włączać do programu w przypadku powikłań wymagających innego postępowania (np. leczenia operacyjnego).

Zakończenie leczenia w ramach programu w przypadku:

Uzyskanie remisji

Braku efektów leczenia

Pogorszenia stanu chorego

Wystąpienia powikłań wymagających innego specyficznego leczenia

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  28

Nazwa programu:

LECZENIE OPORNYCH POSTACI SZPICZAKA MNOGIEGO (PLAZMOCYTOWEGO)

ICD-10 C 90.0 szpiczak mnogi

Dziedzina medycyny: hematologia

I. Cel programu:

1. Wydłużenie czasu przeżycia chorych na szpiczaka mnogiego (plazmocytowego);

2. Uzyskanie remisji choroby;

3. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Szpiczak mnogi to choroba wywołana przez nowotworowy rozrost komórek plazmatycznych, będących komórkami końcowego stadium różnicowania limfocytów B, zdolnymi do produkcji nadmiernych ilości nieprawidłowych, monoklonalnych (jednej klasy i typu) immunoglobulin lub ich fragmentów. Rozwój choroby prowadzi do postępującej destrukcji układu kostnego powodującej: złamania patologiczne, hiperkalcemię, niedokrwistość i niewydolność szpiku kostnego, infekcje z powodu immunosupresji i neutropenii oraz niewydolność nerek. Upośledzenie nerek to druga, co do częstości przyczyna zgonów w szpiczaku. Występuje u ok. 50% chorych jako niewydolność ostra lub przewlekła. Pojawienie się nacieków plazmocytarnych poza szpikiem kostnym świadczy o dużej dynamice choroby i stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy. U części pacjentów dochodzi do powikłań zatorowo - zakrzepowych. Podejrzewa się u nich zwiększoną tendencję do zakrzepicy na podłożu nabytego niedoboru białka C lub obecności antykoagulanta toczniowego. Przebieg choroby jest bardzo często podstępny, a choroba z powodu mało charakterystycznych objawów jest rozpoznawana w zaawansowanym stadium klinicznym. Opóźnienie w diagnozie u ok. 20 % pacjentów jest spowodowane brakiem charakterystycznych objawów choroby, a w pozostałych przypadkach najczęściej występowaniem nieswoistych objawów. Celem dotychczas prowadzonego leczenia szpiczaka plazmocytowego było uzyskanie pełnej remisji choroby za pomocą stosowania jednocześnie kilku leków cytostatycznych: melfalanu, cyklofosfamidu, karmustyny, a także winkrystyny i doksorubicyny. Kolejny rzut szpiczaka mnogiego jest leczony w Polsce również za pomocą klasycznych chemioterapeutyków oraz dużych dawek prednizonu.

Rozpoznanie choroby opiera się na wynikach badań, określanych jako kryteria duże i kryteria małe. Do kryteriów dużych należą:

* obecność plazmocytów w biopsji tkankowej,

* plazmocyty w szpiku > 30%,

* białko monoklonalne:

3 500 mg% IgG (3,5 g/dl)

2 000 mg% IgA (2,0 g/dl)

1,0 g/24h łańcuchy lekkie w moczu.

Natomiast kryteria małe to:

* plazmocyty w szpiku 10 - 30 %,

* białko monoklonalne w stężeniach mniejszych niż w kategorii kryteriów dużych,

* ogniska osteolityczne w kościach,

* stężenie prawidłowych immunoglobulin IgM<50 mg%, IgA< 100 mg%, IgG< 600 mg%.

Rozpoznanie szpiczaka mnogiego wymaga spełnienia 1 kryterium dużego i 1 kryterium małego, lub też 3 kryteriów małych, w tym konieczność wystąpień dwóch pierwszych zmian.

Epidemiologia:

Szpiczak mnogi występuje w populacji z częstością ok. 3 - 4 przypadków na 100 000 osób rocznie. Jest chorobą pojawiającą się najczęściej u ludzi starszych - szczyt zachorowań notuje się pomiędzy 50 a 70 r.ż (średnia wieku 63 lata). Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem. Szpiczak mnogi stanowi 1% wszystkich nowotworów oraz ok. 10% nowotworów układu krwiotwórczego. Choroba jest nieuleczalna, a odsetek 5-letnich przeżyć chorych leczonych wysokodawkową, wspomagającą chemioterapią wynosi 20%, nie zmieniając się istotnie od 40 lat.

III. Opis programu

Program polega na leczeniu bortezomibem chorych z powodu szpiczaka mnogiego, u których wystąpiła progresja choroby po co najmniej 2 cyklach leczenia I rzutu lub brak poprawy częściowej po 4 cyklach leczenia I rzutu bez wykorzystania bortezomibu (II rzut leczenia), a także u których wystąpił nawrót choroby powyżej roku po uzyskaniu remisji częściowej po zastosowaniu chemioterapii wysokodawkowej i przeszczepu szpiku, bądź po więcej niż 2 latach leczenia I i II rzutu, oraz u chorych chorych z nawrotem szpiczaka po chemioterapii wysokodawkowej i przeszczepie autologicznym szpiku, zakwalifikowanych do przeszczepu allogenicznego (III rzut leczenia).

Badania kliniczne wykazały znamienne przedłużenie przeżywalności i znamiennie większy odsetek odpowiedzi na leczenie po zastosowaniu botezomibu w porównaniu z wynikami dotychczas stosowanej terapii.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: bortezomib.

Opis działania leku

Bortezomib jest inhibitorem proteasomów. Został specjalnie zaprojektowany tak, by hamować podobną do chymotrypsyny czynność 268 proteasomu w komórkach ssaków. Proteasomy 268 są dużymi kompleksami białkowymi degradującymi białka "wyznaczone" do degradacji przez ubikwitynę. Droga ubikwityna-proteasom odgrywa zasadniczą rolę w sterowaniu obrotem specyficznych białek, tym samym podtrzymując homeostazę wewnątrz komórek. Hamowanie 268 proteasomu zapobiega tej zaplanowanej proteolizie i wpływa na wielorakie kaskady przekazywania wiadomości wewnątrz komórki rakowej, prowadząc w końcu do jej śmierci.

Bortezomib jest ponad 1500 razy bardziej selektywny w stosunku do proteasomu w porównaniu do następnego preferowanego enzymu. Kinetykę hamowania proteasomu badano in vitro. Wykazano, że bortezomib rozłącza się z połączenia z proteasomem w czasie okresu półtrwania t_1/2 wynoszącym 20 minut. Dowodzi to, że hamowanie proteasomu przez bortezomib jest odwracalne.

Hamowanie proteasomu przez bortezomib wpływa wielorako na komórki nowotworowe, w tym (lecz nie tylko) poprzez zmianę białek regulatorowych, kontrolujących progresję cyklu komórkowego i aktywację czynnika jądrowego kappa B (NF-kB). Zahamowanie proteasomu powoduje zatrzymanie cyklu komórkowego i apoptozę.

NF-kB jest czynnikiem odpowiedzialnym za transkrypcję; jego aktywacja jest niezbędnym warunkiem wielu aspektów rozwoju nowotworu. Wpływa na wzrost i przeżycie komórki, rozwój naczyń, wzajemne oddziaływanie między komórkami i przerzuty nowotworu.

W szpiczaku, bortezomib wpływa na zdolność komórek szpiczaka do wzajemnego oddziaływania z mikrośrodowiskiem szpiku.

Działa cytotoksycznie na wiele różnych typów komórek nowotworowych. Ponadto komórki nowotworowe są bardziej wrażliwe na prowadzące do apoptozy działanie spowodowane hamowaniem proteasomu, niż komórki zdrowe. Bortezomib in vivo powoduje spowolnienie wzrostu nowotworu w licznych nieklinicznych modelach nowotworów, w tym w szpiczaku mnogim.

2. Kryteria włączenia do programu

Do leczenia bortezomibem w ramach II rzutu można zakwalifikować chorych na szpiczaka mnogiego, u których:

- wystąpiła progresja w trakcie leczenia I rzutu stwierdzana po co najmniej 2 cyklach leczenia I rzutu;

- brak jest poprawy częściowej po 4 cyklach leczenia I rzutu bez wykorzystania bortezomibu;

- brak jest przeciwwskazań do leczenia chemioterapią wysokodawkową i przeszczeplaniem komórek krwiotwórczych, a u których zaplanowane zostało zastosowanie takiej terapii w razie korzystnej reakcji na bortezomib (potwierdzone przez ośrodek transplantacyjny, do którego zgłoszony został chory);

- u chorych po autotransplantacji komórek macierzystych, u których nastąpił nawrót choroby.

Do leczenia bortezomibem w ramach III rzutu można zakwalifikować chorych:

- z nawrotem szpiczaka powyżej roku po uzyskaniu co najmniej bardzo dobrej remisji częściowej za pomocą chemioterapii wysokodawkowej i przeszczepienia komórek krwiotwórczych;

- chorych z progresją choroby po więcej niż dwóch latach leczenia I i II rzutu;

- chorych z nawrotem szpiczaka po chemioterapii wysokodawkowej i przeszczepieniu własnych komórek krwiotwórczych kwalifikowanych do przeszczepienia allogenicznych komórek krwiotwórczych.

Nieuzasadnione jest włączenie do leczenia bortezomibem w ramach III rzutu pacjentów, u których zastosowano ten lek w leczeniu II rzutu.

U chorych kwalifikowanych do programu koniecznym warunkiem jest spełnienie nw parametrów:

* stan ogólny wg Karnowskiego ≥ 60%;

* liczba płytek krwi ≥ 50 G/l;

* stężenie Hb ≥ 8,0 g/dl (także uzyskane przez podanie transfuzji krwi);

* liczba neutrofili (ANC) ≥ 0,5 G/l, całkowita liczba leukocytów ≥ 1,5G/l;

* stężenie wapnia w surowicy < 14 mg/dl;

* ASPAT i ALAT ≤ 2,5 x górny zakres normy;

* bilirubina całkowita ≤ 1,5 górny zakres normy;

* klirens kreatyniny ≥ 30 ml/min. Chorzy w wieku rozrodczym muszą zobowiązać się do stosowania antykoncepcji.Ponadto w ramach kwalifikacji często konieczne jest wykonanie biopsji szpiku oraz badań obrazowych takich jak RTG kości i/lub TK /MR.

3. Schemat podawania leku:

Jeden cykl leczenia obejmuje 21 dni:

Podanie leku w dawce 1,3 mg/m² przypada na dzień 1, 4, 8, 11 cyklu, natomiast w dniach od 12 do 21 włącznie następuje przerwa w podawaniu leku.

Lek jest podawany w trwającym od 3 do 5 sekund dożylnym wstrzyknięciu w formie bolusa przez obwodowo lub centralnie umieszczony cewnik. Po podaniu produktu, cewnik należy przepłukać 9 mg/ml (0,9%) roztworem chlorku sodu do wstrzyknięć.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie bortezomibem trwa 18 tygodni i obejmuje 6 cykli. U pacjentów, którzy odpowiadają na leczenie, ale u których nie stwierdzono całkowitej remisji można zastosować maksymalnie do 8 cykli leczenia w czasie 24 tygodni.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

4. Kryteria wyłączenia z programu:

- nadwrażliwość na bortezomib, boron (bor) lub którąkolwiek substancję pomocniczą;

- nietolerancja bortezomibu; wg WHO stopień III, IV;

- ciężkie zaburzenia czynności funkcji wątroby i/lub nerek

- progresja choroby bądź brak odpowiedzi na leczenie

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Ocena odpowiedzi na leczenie bortezomibem dokonywana jest po każdym cyklu leczenia, w oparciu o dane zgodnie z kryteriami wg INTERNATIONAL UNIFORM RESPONSE CRITERIA

INTERNATIONAL UNIFORM RESPONSE CRITERIA

Całkowita odpowiedź Complete response (CR)	Negatywna immunofiksacja (IF) - całkowity brak białka monoklonalnego (białka M) w surowicy oraz moczu i zniknięcie wszystkich obecnych guzów (plasmocytomas) w tkankach miękkich oraz ≤ 5% nacieku plazmocytów w szpiku kostnym
Częściowa odpowiedź Partial response (PR)	≥ 50 % ↓ stężenia białka M w surowicy i ↓ białka M w dobowej zbiórce moczu ≥ 90% lub <200 mg/24 h i Jeśli obecne przy rozpoznaniu ≥ 50% ↓ wymiarów guzów obecnych w tkankach miękkich (plasmocytomas) Jeżeli w surowicy i moczu białko M jest niewykrywalne (pacjent tzw. "niewydzielający") ≥ 50% ↓
Progresja choroby (PD) ----- używamy przy obliczaniu czasu do progresji (TTP) oraz czasu wolnego od progresji schorzenia (PFS) u chorych którzy osiągnęli CR	↑ ≥ 25% stężenia białka M w surowicy w stosunku do stanu wyjściowego (↑ ≥ 0,5 g/dl) ↑ ≥ 25% wartości białka M w moczu w stosunku do stanu wyjściowego (↑ ≥ 200 mg/dobę) Pacjent tzw. "niewydzielający" białko M: ↑ w FLC≥ 10 mg/dl, różnica we współczynniku FLC ratio > 20% ↑ ≥ 10% nacieku plazmocytów w szpiku kostnym Pojawienie się nowych zmian kostnych lub guzów (plasmocytomas) w tkankach miękkich lub ↑ obecnych zmian kostnych ↑ Hiperkalcemia > 11,5 mg/dl (2,65 mml/l) związana z multiple myeloma

Świadczeniodawca zobowiązany jest przesyłać do OW NFZ kartę monitorowania (według wzoru stanowiącego załącznik do opisu programu) po 3 i 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia w ramach programu i /lub po zakończeniu leczenia.

Ocena odpowiedzi na leczenie bortezomibem dokonywana jest po każdym cyklu leczenia, w oparciu o dane zgodnie z kryteriami wg INTERNATIONAL UNIFORM RESPONSE CRITERIA

Świadczeniodawca zobowiązany jest przesyłać do OW NFZ kartę monitorowania (według wzoru przedstawionego poniżej, stanowiącego załącznik do opisu programu) po 3 i 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia w ramach programu i /lub po zakończeniu leczenia.

	KARTA MONITOROWANIA
Pieczęć świadczeniodawcy
NAZWA PROGRAMU	LECZENIE OPORNYCH POSTACI SZPICZAKA MNOGIEGO
nr PESEL	../../../../../../../../../../../
rozpoznanie
wskazania do leczenia wybranym lekiem
data rozpoczęcia leczenia	dd - mm - rr	data zakończenia leczenia	dd - mm - rr
przyczyny przerwania terapii
dawkowanie
sumaryczna dawka leku
działania niepożądane wg WHO*	stopień 0	stopień 1	stopień 2	stopień 3	stopień 4
Odpowiedź na leczenie*	CR	PR	PD	SD
Wykonane badania:		data:		Wykonanie:
Badania laboratoryjne:
morfologia krwi		dd - mm - rr		○
ASPAT		dd - mm - rr		○
ALAT		dd - mm - rr		○
poziom wapnia		dd - mm - rr		○
kreatynina
bilirubina		dd - mm - rr		○
klirens kreatyniny		dd - mm - rr		○
elektroforeza białek		dd - mm - rr		○
oznaczanie białka M		dd - mm - rr		○
badania ogólne moczu		dd - mm - rr		○
poszukiwanie białka Bence'a - Jonesa w moczu,		dd - mm - rr		○
Badania inne:
biopsja szpiku lub/i trepanobiopsja szpiku		dd - mm - rr		○
RTG kości płaskich i długich		dd - mm - rr		○
MR lub KT (w wybranych przypadkach)		dd - mm - rr		○
Inne

* wybraną pozycję proszę zaznaczyć znakiem "X"

 Pieczęć i podpis

 Lekarza

poprawa jakości życia chorego wg arkusza QLQ C30*	30	31-60	61-90	91-120
uzyskany czas przeżycia (podany w pełnych miesiącach od rozpoczęcia terapii w programie)
uzyskany czas do progresji (podany w pełnych miesiącach od rozpoczęcia terapii w programie)

Załącznik Nr  1

Leczenie opornych postaci szpiczaka mnogiego (plazmocytowego)

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne		Badania inne		Uwagi
		1. morfologia krwi 2. ASPAT, ALAT 3. poziom wapnia 4. kreatynina 5. bilirubina 6. klirens kreatyniny 7. elektroforeza białek 8. oznaczanie białka M 9. badania ogólne moczu 10. lposzukiwanie białka Bence'a - Jonesa w moczu,		1. biopsja szpiku lub/i trepanobiopsja szpiku 2. RTG kości płaskich i długich 3. MR lub KT (w wybranych przypadkach)

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne		Badania inne		Uwagi
Co najmniej raz w miesiącu lub częściej			ocena neurologiczna
Pomiędzy 35-42 dniem leczenia		1. morfologia krwi, 2. płytki, kreatynina, 3. wapń w surowicy, 4. test immunofiksacji krwi i moczu na obecność białka monoklonalnego		1. mielogram lub trepanobiopsja szpiku	co 2 cykle leczenia
Pomiędzy 54-63 dniem leczenia		1. morfologia krwi, płytki, całkowita liczba leukocytów, 2. stężenie Hb, 3. liczba neutrofili, 4. ASPAT i ALAT, 5. bilirubina całkowita, 6. klirens kreatyniny, 7. kreatynina, 8. wapń w surowicy, 9. test immunofiksacji krwi i moczu na obecność białka monoklonalnego		1. mielogram lub trepanobiopsja szpiku	co 2 cykle leczenia
Pomiędzy 75-84 dniem leczenia		1. morfologia krwi, płytki, całkowita liczba leukocytów, 2. stężenie Hb, 3. liczba neutrofili, 4. ASPAT i ALAT, 5. bilirubina całkowita, 6. klirens kreatyniny, 7. kreatynina, 8. wapń w surowicy, 9. test immunofiksacji krwi i moczu na obecność białka monoklonalnego		1. mielogram lub trepanobiopsja szpiku	co 2 cykle leczenia
Pomiędzy 96-105 dniem leczenia		1. morfologia krwi, płytki, całkowita liczba leukocytów, 2. stężenie Hb, 3. liczba neutrofili, 4. ASPAT i ALAT, 5. bilirubina całkowita, 6. klirens kreatyniny, 7. kreatynina, 8. wapń w surowicy, 9. test immunofiksacji krwi i moczu na obecność białka monoklonalnego		1. mielogram lub trepanobiopsja szpiku	co 2 cykle leczenia
Pomiędzy 117-126 dniem leczenia		1. morfologia krwi, płytki, całkowita liczba leukocytów, 2. stężenie Hb, 3. liczba neutrofili, 4. ASPAT i ALAT, 5. bilirubina całkowita, 6. klirens kreatyniny, 7. kreatynina, 8. wapń w surowicy, 9. test immunofiksacji krwi i moczu na obecność białka monoklonalnego		1. mielogram lub trepanobiopsja szpiku, 2. badanie radiologiczne kości*	co 2 cykle leczenia *po zakończeniu 6 cyklu leczenia

ZAŁĄCZNIK Nr  29

Nazwa programu:

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO

ICD-10 I27 - inne zespoły sercowo - płucne

I27.0 - pierwotne nadciśnienie płucne

Dziedzina medycyny: choroby układu krążenia lub choroby płuc

I. Cel programu:

1. wydłużenie przeżycia chorych na tętnicze nadciśnienie płucne;

2. poprawa wydolności wysiłkowej;

3. zmniejszenie duszności;

4. poprawa jakości życia.

II. Opis problemu medycznego:

Tętnicze nadciśnienie płucne (TNP) to grupa rzadkich patologii dotyczących krążenia płucnego, kiedy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (PAP) oznaczane bezpośrednim pomiarem przekracza wartości fizjologiczne, które wynoszą 14 - 33 mmHg. W przebiegu TNP naczynia krążenia płucnego tracą swoją drożność, co z czasem prowadzi do niewydolności prawej komory serca i zgonu pacjenta. Obecna definicja nadciśnienia płucnego uwzględnia dwa odchylenia standardowe i określa górną fizjologiczną wartość graniczną PAP na 20 mmHg.

Tętnicze nadciśnienie płucne stanowiące wskazania do swoistego leczenia zgodnie z kryteriami zastosowanymi w badaniach klinicznych wymaga stwierdzenia PAP > 25 mmHg oraz w przypadku chorych w wieku powyżej 40 roku życia lub z objawami klinicznymi/echokardiograficznymi uszkodzenia lewego serca ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, Pw < 15 mmHg, a także w przypadku chorych z wadami przeciekowymi - naczyniowy opór płucny (PVR) > 240 syn cm s.

Ze względu na rzadkie występowanie TNP zostało uznane przez Komisję Europejską oraz odpowiednie instytucje zdrowotne w USA, Australii i Japonii za chorobę ultrarzadką.

Epidemiologia:

Idiopatyczne nadciśnienie płucne występuje u 1-2 osób na milion populacji na rok, w Polsce około 35 - 70 osób rocznie. Biorąc pod uwagę pozostałe choroby prowadzące do TNP zapadalność ogółem wynosi około 4-5 przypadków na milion populacji. Średnia wieku pacjentów z idiopatycznym TNP nie przekracza 35 lat. Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni. Rokowanie w TNP jest poważne - czas przeżycia bez odpowiedniego leczenia wynosi około 2,8 lat od chwili rozpoznania.

III. Opis programu

Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego w celu poprawy wydolności wysiłkowej oraz złagodzenia objawów u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi zakwalifikowanymi jako III i IV klasa czynnościowa wg NYHA.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: sildenafil, iloprost, bosentan

Opis działania leku

Sildenafil jest aktywnym po podaniu doustnym, silnym i selektywnym inhibitorem cGMP-fisfodiesterazy (PDE) typu 5, którego działanie farmakologiczne polega na zwiększeniu wewnątrzkomórkowego stężenia cGMP (cykliczny monofosforan guanozyny). Zwiększenie poziomu tego nukleotydu ma działanie antyproliferacyjne i wywołuje rozkurcz komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych.

Iloprost jest syntetycznym analogiem prostacykliny, którego działanie farmakologiczne po podaniu w inhalacji polega na bezpośrednim rozszerzeniu naczyń łożyska tętniczego płuc. Skutkuje to poprawą ciśnienia w tętnicach płucnych, zmniejszeniu płucnego oporu naczyniowego, zwiększeniu rzutu serca i poprawą saturacji mieszanej krwi żylnej.

Bosentan jest podwójnym antagonistą receptora endoteliny (ERA) z powinowactwem zarówno do receptorów typu A jak i B (ET_A i ET_B). Bosentan zmniejsza opór naczyniowy zarówno płucny, jak i ogólnoustrojowy, czego wynikiem jest zwiększenie pojemności minutowej serca, bez zwiększenia częstości akcji serca. Neurohormon endotelina-1 (ET-1) jest jednym z najsilniejszych znanych czynników naczyniokurczących i może także sprzyjać zwłóknieniu, rozrostowi komórek, przerostowi serca, przebudowie i wykazuje działanie pozapalne. Endotelina działa poprzez wiązanie z receptorami ET_A i ET_B, znajdującymi się w śródbłonku i komórkach mięśni gładkich naczyń. Ilość ET-1 w tkankach i osoczu zwiększa się w wielu zaburzeniach naczyniowo-sercowych oraz w chorobach tkanki łącznej, w tym w nadciśnieniu płucnym twardzinie, ostrej i przewlekłej niewydolności serca, niedokrwieniu mięśnia sercowego, nadciśnieniu tętniczym systemowym i miażdżycy tętnic, sugerując udział ET-1 w patomechanizmie tych chorób. W nadciśnieniu płucnym i niewydolności serca, jeśli nieobecny jest antagonista receptora endoteliny, zwiększone stężenia ET-1 są silnie skorelowane z ciężkością przebiegu tych chorób i rokowaniem.

Bosentan konkuruje z ET-1 i innymi peptydami ET o wiązanie zarówno do receptorów ET_A, jak i ET_B, z nieco wyższym powinowactwem do receptorów ET_A. niż do receptorów ET_B. Bosentan wybiórczo blokuje receptory ET i nie wiąże się z innymi receptorami.

2. Kryteria włączenia do programu:

2a. Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego u dorosłych

leczenie I rzutu - sildenafil	leczenie II rzutu - bosentan oraz iloprost
I. Wiek powyżej 18 roku życia; II. Pacjenci ze zdiagnozowaną oraz udokumentowaną jedną z poniższych postaci nadciśnienia płucnego: 1. Idiopatyczne nadciśnienie płucne; 2. Rodzinne tętnicze nadciśnienie płucne; 3. Tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu choroby układowej tkanki łącznej (konieczne jest wykluczenie postaci choroby z dominującym włóknieniem płuc); III. Pacjenci w III klasie czynnościowej wg WHO, u których w ostrym teście hemodynamicznym nie stwierdzono spadku ciśnienia w tętnicy płucnej (według aktualnych standardów leczenia).	Pacjenci z tętniczym nadciśnieniem płucnym I. po nieskutecznym leczeniu I rzutu; II. nowo rozpoznanym w IV klasie czynnościowej nie kwalifikujący się do leczenia doustnego.
leczenie I rzutu - bosentan
I. Wiek powyżej 18 roku życia; II. Pacjenci ze zdiagnozowanym oraz udokumentowanym tętniczym nadciśnieniem płucnym związanym z wrodzonymi wadami serca / zespołem Eisenmengera; III. Pacjenci w III klasie czynnościowej wg WHO, u których w ostrym teście hemodynamicznym nie stwierdzono spadku ciśnienia w tętnicy płucnej (według aktualnych standardów leczenia).

2b. Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego u dzieci

- wiek od 12 do 18 roku życie (bezpieczeństwo i skuteczność u pacjentów w wieku poniżej 12 lat nie zostały odpowiednio udokumentowane);

- pierwotne (idiopatyczne i rodzinne) tętnicze nadciśnienie płucne;

- wtórne tętnicze nadciśnienie płucne związane z chorobą tkanki łącznej;

- tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu wrodzonych wad serca;

- zespół Eisenmengera;

- III klasa czynnościowa wg WHO;

- zastosowanie skutecznej metody antykoncepcji u miesiączkujących dziewcząt.

3. Schemat podawania leku:

3a. Leczenie TNP u dorosłych:

- leczenie I rzutu- bosentan

Leczenie należy rozpoczynać od dawki 62,5 mg dwa razy na dobę przez 4 tygodnie, następnie zwiększać dawkę do dawki podtrzymującej 125 mg dwa razy na dobę. Tabletki należy przyjmować rano i wieczorem, z pokarmem lub bez pokarmu.

- leczenie I rzutu - sildenafil

Należy stosować dawkę 20 mg 3 razy dziennie.

- leczenie II rzutu - bosentan

Leczenie należy rozpoczynać od dawki 62,5 mg dwa razy na dobę przez 4 tygodnie, następnie zwiększać dawkę do dawki podtrzymującej 125 mg dwa razy na dobę. Tabletki należy przyjmować rano i wieczorem, z pokarmem lub bez pokarmu.

- leczenie II rzutu - iloprost

Dawka na jedną inhalację: 2,5 mikrograma lub 5,0 mikrogramów iloprostu (podawanego w inhalacji przez ustnik nebulizatora), rozpoczynając od podania mniejszej dawki 2,5 mikrograma w pierwszej inhalacji, a następnie w drugiej inhalacji podając 5,0 mikrogramów. W przypadku słabej tolerancji dawki 5 mikrogramów, dawka ta powinna być zmniejszona do 2,5 mikrograma.

6 do 9 inhalacji na dobę.

3b. Leczenie TNP u dzieci:

- leczenie dzieci - bosentan

- kontynuacja leczenia TNP u osób przekraczających wiek 18 lat i wcześniej otrzymujących bosentan w ramach leczenia TNP u dzieci

Masa ciała (kg)	Dawka początkowa (4 tygodnie)	Dawka podtrzymująca
20 ≤ x ≤ 40	31,25 mg dwa razy na dobę	62,5 mg dwa razy na dobę
> 40 kg	62,5 mg dwa razy na dobę	125 mg dwa razy na dobę

Określenie czasu leczenia w programie:

Kryteria wyłączenia oraz wykluczenia z programu wyznaczają czas leczenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze nadciśnienia płucnego dostępnym za pomocą aplikacji internetowej nie rzadziej niż co 3 - 6 miesięcy oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

5a. Leczenie TNP u dorosłych

a) leczenie I rzutu	b) leczenie II rzutu
- nieskuteczność terapii; - ciężka niewydolność wątroby; - przebyty udar mózgu; - zawał mięśnia sercowego; - ciśnienie tętnicze krwi < 90/50 mmHg; - jednoczesne stosowanie azotanów, leków przeciwgrzybicznych, leków przeciwwirusowych.	- ciężka choroba niedokrwienna serca lub niestabilna dławica piersiowa; - zawał mięśnia sercowego przebyty w ciągu ostatnich 6 miesięcy; - niewyrównana niewydolność serca niekontrolowana przez lekarza; - ciężkie zaburzenia rytmu serca, zaburzenia naczyniowo-mózgowe (np. przejściowe niedokrwienie mózgu, udar) przebyte w ciągu ostatnich 3 miesięcy; - wrodzone wady zastawkowe z istotnymi klinicznie zaburzeniami czynności mięśnia sercowego nie związane z nadciśnieniem płucnym; - aktywne wrzody trawienne; - uraz; - krwotok wewnątrzczaszkowy.
Kryteria wyłączenia z programu dla I i II rzutu
- nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą; - nadciśnienie płucne o innej etiologii niż podano w kryteriach włączenia; - brak współpracy z strony pacjenta w zakresie prowadzenia terapii oraz okresowej kontroli; - ciąża, laktacja.

5b. Leczenie TNP u dzieci

- nadciśnienie płucne o innej etiologii niż podano w kryteriach włączenia;

- wrodzona wada serca z nadciśnieniem płucnym, w której istnieje możliwość leczenia operacyjnego;

- brak współpracy ze strony pacjenta w zakresie prowadzenia terapii oraz okresowej kontroli leczenia;

- nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą;

- umiarkowane do ciężkiego zaburzenie czynności wątroby;

- wartości początkowe aminotransferaz wątrobowych (tj. AspAT i AlAT) większe niż trzykrotna wartość górnej granicy normy;

- jednoczesne stosowanie cyklosporyny A;

- ciąża;

- miesiączkujące dziewczęta nie stosujące skutecznych metod antykoncepcji.

6) Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta, u dzieci - rezygnacja rodziców,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego:

a) lekarze: co najmniej 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie pulmonologii lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu nadciśnienia płucnego. W przypadku leczenia dzieci kardiologii dziecięcej lub pediatrii i kardiologii.

b) pozostały personel: co najmniej 2 pielęgniarki

c) organizacja udzielania świadczeń: szpitalne oddziały kardiologiczny, pulmonologiczny lub transplantologii klinicznej, lub poradni pulmonologiczna/kardiologiczna z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki. W przypadku leczenia dzieci ośrodek referencyjny kardiologii dziecięcej z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki.

d) zapewnienie realizacji badań: wyposażenie umożliwiające prowadzenie diagnostyki, monitorowania skuteczności stosowanego leczenia oraz rozpoznawania i leczenia działań niepożądanych

- pracownia hemodynamiczna pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG,

- Pracownia USG z możliwością wykonania echokardiografii dopplerowskiej,

- pracownia tomografii komputerowej z możliwością wykonania angio-CT

- testy czynnościowe płuc (w tym pletyzmografia - nie dotyczy dzieci),

- scyntygrafia perfuzyjna płuc,

- spiroergometria,

- RTG,

- EKG,

- zaplecze laboratoryjne z możliwością wykonania następujących badań: hematologiczne, biochemiczne, ocena układu krzepnięcia, panel autoimmunologiczny, badania serologiczne, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP.

Załącznik Nr  1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania nieinwazyjne		Badania inwazyjne		Uwagi
		- ocena klasy czynnościowej wg NYHA, - test 6-minutowego marszu, - oznaczenie NT-pro-BNP, - badanie echokardiograficzne		- badani hemodynamiczne - cewnikowanie prawego serca z oceną ciśnienia zaklinowania, naczyniowego oporu płucnego, pojemności minutowej i saturacji mieszanej krwi żylnej, testy wazodylatacyjne.	Ocena postępu leczenia powinna być wykonywana w stanie możliwie jak najbardziej stabilnym. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2004 (Dz. U. Nr 267 poz. 2661 z 2004 r.) diagnostyczne cewnikowanie serca u dzieci do lat 18 jest procedurą wysokospecjalistyczną finansowaną z budżetu państwa z części pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia i nie jest rozliczana w ramach programu terapeutycznego.

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania nieinwazyjne		Badania inwazyjne	Uwagi
I. Panel badań nieinwazyjnych: 1. co 3 - 6 miesięcy w trakcie uczestnictwa w programie 2. w sytuacji pogorszenia zgłoszonego przez pacjenta 3. uzupełnione o badanie echokardiograficzne (w przypadku rozbieżności wyników badań podstawowych) II. Badanie hemodynamiczne: 1. co 12 -24 miesiące 2. w sytuacji progresji choroby do klasy IV, przed włączeniem terapii II rzutu 3. jeśli panel badań nieinwazyjnych wskazuje na pogorszenie (patrz punkt interpretacja wyników)		- ocena klasy czynnościowej wg NYHA, - test 6-minutowego marszu, - oznaczenie NT-pro-BNP, - badanie echokardiograficzne (w przypadku rozbieżności wyników badań podstawowych)	Badanie hemodynamiczne - cewnikowanie prawego serca z oceną ciśnienia zaklinowania, naczyniowego oporu płucnego, pojemności minutowej i saturacji mieszanej krwi żylnej, testy wazodylatacyjne.	Ocena postępu leczenia powinna być wykonywana w stanie możliwie jak najbardziej stabilnym. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2004 (Dz. U. Nr 267 poz. 2661 z 2004 r.) diagnostyczne cewnikowanie serca u dzieci do lat 18 jest procedurą wysokospecjalistyczną finansowaną z budżetu państwa z części pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia i nie jest rozliczana w ramach programu terapeutycznego.
		Interpretacja wyników: Jeśli zostaną stwierdzone następujące zmiany: - klasa czynnościowa ulegnie zmianie na IV - wskazanie jest włączenie terapii II rzutu po wykonaniu badania hemodynamicznego lub Jeśli spełnione są dwa z trzech wymienionych niżej warunków pacjent powinien mieć wykonane badanie hemodynamiczne: - klasa czynnościowa III wg NYHA, - dystans 6-minutowego marszu < 380m i niższy o 10% niż wartość wyjściowa, - NT-pro-BNP>3400 pg/ml i wyższy o 20% niż wartość wyjściowa. W innych sytuacjach powinna być kontynuowana terapii I rzutu. W przypadku znacznych rozbieżności w wynikach wspomnianych testów należy wykonać badanie echokardiograficzne i decyzję o cewnikowaniu podjąć po uwzględnieniu także jego wyniku.	Interpretacja wyników: Na pogorszenie wskazujące na potrzebę zmiany terapii na II rzut składa się spełnienie 3 z 4 poniższych warunków w trakcie leczenia lekiem I rzutu: - naczyniowy opór płucny - wzrost o 10% w stosunku do wartości wyjściowych, - indeks sercowy - obniżenie o 10% w stosunku do wartości wyjściowych, koniecznie poniżej 2.1 L/min/m2. - średnie ciśnienie w prawym przedsionku - wzrost o 20% w stosunku do wartości wyjściowych, koniecznie powyżej 10 mm Hg, - saturacja mieszanej krwi żylnej - obniżenie o 10% w stosunku do wartości wyjściowych.

ZAŁĄCZNIK Nr  30

Nazwa programu:

ZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B

ICD- 10 D 66 Dziedziczny niedobór czynnika VIII

D 67 Dziedziczny niedobór czynnika IX

Dziedzina medycyny: hematologia

I. Cele programu:

1. Pierwotna profilaktyka krwawień u dzieci chorych na ciężką postać hemofilii A i B.

2. Wtórna profilaktyka krwawień u dzieci chorych na hemofilię A lub B, po wystąpieniu wylewów do stawów.

II. Opis problemu medycznego

Hemofilia jest wrodzoną uwarunkowaną genetycznie skazą krwotoczną związaną z niedoborem czynnika VIII (hemofilia A) lub czynnika IX (hemofilia B). Oba czynniki krzepnięcia krwi produkowane są w wątrobie pod wpływem genów znajdujących się w chromosomie X. Nieprawidłowości w budowie tych genów w postaci delecji fragmentów białka, inwersji lub różnego rodzaju mutacji punktowych powodują powstawanie zmniejszonych ilości czynnika krzepnięcia, całkowity brak czynnika lub zaburzenia czynności czynnika.

Przebieg hemofilii A i B jest taki sam i uzależniony od poziomu czynnika VIII lub IX. Mówimy o ciężkiej postaci choroby, gdy poziom niedoborowego czynnika wynosi ≤ 1% normy i objawami są ciężkie krwawienia do mięśni, stawów, centralnego układu nerwowego i każdej innej okolicy ciała.

Objawy ciężkiej postaci hemofilii pojawiają się w ostatnich miesiącach pierwszego roku życia dziecka w postaci wzmożonego siniaczenia, a krwawienia do stawów występują wówczas sporadycznie. Najczęściej pierwsze krwawienia do stawów obserwowane są w drugim i trzecim roku życia. Dotyczą przede wszystkim stawów skokowych, kolanowych i łokciowych. U nastolatków dołączają się krwawienia do stawów biodrowych i barkowych. Rozpoczęty proces niszczenia stawu wskutek pojawiających się wylewów krwi postępuje szybko po każdym kolejnym krwawieniu i jest nieodwracalny. Nierzadko już trzy-czteroletnie dzieci po kilku przebytych krwawieniach do stawu mają klinicznie zmieniony staw, utykają, mają nieprawidłowy zakres ruchomości stawu.

Artropatia hemofilowa rozwija się przede wszystkim u chorych na ciężką postać choroby. Sporadycznie jednak może wystąpić również w umiarkowanie ciężkiej postaci hemofilii. Leczenie hemofilii polega na dożylnym podawaniu preparatów zawierających czynnik VIII lub czynnik IX w odpowiedniej dawce dostosowanej do masy ciała chorego.

Wczesne leczenie krwawień do stawów poprawia sprawność ruchową chorych na hemofilię, jednak powtarzające się wylewy krwi uszkadzają je i również doprowadzają do poważnych zmian nawet już u dzieci.

Poprzez stosowanie wczesnej profilaktyki, można skutecznie zapobiec artropatii hemofilowej oraz innym poważnym krwawieniom. Jak dowiodła praktyka, dzieci które otrzymują profilaktycznie koncentraty czynników krzepnięcia w sposób ciągły, chodzą normalnie do szkoły, uczestniczą w grach i zabawach rówieśników, nie różnią się zewnętrznie niczym od swoich kolegów.

W Polsce zarejestrowanych jest 2118 chorych na hemofilię A, w tym 1139 chorych na postać ciężką. Chorych na hemofilię B jest 363, wśród nich 179 ma ciężką postać choroby. Są to dane z rejestru prowadzonego przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Dane Narodowego Centrum Krwi z dnia 24 lipca 2008 roku mówią o 425 pacjentach do 18 roku życia chorych na hemofilię A oraz 92 pacjentach do 18 roku życia chorych na hemofilię B.

Profilaktyka u najmłodszych dzieci wiąże się często z koniecznością założenia dojścia do żyły centralnej, czyli vascuportu, ponieważ tak częste nakłuwanie żyły obwodowej może być niezwykle trudne lub wręcz niemożliwe. Zabieg ten wymaga podawania koncentratu czynnika VIII lub IX, aby zapewnić prawidłową hemostazę przez 6 dni i przy zdjęciu szwów.

III. Opis programu

1. Substancje czynne finansowane w ramach programu:

* Koncentraty czynników krzepnięcia VIII i IX.

Opis działania leku:

* Leczenie ma charakter substytucyjny.

2. Kryteria włączenia do programu:

* Profilaktyka pierwotna - dzieci od 1 dnia życia do ukończenia 18 roku życia z ciężką postacią hemofilii A lub B, o poziomie aktywności czynników krzepnięcia VIII lub IX równym lub poniżej 1% poziomu normalnego.

* Profilaktyka wtórna - dzieci od 1 dnia życia do ukończenia 18 roku, chore na hemofilię A lub B, po wystąpieniu wylewów do stawów.

3. Schemat podawania leku:

* Profilaktyka:

- czynnik VIII: dzieci do ukończenia 2 r.ż. - 25 jednostek/ kg m.c. 2 razy w tygodniu, dzieci powyżej 2 r.ż. - 25 jednostek/ kg m.c. 3 razy w tygodniu;

- czynnik IX: 30 jednostek/ kg m.c. 2 razy w tygodniu.

* Profilaktyka wtórna:

- czynnik VIII: dzieci do ukończenia 2 r.ż. - 40 jednostek/ kg m.c. 2 razy w tygodniu, dzieci powyżej 2 r.ż. - 40 jednostek/ kg m.c. 3 razy w tygodniu;

- czynnik IX: 40 jednostek/ kg m.c. 2 razy w tygodniu.

* U dzieci, u których konieczne jest założenie centralnego dostępu żylnego, zapewnienie czynnika VIII lub IX do zabiegu, według schematu:

- Pierwsza doba: 40 do 70 jednostek/ kg m.c. co 8 godzin

- Druga do piątej doby: 30 do 50 jednostek/ kg m.c. co 12 godzin

- Szósta doba jednorazowo: 30 do 50 jednostek/ kg m.c.

- Dziesiąta doba (zdjęcie szwów) jednorazowo: 30 do 50 jednostek/ kg m.c.

Kwalifikacja do leczenia w ramach programu

W ramach kwalifikacji chorego do udziału w programie konieczne jest wykonanie następujących badań:

* Koagulogram.

* Oznaczenie czynników krzepnięcia.

* Test na antykoagulant.

* Oznaczenie miana antykoagulantu w jedn. Betesda.

* Morfologia krwi.

Ocena skuteczności leczenia:

W zależności od oceny klinicznej należy wykonać:

* RTG stawów - nie częściej niż raz w roku.

* USG stawów - nie rzadziej niż raz w roku.

* NMR w razie trudności diagnostycznych w ocenie stawów.

4. Monitorowanie leczenia

Na monitorowanie programu składa się:

* Prowadzenie rejestru krwawień dla danego pacjenta.

* Rejestracja ilości podanych jednostek czynników krzepnięcia dla każdego pacjenta.

* Oznaczanie inhibitora, - do 150 przetoczeń, co 3 miesiące, lub po każdych 10 przetoczeniach, powyżej 150 przetoczeń co 6 do 12 miesięcy.

* Oznaczanie poziomu czynnika krzepnięcia - w razie braku skuteczności czynnika w dotychczasowej dawce.

* Aminotransferaza alaninowa (AlAT) co najmniej raz w roku.

* Aminotransferaza asparaginianowa (AspAT) co najmniej raz w roku.

* Obecność przeciwciał anty-HBs.

* Obecność antygenu HBS (w przypadku braku miana zabezpieczającego przeciwciał anty-HBS), u dodatnich przeciwciała anty-HBc i anty HBe, RNA HBV.

* Przeciwciała anty-HCV (raz w roku), u dodatnich RNA HCV.

* Przeciwciała anty-HIV (w uzasadnionych przypadkach), u dodatnich RNA HIV.

* USG naczyń w okolicy PORTU nie rzadziej niż raz w roku.

* Badanie ogólne moczu.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

* Stwierdzenie obecności inhibitora.

6. Kryteria zakończenia udziału w programie:

* Stwierdzenie obecności inhibitora.

* Ukończenie 18 roku życia.

* Zgon pacjenta.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego.

Regionalne centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa:

* realizacja zapisów programu za pośrednictwem bezpośrednich wykonawców programu;

* dystrybucja koncentratów czynników krzepnięcia.

Bezpośredni wykonawcy programu:

* oddziały i poradnie onkologii i hematologii dziecięcej;

* oddziały neonatologii;

* oddziały pediatryczne;

* POZ (poradnia lub szpital);

* za zgodą lekarza prowadzącego i po przeszkoleniu opiekuna dziecka - podawanie czynników krzepnięcia w warunkach domowych.

Diagnostyka:

Zapewnienie dostępu do badań diagnostycznych wymienionych w programie.

ZAŁĄCZNIK Nr  31

Opis świadczenia

KWALIFIKACJA DO PROGRAMÓW LECZENIA HORMONEM WZROSTU

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	Kwalifikacja do programów leczenia hormonem wzrostu
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	E 23 somatotropinowa niewydolność przysadki Q 96 zespół Turnera (ZT) N 18 przewlekła niewydolność nerek (PNN) Q 87.1 Zespół Prader-Willi (PWS) E-34.3 Karłowatość, gdzie indziej niesklasyfikowana (ciężki pierwotny niedobór insulinopodobnego czynnika wzrostu)
1.3	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	częstość zależna od jednostki chorobowej objętej terapią hormonem wzrostu: - wrodzona postać somatotropinowej niedoczynności przysadki (SNP) występuje z częstością 1/6 000 - 1/10 000 urodzeń; - ZT występuje z częstością 1 na 2000 - 2500 żywo urodzonych dzieci płci żeńskiej. Dlatego szacuje się, że każdego roku rodzi się w Polsce ponad 100 dziewczynek z zespołem Turnera, a liczebność tej grupy w kraju szacuje się na ok. 10 000 osób; - według EDTA niewydolność nerek i niskorosłość w jej przebiegu częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek. Jest to spowodowane większą częstością występowania wrodzonych nefropatii u chłopców niż u dziewczynek. Wśród chorób nerek doprowadzających do niskorosłości mocznicowej wymienia się wrodzone wady nerek i choroby metaboliczne (oksaloza, cystynoza), które mogą doprowadzić do niewydolności nerek od wczesnego dzieciństwa. - częstość PWS w różnych krajach szacowana jest na 1/ 10 000 - 1/ 25 000 urodzeń uwzględniając liczbę dzieci w Polsce i rzadkość schorzenia docelowo liczba leczonych pacjentów nie powinna przekroczyć 100-150 pacjentów
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	- określone odpowiednio w opisach programów terapeutycznych leczenia niskorosłych dzieci z SNP, ZT i PNN, PWS oraz ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu 1) Kwalifikacja odbywa się w oparciu o: A. wnioski o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z: 1) somatotropinową niewydolnością przysadki; 2) zespołem Turnera; 3) przewlekłą niewydolnością nerek; 4) zespołem Prader-Willi; 5) ciezkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu 1) B. przedstawione załączniki: 1) zgodę rodziców lub opiekunów na leczenie hormonem wzrostu zobowiązującą do podawania hormonu zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach; 2) pomiary antropometryczne i inne badania oraz konsultacje zależne od rodzaju choroby objętej terapią hormonem wzrostu; C. analizę kart obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu: 1) niedoboru wzrostu w przebiegu SNP, 2) niedoboru wzrostu w przebiegu ZT, 3) niedoboru wzrostu w przebiegu PNN, 4) Zespołu Prader - Willi, 5) Ciężkiego pierwotnego niedoboru insulinopodobnego czynnika wzrostu 1) oraz kart wyników badań laboratoryjnych wymaganych w trakcie leczenia GH, zgodnie z opisami odpowiednich programów terapeutycznych
1.6	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja specyfikacja zasadniczych procedur medycznych zawarta jest w programach monitorowania terapii hormonem wzrostu pacjentów z SNP, ZT i PNN PWS oraz ciężkiego pierwotnego niedoboru insulinopodobnego czynnika wzrostu -1
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	w przypadku pozytywnej kwalifikacji włączenie do odpowiedniego programu terapeutycznego
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania - kryteria wyjścia)	weryfikacja kwalifikacji do leczenia hormonem wzrostu i monitorowanie programu; dziecko z SNP lub WNP nieleczone hormonem wzrostu będzie nieuchronnie pogłębiało niedobór wzrostu, a trudności w adaptacji do środowiska będą narastały. Sprawność ruchowa takiego dziecka będzie zachowana, ale zdolność do podejmowania wysiłku fizycznego i siła mięśniowa będą się relatywnie zmniejszać. Dziecko takie często będzie nieakceptowane przez środowisko, a brak właściwej stymulacji środowiska doprowadzi do gorszego rozwoju, zmniejszenia aktywności życiowej i intelektualnej. Dlatego też u takich osób w wieku dojrzałym nastąpi stopniowa i nieodwracalna degradacja socjalna.
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	zwiększone ryzyko nagłego zgonu dzieci z zespołem Pradera i Willego leczonych GH (w trakcie podawania GH wskazane jest monitorowanie stężenia IGF1 co 12 miesięcy)
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	została określona w opisach programów leczenia hormonem wzrostu (leczenie niskorosłych dzieci z somatropinową niedoczynnością przysadki (snp) hormonem wzrostu, leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (pnn) hormonem wzrostu, leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (zt) hormonem wzrostu, leczenie dzieci z zespołem Prader-Willi rekombinowanym ludzkim hormonem wzrostu) oraz programie leczenia ciezkiego pierwotnego niedoboru insulinopodobnego czynnika wzrostu 1
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	- w przypadku pacjentów z SNP, ZT, PNN i ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 uniknięcie trwałego kalectwa na skutek skrajnej niskorosłości (karłowatości) oraz uzyskanie przez pacjentów odpowiedniej mineralizacji kośćca przed wkroczeniem w wiek dojrzały - w przypadku pacjentów z PWS- przedłużenie czasu przeżycia oraz poprawa jakości życia (zmniejszenie zagrożenia wystąpienia monstrualnej otyłości oraz jej powikłań)
2.3	średni czas udzielania świadczenia	zależy od wieku, w którym pacjent został wprowadzony do programu i rodzaju schorzenia (średnio 4 - 5 lat)
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	- laboratorium diagnostyczne profilowe, - odpowiednio wyposażony zakład radiodiagnostyki, - możliwość przeprowadzenia specjalistycznych konsultacji i badań genetycznych, - program archiwizacji danych pacjenta w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania).
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Ośrodek będący realizatorem konsultacji koordynatora musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego: - nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki dzieci, u których istnieje prawdopodobieństwo występowania niskorosłości w następstwie SNP, ZT, PNN,PWS i ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 na "wczesnych" etapach rozwoju; - nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili rozpoznania SNP, ZT, PNN, PWS i ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 do zastosowania leczenia hormonem wzrostu upłynął możliwie najkrótszy okres czasu; - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; - bieżąca ocena istniejącego zapasu hormonu wzrostu, ze stałą kontrolą dynamiki jego zużycia, w celu ułatwienia planowania terminu następnego zakupu tego preparatu; - doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, szczególnie w zakresie terapii hormonem wzrostu; - prowadzenie bazy danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia hormonem wzrostu oraz archiwum niezbędnej dla potrzeb sprawozdawczości.
2.6	kwalifikacje specjalistów wykonujących zawód w pracowni	- lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, endokrynologii, nefrologii wytypowani przez poszczególne ośrodki prowadzące leczenie hormonem wzrostu
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	j.w.
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	pediatria
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia	ok. 300 zł
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)	- w przypadku dzieci z SNP, ZT, PWS i ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 uniknięcie trwałego kalectwa w następstwie skrajnej niskorosłości - w przypadku dzieci z PWS poprawa jakości życia i przedłużenie czasu przeżycia pacjentów z tym zespołem
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego	Ogólnopolski program leczenia niedoboru wzrostu u dzieci i młodzieży w następstwie somatotropinowej niedoczynności przysadki, zespołu Turnera i przewlekłej niewydolności nerek, przez zastosowanie hormonu wzrostu; Walczak M., Romer T.E., Lewiński A., Roszkowska-Blaim M., - zawarte w programach terapii pacjentów z SNP, ZT, PNN i PWS (m. in. Romer T. E., Walczak M., Wiśniewski A. oraz pozostali członkowie Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu. Dziecko wolno rosnące i niskie. Standardy Medyczne 2001; 3, (7/8), 18-30, oraz Walczak M., Romer T.E., Korman E. oraz pozostali członkowie Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu. Zasady postępowania w przypadku niskorosłości uwarunkowanej somatotropinową niedoczynnością przysadki. Klin.Pediat. 2005;13,(2), 212-21.

ZAŁĄCZNIK Nr  32

  ⁹

Opis świadczenia

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA BIOLOGICZNEGO PRZEZ ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. LECZENIA BIOLOGICZNEGO W PROGRAMIE LECZENIA RZS i MIZS

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego przez Zespół Koordynacyjny ds. leczenia Biologicznego w programie leczenia rzs i mizs
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	M05 reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) M06 seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów M08 młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (mizs) M 45 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
1.3	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	Rzs i mizs - częstość występowania (rzs) wynosi ok. 1-1,5%, w Polsce populacja chorych oceniana jest na ok. 450.000 osób - terapię biologiczną stosuje się u osób, które nie reagowały na klasyczne leczenie modyfikujące lub w przebiegu takiego leczenia wystąpiły powikłania uniemożliwiające jego kontynuację - przewidywana liczba chorych objętych leczeniem wynosi 3000. ZZSK - Częstość występowania choroby w populacji rasy kaukaskiej ocenia się na od 0,05% do 0,23 % u dorosłych; należałoby przyjąć szacunki odnoszące się do badań prowadzonych wśród chorych hospitalizowanych z powodu ZZSK, według których wynosi ona około 0,1%. Pozwala to przyjąć, iż w Polsce choruje około 38 000 osób. - przewidywana liczba chorych objętych leczeniem wynosi 1500.
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	- Zespół Koordynacyjny dokonuje ostatecznej kwalifikacji chorych do uczestnictwa w terapeutycznym programie zdrowotnym "Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym" oraz w terapeutycznym programie zdrowotnym "Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) ". Kwalifikacja jest dokonywana w oparciu o opis przedmiotowych programów, a w przypadkach wybiegających poza opis, w oparciu o udokumentowaną badaniami klinicznymi wysokiej jakości, aktualną wiedzę medyczną. Poza przypadkami wymienionymi w części opisu programu: "Kryteria i warunki zamiany terapii inicjującej na inną", zakwalifikowanie pacjenta do leczenia biologicznego, równoznaczne jest z rozpoczęciem terapii z użyciem terapii inicjujących w przedmiotowych programach zdrowotnym, wskazanych w Komunikacie Ministra Zdrowia. - określone odpowiednio w opisie programu terapeutycznego leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów lekami biologicznymi Kwalifikacja oraz weryfikacja skuteczności leczenia w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem aplikacji komputerowej wskazanej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
1.6	Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja specyfikacja zasadniczych procedur medycznych zawarta jest w opisach przedmiotowych programów.
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	w przypadku pozytywnej kwalifikacji włączenie do właściwego programu terapeutycznego
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania - kryteria wyjścia)	rzs podobnie jak mizs oraz zzsk są chorobami, które nieleczone nieuchronnie prowadzą do zniszczenia stawów, kalectwa, zmniejszenia aktywności życiowej, zawodowej i intelektualnej. Nieopanowany długo utrzymujący się proces zapalny może prowadzić również do niebezpiecznych dla życia zmian narządowych (amyloidoza, zapalenie naczyń, niewydolność nerek..). Dlatego też u takich osób nastąpi stopniowa i nieodwracalna degradacja socjalna
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	leki biologiczne są dostępne na rynku dopiero od kilku lat, dlatego nie są znane odległe skutki uboczne, jednak dotychczas zgromadzone dane pozwalają sądzić, że stosowanie ich powoduje mniej objawów ubocznych w porównaniu z lekami klasycznymi
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	została określona w opisach programów leczenia lekami biologicznymi
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	- uniknięcie trwałego kalectwa na skutek nieodwracalnego zniszczenia stawów - w przypadku wystąpienia zmian narządowych - przedłużenie czasu przeżycia oraz poprawa jego jakości
2.3	średni czas udzielania świadczenia	- zgodnie z kryteriami opisanymi w programach leczenia biologicznego
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	- program archiwizacji danych pacjenta w systemie komputerowym (nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu)
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Ośrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego: - nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, - nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; - nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu); - doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, - aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.
2.6	kwalifikacje specjalistów	- lekarze ze specjalizacją w zakresie reumatologii wytypowani przez poszczególne ośrodki prowadzące leczenie biologiczne w reumatologii
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	- lekarze ze specjalizacją w zakresie reumatologii wytypowani przez poszczególne ośrodki prowadzące leczenie biologiczne w reumatologii
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	- reumatologia
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia	6,25 pkt.
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)	- zapobieganie, lub przynajmniej opóźnienie wystąpienia kalectwa - w przypadku wystąpienia zmian narządowych poprawa jakości życia i przedłużenie czasu przeżycia
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego	- wytyczne programu NFZ leczenia biologicznego w reumatologii - zalecenia NICE i EULAR

ZAŁĄCZNIK Nr  33

.........................................

Pieczęć świadczeniodawcy

CZĘŚĆ A

KARTA Nr ....../2010 REJESTRACJI ŚWIADCZENIOBIORCY

DO UDZIAŁU W PROGRAMIE TERAPEUTYCZNYM (LEKOWYM)

.......................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................... ¹

1. Oświadczenie świadczeniodawcy

Oświadczam, że pacjent ................................................................................ numer PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|² spełnia kryteria włączenia do ww. programu zgodne z jego opisem. Terapię pacjenta ww. programie rozpoczęto/zostanie rozpoczęta od dnia ................................ .

 Pieczęć i podpis lekarza

 kwalifikującego pacjenta do udziału w programie³

2. Oświadczenie pacjenta ⁴

Po zapoznaniu się z opisem Programu terapeutycznego (lekowego) ............................⁵, w szczególności z kryteriami włączenia do programu i wyłączenia, oraz ulotką informacyjną leku ...................................... dla pacjenta, wyrażam zgodę na udział w programie na zasadach określonych w jego opisie.

..............................................

miejscowość, data czytelny podpis pacjenta

1 Wpisać nazwę i kod programu zgodnie z Katalogiem programów terapeutycznych (lekowych) wprowadzonym zarządzeniem nr / Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

2 Imię, nazwisko i nr PESEL wprowadza lekarz kwalifikujący do programu.

3 W kolumnie tej wymagane są dane lekarza kwalifikującego pacjenta do udziału w programie, oraz własnoręczny podpis, poświadczający, że pacjent spełnia kryteria kwalifikacji do programu terapeutycznego (lekowego), którego dotyczy karta, wprowadzonego zarządzeniem nr ......./........

4 W przypadku, gdy stan pacjenta nie pozwala na wypełnienie przez niego Karty, kartę wypełnia członek rodziny, a w przypadku braku takiej możliwości lekarz dokonuje stosownej adnotacji na Karcie, dlaczego pacjent nie mógł jej wypełnić.

5 Tekst opisu programu, obowiązujący na dzień kwalifikacja pacjenta do programu, udostępnia pacjentowi personel ośrodka prowadzącego leczenie. Nazwę i kod programu wprowadza personel medyczny ośrodka realizującego program terapeutyczny.

WZÓR

....................................

Pieczęć świadczeniodawcy

CZĘŚĆ Bi

KARTA Nr ....../2010 REJESTRACJI ŚWIADCZENIOBIORCY

DO UDZIAŁU W TERAPEUTYCZNYM PROGRAMIE ZDROWOTNYM

.......................................................................................................................................................

.............................................................................ⁱⁱ

Oświadczenie o odbiorze leku

Oświadczam, że w poniższych dniach otrzymałam/otrzymałem produkt leczniczy: o nazwie, w postaci, w dawce, w ilości, na okres czasu zgodnie, z danymi w tabeli poniżejⁱⁱⁱ.

Data (dd/mm/rrrr)	Produkt leczniczy (nazwa)	Postać	Dawka	Ilość	Na okres czasu (dni)	Data i czytelny podpis pacjenta lub osoby posiadającej upoważnienie	Pieczęć i podpis osoby wydającej lek

______

ⁱ Część B wypełnia pacjent każdorazowo wyłącznie w przypadku wydania leku do stosowania w warunkach domowych. Oświadczenie dołączone jest do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

ⁱⁱ Wpisać nazwę i kod programu zgodnie z Wykaz terapeutycznych programów zdrowotnych wprowadzonym zarządzeniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

ⁱⁱⁱ Informacje o produkcie leczniczym wprowadza personel medyczny ośrodka prowadzącego leczenie.

ZAŁĄCZNIK Nr  34

WZÓR

Wniosek o uzgodnienie ceny substancji czynnej będącej w katalogu substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych

Nr wniosku .............................../.............. rok Data ...../...../20..... r.

Do Dyrektora ............................ Oddziału Wojewódzkiego NFZ

Dane świadczeniodawcy składającego wniosek:

Nazwa:
Numer umowy z Funduszem o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - terapeutyczne programy zdrowotne:

Dane Leku:

Kod substancji czynnej umieszczonej w katalogu substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych:

Nazwa międzynarodowa leku	Nazwa handlowa leku	Dawka leku w postaci	Postać leku	Jednostka leku	Cena netto za jednostkę	Cena brutto za jednostkę	Ilość całkowita - podana w jednostkach	Wartość całkowita w zł.

	Dane faktury zakupowej:
Dane sprzedawcy:	................................................					.........................
Data wystawienia:	.../.../20... r.	nr faktury:			................	pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania świadczeniodawcy
	Decyzja Dyrektora			[] - zgoda		.........................
	OW NFZ			[] - odmowa		pieczęć i podpis Dyrektora OW lub osoby upoważnionej

ZAŁĄCZNIK Nr  35

Nazwa programu:

LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEŃ PŁUC U PACJENTÓW Z MUKOWISCYDOZĄ

ICD-10 E84 zwłóknienie torbielowate (cystic fibrosis)

Dziedzina medycyny: pulmonologia/pediatria

I. Cel programu:

1. Poprawa jakości życia;

2. Zmniejszenie nasilenia objawów ze strony układu oddechowego oraz poprawa tolerancji wysiłku;

3. Poprawa wskaźników czynnościowych (wzrost FEVI, FVC);

4. Zwolnienie rocznego tempa spadku FEVI;

5. Zmniejszenie częstości zaostrzeń oraz częstości hospitalizacji.

II. Opis problemu medycznego:

Mukowiscydoza jest najczęstszą uwarunkowaną genetycznie chorobą rasy białej o autosomalnym recesywnym sposobie dziedziczenia. W patogenezie choroby podstawową rolę odgrywają mutacje genu CFTR (ang. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu siódmego. Produktem genu jest białko CFTR odpowiedzialne za prawidłowy przezbłonowy transport jonów. Mutacje i wynikające z nich zaburzenia transportu jonów są przyczyną zaburzeń zewnątrzwydzielniczej funkcji gruczołów, głównie w układzie pokarmowym i oddechowym. Podstawowy, wrodzony defekt dotyczy zaburzeń przewodzenia błonowego kanału chlorkowego. W układzie oddechowym w efekcie zaburzeń funkcji białka CFTR dochodzi do zmniejszenia warstwy zolowej płynu okołorzęskowego, zmiany jego właściwości fizykochemicznych, osłabienia ruchu rzęsek i upośledzenia mechanizmów oczyszczania śluzowo-rzęskowego. Zaburzenia jonowe prowadzą dodatkowo do produkcji nieprawidłowych glikoprotein i glikolipidów błony komórkowej, ułatwiających adhezję bakterii do komórek nabłonka. Zastój gęstej wydzieliny sprzyja przewlekłym zakażeniom bakteryjnym i tworzeniu biofilmu utrudniającego dostęp komórek fagocytujących i leków. Przewlekły proces zapalny stopniowo prowadzi do uszkodzenia ścian oskrzeli i powstania rozstrzeni, a wokół nich występuje proces włóknienia. Ostatecznie prowadzi to do wystąpienia przewlekłej niewydolności oddechowej. Zmiany w układzie oddechowym i ich dynamika decydują o długości i jakości życia chorych na mukowiscydozę.

Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową o różnorodnej ekspresji klinicznej. W klasycznej (pełnoobjawowej) postaci manifestuje się przewlekłą chorobą oskrzelowo-płucną, zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki, niepłodnością mężczyzn oraz podwyższonym stężeniem chlorków w pocie.

O długości i jakości życia chorych na mukowiscydozę decydują przede wszystkim zmiany w układzie oddechowym i dynamika ich rozwoju

Leczenie chorych na mukowiscydozą musi być kompleksowe i wielospecjalistyczne. Ze względu na wielonarządową ekspresję choroby obejmuje ono:

- leczenie żywieniowe,

- terapię niewydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki,

- profilaktykę i leczenie choroby oskrzelowo-płucnej,

- leczenie powikłań CF.

Epidemiologia:

Dziedziczenie autosomalne recesywne, nosiciele stanowią 2-5 % populacji. Częstość występowania szacowana na 1/ 2500 - 5000 urodzeń, co oznacza, że rocznie rodzi się 60-120 dzieci z mukowiscydozą. Średni czas życia chorego na mukowiscydozę wynosi w USA 25 lat, zaś w Polsce - ok. 18 lat (chociaż także są chorzy w Polsce w wieku powyżej 40 lat). Zakażenie pałeczką ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) dotyczy około 60% chorych, w tym ponad 80% chorych dorosłych. Spośród zakażonych pałeczką ropy błękitnej około 2% jest zakażonych pałeczką oporną na kolistyny. Dodatkowo, część pacjentów (w Polsce 10 - 15%) wykazuje cechy nietolerancji kolistyny, wywołującej u nich przewlekłe nasilenie duszności i zaostrzenie choroby podstawowej, związane z nasileniem zmian obturacyjnych niezależnym od infekcji.

III. Opis programu

Program polega na podawaniu wziewnie tobramycyny pacjentom w wieku powyżej 6 lat z mukowiscydozą leczonym z powodu przewlekłych zakażeń płuc wywołanych przez pałeczkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa).

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: tobramycyna.

Opis działania leku

Tobramycyna jest antybiotykiem aminoglikozydowym wytwarzanym przez Streptomyces tenebrarius. Działa głównie przez zaburzanie syntezy białka prowadząc do zmian przepuszczalności błony komórkowej, postępującego zniszczenia otoczki komórki i wreszcie do śmierci komórki. Tobramycyna ma działanie bakteriobójcze w stężeniach równych lub nieznacznie przewyższających stężenia hamujące wzrost.

2. Kryteria włączenia do programu,

Do leczenia kwalifikują się pacjenci w wieku od 6 lat z udokumentowanym przewlekłym zakażeniem płuc wywołanym przez Pseudomonas aeruginosa, u których wystąpiła oporność na kolistynę lub udokumentowano nietolerancję kolistyny przez pacjenta (nietolerancję kolistyny można wykazać poprzez spadek FEVI lub FVC po rozpoczęciu leczenia kolistyną podawaną wziewnie lub dodatni wynik testu degranulacji bazofila z kolistyny).

3. Schemat podawania leku:

Dawka tobramycyny dla dorosłego i dzieci w wieku od 6 lat to zawartość jednego pojemnika (300 mg) dwa razy na dobę (rano i wieczorem) przez 28 dni. Odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami powinien wynosić 12 godzin. Po 28 dniach leczenia tobramycyną preparat należy odstawić na okres następnych 28 dni. Należy przestrzegać 28-dniowych naprzemiennych cykli aktywnego leczenia z 28-dniową przerwą w leczeniu.(28 dni leczenia na przemian z 28-dniowymi przerwami w podawaniu leku).

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie należy kontynuować cyklicznie dopóki pacjent odnosi korzyści z włączenia tobramycyny do schematu leczenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej za przez oddziały wojewódzkie NFZ nie rzadziej niż co 3 miesiące, przy kwalifikacji oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

Do programu nie mogą być kwalifikowani pacjenci:

- z nadwrażliwością na tobramycynę, inny aminoglikozyd czy substancję pomocniczą.,

- z upośledzeniem słuchu (z dużą ostrożnością należy rozważyć stosowanie leku u pacjenta przyjmującego inne leki ototoksyczne),

- z uszkodzeniem nerek (stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 2mg/dl lub mocznika ≥ 40mg/dl),

- krwioplucie ≥ 60 cm³ na dobę w okresie 30 dni przed pierwszym podaniem tobramycyny,

- stwierdzenie ropnia płuca w RTG klatki piersiowej.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) wystąpienie oporności (niewrażliwości) Pseudomonas aeruginosa na tobramycynę,

d) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Bibliografia: "Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy" Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy, Karpacz - Warszawa, maj - październik 2002, Wydanie II, www.ptm.ump.edu.pl

Załącznik Nr  1

Leczenie zakażeń płuc P. aeruginosa w przypadku nieskuteczności/nietolerancji kolistyny u pacjentów z mukowiscydozą

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. stężenie kreatyniny 2. stężenie mocznika 3. test degranulacji bazofila (opcjonalnie)	1. badanie mikrobiologiczne potwierdzające oporność P. aeruginosa na kolistynę oraz potwierdzające wrażliwość drobnoustroju na tobramycynę 2. RTG klatki piersiowej 3. badanie spirometryczne przed i po podaniu kolistyny (2 mln. j.) w celu potwierdzenia nietolerancji leku 4. audiometria

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
Badanie przeprowadzane w po 2, 3, 5 i 6 cyklu leczenia		1. badanie mikrobiologiczne 2. badanie spirometryczne*	* badanie spirometryczne należy dodatkowo wykonać w 2 i 4 tygodniu terapii
Badanie przeprowadzanie w 48 tygodniu leczenia (po zakończeniu 6 cykli leczenia)	1. stężenie kreatyniny 2. stężenie mocznika	1. badanie mikrobiologiczne 2. badanie spirometryczne 3. badanie słuchu - audiometria

ZAŁĄCZNIK Nr  36

Nazwa programu:

LECZENIE CHOROBY POMPEGO

ICD-10 E-74.0 - Choroba spichrzeniowa glikogenu

Dziedzina medycyny: pediatria, choroby wewnętrzne, neurologia

I. Cel programu:

1. Wydłużenie przeżycia chorych z chorobą Pompego;

2. Zatrzymanie postępu choroby;

3. Poprawa stanu klinicznego;

4. Ograniczenie ilości i ciężkości powikłań u chorych z chorobą Pompego;

5. Poprawa funkcji motorycznych oraz siły mięśni szkieletowych;

6. W postaci niemowlęcej redukcja LVMI (Wskaźnik masy lewej komory -Left Ventricular Mass Index),

II. Opis problemu medycznego:

Choroba Pompego jest rzadką, genetycznie uwarunkowaną chorobą metaboliczną z grupy glikogenoz. Biochemiczną przyczyną klinicznych objawów choroby Pompego jest deficyt aktywności lizosomalnego enzymu α-1,4-glukozydazy (GAA). Przy mniejszej aktywności enzymu dochodzi do spichrzenia glikogenu w lizosomach komórek, co prowadzi do zaburzenia prawidłowego funkcjonowania tkanek w szczególności mięśni obwodowych i mięśnia sercowego. Choroba Pompego jest dziedziczona autosomalnie recesywnie, gen GAA kodujący białko lizosomalnej α-1,4-glukozydazy zlokalizowano na chromosomie 17. Obecnie zidentyfikowano ponad 150 mutacji w genie kodującym α-1,4-glukozydazę warunkujących wystąpienie szerokiego spektrum objawów klinicznych.

W Polsce zdiagnozowano 17 przypadków choroby Pompego. Wg Instytutu Psychiatrii i Neurologii, w Polsce rodzi się 3-5 dzieci z glikogenozą typu II w ciągu 10 lat, a szacunkowa, łączna liczba chorych to 25-35 osób.

Obecnie nie ma żadnego efektywnego leczenia choroby Pompego. Enzymatyczna terapia zastępcza może opóźnić wystawienie objawów klinicznych bądź złagodzić obraz fenotypowy choroby.

Obraz kliniczny

W zależności od czasu pojawienia się objawów klinicznych wyróżniamy dwie postacie choroby o wczesnym początku (typ niemowlęcy; pierwsze objawy przed ukończeniem pierwszego roku życia) oraz o późnym początku (typ dziecięcy, młodzieńczy i dorosłych).

Nasilenie i czas wystąpienia objawów klinicznych uwarunkowane jest poziomem aktywności enzymatycznej GAA. Szacuje się, że w postaci niemowlęcej aktywność enzymu kształtuje się poniżej 1%, w postaci młodzieńczej w granicach do 10 %, a w postaci dorosłej do 40 %.

W postaci niemowlęcej objawy pojawiają w pierwszych miesiącach życia. Brak wdrożenia leczenia prowadzi do szybkiego pogorszenia stanu klinicznego. Z powodu komplikacji związanych z układem krążenia i oddechowym większość pacjentów nie dożywa pierwszego roku życia. Objawy choroby o wczesnym początku obejmują m.in.:

* Postępujące osłabnięcie siły mięśni

* Uogólniona wiotkość mięśniowa

* Kardiomegalia z postępująca kardiomiopatią

* Niewydolność oddechowa (bezdech)

* Częste infekcje układu oddechowego

* Trudności w karmieniu / połykaniu pokarmu / przeżuwaniu

* Powiększony język

* Spowolniony rozwój fizyczny

Postać późna choroby ma wolniejszy przebieg, objawy mogą wystąpić w dowolnym okresie życia, w skrajnych przypadkach nawet po 50 roku życia. Charakterystyczną cechą jest osłabienie siły mięśni proksymalnych kończyn dolnych, grzbietu oraz przepony o różnym stopniu nasilenia. W konsekwencji chorzy mają trudność w utrzymaniu prawidłowej postawy ciała oraz oddychania. Pacjenci wymagają pomocy przy poruszaniu się oraz w miarę postępu choroby wspomagania oddychania w postaci wentylacji mechanicznej. W postaci dorosłych nie obserwuje się kardiomegalii. Rokowanie jest korzystniejsze niż w postaci niemowlęcej. Do głównych objawów zalicza się:

* Osłabienie siły mięśni szkieletowych (szczególnie grzbietu, kończyn dolnych oraz przepony i oddechowych)

* Trudności w oddychaniu (szczególnie w pozycji leżącej), bezdechy nocne

* Skolioza / lordoza

* Poranne bóle i zawroty głowy

* Stopniowe zmniejszanie masy mięśniowej

* Częste infekcje układu oddechowego

Przebieg jak i rokowanie w chorobie Pompego, zależą głównie od postaci choroby (wczesna / późna) oraz stopnia zajęcia organów i tkanek. Istotnym czynnikiem rokowniczym, jest ustalenie genotypu zwłaszcza w przypadku późnej postaci choroby.

Epidemiologia

Szacuje się, że choroba Pompego występuje raz na 40 000 urodzeń. W Europie liczba przypadków mieści się w przedziale od 5 000 do 10 000, natomiast w Polsce liczba zdiagnozowanych pacjentów z późną postacią choroby wynosi 15. Dokładne dane na temat częstotliwości występowania wczesnej postaci (infantile-onset) choroby w Polsce nie są znane.

III. Opis programu

Program polega na stosowaniu enzymatycznego leczenia substytucyjnego przy użyciu alglukozydazy alfa w celu zatrzymania postępu choroby u pacjentów z chorobą Pompego oraz ograniczenia powikłań związanych z chorobą.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: alglukozydaza alfa

Opis działania leku

Wyprodukowana dla celów leczniczych alglukozydaza alfa jest postacią ludzkiej kwaśnej alfa-glukozydazy. Produkt wytwarzany jest dzięki wykorzystaniu rekombinowanego DNA i z użyciem hodowli komórek jajnika chomika chińskiego. Alglukozyaza alfa jest dostępna w postaci proszku do sporządzania roztworu do infuzji, we fiolkach zawierających 50 mg substancji aktywnej. Po rozpuszczeniu roztwór zawiera 5 mg/ml alglukozydazy alfa, natomiast po rozcieńczeniu stężenie wynosi od 0,5 mg/ml do 4 mg/ml.

2. Kryteria włączenia do programu,

Pacjenci, u których zdiagnozowano chorobę Pompego na podstawie udokumentowanego deficytu aktywności enzymu alglukozydazy alfa w leukocytach krwi obwodowej lub fibroblastach hodowanych skóry.

3. Schemat podawania leku:

Zalecany sposób dawkowania preparatu alglukozydazy alfa to 20 mg/kg masy ciała podawane raz na dwa tygodnie w postaci infuzji. Lek należy podawać stopniowo. Zaleca się rozpoczęcie wlewu z szybkością początkową 1 mg/kg mc./godz. i stopniowe jej zwiększanie o 2 mg/kg mc./godz. co 30 minut, do osiągnięcia maksymalnej szybkości 7 mg/kg mc./godz., jeśli nie wystąpią niepożądane reakcje związane z infuzją.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

Świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Pompego lub z innymi chorobami rzadkimi.

Dane dotyczące monitorowania leczenia musza być gromadzone w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiane na żądanie kontrolerów NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze choroby Pompego dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej za przez oddziały wojewódzkie NFZ nie rzadziej niż co 3 miesiące, przy kwalifikacji oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia lub wyłączenia okresowego z programu:

* Ciąża lub laktacja;

* Obecność poważnych wrodzonych anomalii, chorób współistniejących, które w ocenie lekarza kwalifikującego do leczenia, mogą uniemożliwić poprawę stanu zdrowia (nie dotyczy objawów związanych z GSD II);

* Progresja choroby pojawiająca się pomimo leczenia.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

* zgon,

* rezygnacja pacjenta (rodziców lub opiekunów),

* dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

Zgodnie ze stanowiskiem Ministra Zdrowia, program zostaje utworzony wyłącznie na rok 2010. Decyzja co do finansowania terapii alglukozydazą alfa w odniesieniu do kolejnych lat, będzie podjęta po przeanalizowaniu wyników leczenia po 3 kwartałach od rozpoczęcia kuracji, wskazujących na skuteczność przedmiotowej terapii i zasadność finansowania leczenia.

Załącznik Nr  1

Leczenie choroby Pompego

Kwalifikacja pacjenta z udokumentowaną na podstawie wyniku badania enzymatycznego chorobą Pompe do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. Morfologia 2. Krzepnięcie, proteinogram, 3. Gazometria 4. CK, CK-MB 5. AST, ALT, bilirubina 6. LDH 7. Poziom przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa	1. Badanie fizykalne 2. Parametry życiowe - tętno, liczba oddechów, ciśnienie krwi, saturacja 3. Pomiary antropometryczne 4. EKG 5. Echokardiografia 6. RTG klatki piersiowej 7. USG jamy brzusznej 8. Badanie pulmonologiczne (wydolność oddechowa, spirometria*) 9. Badanie audiometryczne 10. Badanie okulistyczne 11. Badanie psychologiczne 12. Badanie narządu ruchu oraz funkcji motorycznych 13. Test SF36*	*W przypadku kiedy możliwe jest wykonanie badania u dzieci < 5 roku życia

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
W przypadku postaci niemowlęcej w pierwszym roku leczenia badania musza być wykonywane co 3 miesiące w przypadku postaci młodzieńczej co 6 miesięcy, w postaci dorosłych co rok.	1. Morfologia 2. Krzepnięcie, proteinogram, 3. Gazometria 4. CK, CK-MB 5. AST, ALT, bilirubina 6. LDH 7. Poziom przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa	1. Badanie fizykalne 2. Parametry życiowe - tętno, liczba oddechów, ciśnienie krwi, saturacja 3. Pomiary antropometryczne (do decyzji lekarza) 4. EKG 5. Echokardiografia 6. USG jamy brzusznej (do decyzji lekarza) 7. Badanie pulmonologiczne (wydolność oddechowa, spirometria*) 8. Badanie siły mięśniowej oraz funkcji motorycznych 9. Test SF36*	*j.w. Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Pompego lub z innymi chorobami rzadkimi.
Raz na 12 miesięcy	1. Morfologia 2. Krzepnięcie, proteinogram, 3. Gazometria 4. CK, CK-MB 5. AST, ALT, bilirubina 6. LDH 7. Poziom przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa	1. Badanie fizykalne 2. Parametry życiowe - tetno, liczba oddechów, ciśnienie krwi, saturacja 3. Pomiary antropometryczne 4. EKG 5. Echokardiografia (do decyzji lekarza w zależności od przypadku) 6. USG jamy brzusznej(do decyzji lekarza w zależności od przypadku) 7. Badanie pulmonologiczne (wydolność oddechowa, spirometria*) 8. Badanie audiometryczne 9. Badanie okulistyczne 10. Badanie psychologiczne (do decyzji lekarza) 11. Badanie siły mięśniowej oraz funkcji motorycznych 12. Test SF36*	*j.w. Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Pompego lub z innymi chorobami rzadkimi.

ZAŁĄCZNIK Nr  37

Nazwa programu:

LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II

ICD-10 E-76.1 Mukopolisacharydoza typu II, Zespół Huntera

Dziedzina medycyny: pediatria, choroby wewnętrzne

I. Cel programu:

1. Zatrzymanie postępu choroby;

2. Poprawa stanu klinicznego;

3. Poprawa funkcji motorycznych;

4. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Zespół Huntera (mukopolisacharydoza typu II) należy do genetycznie uwarunkowanych chorób metabolicznych wywoływanych zaburzeniami metabolizmu kwaśnych mukopolisacharydów (glikozoaminoglikanów). Dziedziczenie ma charakter recesywny związany z chromosomem X, zaś istotą choroby jest głęboki deficyt aktywności sulfatazy siarczano-iduronowej, powodujący gromadzenie się nierozłożonych substratów i powstawanie wtórnych zmian w obrębie komórek i tkanek. U chorych stwierdza się nadmierne wydalanie mukopolisacharydów z moczem.

Obraz kliniczny

Choroby lizosomalne, charakteryzują się ogromną różnorodnością obrazu klinicznego (fenotypu). Tak jak we wszystkich mukopolisacharydozach, w zespole Huntera występuje uogólnione zajęcie tkanek pochodzenia mezenchymalnego, czego skutkiem są charakterystyczne dla tej grupy chorób zmiany kostne opisywane jako dysostosis multiplex. Klinicznie wyróżnia się dwa podtypy choroby Huntera, jeden znacznie częściej występujący z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego i postępującym upośledzeniem, oraz drugi, rzadszy przebiegający bez upośledzenia. Proces chorobowy szczególnie aktywnie intensywnie przebiega w tkance łącznej. Wśród objawów klinicznych zespołu Huntera wymienia się także:

* uszkodzenie zastawek serca, uszkodzenie mięśnia sercowego,

* przepukliny pępkowe lub pachwinowe pojawiające się w niemowlęctwie,

* przykurcze w stawach ze znacznym ograniczeniem ich ruchomości,

* pogrubienie kości płaskich i skrócenie i zniekształcenia kości długich,

* u chorych z zajęciem OUN często stwierdza się wodogłowie,

* powiększoną wątrobę i śledzionę,

* nawracające infekcje górnych dróg oddechowych i uszu,

* niedosłuch i często głuchotę stwierdza się u wszystkich chorych.

Chorzy z postacią ciężka dożywają drugiej dekady a z postacią łagodniejsza do 3 a nawet 4 dekady.

Epidemiologia

Zespół Huntera należy do tzw. chorób rzadkich (rare diseases), które w Europie definiuje się jako występujące nie częściej niż raz na 2000 osób. Częstość występowania wszystkich chorób lizosomalnych łącznie szacuje się na 1:7000 do 1:8000. W Polsce wynosi ona 1:23 000 żywych urodzeń, w tym mukopolisacharydozy 1:42000. Według danych europejskich mukopolisacharydozę typu II diagnozuje się u jednego na 72 000 - 132 000 dzieci płci męskiej, zaś zgodnie z danymi polskiego Stowarzyszenia Chorych na Mukopolisacharydozę i Choroby Pokrewne, choroba ta dotyka jednego chłopca na 100 000 do 150 000 urodzonych i stanowi około 20% wszystkich zachorowań na mukopolisacharydozę.

W chwili obecnej pod opieką Stowarzyszenia znajdują się 34 osoby dotknięte chorobą Huntera, natomiast zgodnie z danymi Instytutu Psychiatrii i Neurologii z 2005 roku, ten typ mukopolisacharydozy rozpoznano u 42 dzieci w tym u jednej dziewczynki.

III. Opis programu

Program polega na stosowaniu enzymatycznego leczenia substytucyjnego przy użyciu sulfatazy iduronianu w celu zatrzymania postępu choroby u pacjentów z MPS typu II oraz ograniczenia powikłań związanych z chorobą.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: sulfataza iduronianu

Opis działania leku

Sulfataza iduronianu jest oczyszczoną postacią enzymu lizosomalnego sulfatazy-L-iduronianu produkowanego w linii komórek ludzkich zapewniającego ludzką charakterystykę glikozylacji, która jest analogiczna do charakterystyki naturalnie występującego enzymu. Leczenie pacjentów z zespołem Huntera za pomocą dożylnego podawania leku Elaprase dostarcza egzogenny enzym do wychwytu przez lizosomy komórkowe. Reszty mannozo-6-fosforanu (M6P) na łańcuchach oligosacharydowych umożliwiają swoiste przyłączenie enzymu do receptorów M6P na powierzchni komórek prowadząc do komórkowej internalizacji enzymu, ukierunkowując go do lizosomów wewnątrzkomórkowych i dalszego katabolizmu nagromadzonych glukozaminoglikanów.

2. Kryteria włączenia do programu,

Pacjenci, u których zdiagnozowano mukopolisacharydozę typu II na podstawie udokumentowanego deficytu aktywności enzymu sulfatazy-L-iduronianu w leukocytach krwi obwodowej lub fibroblastach hodowanych skóry.

3. Schemat podawania leku:

Lek jest podawany w dawce 0,5 mg/kg masy ciała co tydzień w postaci wlewu dożylnego trwającego ok. 3 godzin, który może być stopniowo skracany do 1 godziny, jeśli nie występują niepożądane reakcje związane podażą. Podawanie leku powinno być nadzorowane przez lekarza lub innego pracownika służby zdrowia posiadającego doświadczenie w leczeniu pacjentów z MPS II lub innymi dziedzicznymi zaburzeniami metabolizmu.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Huntera lub z innymi chorobami rzadkimi.

Dane dotyczące monitorowania leczenia muszą być gromadzone w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiane na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze choroby MPS typu II dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez oddziały wojewódzkie NFZ nie rzadziej niż co 3 miesiące, przy kwalifikacji oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

* ciąża i laktacja (w przypadku pacjentek);

* obecność poważnych wrodzonych anomalii, chorób współistniejących, które w ocenie lekarza kwalifikującego do leczenia, mogą uniemożliwić poprawę stanu zdrowia;

* progresja choroby pojawiająca się pomimo leczenia

6. Kryteria wykluczenia z programu:

* zgon,

* rezygnacja pacjenta (rodziców lub opiekunów),

* dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

Zgodnie ze stanowiskiem Ministra Zdrowia, program zostaje utworzony wyłącznie na rok 2010. Decyzja co do finansowania terapii alglukozydazą alfa w odniesieniu do kolejnych lat, będzie podjęta po przeanalizowaniu wyników leczenia po 3 kwartałach od rozpoczęcia kuracji, wskazujących na skuteczność przedmiotowej terapii i zasadność finansowania leczenia.

Załącznik Nr  1

Leczenie MPS II

Kwalifikacja pacjenta z udokumentowanym rozpoznaniem mukopolisacharydozy typu II do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. Morfologia 2. Krzepnięcie, proteinogram, 3. Gazometria 4. AST, ALT, CK, bilirubina 5. cholesterol, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach 6. wydalanie mukopolisacharydów z moczem 7. Poziom przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa (w miarę możliwości)	1. Badanie fizykalne 2. Parametry życiowe 3. Pomiary antropometryczne 4. EKG 5. Echokardiografia 6. RTG klatki piersiowej 7. USG jamy brzusznej 8. MRI oun (do decyzji lekarza) 9. diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka (EMG) 10. Badanie pulmonologiczne (wydolność oddechowa, spirometria*) 11. Badanie audiometryczne 12. Badanie okulistyczne 13. Badanie psychologiczne 14. Badanie narządu ruchu oraz funkcji motorycznych 15. Test 3/6 minutowego marszu* 16. Test SF36*	*W przypadku kiedy możliwe jest wykonanie badania u dzieci < 5 roku życia

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
W pierwszym roku leczenia wykonywanie badań powinno być przeprowadzone co 6 miesięcy, w następnych latach co rok.	1. Morfologia 2. Krzepnięcie, 3. Gazometria 4. CK, 5. AST, ALT, bilirubina 6. wydalanie mukopolisacharydów z moczem 7. Poziom przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa(w miarę możliwości)	1. Badanie fizykalne 2. Parametry życiowe 3. Pomiary antropometryczne 4. EKG 5. Echokardiografia 6. USG jamy brzusznej 7. Badanie pulmonologiczne (wydolność oddechowa, spirometria*) 8. Badanie narządu ruchu oraz funkcji motorycznych 9. Test 3/6 minutowego marszu* 10. Test SF36*	*j.w. Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Huntera lub z innymi chorobami rzadkimi.
Raz na 12 miesięcy	1. Morfologia 2. Krzepnięcie, Gazometria 3. cholesterol, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach 4. AST, ALT, CK, bilirubina 5. wydalanie mukopolisacharydów z moczem 6. Poziom przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa	1. Badanie fizykalne 2. Parametry życiowe - 3. Pomiary antropometryczne 4. EKG 5. Echokardiografia 6. RTG klatki piersiowej 7. USG jamy brzusznej 8. MRI oun (do decyzji lekarza) 9. diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka (EMG) 10. Badanie pulmonologiczne (wydolność oddechowa, spirometria*) 11. Badanie audiometryczne 12. Badanie okulistyczne 13. Badanie psychologiczne 14. Badanie narządu ruchu oraz funkcji motorycznych 15. Test 3/6 minutowego marszu* 16. Test SF36*	*j.w. Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Huntera lub z innymi chorobami rzadkimi.

ZAŁĄCZNIK Nr  38

Nazwa programu:

LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI

ICD-10 E-76.2 Mukopolisacharydoza typu VI (zespół Maroteaux-Lamy)

Dziedzina medycyny: pediatria

I. Cel programu:

1. Zatrzymanie postępu choroby;

2. Poprawa stanu klinicznego;

3. Poprawa funkcji motorycznych oraz siły mięśni szkieletowych;

4. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Mukopolisacharydoza typu VI (zespół Maroteaux-Lamy) jest lizosomalną chorobą spichrzeniową, w której głęboki deficyt aktywności enzymu sulfatazy acetylgalaktozaminy (arylosulfatazy B) zaburza procesy katabolizmu glikozoaminoglikanów, co prowadzi do ich odkładania w wielu komórkach i tkankach.

Spichrzanie jest przyczyną licznych zaburzeń, a z czasem ciężkiej niesprawności i przedwczesnej śmierci. Szczególnie zajęta jest tkanka zrębowa/łączna. Ograniczeniu sprawności fizycznej nie towarzyszy opóźnienie rozwoju umysłowego.

Obraz kliniczny

Zespół Maroteaux-Lamy, spowodowany głębokim niedoborem aktywności sulfatazy acetylgalaktozaminy (arylosulfatazy B) co prowadzi do spichrzania mukopolisacharydów w obrębie komórek i tkanek. U chorych z MPS VI stwierdza się zwiększone wydalanie siarczanu dermatanu w moczu.

U pacjentów występuje charakterystyczny zespół cech i objawów klinicznych:

* uszkodzenie zastawek serca, uszkodzenie mięśnia sercowego,

* masywne przykurcze w stawach ze znacznym ograniczeniem ruchomości,

* zespół cieśni nadgarstka,

* pogrubienie kości płaskich i skrócenie i zniekształcenia kości długich,

* w postaciach o ciężkim przebiegu stwierdza się wodogłowie,

* powiększoną wątrobę i śledzionę,

* nawracające infekcje górnych dróg oddechowych i uszu,

* niedosłuch a nawet głuchotę stwierdza się u wszystkich chorych,

* zmętnienie rogówki.

U chorych szybko rozwija się defekt zastawek serca i niewydolność krążenia, co doprowadza powikłań i przedwczesnego zgonu. Rozwój umysłowy jest prawidłowy. Obecne są również powikłania neurologiczne w postaci wodogłowia, zespołu cieśni nadgarstka. Jak również ucisku rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym wynikający z hipoplazji zęba obrotnika. Czas przeżycia wynosi do kilkudziesięciu lat.

Epidemiologia

Zespół Maroteaux-Lamy należy do tzw. chorób rzadkich (rare diseases), które w Europie definiuje się jako występujące nie częściej niż raz na 2000 osób. Częstość występowania wszystkich chorób lizosomalnych łącznie szacuje się na 1:7000 do 1:8000. W Polsce wynosi ona 1:23 000 żywych urodzeń, w tym mukopolisacharydozy 1:42 000.

Jedynie kilka publikacji dostarcza informacje odnośnie występowania MPS typu VI. Choroba ta występuje raz na 1 300 000 urodzeń w Ameryce Łacińskiej, w Australii raz na 248 000 (w latach 1980 -1996 zdiagnozowano 18 pacjentów), w Irlandii raz na 840 000, w Holandii raz na 416 000 urodzeń. Na podstawie powyższych informacji można założyć, że na świecie jest obecnie zdiagnozowanych ok. 1100 pacjentów. W Polsce w chwili obecnej jest zdiagnozowanych 3 pacjentów.

III. Opis programu

Program polega na stosowaniu enzymatycznego leczenia substytucyjnego przy użyciu enzymu 4-sulfatazy N-acetylogalaktozaminy (galsulfazy) w celu zatrzymania postępu choroby u pacjentów z MPS typu VI oraz ograniczenia powikłań związanych z chorobą.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: galsulfaza

Opis działania leku

Galsulfaza jest postacią ludzkiego enzymu 4-sulfatazy N-acetylogalaktozaminy i jest wytwarzana metodą rekombinacji DNA. Jest stosowana w enzymatycznym leczeniu substytucyjnym w mukopolisacharydozie VI (MPS VI; zespół Maroteaux-Lamy), chorobie w której występuje deficyt aktywności 4-sulfatazy -N-acetylogalaktozaminy.

2. Kryteria włączenia do programu,

Pacjenci, u których zdiagnozowano mukopolisacharydozę typu VI na podstawie udokumentowanego deficytu aktywności enzymu 4-sulfatazy N-acetylogalaktozaminy w leukocytach lub fibroblastach hodowlanych skóry.

3. Schemat podawania leku:

Zalecana dawka galsulfazy wynosi 1 mg/kg masy ciała podawanej raz w tygodniu w postaci wlewu dożylnego przez 4 godziny. Początkową prędkość wlewu można dostosować tak, aby około 2,5% całkowitego roztworu zostało podane w ciągu pierwszej godziny, a pozostała jego objętość (około 97,5%) przez kolejne 3 godziny infuzji.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

Świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Maroteaux-Lamy lub z innymi chorobami rzadkimi.

Dane dotyczące monitorowania leczenia musza byś gromadzone w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiane na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze choroby MPS typu VI dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez oddziały wojewódzkie NFZ nie rzadziej niż co 3 miesiące, przy kwalifikacji oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia lub wyłączenia okresowego z programu:

- ciąża lub laktacja;

- obecność poważnych wrodzonych anomalii, chorób współistniejących, które w ocenie lekarza kwalifikującego do leczenia, mogą uniemożliwić poprawę stanu zdrowia;

- progresja choroby pojawiająca się pomimo leczenia.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta (rodziców lub opiekunów),

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych.

Zgodnie ze stanowiskiem Ministra Zdrowia, program zostaje utworzony wyłącznie na rok 2010. Decyzja co do finansowania terapii galsulfazą w odniesieniu do kolejnych lat, będzie podjęta po przeanalizowaniu wyników leczenia po 3 kwartałach od rozpoczęcia kuracji, wskazujących na skuteczność przedmiotowej terapii i zasadność finansowania leczenia.

Załącznik Nr  1

Leczenie MPS VI

Kwalifikacja pacjenta z udokumentowanym rozpoznaniem mukopolisacharydozy VI do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. Morfologia 2. Krzepnięcie, proteinogram, 3. Gazometria 4. AST, ALT, CK, bilirubina 5. cholesterol, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach 6. wydalanie mukopolisacharydów z moczem 7. Poziom przeciwciał przeciwko galsulfatazie (w miarę możliwości)	1. Badanie fizykalne 2. Parametry życiowe 3. Pomiary antropometryczne 4. EKG 5. Echokardiografia 6. RTG klatki piersiowej 7. USG jamy brzusznej 8. MRI oun (do decyzji lekarza) 9. diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka (EMG) 10. Badanie pulmonologiczne (wydolność oddechowa, spirometria*) 11. Badanie audiometryczne 12. Badanie okulistyczne 13. Badanie psychologiczne 14. Badanie narządu ruchu oraz funkcji motorycznych 15. Test 3/6 minutowego marszu* 16. Test SF36*	*W przypadku kiedy możliwe jest wykonanie badania u dzieci < 5 roku życia

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
W pierwszym roku leczenia wykonywanie badań powinno być przeprowadzone co 6 miesięcy, w następnych latach co rok.	1. Morfologia 2. Krzepnięcie, 3. Gazometria 4. CK, 5. AST, ALT, bilirubina 6. wydalanie mukopolisacharydów z moczem 7. Poziom przeciwciał przeciwko galsulfatazie (w miarę możliwości)	1. Badanie fizykalne 2. Parametry życiowe 3. Pomiary antropometryczne 4. EKG 5. Echokardiografia 6. USG jamy brzusznej 7. Badanie pulmonologiczne (wydolność oddechowa, spirometria*) 8. Badanie narządu ruchu oraz funkcji motorycznych 9. Test 3/6 minutowego marszu* 10. Test SF36*	*j.w. Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Maroteaux-Lamy lub z innymi chorobami rzadkimi.
Raz na 12 miesięcy	1. Morfologia 2. Krzepnięcie, gazometria 3. cholesterol, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach 4. AST, ALT, CK, bilirubina 5. wydalanie mukopolisacharydów z moczem 6. Poziom przeciwciał przeciwko galsulfatazie.	1. Badanie fizykalne 2. Parametry życiowe - 3. Pomiary antropometryczne 4. EKG 5. Echokardiografia 6. RTG klatki piersiowej 7. USG jamy brzusznej 8. MRI oun (do decyzji lekarza) 9. diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka (EMG) 10. Badanie pulmonologiczne (wydolność oddechowa, spirometria*) 11. Badanie audiometryczne 12. Badanie okulistyczne 13. Badanie psychologiczne (do decyzji lekarza) 14. Badanie narządu ruchu oraz funkcji motorycznych 15. Test 3/6 minutowego marszu* 16. Test SF36*	*j.w. Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Maroteaux-Lamy lub z innymi chorobami rzadkimi.

ZAŁĄCZNIK Nr  39

Nazwa programu:

LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z CIĘŻKIM PIERWOTNYM NIEDOBOREM IGF-1

ICD-10 E-34.3

Dziedzina medycyny: Pediatria

I. Cel programu:

1. Osiągnięcie przez pacjenta niewyróżniającej wysokości ciała, tj. uzyskanie po zakończeniu procesów wzrastania wysokości ciała większej aniżeli 10 centyl

2. Uzyskanie odpowiedniej mineralizacji kośćca,

3. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych towarzyszących ciężkiemu pierwotnemu niedoborowi IGF-1.

4. Uzyskanie prawidłowej budowy i sprawności czynnościowej układów i narządów, których rozwój zależy od IGF-1.

5. Uniknięcie trwałego kalectwa w następstwie skrajnej niskorosłości (karłowatości) u dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu-1.

II. Opis problemu medycznego:

Do grupy pacjentów z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1 zalicza się skrajnie niskorosłych pacjentów z mutacjami receptora GH, zaburzeniami pozareceptorowej drogi przekazywania "sygnału" działania hormonu wzrostu oraz mutacjami genu IGF-1 lub promotora tego genu. U pacjentów tych nie występuje niedobór GH. Dlatego nie można u nich oczekiwać adekwatnej odpowiedzi na leczenie preparatami rekombinowanego ludzkiego hormonu wzrostu.

W przypadku skrajnej niskorosłości u dzieci i młodzieży w następstwie ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 postępowaniem z wyboru jest jak najszybsze rozpoczęcie terapii z użyciem preparatów rekombinowanego, ludzkiego IGF-1. Przy zastosowaniu takiego leczenia rokowanie jest korzystne.

Insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF-1; Insulin-like growth factor - 1) wpływa na wiele procesów życiowych, między innymi na procesy wzrastania organizmu, poprzez bezpośrednie oddziaływanie na chrząstkę wzrostową. IGF-1 syntetyzowany jest jako klasyczny hormon w wątrobie, a jako czynnik wzrostu, o para- i autokrynnym działaniu (działa na tę samą komórkę, która go syntetyzuje i wydziela oraz inne sąsiadujące komórki), przez wiele tkanek, w tym w chrząstce wzrostowej. IGF-1 spełnia także ważną funkcję w regulacji wydzielania hormonu wzrostu, działając na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Hormon wzrostu stymuluje syntezę i uwalnianie IGF-1, a IGF-1, na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego, hamuje wydzielanie hormonu wzrostu.

Ciężki pierwotny niedobór insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 definiowany jest jako:

- wysokość ciała dziecka niższa aniżeli -3,0 odchylenia standardowe od norm przyjętych dla populacji dzieci polskich,

- podstawowe stężenie IGF-1 poniżej -2,5 centyla w odniesieniu do normy dla płci i wieku,

- prawidłowe wydzielanie hormonu wzrostu,

- niewystępowanie wtórnych przyczyn niedoboru IGF-1, np. w następstwie niedożywienia, zaburzeń trawienia i wchłaniania jelitowego, chorób wątroby, niedoczynności tarczycy, przewlekłego leczenia dużymi dawkami glikokortykoidów, itp.

Epidemiologia:

Niskorosłość dotyczy 3% dzieci, niezależnie od płci i wieku. Najczęstszą przyczyną niskorosłości są przewlekłe choroby prowadzące do niedożywienia i/lub niedotlenienia tkanek i komórek. Endokrynne przyczyny niskorosłości są stosunkowo rzadkie. Najczęściej spowodowane są subkliniczną lub jawną niedoczynnością tarczycy, zdecydowanie rzadziej wrodzoną (1/2 500 do 1/10 000 urodzeń) lub nabytą (wtórną) somatotropinową niedoczynnością przysadki.

Skrajna niskorosłość (wysokość ciała < -3 SD od przeciętnej dla płci i wieku) w następstwie ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 występuje bardzo rzadko, gdyż spowodowana jest mutacjami receptora hormonu wzrostu (GH), zaburzeniami pozareceptorowej drogi przekazywania "sygnału" działania hormonu wzrostu, jak również mutacjami genu IGF-1 lub promotora tego genu. W porównaniu do pierwotnego niedoboru IGF-1 zdecydowanie częściej występuje wtórny niedobór IGF-1 w następstwie niedożywienia, zaburzeń trawienia i wchłaniania jelitowego, chorób wątroby, niedoczynności tarczycy, przewlekłego leczenia dużymi dawkami glikokortykoidów, itp.

Z uwagi na rzadkość występowania choroby liczebność grupy leczonej w pierwszym roku od wprowadzenia programu wynosić powinna ok. 10-15 pacjentów, a w drugim roku od wprowadzenia programu ok. 15-25 pacjentów. Uwzględniając jednocześnie liczbę dzieci w Polsce oraz rzadkość schorzenia docelowo liczba leczonych pacjentów nie powinna przekroczyć 100-150 pacjentów.

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rekombinowany ludzki insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (rhIGF-1)

Postać farmaceutyczna, dawka:

roztwór do iniekcji.

Opis działania leku

Substancją czynną jest rekombinowany ludzki insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (rhIGF-1), uzyskany za pomocą rekombinacji DNA.

IGF-1 składa się z pojedynczego łańcucha 70 aminokwasów, z trzema mostkami dwusiarczkowymi.

Sekwencja aminokwasów leku jest identyczna z sekwencją ludzkiego, endogennego IGF-1. Białko rhIGF-1 jest syntetyzowane przez bakterię (E. coli), zmodyfikowaną przez dodanie genu ludzkiego IGF-1.

Insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF-1) jest zasadniczym hormonalnym mediatorem stymulowania podziałów komórek, prowadzącego m.in. do przyspieszenia procesów wzrastania organizmu.

W warunkach fizjologicznych hormon wzrostu (GH) wiąże się ze swoim receptorem w wątrobie i w wielu innych tkankach, stymulując syntezę i wydzielanie IGF-1. W tkankach docelowych receptor IGF-1, którego budowa jest homologiczna z budowa receptora insulinowego, aktywowany jest przez IGF-1, prowadząc do pobudzenia "sygnału" wewnątrzkomórkowego przekaźnictwa działania tego czynnika wzrostu, który stymuluje liczne procesy prowadzące m.in. do przyspieszenia procesów wzrastania organizmu.

Wpływ IGF-1 na metabolizm jest po części ukierunkowany na zwiększanie wychwytu glukozy, kwasów tłuszczowych i aminokwasów tak, że procesy metaboliczne wspierają wzrost tkanek.

Wykazano następujące działania endogennego ludzkiego IGF-1:

Wzrost tkanek

- zwiększanie wymiarów ciała, w tym przede wszystkim wysokości ciała, osiągane między innymi przez pobudzanie stref wzrostowych chrząstek przynasadowych kośćca. Wzrastanie chrząstek przynasadowych jest bezpośrednio stymulowane przez GH i IGF-1.

- zwiększanie wymiarów narządów. W badaniach doświadczalnych prowadzonych na szczurach z niedoborem IGF-1 za pomocą rhIGF-1 uzyskano wzrost wymiarów ciała i zwiększenie wymiarów poszczególnych narządów.

- zwiększanie liczby komórek. Receptory IGF-1 są obecne w większości komórek i tkanek. IGF-1 wykazuje działanie mitogenne, które prowadzi do zwiększenia liczby komórek w organizmie.

Metabolizm węglowodanów

- IGF-1 hamuje "wytwarzanie" glukozy w wątrobie. Pobudza obwodowe zużycie glukozy i może zmniejszać glikemię, prowadząc do hipoglikemii. IGF-1 wywiera także hamujący wpływ na wydzielanie insuliny.

Metabolizm kości/gospodarka mineralna kośćca

- Krążący we krwi IGF-1 odgrywa istotną rolę zarówno w zwiększaniu masy kostnej, jak i w jej utrzymaniu. IGF-1 zwiększa zatem gęstość kośća.

2. Kryteria włączenia do programu:

Z uwagi na liczebność populacji niskorosłych dzieci, znaczne koszty ich leczenia oraz możliwość nadużywania preparatów rekombinowanego, ludzkiego IGF-1 do innych celów, jak również możliwość wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii podjęcie decyzji odnośnie wdrożenia terapii z użyciem rhIGF-1, jej monitorowania i ukończenia powinno następować kolegialnie, w grupie osób o największym zasobie wiedzy na ten temat. W skali kraju kryteria takie spełnia Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu. Do wdrożenia terapii niezbędne jest wysłanie odpowiedniego "Wniosku o przydzielenie preparatu rhIGF-1 w ciężkim pierwotnym niedoborze insulinopodobnego czynnika wzrostu-1" na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu i zaakceptowanie takiego wniosku przez ten Zespół. Schemat kwalifikowania pacjentów do terapii, monitorowania i zakończenia terapii.

grafika

Zasadnicze kryteria sugerujące ciężki pierwotny niedobór IGF-1 to:

- skrajna niskorosłość, tj. wysokość ciała <-3 SD w odniesieniu do płci i wieku, na siatkach centylowych dla populacji dzieci polskich,

- stężenie IGF-1 poniżej -2,5 SDS w odniesieniu do płci i wieku,

- prawidłowe stężenie GH (w teście krótkiego nocnego wyrzutu tego hormonu - co najmniej 5 pomiarów stężeń hormonu wzrostu, w uzasadnionych przypadkach poszerzone o wykonanie dwóch testów stymulacji sekrecji tego hormonu),

- wykluczenie innych, aniżeli ciężki pierwotny niedobór IGF-1, przyczyn niskorosłości (niedokrwistość, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, zaburzenia wchłaniania i trawienia jelitowego, obciążenia dotyczące przebiegu ciąży i porodu, itp.),

- rozpoznanie ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 potwierdzone testem generacji somatomedyn,

- w przypadkach wątpliwych badania molekularne w kierunku rozpoznania mutacji w obrębie receptora hormonu wzrostu, mutacji genu kodującego syntezę IGF-1 lub promotora tego genu.

3. Schemat podawania leku:

Lek podawany jest w dawce 0,04 - 0,12 mg/kg dwa razy na dobę

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca zobowiązany jest wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Monitorowanie prowadzonej terapii oraz wyników leczenia odbywać się będzie na podstawie analizy przedstawionych powyżej parametrów oraz indywidualnych danych przekazywanych, co 12 miesięcy, do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w postaci "Karty obserwacji pacjenta z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1 leczonego preparatem rhIGF-1".

Monitorowanie wyników leczenia obejmuje:

- ocenę rozwoju somatycznego, w tym pomiary antropometryczne - co 3-6 miesięcy,

- pomiar stężenia IGF-1 - przed rozpoczęciem terapii, 1 miesiąc po jej rozpoczęciu, a następnie co 3 miesiące,

- pomiar stężenia IGFBP₃ - przed rozpoczęciem terapii, 1 miesiąc po jej rozpoczęciu, a następnie co 3 miesiące,

- ocenę glikemii - przed rozpoczęciem terapii, 1 miesiąc po jej rozpoczęciu, a następnie co 3 miesiące,

- test obciążenia glukozą z oceną insulinemii - przed rozpoczęciem terapii, 1 miesiąc po jej rozpoczęciu, a następnie co 12 miesięcy,

- pomiar odsetka HbA_1c - przed rozpoczęciem terapii, a następnie co 6 miesięcy,

- ocenę czynności tarczycy (TSH, fT₄) - co najmniej co 6 miesięcy,

- ocenę wieku kostnego - co 12 miesięcy,

- audiogram - przed rozpoczęciem leczenia, a następnie co 12 miesięcy,

- badania okulistyczne - przed rozpoczęciem leczenia, a następnie zależnie od potrzeb,

- konsultacje laryngologiczne - przed rozpoczęciem leczenia, a następnie co 12 miesięcy,

- USG serca, konsultacja kardiologiczna - przed rozpoczęciem leczenia, a następnie co 12 miesięcy, inne badania układu sercowo-naczyniowego w zależności od potrzeb,

- jonogram surowicy krwi (co najmniej pomiar stężenia Na) - co 6 miesięcy,

- w przypadku podejrzenia złuszczenia główki kości udowej - badania diagnostyczne niezbędne do zdiagnozowania tej choroby,

- w przypadku wystąpienia objawów pseudo tumor cerebri - jonogram surowicy krwi, okulista, neurolog, ewentualnie obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI),

- inne badania i konsultacje zależnie od potrzeb, np. etiologii ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1, itp.

Podstawowym wykładnikiem efektywności zastosowanej terapii u niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1 będzie osiągnięcie przez dziecko niewyróżniającego wzrostu ostatecznego oraz uzyskanie odpowiedniej mineralizacji kośćca.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) Monitorowanie terapii rekombinowanym ludzkim IGF-1 oraz wyników programu odbywa się na podstawie analizy przedstawionych w załącznikach parametrów oraz indywidualnych danych, przekazywanych co 12 miesięcy, do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci "Karty obserwacji pacjenta leczonego za pomocą rhIGF-1 z powodu ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1".

5. Kryteria wyłączenia z programu:

W przypadku niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1 kryteriami do wyłączenia z programu lub czasowego zaprzestania terapii preparatem rhIGF-1 stanowi wystąpienie objawów:

- nawracających, zagrażających życiu dziecka stanów hipoglikemii,

- złuszczenia główki kości udowej,

- pseudo-tumor cerebri,

- ujawnienia lub wznowy choroby rozrostowej,

a ponadto:

- brak zgody pacjenta na kontynuację leczenia,

- niezadowalający efekt leczenia, tj. przyrost wysokości ciała pacjenta leczonego za pomocą rhIGF-1 < 3 cm/rok,

- osiągnięcie wieku kostnego > 14 lat przez dziewczynkę i > 16 lat przez chłopca.

6. Kryteria wykluczenia z programu:

a) zgon,

b) rezygnacja pacjenta,

c) dyskwalifikacja z powodu działań niepożądanych zastosowanego leku.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Jednostka przystępująca do konkursu na realizację Programu wyraża zgodę na przystąpienie do wspólnego zakupu leku przez wszystkie jednostki realizujące Program, który przeprowadzony zostanie przez Jednostkę Koordynującą realizację Programu.

Załącznik Nr  1

Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu-1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Inne badania	Uwagi
	Według opisu programu i standardów diagnozowania pacjentów z ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu-1	Według opisu programu i standardów diagnozowania pacjentów z ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu-1	Do Programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu na posiedzeniach, które odbywają się co najmniej 5 razy w roku.

Monitorowanie leczenia/termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Inne badania	Uwagi
	według opisu programu i standardów monitorowania terapii pacjentów z ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu-1	według opisu programu i standardów monitorowania terapii pacjentów z ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu-1	Dane dotyczące monitorowania terapii należy, co 12 miesięcy, przesyłać na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego NFZ
30 dni po rozpoczęciu leczenia, następnie co 90 dni	Pomiar stężenia IGF-1, IGFBP3, pomiar stężenia glukozy we krwi,		Również przed rozpoczęciem leczenia
30 dni po rozpoczęciu leczenia, następnie co 365 dni lub Co 180 dni	Test obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii		Również przed rozpoczęciem leczenia
	pomiar odsetka glikowanej hemoglobiny HbA1c		Również przed rozpoczęciem leczenia
Co 90 dni		Krótka 24- lub 48 godzinna hospitalizacja	Również przed rozpoczęciem leczenia, a następnie co 90 dni, a w razie wystąpienia powikłań częściej
Co 180 dni	Pomiar stężenia TSH Pomiar stężenia fT4		Również przed rozpoczęciem leczenia
Co 180 dni	Jonogram surowicy krwi (co najmniej pomiar stężenia Na^+)		Również przed rozpoczęciem leczenia
Co 365 dni	Konsultacja laryngologiczna, z audiogramem. Konsultacja kardiologiczna z USG układu sercowo-naczyniowego		Również przed rozpoczęciem leczenia
przed rozpoczęciem leczenia	Konsultacja okulistyczna		w zależności od potrzeb (ok. 10% pacjentów)
Co 365 dni		RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego)	Również przed rozpoczęciem leczenia
przed rozpoczęciem leczenia		obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI)	następnie w zależności od potrzeb (ok. 20% pacjentów)

Załącznik Nr  2

Wzór wniosku o przydzielenie preparatu rhIGF-1 w leczeniu ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1

grafika

Załącznik  

Załącznik  do

Wniosku o przydzielenie preparatu rhIGF-1 w leczeniu ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie preparatem rekombinowanego ludzkiego IGF-1 mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data Podpis opiekuna _________________________

Podpis lekarza __________________________

Załącznik Nr  3

KARTA OBSERWACJI PACJENTA Z CIĘŻKIM PIERWOTNYM NIEDOBOREM IGF-1

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  40

Opis świadczenia

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA ENZYMATYCZNĄ TERAPIĄ ZASTĘPCZĄ W LECZENIU CHORÓB ULTRA RZADKICH

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	kwalifikacja i weryfikacja leczenia pacjentów przez Zespół Koordynacyjny w programach związanych z finansowaniem substancji czynnych w chorobach rzadkich i ultra rzadkich.
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	E-74.0 - Choroba spichrzeniowa glikogenu, choroba Pompego, E 75 - Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania lipidów, E-76.0 - Mukopolisacharydoza typu I (MPS I), choroba Hurlera, E-76.1 - Mukopolisacharydoza typu II, Zespół Huntera, E-76.2 - Mukopolisacharydoza typu VI, Zespół: Maroteaux-Lamy,
1.3	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	Choroba rzadka - występuje z częstością ≤ 5 przypadków na 10 000 Choroba ultra rzadka - występuje z częstością ≤ 1 przypadku na 50 000
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	Zespół Koordynacyjny dokonuje ostatecznej kwalifikacji chorych do uczestnictwa w terapeutycznym programie zdrowotnym w oparciu o opis przedmiotowego programu. Zakwalifikowanie pacjenta do leczenia przez Zespół, równoznaczne jest z rozpoczęciem terapii z użyciem leku zgodnie z opisem programu. Kwalifikacja oraz weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o:
			1. ocenę stanu zdrowia pacjenta, 2. analizę dokumentacji medycznej,
1.6	Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja specyfikacja zasadniczych procedur medycznych zawarta jest w opisie programu.
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	w przypadku pozytywnej kwalifikacji - włączenie do właściwego programu terapeutycznego
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania)	Zatrzymanie postępu choroby; Poprawa stanu klinicznego; Poprawa funkcji motorycznych; Poprawa jakości życia chorych.
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	Leki stosowane w ramach enzymatycznej terapii zastępczej w leczniu chorób ultra rzadkich obarczone są zróżnicowanym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych związanych z zastosowaniem danej terapii - szczegółowe dane zawarte sa w stosownej Charakterystyce Produktu Leczniczego. Enzymatyczna terapia zastępcza jest dostępna od kilku lat, stąd też nie są znane odległe czy też rzadko występujące powikłania po zastosowaniu tej terapii.
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	została określona w opisach programów.
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	- uniknięcie trwałego kalectwa na skutek nieodwracalnego zniszczenia stawów - w przypadku wystąpienia zmian narządowych- przedłużenie czasu przeżycia oraz poprawa jego jakości
2.3	średni czas udzielania świadczenia	- zgodnie z kryteriami opisanymi w programach leczenia chorób ultra rzadkich
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	- program archiwizacji danych pacjenta w systemie komputerowym (centralny rejestr pacjentów leczonych w ramach terapeutycznych programów zdrowotnych wypełniany przez lekarzy prowadzących).
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Ośrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego: - nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, - nadzorowanie procesu oczekiwania na rozpoczęcie terapii w poszczególnych ośrodkach tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; - nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu); - doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, - prowadzenie bazy danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia lekami biologicznymi oraz archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.
2.6	kwalifikacje specjalistów	- lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii lub chorób wewnętrznych i wytypowani przez poszczególne ośrodki prowadzące leczenie chorób ultra rzadkich
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	- lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii lub chorób wewnętrznych wytypowani przez poszczególne ośrodki prowadzące leczenie chorób ultra rzadkich
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	- pediatria lub choroby wewnętrzne
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)	- Wydłużenie przeżycia chorych - Zatrzymanie postępu choroby - wydłużenie czasu bez wspomagania oddechu lub poprawa wydolności wysiłkowej - Poprawa stanu klinicznego - do zdefiniowania przez Zespół - Ograniczenie ilości i ciężkości powikłań - do zdefiniowania przez Zespół - Poprawa funkcji motorycznych oraz siły mięśni szkieletowych - na podstawie wystandaryzowanych badań.
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego	- wytyczne NHS

ZAŁĄCZNIK Nr  41

  ¹⁰

Nazwa programu:

PROGRAM LECZENIA W RAMACH ŚWIADCZENIA CHEMIOTERAPII NIESTANDARDOWEJ

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

1. Kryteria kwalifikacji

Świadczenie "chemioterapia niestandardowa" jest procedurą podania leku w terapii nowotworów realizowaną z wykorzystaniem substancji, które nie znajdują się w wykazie substancji czynnych stosowanych w chemioterapii nowotworów określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego lub znajdując się w wymienionym wykazie substancji czynnych będą stosowane poza przyporządkowanym im tam kodem ICD-10.

2. Określenie czasu leczenia w programie

Świadczenie "chemioterapia niestandardowa" każdorazowo dotyczy okresu maksymalnie do 3 miesięcy lub 3 cykli trwania leczenia. Lekarz prowadzący w zależności od stanu zdrowia świadczeniobiorcy decyduje o przerwaniu leczenia w ramach programu albo o jego kontynuacji - występując z kolejnym wnioskiem.

3. Kryteria wyłączenia z programu

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na substancję czynną lub substancje pomocnicze;

2) toksyczność wg WHO powyżej 2;

3) progresja choroby w trakcie stosowania leku.

4. Wytyczne realizacji świadczenia

1. Realizacja świadczenia musi być poprzedzona pozytywnie zaopiniowanym przez właściwego konsultanta wojewódzkiego (odpowiednio: w dziedzinie onkologii klinicznej, hematologii, hematoonkologii dziecięcej albo ginekologii onkologicznej) wnioskiem świadczeniodawcy, skierowanym do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zawierającym:

1) pozytywną opinię zespołu kwalifikującego, w skład którego wchodzą: dyrektor do spraw medycznych (lub w przypadku jego braku, dyrektor świadczeniodawcy), dyrektor ekonomiczny lub główny księgowy i ordynator oddziału wnioskującego o terapię, lub osoby przez nich upoważnione;

2) potwierdzenie pozytywnej odpowiedzi świadczeniobiorcy na terapię - dotyczy kontynuacji terapii niestandardowej danym lekiem, na finansowanie której została uprzednio udzielona zgoda dyrektora Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (w tym przypadku nie jest wymagane spełnienie warunku opisanego w pkt 4);

3) proponowany schemat leczenia i specyfikacje kosztów świadczenia;

4) dodatkowo, dla leków stosowanych niezgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego, a w oparciu o "stosowanie leku zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej" należy dołączyć: dokumenty (w języku polskim) potwierdzające efektywność kliniczną interwencji wobec pierwszorzędowych punktów końcowych na podstawie wysokiej jakości badań randomizowanych (minimum 3 pkt w skali Jadad) lub innych badań i rejestrów klinicznych.

2. Świadczeniodawca składa wniosek o akceptację finansowania świadczenia, w formie pisemnej i elektronicznej, wraz z załącznikami do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego ze względu na miejsce realizacji świadczenia. Stosowna aplikacja elektroniczna on-line do obsługi wniosków udostępniana jest przez oddział Narodowego Funduszu Zdrowia. Akceptacja bądź odmowa jej udzielenia jest wydawana w formie pisemnej.

3. W przypadku zastosowania produktu leczniczego poza wskazaniami rejestracyjnymi świadczeniodawca zobowiązany jest do:

1) wcześniejszego sprawdzenia czy istnieją inne opcjonalne sposoby postępowania o udowodnionej efektywności klinicznej w danym wskazaniu;

2) prowadzenia monitorowania stanu zdrowia świadczeniobiorcy; we wszystkich przypadkach nowe informacje dotyczące efektywności leku oraz stanu zdrowia świadczeniobiorcy powinny zostać zapisane w dokumentacji medycznej;

3) po uzyskaniu akceptacji dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, świadczeniodawca jest zobowiązany pozyskać pisemną zgodę świadczeniobiorcy na zastosowanie terapii lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi.

4. Akceptacja finansowania świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia następuje na podstawie wniosku, o którym mowa w ust. 2, po spełnieniu warunków zawartych w rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych.

5. W przypadku braku rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia może udzielić warunkowej akceptacji na finansowanie wnioskowanego świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej. W takim przypadku przekazuje on do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia informację o wydaniu tej akceptacji. Następnie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia składa do ministra właściwego do spraw zdrowia wniosek, o którym mowa w art. 31e ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Warunkowa akceptacja na finansowanie świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej może być udzielana do momentu wydania rekomendacji przez Prezesa Agencji Technologii Medycznych.

6. W ramach świadczenia chemioterapia niestandardowa nie może być finansowania substancja czynna w tym samym wskazaniu, w którym jest finansowana w innym programie terapeutycznym lub wykazie substancji czynnych stosowanych w chemioterapii.

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

Zgodnie z wnioskiem świadczeniodawcy i akceptacją dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Badania diagnostyczne-odpowiednio do stosowanych leków.

Opis świadczenia

PROGRAM LECZENIA W RAMACH ŚWIADCZENIA CHEMIOTERAPII NIESTANDARDOWEJ

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapia niestandardowa
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	Zgodnie z wnioskiem o chemioterapię niestandardową
1.3	świadczenia skojarzone	Nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	W zależności od rozpoznania na wniosku o chemioterapię niestandardową
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	Zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 140, poz. 1148, z późn. zm.)
1.6	Specyfikacja zasadniczych procedur	99.251 -	Wstrzyknięcie chemioterapeutyku przeciwnowotworowego
	medycznych wykonywanych w trakcie udzielania	99.252 -	Wlew chemioterapeutyku przeciwnowotworowego
	świadczenia (wg ICD 9 CM)	99.253 -	Podanie doustne chemioterapeutyku przeciwnowotworowego
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	W zależności od stanu zdrowia pacjenta (przerwanie bądź kontynuacja leczenia)
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania)	- Zatrzymanie postępu choroby; - Poprawa stanu klinicznego; - Poprawa funkcji motorycznych; - Poprawa jakości życia chorych.
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	W zależności od jednostki chorobowej określonej na wniosku
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	Badania diagnostyczne-odpowiednio do stosowanych leków.
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	Nie dotyczy
2.3	średni czas udzielania świadczenia	Zgodnie z indywidualnym wnioskiem na chemioterapię niestandardową
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	Zgodnie z załącznikiem do niniejszego zarządzenia Wymaganiami wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Zgodnie z załącznikiem do niniejszego Zarządzenia Wymaganiami wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych
2.6	kwalifikacje specjalistów	Zgodnie z załącznikiem do niniejszego Zarządzenia Wymaganiami wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	Zgodnie z załącznikiem do niniejszego Zarządzenia Wymaganiami wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	- onkologia kliniczna; - hematologia; - hematoonkologia dziecięca; - ginekologia onkologiczna.
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia	Zgodnie z wnioskiem o chemioterapię niestandardową
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)	- Wydłużenie przeżycia chorych; - Zatrzymanie postępu choroby; - Poprawa stanu klinicznego; - Ograniczenie ilości i ciężkości powikłań.
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego	Zgodnie z zapisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 140, poz. 1148, z późn. zm.)

Załącznik Nr  1

Wniosek o chemioterapię niestandardową

[] rozpoczęcie terapii [] kontynuacja leczenia

Do Dyrektora ......................................... Oddziału Wojewódzkiego NFZ

grafika

FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZASTOSOWANIE TERAPII LEKIEM POZA WSKAZANIAMI REJESTRACYJNYMI

Ja, niżej podpisany/a

.....................................................................................................................

Oświadczam, że przeczytałem/am i zrozumiałem/am informacje dotyczące zastosowania leku:

.........................................................................

^{nazwa międzynarodowa substancji czynnej (nazwa handlowa leku)}

poza wskazaniami rejestracyjnymi oraz otrzymałem/am wyczerpujące i satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na zadane pytania.

Wyrażam dobrowolnie zgodę na terapię lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi i jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę zaprzestać dalszej części terapii. Przez podpisanie zgody na terapię lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi, nie zrzekam się żadnych, należnych mi praw. Otrzymałem/łam kopię niniejszego formularza opatrzoną podpisem i datą.

Oświadczam, że nie uczestniczę w sponsorowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem w/w leku.

Zostałem/am poinformowany/a, że administratorem danych osobowych będzie zakład opieki zdrowotnej, w którym ordynowana/prowadzona będzie terapia lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi.

Imię i nazwisko (drukowanymi literami) .............................................................................

Podpis pacjenta (lub opiekuna prawnego)

.............................................................................

Data złożenia podpisu (ręką pacjenta lub opiekuna prawnego)

.............................................................................

OŚWIADCZENIE LEKARZA ODPOWIEDZIALNEGO ZA ZASTOSOWANIE LEKU POZA WSKAZANIAMI REJESTRACYJNYMI

Oświadczam, że omówiłem/am przedstawione badania z pacjentem/pacjentką używając zrozumiałych, możliwie prostych sformułowań oraz udzieliłem/am informacji dotyczących natury i znaczenia terapii lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi oraz możliwych działań niepożądanych.

.........................................................................

^{nazwa międzynarodowa substancji czynnej (nazwa handlowa leku)}

Oświadczam, że Pan/Pani

(imię i nazwisko - drukowanymi literami) .............................................................................

nie został/a zakwalifikowany/ana do badania klinicznego sponsorowanego w miejscu udzielania świadczeń w okresie trwania terapii z zastosowaniem w/w produktu leczniczego oraz nie jest mi znany fakt uczestniczenia w/w pacjenta/tki w badaniu klinicznym sponsorowanym z zastosowaniem w/w produktu leczniczego.

Imię i nazwisko (drukowanymi literami)....................................................................

Podpis....................................................................

Data złożenia podpisu....................................................................

Załącznik Nr  2

INFORMACJE DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW DOTYCZĄCE PROCEDURY SKŁADANIA WNIOSKÓW ORAZ ICH ROZLICZANIA W PROGRAMIE LECZENIA W RAMACH ŚWIADCZENIA CHEMIOTERAPII NIESTANDARDOWEJ

1. Przy składaniu wniosku o chemioterapię niestandardową, stanowiącego załącznik nr 1 do Programu:

1) w celu rozpoczęcia chemioterapii niestandardowej - świadczeniodawca zobowiązany jest do wypełnienia następujących stron wniosku: 1, 3-7;

2) w celu kontynuacji chemioterapii niestandardowej (dotyczy tylko wcześniej wydanej zgody) świadczeniodawca zobowiązany jest do wypełnienia wszystkich stron wniosku;

3) świadczeniodawca jest zobowiązany do złożenia wniosku w formie papierowej oraz elektronicznej; wniosek elektroniczny jest składany za pośrednictwem aplikacji internetowej chemioterapia niestandardowa on-line udostępnionej przez Oddział Funduszu (wniosek bez wersji elektronicznej nie jest rozpatrywany).

2. Świadczeniodawca składa wniosek o "chemioterapię niestandardową" wraz z załącznikami do właściwego terytorialnie względem siedziby świadczeniodawcy Oddziału Funduszu.

3. Świadczeniodawca, który złożył wniosek niekompletny, bez wymaganych załączników lub bez wersji elektronicznej jest zobowiązany do jego uzupełnienia, maksymalnie w ciągu 7 dni od daty poinformowania przez Oddział Funduszu o brakach, przed przeprowadzeniem weryfikacji i wydaniem zgody na finansowanie świadczenia przez Oddział Funduszu. Wnioski nieuzupełnione zwracane są świadczeniodawcy w ciągu 14 dni od daty poinformowania o brakach przez Oddział Funduszu.

4. Warunkiem niezbędnym do rozliczenia świadczenia "chemioterapia niestandardowa" jest uzyskanie pisemnej akceptacji dyrektora Oddziału Funduszu oddzielnie dla każdego wniosku świadczeniodawcy, po spełnieniu warunków zawartych w rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych.

5. Akceptacja wniosku na "chemioterapię niestandardową" przez dyrektora Oddziału Funduszu dotyczy okresu maksymalnie do 3 miesięcy lub 3 cykli trwania leczenia. Maksymalna wartość terapii nie może przekraczać szczegółowej specyfikacji kosztowej wskazanej przez świadczeniodawcę we wniosku, na podstawie: ceny brutto wskazanej przez świadczeniodawcę, określonej na podstawie faktury (kopia załączona do sprawozdania) zakupu leku dla terapii obejmujących leki spoza wykazu substancji czynnych.

6. Świadczeniodawca powinien uzyskać ww. akceptację przed rozpoczęciem realizacji procedury, wyjątkowo, w uzasadnionych przypadkach w trakcie jej realizacji, lub najpóźniej w ciągu 14 dni po jej zakończeniu.

7. Sposób rozliczania świadczenia "chemioterapia niestandardowa" odbywa się zgodnie z zasadami określonymi dla rozliczania substancji czynnych wymienionych we wniosku Świadczeniodawcy oraz na postawie zgody wydanej przez dyrektora Oddziału Funduszu.

ZAŁĄCZNIK Nr  51

  ¹¹

Nazwa programu:

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B

ICD - 10 B 18.1 - przewlekłe zapalenie wątroby typu B

Dziedzina medycyny: Choroby zakaźne

I. Cel programu:

1. wydłużenie czasu przeżycia chorych na przewlekłe WZW typu B

2. zmniejszenie ryzyka rozwoju następstw zakażenia HBV w tym raka pierwotnego wątroby,

3. uzyskanie remisji choroby,

4. poprawa jakości życia.

II. Opis problemu medycznego:

WZW typu B

______

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (wzw B) jest chorobą zakaźną - najczęstszą z infekcyjnych chorób wątroby na świecie. Wirus HBV przenosi się przez krew i inne płyny ustrojowe, przez bezpośredni kontakt z zakażonym płynem, kontakty seksualne odbywane bez właściwego zabezpieczenia z osobami zakażonymi, dożylne przyjmowanie substancji odurzających zakażonymi igłami lub strzykawkami. Do zakażenia dziecka może dojść podczas ciąży lub porodu. Prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HBV jest 100-krotnie wyższe niż wirusem HIV.

Wykrycie zakażenia HBV może nastąpić w fazie ostrego zapalenia wątroby z typowymi objawami takimi jak: objawy grypopodobne z dominującym uczuciem zmęczenia, osłabieniem łaknienia, bólami brzucha, nudnościami, wymiotami, bólami stawów, żółtaczką. Zakażenie HBV może prowadzić do przewlekłego zapalenia wątroby, o którym należy myśleć zawsze, gdy trwa dłużej niż 6 miesięcy. Przewlekłe zapalenie wątroby typu B (pzw B) charakteryzuje się zmianami martwiczo-zapalnymi stwierdzanymi w obrazie morfologicznym wątroby wywołanymi przetrwałym zakażeniem HBV.

U 8-20% osób po 5 latach trwania przewlekłego zakażenia HBV rozwija się marskość wątroby. Ponadto wszyscy zakażeni HBV są narażeni na wysokie ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego, zarówno ci z marskością wątroby (2,2% chorych rocznie w marskości wyrównanej, do 10 % w nie wyrównanej), jak i bez marskości (0,1% rocznie). Nowotwór ten częściej występuje u chorych powyżej 45 roku życia. Ogółem poważne powikłania (marskość, niewydolność wątroby, rak wątrobowokomórkowy) rozwijają się u 15-40% przewlekle zakażonych HBV. W ciągu 5 lat umiera 14-20% chorych z wyrównaną, a z nie wyrównaną marskością wątroby nawet 80%.

Epidemiologia:

Wzw B to poważny problem globalny - ponad 2 miliardy ludzi na świecie (1 na 3 osoby) są zakażone wirusem HBV. Pomimo istnienia szczepionki około 300-400 mln osób choruje na pzw B, które jest dziesiątą przyczyną zgonów na świecie. W ciągu roku z powodu zakażenia HBV umiera prawie 1,2 mln osób.

Polska należy obecnie do krajów o niskiej zapadalności na zakażenie HBV. Po wprowadzeniu szczepień i upowszechnieniu sprzętu jednorazowego użytku nastąpił znaczący spadek nowych zakażeń. Współczynnik zapadalności na wzw typu B w latach 80-tych wynosił 42-45/100 tys. mieszkańców, pod koniec lat 90-tych spadł do 12,5 /100 tys.,a w 2006 roku wynosił 4,44/100 tys. mieszkańców (1693 przypadki). Według danych PZH i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w populacji polskiej jest 1,5% zakażonych wirusem HBV.

III. Opis programu

A. Substancje czynne finansowane w ramach programu: Leczenie przewlekłego WZW B:

1. Interferony:

1) interferon pegylowany alfa-2a:

- roztwór do wstrzykiwań: 135μg/0,5ml oraz 180μg/0,5ml;

Opis działania leku:

Pegylowana postać rekombinowanego interferonu alfa powstaje przez sprzężenie cząsteczki interferonu alfa z cząsteczką PEG (w zależności od preparatu z glikolem monometoksypolietylenowym lub glikolem bis-metoksypolietylenowym). Dodanie cząsteczki PEG do cząsteczki interferonu alfa zmienia jego właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne powodując między innymi wydłużenie końcowego okresu półtrwania do 60-80 godzin, podczas gdy dla standardowego interferonu wynosi około 3-4 godzin. Natomiast właściwości przeciwwirusowe i antyproliferacyjne są typowe dla rekombinowanego interferonu alfa.

Po związaniu się z interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:

* Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych;

* Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie efektywności limfocytów T);

* Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych);

* Zwiększenie aktywności i liczby komórek wydzielających cytokiny, co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T.

2) interferon rekombinowany alfa-2a:

a) ampułko-strzykawki zawierające 3 mln j.m/0,5 ml,

b) ampułko-strzykawki zawierające 6 mln j.m/0,5 ml,

c) ampułko-strzykawki zawierające 9 mln j.m/0,5 ml;

Opis działania leku

Po związaniu się interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:

* Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych

* Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie efektywności limfocytów T)

* Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych)

* Zwiększenie aktywności i liczby komórek CD4+ (wydzielających cytokiny), co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T

3) interferon rekombinowany alfa-2b

- wielodawkowy automatyczny dozownik po 18 MIU, 30 MIU lub 60 MIU, zawierający 1,2 ml roztworu o stężeniu 15mln j.m./ml (6 dawek po 3 mln j.m.) lub 25mln j.m./ml (6 dawek po 5 mln j.m.), lub 50mln j.m./ml (6 dawek po 10 mln j.m.);

Opis działania leku

Po związaniu się interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:

* Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych

* Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie efektywności limfocytów T)

* Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych)

* Zwiększenie aktywności i liczby komórek CD4+ (wydzielających cytokiny), co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T

4) naturalny interferon leukocytarny:

a) ampułki po 3 000 000 j.m.,

b) ampułki po 6 000 000 j.m.

Opis działania leku

Jest jałowym, apirogennym, oczyszczonym ludzkim interferonem, uzyskanym z leukocytów pochodzących od zdrowych dawców. Stanowi mieszaninę 18 podtypów interferonu leukocytarnego alfa, obecnych fizjologicznie u ludzi w naturalnie występujących proporcjach. Proces technologiczny wyklucza potencjalne zagrożenie ze strony czynników zakaźnych, takich jak HBV, HCV, HIV-1 i HIV-2, oraz endotoksyn i obcych białek. Po związaniu się z interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:

* Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych

* Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie efektywności limfocytów T)

* Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych)

* Zwiększenie aktywności i liczby komórek CD4+ (wydzielających cytokiny), co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T

2. Analogi nukleozydowe lub nukleotydowe:

1) lamiwudyna

- tabletki po 100 mg

Opis działania leku

Lamiwudyna jest lekiem antywirusowym, który hamuje replikację wirusa zapalenia wątroby typu B. Wykazano hamujący wpływ na odwrotną transkryptazę - enzym biorący udział w przepisywaniu progenomu HBV do HBV-DNA.

2) entekawir:

a) tabletki po 0,5 mg

b) tabletki po 1,0 mg

Opis działania leku

Entekawir jest analogiem nukleozydu guanozyny, ulega fosforylacji do aktywnej postaci trifosforanu (TP). Przez konkurowanie z naturalnym substratem - trifosforanem deoksyguanozyny, entekawir-TP hamuje trzy aktywności polimerazy wirusowej: inicjację polimerazy HBV, odwrotną transkrypcję ujemnej nici DNA z pregenomowego RNA i syntezę dodatniej nici DNA HBV. W tym mechanizmie Entekawir hamuje syntezę DNA wirusowego, a tym samym replikację wirusa.

3) adefowir

- tabletki po 10,0 mg

Opis działania leku

Dipiwoksyl adefowiru jest prekursorem leku, który ulega transformacji do adefowiru. Adefowir jest nukleotydowo-fosfonianowym analogiem monofosforanu adenozyny. W komórkach pod wpływem enzymów jest przekształcany w dwufosfonian adefowiru, który hamuje wybiórczo działanie polimerazy DNA wirusa HBV w stężeniach wielokrotnie niższych niż stężenia niezbędne do zahamowania ludzkich polimeraz DNA. W tym mechanizmie Adefowir hamuje syntezę DNA wirusowego, a tym samym replikację wirusa.

B. Kryteria do programu,

1. Kryteria Kwalifikacji

1.1. Do programu są kwalifikowani świadczeniobiorcy w wieku powyżej 3 lat, chorzy na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, charakteryzujący się obecnością HBV DNA w surowicy oraz antygenu HBs przez czas dłuższy niż 6 miesięcy oraz spełniający dwa spośród trzech poniższych kryteriów:

1) poziom wiremii HBV DNA powyżej 2.000 IU/mL dla osób HBe (-) i powyżej 20 000 IU/mL dla osób HBe(+);

2) aktywność AlAT przekraczająca górną granicę normy w co najmniej trzech oznaczeniach wykonanych w okresie nie krótszym niż trzy miesiące i nie dłuższym niż 12 miesięcy;

3) zmiany histologiczne w wątrobie potwierdzające rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby; w uzasadnionych przypadkach w ocenie stopnia nasilenia włóknienia wątrobowego można uwzględniać nieinwazyjne metody badania o potwierdzonej naukowo wiarygodności diagnostycznej:

a) badanie elastograficzne, fibroskan,

b) badanie metodą fibrotest.

1.2. Do programu są kwalifikowani świadczeniobiorcy z marskością wątroby oraz z wykrywalnym HBV DNA niezależnie od poziomu transaminaz (świadczeniobiorcy z niewyrównaną marskością wątroby są leczeni w trybie pilnym, z zastrzeżeniem ust. 4 pkt 1).

1.3. Do programu są kwalifikowani świadczeniobiorcy oczekujący na przeszczep narządowy niezależnie od poziomu wiremii HBV DNA i stwierdzonego poziomu aktywności AlAT.

2. U świadczeniobiorców w wieku od 3 do 18 lat stosuje się wyłącznie interferon rekombinowany alfa- 2b.

3. Lekiem pierwszego rzutu w terapii pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B dotychczas nieleczonych są interferony stosowane w monoterapii, o ile nie ma przeciwwskazań do ich podania. Preferowanym interferonem ze względu na wyniki leczenia jest interferon pegylowany alfa-2a, a pozostałe interferony bierze się pod uwagę tylko w szczególnych sytuacjach, podanych w odpowiednich charakterystykach produktów leczniczych.

4. Choroby lub stany wykluczające stosowanie interferonów:

1) niewyrównana marskość wątroby;

2) ciężka współistniejąca choroba serca, w tym niewydolność krążenia, niestabilna choroba wieńcowa;

3) niewyrównana cukrzyca insulinozależna;

4) choroby o podłożu autoimmunologicznym, z wyłączeniem autoimmunologicznego

zapalenia wątroby typu II (anty-LKM -1);

5) niewyrównana nadczynność tarczycy;

6) retinopatia (po konsultacji okulistycznej);

7) padaczka (po konsultacji neurologicznej);

8) czynne uzależnienie od alkoholu lub środków odurzających;

9) ciąża lub karmienie piersią;

10) czynna psychoza, depresja (po konsultacji psychiatrycznej);

11) choroba nowotworowa czynna lub z dużym ryzykiem wznowy (po konsultacji onkologicznej, hematoonkologicznej lub hematologicznej);

12) inne przeciwwskazania do stosowania poszczególnych rodzajów interferonu określone w odpowiednich charakterystykach produktów leczniczych.

5. Kryteria wyłączenia z leczenia interferonem:

1) brak odpowiedzi po 12 tygodniach leczenia definiowanej jako zmniejszenie poziomu wiremii HBV DNA o co najmniej 1 log10;

2) wystąpienie objawów nadwrażliwości lub nietolerancji na substancję czynną lub pomocniczą;

3) choroby lub stany wymienione w ust. 4 ujawnione w trakcie leczenia interferonem.

6. W przypadkach niemożności zastosowania interferonów lub ich nieskuteczności należy rozważyć stosowanie analogów nukleozydowych lub nukleotydowych.

6.1. U pacjentów HBeAg (-) leczenie należy rozpocząć od lamiwudyny, a u osób HBeAg (+) leczenie należy rozpocząć od innego analogu nukleozydowego lub nukleotydowego stosowanego w monoterapii.

W ramach programu stosuje się następujące analogi nukleozydowe lub nukleotydowe:

1) entekawir lub adefowir - u pacjentów HBeAg (+) oraz HBeAg (-);

2) lamiwudynę - u pacjentów HBeAg (-).

6.2. Po pierwszych 12 tygodniach leczenia analogami nukleozydowymi lub nukleotydowymi należy ocenić ich skuteczność. Dla kontynuacji leczenia określonym analogiem nukleozydowym lub nukleotydowym konieczne jest obniżenie początkowych wartości wiremii HBV DNA co najmniej o 1 log10.

6.3. W uzasadnionych przypadkach leczenie określonym analogiem nukleozydowym lub nukleotydowym może być kontynuowane do 24 tygodnia, do ponownej oceny skuteczności, zgodnie z ust. 6.4.

W innych przypadkach należy zmienić lek po uzyskaniu wyniku lekooporności i sprawdzeniu adherencji pacjenta do leczenia.

6.4. Po 24 tygodniach terapii należy ponownie ocenić jej skuteczność poprzez ilościowe oznaczenie poziomu wiremii HBV DNA. W wypadku niewykrywalnego HBV DNA leczenie należy kontynuować do osiągnięcia punktu końcowego leczenia. W innym wypadku należy zmienić lek po uzyskaniu wyniku wirogramu i sprawdzeniu adherencji pacjenta do leczenia.

6.5. U świadczeniobiorców HBeAg (-), uprzednio nieleczonych, poddanych terapii lamiwudyną, u których stwierdza się spadek wiremii HBV DNA w 24 tygodniu powyżej 1 log10 można kontynuować podawanie leku do osiągnięcia niewykrywalnego HBV DNA w 48 tygodniu.

7. W przypadku wyczerpania opcji terapeutycznych i nieuzyskania nieoznaczalnej wiremii HBV DNA, zwłaszcza u pacjentów z marskością wątroby, w przypadkach uzasadnionych, należy rozważyć leczenie równocześnie dwoma analogami nukleozydowymi albo interferonem, z zastrzeżeniem ust. 4 pkt 1. Wniosek na taki sposób leczenia powinien być pozytywnie zaopiniowany przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych i zaakceptowany przez konsultanta krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych.

8. Określenie czasu leczenia w programie.

8.1. Leczenie można zakończyć u osób leczonych dłużej niż rok, po stwierdzeniu:

1) serokonwersji w układzie "s" lub

2) dwukrotnie ujemnych wyników oznaczenia HBV DNA wykonanych w odstępach co najmniej 3 miesięcy.

Badania wykonuje się w medycznym laboratorium diagnostycznym posiadającym odpowiedni certyfikat jakości.

8.2. W przypadku pacjentów z marskością wątroby i po przeszczepach narządowych terapię należy stosować bez ograniczeń czasowych.

C. Schemat podawania leku:

1. Interferony:

1) interferon pegylowany alfa-2a:

- roztwór do wstrzykiwań: 135μg/0,5ml oraz 180μg/0,5ml;

2) interferon rekombinowany alfa-2a:

a) ampułko-strzykawki zawierające 3 mln j.m/0,5 ml,

b) ampułko-strzykawki zawierające 6 mln j.m/0,5 ml,

c) ampułko-strzykawki zawierające 9 mln j.m/0,5 ml;

3) interferon rekombinowany alfa-2b

- wielodawkowy automatyczny dozownik po 18 MIU, 30 MIU lub 60 MIU, zawierający 1,2 ml roztworu o stężeniu 15mln j.m./ml (6 dawek po 3 mln j.m.) lub 25mln j.m./ml (6 dawek po 5 mln j.m.), lub 50mln j.m./ml (6 dawek po 10 mln j.m.);

4) naturalny interferon leukocytarny:

a) ampułki po 3 000 000 j.m.,

b) ampułki po 6 000 000 j.m.

Interferony dawkuje się zgodnie z zaleceniami zawartymi w odpowiednich charakterystykach produktów leczniczych. Czas leczenia interferonami nie może przekroczyć 48 tygodni.

2. Analogi nukleozydowe lub nukleotydowe:

1) lamiwudyna

- tabletki po 100 mg - raz dziennie 1 tabletka;

2) entekawir:

a) tabletki po 0,5 mg - raz dziennie 1

tabletka u osób uprzednio nieleczonych analogami nukleozydowymi lub nukleotydowymi,

b) tabletki po 1,0 mg - raz dziennie 1 tabletka u osób uprzednio leczonych analogami nukleozydowymi lub nukleotydowymi;

3) adefowir

- tabletki po 10,0 mg - raz dziennie 1 tabletka.

D. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze WZW (SMPT-WZW) dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez oddziały wojewódzkie NFZ na bieżąco.

E. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu chorób zakaźnych lub transplantologii, zapewniających świadczeniobiorcom dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, a także udzielanie świadczeń w następujących trybach:

1) ambulatoryjnym lub

2) jednodniowym, lub

3) hospitalizacji

Załącznik Nr  1

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU
1. Badania przy kwalifikacji do leczenia interferonem:
	1)	poziom wiremii HBV DNA;
	2)	oznaczenie antygenu HBs;
	3)	oznaczenie antygenu HBe;
	4)	oznaczenie przeciwciał anty-HBe;
	5)	oznaczenie przeciwciał anty-HCV;
	6)	oznaczenie przeciwciał anty-HIV;
	7)	morfologia krwi;
	8)	oznaczenie poziomu AlAT;
	9)	proteinogram;
	10)	oznaczenie poziomu glukozy;
	11)	czas lub wskaźnik protrombinowy;
	12)	oznaczenie autoprzeciwciał;
	13)	oznaczenie poziomu TSH;
	14)	oznaczenie poziomu fT4 lub fT3;
	15)	oznaczenie stężenia mocznika i kreatyniny;
	16)	USG jamy brzusznej;
	17)	biopsja wątroby - w przypadkach uzasadnionych kryteriami kwalifikacji;
	18)	próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym.
2. Monitorowanie leczenia interferonem:
	1)	w dniu rozpoczęcia terapii:
		a) morfologia krwi,
		b) oznaczenie poziomu AlAT,
		c) czas lub wskaźnik protrombinowy,
		d) oznaczenie stężenia kreatyniny,
		e) oznaczenie poziomu AFP;
	2)	w 2, 4, 6, 8, 12,16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48 tygodniu:
		a) morfologia krwi,
		b) oznaczenie poziomu AlAT;
	3)	w 4, 12, 24, 48 tygodniu - oznaczenie stężenia kreatyniny;
	4)	w 12 tygodniu:
		a) poziom wiremii HBV DNA,
		b) oznaczenie antygenu HBsAg;
	5)	w 24, 48 tygodniu:
		a) oznaczenie antygenu HBsAg,
		b) oznaczenie antygenu HBeAg,
		c) oznaczenie przeciwciał anty- HBe,
		d) poziom wiremii HBV DNA;
	6)	w 12, 24, 36, 48 tygodniu:
		a) oznaczenie poziomu TSH,
		b) oznaczenie poziomu fT4 lub fT3;
	7)	w 48 tygodniu:
		a) proteinogram,
		b) czas lub wskaźnik protrombinowy,
		c) oznaczenie poziomu AFP,
		d) USG jamy brzusznej.
3. Badania przy kwalifikacji do leczenia analogami nukleozydów lub nukleotydów:
	1)	poziom wiremii HBV DNA;
	2)	oznaczenie antygenu HBe;
	3)	oznaczenie przeciwciał anty-HBe;
	4)	wirogram (lekooporność);
	5)	morfologia krwi;
	6)	oznaczenie poziomu AlAT;
	7)	proteinogram;
	8)	czas lub wskaźnik protrombinowy;
	9)	oznaczenie stężenia kreatyniny;
	10)	USG jamy brzusznej;
	11)	biopsja wątroby - w przypadkach uzasadnionych kryteriami kwalifikacji.
4. Monitorowanie leczenia analogami nukleozydów lub nukleotydów:
	1)	w dniu rozpoczęcia terapii:
		a) morfologia krwi,
		b) oznaczenie poziomu AlAT,
		c) czas lub wskaźnik protrombinowy,
		d) oznaczenie stężenia kreatyniny,
		e) oznaczenie poziomu AFP;
	2)	w 4, 12, 24, 48 tygodniu:
		a) oznaczenie stężenia kreatyniny,
		b) morfologia krwi,
		c) oznaczenie poziomu AlAT;
	3)	w 12 tygodniu - poziom wiremii HBV DNA;
	4)	w 24 i następnie co 24 tygodnie:
		a) oznaczenie antygenu HBsAg,
		b) oznaczenie antygenu HBeAg,
		c) oznaczenie przeciwciał anty-HBe,
		d) poziom wiremii HBV DNA
		e) oznaczenie lekooporności przy jej podejrzeniu;
	5)	w 48 tygodniu i następnie co 48 tygodni:
		a) czas lub wskaźnik protrombinowy,
		b) proteinogram,
		c) oznaczenie poziomu AFP,
		d) USG jamy brzusznej.

ZAŁĄCZNIK Nr  52

  ¹²

Nazwa programu:

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU C

ICD - 10 B 18.2 - przewlekłe zapalenie wątroby typu C

Dziedzina medycyny: Choroby zakaźne

I. Cel programu:

1. wydłużenie czasu przeżycia chorych na przewlekłe WZW typu C,

2. zmniejszenie ryzyka rozwoju następstw zakażenia HCV, w tym raka pierwotnego wątroby,

3. uzyskanie remisji choroby,

4. poprawa jakości życia.

II. Opis problemu medycznego:

WZW typu C

______

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C to przewlekła (>6 mies.) choroba wątroby, charakteryzująca się zmianami martwiczo-zapalnymi, wywołana przetrwałym zakażeniem HCV.

Większość zakażeń HCV przebiega bezobjawowo. Do zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku zabiegów medycznych. Znaczny procent zakażeń występuje wśród pacjentów dializowanych, pacjentów onkologicznych i hematologicznych. Postacie objawowe, ostre dotyczą tylko około 10% chorych. Okres wylęgania wynosi około 50 dni. Wzrost aktywności transaminaz pojawia się po ok. 3-8 tygodnia od zakażenia, natomiast przeciwciała anty-HCV stwierdza się dopiero po kilkunastu tygodniach od zakażenia. Najbardziej miarodajną metodą diagnostyczną jest oznaczenie HCV-RNA. Około 65-85 % osób zakażonych rozwija zakażenie przewlekłe, które przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo i wykrywane jest przypadkowo. W przebiegu zakażenia przewlekłego dochodzi nie tylko do uszkodzenia wątroby, ale także innych układów i narządów. Do niekorzystnych zejść zakażenia należy marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy.

Epidemiologia:

Według danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii uznawanych przez WHO, w Polsce zakażenie HCV dotyczy ok. 1,4% populacji, a liczba nowo wykrywanych infekcji zwiększa się z roku na rok. Współczynnik zapadalności (de facto obrazujący wykrywalność, gdyż ujęte są w nim zarówno zakażenia świeże jak i nabyte w przeszłości) wzrósł z 2,58 w 1997 r. do 5,4/100 tys. mieszkańców w 2004 r. Wykrywane infekcje HCV to najczęściej zakażenia nabyte w przeszłości, rzeczywista liczba świeżych zakażeń nie jest znana, gdyż zwykle od początku przebiega skrycie. Dlatego też WZW typu C zwykle jest wykrywane przypadkowo, lub w późnej objawowej (marskość wątroby/pierwotny rak wątroby) fazie zakażenia.

Zakażenie HCV wśród dializowanych szacuje się na około 50% chorych

Oddzielnym problemem jest wysoki odsetek zakażonych wśród narkomanów uzależnionych od środków dożylnych - wynosi on do 90%.

III. Opis programu

A. Substancje czynne finansowane w ramach programu: Leczenie przewlekłego WZW C:

1. Interferon pegylowany alfa-2a

- roztwór do wstrzykiwań 135µg/0,5ml, 180µg/0,5ml

Opis działania leku:

Pegylowana postać rekombinowanego interferonu alfa powstaje przez sprzężenie cząsteczki interferonu alfa z cząsteczką PEG (w zależności od preparatu z glikolem monometoksypolietylenowym lub glikolem bis-metoksypolietylenowym). Dodanie cząsteczki PEG do cząsteczki interferonu alfa zmienia jego właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne powodując między innymi wydłużenie końcowego okresu półtrwania do 60-80 godzin, podczas gdy dla standardowego interferonu wynosi około 3-4 godzin. Natomiast właściwości przeciwwirusowe i antyproliferacyjne są typowe dla rekombinowanego interferonu alfa.

Po związaniu się z interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:

* Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych;

* Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie efektywności limfocytów T);

* Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych);

* Zwiększenie aktywności i liczby komórek wydzielających cytokiny, co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T.

2. Interferon pegylowany alfa-2b

- proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50, 80, 100, 120,150µg/0,5ml

Opis działania leku:

Pegylowana postać rekombinowanego interferonu alfa powstaje przez sprzężenie cząsteczki interferonu alfa z cząsteczką PEG (w zależności od preparatu z glikolem monometoksypolietylenowym lub glikolem bis-metoksypolietylenowym). Dodanie cząsteczki PEG do cząsteczki interferonu alfa zmienia jego właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne powodując między innymi wydłużenie końcowego okresu półtrwania do 60-80 godzin, podczas gdy dla standardowego interferonu wynosi około 3-4 godzin. Natomiast właściwości przeciwwirusowe i antyproliferacyjne są typowe dla rekombinowanego interferonu alfa.

Po związaniu się z interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:

* Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych;

* Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie efektywności limfocytów T);

* Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych);

* Zwiększenie aktywności i liczby komórek wydzielających cytokiny, co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T.

3. Interferon rekombinowany alfa-2a oraz interferon rekombinowany alfa-2b

- interferon alfa 2a:

a) ampułko-strzykawki a 3mln j.m/0,5 ml

b) ampułko-strzykawki a 6mln j.m/0,5 ml

c) ampułko-strzykawki a 9mln j.m/0,5 ml

- interferon alfa-2b:

- wielodawkowy automatyczny dozownik po 18 MIU, 30 MIU lub 60 MIU, zawierający 1,2 ml roztworu o stężeniu 15mln j.m./ml (6 dawek po 3 mln j.m.) lub 25mln j.m./ml (6 dawek po 5 mln j.m.) lub 50 mln j.m./ml (6 dawek po 10 mln j.m.)

Opis działania leku

Po związaniu się interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:

* Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych

* Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie efektywności limfocytów T)

* Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych)

* Zwiększenie aktywności i liczby komórek CD4+ (wydzielających cytokiny), co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T

4. Interferon naturalny:

a) ampułki. po 3 000 000 j.m.,

b) ampułki po 6 000 000 j.m.

Opis działania leku

Jest jałowym, apirogennym, oczyszczonym ludzkim interferonem, uzyskanym z leukocytów pochodzących od zdrowych dawców. Stanowi mieszaninę 18 podtypów interferonu leukocytarnego alfa, obecnych fizjologicznie u ludzi w naturalnie występujących proporcjach. Proces technologiczny wyklucza potencjalne zagrożenie ze strony czynników zakaźnych, takich jak HBV, HCV, HIV-1 i HIV-2, oraz endotoksyn i obcych białek. Po związaniu się z interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:

* Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych

* Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie efektywności limfocytów T)

* Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych)

* Zwiększenie aktywności i liczby komórek CD4+ (wydzielających cytokiny), co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T

5. Rybawiryna

tabletki a 200 mg

Opis działania leku

Rybawiryna jest syntetycznym analogiem nukleozydowym, który w warunkach in vitro wykazuje aktywność przeciwko niektórym wirusom: RNA i DNA. Mechanizm działania rybawiryny stosowanej w skojarzeniu z interferonem alfa na wirusa HCV jest nieznany.

Nie ma merytorycznych wskazań do leczenia rybawiryną w monoterapii.

B. Kryteria do programu

1. Kryteria kwalifikacji

1.1 Do programu kwalifikowani są świadczeniobiorcy w wieku powyżej 3 roku życia, chorzy na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C i spełniający poniższe kryteria:

1) obecność wiremii HCV RNA w surowicy krwi lub w tkance wątrobowej;

2) obecność przeciwciał anty-HCV;

3) zmiany zapalne i włóknienie w obrazie histopatologicznym wątroby; u pacjentów z genotypem 2 i 3 oraz w innych uzasadnionych przypadkach można odstąpić od biopsji wątroby uwzględniając wyniki nieinwazyjnych metod badania o potwierdzonej naukowo wiarygodności diagnostycznej:

a) badania elastograficznego, fibroskanu,

b) badania metodą fibrotest.

1.2 Do programu są kwalifikowani świadczeniobiorcy powyżej 3 roku życia z pozawątrobową manifestacją zakażenia HCV, niezależnie od zaawansowania choroby w obrazie histopatologicznym.

2. U świadczeniobiorców w wieku od 3 do 18 roku życia stosuje się wyłącznie interferon pegylowany alfa- 2b albo rekombinowany alfa-2b.

3. Interferony pegylowane alfa w ramach programu mogą być stosowane:

1) w monoterapii:

a) u świadczeniobiorców dializowanych,

b) u świadczeniobiorców przed i po przeszczepach narządowych,

c) u świadczeniobiorców z przeciwwskazaniami do stosowania lub nadwrażliwością na rybawirynę;

2) w leczeniu skojarzonym z rybawiryną u świadczeniobiorców:

a) nieleczonych uprzednio interferonami,

b) z nawrotem zakażenia,

c) u których terapia interferonem rekombinowanym alfa lub interferonem rekombinowanym alfa i rybawiryną okazała się nieskuteczna,

d) przed i po przeszczepach narządowych,

e) u których terapia interferonem pegylowanym innego typu okazała się nieskuteczna jedynie w przypadku obserwowanej progresji choroby.

4. Szczegółowe kryteria kwalifikacji do leczenia interferonami pegylowanymi alfa:

1) przewlekłe zapalenie wątroby lub wyrównana marskość wątroby;

2) pozawątrobowa manifestacja zakażenia HCV, niezależnie od zaawansowania choroby w obrazie histopatologicznym.

5. lnterferony rekombinowane alfa w ramach programu mogą być stosowane:

1) w monoterapii:

a) u świadczeniobiorców dializowanych,

b) u świadczeniobiorców przed lub po przeszczepach narządowych,

c) u świadczeniobiorców z przeciwwskazaniami do stosowania lub nadwrażliwością na rybawirynę;

2) w leczeniu skojarzonym z rybawiryną.

U świadczeniobiorców od 3 do 18 roku życia stosuje się interferon rekombinowany alfa-2b, po spełnieniu przez nich łącznie następujących warunków:

a) brak wcześniejszego leczenia,

b) brak cech dekompensacji czynności wątroby,

c) stwierdzenie obecności HCV-RNA w surowicy,

d) stwierdzenie obecności przeciwciał anty- HCV w surowicy.

6. Szczegółowe kryteria kwalifikacji do leczenia interferonami rekombinowanymi alfa:

1) przeciwwskazania do stosowania interferonu pegylowanego;

2) nietolerancja lub działania niepożądane po stosowaniu interferonu pegylowanego;

3) przeciwwskazania do zastosowania interferonu pegylowanego alfa-2b u świadczeniobiorców poniżej 18 roku życia.

Interferon rekombinowany alfa w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C u dorosłych jest stosowany tylko w przypadku niemożności zastosowania interferonu pegylowanego alfa.

7. Szczegółowe kryteria kwalifikacji do leczenia interferonem naturalnym:

1) niepowodzenie terapeutyczne po leczeniu interferonem pegylowanym lub interferonem rekombinowanym i potwierdzona celowość ponownego rozpoczęcia leczenia;

2) nietolerancja i inne działania niepożądane po stosowaniu interferonu pegylowanego lub interferonu rekombinowanego;

3) zaawansowane włóknienie lub wyrównana marskość wątroby.

8. Kryteria uniemożliwiające kwalifikację do programu:

1) nadwrażliwość na substancję czynną lub substancję pomocniczą;

2) niestwierdzenie HCV RNA w surowicy lub w tkance wątrobowej przy obecności przeciwciał anty-HCV;

3) niewyrównana marskość wątroby;

4) ciężka współistniejąca choroba serca, w tym niewydolność krążenia, niestabilna choroba wieńcowa;

5) niewyrównana cukrzyca insulinozależna;

6) choroby o podłożu autoimmunologicznym z wyłączeniem autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu II (anty-LKM -1);

7) niewyrównana nadczynność tarczycy;

8) retinopatia (po konsultacji okulistycznej);

9) padaczka (po konsultacji neurologicznej);

10) czynne uzależnienie od alkoholu lub środków odurzających;

11) ciąża lub karmienie piersią;

12) czynna psychoza, depresja (po konsultacjipsychiatrycznej);

13) choroba nowotworowa czynna lub z dużym ryzykiem wznowy (po konsultacji onkologicznej, hematoonkologicznej lub hematologicznej);

14) inne przeciwwskazania do stosowania poszczególnych rodzajów interferonu albo rybawiryny określone w odpowiednich charakterystykach produktów leczniczych.

9. Kryteria wyłączenia z programu:

1) ujawnienie okoliczności określonych w ust. 8 w trakcie leczenia;

2) działania niepożądane stosowanych w programie leków uzasadniające przerwanie leczenia:

a) w opinii lekarza prowadzącego terapię lub

b) zgodnie z charakterystykami odpowiednich produktów leczniczych.

C. Schemat podawania leku:

1. Interferon pegylowany alfa-2a

1.1. Dawkowanie interferonu pegylowanego alfa-2a w terapii skojarzonej z rybawiryną lub w monoterapii:

1) 180 μg;

2) 135 μg - u świadczeniobiorców ze schyłkową niewydolnością nerek;

3) w przypadku wystąpienia działań niepożądanych możliwa jest redukcja dawki (interferonu lub rybawiryny) albo przerwanie leczenia zgodnie z wytycznymi zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego.

1.2. Dawkowanie rybawiryny w terapii skojarzonej z interferonem pegylowanym alfa-2a:

1) genotyp 1 lub 4:

a) 1000mg/ dobę dla świadczeniobiorców o masie ciała poniżej 75 kg,

b) 1200mg/ dobę dla świadczeniobiorców o masie ciała równej lub powyżej 75kg;

2) genotyp 2 lub 3 - 800 mg/ dobę.

1.3. Czas terapii dla leczenia skojarzonego:

1) genotyp 1 lub 4:

a) 48 tygodni, gdy po 12 tygodniach stwierdzono brak wiremii HCV RNA,

b) dopuszczalne jest leczenie przez 24 tygodnie, gdy stwierdzono:

- niskie wyjściowe miano wirusa (≤ 800 000 j.m./ml) oraz

- brak wiremii HCV RNA w 4 tygodniu leczenia oraz

- brak wiremii HCV RNA w 24 tygodniu leczenia,

c) 72 tygodnie, gdy po 12 tygodniach leczenia wiremia HCV RNA obniża się o co najmniej 2 log10 i zanika po 24 tygodniach leczenia;

2) genotyp 2 lub 3 - 24 tygodnie;

3) niezależnie od genotypu, przy współistniejącym zakażeniu HIV i HCV - 48 tygodni;

4) niezależnie od genotypu, przy współistniejącym zakażeniu HBV i HCV - 48 tygodni.

1.4. Leczenie należy przerwać u świadczeniobiorców z włóknieniem wątroby do 2 stopnia włącznie w skali Scheuer'a, zakażonych genotypem 1 lub 4, u których:

a) po 12 tygodniach terapii nie stwierdza się spadku wiremii o minimum 2 log10 względem wartości wyjściowej albo

b) po 24 tygodniach terapii wiremia HCV RNA jest nadal wykrywalna, mimo że po 12 tygodniach zmniejszyła się o ponad 2 log 10 względem wartości wyjściowej.

1.5. U świadczeniobiorców z włóknieniem wątroby powyżej 2 stopnia w skali Scheuer'a lub manifestacją pozawątrobową zakażenia HCV terapię kontynuuje się do 48 tygodni.

2. Interferon pegylowany alfa-2b

2.1. Dawkowanie interferonu pegylowanego alfa-2b w terapii skojarzonej z rybawiryną:

1) 1,5 μg/kg masy ciała/ tydzień - świadczeniobiorcy powyżej 18 roku życia;

2) 60 μg/m2 powierzchni ciała/ tydzień - świadczeniobiorcy w wieku od 3 do 18 roku życia;

3) w leczeniu skojarzonym świadczeniobiorcom o różnej masie ciała można podać zalecaną dawkę interferonu pegylowanego alfa-2b określoną w pkt 1, stosując wstrzykiwacze lub fiolki o różnej mocy w połączeniu z rybawiryną w odpowiedniej dawce zgodnie z wytycznymi zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego dla interferonu pegylowanego alfa-2b;

4) w przypadku wystąpienia działań niepożądanych możliwa jest redukcja dawki (interferonu lub rybawiryny) albo przerwanie leczenia zgodnie z wytycznymi zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego.

2.2. Dawkowanie interferonu pegylowanego alfa-2b w monoterapii:

1) 0,5 μg/kg masy ciała/ tydzień lub

2) 1,0 μg/kg masy ciała/tydzień.

Szczegóły dotyczące dawkowania w tym przypadku określone są w charakterystyce produktu leczniczego.

2.3. Dawkowanie rybawiryny w terapii skojarzonej z interferonem pegylowanym alfa-2b - zgodnie z wytycznymi zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego dla interferonu pegylowanego alfa-2b.

2.4 Czas terapii dla leczenia skojarzonego:

1) genotyp 1 lub 4:

a) 48 tygodni, gdy po 12 tygodniach stwierdzono brak wiremii HCV RNA,

b) dopuszczalne jest leczenie przez 24 tygodnie, gdy stwierdzono:

- niskie wyjściowe miano wirusa (< 600 000 j.m./ml) oraz

- brak wiremii HCV RNA w 4 tygodniu leczenia oraz

- brak wiremii HCV RNA w 24 tygodniu leczenia.

c) 72 tygodnie, gdy po 12 tygodniach leczenia wiremia HCV RNA obniża się o co najmniej 2 log10 i zanika po 24 tygodniach leczenia;

2) genotyp 2 lub 3 - 24 tygodnie;

3) niezależnie od genotypu, przy współistniejącym zakażeniu HIV i HCV - 48 tygodni.

2.5. Leczenie należy przerwać u świadczeniobiorców z włóknieniem wątroby do 2 stopnia włącznie w skali Scheuer'a, zakażonych genotypem 1 lub 4, u których:

a) po 12 tygodniach terapii nie stwierdza się spadku wiremii o minimum 2 log10 względem wartości wyjściowej albo

b) po 24 tygodniach terapii wiremia HCV RNA jest nadal wykrywalna, mimo że po 12 tygodniach zmniejszyła się o ponad 2 log 10 względem wartości wyjściowej.

2.6. U świadczeniobiorców z włóknieniem wątroby powyżej 2 punktów w skali Scheuer'a lub manifestacją pozawątrobową zakażenia HCV terapię kontynuuje się do 48 tygodni.

3. Interferon rekombinowany alfa-2a oraz interferon rekombinowany alfa-2b

3.1. Dawkowanie interferonu rekombinowanego alfa-2a oraz

interferonu rekombinowanego alfa- 2b w terapii skojarzonej z rybawiryną lub w monoterapii:

1) świadczeniobiorcy powyżej 18 roku życia - zgodnie z charakterystykami odpowiednich produktów leczniczych;

2) świadczeniobiorcy od 3 do 18 roku życia (może być stosowany jedynie interferon rekombinowany alfa-2b) - 3 mln j.m./m2 powierzchni ciała, 3 razy w tygodniu przez 24 lub 48 tygodni, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego.

3.2. Dawkowanie rybawiryny w terapii skojarzonej z interferonem rekombinowanym alfa-2a lub interferonem rekombinowanym alfa-2b

1) 1000 mg na dobę w 2 dawkach podzielonych dla świadczeniobiorców dorosłych o masie ciała poniżej 75 kg;

2) 1200 mg na dobę w 2 dawkach podzielonych dla świadczeniobiorców dorosłych o masie ciała równej lub powyżej 75 kg;

3) 15mg/kg masy ciała/dobę dla świadczeniobiorców od 3 do 18 roku życia.

4. Interferon naturalny - dawkowanie i czas trwania leczenia zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego.

D. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze WZW (SMPT-WZW) dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez oddziały wojewódzkie NFZ na bieżąco.

E. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu chorób zakaźnych lub transplantologii, zapewniających świadczeniobiorcom dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, a także udzielanie świadczeń w następujących trybach:

1) ambulatoryjnym lub

2) jednodniowym, lub

3) hospitalizacji

Załącznik Nr  1

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU
1. Badania przy kwalifikacji do leczenia interferonami:
	1)	oznaczenie PCR HCV metodą ilościową;
	2)	morfologia krwi;
	3)	oznaczenie poziomu AlAT;
	4)	proteinogram;
	5)	czas lub wskaźnik protrombinowy;
	6)	oznaczenie autoprzeciwciał;
	7)	oznaczenie poziomu TSH;
	8)	oznaczenie poziomu fT4 lub fT3;
	9)	oznaczenie poziomu kwasu moczowego;
	10)	oznaczenia poziomu mocznika i kreatyniny;
	11)	oznaczenie poziomu glukozy;
	12)	oznaczenie przeciwciał anty-HIV;
	13)	oznaczenie antygenu Hbs;
	14)	USG jamy brzusznej;
	15)	biopsja wątroby - w przypadkach uzasadnionych kryteriami kwalifikacji;
	16)	próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym;
	17)	oznaczenie genotypu HCV u osób leczonych interferonami pegylowanymi.
2. Monitorowanie leczenia interferonami:
	1)	świadczeniobiorcy z genotypem 2 lub 3 leczeni interferonem alfa pegylowanym:
		a)	w 1 dniu:
			- oznaczenie poziomu AlAT,
			- morfologia krwi,
			- próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym,
		b)	w 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24 tygodniu:
			- oznaczenie poziomu AlAT,
			- morfologia krwi;
		c)	w 12 tygodniu:
			- oznaczenie stężenia kreatyniny,
			- oznaczenie poziomu kwasu moczowego,
			- oznaczenie poziomu TSH,
			- oznaczenie poziomu fT4;
		d)	w 24 tygodniu:
			- oznaczenie poziomu GGTP,
			- oznaczenie poziomu fosfatazy zasadowej,
			- oznaczenie stężenia kreatyniny,
			- oznaczenie poziomu kwasu moczowego,
			- oznaczenie poziomu TSH,
			- oznaczenie poziomu fT4,
			- oznaczenie poziomu AFP,
			- proteinogram,
			- oznaczenie PCR HCV metodą ilościową lub jakościową,
			- USG jamy brzusznej;
		e)	w 48 tygodniu:
			- oznaczenie PCR HCV metoda ilościową lub jakościową.
	2)	świadczeniobiorcy z genotypem 1 lub 4 leczeni interferonem alfa pegylowanym:
		a)	w 1 dniu:
			- morfologia krwi,
			- oznaczenie poziomu AlAT,
			- próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym;
		b)	w 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44,48, 52, 56, 60, 64, 68, 72 tygodniu:
			- morfologia krwi,
			- oznaczenie poziomu AlAT;
		c)	w 4 tygodniu:
			- oznaczenie PCR HCV metoda ilościową (w genotypie 1) u świadczeniobiorców z wyjściową wiremią, poniżej 600 000 IU/ml;
		d)	w 12, 24, 36, 48, 60 tygodniu:
			- oznaczenie stężenia kreatyniny,
			- oznaczenie poziomu kwasu moczowego,
			- oznaczenie poziomu TSH,
			- oznaczenie poziomu fT4;
		e)	w 12 tygodniu - oznaczenie PCR HCV metoda ilościową;
		f)	w 24 tygodniu:
			- oznaczenie PCR HCV metodą ilościową lub jakościową,
			- oznaczenie poziomu AFP;
		g)	na zakończenie leczenia - w 24 albo 48, albo 72 tygodniu:
			- oznaczenie poziomu GGTP,
			- oznaczenie poziomu fosfatazy zasadowej,
			- oznaczenie stężenia kreatyniny,
			- oznaczenie poziomu kwasu moczowego,
			- oznaczenie poziomu TSH,
			- oznaczenie poziomu fT4,
			- oznaczenie poziomu AFP,
			- proteinogram,
			- oznaczenie PCR HCV metodą ilościową lub jakościową,
			- USG jamy brzusznej;
		h)	po 24 tygodniach od zakończenia leczenia - w 48 albo 72, albo 96 tygodniu
			- oznaczenie PCR HCV metodą ilościową lub jakościową;
	3)	świadczeniobiorcy leczeni interferonem rekombinowanym alfa albo interferonem naturalnym alfa:
		a)	w 1 dniu:
			- morfologia krwi,
			- oznaczenie poziomu AlAT,
			- próba ciążowa;
		b)	w 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48 tygodniu:
			- morfologia krwi,
			- oznaczenie poziomu AlAT;
		c)	w 12, 24, 36 tygodniu:
			- oznaczenie stężenia kreatyniny,
			- oznaczenie poziomu kwasu moczowego,
			- oznaczenie poziomu TSH,
			- oznaczenie poziomu fT4;
		d)	na zakończenie leczenia - w 24 albo 48 tygodniu:
			- oznaczenie poziomu GGTP,
			- oznaczenie poziomu fosfatazy zasadowej,
			- oznaczenie stężenia kreatyniny,
			- oznaczenie poziomu kwasu moczowego,
			- oznaczenie poziomu TSH,
			- oznaczenie poziomu fT4,
			- oznaczenie poziomu AFP,
			- proteinogram,
			- oznaczenie PCR HCV metodą ilościową lub jakościową,
			- USG jamy brzusznej;
		e)	po 24 tygodniach od zakończenia leczenia - w 48 albo 72 tygodniu
			- oznaczenie PCR HCV metodą ilościową lub jakościową.

ZAŁĄCZNIK Nr  53

  ¹³

Nazwa programu:

LECZENIE RAKA WĄTROBOKOMÓRKOWEGO

ICD-10 C 22.0 Rak komórek wątroby

Dziedzina medycyny: Onkologia kliniczna

I. Cel programu:

1. Wydłużenie czasu przeżycia chorych na raka wątrobokomórkowego

2. Wydłużenie czasu do nawrotu lub progresji choroby.

3. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Rak wątrobokomórkowy (HCC, hepatocellular carcinoma) jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z hepatocytów i w 80 - 90% powstaje u osób z pozapalną marskością wątroby. Na świecie ponad 75% zachorowań ma związek z zakażeniem wirusami zapalenia wątroby typu B lub C, natomiast w krajach rozwiniętych podstawowe znaczenie etiologiczne ma zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C oraz alkoholowa marskość wątroby. Do innych czynników ryzyka rozwoju HCC należą: aflatoksyny, doustne środki antykoncepcyjne, androgenne środki anaboliczne, palenie tytoniu, niektóre pasożytnicze choroby wątroby, niedobór alfa-1-antytrypsyny, hemochromatoza oraz pierwotna żółciowa marskość wątroby.

Rokowanie w HCC jest złe - odsetek przeżyć 5-letnich w Europie wynosi tylko 9%. Zasadniczym kryterium rokowniczym jest zaawansowanie nowotworu i stopień wydolności wątroby. Jedyną metodą umożliwiającą osiągnięcie wyleczenia jest postępowanie chirurgiczne. Najskuteczniejszym działaniem jest wykonanie przeszczepu wątroby, które umożliwia osiągnięcie przeżyć 5-letnich i około 70% chorych. Zastosowanie radykalnego leczenia miejscowego możliwe jest jednak jedynie u około 20% chorych. W przypadku braku możliwości wykonania resekcji lub przeciwwskazań do jej wykonania, można stosować leczenie paliatywne z wykorzystaniem metod ablacyjnych. Alternatywą paliatywnego leczenia chirurgicznego jest radioterapia, chemioradioterapia i systemowa lub przeztętnicza chemioterapia.

Epidemiologia:

Rak watrobokomórkowy stanowi 85 - 90% pierwotnych nowotworów wątroby, które jako całość (łącznie z rakiem wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych) są uwzględniane w statystykach epidemiologicznych. Na świecie około 630 tysięcy osób rocznie zachorowuje na pierwotnego raka wątroby, co stanowi 5,7% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe. Na pierwotnego raka wątroby umiera rocznie około 600 tysięcy osób (trzecia przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych na świecie). W większości krajów europejskich pierwotny rak wątroby jest jednak chorobą występującą stosukowo rzadko. W Polsce w roku 2007 na pierwotnego raka wątroby zachorowało 1343 osoby (standaryzowany współczynnik zachorowalności: mężczyźni - 2,7/100 000, kobiety - 1,6/100 000), a zmarło 1949 osób (standaryzowany współczynnik zachorowalności: mężczyźni - 3,7/100 000, kobiety - 2,2/100 000). Dla samego HCC wskaźniki powinny być niższe o 10 - 15%. Zachorowalność na pierwotnego raka wątroby w Polsce w latach 1999 - 2005 malała, a obecnie utrzymuje się na stałym poziomie.

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: sorafenib.

Postać farmaceutyczna, dawka:

Tabletka powlekana 200 mg

Opis działania leku

Sorafenib jest inhibitorem wielokinazowym, który in vitro i in vivo wykazuje działanie zarówno przeciwproliferacyjne, jak i przeciwangiogenne hamując bezpośrednio aktywność kinaz tyrozynowych receptorów błonowych oraz kinaz serynowo-treoninowych wewnątrzkomórkowych elementów szlaku sygnałowego Ras/MAPK.

2. Kryteria włączenia do programu:

Do leczenia sorafenibem w ramach programu kwalifikują się świadczeniobiorcy spełniający następujące kryteria:

1) histologiczne lub cytologiczne rozpoznanie raka wątrobokomórkowego;

2) brak możliwości zastosowania leczenia miejscowego lub jego nieskuteczność;

3) stan sprawności 0-1 według WHO;

4) czynnościowy stan wątroby w kategorii A na podstawie oceny według klasyfikacji Child-Pugh;

5) nieobecność przerzutów poza wątrobą;

6) obecność przynajmniej jednej zmiany mierzalnej, zgodnie z kryteriami RECIST;

7) wskaźniki morfologii krwi:

a) stężenie hemoglobiny większe lub równe 8,5 g/dl,

b) liczba granulocytów większa lub równa 1,0 x 10⁹/l,

c) liczba płytek większa lub równa 60 x 10⁹/l;

8) wskaźniki czynności nerek - stężenie kreatyniny mniejsze lub równe 1,5-krotności górnej granicy normy;

9) wskaźniki czynności wątroby:

a) stężenie bilirubiny mniejsze lub równe 3 mg/dl,

b) stężenie AspAT i AlAT mniejsze lub równe 5-krotności górnej granicy normy,

c) stężenie albumin większe lub równe 3 g/dl,

d) INR mniejsze lub równe 2,3 lub czas protrombinowy przedłużony o maksymalnie 6 sekund powyżej górnej granicy normy;

10) niestosowanie w przeszłości farmakologicznego leczenia przeciwnowotworowego z powodu raka wątrobokomórkowego;

11) u kobiet w wieku rozrodczym wykluczenie ciąży na podstawie testu ciążowego.

Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie.

3. Kryteria uniemożliwiające włączenie do programu:

1) brak rozpoznania mikroskopowego raka wątrobokomórkowego;

2) przebyła chemioterapia lub innego rodzaju farmakologiczne leczenie z powodu raka wątrobokomórkowego;

3) możliwość zastosowania leczenia miejscowego raka wątrobokomórkowego;

4) nadwrażliwość na substancję czynną lub substancje pomocnicze;

5) stan sprawności 2-4 według WHO;

6) obecność przerzutów poza wątrobą;

7) niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;

8) obecność istotnych schorzeń współistniejących;

9) uszkodzenie szpiku kostnego, nerek lub wątroby (brak spełnienia laboratoryjnych kryteriów włączenia do programu);

10) utrzymująca się przed włączeniem do programu toksyczność powyżej 3 według WHO;

11) ciąża lub karmienie piersią;

12) brak zgody na stosowanie efektywnej antykoncepcji (u mężczyzn lub u kobiet w okresie prokreacyjnym).

4. Schemat podawania leku:

Sorafenib jest stosowany w dobowej dawce 800 mg (2 razy dziennie po 2 tabletki zawierające 200 mg) bez przerw.

W przypadkach wystąpienia istotnych klinicznie lub ciężkich działań niepożądanych należy przerwać stosowanie leku aż do zmniejszenia się nasilenia tych objawów oraz należy rozważyć zmniejszenie dobowej dawki sorafenibu do 400 mg dziennie (2 tabletki po 200 mg raz dziennie).

Jeżeli istotne klinicznie lub ciężkie działania niepożądane nie zmniejszą swojego nasilenia w okresie 4 tygodni pomimo przerwania podawania leku, należy zakończyć leczenie.

Jeżeli pomimo zmniejszenia dawki do 400 mg dziennie istotne klinicznie lub ciężkie działania niepożądane ponownie wystąpią, należy zredukować dawkę leku do 400 mg podawanych co drugi dzień.

Dalsze redukcje dawki leku nie są możliwe - ponowne pojawienie się istotnych klinicznie lub ciężkich działań niepożądanych nakazuje zakończenie leczenia.

Określenie czasu leczenia w programie

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia z programu.

5. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia:

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy;

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze Rak Wątrobokomórkowy (SMPT-Rak wątrobokomórkowy), dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez oddziały wojewódzkie NFZ, nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz na zakończenie leczenia.

6. Kryteria wyłączenia z programu:

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na sorafenib lub którąkolwiek substancję pomocniczą;

2) obiektywna progresja choroby w trakcie stosowania leku;

3) wystąpienie działań niepożądanych uniemożliwiających kontynuację leczenia, w tym istotnego pogorszenia stanu sprawności ogólnej;

4) istotne, w ocenie lekarza prowadzącego, pogorszenie jakości życia świadczeniobiorcy;

5) rezygnacja świadczeniobiorcy

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik Nr  1

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU
		1. Badania przy kwalifikacji
1) histologiczne lub cytologiczne potwierdzenie raka wątrobokomórkowego;
2) morfologia krwi z rozmazem;
3) oznaczenie stężenia mocznika, kreatyniny, AspAT, AlAT, fosfatazy alkalicznej, bilirubiny, wapnia, białka, glukozy, albumin, AFP w surowicy;
4) oznaczenie antygenu HBS oraz przeciwciał anty-HCV w surowicy;
5) oznaczenie INR lub czasu protrombinowego;
6) tomografia komputerowa jamy brzusznej i klatki piersiowej (w celu wykluczenia przerzutów pozawątrobowych);
7) RTG klatki piersiowej;
8) EKG;
9) próba ciążowa (u kobiet w wieku rozrodczym);
10) pomiar ciśnienia tętniczego.
Wstępne badania obrazowe muszą umożliwić późniejszą obiektywną ocenę odpowiedzi na leczenie.
		2. Monitorowanie leczenia:
Co 4 tygodnie (lub w chwili rozpoczynania kolejnego 28-dniowego kursu jeżeli leczenie było czasowo przerwane):
	1)	morfologia krwi z rozmazem,
	2)	oznaczenie stężenia kreatyniny, AspAT, AlAT, fosfatazy alkalicznej, bilirubiny w surowicy,
	3)	pomiar ciśnienia tętniczego,
	4)	inne - w razie wskazań klinicznych;
Nie rzadziej niż co 12 tygodni (lub przed zakończeniem co trzeciego 28-dniowego kursu jeżeli leczenie było czasowo przerwane):
	1)	oznaczenie poziomu AFP w surowicy,
	2)	oznaczenie INR lub czasu protrombinowego,
	3)	tomografia komputerowa jamy brzusznej,
	4)	RTG klatki piersiowej,
	5)	EKG,
	6)	inne badania - w razie wskazań klinicznych;
Zawsze w przypadku wskazań klinicznych:
	1)	oznaczenie poziomu AFP w surowicy,
	2)	oznaczenie INR lub czasu protrombinowego,
	3)	tomografia komputerowa jamy brzusznej,
	4)	RTG klatki piersiowej,
	5)	EKG.

^* Z dniem 10 października 2011 r. nin. zarządzenie traci moc w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, zgodnie z § 17 zarządzenia nr 59/2011/DGL z dnia 10 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne (NFZ.11.37.59).

¹ Załącznik nr 1g:

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 3/2011/DGL z dnia 20 stycznia 2011 r. (NFZ.11.3.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 15/2011/DGL z dnia 4 kwietnia 2011 r. (NFZ.11.10.15) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 36/2011/DGL z dnia 7 lipca 2011 r. (NFZ.11.24.36) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2011 r.

² Załącznik nr 1h:

- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 3/2011/DGL z dnia 20 stycznia 2011 r. (NFZ.11.3.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2011 r.

- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 4/2011/DGL z dnia 1 lutego 2011 r. (NFZ.11.4.4) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lutego 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 15/2011/DGL z dnia 4 kwietnia 2011 r. (NFZ.11.10.15) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 36/2011/DGL z dnia 7 lipca 2011 r. (NFZ.11.24.36) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 39/2011/DGL z dnia 10 sierpnia 2011 r. (NFZ.11.26.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2011 r.

³ Załącznik nr 1i:

- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 3/2011/DGL z dnia 20 stycznia 2011 r. (NFZ.11.3.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 15/2011/DGL z dnia 4 kwietnia 2011 r. (NFZ.11.10.15) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 36/2011/DGL z dnia 7 lipca 2011 r. (NFZ.11.24.36) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2011 r.

⁴ Załącznik nr 3:

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 3/2010/DGL z dnia 8 stycznia 2010 r. (NFZ.10.2.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2010 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 3/2011/DGL z dnia 20 stycznia 2011 r. (NFZ.11.3.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 15/2011/DGL z dnia 4 kwietnia 2011 r. (NFZ.11.10.15) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 36/2011/DGL z dnia 7 lipca 2011 r. (NFZ.11.24.36) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2011 r.

⁵ Załącznik nr 4:

- zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 3/2011/DGL z dnia 20 stycznia 2011 r. (NFZ.11.3.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 15/2011/DGL z dnia 4 kwietnia 2011 r. (NFZ.11.10.15) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 36/2011/DGL z dnia 7 lipca 2011 r. (NFZ.11.24.36) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2011 r.

⁶ Załącznik nr 17 zmieniony przez § 1 pkt 6 zarządzenia nr 3/2011/DGL z dnia 20 stycznia 2011 r. (NFZ.11.3.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2011 r.

⁷ Załącznik nr 24 uchylony przez § 1 pkt 6 zarządzenia nr 15/2011/DGL z dnia 4 kwietnia 2011 r. (NFZ.11.10.15) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2011 r.

⁸ Załącznik nr 25 skreślony przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 15/2011/DGL z dnia 4 kwietnia 2011 r. (NFZ.11.10.15) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2011 r.

⁹ Załącznik nr 32 zmieniony przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 3/2011/DGL z dnia 20 stycznia 2011 r. (NFZ.11.3.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2011 r.

¹⁰ Załącznik nr 41:

- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 3/2010/DGL z dnia 8 stycznia 2010 r. (NFZ.10.2.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2010 r.

- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 41/2011/DGL z dnia 31 sierpnia 2011 r. (NFZ.11.28.41) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 września 2011 r.

¹¹ Załącznik nr 51 dodany przez § 1 pkt 8 zarządzenia nr 15/2011/DGL z dnia 4 kwietnia 2011 r. (NFZ.11.10.15) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2011 r.

¹² Załącznik nr 52 dodany przez § 1 pkt 9 zarządzenia nr 15/2011/DGL z dnia 4 kwietnia 2011 r. (NFZ.11.10.15) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2011 r.

¹³ Załącznik nr 53:

- dodany przez § 1 pkt 6 zarządzenia nr 36/2011/DGL z dnia 7 lipca 2011 r. (NFZ.11.24.36) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2011 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 39/2011/DGL z dnia 10 sierpnia 2011 r. (NFZ.11.26.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2011 r.