NFZ.2019.14

| Akt obowiązujący
Wersja od: 21 lutego 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 14/2019/DSM
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 7 lutego 2019 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ratownictwo medyczne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1.  Zarządzenie określa:
1) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
2) szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - w rodzaju ratownictwo medyczne.
§  2. 
1.  Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;
2) gotowość - warunki organizacyjno-techniczne pozwalające na wykorzystanie zasobów kadrowych oraz niezbędnego sprzętu i wyposażenia, pozostających w dyspozycji do udzielania świadczeń w ciągu doby, zgodnie z planem działania systemu, o którym mowa w pkt 5;
3) miejsce stacjonowania - miejsce wyczekiwania zespołu ratownictwa medycznego, oczekującego na dyspozycje dyspozytora medycznego, określone w planie działania systemu, o którym mowa w pkt 5;
4) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;
5) plan działania systemu - aktualny wojewódzki plan działania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, o którym mowa w art. 21 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2195, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o PRM", zatwierdzony przez ministra właściwego do spraw zdrowia;
6) podwykonawca - podmiot, który na zlecenie świadczeniodawcy lub współrealizatora, o którym mowa w pkt 12:
a) wykonuje część umowy, samodzielnie organizując powierzony zakres czynności, lub realizuje świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne w rejonie operacyjnym wskazanym w postępowaniu w sprawie zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w odniesieniu do części świadczeń, stanowiących przedmiot umowy zawartej z Funduszem;
7) rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
8) rozporządzenie - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ratownictwa medycznego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
9) rozporządzenie kryterialne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;
10) ryczałt - uśrednioną kwotę przeznaczoną na sfinansowanie świadczeń zespołu ratownictwa medycznego i funkcjonowanie dyspozytora medycznego w ramach gotowości do wykonywania medycznych czynności ratunkowych w ciągu doby, zgodnie z planem działania systemu;
11) świadczeniodawca - dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, będącego podmiotem leczniczym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 i 2219), w skład którego wchodzi jednostka systemu, o której mowa w art. 32 ust. 1 pkt 2 ustawy o PRM, z zastrzeżeniem art. 20 ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2018 r. poz. 1115);
12) współrealizator - świadczeniodawcę, który na podstawie art. 49 ust. 5a ustawy o PRM wspólnie z innym lub z innymi dysponentami zespołów ratownictwa medycznego ubiega się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rejonie operacyjnym oraz wspólnie z nimi ją wykonuje.
2.  Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w ustawie o świadczeniach, ustawie o PRM, rozporządzeniu oraz przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów".

Rozdział  2

Przedmiot postępowania

§  3. 
1.  Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie, w celu zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawcy - dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, z wyłączeniem lotniczych zespołów ratownictwa medycznego, który kompleksowo zabezpieczy realizację świadczeń przez wszystkie zespoły ratownictwa medycznego w rejonie operacyjnym wskazanym w postępowaniu wraz z zapewnieniem działania dyspozytorni medycznej zabezpieczającej dany rejon operacyjny, zgodnie z planem działania systemu.
2.  W postępowaniu w sprawie zawarcia umowy, o którym mowa w ust. 1, zgodnie z art. 22 ustawy o PRM, uwzględnia się wytyczne planu działania systemu, w odniesieniu do obszaru terytorialnego objętego danym postępowaniem, tj. rejonu operacyjnego, liczby zespołów ratownictwa medycznego i ich rodzaju, obszaru działania, miejsc stacjonowania każdego zespołu ratownictwa medycznego oraz liczby i lokalizacji dyspozytorni medycznych.
3.  Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. W. L 340 z 16.12.2002 r., str. 1 i n., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 6, t. 5, str. 3, z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem postępowania w celu zawarcia umowy objęte są:
- 85120000-6 Usługi medyczne i podobne.
4.  Oferta świadczeniodawcy ubiegającego się o zawarcie z Funduszem umowy, o której mowa w ust. 1, zawiera informację o miejscu stacjonowania wszystkich zespołów ratownictwa medycznego, określonych w planie działania systemu w danym rejonie operacyjnym, we wszystkich zakresach świadczeń, z określeniem ich obszarów działania.
5.  Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu, przedstawia w ofercie wykaz osób wchodzących w skład personelu, które będą osobiście wykonywały medyczne czynności ratunkowe, zabezpieczając 100% czasu pracy zespołów ratownictwa medycznego objętych danym postępowaniem.
6.  Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie z Funduszem umowy, o której mowa w ust. 1, wykazujący w ofercie personel spełniający wymagania, o których mowa w art. 57 ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 ustawy o PRM, składa oświadczenie zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 7 do zarządzenia.

Rozdział  3

Szczegółowe warunki umowy

§  4. 
1.  Przedmiotem umowy w rodzaju ratownictwo medyczne, zwanej dalej "umową", jest udzielanie świadczeń osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przez świadczeniodawcę, w ramach poszczególnych zakresów świadczeń określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia. Świadczenia te finansowane są przez Fundusz na podstawie pisemnego porozumienia (umowy) zawartego pomiędzy dyrektorem Oddziału Funduszu, a właściwym terytorialnie wojewodą, z dotacji celowej w ramach środków przewidzianych w budżecie państwa, w części, której dysponentem jest wojewoda, ujętych w planie finansowym Funduszu i na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
2.  Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.
3.  Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.
§  5. 
1.  Świadczeniodawca realizujący umowę, obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu.
2.  Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego zespołu ratownictwa medycznego stacjonującego w rejonie operacyjnym, którego dotyczy umowa.
§  6. 
1.  Świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne w danym rejonie operacyjnym w poszczególnych zakresach, wskazanych w załączniku nr 1 do zarządzenia, mogą być wykonywane przez świadczeniodawcę samodzielnie lub we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi na podstawie umowy o podwykonawstwo albo wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami (współrealizatorami) na podstawie art. 49 ust. 5a ustawy o PRM.
2.  Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór jest określony w załączniku nr 3 do umowy lub we współpracy ze współrealizatorami wymienionymi w "Wykazie współrealizatorów", którego wzór jest określony w załączniku nr 5 do umowy.
3.  W przypadku wspólnego ubiegania się o zawarcie umowy, zgodnie z art. 49 ust. 5a ustawy o PRM, dysponenci zespołów ratownictwa medycznego wyznaczają spośród siebie jednego świadczeniodawcę, który będzie ich reprezentował w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz do zawarcia tej umowy (reprezentant).
4.  W przypadku, o którym mowa w ust. 3, każdy ze współrealizatorów obowiązany jest do przedstawienia, wraz z ofertą składaną przez reprezentanta, dokumentów i oświadczeń zgodnie z zarządzeniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczącego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
5.  Współrealizatorzy ponoszą solidarną odpowiedzialność za wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne. Obowiązki związane z koordynacją realizacji tej umowy (w tym obsługą tej umowy, raportowaniem, rozliczaniem) należą do reprezentanta.
6.  W przypadku, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 6 lit. b, podwykonawca może realizować świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne, pod warunkiem uzyskania wpisu do właściwego rejestru potwierdzającego uprawnienia podwykonawcy do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej będących przedmiotem podwykonawstwa.
7.  Świadczeniodawca lub współrealizator nie może powierzyć realizowania umowy podwykonawcy w zakresie, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 6 lit. b, we wszystkich, zabezpieczanych przez siebie, miejscach stacjonowania wskazanych w planie działania systemu dla rejonu objętego daną umową.
8.  Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu.
9.  Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzania kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy dotyczącej udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Funduszem, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
10.  Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz o jej wynikach.
11.  Każda zmiana warunków udzielania świadczeń przez współrealizatorów lub podwykonawców winna być zgłoszona przez świadczeniodawcę dyrektorowi oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym jej powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia, z wyłączeniem przypadków, o których mowa w § 2 ust. 11 umowy.
12.  Świadczeniodawca obowiązany jest do lokalizacji miejsc stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego zgodnie z wytycznymi zawartymi w tabeli nr 1 stanowiącej załącznik do planu działania systemu, przygotowanego zgodnie ze wzorem określonym w załączniku do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 21 ust. 17 ustawy o PRM.
13.  Świadczeniodawca obowiązany jest do współpracy z właściwym wojewodą, w celu zapewnienia sprawnego funkcjonowania i koordynacji systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, na terenie województwa, a w uzasadnionych przypadkach także w województwach sąsiadujących z województwem, w którym świadczeniodawca ma miejsca stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego.
14.  Świadczenia opieki zdrowotnej, objęte umową, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".
15.  Osoby, o których mowa w ust. 14, w czasie wyznaczonym do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne, nie mogą udzielać świadczeń w innej jednostce organizacyjnej u tego samego lub innego świadczeniodawcy.
16.  Świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne objętych warunkami umowy zapewnia gotowość do udzielania świadczeń utrzymując w stałej dyspozycji obsadę kadrową, specjalistyczne środki transportu sanitarnego wraz z niezbędnymi elementami wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, zestaw leków i wyrobów medycznych, zgodnie z wymaganiami określonymi w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych. Świadczenia, o którym mowa w zdaniu pierwszym, realizowane są z wykorzystaniem Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM).
17.  Zespół ratownictwa medycznego zapewniający gotowość do udzielania świadczeń nie może realizować w tym czasie zleceń od innych podmiotów oraz udzielać świadczeń wynikających z realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w innych rodzajach świadczeń, a w szczególności leczenia szpitalnego, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej.
18.  Każda zmiana warunków udzielania świadczeń, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, podlega zgłoszeniu przez świadczeniodawcę dyrektorowi oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, najpóźniej w dniu poprzedzającym ich wystąpienie albo, w przypadkach losowych, niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia.
19.  Świadczeniodawca lub współrealizator zobowiązany jest do posiadania, w swojej strukturze organizacyjnej, dyspozytorni medycznej, o której mowa w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw oraz do złożenia oświadczenia zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 8 do zarządzenia.
§  7. 
1.  Warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie.
2.  Świadczenia w ramach gotowości zespołów ratownictwa medycznego finansowane są na podstawie ryczałtu, określonego dla odpowiedniego zakresu świadczeń, zgodnego z załącznikiem nr 1 do zarządzenia.
3.  Świadczeniodawca, sprawozdając wykonane przez zespoły ratownictwa medycznego procedury medyczne, posługuje się klasyfikacją procedur ICD 9, w tym pomocniczo listą procedur ICD 9 dedykowaną dla ratownictwa medycznego, określoną w załączniku nr 6 do zarządzenia.
4.  Świadczeniodawca gromadzi i przekazuje Funduszowi dane o świadczeniach udzielonych poszczególnym osobom, w zakresie i na zasadach określonych w przepisach odrębnych, w zarządzeniach wydanych przez Prezesa Funduszu na podstawie tych przepisów oraz umowie.
5.  Dane o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielonych poszczególnym osobom świadczeniodawca obowiązany jest przekazać zgodnie z zakresami świadczeń i kodami świadczeń, określonymi w planie rzeczowo - finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

Rozdział  4

Postanowienia końcowe

§  8. 
1.  Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia zachowują ważność na czas na jaki zostały zawarte.
2.  Do realizacji i zmiany umów, o których mowa w ust. 1, stosuje się przepisy, określone w § 10.
§  9.  Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, począwszy od umów zawieranych od dnia 1 kwietnia 2019 r.
§  10.  Z dniem 31 marca 2019 r. traci moc zarządzenie Nr 64/2016/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ratownictwo medyczne.
§  11.  Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Spis załączników:

1) załącznik nr 1 - Katalog zakresów świadczeń;
2) załącznik nr 2 - Wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne;
3) załącznik nr 3 - Szczegółowe warunki realizacji umowy;
4) załącznik nr 4 - Wzór oświadczenia świadczeniodawcy w przypadku korzystania z podwykonawstwa (§ 2 ust. 1 pkt 6 lit. b);
5) załącznik nr 5 - Wzór oświadczenia świadczeniodawcy dotyczącego potwierdzenia zabezpieczenia łączności umożliwiającej powiadamianie zespołów ratownictwa medycznego o stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego w ramach systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne;
6) załącznik nr 6 - Lista procedur medycznych stosowana pomocniczo przez zespoły ratownictwa medycznego;
7) załącznik nr 7 - Wzór oświadczenia świadczeniodawcy dotyczącego personelu lekarskiego spełniającego wymagania o których mowa w art. 57 ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
8) załącznik nr 8 - Wzór oświadczenia świadczeniodawcy posiadającego w swojej strukturze dyspozytornię medyczną.

Uzasadnienie

Zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ratownictwo medyczne stanowi wypełnienie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", zgodnie z którym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W zarządzeniu wprowadzono zmiany wynikające z wejścia w życie ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2018 r. poz. 1115, z późn. zm.), w szczególności w związku z wprowadzonym art. 49 ust. 5a ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2195, z późn. zm.), zgodnie z którym dysponenci zespołów ratownictwa medycznego mogą wspólnie ubiegać się o zawarcie umowy na wykonywanie zadań zespołów ratownictwa medycznego w rejonie operacyjnym. W związku z powyższym do projektowanego zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wprowadzono m.in.:

- definicję świadczeniodawcy w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne oraz współrealizatora, tj. Świadczeniodawcę, który na podstawie art. 49 ust. 5a ustawy o PRM wspólnie z innym lub z innymi dysponentami zespołów ratownictwa medycznego ubiega się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rejonie operacyjnym oraz wspólnie z nimi ją wykonuje,
- zasady wspólnego ubiegania się o zawarcie umowy oraz wspólnego jej realizowania;
- "Wykaz współrealizatorów", którego wzór określony został w załączniku nr 5 do umowy.

Ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw wprowadziła nową definicję rejonu operacyjnego. Zgodnie z niniejszym rejon operacyjny to rejon działania dyspozytorni medycznej określony w wojewódzkim planie działania systemu, skutkiem czego, konieczne było doprecyzowanie zarządzenia w tej części.

W związku z powyższym wskazano, iż przedmiotem postępowania jest wyłonienie, w celu zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawcy - dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, z wyłączeniem lotniczych zespołów ratownictwa medycznego, który kompleksowo zabezpieczy realizację świadczeń przez wszystkie zespoły ratownictwa medycznego w rejonie operacyjnym wskazanym w postępowaniu wraz z zapewnieniem działania dyspozytorni medycznej zabezpieczającej dany rejon operacyjny, zgodnie z planem działania systemu.

Wprowadzony został także załącznik nr 8 do zarządzenia, w którym Świadczeniodawca posiadający w swojej strukturze dyspozytornię medyczną oświadcza, iż spełnia wymagania dla dyspozytorni medycznych wynikające z ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz zatrudnia odpowiednią, do zabezpieczenia określonej w planie działania systemu liczby stanowisk dyspozytorskich.

Ponadto, zmodyfikowano załącznik nr 5 do zarządzenia - Oświadczenie Świadczeniodawcy, dostosowując go do obecnych realiów i przepisów w tym zakresie, m.in. poprzez złożenie przez Świadczeniodawcę oświadczenia o posiadaniu przez zespoły ratownictwa medycznego łączności radiowej i komórkowej z dyspozytornią medyczną, szpitalnymi oddziałami ratunkowymi, centrami urazowymi, centrami urazowymi dla dzieci, wojewódzkim koordynatorem ratownictwa medycznego i pozostałymi zespołami ratownictwa medycznego oraz spełnianiu przez Świadczeniodawcę wymagań niezbędnych do zapewnienia wyposażenia do obsługi SWD PRM w miejscu stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego oraz w specjalistycznym środku transportu sanitarnego wykorzystywanym przez zespół ratownictwa medycznego.

Zarządzenie uwzględnia stan prawny obowiązujący w przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

W związku z faktem, iż nowe, wprowadzone ww. ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw, zasady organizacji świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne mają obowiązywać od dnia 1 kwietnia 2019 r. to tym samym zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia będzie obowiązywało do umów zawartych i realizowanych od tego dnia.

W dniu 27 listopada 2018 r. projekt niniejszego zarządzenia został opublikowany na stronie internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia celem przeprowadzenia konsultacji społecznych. O powyższym, zgodnie z art. 146 ustawy o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej oraz, wykonując przepisy § 2 ust. 3 "Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej" stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.), Naczelną Radę Lekarską, Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywne organizacje świadczeniodawców.

Organy uprawnione do zgłaszania opinii, poza Naczelną Radą Pielęgniarek i Położnych, takowych nie złożyły. Natomiast uwagi zgłoszone przez Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych, oddziały wojewódzkie Funduszu oraz świadczeniodawców realizujących świadczenia w niniejszym rodzaju miały charakter redakcyjny i porządkujący.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Katalog zakresów świadczeń

Lp.Nazwa zakresu świadczeń kontraktowanychKod zakresu świadczeń kontraktowanychNazwa świadczenia sprawozdawanegoKod świadczenia sprawozdawanegoJednostka rozliczeniowa zakresu świadczeń kontraktowanych
123456
1świadczenia udzielane przez podstawowe zespoły ratownictwa medycznego16.9112.032.08wyjazd podstawowego zespołu ratownictwa medycznego5.14.00.0000001ryczałt
2świadczenia udzielane przez specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego16.9114.032.08wyjazd specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego5.14.00.0000002ryczałt
3świadczenia udzielane przez wodne podstawowe zespoły ratownictwa medycznego16.9152.032.08akcja ratownicza5.14.00.0000012ryczałt
4świadczenia udzielane przez wodne specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego16.9154.032.08akcja ratownicza5.14.00.0000014ryczałt
5świadczenia udzielane czasowo przez podstawowe zespoły ratownictwa medycznego16.9113.032.08wyjazd podstawowego zespołu ratownictwa medycznego5.14.00.0000001ryczałt
6świadczenia udzielane czasowo przez specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego16.9115.032.08wyjazd specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego5.14.00.0000002ryczałt
7świadczenia udzielane czasowo przez wodne podstawowe zespoły ratownictwa medycznego16.9153.032.08akcja ratownicza5.14.00.0000012ryczałt
8świadczenia udzielane czasowo przez wodne specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego16.9155.032.08akcja ratownicza5.14.00.0000014ryczałt

ZAŁĄCZNIK Nr  2

……/1/RTM/……

UMOWA

Nr......./.........

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- RATOWNICTWO MEDYCZNE

zawarta w.................................................., dnia............................................ roku, pomiędzy:

Wojewodą......................................., na którego rzecz i w imieniu działa Narodowy Fundusz Zdrowia -................................................ Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą:............................................................ (ADRES), reprezentowany przez........................................, zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

...............................................................................................................................

(oznaczenie Świadczeniodawcy/Świadczeniodawcy - reprezentanta: imię i nazwisko albo nazwa Świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.))

reprezentowanym przez:

...............................................................................................................................

realizującym umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wspólnie ze Świadczeniodawcami:

1) ................................................................................................................

(oznaczenie Współrealizatora: imię i nazwisko albo nazwa Świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.))

2) ................................................................................................................ (oznaczenie Współrealizatora: imię i nazwisko albo nazwa Świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.))

zwanego/zwanych dalej "Świadczeniodawcą"

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1.  Przedmiotem umowy są świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne udzielane osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, w zakresach określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia.
2.  Umowa zawarta jest na świadczenia realizowane przez Świadczeniodawcę w rejonie operacyjnym zgodnym z planem działania systemu zatwierdzonym przez ministra właściwego do spraw zdrowia.
3.  Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie, w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ratownictwa medycznego, wydanym na podstawie art. 31d ustawy, przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów" oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1.  Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach objętych umową udzielane są przez Świadczeniodawcę/Świadczeniodawcę-Reprezentanta samodzielnie lub we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi na podstawie umowy o podwykonawstwo albo wspólnego wykonywania umowy zgodnie z art. 49 ust. 5a ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2195, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o PRM".
2.  Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".
3.  Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy i podwykonawcy przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".
4.  Świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w rejonie operacyjnym oraz lokalizacji miejsc stacjonowania w obszarach działania zgodnie z wytycznymi określonymi w planie działania systemu.
5.  Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór jest określony w załączniku nr 3 do umowy.
6.  W przypadku realizacji umowy przez Świadczeniodawcę-Reprezentanta we współpracy z innymi dysponentami zespołów ratownictwa medycznego, zgodnie z art. 49 ust. 5a ustawy o PRM, współrealizatorzy wymienieni są w wykazie, którego wzór jest określony w załączniku nr 5 do umowy.
7.  W przypadku, o którym mowa w ust. 6 współrealizatorzy ponoszą solidarną odpowiedzialność za wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Obowiązki związane z koordynacją realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne, w odniesieniu do pozostałych współrealizatorów, spoczywają na Świadczeniodawcy-Reprezentancie.
8.  Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podmioty spełniające warunki określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu.
9.  Dopuszczalne jest zlecanie podwykonawcy, określonemu w § 2 ust. 1 pkt 6 lit. b szczegółowych warunków umów, udzielania jedynie części świadczeń będących przedmiotem umowy.
10.  Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzania kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli oraz o jej wynikach.
11.  Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą wymaga zgody dyrektora Oddziału Funduszu i powinno zostać zgłoszone przez Świadczeniodawcę, co najmniej na 14 dni przed wejściem w życie zmiany.
12.  Świadczeniodawca oraz podwykonawca zobowiązani są do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez które rozumie się zasoby wykazane w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby". Zmiany wymagają zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym ich wystąpienie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po ich powstaniu, z wyłączeniem zmian określonych w ust. 11.
13.  Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 11 i 12, należy dokonać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności w Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.
14.  Zespoły ratownictwa medycznego zapewniające, zgodnie z planem działania systemu, gotowość do udzielania świadczeń nie mogą realizować w tym czasie zleceń od innych podmiotów oraz udzielać świadczeń, wynikających z realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w innych rodzajach świadczeń, a w szczególności leczenia szpitalnego, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej.
§  3.  Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, obowiązany jest do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ustawy.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1.  Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia............... do dnia...................... wynosi maksymalnie.............................................................................................. zł (słownie:.................................................................................................... zł).
2.  Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości............................................................................................. zł (słownie:...................................................................................................).
3.  W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
4.  Środki, o których mowa w ust. 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628, z późn. zm.).
5.  Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
6.  Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego:.......................................................................................................

nr ...............................................................................................................

7.  Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
8.  Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
9.  Faktury z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

KARY UMOWNE

§  5. 
1.  W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2.  W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3.  W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2 % kwoty zobowiązania określonej w umowie.
4.  W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5 % tych środków.
5.  Kary umowne, o których mowa w ust. 1-4 nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6. 
1.  Umowa zostaje zawarta na okres od dnia.................. r. do dnia..................
2.  Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  7.  Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  8.  W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia.
§  9.  Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  10.  Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy RTM - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy RTM - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy RTM - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy RTM - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

5) załącznik nr 5 do umowy RTM - Wykaz współrealizatorów.

PODPISY STRON

..................................................................
ŚwiadczeniodawcaOddział Funduszu

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr............................. rodzaj świadczeń:.......................................................... wersja......Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:...........

OW NFZ

Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy/ Świadczeniodawcy - Reprezentanta w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod rejonu operacyjnegoNazwa rejonu operacyjnegoJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jednostki rozliczeniowej (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do...................... **
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod rejonu operacyjnegoNazwa rejonu operacyjnegoJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jednostki rozliczeniowej (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod rejonu operacyjnegoNazwa rejonu operacyjnego
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć świadczeniodawcy/Świadczeniodawcy-Reprezentanta
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY
Załącznik nr 2 do umowy nr........................................
Rodzaj świadczeń:..........................................................
I. Rejon operacyjny
Kod rejonu operacyjnego (a)Nazwa rejonu operacyjnego (b)
II. Osoby personelu rejonu operacyjnego
Unikalny wyróżnik osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)PESEL (d)Zawód/specjalność (kod+nazwa) (e)Nr Prawa Wyk. Zawodu (f)Dostępność godzinowa tygodniowo (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status B. D, M, U*
III. Zakres świadczeń
Kod zakresu świadczeń (a)Nazwa zakresu świadczeń (b)
IV. Zespół RTM
Kod zespołu RTM (a) **Nazwa zespołu RTM (b)Adres miejsca stacjonowania (c)TERYT miejsca stacjonowania (d)Unikalny wyróznik zespołu RTM (e)Wyróżnik podwykonawcy (f)Wyróżnik współrealizatora (g)Kod komórki org. (część VII KR) (h)Obowiązuje od (i)Obowiązuje do (j)Status B, D, M, U*
Obszar działania zespołu (k)
V. Dostępność zespołu RTM
Dostępność godzinowa tygodniowo (a)pn (b)wt (c)śr (d)czw (e)pt (f)sob (g)nd (h)Obowiązuje od (i)Obowiązuje do (j)Status B. D, M, U*
VI. Pojazd przypisany do zespołu RTM
Unikalny wyróżnik zespołu RTM (a)Unikalny wyróżnik pojazdu (b)Wyróznik podwykonawcy (c)Wyróżnik współrealizatora (d)Nr rejestracyjny (e)Marka, model (f)VIN (g)Typ ambulansu (h)Rok produkcji (i)Dostępny od (j)Dostępny do (k)Status B, D, M, U*
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć świadczeniodawcy/Świadczeniodawcy-Reprezentanta
* B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
** 10 znakowy kod jednostki/zespołu RTM oparty o kod TERC (TERYT)
Kody resortowe - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.).

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Załącznik nr..... do umowy nr..............................
rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY(unikalny wyróznik)Świadczeniodawca, na rzecz którego realizowane jest podwykonawstwo (nazwa)(nazwa świadczeniodawcy - współrealizatora)Unikalny wyróznik świadczeniodawcy - współrealizatora(unikalny wyróznik)
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
Adres miejsca stacjonowania ZRMTERYT miejsca stacjonowania
Unikalny wyróżnik zespołu RTM(Unikalny wyróżnik zespołu RTM)Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)(część VII K.R.)Specjalność komórki org. (cz. VIII KR)(część VIII K.R.):
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  4

Miejscowość.......................................................... Data.........................................
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Dane Świadczeniodawcy/Świadczeniodawcy-Reprezentanta
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy/Świadczeniodawcy-Reprezentanta
..................................................................................

Załącznik Nr  5

WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW
Załącznik nr..... do umowy nr..............................
Rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK WSPÓŁREALIZATORA
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu współrealizacji
Adres miejsca stacjonowania ZRMTERYT miejsca stacjonowania
Unikalny wyróżnik zespołu RTM(Unikalny wyróżnik zespołu RTM)Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)(część VII K.R.)Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)(część VIII K.R.):
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć Świadczeniodawcy/Świadczeniodawcy-Reprezentanta

ZAŁĄCZNIK Nr  3  1  

1. Kwalifikacje personelu uprawnionego do wykonywania medycznych czynności ratunkowych
Specjalistyczne i podstawowe zespoły ratownictwa medycznego
Kwalifikacje zgodne z ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz rozporządzeniem.
2. Wymagania dotyczące składu osobowego zespołów ratownictwa medycznego
Wymagany skład osobowy zespołuZgodny z ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz rozporządzeniem.
3. Wymagania dotyczące specjalistycznego środka transportu drogowego
Wymagania techniczne środka transportu drogowegoWymagania określone w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz rozporządzeniu.
Cechy techniczne i jakościowe określone w obowiązującej Polskiej Normie PN-EN 1789 dla środka transportu drogowego typu B lub typu C.
4. Wymagania dotyczące środka transportu wodnego
4.1 Wymagania techniczne środka transportu wodnegoZaprojektowany i wyposażony do transportu pacjentów w obszarach przybrzeżnych oraz na jeziorach i rzekach, do przewozu zespołu medycznego do miejsc nagłych przypadków w celu szybkiego leczenia lub przetransportowania ciężko chorych lub rannych osób.
4.1.1 Przedział medycznyPrzystosowany do przewozu co najmniej dwuosobowego zespołu ratownictwa medycznego i co najmniej jednego pacjenta na noszach. Skonstruowany w sposób umożliwiający swobodny dostęp do życiowo ważnych części ciała pacjenta w celu zapewnienia właściwego leczenia, monitorowania i opieki.
4.1.2 Przedział medyczny - inne wymagania1) zaleca się, aby istniał pomocniczy, stacjonarny system służący do ogrzewania/chłodzenia przedziału medycznego

2) oświetlenie wewnętrzne: przedział dla pacjenta, co najmniej 300 luksów z możliwością obniżenia oświetlenia do 10 luksów; przestrzeń sąsiadująca, co najmniej 50 luksów;

3) zabezpieczony system wentylacji;

4) źródła zasilania: co najmniej dwa wyjścia 12 V DC i jedno dodatkowe wyjście dostarczające napięcie akumulatora środka transportu wodnego. Wyjścia te powinny być dostępne w odniesieniu do wyposażenia medycznego i umieszczone w miejscu przechowywania lub użytkowania wyrobu medycznego. W celu umożliwienia ładowania akumulatorów w wyrobach medycznych, złącze powinno być zamontowane na zewnątrz. Na zewnątrz powinno być zamontowane złącze źródła zasilania elektrycznego, aby umożliwić wstępne podgrzewanie silnika i przedziału medycznego (jeśli jest to potrzebne);

5) system zamocowań dla wyrobów medycznych, w tym zabezpieczenie przed przemieszczaniem w środkach transportu.

5. Wymagania dotyczące wyposażenia medycznego środka transportu zgodnie z aktualnie obowiązującą Polską Normą przenoszącą europejskie normy zharmonizowane oraz wytycznymi Ministerstwa Zdrowia
5.1Wyposażenie służące do przenoszenia pacjenta
WyróbIlość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.1.1Nosze główne /z podwoziem11
5.1.2Nosze podbierające1-
5.1.3Materac próżniowy11
5.1.4Urządzenie do przenoszenia pacjenta siedzącego (o ile nosze główne nie spełniają funkcji tych wyrobów)1-
5.1.5Płachta do przenoszenia lub materac do przenoszenia11
5.1.6Długa deska stabilizująca kręgosłup uzupełniona unieruchomieniem głowy i pasami mocującymi1-
5.2Wyposażenie unieruchamiające
WyróbIlość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.2.1Zestaw unieruchamiający do złamań11
5.2.2Zestaw unieruchamiający górny szyjny odcinek kręgosłupa

Zestaw kołnierzy szyjnych

11
5.2.3Rozszerzone unieruchomienie górnego odcinka kręgosłupa

Urządzenie do ewakuacji lub krótka deska stabilizująca kręgosłup (jedno z nich)

11
5.3Wyposażenie do wentylacji/oddychania
WyróbIlość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.3.1Stacjonarny pojemnik tlenu. Minimum 2 000 l (w temperaturze normalnej i pod ciśnieniem normalnym), przepływomierz/ miernik przepływu o maksymalnym przepływie co najmniej 15 l/min i z zaworem regulacyjnym11
szybkozłączka11
5.3.2Przenośny zbiornik tlenu. Minimum 400 l, (w temperaturze normalnej i pod ciśnieniem normalnym), przepływomierz/miernik przepływu o maksymalnym przepływie, co najmniej 15 l/min i z zaworem regulacyjnym11
szybkozłączka11
5.3.3Worek samorozprężalny z wlotem dla tlenu, maskami i rurkami do udrożnienia dróg oddechowych dla wszystkich grup wiekowych oraz rezerwuarem tlenu11
5.3.4Mechaniczne urządzenie do odsysania o minimalnym ciśnieniu 65 kPa i minimalnej pojemności 1 I11
5.3.5Przenośne urządzenie do odsysania11
5.4Wyposażenie diagnostyczne
WyróbIlość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.4.1Aparat do ręcznego pomiaru ciśnienia krwi, rozmiary mankietów 10 cm - 66 cm11
5.4.2Oksymetr11
5.4.3Stetoskop11
5.4.4Termometr (zakres minimalny od 28 °C do 42 °C)11
5.4.5Urządzenie do oznaczania glukozy we krwi11
5.4.6Latarka diagnostyczna11
5.5Leki
Rodzaj lekuIlość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.5.1Przeciwbólowy11
5.5.2Leki niezbędne do udzielania medycznych czynności ratunkowych określone zgodnie z przepisami prawa obowiązującego
5.6Wyposażenie do infuzji
WyróbIlość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.6.1Płyny infuzyjne, litry44
5.6.2Zestawy do iniekcji i infuzji22
5.6.3Układ do infuzji przeznaczony do podawania płynu ogrzanego do (37 ± 2) °C (nie wymaga się, aby ten układ był przenośny)11
5.6.4Uchwyt do zestawów do infuzji22
5.6.5Urządzenie do infuzji pod ciśnieniem11
5.7Wyposażenie do postępowania w nagłych stanach zagrożenia zdrowotnego
WyróbIlość minimalna dla podstawowego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.7.1Defibrylator z rejestratorem rytmu i danych pacjenta a111
5.7.2Monitor kardiologiczny a111
5.7.3Kardiostymulator zewnętrzny a111
5.7.4Przenośny zestaw rurek do udrażniania dróg oddechowych (p.a.c.s.)

Worek samorozprężalny ręczny

Maska z ustnikiem do wentylacji z wlotem dla tlenu

Rurki ustno- i nosowo-gardłowe

Ssak

Cewniki do odsysania

111
5.7.5Przenośny rozszerzony zestaw do udrażniania dróg oddechowych (p.a.r.s.) Zawartość przenośnego zestawu rurek do udrażniania dróg oddechowych (p.a.c.s.) Zestaw do infuzji - łącznie z odpowiednimi kaniulami dożylnymi zakładanymi na stałe Zestaw do podawania płynów infuzyjnych Płyny infuzyjne Samoprzylepne materiały do mocowania Zestaw do intubacji - zawierający rękojeść(-ci) laryngoskopu i odpowiednie łopatki

Kleszczyki Magilla Mandryny/prowadnice do wprowadzania Rurki dotchawicze z łącznikami Zacisk do rurki do napełniania mankietu Mocowania rurek Stetoskop Zestaw do podawania leków

111
5.7.6Aparat do nebulizacji11-
5.7.7Zestaw do drenażu klatki piersiowej-11b
5.7.8Wolumetryczna pompa infuzyjna/ Strzykawkowa pompa infuzyjna-1-
5.7.9Kaniule do wkłuć centralnych-11b
5.7.10Respirator ratowniczo-transportowy111
5.7.11Zastawka wytwarzająca dodatnie ciśnienie końcowe wydechowe (PEEP), regulowana lub o stałym ciśnieniu-11
5.7.12Kapnometr z ciągłym wyświetlaniem wartości liczbowej ETCO211-
a Jeżeli to pożądane, jedno urządzenie może spełniać dwie lub kilka z tych funkcji.

b Wymagany tylko w wodnych specjalistycznych zespołach ratownictwa medycznego.

5.8Wyroby bandażowanie i pielęgnacja
WyróbIlość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.8.1Pościel11
5.8.2Śpiwór bakteriostatyczny o wypełnieniu termoizolacyjnym syntetycznym wielorazowy lub koc bakteriostatyczny (1 szt.)11
5.8.3Materiały do opatrywania ran11
5.8.4Materiały do leczenia oparzeń termicznych i chemicznych11
5.8.5Miska nerkowata11
5.8.6Worek na wymiociny12
5.8.7Pojemnik na mocz (niewykonany ze szkła)11
5.8.8Pojemnik na zużyte materiały ostre11
5.8.9Zgłębnik żołądkowy z wyposażeniem11
5.8.10Rękawice chirurgiczne sterylne, liczba par55
5.8.11Rękawice jednorazowego użytku niesterylne100100
5.8.12Zestaw porodowy11
5.8.13Worek na odpady11
5.8.14Worek na odpady medyczne11
5.8.15Nieprzepuszczalne prześcieradło na nosze11
5.8.16Pojemnik reimplantacyjny utrzymujący wewnętrzną temperaturę (4±2) °C przez co najmniej 2h10
5.9Środki ochrony indywidualnej (dla każdego członka zespołu)c
WyróbIlość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.9.1Podstawowa odzież ochronna, w tym odblaskowa kamizelka lub kurtka o intensywnej widzialności11
5.9.2Rękawice ochronne/do szczątków, liczba par11
5.9.3Obuwie ochronne, liczba par11
5.9.4Kask ochronny11
5.9.5Środki ochrony indywidualnej chroniące przed zakażeniem11
5.9.6Kamizelka ratunkowa-1
c zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 3 ustawy o PRM.
5.10Wyposażenie ratownicze i ochronne
WyróbIlość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.10.1Materiały do czyszczenia i dezynfekcji11
5.10.2Nóż do cięcia pasów bezpieczeństwa1-
5.10.3Trójkąt ostrzegawczy/oświetlenie ostrzegawcze2-
5.10.4Reflektor punktowy11
5.10.5Gaśnica11
5.11Łączność
WyróbIlość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznegoIlość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.11.1Nadajnik-odbiornik radiowy zainstalowany w pojeździe*11
5.11.2Przenośny nadajnik-odbiornik radiowy*11
5.11.3Dostęp do publicznej sieci telefonicznej np. przez zwyczajny nadajnik radiowy lub przenośny telefon (komórkowy)*11
5.11.4Przenośny alarmowy układ przywołujący, liczba na osobę (może być elementem przenośnego odbiornika radiowego)11
5.11.5Wewnętrzna łączność między kierowcą i przedziałem dla pacjenta1-
5.11.6Posiadanie sieci Internet w miejscach stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego
*) zapewniającej komunikację zespołu ratownictwa medycznego z dyspozytornią medyczną, szpitalnymi oddziałami ratunkowymi, centrami urazowymi, centrami urazowymi dla dzieci oraz z pozostałymi zespołami ratownictwa medycznego, w tym z lotniczymi zespołami ratownictwa medycznego
6. Inne wymagania
6.1 Inne wymaganiaW przypadku określonym w § 2 ust. 1 pkt 6 lit. b zarządzenia Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obowiązany jest do złożenia oświadczenia zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia wraz z kompletem dokumentów podwykonawcy określonych w ww. załączniku.
6.2 Inne wymaganiaŚwiadczeniodawca w celu potwierdzenia zabezpieczenia łączności umożliwiającej powiadamianie zespołów ratownictwa medycznego o stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego w ramach systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne składa oświadczenie zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do zarządzenia
6.3 Dodatkowo oceniane (rankingujące)Określone w rozporządzeniu kryterialnym.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

OŚWIADCZENIE OFERENTA1

Oświadczam, że będę wykonywał umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ratownictwo medyczne, zlecając realizację części zakresu świadczeń podwykonawcy:

.......................................................................................................................................... (nazwa i adres podwykonawcy) w zakresie świadczeń:

..........................................................................................................................

Adres miejsca stacjonowania:

..........................................................................................................................................

TERYT miejsca stacjonowania:

..........................................................................................................................................

Kod komórki organizacyjnej (VII część KR):

...................................................................................................................

Przedkładam następujące dokumenty dotyczące podwykonawcy, z którym zawarłem/ zamierzam zawrzeć umowę:

1. Kopię umowy zawartej z podwykonawcą/zobowiązanie podwykonawcy do zawarcia umowy, o której mowa w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Oświadczenie podwykonawcy o wpisach do rejestrów zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 oraz w przypadku oferentów wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej - dokumenty wskazane w § 14 ust. 1 pkt 2 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

3. Kopię polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 14 ust. 1 pkt 6 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Kopię certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych ratownictwa medycznego realizowanych przez podwykonawcę, zgodnie z rozporządzeniem kryterialnym.

5. Kopię dokumentów dotyczących ambulansów przedstawionych w ofercie, do korzystania z których tytuł prawny posiada podwykonawca.

Jednocześnie oświadczam, że w/w podwykonawca spełnia warunki określone w zarządzeniu i przepisach odrębnych dla dysponenta jednostek systemu ratownictwa medycznego.

........................................................................
(miejscowość, data)(pieczątka, podpis)

1 Należy skreślić punkty dotyczące dokumentów, które nie dotyczą danego podwykonawcy.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

(-wzór-)

Oświadczenie Świadczeniodawcy

Jako oferent wybrany w wyniku postępowania nr..................................... dotyczącego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne na terenie rejonu operacyjnego nr.............., zobowiązuję się od 1 kwietnia 2019 r. do:

- posiadania łączności radiowej zapewniającej komunikację zespołu ratownictwa medycznego z dyspozytornią medyczną, szpitalnymi oddziałami ratunkowymi, centrami urazowymi, centrami urazowymi dla dzieci oraz z pozostałymi zespołami ratownictwa medycznego, w tym z lotniczymi zespołami ratownictwa medycznego, posiadania łączności komórkowej zapewniającej komunikację zespołu ratownictwa medycznego z dyspozytorniami medycznymi, wojewódzkim koordynatorem ratownictwa medycznego oraz z pozostałymi zespołami ratownictwa medycznego, posiadania sieci Internet w miejscach stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego, spełniania wymagań niezbędnych do zapewnienia wyposażenia do obsługi SWD PRM w miejscu stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego oraz w specjalistycznym środku transportu sanitarnego wykorzystywanym przez zespół ratownictwa medycznego, określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 24g ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

........................................................................
(miejscowość, data)(pieczątka, podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Lista procedur medycznych stosowana pomocniczo przez zespoły ratownictwa medycznego

ZAŁĄCZNIK Nr  7

(-wzór-)

Oświadczenie ŚWIADCZENIODAWCY

Jako oferent zgłaszający w ofercie, poprzedzającej zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ratownictwo medyczne, personel lekarski spełniający wymagania, o których mowa w art. 57 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, oświadczam, iż wykazani lekarze posiadają 3000 godzin w wykonywaniu zawodu lekarza w szpitalnym oddziale ratunkowym, zespole ratownictwa medycznego, lotniczym zespole ratownictwa medycznego lub izbie przyjęć szpitala oraz podjęli szkolenie specjalizacyjne zgodnie z art. 57 ust. 2 ww. ustawy.

........................................................................
(miejscowość, data)(pieczątka, podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr  8

(-wzór-)

Oświadczenie ŚWIADCZENIODAWCY

Świadczeniodawca posiadający w swojej strukturze dyspozytornię medyczną oświadcza, iż:

1) spełnia wymagania zgodne art. 25a, art. 25b oraz art. 26 ust. 1 i 2 pkt 1-4 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, zapewnia wyposażenie do obsługi SWD PRM w dyspozytorni medycznej, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 24g ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym ratownictwie Medycznym, zatrudnia odpowiednią liczbę dyspozytorów medycznych do zabezpieczenia określonej w planie działania systemu liczby stanowisk dyspozytorskich.

........................................................................
(miejscowość, data)(pieczątka, podpis)
1 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 20/2019/DSM z dnia 20 lutego 2019 r. (NFZ.19.20) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 21 lutego 2019 r.