Określenie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Dzienniki resortowe

NFZ.2023.57

Akt obowiązujący

Wersja od: 11 lutego 2024 r.

ZARZĄDZENIE Nr 57/2023/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 30 marca 2023 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, 2674 i 2770) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1.

Przepisy ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

2) szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

- w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) ASDK - ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne, obejmujące wykonanie badań wraz z wydaniem wyników tych badań, określone w załączniku nr 1b do zarządzenia, wykonywane u świadczeniobiorców, którym świadczenia udzielane są w trybie ambulatoryjnym, realizowane w odpowiednich pracowniach, laboratoriach, zakładach diagnostycznych, poradniach, będące przedmiotem odrębnego kontraktowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

2) ambulatoryjna opieka pielęgniarska lub położnej (AOP) - świadczenie wymienione w załączniku nr 1a do rozporządzenia AOS, o którym mowa pkt 26, wykonywane przez pielęgniarki lub położne, zgodnie z warunkami określonymi w tym rozporządzeniu;

3) ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych (AON) - świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wykonywane ze wskazań nagłych w rozpoznaniach wymienionych w załączniku nr 5d do zarządzenia oraz opieka specjalistyczna realizowana w tych rozpoznaniach w określonym przedziale czasu; świadczenia te realizowane są w zakresach świadczeń określonych w załączniku nr 1a do zarządzenia;

4) charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych - zbiór parametrów służących do wyznaczenia ambulatoryjnej grupy świadczeń specjalistycznych, określonych w załączniku nr 7 do zarządzenia;

5) decyzja diagnostyczna - ustalenie rozpoznania na podstawie przeprowadzonego postępowania diagnostycznego, określonego zgodnie z klasyfikacją ICD-10;

6) decyzja terapeutyczna - ustalenie postępowania zmierzającego do rozwiązania problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy - określenie procedury medycznej zgodnie z klasyfikacją ICD-9, zalecenia, wskazówki, instrukcje udzielone świadczeniobiorcy, wystawienie recepty, a także określenie zasad przyjmowania leków, wskazanie konieczności realizowania leczenia w szczególności w innych poradniach specjalistycznych lub u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej;

7) diagnostyczny pakiet onkologiczny - zestaw finansowanych ryczałtowo badań diagnostycznych, w szczególności spośród wskazanych w załączniku nr 5c do zarządzenia, które powinny być wykonane u świadczeniobiorcy posiadającego kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, zgodnie z indywidualnymi wskazaniami klinicznymi, w celu przeprowadzenia wstępnej lub pogłębionej diagnostyki onkologicznej;

8) diagnostyczny pakiet specjalistyczny - zestaw finansowanych ryczałtowo badań diagnostycznych, w szczególności spośród wskazanych w załączniku nr 5e do zarządzenia, które powinny być wykonane u pacjenta pierwszorazowego diagnozowanego w kierunku rozpoznania ICD-10 wskazanego w tym załączniku, uwzględniający kompleksową ocenę stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujący łącznie:

a) podjęcie decyzji diagnostycznej poprzez określenie jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10 oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, w tym określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą oraz wskazanie dalszego trybu opieki spośród wymienionych niżej:

– dalsze leczenie przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ),

– pozostawienie w opiece poradni specjalistycznej,

– skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w innej dziedzinie medycyny,

– skierowanie do szpitala,

– zakończenie leczenia specjalistycznego,

b) przekazanie Informacji dla lekarza kierującego/POZ, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia,

c) w uzasadnionych medycznie przypadkach wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zgodnie z art. 32a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";

9) diagnostyka onkologiczna - diagnostykę, o której mowa w art. 20 ust. 12 ustawy o świadczeniach;

10) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

11) KAOS - kompleksową ambulatoryjną opiekę specjalistyczną nad świadczeniobiorcą z chorobą przewlekłą, rozliczaną przy pomocy kapitacyjnej stawki rocznej, odrębnie kontraktowaną, wykonywaną w trybie ambulatoryjnym, realizowaną zgodnie z kryteriami określonymi w rozporządzeniu AOS, o którym mowa w pkt 26;

12) karta diagnostyki i leczenia onkologicznego - dokument, o którym mowa w art. 32a ust. 1 ustawy o świadczeniach;

13) katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych - zbiór kategorii specjalistycznych świadczeń o charakterze zabiegowym lub zachowawczym, określony w załączniku nr 5a do zarządzenia;

14) katalog diagnostycznych pakietów onkologicznych - zbiór diagnostycznych pakietów onkologicznych, wykonywanych w ramach wstępnej lub pogłębionej diagnostyki onkologicznej, wykazywanych do rozliczania ryczałtowo za dany pakiet oraz produktów do sumowania wykonywanych w ramach diagnostyki onkologicznej, określony w załączniku nr 5c do zarządzenia;

15) katalog diagnostycznych pakietów specjalistycznych - zbiór diagnostycznych pakietów specjalistycznych, określony w załączniku nr 5e do zarządzenia;

16) kompleksowa opieka onkologiczna nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi (KON-Pierś) - zakres świadczeń realizowany w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, w ramach którego realizowana, koordynowana i finansowana jest kompleksowa opieka onkologiczna nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, skoordynowana przez jeden ośrodek, obejmująca przeprowadzenie procesu diagnostycznego, terapeutycznego, rehabilitacyjnego i monitorowania;

17) katalog specjalistycznych świadczeń odrębnych - zbiór specjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych, określony w załączniku nr 5b do zarządzenia;

18) koordynowana opieka nad kobietą w ciąży - zakres świadczeń (KOC I, KOC II/III) w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka dla kobiet w ciąży, obejmująca specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, przedporodową i poporodową opiekę położnej, poród, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje. Pod pojęciem koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży rozumie się również realizację tych świadczeń w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej;

19) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

20) ogólne warunki umów - ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;

21) pacjent pierwszorazowy - świadczeniobiorcę, który w ciągu 730 dni poprzedzających udzielenie świadczenia nie korzystał ze świadczeń w danym zakresie, spośród wymienionych w załączniku nr 1a do zarządzenia, któremu udzielane są świadczenia w oparciu o przepisy art. 57 lub art. 60 ustawy o świadczeniach;

22) pogłębiona diagnostyka onkologiczna - świadczenia, określone w rozporządzeniu AOS, o którym mowa w pkt 26, obejmujące zestaw badań diagnostycznych rozliczanych w ramach diagnostycznego pakietu onkologicznego oraz produktów do sumowania;

23) porada początkowa - pierwszą poradę rozpoczynającą proces diagnostyczno-terapeutyczny w ramach wstępnej diagnostyki onkologicznej lub pogłębionej diagnostyki onkologicznej, lub u pacjenta pierwszorazowego, która nie jest wskazywana do rozliczenia, a jej data sprawozdawana jest w raporcie statystycznym dla świadczeń skojarzonych z zakresu diagnostyki onkologicznej lub świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych;

24) porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy - poradę udzielaną w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy albo miejscu jego czasowego pobytu;

25) rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;

26) rozporządzenie AOS - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

27) rozporządzenie o opiece okołoporodowej - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, wydane na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633, 655, 974, 1079, 2280 i 2770);

28) rozporządzenie POZ - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

29) rozporządzenie Programy - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

30) skojarzony zakres świadczeń - zakres wyodrębniony w umowie w danym zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w ramach którego udzielane są określone świadczenia wraz z wyodrębnioną w ramach umowy kwotą zobowiązania, przeznaczoną wyłącznie na ich finansowanie, wskazany w załączniku nr 1 do zarządzenia;

31) specjalistyczne świadczenie zabiegowe - procedurę zabiegową rozumianą jako czynność realizowaną na narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedurę diagnostyczną lub terapeutyczną wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi, realizowanymi komplementarnie w stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych, terapeutycznych, obejmującą w uzasadnionych medycznie przypadkach wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zgodnie z art. 32a ustawy o świadczeniach. Świadczenia są rozliczane z wykorzystaniem grup zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literami Z lub PZ, wskazanych w Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych określonym w załączniku nr 5a do zarządzenia;

32) świadczenie pohospitalizacyjne - świadczenie realizowane w poradni przyszpitalnej, w okresie nie dłuższym niż trzydzieści dni od dnia zakończenia hospitalizacji, hospitalizacji planowej albo świadczenia udzielonego w ramach "leczenia jednego dnia" w rozumieniu przepisów w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nim przyczynowo, obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym, w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych, uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach:

a) realizację procedur medycznych: diagnostycznych (w tym laboratoryjnych) lub terapeutycznych, według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9, będących kontynuacją procedur rozpoczętych wcześniej lub

b) pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych, uzupełniających wyników badań dodatkowych, lub

c) wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ust. 1-4 ustawy o świadczeniach;

33) świadczenie kontrolne pohospitalizacyjne - świadczenie kontrolne wykonywane po zakończeniu hospitalizacji w oddziale o profilu: choroby wewnętrzne lub pediatria, realizowane zgodnie z warunkami określonymi w załączniku nr 1 do rozporządzenia AOS lp.66 lub 67, rozliczane w okresie nie dłuższym niż 90 dni od dnia zakończenia hospitalizacji;

34) świadczenie specjalistyczne - świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy lub ocenę przebiegu leczenia w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych oraz uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach:

a) realizację procedur medycznych: diagnostycznych (w tym laboratoryjnych), terapeutycznych, rehabilitacyjnych, według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9, będących kontynuacją rozpoczętych wcześniej lub

b) pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych, uzupełniających wyników badań dodatkowych, lub

c) wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ust. 1-4 ustawy o świadczeniach, lub

d) wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, zgodnie z art. 32a ustawy o świadczeniach;

35) świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe - świadczenie wykonywane u pacjenta pierwszorazowego, polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące łącznie:

a) podjęcie decyzji diagnostycznej - określenie jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10 oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, w tym określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą oraz wskazanie dalszego trybu opieki w odniesieniu do podjętej decyzji spośród następujących trybów:

– dalsze leczenie przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ),

– pozostawienie w opiece poradni specjalistycznej,

– skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w innej dziedzinie medycyny,

– skierowanie do szpitala, - zakończenie leczenia specjalistycznego,

b) przekazanie Informacji dla lekarza kierującego/POZ, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia,

c) w uzasadnionych medycznie przypadkach wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zgodnie z art. 32a ustawy o świadczeniach;

36) świadczenie specjalistyczne receptowe - świadczenie, o którym mowa w art. 42 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2022 poz. 1731);

37) wstępna diagnostyka onkologiczna - świadczenia, o których mowa w rozporządzeniu AOS, obejmujące zestaw badań diagnostycznych rozliczanych w ramach diagnostycznego pakietu onkologicznego oraz produktów do sumowania odpowiadających wstępnemu rozpoznaniu;

38) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w ogólnych warunkach umów.

2. Świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe, świadczenia specjalistyczne, specjalistyczne świadczenia zabiegowe, świadczenia pohospitalizacyjne, specjalistyczne świadczenia odrębne oraz porady udzielane w miejscu pobytu świadczeniobiorcy, obejmują ponadto:

1) zlecanie zaopatrzenia w wyroby medyczne gwarantowane zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2555 i 2674) oraz dokumentowanie w historii choroby stanu klinicznego świadczeniobiorcy uzasadniającego uzyskanie świadczenia; zlecenie na realizację tego świadczenia gwarantowanego wystawia się w sposób określony w odrębnych przepisach oraz w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne;

2) kierowanie na konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne, leczenie uzdrowiskowe lub rehabilitację leczniczą;

3) niezbędną edukację i promocję zachowań prozdrowotnych;

4) wykonywanie badań profilaktycznych.

3. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu AOS oraz w ogólnych warunkach umów.

Rozdział  2.

Przedmiot postępowania i umowy

§  3. 

1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12. 2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85143000-3 Usługi ambulatoryjne;

2) 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne.

§  4. 

1. Postępowanie, o którym mowa w § 3 ust. 1, ma na celu wyłonienie świadczeniodawców do realizacji świadczeń odpowiednio na obszarze terytorialnym:

1) województwa;

2) więcej niż jednego powiatu;

3) powiatu;

4) więcej niż jednej gminy;

5) gminy;

6) więcej niż jednej dzielnicy;

7) dzielnicy.

2. Porównanie ofert w toku postępowania następuje zgodnie z art. 148 ustawy o świadczeniach oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 148 ust. 3 tej ustawy.

Rozdział  3.

Szczegółowe warunki umowy

§  5. 

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, zwanej dalej "umową", jest w szczególności realizacja świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej obejmujących odpowiednio świadczenia w poradniach specjalistycznych lub ASDK, lub KAOS udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach świadczeń określonych w załączniku nr 1a-c do zarządzenia.

2. Wzory umów określone są w załączniku nr 2a-2c do zarządzenia.

3. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§  6. 

1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu AOS.

2. Konieczność spełniania wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń, w którym realizowana jest umowa.

§  7. 

1. Świadczenia opieki zdrowotnej w poszczególnych zakresach określonych w załącznikach nr 1a-1c do zarządzenia mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.

2. Dopuszcza się zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie części zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania, o których mowa w § 6.

4. Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.

5. Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz o jej wynikach.

§  8. 

1. Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.

2. Przy udzielaniu świadczeń profilaktycznych w zakresie położnictwa i ginekologii, w ramach porad o kodzie: 5.05.00.0000060 określonych w załączniku nr 5b do zarządzenia, świadczeniodawca przed pobraniem skryningowego rozmazu cytologicznego obowiązany jest do weryfikacji uprawnień świadczeniobiorcy do objęcia badaniem skryningowym, zgodnie z kryteriami określonymi w tym załączniku.

3. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

4. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.

5. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa w Oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

6. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 5, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną.

7. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z Funduszem, upoważnienie, o którym mowa w ust. 4, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.

8. W przypadku udzielania świadczeń, o których mowa w ust. 2, konieczne jest posiadanie dostępu do Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP).

9. W przypadku udzielania, w zakresie położnictwo i ginekologia, świadczeń o profilu położniczym, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji objęcia świadczeniobiorcy koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży, w oparciu o system informatyczny udostępniany przez Fundusz.

10. W przypadku udzielania świadczeń kontrolnych pohospitalizacyjnych świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawdzenia terminu i miejsca hospitalizacji, poprzedzającej świadczenie.

§  9. 

1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", którego wzór określony jest w załączniku nr 2 do umowy.

2. Osoby, o których mowa w ust. 1, będące lekarzami mogą udzielać świadczeń w zakresie badania tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM), także za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, z zachowaniem wymogów określonych w odrębnych przepisach.

3. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z harmonogramem, o którym mowa w ust. 1.

4. W przypadku nieobecności lekarza, logopedy lub ortoptysty, realizującego świadczenia zgodnie z umową, świadczeniodawca obowiązany jest poinformować świadczeniobiorców o sposobie zorganizowania opieki w okresie nieobecności tych osób. Informacja, o której mowa w zdaniu pierwszym, udostępniana jest w miejscu udzielania świadczeń oraz w siedzibie świadczeniodawcy.

§  10. 

1. Warunki rozliczania świadczeń będących przedmiotem umowy określone są w ogólnych warunkach umów oraz w umowie.

2. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.

3. Podstawą do rozliczania świadczeń w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna jest cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punkt), a w odniesieniu do świadczeń określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia - kapitacyjna stawka roczna.

4. Liczba punktów odpowiadająca poszczególnym świadczeniom określona jest w załącznikach nr 5a - 5c oraz nr 5e do zarządzenia.

5. Wartość punktowa odpowiadająca poszczególnym świadczeniom ASDK określona jest w załączniku nr 1b do zarządzenia.

6. Podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające świadczeniom z odpowiednich katalogów, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.

7. Przy rozliczaniu świadczeń profilaktycznych w zakresie położnictwa i ginekologii, w ramach porad o kodzie: 5.05.00.0000060 określonych w załączniku nr 5b do zarządzenia, po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

8. Przy rozliczaniu ASDK w zakresach: badania tomografii komputerowej lub badania rezonansu magnetycznego, po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

9. Przy rozliczaniu skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych w zakresach: endokrynologii, kardiologii, neurologii, ortopedii i traumatologii narządu ruchu po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

10. Przy rozliczaniu skojarzonego zakresu świadczeń: ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych (AON) w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

11. Przy rozliczaniu skojarzonego zakresu świadczeń: świadczenia zabiegowe w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

12. Przy rozliczaniu świadczeń w zakresach: alergologii dla dzieci, diabetologii dla dzieci, endokrynologii dla dzieci, gastroenterologii dla dzieci, onkologii i hematologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej, nefrologii dla dzieci, neurologii dziecięcej, gruźlicy i chorób płuc dla dzieci, reumatologii dla dzieci, chorób zakaźnych dla dzieci, neonatologii, ginekologii dla dziewcząt, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej dla dzieci, neurochirurgii dla dzieci, ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci, leczenia wad postawy u dzieci i młodzieży, preluksacji, okulistyki dla dzieci, otolaryngologii dziecięcej, urologii dziecięcej, rzadkich wrodzonych wad metabolizmu u dzieci, pediatrii oraz w skojarzonych do nich zakresach świadczeń określonych w załączniku nr 1a do zarządzenia, po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

13. Przy rozliczaniu świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia w zakresach określonych:

1) w załączniku nr 1a do zarządzenia, niewymienionych w ust. 12 oraz w skojarzonych do nich zakresach świadczeń,

2) w załączniku nr 1b do zarządzenia, niewymienionych w ust. 8

- po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

14. Przy rozliczaniu świadczeń udzielanych w zakresach świadczeń innych niż wymienione w ust. 7-13, po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

§  11. 

1. Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1) kod rozpoznania zasadniczego według klasyfikacji ICD-10;

2) kody istotnych procedur medycznych, według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9.

2. Świadczeniodawca realizujący świadczenia w ramach skojarzonego zakresu świadczeń diagnostyki onkologicznej, obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1) kod rozpoznania, według klasyfikacji ICD-10, ustalony po przeprowadzeniu odpowiednio wstępnej i pogłębionej diagnostyki onkologicznej;

2) kody istotnych procedur medycznych, według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9, z obowiązkowym wskazaniem tych badań spośród wymienionych w załączniku nr 5c do zarządzenia, które zostały wykonane u świadczeniobiorcy;

3) porada początkowa o kodzie: 5.01.28.0000002 (WP2 porada początkowa - diagnostyka onkologiczna) wraz z datą jej wykonania, odpowiednio w ramach wstępnej i pogłębionej diagnostyki onkologicznej;

4) numer karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.

3. Świadczeniodawca rozliczający świadczenia w ramach skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych, w tym diagnostycznych pakietów specjalistycznych, obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym danych, o których mowa w ust. 1 oraz dodatkowo porady początkowej o kodzie: 5.01.28.0000001 (WP1 porada początkowa - świadczenia pierwszorazowe) wraz z datą jej wykonania, a w przypadku diagnostycznych pakietów specjalistycznych - porady początkowej o kodzie 5.01.28.0000003 (WP3 porada początkowa - pakiet specjalistyczny) wraz z datą jej wykonania.

4. Świadczeniodawca realizujący badania cytologicznego materiału z szyjki macicy obowiązany jest do sprawozdawania przedmiotowej procedury z wykorzystaniem świadczenia o kodzie: 5.05.00.0000060 w przypadku, gdy spełnione są kryteria kwalifikacji do udziału w programie profilaktyki raka szyjki macicy.

5. Przekazanie raportu statystycznego, o którym mowa w ogólnych warunkach umów, w przypadku świadczeń o kodzie: 5.05.00.0000060, określonych w załączniku nr 5b do zarządzenia, polega na wypełnieniu i zatwierdzeniu odpowiednich pól aplikacji w SIMP.

6. Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym zakresu świadczeń, świadczeń z Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych określonego w załączniku nr 5a do zarządzenia lub z Katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych określonego w załączniku nr 5b do zarządzenia lub z Katalogu diagnostycznych pakietów onkologicznych określonego w załączniku nr 5c do zarządzenia lub z Katalogu diagnostycznych pakietów specjalistycznych określonego w załączniku nr 5e do zarządzenia.

7. Świadczeniodawca przy rozliczaniu KAOS obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym oprócz zakresu świadczeń, także:

1) kodu rozpoznania według klasyfikacji ICD-10;

2) kodów procedur medycznych według aktualnej wersji ICD-9;

3) porady w ramach kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad pacjentem z cukrzycą - 5.01.26.0000001 albo porady w ramach kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad pacjentem zakażonym wirusem HIV, leczonym lekami antyretrowirusowymi (ARV) - 5.02.26.0000062.

8. Dane, o których mowa w ust. 1-7, winny pozostawać w zgodności z danymi zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej.

9. W raporcie statystycznym nie wykazuje się procedur (badań), które nie zostały zlecone i sfinansowane przez świadczeniodawcę w ramach świadczenia.

§  12. 

1. Świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe mogą być rozliczane w przypadku udzielania świadczeń pacjentom pierwszorazowym, które są rozliczane z wykorzystaniem świadczeń o kodzie rozpoczynającym się oznaczeniem W4 lub W5, zgodnie z załącznikiem nr 5a do zarządzenia, jeżeli w danym rozpoznaniu nie zostały utworzone diagnostyczne pakiety specjalistyczne.

2. Diagnostyczne pakiety specjalistyczne mogą być rozliczane w przypadku udzielania świadczeń pacjentom pierwszorazowym z rozpoznaniami wskazanymi w załączniku nr 5e do zarządzenia, po postawieniu ostatecznego rozpoznania, ustaleniu terapii i wskazaniu trybu dalszej opieki, w oparciu o skalę ciężkości choroby, określoną w załączniku nr 5f do zarządzenia.

3. Świadczenia w ramach zakresu skojarzonego: ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych mogą być rozliczane:

1) przez świadczeniodawców realizujących świadczenia w zakresach ortopedii i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci oraz chirurgii dziecięcej, spełniających warunki dodatkowe określone w załączniku nr 1a do zarządzenia - w przypadku udzielania świadczeń obejmujących zaopatrzenie urazu lub zabezpieczenie pourazowe, niezależnie od miejsca zaopatrzenia tego urazu - w okresie do 60 dni od rozpoznania świadczeniobiorcom z rozpoznaniami dotyczącymi narządu ruchu określonymi w załączniku nr 5d do zarządzenia lub

2) przez świadczeniodawców realizujących świadczenia w zakresie okulistyki i okulistyki dla dzieci - w przypadku udzielania świadczeń świadczeniobiorcom z rozpoznaniami dotyczącymi narządu wzroku określonymi w załączniku nr 5d do zarządzenia - w okresie 14 dni od dnia rozpoznania

- na zasadach określonych w przepisach niniejszego zarządzenia, z wykorzystaniem grup W11-W32 oraz grup zabiegowych Z.

4. Świadczenia w ramach zakresu skojarzonego: ambulatoryjna opieka pielęgniarska lub położnej mogą być rozliczane na zasadach określonych w przepisach zarządzenia z wykorzystaniem grup o kodach: PPW oraz grup zabiegowych PZ wskazanych w załączniku nr 5a do zarządzenia.

5. Świadczenia ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej lub położnej podlegają rozliczaniu po zrealizowaniu świadczenia w zakresie wynikającym z rozporządzenia AOS. Nie podlegają odrębnemu rozliczeniu wizyty w poradni związane ze zlecaniem kolejnych badań dodatkowych.

6. Świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe lub świadczenie specjalistyczne podlega rozliczeniu po podjęciu decyzji diagnostycznej i terapeutycznej wobec świadczeniobiorcy wraz ze skompletowaniem wyników procedur diagnostycznych - wymaganych w charakterystykach poszczególnych świadczeń oraz po spełnieniu pozostałych warunków określonych w zarządzeniu. Nie podlegają odrębnemu rozliczeniu wizyty w poradni związane ze zlecaniem i dostarczaniem kolejnych wyników badań dodatkowych.

7. Etapy postępowania związane z udzielonymi świadczeniami są odnotowywane w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

8. Nie kwalifikuje się do rozliczenia porady receptowej, wykonywanej częściej niż co 90 dni lub wykonywanej w odstępie krótszym niż 14 dni w stosunku do innych typów porad.

9. Fundusz nie finansuje świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poradniach specjalistycznych, udzielonych kobietom w ciąży objętym koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży, jeżeli świadczenia te związane są z ciążą, porodem i połogiem, na podstawie umowy w zakresie położnictwo i ginekologia oraz w innych zakresach, z wyłączeniem stanów nagłych.

10. W przypadku wykonywania świadczeń wstępnej lub pogłębionej diagnostyki onkologicznej w ramach skojarzonego zakresu świadczeń diagnostyki onkologicznej, rozliczanie świadczeń następuje wyłącznie z wykorzystaniem diagnostycznych pakietów onkologicznych oraz produktów do sumowania, określonych w załączniku nr 5c do zarządzenia, odpowiednich dla rozpoznania wstępnego.

11. Świadczeniodawca, który przeprowadził wstępną diagnostykę onkologiczną u świadczeniobiorcy na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, może ją rozliczyć z wykorzystaniem jednego pakietu wstępnej diagnostyki onkologicznej oraz produktów do sumowania na zasadach określonych w załączniku nr 5c do zarządzenia.

12. Świadczeniodawca, który przeprowadził pogłębioną diagnostykę onkologiczną u świadczeniobiorcy na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, może ją rozliczyć z wykorzystaniem jednego pakietu pogłębionej diagnostyki onkologicznej oraz produktów do sumowania za zasadach określonych w załączniku nr 5c do zarządzenia.

12a. 1  Do rozliczania dodatkowych kosztów diagnostyki patomorfologicznej, finansowanych w ramach dedykowanych produktów 5.05.00.0000108 i 5.05.00.0000109 określonych w załączniku nr 5c do zarządzenia, uprawnieni są świadczeniodawcy posiadający certyfikat akredytacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2135), w zakresie działalności jednostki diagnostyki patomorfologicznej, będącej jednostką organizacyjną świadczeniodawcy.

12b. 2  Do rozliczania świadczeń, o których mowa w ust. 12a, dopuszcza się świadczeniodawców, którzy uzyskali ocenę niezbędną do uznania spełnienia standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania jednostek diagnostyki patomorfologicznej zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2021 r. w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania jednostek diagnostyki patomorfologicznej (Dz. Urz. Min. Zdrow. poz. 75) na poziomie minimum 75% możliwej do uzyskania liczby punktów w projekcie PO WER pn. "Wsparcie procesu poprawy jakości w patomorfologii poprzez wdrożenie standardów akredytacyjnych oraz wzmocnienie kompetencji kadry zarządzającej podmiotami leczniczymi", przez okres trzech lat od daty wydania przez Ministra Zdrowia Certyfikatu uczestnictwa w tym projekcie.

12c. 3  Podstawą finansowania dodatkowych kosztów diagnostyki patomorfologicznej, o których mowa w ust. 12a jest przekazanie przez świadczeniodawcę do właściwego oddziału Funduszu certyfikatów, o których mowa w ust. 12a i 12b. Produkty rozliczeniowe dedykowane do finansowania kosztów, o których mowa w zdaniu pierwszym, udostępniane są świadczeniodawcy od miesiąca następującego po miesiącu, w którym świadczeniodawca przekazał certyfikat.

13. 4  Warunkiem rozliczenia świadczeń pogłębionej diagnostyki onkologicznej jest wykonanie zestawu badań pozwalających na określenie zaawansowania choroby nowotworowej, zakończone przekierowaniem świadczeniobiorcy na ustalenie planu leczenia onkologicznego zgodnie z przepisami rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, i wydaniem mu nieodpłatnie kopii dokumentacji medycznej umożliwiającej opracowanie planu leczenia.

14. W celu udokumentowania rozliczeń diagnostycznych pakietów onkologicznych i produktów do sumowania świadczeniodawca zobowiązany jest do dołączenia kopii karty diagnostyki i leczenia onkologicznego do dokumentacji medycznej.

15. Świadczeniodawca udzielający świadczeń diagnostyki onkologicznej, o których mowa w § 11 ust. 2, obowiązany jest wykonać te świadczenia, w terminach nieprzekraczających:

1) 28 dni - w przypadku wykonywania wstępnej diagnostyki onkologicznej, przy czym, odpowiednio:

a) od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących albo

b) od dnia wykonania porady w poradni specjalistycznej, w trakcie której stwierdzono podejrzenie nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego i wystawiono kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego

- do dnia uzyskania porady początkowej rozpoczynającej wstępną diagnostykę onkologiczną nie może upłynąć więcej niż 14 dni;

2) 21 dni - w przypadku wykonywania pogłębionej diagnostyki onkologicznej, przy czym, odpowiednio:

a) od dnia:

– zakończenia diagnostyki wstępnej albo

– wykonania porady w poradni specjalistycznej, w trakcie której stwierdzono nowotwór złośliwy lub miejscowo złośliwy i wystawiono kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego,

– do dnia wykonania porady początkowej rozpoczynającej pogłębioną diagnostykę onkologiczną nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego nie może upłynąć więcej niż 7 dni, jeżeli jest ona realizowana u tego samego świadczeniodawcy, albo

b) od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących, do dnia wykonania porady początkowej rozpoczynającej pogłębioną diagnostykę onkologiczną nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego nie może upłynąć więcej niż 7 dni w przypadku realizacji przez innego świadczeniodawcę pogłębionej diagnostyki onkologicznej dotyczącej innej lokalizacji nowotworu złośliwego niż będąca podstawą realizacji wstępnej diagnostyki onkologicznej, albo

c) od dnia:

– dokonania wpisu na listę oczekujących świadczeniobiorcy, który posiada kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego wystawioną w oparciu o stwierdzenie nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego albo

– wykonania porady w poradni specjalistycznej, w trakcie której stwierdzono nowotwór złośliwy lub miejscowo złośliwy i wystawiono kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, w przypadku realizacji przez innego świadczeniodawcę pogłębionej diagnostyki onkologicznej,

– do dnia udzielenia porady początkowej rozpoczynającej pogłębioną diagnostykę onkologiczną nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego nie może upłynąć więcej niż 7 dni.

16. W przypadku gdy świadczenia diagnostyki onkologicznej nie zostały zrealizowane w terminach, o których mowa w ust. 15, wynoszących odpowiednio 28, 21, 14 i 7 dni, poziom finansowania diagnostyki onkologicznej ulega skorygowaniu do poziomu 70% wartości określonej w załączniku nr 5c do zarządzenia.

17. W przypadku gdy decyzja diagnostyczna dotycząca pacjenta pierwszorazowego, rozliczanego w ramach skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, została podjęta w ciągu 42 dni od dnia udzielenia porady początkowej i spełnione zostały pozostałe warunki, o których mowa w niniejszym zarządzeniu, wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu z zastosowaniem wskaźnika 1,1.

18. W przypadku udzielania świadczeniobiorcom do ukończenia 3. roku życia świadczeń w poradniach specjalistycznych wskazanych w katalogu:

1) ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych, określonym w załączniku nr 5a do zarządzenia, z wyłączeniem świadczenia oznaczonego: kodem W02 oraz kodem rozpoczynającym się PPW, PZ i SK, RDP, RDR, a także kodem W40 w zakresie genetyki,

2) specjalistycznych świadczeń odrębnych, określonym w załączniku nr 5b do zarządzenia,

3) diagnostycznych pakietów onkologicznych, określonym w załączniku nr 5c do zarządzenia

- wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,6.

19. W przypadku udzielania świadczeniobiorcom od 4. roku życia do ukończenia 18. roku życia świadczeń w poradniach specjalistycznych wskazanych w katalogu:

1) ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych, określonym w załączniku nr 5a do zarządzenia, z wyłączeniem świadczenia oznaczonego: kodem W02 oraz kodem rozpoczynającym się PPW, PZ i SK, RDP, RDR, a także kodem W40 w zakresie genetyki,

2) specjalistycznych świadczeń odrębnych, określonym w załączniku nr 5b do zarządzenia, z wyłączeniem świadczeń rozliczanych na podstawie faktury zakupu,

3) diagnostycznych pakietów onkologicznych, określonych w załączniku nr 5c do zarządzenia

- wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,3.

20. W przypadku udzielania świadczeniobiorcom powyżej 18. roku życia świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych w zakresach: alergologii, endokrynologii, kardiologii i neurologii wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,8.

21. W przypadku udzielania świadczeniobiorcom do ukończenia 3. roku życia świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych oznaczonych kodem W40 w zakresie genetyki, wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 2,0.

22. W przypadku udzielania świadczeniobiorcom w wieku od 4. roku życia do ukończenia 18. roku życia świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych oznaczonych kodem W40 w zakresie genetyki wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,7.

23. Przepisów ust. 17 i 20 nie stosuje się przy rozliczaniu diagnostycznych pakietów specjalistycznych.

24. W przypadku udzielania świadczeń w zakresach: endokrynologia, endokrynologia dla dzieci, gastroenterologia, gastroenterologia dla dzieci, kardiologia, kardiologia dziecięca, neurochirurgia, neurochirurgia dla dzieci, okulistyka, okulistyka dla dzieci, wartość rozliczanego świadczenia określonego w katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych, stanowiącym załącznik nr 5a do zarządzenia, z wyłączeniem świadczenia oznaczonego kodem W02 lub specjalistycznych świadczeń odrębnych, stanowiącym załącznik nr 5b do zarządzenia, ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,2, pod warunkiem spełnienia jednocześnie następujących warunków:

1) średni czas oczekiwania na udzielenie świadczenia w kategorii medycznej "przypadek stabilny" z danego okresu sprawozdawczego, mierzony na ostatni dzień okresu sprawozdawczego, uległ skróceniu o nie mniej niż 20%, w stosunku do średniego czasu oczekiwania z okresu sprawozdawczego poprzedzającego bezpośrednio dany okres sprawozdawczy, mierzonego na ostatni dzień okresu sprawozdawczego oraz

2) liczba osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczym jest większa niż liczba osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w okresie sprawozdawczym bezpośrednio poprzedzającym dany okres sprawozdawczy.

25. Przepis ust. 24 stosuje się do świadczeń udzielanych poza systemem podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

26. W przypadku udzielania świadczeń w zakresie badania rezonansu magnetycznego (RM) wartość rozliczanego świadczenia określonego w katalogu zakresów ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych (ASDK), stanowiącym załącznik nr 1b do zarządzenia, ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,05 pod warunkiem spełnienia jednocześnie następujących warunków:

1) średni czas oczekiwania na udzielenie świadczenia w kategorii medycznej "przypadek stabilny" z danego okresu sprawozdawczego, określony na ostatni dzień okresu sprawozdawczego, uległ skróceniu o nie mniej niż 20%, w stosunku do średniego czasu oczekiwania z okresu sprawozdawczego poprzedzającego bezpośrednio dany okres sprawozdawczy, określonego na ostatni dzień okresu sprawozdawczego;

2) liczba osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczym jest większa o co najmniej 5% niż liczba osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w okresie sprawozdawczym bezpośrednio poprzedzającym dany okres sprawozdawczy;

3) zrealizowania w okresie sprawozdawczym, bezpośrednio poprzedzającym dany okres sprawozdawczy, co najmniej 400 badań RM w danej pracowni.

27. Fundusz nie finansuje świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej udzielonych świadczeniobiorcom objętym KON-Pierś, jeżeli świadczenia te związane są z diagnostyką i monitorowaniem nowotworu piersi.

28. W przypadku wykonywania świadczeń w ramach zakresu skojarzonego ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych (AON), wartość rozliczanych świadczeń ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,6.

§  13. 

1. Udzielenie świadczenia jest potwierdzane przez dokonanie wpisu w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, zgodnie z odrębnymi przepisami.

2. Udzielenie specjalistycznego świadczenia zabiegowego jest potwierdzane przez dokonanie opisu zrealizowanej procedury w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy lub w księdze zabiegów, zgodnie z odrębnymi przepisami.

§  14. 

1. W przypadku udzielania świadczeń w zakresie neonatologii, wykonywanych w poradni neonatologicznej, rozliczanie następuje do ukończenia przez dziecko 12. miesiąca życia, z wyjątkiem rozpoznań ICD-10, takich jak:

1) H35.1 Retinopatia wcześniaków,

2) P05 Opóźniony wzrost płodu i niedożywienie płodu,

3) P07.2 Skrajne wcześniactwo,

4) P07.3 Inne przypadki wcześniactwa wraz z chorobami towarzyszącymi,

5) P21 Zamartwica urodzeniowa,

6) P22 Zespół zaburzeń oddychania noworodka,

7) P27.1 Dysplazja oskrzelowo-płucna rozpoczynająca się w okresie okołoporodowym,

8) P52 Śródczaszkowy nieurazowy krwotok u płodu i noworodka,

9) P77 Martwicze zapalenie jelit płodu i noworodka,

10) P78.0 Okołoporodowa perforacja jelit,

11) P91 Inne zaburzenia mózgowe noworodka,

12) Q25.0 Drożny przewód tętniczy,

13) Q89.7 Mnogie wrodzone wady rozwojowe niesklasyfikowane gdzie indziej

- w odniesieniu do których możliwe jest rozliczenie tych świadczeń do ukończenia przez dziecko 3. roku życia.

2. W przypadku udzielania świadczeń w zakresie preluksacji rozliczanie następuje do ukończenia przez dziecko 12. miesiąca życia.

3. Przy rozliczaniu świadczeń w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, w poradniach specjalistycznych w danym zakresie, nie dopuszcza się możliwości łącznego rozliczania świadczeń lub porad ani ich wielokrotności, wykonywanych w tym samym dniu, u tego samego świadczeniobiorcy, chyba że przepisy w załączniku nr 5a do zarządzenia, w kolumnie: Uwagi, lub załączniku nr 5b lub 5c do zarządzenia stanowią inaczej.

4. Przy rozliczaniu świadczeń ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej lub położnej przepisy ust. 3 stosuje się odpowiednio.

5. Fundusz nie finansuje świadczeń zrealizowanych w zakresach: świadczenia w zakresie chorób wewnętrznych lub świadczenia w zakresie pediatrii, jeżeli w okresie realizacji kontrolnej pohospitalizacyjnej opieki nad świadczeniobiorcą zostały wykonane na jego rzecz świadczenia w innych zakresach AOS, z przyczyn będących podstawą objęcia opieką w ramach świadczeń chorób wewnętrznych lub pediatrii.

6. Przepisy ust. 5 stosuje się także w odniesieniu do świadczeń KAOS.

7. Przepisu ust. 3 nie stosuje się do świadczeń w zakresie:

1) onkologii - udzielanych w odniesieniu do tego samego świadczeniobiorcy w jednym dniu w poradni onkologicznej oraz w poradni chemioterapii lub w poradni radioterapii, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, w zakresie chemioterapii, leczenie szpitalne w zakresach: teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa;

2) onkologii - udzielanych w odniesieniu do tego samego świadczeniobiorcy w jednym dniu w poradni ginekologii onkologicznej oraz poradni chemioterapii lub w poradni radioterapii, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, w zakresie chemioterapii, leczenie szpitalne w zakresach: teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa;

3) leczenia AIDS - wykonywanych w jednym dniu, w odniesieniu do tego samego świadczeniobiorcy przez lekarzy specjalistów z różnych dziedzin medycyny, zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu AOS, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w innych zakresach świadczeń lub innych rodzajach świadczeń.

§  15. 

1. Koszty wykonania niezbędnych badań, z wyłączeniem badań wykonanych w ramach ASDK, jak również wyrobów medycznych i produktów leczniczych zastosowanych w trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ponosi świadczeniodawca, chyba że z odrębnych przepisów wynika inaczej.

2. Przepisu ust. 1, w zakresie dotyczącym ASDK, nie stosuje się przy rozliczaniu świadczenia o kodzie 5.05.00.0000079 kwalifikacja do przeszczepienia nerki - badania wstępne, określonego w załączniku nr 5b do zarządzenia oraz o kodzie 5.37.00.0000009 RDR Reumatologia - diagnostyka rozszerzona, określonego w załączniku nr 5a do zarządzenia. Realizacja świadczeń, o których mowa w zdaniu pierwszym, obejmuje także koszt badań ASDK określonych w załączniku nr 1b do zarządzenia, jeżeli potrzeba ich wykonania wynika ze stanu klinicznego świadczeniobiorcy.

3. Koszty wykonania diagnostyki onkologicznej, rozliczanej w ramach skojarzonego zakresu świadczeń diagnostyki onkologicznej, w tym w szczególności obejmującej niezbędne badania spośród określonych w załączniku nr 5c do zarządzenia, jak również koszty wyrobów medycznych i produktów leczniczych zastosowanych w trakcie jej udzielania, ponosi świadczeniodawca.

4. Koszty wykonania badań tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, rozliczanych jakoświadczenie do sumowania w zakresie hematologii, onkologii i hematologii dziecięcej do świadczenia o kodzie "5.37.00.0000007 SKOZR Skazy krwotoczne - rozszerzona ocena stanu zdrowia", określonego w załączniku nr 5a do zarządzenia, ponosi świadczeniodawca.

§  16. 

1. Świadczenia ASDK są rozliczane, jeżeli badanie wykonane było na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który:

1) realizuje finansowane przez Fundusz świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS) lub rehabilitacja lecznicza, lub opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, a w przypadku badań endoskopowych przewodu pokarmowego oraz badania tomografii komputerowej płuc po stwierdzeniu nieprawidłowości w badaniu radiologicznym klatki piersiowej przy wskazaniach do pogłębienia diagnostyki, na zasadach określonych w rozporządzeniu POZ, także na podstawie skierowania lekarza, który realizuje finansowane przez Fundusz świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej lub

2) realizuje ambulatoryjne porady specjalistyczne, w ramach umów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ), w zakres których zostały włączone od dnia rozpoczęcia obowiązywania tych umów świadczenia w rodzaju AOS, lub

3) wydał skierowanie na podstawie przepisów § 12 ust. 10 pkt 1 ogólnych warunków umów.

2. Przy rozliczeniu ASDK nie dopuszcza się możliwości łącznego rozliczania w ramach danego zakresu, określonego w kolumnie 3 załącznika nr 1b do zarządzenia, świadczeń oznaczonych różnym kodem, jak również wielokrotności świadczeń oznaczonych tym samym kodem, wykonywanych w jednym dniu u tego samego świadczeniobiorcy.

3. Świadczenia ASDK nie mogą być udzielane w celach orzeczniczych, wyłączonych z finansowania ze środków publicznych przez Fundusz, na podstawie art. 16 ust. 1-4 ustawy o świadczeniach.

§  17. 

1. Przy wykazywaniu świadczeń do rozliczenia świadczeniodawca obowiązany jest do przestrzegania następujących zasad:

1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie wykonywania specjalistycznego świadczenia zabiegowego, do rozliczenia wykazuje się wyłącznie jedną grupę świadczeń z katalogu stanowiącego załącznik nr 5a do zarządzenia;

2) świadczenia określone w załączniku nr 1c do zarządzenia udzielane świadczeniobiorcy objętemu opieką KAOS, w tym: porady specjalistyczne i ASDK, nie są rozliczane odrębnie w ramach innych zakresów świadczeń udzielonych temu samemu świadczeniobiorcy, w sytuacji gdy przyczyną ich wykonania jest rozpoznanie będące podstawą udzielania świadczeń KAOS.

2. Warunkiem finansowania świadczeń KAOS jest udzielanie świadczeń zgodnie z warunkami określonymi w załączniku nr 1c do zarządzenia, w sposób ciągły i regularny, z częstotliwością nie mniejszą niż jeden raz na 3 miesiące.

3. W przypadku niespełnienia wymogu określonego w ust. 2, leczenie danego świadczeniobiorcy przestaje być finansowane stawką kapitacyjną. Jednocześnie świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania temu świadczeniobiorcy możliwości dalszego leczenia choroby, stanowiącej podstawę dotychczasowej opieki w KAOS, w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Rozdział  4.

Przepisy końcowe

§ 18. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zawarte na podstawie przepisów, o których mowa § 22, przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, zachowują ważność na czas, na jaki zostały zawarte i mogą być zmieniane.

§ 19. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe, z tym że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zawiera się zgodnie ze wzorami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonymi w załącznikach nr 2a-2c do niniejszego zarządzenia.

§ 20. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.

§ 21. Przepisy zarządzenia stosuje się do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych od dnia 1 stycznia 2023 r.

§ 22. Traci moc zarządzenie Nr 61/2022/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 maja 2022 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

§ 23. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1a  ⁵  

KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ W PORADNIACH SPECJALISTYCZNYCH

lp.

nazwa świadczenia gwarantowanego

warunki realizacji świadczenia zgodne z zał. nr 1do rozporządzenia AOS

kod zakresu świadczeń w poradniach specjalist.

zakresy świadczeń w poradniach specjalistycznych, odpowiadające przedmiotom postępowań o zawarcie umów

skojarzone zakresy świadczeń:

poradnie realizujące zakres świadczeń *

pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego

kwalifikacja do przeszczepu i monitorowanie zakwalifikowanych do przeszczepu

świadczenia zabiegowe

świadczenia diagnostyki onkologicznej

świadczenia na rzecz pacjentów pierwszorazowych

ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych

ambulatoryjna opieka pielęgniarska lub położnej

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

1.

Porada specjalistyczna - choroby metaboliczne

lp. poz. 1

02.1008.001.02

świadczenia w zakresie chorób metabolicznych

X

1008

poradnia chorób metabolicznych

2.

Porada specjalistyczna - alergologia

lp. poz. 2

02.1010.001.02

świadczenia w zakresie alergologii

X

1010

poradnia alergologiczna

3.

Porada specjalistyczna - alergologia dziecięca

lp. poz. 3

02.1011.001.02

świadczenia w zakresie alergologii dla dzieci

X

1011

poradnia alergologiczna dla dzieci

4.

Porada specjalistyczna - diabetologia

lp. poz. 4

02.1020.001.02

świadczenia w zakresie diabetologii

X

X

1020

poradnia diabetologiczna

5.

Porada specjalistyczna - diabetologia dla dzieci

lp. poz. 5

02.1021.001.02

świadczenia w zakresie diabetologii dla dzieci

X

1021

poradnia diabetologiczna dla dzieci

6.

Porada specjalistyczna - endokrynologia

lp. poz. 6

02.1030.001.02

świadczenia w zakresie endokrynologii

X

X

1030

poradnia endokrynologiczna

1032

poradnia endokrynologiczno - ginekologiczna

1034

poradnia andrologiczna

1036

poradnia leczenia niepłodności

1038

poradnia chorób tarczycy

7.

Porada specjalistyczna - endokrynologia dla dzieci

lp. poz. 7

02.1031.001.02

świadczenia w zakresie endokrynologii dla dzieci

X

X

1031

poradnia endokrynologiczna dla dzieci

8.

Porada specjalistyczna - gastroenterologia

lp. poz. 8

02.1050.001.02

świadczenia w zakresie gastroenterologii

X

X

X

1050

poradnia gastroenterologiczna

9.

Porada specjalistyczna - gastroenterologia dla dzieci

lp. poz. 9

02.1051.001.02

świadczenia w zakresie gastroenterologii dla dzieci

X

X

1051

poradnia gastroenterologiczna dla dzieci

10.

Porada specjalistyczna - hepatologia

lp. poz. 63

02.1056.001.02

świadczenia w zakresie hepatologii

X

X

1056

poradnia hepatologiczna

11.

Porada specjalistyczna - geriatria

lp. poz. 10

02.1060.001.02

świadczenia w zakresie geriatrii

X

1060

poradnia geriatryczna

12.

Porada specjalistyczna - hematologia

lp. poz. 11

02.1070.001.02

świadczenia w zakresie hematologii

X

X

1070

poradnia hematologiczna

1072

poradnia nowotworów krwi

13.

Porada specjalistyczna - onkologia i hematologia dziecięca

lp. poz. 12

02.1071.001.02

świadczenia w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej

X

X

1073

poradnia nowotworów krwi dla dzieci

1071

poradnia hematologiczna dla dzieci

1241

poradnia onkologiczna dla dzieci

1249

poradnia onkologii i hematologii dziecięcej

14.

Porada specjalistyczna - immunologia

lp. poz. 13

02.1080.001.02

świadczenia w zakresie immunologii

X

1080

poradnia immunologiczna

15.

Porada specjalistyczna - kardiologia

lp. poz. 14

02.1100.001.02

świadczenia w zakresie kardiologii

X

X

1100

poradnia kardiologiczna

1102

poradnia wad serca

1104

poradnia nadciśnienia tętniczego

16.

Porada specjalistyczna - kardiologia dziecięca

lp. poz. 15

02.1101.001.02

świadczenia w zakresie kardiologii dziecięcej

X

1101

poradnia kardiologiczna dla dzieci

17.

Porada specjalistyczna - leczenie chorób naczyń

lp. poz. 16

02.1120.001.02

świadczenia w zakresie leczenia chorób naczyń

X

1120

poradnia chorób naczyń

1530

poradnia chirurgii naczyniowej

18.

Porada specjalistyczna - nefrologia

lp. poz. 17

02.1130.001.02

świadczenia w zakresie nefrologii

X

X

X

1130

poradnia nefrologiczna

19.

Porada specjalistyczna - nefrologia dla dzieci

lp. poz. 18

02.1131.001.02

świadczenia w zakresie nefrologii dla dzieci

X

X

X

1131

poradnia nefrologiczna dla dzieci

20.

Porada specjalistyczna - toksykologia

lp. poz. 19

02.1150.001.02

świadczenia w zakresie toksykologii

X

1150

poradnia toksykologiczna

21.

Porada specjalistyczna - dermatologia i wenerologia

lp. poz. 20

02.1200.001.02

świadczenia w zakresie dermatologii i wenerologii

X

X

1200

poradnia dermatologiczna

1202

poradnia wenerologiczna

22.

Porada specjalistyczna - genetyka

lp. poz. 21

02.1210.001.02

świadczenia w zakresie genetyki

X

1210

poradnia genetyczna

23.

Porada specjalistyczna - neurologia

lp. poz. 22

02.1220.001.02

świadczenia w zakresie neurologii

X

X

1220

poradnia neurologiczna

24.

Porada specjalistyczna - neurologia dziecięca

lp. poz. 23

02.1221.001.02

świadczenia w zakresie neurologii dziecięcej

X

X

1221

poradnia neurologii dziecięcej

25.

Porada specjalistyczna - leczenie bólu

lp. poz. 24

02.1222.001.02

świadczenia w zakresie leczenia bólu

X

1222

poradnia leczenia bólu

26.

Porada specjalistyczna - onkologia

lp. poz. 25

02.1240.001.02

świadczenia w zakresie onkologii

X

X

1242

poradnia chemioterapii

1460

poradnia ginekologii onkologicznej

1244

poradnia radioterapii

1458

poradnia profilaktyki chorób piersi

1240

poradnia onkologiczna

27.

Porada specjalistyczna - gruźlica i choroby płuc

lp. poz. 26

02.1270.001.02

świadczenia w zakresie gruźlicy i chorób płuc

X

X

1270

poradnia gruźlicy i chorób płuc

1272

poradnia chorób płuc

28.

Porada specjalistyczna - gruźlica i choroby płuc u dzieci

lp. poz. 27

02.1271.001.02

świadczenia w zakresie gruźlicy i chorób pluc dla dzieci

X

X

1271

poradnia gruźlicy i chorób płuc dla dzieci

29.

Porada specjalistyczna - reumatologia

lp. poz. 28

02.1280.001.02

świadczenia w zakresie reumatologii

X

1280

poradnia reumatologiczna

30.

Porada specjalistyczna - reumatologia dla dzieci

lp. poz. 29

02.1281.001.02

świadczenia w zakresie reumatologii dla dzieci

X

1281

poradnia reumatologiczna dla dzieci

31.

Porada specjalistyczna - choroby zakaźne

lp. poz. 30

02.1340.001.02

świadczenia w zakresie chorób zakaźnych

X

1340

poradnia chorób zakaźnych

1346

poradnia chorób tropikalnych

1348

poradnia chorób odzwierzęcych i pasożytniczych

32.

Porada specjalistyczna - choroby zakaźne u dzieci

lp. poz. 31

02.1341.001.02

świadczenia w zakresie chorób zakaźnych dla dzieci

X

1341

poradnia chorób zakaźnych dla dzieci

33.

Porada specjalistyczna - leczenie osób z AIDS lub nosicieli HIV

lp. poz. 32

02.1342.001.02

świadczenia w zakresie leczenia AIDS

X

1342

poradnia profilaktyczno-lecznicza (HIV/AIDS)

34.

Porada specjalistyczna - neonatologia

lp. poz. 33

02.1400.001.02

świadczenia w zakresie neonatologii

X

1405

poradnia zaburzeń i wad rozwojowych dzieci

1421

poradnia neonatologiczna

35.

Porada specjalistyczna - położnictwo i ginekologia

lp. poz. 34

02.1450.001.02

świadczenia w zakresie położnictwa i ginekologii

X

X

X

X

1036

poradnia leczenia niepłodności

1450

poradnia położniczo - ginekologiczna

1454

poradnia patologii ciąży

1458

poradnia profilaktyki chorób piersi

1460

poradnia ginekologii onkologicznej

36.

Porada specjalistyczna - ginekologia dla dziewcząt

lp. poz. 35

02.1453.001.02

świadczenia w zakresie ginekologii dla dziewcząt

X

1453

poradnia ginekologiczna dla dziewcząt

37.

Porada specjalistyczna - chirurgia ogólna

lp. poz. 36

02.1500.001.02

świadczenia w zakresie chirurgii ogólnej

X

X

X

1500

poradnia chirurgii ogólnej

1458

poradnia profilaktyki chorób piersi

38.

Porada specjalistyczna - chirurgia dziecięca

lp. poz. 37

02.1501.001.02

świadczenia w zakresie chirurgii dziecięcej

X

X

X**

1501

poradnia chirurgii dziecięcej

39.

Porada specjalistyczna - proktologia

lp. poz. 38

02.1506.001.02

świadczenia w zakresie proktologii

X

X

1506

poradnia proktologiczna

40.

Porada specjalistyczna - chirurgia klatki piersiowej

lp. poz. 39

02.1520.001.02

świadczenia w zakresie chirurgii klatki piersiowej

X

1520

poradnia chirurgii klatki piersiowej

41.

Porada specjalistyczna - chirurgia onkologiczna

lp. poz. 40

02.1540.001.02

świadczenia w zakresie chirurgii onkologicznej

X

X

1540

poradnia chirurgii onkologicznej

42.

Porada specjalistyczna - chirurgia onkologiczna dla dzieci

lp. poz. 41

02.1541.001.02

świadczenia w zakresie chirurgii onkologicznej dla dzieci

X

1541

poradnia chirurgii onkologicznej dla dzieci

43.

Porada specjalistyczna - chirurgia plastyczna

lp. poz. 62

02.1550.001.02

świadczenia w zakresie chirurgii plastycznej

1550

poradnia chirurgii plastycznej

1552

poradnia chirurgii ręki

1554

poradnia leczenia oparzeń

44.

Porada specjalistyczna - kardiochirurgia

lp. poz. 42

02.1560.001.02

świadczenia w zakresie kardiochirurgii

1560

poradnia kardiochirurgiczna

45.

Porada specjalistyczna - neurochirurgia

lp. poz. 43

02.1570.001.02

świadczenia w zakresie neurochirurgii

X

1570

poradnia neurochirurgiczna

46.

Porada specjalistyczna - neurochirurgia dla dzieci

lp. poz. 44

02.1571.001.02

świadczenia w zakresie neurochirurgii dla dzieci

X

1571

poradnia neurochirurgiczna dla dzieci

47.

Porada specjalistyczna - ortopedia i traumatologia narządu ruchu

lp. poz. 45

02.1580.001.02

świadczenia w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu

X

X

X

X**

1580

poradnia chirurgii urazowo - ortopedycznej

48.

Porada specjalistyczna - ortopedia i traumatologia narządu ruchu dla dzieci

lp. poz. 46

02.1581.001.02

świadczenia w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci

X

X

X**

1581

poradnia chirurgii urazowo - ortopedycznej dla dzieci

49.

Porada specjalistyczna - leczenie wad postawy u dzieci i młodzieży

lp. poz. 64

02.1583.001.02

świadczenia w zakresie leczenia wad postawy u dzieci i młodzieży

X

1583

poradnia wad postawy

50.

Porada specjalistyczna - leczenie osteoporozy

lp. poz. 47

02.1584.001.02

świadczenia w zakresie leczenia osteoporozy

X

1584

poradnia osteoporozy

1280

poradnia reumatologiczna

1040

poradnia endokrynologiczna osteoporozy

51.

Porada specjalistyczna - preluksacja

lp. poz. 48

02.1587.001.02

świadczenia w zakresie preluksacji

1587

poradnia preluksacyjna

52.

Porada specjalistyczna - okulistyka

lp. poz. 49

02.1600.001.02

świadczenia w zakresie okulistyki

X

X

X

1600

poradnia okulistyczna

53.

Porada specjalistyczna - okulistyka dla dzieci

lp. poz. 50

02.1601.001.02

świadczenia w zakresie okulistyki dla dzieci

X

X

1601

poradnia okulistyczna dla dzieci

54.

Porada specjalistyczna - leczenie zeza

lp. poz. 51

02.1604.001.02

świadczenia w zakresie leczenia zeza

X

1604

poradnia leczenia zeza

55.

Porada specjalistyczna - otolaryngologia

lp. poz. 52

02.1610.001.02

świadczenia w zakresie otolaryngologii

X

X

1610

poradnia otorynolaryngologiczna

56.

Porada specjalistyczna - otolaryngologia dziecięca

lp. poz. 53

02.1611.001.02

świadczenia w zakresie otolaryngologii dziecięcej

X

1611

poradnia otorynolaryngologiczna dla dzieci

57.

Porada specjalistyczna - audiologia i foniatria

lp. poz. 54

02.1612.001.02

świadczenia w zakresie audiologii i foniatrii

X

X

1612

poradnia audiologiczna

1614

poradnia foniatryczna

58.

Porada specjalistyczna - logopedia

lp. poz. 55

02.1616.001.02

świadczenia w zakresie logopedii

1616

poradnia logopedyczna

59.

Porada specjalistyczna - chirurgia szczękowo- twarzowa

lp. poz. 56

02.1630.001.02

świadczenia w zakresie chirurgii szczękowo- twarzowej

X

X

1630

poradnia chirurgii szczękowo- twarzowej

60.

Porada specjalistyczna - urologia

lp. poz. 57

02.1640.001.02

świadczenia w zakresie urologii

X

X

1640

poradnia urologiczna

61.

Porada specjalistyczna - urologia dziecięca

lp. poz. 58

02.1641.001.02

świadczenia w zakresie urologii dziecięcej

X

1641

poradnia urologiczna dla dzieci

62.

Porada specjalistyczna - transplantologia

lp. poz. 59

02.1650.001.02

świadczenia w zakresie transplantologii

1650

poradnia transplantologiczna

63.

Porada specjalistyczna - medycyna sportowa

lp. poz. 60

02.1370.001.02

świadczenia w zakresie medycyny sportowej

1370

poradnia medycyny sportowej

64.

Porada specjalistyczna - leczenie mukowiscydozy

lp. poz. 61

02.1276.001.02

świadczenia w zakresie leczenia mukowiscydozy

X

1276

poradnia leczenia mukowiscydozy

65.

Porada specjalistyczna - rzadkie wrodzone wady metabolizmu u dzieci

lp. poz. 65

02.1009.001.02

świadczenia w zakresie rzadkich wrodzonych wad metabolizmu u dzieci

X

1009

poradnia chorób metabolicznych dla dzieci

66.

Porada specjalistyczna - choroby wewnętrzne

lp. poz. 66

02.9000.001.02

świadczenia w zakresie chorób wewnętrznych

zgodnie z rozporządzeniem AOS

67.

Porada specjalistyczna - pediatria

lp. poz. 67

02.9001.001.02

świadczenia w zakresie pediatrii

zgodnie z rozporządzeniem AOS

Uwagi:

- dopuszcza się kontraktowanie zakresów wym. w kol. 5 w innych komórkach org.niż wym. w kol. 13 pod warunkiem, że spełniają one warunki określone w rozporządzeniu AOS

* - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.)

- stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia

X** - dotyczy świadczeniodawców posiadających w lokalizacji aparat RTG i USG

ZAŁĄCZNIK Nr  1b

KATALOG ZAKRESÓW AMBULATORYJNYCH ŚWIADCZEŃ DIAGNOSTYCZNYCH KOSZTOCHŁONNYCH (ASDK)

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  1c

KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWEJ AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ (KAOS)

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2a

UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA

grafika

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY

grafika

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2b

UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA (AMBULATORYJNE ŚWIADCZENIA DIAGNOSTYCZNE KOSZTOCHŁONNE)

grafika

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY

grafika

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2c

UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA, W ZAKRESIE KOMPLEKSOWEJ AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ NAD PACJENTEM Z CHOROBĄ PRZEWLEKŁĄ (KAOS)

grafika

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY

grafika

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

"LOGO SZYBKIEJ ŚCIEŻKI ONKOLOGICZNEJ"

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną nad Pacjentem z ……………………………...……. *

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5a

Katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5b

KATALOG SPECJALISTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ ODRĘBNYCH

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5c  ⁶  

KATALOG DIAGNOSTYCZNYCH PAKIETÓW ONKOLOGICZNYCH

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5d

Katalog chorób i problemów zdrowotnych wg ICD-10 do rozliczania świadczeń w zakresie skojarzonym: ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5e

KATALOG DIAGNOSTYCZNYCH PAKIETÓW SPECJALISTYCZNYCH

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5f

Klasyfikacja poziomów ciężkości chorób w ramach diagnostycznych pakietów specjalistycznych

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  6

INFORMACJA DLA LEKARZA KIERUJĄCEGO/POZ

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  7  ⁷  

Charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych

grafika

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

W porównaniu do dotychczas obowiązującego stanu prawnego, w zarządzeniu wprowadzono modyfikacje w następujących obszarach:

1) dodano produkty rozliczeniowe dedykowane diagnostyce podstawowej i rozszerzonej chorób reumatologicznych;

2) poszerzono wykaz zakresów dopuszczonych do realizacji procedury 99.2909 Wlew dożylny innej substancji leczniczej o zakres leczenia bólu;

3) uzupełniono wykaz istotnych procedur ICD-9 w zakresie realizacji pakietów onkologicznych o procedurę: 92.143 scyntygrafia układu kostnego metodą SPECT albo SPECT CT.

W świetle powyższego, dokonano następujących modyfikacji w przepisach zarządzenia Prezesa NFZ:

Ad. pkt 1 - na podstawie obwieszczenia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) z 21 września 2022 r. w sprawie taryfy świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego dodano produkty rozliczeniowe dedykowane diagnostyce chorób reumatologicznych:

- Diagnostyka podstawowa wykonywana w trybie ambulatoryjnym - 759 pkt,

- Diagnostyka pogłębiona wykonywana w trybie ambulatoryjnym - 1 223 pkt.

Wobec powyższego:

1) w Katalogu Ambulatoryjnych Grup Świadczeń Specjalistycznych (załącznik nr 5a do zarządzenia) w części dotyczącej reumatologii dodano nowe produkty rozliczeniowe dedykowane diagnostyce podstawowej oraz rozszerzonej chorób reumatologicznych, wraz z warunkami wykonania tychże grup;

2) w Charakterystyce Grup Ambulatoryjnych Świadczeń Specjalistycznych (załącznik nr 7 do zarządzenia), w części dotyczącej reumatologii, dodano nowe produkty rozliczeniowe dedykowane diagnostyce podstawowej oraz rozszerzonej chorób reumatologicznych, wraz z warunkami rozliczenia tychże grup.

Celem wprowadzenia ww. produktów jest zapewnienie kompleksowej diagnostyki w trybie ambulatoryjnym pacjentom z podejrzeniem wczesnej zapalnej choroby stawów lub układowej choroby tkanki łącznej. Przedmiotowa diagnostyka służy przeprowadzeniu pełnej diagnostyki różnicowej w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby o podłożu reumatologicznym. Produkt dotyczący diagnostyki rozszerzonej stanowi odzwierciedlenie wprowadzonego nowego produktu "H95 Kompleksowa diagnostyka chorób reumatologicznych" w zarządzeniu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, z uwzględnieniem różnicy kosztów realizacji diagnostyki w warunkach poradni specjalistycznej i oddziału szpitalnego, czy też procedur możliwych do przeprowadzenia jedynie w warunkach szpitalnych. W ramach realizacji poszczególnych produktów rozliczeniowych związanych z diagnostyką reumatologiczną, świadczeniodawca obowiązany jest zapewnić wykonanie wszystkich badań określonych w charakterystyce, w tym także badań endoskopowych oraz TK, RM (dopuszczalne jest zapewnienie ww. badań w ramach podwykonawstwa).

Ad. pkt 2 - na wniosek Instytutu Centrum Zdrowia Dziecka dodano możliwość rozliczania farmakoterapii bólu metodą wlewów ciągłych w zakresie leczenia bólu w oparciu o grupę "Z10-5.31.00.0000010 Wlew dożylny innej substancji leczniczej 99.2909". Ta forma leczenia zapewnia dłuższą analgezję niż klasycznie stosowane leki przeciwbólowe. Zaletą ww. wlewów jest unikanie działań niepożądanych związanych ze stosowaniem analgetyków nieopioidowych, unikanie lub opóźnienie włączenia do terapii opioidów i reakcji związanych ze stosowaniem tych silnych analgetyków.

Ad. pkt 3 - w związku z pismem Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie zawierającym postulat o dodanie procedury 92.143 Scyntygrafia układu kostnego metodą SPECT albo SPECT CT, w Katalogu Diagnostycznych Pakietów Onkologicznych (załącznik nr 5c do zarządzenia), dodano ww. procedurę do wykazu istotnych procedur ICD-9 w zakresie realizacji pakietów onkologicznych.

Dodatkowo w Katalogu Specjalistycznych Świadczeń Odrębnych (załącznik nr 5b do zarządzenia) przy produktach 5.05.00.0000106 - znieczulenie całkowite dożylne - kategoria 1 oraz 5.05.00.0000105 - konsultacja w zakresie kwalifikacji do wykonania znieczulenia do zabiegu diagnostycznego, w części "Uwagi" poprawiono oczywistą pomyłkę pisarską polegającą na przytoczeniu właściwej grupy zabiegowej, w ramach której rozliczana jest procedura 06.113 -przezskórna biopsja gruczołu krokowego (nakłucieprzez krocze), tj. Z32.

Szacowany roczny skutek finansowy po stronie płatnika publicznego dla wprowadzonych zmian z zakresu reumatologii wynosi około 17,4 mln zł.

Przepisy zarządzenia mają zastosowanie do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych od dnia 1 stycznia 2023 r. (symetrycznie z przepisami zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne).

Z uwagi na fakt, że wprowadzenie powyższych modyfikacji wiązałoby się z wydaniem kolejnego zarządzenia zmieniającego, dla zwiększenia czytelności i przejrzystości przepisów regulujących zawieranie i realizację umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, niniejszą regulację wprowadza się nowym zarządzeniem z uchyleniem dotychczasowej regulacji obowiązującej w przedmiotowej materii, tj. zarządzenia Nr 61/2022/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 maja 2022 r.

Powyższe działania zostały podjęte w ramach realizacji celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.

Projekt przedmiotowego zarządzenia, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2022 r. poz. 787, z późn. zm.), został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych. W ramach konsultacji publicznych projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych), reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach.

W ramach konsultacji 9 podmiotów wyraziło opinię, z czego 6 z nich zgłosiło uwagi do projektu zarządzenia. Głównie dotyczyły one zmian w wykazie procedur ICD-9 zawartym w listach procedur nowych produktów diagnostyki podstawowej i rozszerzonej chorób reumatologicznych. Część z nich została uwzględniona w zakresie niekolidującym z wytycznymi określonymi przez AOTMiT oraz z wykazem procedur ICD-9 wskazanym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 357, z późn. zm.). Podkreślić należy, że płatnik publiczny tworzy charakterystykę produktów rozliczeniowych przede wszystkim na podstawie obowiązującego wykazu procedur ICD-9 i warunków ich realizacji określonych w ww. rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Pozostałe uwagi nie zostały uwzględnione, gdyż wykraczają poza zakres wprowadzanych niniejszym zarządzeniem zmian.

¹ § 12 ust. 12a dodany przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 103/2023/DSOZ z dnia 4 lipca 2023 r. (NFZ.2023.103) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 lipca 2023 r.

² § 12 ust. 12b dodany przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 103/2023/DSOZ z dnia 4 lipca 2023 r. (NFZ.2023.103) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 lipca 2023 r.

³ § 12 ust. 12c dodany przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 103/2023/DSOZ z dnia 4 lipca 2023 r. (NFZ.2023.103) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 lipca 2023 r.

⁴ § 12 ust. 13 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 103/2023/DSOZ z dnia 4 lipca 2023 r. (NFZ.2023.103) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 lipca 2023 r.

⁵ Załącznik nr 1a zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 2/2024/DSOZ z dnia 11 stycznia 2024 r. (NFZ.2024.2) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 11 lutego 2024 r.

⁶ Załącznik nr 5c zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 103/2023/DSOZ z dnia 4 lipca 2023 r. (NFZ.2023.103) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 lipca 2023 r.

⁷ Załącznik nr 7:

- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 103/2023/DSOZ z dnia 4 lipca 2023 r. (NFZ.2023.103) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 lipca 2023 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 2/2024/DSOZ z dnia 11 stycznia 2024 r. (NFZ.2024.2) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 11 lutego 2024 r.