Dziennik resortowy

NFZ.2012.96

| Akt utracił moc
Wersja od: 21 grudnia 2012 r.

ZARZĄDZENIE Nr 96/2012/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 21 grudnia 2012 r.
w sprawie określenia szczegółowego komunikatu XML dotyczącego przekazywania w formie elektronicznej danych zawartych w rachunku i komunikatu XML dotyczącego rozliczania świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz deklaracji POZ / KAOS

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.1)) w związku z § 23 ust. 8 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) zarządza się, co następuje:
§  1. Przyjmuje się szczegółowy komunikat sprawozdawczy tworzony przy użyciu języka XML, stosowany do wymiany informacji pomiędzy świadczeniodawcami, a Narodowym Funduszem Zdrowia, dotyczący:
1) przekazywania w formie elektronicznej danych zawartych w rachunku, stanowiący załącznik nr 1 do zarządzenia;
2) rozliczania świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz deklaracji POZ / KAOS, stanowiący załącznik nr 2 do zarządzenia.
§  2. Komunikat sprawozdawczy, o którym mowa w § 1 pkt 1 ma zastosowanie do rachunków i korekt przekazywanych przez świadczeniodawców do oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia za okresy sprawozdawcze, począwszy od stycznia 2013 r.
§  3. Sposób obsługi rachunków i korekt przekazywanych przez świadczeniodawców do oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia za okresy sprawozdawcze kończące się w grudniu 2012 r. i wcześniejsze, określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia.
§  4. Komunikat sprawozdawczy, o którym mowa w § 1 pkt 1 nie dotyczy rozliczeń:
1) w rodzaju świadczeń Lecznictwo Uzdrowiskowe, które prowadzone są za pomocą Systemu Rozliczeń Uzdrowiskowych (SRU);
2) programów profilaktycznych rozliczanych za pomocą Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP).
§  5. Komunikat sprawozdawczy, o którym mowa w § 1 pkt 2:
1) dotyczy rozliczania świadczeń udzielonych w roku 2013 i w latach następnych, stosowany jest również do rozliczania świadczeń udzielonych w latach 2011 i 2012;
2) może być stosowany do rozliczania świadczeń udzielonych w latach 2010 oraz wcześniejszych, o ile świadczeniodawca wskazał w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia możliwość rozliczania świadczeń przy pomocy komunikatu określonego w § 1 pkt 2.
§  6. Traci moc zarządzenie Nr 89/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 grudnia 2011 r. w sprawie określenia szczegółowego komunikatu XML dotyczącego przekazywania w postaci elektronicznej danych zawartych w rachunku i komunikatu XML dotyczącego rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz deklaracji POZ/KAOS.
§  7. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2013 r.
______

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 444 i Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz.887, Nr 171, poz. 1016, Nr 215, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378 oraz z 2012 r. Nr 22, poz. 123 i poz. 476.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Komunikat szczegółowy danych zawartych w rachunku - wersja komunikatu 2.3

Spis treści

1. OBJAŚNIENIA

1.1. WPISY W KOLUMNIE "FORMAT"

1.2. WPISY W KOLUMNIE "KROTNOŚĆ"

1.3. ROZSZERZENIE PLIKU I SPOSÓB SPAKOWANIA.

2. FORMAT SPRAWOZDANIA DANYCH ZAWARTYCH W RACHUNKU

3. SPOSÓB WYLICZANIA KOREKT

1.

 Objaśnienia

Komunikat szczegółowy danych zawartych w rachunku nie jest e-fakturą w rozumieniu rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 17 grudnia 2010 r. w sprawie przesyłania faktur w formie elektronicznej, zasad ich przechowywania oraz trybu udostępniania organowi podatkowemu lub organowi kontroli skarbowej (Dz. U. Nr 249, poz. 1661).

Okres obowiązywania komunikatu:

Komunikat w wersji 2.0 dotyczył rachunków i korekt za okresy od stycznia 2010 r. do marca 2010 r.

Komunikat w wersji 2.1 dotyczył rachunków i korekt za okresy od kwietnia 2010 r. do grudnia 2011 r.

Komunikat w wersji 2.2 dotyczył rachunków i korekt za okresy od stycznia 2012 r. do grudnia 2012 r.

Komunikat w wersji 2.3 dotyczy rachunków i korekt za okresy od stycznia 2013 r. Natomiast korekty do rachunków przekazanych w formacie 2.0 lub 2.1 lub 2.2 można przekazywać komunikatem w wersji 2.3 jak również w wersji komunikatu w jakim został przekazanych rachunek pierwotny.

Obsługa rachunków lub korekt z lat 2009 i wcześniejszych:

1. Rachunki do umów z lat 2009 i wcześniejszych przekazywane mogą być zarówno w wersji REF 2.0 lub 2.1 (zgodnie z ww. okresami) jak i w REF (stary format TXI - jeśli był przez OW NFZ wymagany i obsługiwany).

2. Korekty do umów z lat 2009 i wcześniejszych przekazywane mogą być zarówno w wersji REF 2.0 lub 2.1 (zgodnie z ww. okresami) jak i w REF (stary format TXI - jeśli był przez OW NFZ wymagany i obsługiwany), pod warunkiem, że rachunek pierwotny był przekazany w komunikacie elektronicznym REF (dowolnym).

3. W przypadku gdy rachunek lub korekta była przekazana w komunikacie REF (stary format TXI) a następnie korekta została przekazana w komunikacie REF 2.0 lub 2.1, nie ma możliwości korygowania tego rachunku komunikatem REF (stary format TXI).

Wyłączenia:

Komunikat szczegółowy danych zawartych w rachunku nie dotyczy rozliczeń:

1) w rodzaju świadczeń Lecznictwo Uzdrowiskowe, które to prowadzone są za pomocą aplikacji SRU (System Rozliczeń Uzdrowisk);

2) programów profilaktycznych rozliczanych za pomocą aplikacji SIMP (System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki).

1.1. Wpisy w kolumnie "Format"

data - oznacza datę zapisaną w postaci RRRR-MM-DD

data+czas - oznacza datę łącznie z czasem zapisane w postaci RRRR-MM-DDTHH:MM:SS (gdzie T jest literą rozdzielającą datę od czasu)

rok - oznacza rok zapisany w postaci RRRR

miesiąc - oznacza miesiąc kalendarzowy zapisany w postaci MM

rok+miesiąc - oznacza miesiąc roku zapisany w postaci RRRR-MM

liczba(m,n) - oznacza liczbę o maksymalnie m cyfrach znaczących, w tym n cyfr w części ułamkowej, oddzielonej znakiem kropki

[w art. dom.] -oznacza tzw. wartość domyślną; jeżeli więc dany atrybut nie wystąpi w konkretnym komunikacie, to przyjmuje się, że jego wartość jest taka, jak określono w specyfikacji struktury komunikatu;

do n znaków - oznacza, że wartość atrybutu powinna być napisem o długości od 1 do n znaków. Jeżeli możliwe jest przesłanie jako wartości ciągu znaków o długości 0 (tzw. pusty napis), to musi być to zaznaczone w uwagach.

1.2. Wpisy w kolumnie "Krotność"

1z - oznacza, że w konkretnym komunikacie może wystąpić tylko jeden z atrybutów lub elementów na tym samym poziomie hierarchii w ramach elementu bezpośrednio nadrzędnego, które oznaczono symbolem "1z";

0z - oznacza warunek, który spełniają elementy i atrybuty zgodnie z oznaczeniem "1z" lub że może nie wystąpić żaden z nich;

1.3. Rozszerzenie pliku i sposób spakowania.

Sprawozdania powinny być spakowane w formacie ZIP.

Rozszerzenie nazwy pliku archiwum: RFX

2.

 Format sprawozdania danych zawartych w rachunku

Poziom w hierarchiiElementAtrybutKrotnośćFormat

[w art. dom.]

OpisDodatkowe wyjaśnienia, ograniczenia i zależności
0komunikat1Główny element komunikatu
xmlns1Stała wartośćIdentyfikator przestrzeni nazwWartość: "www.nfz.gov.pl/xml/swd-platnik/1"
typ1do 5 znakówTyp komunikatu (symbol) W przypadku niniejszego komunikatu ma wartość "REF"
wersja1do 3 znakówNr wersji struktury komunikatuW przypadku niniejszego komunikatu ma wartość "2.3"
id-odb12 cyfryIdentyfikator podmiotu (instytucji) odbiorcy komunikatuJeśli odbiorcą komunikatu jest płatnik, identyfikatorem tym jest: 01 - DOLNOŚLĄSKI OW NFZ

02 - KUJAWSKO-POMORSKI OW NFZ

...

16 - ZACHODNIOPOMORSKI OW NFZ.

id-swd1do 16 znakówIdentyfikator świadczeniodawcyKod świadczeniodawcy w systemie informatycznym płatnika
czas-gen1data + czasData i czas wygenerowania komunikatu
info-aplik-nad0-1do 40 znakówInformacje pomocnicze o systemie nadawczym generującym niniejszy komunikat.Informacja pomocnicza, przydatna np. w przypadku problemów z komunikacją. Może zawierać nazwę i nr wersji aplikacji generującej, producenta, itp.
info-kontakt-nad0-1do 100 znakówKontakt do osoby odpowiedzialnej po stronie nadawcy, np. administratora systemuInformacja pomocnicza, ułatwiająca rozwiązanie ew. problemów.

Może zawierać numer telefonu, adres poczty elektronicznej itp.

1naglowek-dok1Nagłówek dokumentu
numer-dok1do 25 znakówNumer dokumentu (rachunku/faktury/noty księgowej, korekty rachunku/korekty faktury/korekty noty księgowej)
typ-dok11 duża literaTyp dokumentuPrzyjmuje wartości:

P - dokument pierwotny (rachunek/faktura/nota)

K - dokument korygujący

typ-rach1liczba (2,0) Typ rachunkuTypy rachunku przekazywane dla rachunków rozliczanych w ramach zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz deklaracji POZ / KAOS. Obowiązują również dla rachunków dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych dla okresów rozliczeniowych obowiązujących w roku 2012 i latach poprzednich.

1 - dokument za świadczenia udzielone ubezpieczonym

2 - dokument za świadczenia udzielone pacjentowi na podstawie dokumentu potwierdzające jego prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji

3 - dokument za świadczenia udzielone świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony na podstawie wydanej zgody wójta / burmistrza gminy

4 - dokument za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy

5 - dokument za świadczenia udzielone osobom, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 2 ustawy

6 - dokument za świadczenia udzielone osobom, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 3 ustawy

7 - dokument za świadczenia udzielone osobom, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 4 ustawy

8 - dokument za świadczenia udzielone osobom, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 6 ustawy

9 - dokument za świadczenia udzielone osobom, nie będących ubezpieczonymi, posiadającymi uprawnienia do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy, o których mowa w art. 12 pkt 9 ustawy

10 - rozliczenie świadczenia z tytułu OC

Typy rachunku przekazywane dla rachunków rozliczanych w ramach okresów rozliczeniowych obowiązujących w roku 2013 i latach następnych dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych.

11 - dokument za świadczenia udzielone uprawnionym (zbiorczy)

12 - dokument za świadczenia udzielone pacjentowi na podstawie dokumentu potwierdzające jego prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji

13 - dokument za świadczenia udzielone świadczeniobiorcy na podstawie wydanej zgody wójta / burmistrza gminy

numer-dok-koryg0-1do 25 znakówNumer dokumentu korygowanegoPrzekazywany w przypadku gdy w komunikacie przekazywana jest korekta.

W przypadku gdy nie było dotychczas korekt (pierwsza korekta do rachunku), wartość atrybutu odpowiada numerowi dokumentu pierwotnego.

W przypadku gdy dokument pierwotny był już korygowany (druga i kolejna korekta), wartość atrybutu odpowiada numerowi dokumentu pierwotnego uwzględniającego stan po wszystkich poprzednich korektach.

umowa-oddział12 cyfryIdentyfikator oddziału z którym jest zawarta umowaWartość atrybutu w przypadku zaopatrzenia ortopedycznego może być inna niż przekazana w atrybucie //komunikat/@id-odb. W przypadku pozostałych rodzajów świadczeń wartość atrybutu //naglowek-dok /@umowa-oddział będzie równa //komunikat/@id-odb
nr-umowy1do 24 znakówNumer umowyOdpowiada atrybutowi //dane-umowy@kod-umowy z komunikatu XML z umową
opis0-1do 250 znakówOpcjonalny opis dokumentu
rok-rozlicz1rokRok rozliczeniowyRachunek, Korekta:

Rok z okresu rozliczeniowego wynikającego z umowy w ramach którego następuje/nastąpiło rozliczenie

miesiac-rozlicz1miesiącMiesiąc rozliczeniowyRachunek:

Miesiąc będący ostatnim okresem sprawozdawczym w ramach okresu rozliczeniowego, który został uwzględniony w wyznaczaniu limitu efektywnego przysługującego świadczeniodawcy w ramach umowy w dniu przeprowadzania weryfikacji raportu rozliczeniowego którym przedstawione zostały wybrane pozycje rozliczeniowe z komunikatu 1 fazy do rozliczenia.

Korekta:

Wartość atrybutu musi być zgodna z wartością, która została przekazana w tym atrybucie dla rachunku, do którego jest wystawiona dana korekta.

data-wystawienia1dataData wystawienia dokumentu
miesiac-sprzedazy1miesiącMiesiąc sprzedaży
rok-sprzedazy1rokRok sprzedaży
kwota1liczba (14,2) Kwota dokumentu
2na-podst-szablonu0-1Informacje dodatkowe dla dokumentów wystawionych na podstawie szablonuElement przekazywany obligatoryjnie w przypadku, gdy świadczenia ujęte w rachunku wynikają z szablonu wystawionego przez płatnika.
id-szablonu1liczba (12,0) Identyfikator szablonuId szablonu przekazane w komunikacie P_RSW, R_UMW lub R_UMX
id-szablonu-kor0-1liczba (12,0) Identyfikator szablonu korygowanegoAtrybut przekazywany w przypadku korekt
1pozycja1-nPozycje dokumentuJednoznacznym identyfikatorem pozycji rachunku są:

1) w przypadku, gdy w zakresie świadczeń przekazanym w komunikacie UMX (umowa elektroniczna) atrybut //prod-kontr/@typ-spec-rach przyjmuje wartość "PP", atrybuty: //rozlicz-ilosc-poz-umowy/@zakres-swiadcz, //rozlicz-ilosc-poz-umowy/@wyroznik oraz //świadczenie/kod-swiadczenia

2) w innym przypadku atrybuty: //rozlicz-ilosc-poz-umowy/@zakres-swiadcz, //rozlicz-ilosc-poz-umowy/@wyroznik.

2rozlicz-ilosc-poz-umowy0-1

[1z]

Rozliczenie pozycji umowy z wyłączeniem Zaopatrzenia OrtopedycznegoKod zakresu świadczeń i wyróżnik jednoznacznie identyfikują pozycję umowy
zakres-swiadcz1do 14 znakówKod zakresu świadczeń
wyroznik1do 4 znakówWyróżnik pozycji umowy
3rozlicz-ilosc-wart-akt0-1Wartości aktualneElement nie przekazywany w przypadku gdy atrybut z komunikatu UMX (umowa elektroniczna) //prod-kontr/@typ-spec-rach = "PP"

W przypadku korekt - wartości wg stanu po korekcie

cena-stawka1Liczba (14,2) Cena 1 jednostki rozliczeniowej
1b-jedn-rozlicz1Liczba (14,4) Liczba finansowanych jednostek rozliczeniowychJest to liczba jednostek rozliczeniowych podlegających rozliczeniu (finansowaniu przez NFZ).
oplata-plat1Liczba (14,2) Kwota refundacji NFZJest to iloczyn pomiędzy atrybutem // rozlicz-ilosc-wart-akt/@cena-stawka a // rozlicz-ilosc-wart-akt/@lb-jedn-rozlicz po zaokrągleniu
doplata-pacj1Liczba (14,2) Kwota dopłat pacjentów
3rozlicz-ilosc-wart-pierw0-1Wartości pierwotne - przed korektąElement nie przekazywany w przypadku gdy atrybut z komunikatu UMX (umowa elektroniczna) //prod-kontr/@typ-spec-rach = "PP"

Przekazywany wyłącznie i obligatoryjnie w przypadku korekt

Wartości pierwotne odpowiadają wartościom wynikającym z ostatniej korekty dokumentu pierwotnego lub dokumentu pierwotnego jeżeli dotychczas dokument pierwotny nie był korygowany

cena-stawka1Liczba (14,2) Cena 1 jednostki rozliczeniowej
1b-jedn-rozlicz1Liczba (14,4) Liczba finansowanych jednostek rozliczeniowychJest to liczba jednostek rozliczeniowych podlegających rozliczeniu.
oplata-plat1Liczba (14,2) Kwota refundacji NFZJest to iloczyn pomiędzy atrybutem //rozlicz-ilosc-wart-pierw/@cena-stawka a rozlicz-ilosc-wart-pierw/@1b-jedn-rozlicz po zaokrągleniu
doplata-pacj1Liczba (14,2) Kwota dopłat pacjentów
3swiadczenie0-nŚwiadczenieElement i elementy zagnieżdżone przekazywane w przypadku gdy atrybut z komunikatu UMX (umowa elektroniczna) //prod-kontr/@typ-spec-rach = "PP"
kod-swiadcz1do 16 znakówKod świadczenia z pakietunp. kod świadczenia odpowiadający grupie wiekowej w rozliczaniu kapitacji w POZ
4swiadcz-wart-akt1Wartości aktualneW przypadku korekt - wartości wg stanu po korekcie
wsp-koryg1Liczba (14,4) Współczynnik korygujący stawkę bazowąPrzekazywany w elemencie waga w komunikacie z umowami
cena-stawka-baz1Liczba (14,2) Miesięczna stawka bazowa dla deklaracjiCena ta musi być identyczna dla wszystkich świadczeń (//świadczenie/@kod-swiadcz) w ramach pary zakres świadczeń i wyróżnik (//rozlicz-ilosc-poz-umowy/@zakres-swiadcz i //rozlicz-ilosc-poz-umowy/@wyroznik).
stawka-kapitacyjna1Liczba (14,2) Stawka kapitacyjnaWynika z przemnożenia aktualnej miesięcznej stawki bazowej (//swiadcz-wart-akt/@cena-stawka-baz) oraz współczynnika korygującego (//swiadcz-wart-akt/@wsp-koryg) Wynik mnożenia zaokrąglany jest do 2 miejsc po przecinku
1b-osob1Liczba (6,0) Liczba osób objętych opiekąW przypadku rozliczania deklaracji POZ (lekarz, pielęgniarka, położna, medycyna szkolna) oraz deklaracji KAOS - wartość atrybutu winna odpowiadać nfz:pozyc-rach-poz@1b-dekl z komunikatu Z_RDP; w przypadku nocnej i świątecznej opieki winny odpowiadać danym przekazanym świadczeniodawcy przez OW NFZ.
oplata-plat1Liczba (14,2) Kwota refundacji NFZJest to iloczyn pomiędzy atrybutem //świadcz-wart-akt/@stawka-kapitacyjna a //świadcz-wart-akt/@1b-osob po zaokrągleniu
4swiadcz-wart-pierw0-1Wartości pierwotne - przed korektąPrzekazywany wyłącznie i obligatoryjnie w przypadku korekt

Wartości pierwotne odpowiadają wartościom wynikającym z ostatniej korekty dokumentu pierwotnego lub dokumentu pierwotnego jeżeli dotychczas dokument pierwotny nie był korygowany

wsp-koryg1Liczba (14,4) Współczynnik korygujący
cena-stawka-baz1Liczba (14,2) Miesięczna stawka bazowa dla deklaracjiCena ta musi być identyczna dla wszystkich świadczeń (//świadczenie/@kod-swiadcz) w ramach pary zakres świadczeń i wyróżniki (//rozlicz-ilosc-poz-umowy/@zakres-swiadcz i //rozlicz-ilosc-poz-umowy/@wyroznik).
stawka-kapitacyjna1Liczba (14,2) Stawka kapitacyjnaWynika z przemnożenia pierwotnej miesięcznej stawki bazowej (//rozlicz-ilosc-wart-pierw/@cena-stawka-baz) oraz współczynnika korygującego (//swiadcz-wart-pierw/@wsp-koryg) Wynik mnożenia zaokrąglany jest do 2 miejsc po przecinku
1b-osob1Liczba (6,0) Liczba osób objętych opieką
oplata-plat1Liczba (14,2) Kwota refundacji NFZJest to iloczyn pomiędzy atrybutem //świadcz-wart-pierw/@stawka-kapitacyjna a //świadcz-wart-pierw/@1b-osob po zaokrągleniu
2rozlicz-wart-poz-umowy0-1

[1z]

Rozliczenie wartościowe pozycji umowy bez ustalonej w planie umowy ceny jednostki rozliczeniowej (np. rozliczanie wydanych przedmiotów i środków pomocniczych w zaopatrzeniuKod zakresu świadczeń i wyróżnik jednoznacznie identyfikują pozycję umowy
zakres-swiadcz1do 14 znakówKod zakresu świadczeń
wyroznik1do 4 znakówWyróżnik pozycji umowy
3rozlicz-wart-wart-akt1Wartości aktualneW przypadku korekt - wartości wg stanu po korekcie
oplata-plat1Liczba (14,2) Kwota refundacji NFZ
doplata-pacj1Liczba (14,2) Kwota dopłat pacjentów
3rozlicz-wart-wart-pierw0-1Wartości pierwotne - przed korektąPrzekazywany wyłącznie i obligatoryjnie w przypadku korekt

Wartości pierwotne odpowiadają wartościom wynikającym z ostatniej korekty dokumentu pierwotnego lub dokumentu pierwotnego jeżeli dotychczas dokument pierwotny nie był korygowany

oplata-plat1Liczba (14,2) Kwota refundacji NFZ
doplata-pacj1Liczba (14,2) Kwota dopłat pacjentów

3.

 Sposób wyliczania korekt

W związku z nie przekazywaniem w komunikacie R_UMX atrybutu "oplata-plat" z elementu "poz-umowy-ilosc" w przypadku szablonów korygujących, wartość rachunku korygującego należy wyliczać na podstawie danych ilościowych z szablonu korygującego jako różnicę zaokrąglonej wartości każdego punktu umowy przed korektą i zaokrąglonej wartości punktu umowy po korekcie zgodnie z poniższym przykładem.
rachunek nr 1
Punkt umowyCenaIlośćcena * ilośćWartość
123,39 zł9,7456227,949584227,95 zł
27,77 zł11,798791,67589991,68 zł
RAZEM319,63 zł
szablon korekty nr 1 do rachunku nr 1
Punkt umowyCenaIlość
123,39 zł-0,9963
27,77 zł-5,3774
Korekta nr 1 do rachunku nr 1
12345678
Punkt umowyCenaIlość (korekta)Ilość (przed korektą 1)

(z rachunku)

Ilość (po korekcie)

(4+3)

wartość (przed korektą)

(2*4)

wartość (po korekcie)

(2*5)

wartość korekty

(7-6)

123,39 zł-0,99639,74568,7493227,95204,65-23,30
27,77 zł-5,377411,79876,421391,6849,89-41,79
RAZEM:-65,09
szablon korekty nr 2 do rachunku nr 1
Punkt umowyCenaIlość
123,39 zł-3,9693
27,77 zł-1,9999
Korekta nr 2 do rachunku nr 1
12345678
Punkt umowyCenaIlość (korekta)Ilość (przed korektą 2) (rachunek1 - korekta1)Ilość (po korekcie)

(4+3)

wartość (przed korektą)

(2*4)

wartość (po korekcie)

(2*5)

wartość korekty

(7-6)

123,39 zł-3,96938,74934,7800204,65111,80-92,85
27,77 zł-1,99996,42134,421449,8934,35-15,54
RAZEM:-108,39
szablon korekty nr 3 do rachunku nr 1
Punkt umowyCenaIlość
123,39 zł-2,1788
27,77 zł-1,9999
Korekta nr 3 do rachunku nr 1
12345678
Punkt umowyCenaIlość (korekta)Ilość (przed korektą 3) (rachunek1 - korekta 1 - korekta2)Ilość (po korekcie)

(4+3)

wartość (przed korektą)

(2*4)

wartość (po korekcie)

(2*5)

wartość korekty

(7-6)

123,39 zł-2,17884,78002,6012111,8060,84-50,96
27,77 zł-1,99994,42142,421534,3518,82-15,53
RAZEM:-66,49
szablon korekty nr 4 do rachunku nr 1
Punkt umowyCenaIlość
123,39 zł-0,9963
27,77 zł-2,1742
Korekta nr 4 do rachunku nr 1
12345678
Punkt umowyCenaIlość (korekta)Ilość (przed korektą) (rachunek1 - korekta1)Ilość (po korekcie)

(4+3)

wartość (przed korektą)

(2*4)

wartość (po korekcie)

(2*5)

wartość korekty

(7-6)

123,39 zł-0,99632,60121,604960,8437,54-23,30
27,77 zł-2,17422,42150,247318,821,92-16,90
RAZEM:-40,20
szablon korekty nr 5 do rachunku nr 1
Punkt umowyCenaIlość
123,39 zł-1,6049
27,77 zł-0,2473
Korekta nr 5 do rachunku nr 1
12345678
Punkt umowyCenaIlość (korekta)Ilość (przed korektą) (z rachunku)Ilość (po korekcie)

(4+3)

wartość (przed korektą)

(2*4)

wartość (po korekcie)

(2*5)

wartość korekty

(7-6)

123,39 zł-1,60491,60490,000037,540,00-37,54
27,77 zł-0,24730,24730,00001,920,00-1,92
RAZEM:-39,46

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Komunikat szczegółowy NFZ rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz deklaracji POZ / KAOS

Spis treści

1. OPIS ZASTOSOWANIA KOMUNIKATU

2. OBJAŚNIENIA

2.1. WPISY W KOLUMNIE "FORMAT"

2.2. WPISY W KOLUMNIE "KROTNOŚĆ"

3. BUDOWA SZCZEGÓŁOWA KOMUNIKATU

1.

 Opis zastosowania komunikatu.

Świadczeniodawcy zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej winni wystawiać odrębne rachunki ze względu na tytuł uprawnień pacjentów, a w przypadku pacjentów UE oddzielne rachunki dla pacjenta uprawnionego do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.

Poniższy format ma zastosowanie dla umów z modelem naliczania świadczeń do zapłaty po stronie OW NFZ (nie dotyczy umów z modelem wskazywania świadczeń do zapłaty przez świadczeniodawcę - przekazywanie komunikatów II fazy).

Struktura niniejszego komunikatu zwrotnego stanowi zbliżoną postać do dotychczas obowiązującego komunikatu zwrotnego drugiej fazy dla rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych, przy czym nie jest generowany jako odpowiedź na przysłanie komunikatu przez świadczeniodawcę lecz jako odpowiedź na żądanie rozliczenia dotychczas sprawozdanych pozycji do OW NFZ.

Żądanie rozliczenia, świadczeniodawca dokonuje poprzez odpowiednią funkcjonalność swojego konta na Portalu Świadczeniodawcy/Portalu SZOI.

Pozycje możliwe do rozliczenia zgrupowane zostaną w szablony rachunków / szablony korekt rachunków. Oczekuje się że na podstawie otrzymanych szablonów świadczeniodawca wystawi odpowiednio rachunek bądź korektę rachunku ze wskazaniem na konkretny szablon.

Kryteria klasyfikacji pozycji do szablonów:

W przypadku świadczeń (sprawozdawanych komunikatem SWIAD) w pierwszej kolejności do szablonów korekt zostaną uwzględnione pozycje skorygowane przez świadczeniodawcę, pozycję rozliczone wcześniej a następnie negatywnie zweryfikowane przez system OW NFZ.

Następnie system OW NFZ w procesie uznawania świadczeń kwalifikuje świadczenia do szablonu w następującej kolejności:

i) Rozliczenie świadczeń ratujące życie dla świadczeniobiorców z tytułem uprawnienia innym niż ubezpieczony,

ii) Rozliczenie świadczeń innych niż ratujące życie dla świadczeniobiorców z tytułem uprawnienia innym niż ubezpieczony,

iii. Rozliczenie świadczeń ratujące życie dla świadczeniobiorców z tytułem uprawnienia ubezpieczony,

iv) Rozliczenie świadczeń innych niż ratujące życie dla świadczeniobiorców z tytułem uprawnienia ubezpieczony.

W przypadku zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (sprawozdawanych komunikatem ZPOSP):

* pozycje skorygowane, wcześniej rozliczone, ujmowane są w szablonie korekty do szablonu, w którym nastąpiło pierwotnie rozliczenie tych pozycji (przez pozycję rozumie się pozycję sprawozdania ZPOSP identyfikowaną identyfikatorem instalacji oprogramowania realizatora zaopatrzenia oraz identyfikatorem pozycji sprawozdawczej w ramach tej instalacji)

* pozycje przekazane prawidłowo (brak błędów walidacji/weryfikacji) i dotychczas nierozliczone ujmowane są w szablonie rachunku właściwym do miesiąca w którym nastąpiło wydanie przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego o adekwatnym tytule uprawnień a w przypadku pacjentów UE - odrębnym szablonie rachunku dla każdego pacjenta uprawnionego do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji z dokładnością do dokumentu uprawniającego do tych świadczeń.

Elementy komunikatu R_UMX powiązane z komunikatem DEKL (poz-umowy-dekl oraz poz-dekl) w chwili obecnej nie będą generowane - włączenie ich obsługi nastąpi w późniejszym terminie. Informację o rozpoczęciu generacji tych atrybutów zostanie z odpowiednim wyprzedzeniem przekazana przez Oddziały Wojewódzkie i Centralę Narodowego Funduszu Zdrowia.

2.

 Objaśnienia

2.1. Wpisy w kolumnie "Format"

data - oznacza datę zapisaną w postaci RRRR-MM-DD

data+czas - oznacza datę łącznie z czasem zapisane w postaci RRRR-MM-DDTHH:MM:SS (gdzie T jest literą rozdzielającą datę od czasu)

rok - oznacza rok zapisany w postaci RRRR

miesiąc - oznacza miesiąc kalendarzowy zapisany w postaci MM

rok+miesiąc - oznacza miesiąc roku zapisany w postaci RRRR-MM

liczba(m,n) - oznacza liczbę o maksymalnie m cyfrach znaczących, w tym n cyfr w części ułamkowej, oddzielonej znakiem kropki

[w art. dom.] - oznacza tzw. wartość domyślną; jeżeli więc dany atrybut nie wystąpi w konkretnym komunikacie, to przyjmuje się, że jego wartość jest taka, jak określono w specyfikacji struktury komunikatu;

do n znaków - oznacza, że wartość atrybutu powinna być napisem o długości od 1 do n znaków. Jeżeli możliwe jest przesłanie jako wartości ciągu znaków o długości 0 (tzw. pusty napis), to musi być to zaznaczone w uwagach.

2.2. Wpisy w kolumnie "Krotność"

1z - oznacza, że w konkretnym komunikacie może wystąpić tylko jeden z atrybutów lub elementów na tym samym poziomie hierarchii w ramach elementu bezpośrednio nadrzędnego, które oznaczono symbolem "1z";

0z - oznacza warunek, który spełniają elementy i atrybuty zgodnie z oznaczeniem "1z" lub że może nie wystąpić żaden z nich;

3.

 Budowa szczegółowa komunikatu

Poziom w hierarchiiElementAtrybutKrotnośćFormat

[w art. dom.]

OpisDodatkowe wyjaśnienia, ograniczenia i zależności
0komunikat1Główny element komunikatu
xmlns1Stała wartośćIdentyfikator przestrzeni nazw (domyślnej) dla elementów komunikatu określonych rozporządzeniemDla formatów komunikatów określonych niniejszym zarządzeniem jest to stała wartość: "www.nfz.gov.pl/xml/swd-platnik/1"
typ1do 5 znakówTyp komunikatu (symbol) W przypadku niniejszego komunikatu ma wartość "R_UMX"
wersja1do 2 cyfrNr wersji typu komunikatuW przypadku niniejszego komunikatu ma wartość "2.3"
id-nad1do 16 znakówIdentyfikator podmiotu (instytucji) nadawcy komunikatuKod Oddziału Wojewódzkiego NFZ
id-inst-nad1do 38 znakówIdentyfikator systemu informatycznego nadawcy komunikatuIdentyfikator systemu informatycznego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
id-nalicz1liczba (8,0) Numer żądania rozliczenia w systemie płatnikaJednoznaczny identyfikator procesu naliczania świadczeń do zapłaty nadawany przez system informatyczny OW NFZ.
rodz-nalicz11 cyfraRodzaj procesu w ramach którego naliczono świadczenia do zapłaty1 - II faza dla ZPOSP

2 - II faza dla SWIAD

3 - II faza dla DEKL

tryb-gen11 cyfraTryb generowania.Tryb generowania nowych szablonów rachunków:

1 - generowanie zbiorcze (świadczeniodawcy dla całej umowy)

2 - generowanie odrębnych szablonów dla każdego punktu umowy.

Uwaga: tryb generowania szablonów korekt wynika z wcześniej zastosowanego trybu generowania szablonu rachunku pierwotnego

czas-gen1data + czasData i czas wygenerowania komunikatuInformacja pomocnicza.
1swiadczeniodawca1Świadczeniodawca dokonujący sprawozdawania
id-swd1do 16 znakówIdentyfikator świadczeniodawcy
1umowa1Umowa której dotyczy rozliczenie
nr-umowy1do 24 znakówNr umowy w systemie informatycznym płatnika.
oddz-nfz12 znakiKod komórki organizacyjnej płatnika np dla NFZ kody OW NFZ (01 - 16) Kod Oddziału Wojewódzkiego NFZ, z którym zawarta została umowa
2szablon-rach0-nSzablon rachunku / korekty rachunku - grupuje pozycje zakwalifikowane do rozliczenia na jednym rachunku.Element nie występuje w przypadku gdy podczas przetwarzania żądania rozliczenia stwierdzono brak nowych pozycji do ujęcia w szablonach
id-szablonu1liczba (12,0) Unikalny kod szablonu rachunku nadany przez płatnikaPodczas wystawiania rachunków należy wskazać szablon na podstawie którego utworzono rachunek. Powołanie na konkretny szablon zapewnia jednoznaczne powiązanie pozycji rachunku z pozycjami raportu statystycznego.
id-szablonu-kor0-1liczba (12,0) Identyfikator szablonu korygowanego (podawany, gdy wystawiony dokument ma być korektą do rachunku wystawionego na podstawie szablonu o id = id-szablonu-kor)
typ-rach1liczba(2,0) Typ rachunkuTypy rachunku przekazywane dla rachunków rozliczanych w ramach zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz deklaracji POZ / KAOS. Obowiązują również dla rachunków dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych dla okresów rozliczeniowych obowiązujących w roku 2012 i latach poprzednich.

1 - dokument za świadczenia udzielone ubezpieczonym

2 - dokument za świadczenia udzielone pacjentowi na podstawie dokumentu potwierdzające jego prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji

3 - dokument za świadczenia udzielone świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony na podstawie wydanej zgody wójta / burmistrza gminy

4 - dokument za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy

5 - dokument za świadczenia udzielone osobom, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 2 ustawy

6 - dokument za świadczenia udzielone osobom, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 3 ustawy

7 - dokument za świadczenia udzielone osobom, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 4 ustawy

8 - dokument za świadczenia udzielone osobom, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art. 12 pkt 6 ustawy

9 - dokument za świadczenia udzielone osobom, nie będących ubezpieczonymi, posiadającymi uprawnienia do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy, o których mowa w art. 12 pkt 9 ustawy

10 - rozliczenie świadczenia z tytułu OC

Typy rachunku przekazywane dla rachunków rozliczanych w ramach okresów rozliczeniowych obowiązujących w roku 2013 i latach następnych dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych.

11 - dokument za świadczenia udzielone uprawnionym (zbiorczy)

12 - dokument za świadczenia udzielone pacjentowi na podstawie dokumentu potwierdzające jego prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji

13 - dokument za świadczenia udzielone świadczeniobiorcy na podstawie wydanej zgody wójta / burmistrza gminy

typ-dok11 znakTyp dokumentu do wystawieniaWartości:

1 - rachunek

2 - korekta

3 - rachunek do ugody

4 - korekta do ugody

rok1rokRokOkreśla rok, w którym udzielono świadczeń ujętych w niniejszym szablonie
miesiac1miesiącMiesiącW przypadku świadczeń sprawozdawanych komunikatem ZPOSP - miesiąc sprawozdawczy.

W przypadku świadczeń sprawozdawanych komunikatem SWIAD:

a) Dla szablonu korygującego jest to miesiąc przekazany z szablonem rachunku.

b) Dla szablonu rachunku jest to ostatni miesiąc sprawozdawczy w ramach okresu rozliczeniowego na podstawie którego wyznaczono limit przysługujący świadczeniodawcy.

3poz-umowy1-nPozycja umowy której dotyczy rozliczenie /korekta rozliczenia
zakres-swiadcz1do 14 znakówKod zakresu świadczeń
wyroznik1liczba (4,0) Wyróżnik
4wartosc-poz-dok1Wartość pozycji dokumentu (rachunku, korekty)
5poz-umowy-wart0-1

1z

Dotyczy danych sprawozdawanych komunikatem ZPOSP
oplata-plat1Liczba (14,2) Kwota refundacji NFZW przypadku szablonu korygującego przekazywana jest wartość ujemna.
5poz-umowy-ilosc0-1

1z

Dotyczy danych sprawozdawanych komunikatem SWIAD
cena-stawka1Liczba (14,2) Cena 1 jednostki rozliczeniowej
1b-jedn-rozlicz1Liczba (14,4) Liczba wykonanych jednostek rozliczeniowych
oplata-plat0-1Liczba (14,2) Kwota refundacji NFZW przypadku szablonu korygującego atrybut nie jest przekazywany.
5poz-umowy-dekl0-1

1z

Dotyczy danych sprawozdanych komunikatem DEKL
cena-stawka-baz1Liczba (14,2) Miesięczna stawka bazowa dla deklaracjiCena ta musi być identyczna dla wszystkich świadczeń w ramach pary zakres świadczeń i wyróżnik
6poz-umowy-dekl-dane1-nDane przekazywane w rachunku
kod-swiadcz1do 16 znakówKod świadczenia z pakietunp. kod świadczenia odpowiadający grupie wiekowej w rozliczaniu kapitacji w POZ
stawka-kapitacyjna1Liczba (14,2) Stawka kapitacyjna
1b-osob1Liczba(7,0) Liczba osób objętych opieką
oplata-plat0-1Liczba (14,2) Kwota refundacji NFZW przypadku szablonu korygującego atrybut nie jest przekazywany.
wsp-koryg1Liczba (14,4) Współczynnik korygujący stawkę bazowąPrzekazywany w elemencie waga w komunikacie z umowami
4poz-rozlicz1Pozycje komunikatu źródłowego dotyczące danej pozycji umowy ujęte w niniejszym szablonie
5poz-zposp0-n

1z

Pozycje komunikatu ZPOSP dotyczące danej pozycji umowy ujęte w niniejszym szablonieIdentyfikacja pozycji jak w komunikacie ZPOSP
id-inst1do 38 znakówIdentyfikator instalacji systemu świadczeniodawcy, w którym została utworzona pozycja ujęta w niniejszym szablonie
id-poz-rozl1liczba (10,0) Id pozycji w ramach instalacji systemu świadczeniodawcy ujętej w niniejszym szablonie
refundacja1liczba (8,2) Kwota refundacjiZgodna z wartością przekazaną w komunikacie ZPOSP

W celach kontrolnych.

5poz-swiad0-n

1z

Pozycje komunikatu SWIAD dotyczące danej pozycji umowy ujęte w niniejszym szablonieIdentyfikacja pozycji jak w komunikacie SWIAD
id-inst1do 38 znakówIdentyfikator instalacji systemu świadczeniodawcy, w którym została utworzona pozycja ujęta w niniejszym szablonie
id-poz-rozl1liczba (10,0) Id pozycji w ramach instalacji systemu świadczeniodawcy ujętej w niniejszym szablonieDana pozycja rozliczeniowa w danej wersji może pojawić się w wielu szablonach (rachunków jak również korekt). Numery szablonów (id-szablonu) są generowane w systemie NFZ narastająco i jako takie powinny być odczytywane. !!!
nr-wersji-pr1liczba (4,0) Nr wersji pozycji rozliczeniowejOdpowiada wersji pozycji rozliczeniowej wskazanej do rozliczenia przez świadczeniodawcę.
przyczyna-korekty0-1do 2 cyfrKod przyczyny skorygowania rozliczenia pozycji. Słownik uzgodniony i opublikowany przez płatnika.Atrybut występuje jedynie w przypadku szablonu korekty.

Dla szablonów korekt do rachunków za świadczenia rozliczane w ramach okresów rozliczeniowych obowiązujących w roku 2012 i latach poprzednich, przekazywane są kody przyczyny korekty o wartości od 01 do 05.

W przypadku szablonów korygujących do rachunków za świadczenia rozliczane w ramach okresów rozliczeniowych obowiązujących w roku 2013 i latach następnych, przekazywane są kody przyczyny korekty od 01 do 07.

01 - pozycja wystornowana przez świadczeniodawcę komunikatem I fazy

02 - pozycja negatywnie zweryfikowana

03 - zmniejszenie limitu umowy

04 - konieczność rozliczenia świadczenia o wyższym priorytecie

05 - skrócenie okresu obowiązywania punktu umowy lub umowy

06 - zmiana liczby punktów finansowanych

07 - zmiana podstawy finansowania świadczeń wskutek korekty okresów finansowania świadczenia przekazanych w komunikacie SWIAD dla danej pozycji rozliczeniowej.

1b-jedn-rozlicz1liczba (12,4) Liczba jednostek rozliczeniowych zaakceptowana przez płatnika do fakturowaniaAtrybut musi być różny od 0.
1b-jedn-rozlicz-um0-1liczba (12,4) Liczba jednostek rozliczeniowych przekazana w komunikacie SWIAD wynikająca z umowy (wynikająca z wagi, taryfy i krotności) Atrybut przekazywany wyłącznie dla pozycji rozliczeniowych z roku 2013 i lat następnych
calkowita-1b-dni0-1liczba (10,0) Całkowita liczba dni w których było udzielane świadczenie finansowane daną pozycją rozliczeniową (określoną w atrybucie id-poz-rozl) Atrybut przekazywany wyłącznie dla pozycji rozliczeniowych z roku 2013 i lat następnych
1b-dni-finansowanych0-1liczba (10,0) Liczba dni finansowanych daną pozycją rozliczeniową (określoną w atrybucie id-poz-rozl) Atrybut przekazywany wyłącznie dla pozycji rozliczeniowych z roku 2013 i lat następnych
nr-wer-stat-zestawu0-1liczba (4,0) Informacja o nr wersji statystycznej zestawu świadczeń dla której były wyliczone wartości atrybutów 1b-jedn-rozlicz-um, calkowita-1b-dni, 1b-dni-finansowanychAtrybut przekazywany wyłącznie dla pozycji rozliczeniowych z roku 2013 i lat następnych
5poz-dekl0-n

1z

Pozycje komunikatu DEKL ujęte w poniższym szablonieIdentyfikacja pozycji jak w komunikacie DEKL
id-inst1do 38 znakówIdentyfikator instalacji systemu świadczeniodawcy, w którym została utworzona pozycja ujęta w niniejszym szablonie
id-spraw11 cyfraIdentyfikator sprawozdania
wersja1do 3 cyfrNumer wersji sprawozdania
id-dekl1do 10 cyfrIdentyfikator deklaracji.