Ogłoszenie wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu medycyny nuklearnej.
Dz.Urz.MZ.2013.45
Akt utracił mocOBWIESZCZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 6 listopada 2013 r.
w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu medycyny nuklearnej
ZAŁĄCZNIK
WYKAZ WZORCOWYCH PROCEDUR RADIOLOGICZNYCH Z ZAKRESU MEDYCYNY NUKLEARNEJ
WYKAZ WZORCOWYCH PROCEDUR RADIOLOGICZNYCH Z ZAKRESU MEDYCYNY NUKLEARNEJ
2. Scyntygrafia statyczna nerek
3. Oznaczanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej - GFR
4. Scyntygrafia ślinianek
5. Leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa I-131
6. Leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu wola guzkowego nadczynnego I-131
7. Leczenie wola obojętnego olbrzymiego I-131
8. Leczenie nadczynności tarczycy u dzieci I-131
9. Leczenie przerzutów do układu kostnego (terapia przeciwbólowa) Sr-89
10. Leczenie przerzutów do układu kostnego (terapia przeciwbólowa) Sm-153
11. Leczenie przerzutów do układu kostnego (terapia przeciwbólowa) Ra-223
12. Leczenie przerzutów do układu kostnego (terapia przeciwbólowa) Re-186
13. Leczenie chorób stawów Y-90
14. Leczenie chorób stawów Re-186
15. Leczenie chorób stawów Er-169
16. Scyntygrafia tarczycy z zastosowaniem 99mTc
17. Scyntygrafia tarczycy z zastosowaniem 131I/123I
18. Scyntygrafia tarczycy z zastosowaniem 99mTc-MIBI
19. Scyntygrafia tarczycy z zastosowaniem 99mTc-DMSA
20. Badanie jodochwytności tarczycy
21. Ocena wychwytu 99mTc przez tarczycę
22. Śródoperacyjna detekcja przerzutów raka brodawkowatego tarczycy (RGS)
23. Scyntygrafia przytarczyc - metoda subtrakcyjna
24. Scyntygrafia przytarczyc - badanie dwu-fazowe
25. Badanie przytarczyc techniką SPECT
26. Śródoperacyjna lokalizacja przytarczyc
27. Scyntygrafia rdzenia nadnerczy z zastosowaniem 131I/123I MIBG
28. Scyntygrafia kory nadnerczy z zastosowaniem 131I-Norcholesterolu
29. Leczenie czerwienicy prawdziwej
30. Radioimmunoterapia u chorych na chłoniaki
31. Tomografia PET z zastosowaniem 18-fluorodeoksyglukozy (18F-FDG)
32. Tomografia PET z zastosowaniem 68Ga-DOTA-peptydów
33. Tomografia PET z zastosowaniem 18F-fluorku sodu
34. Tomografia PET z zastosowaniem [18F] FLT - 3-deoksy-3[18F]fluorotymidyny (FLT)
35. Tomografia PET z zastosowaniem 18F -fluoro- ethyl- L- tyrozyny (18F-FET)
36. Tomografia PET z zastosowaniem 18F-DOPA
37. Tomografia PET z zastosowaniem 18F- i 11C choliny
38. Tomografia PET z zastosowaniem 11C-octanu
39. Tomografia PET z zastosowaniem 11C-PIB
40. Leczenie Nowotworów Pierwotnych/Przerzutów do Wątroby
41. Leczenie paliatywne zmian przerzutowych do otrzewnej/opłucnej
42. Leczenie raka tarczycy z zastosowaniem 131I
43. Leczenie z zastosowaniem 131I-MIBG
44. Oznaczanie efektywnego przepływu osocza przez nerki (KLIRENS ERPF)
45. Renoscyntygrafia mikcyjna
46. Scyntygrafia całego ciała (rak tarczycy)
47. Scyntygrafia motoryki przełyku
48. Scyntygrafia opróżniania żołądka
49. Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego
50. Scyntygrafia puli krwi w wątrobie
51. Scyntygrafia refluksu żołądkowo - przełykowego
52. Scyntygrafia systemu andrenergicznego serca
53. Scyntygrafia trójfazowa kośćca
54. Scyntygrafia uchyłka Meckela
55. Scyntygrafia układu kostnego (badanie całego ciała)
56. Scyntygrafia z zastosowaniem 67Ga
57. Scyntygrafia z zastosowaniem 99mTc-MIBI
58. Scyntygrafia z zastosowaniem 201Tl
59. Scyntygraficzna lokalizacja węzła wartowniczego
60. Terapia izotopowa guzów neuroendokrynnych
3.
Oznaczanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej-GFR
Oznaczanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej-GFR
1. Cel procedury.
Diagnostyczny: ilościowa ocena przesączania kłębuszkowego w nerkach.
2. Autorzy.
dr n. przyr. Marian J. Surma, prof. dr hab. med. J. Kuśmierek, dr hab. n. med. A. Płachcińska, dr J. Kapuściński, dr n. med. M. Bieńkiewicz
3. Data umieszczenia procedury w wykazie.
....................................................................
4. Jednostki chorobowe, do których procedura ma zastosowanie.
Oznaczenie GFR jest szczególnie przydatne dla:
1) oceny i monitorowania sprawności nerek w przewlekłych glomerulopatiach;
2) wyznaczenia dawki cytostatyku o działaniu nefrotoksycznym w chemioterapii [1];
3) monitorowania funkcji nerek u pacjentów przyjmujących leki, które mogą wywoływać uboczne działanie neurotoksyczne;
4) oznaczenia funkcji pojedynczej nerki (każdej nerki osobno) w różnych sytuacjach klinicznych (np. zakażeniach dróg moczowych, jedno- lub obustronnym wodonerczu, obecności małej nerki i in.) zestawieniu z pomiarami względnej funkcji nerek na podstawie statycznej lub dynamicznej scyntygrafii nerek;
5) oceny funkcji nerek potencjalnego dawcy narządu do przeszczepu;
6) detekcji uszkodzeń nerek u pacjentów, u których:
a) wyniki oznaczeń kreatyniny w surowicy mogą być zawodne,
b) zmniejszenie funkcji nerki może prowadzić do groźnych następstw (np. w przypadku pojedynczej nerki, choroby naczyń nerkowych),
c) oznaczenie klirensu kreatyniny jest trudne lub niemożliwe z powodu braku możliwości współpracy ze strony pacjenta przy przeprowadzaniu badania;
7) w przypadku podejrzenia uszkodzenia nerek, mimo prawidłowego poziomu kreatyniny w osoczu.
5. Podstawy naukowe metod diagnostycznych lub leczniczych zastosowanych w procedurze.
Wartości klirensów narządowych są miernikami, które jednoznacznie określają sprawność narządu oczyszczającego krew z produktów przemiany materii. Na ogół wartości klirensów podawane są w ml·min-1, a wartość oznaczona informuje w jakiej objętości osocza znajdowała się substancja oddzielona przez narząd w ciągu 1 minuty. Z tak rozumianego pojęcia klirensu wynika, że jego wartość odnosi się do:
1) narządu, który oczyszcza osocze;
2) produktu przemiany materii albo związku wprowadzonego do osocza, który jest wychwytywany przez narząd.
Klasyczne laboratoryjne metody oznaczania klirensów nerkowych wymagają utrzymania stałego stężenia związku w osoczu na względnie wysokim, oznaczalnym za pomocą metod kolorymetrycznych, stężeniu oraz wyznaczenia ilości (masy) związku oddzielonego od osocza podczas badania, co wymaga dobowej zbiórki moczu.
Te trudności, związane z klasycznym oznaczaniem klirensów, nie występują przy zastosowaniu wybranych substancji znakowanych izotopami promieniotwórczymi. Zastosowanie ich umożliwiło oznaczanie wartości klirensów nerkowych po jednorazowym wstrzyknięciu radiofarmaceutyku bez konieczności oznaczania ilości substancji wydalonej z moczem. Metody wykorzystujące substancje radioaktywne różnią się od metod klasycznych nie tylko techniką pomiaru stężenia podanej substancji w osoczu, ale tym, że stężenie radiofarmaceutyku jest zmienne w czasie badania - staje się coraz mniejsze, lecz pozostaje przez długi czas mierzalne.
Oczyszczanie osocza przez nerki:
Podstawową jednostką strukturalną nerki jako narządu wydalniczego jest nefron. Eliminacja produktów przemiany materii w nerkach następuje w dwóch miejscach nefronu. Pierwszym z nich jest kłębuszek nerkowy, w którym poprzez proces bierny, nazywany filtracją kłębuszkową, substancje drobnocząsteczkowe oddzielają się od osocza i przechodzą do przestrzeni torebki, a następnie wraz z moczem pierwotnym przepływają do bliższego kanalika krętego nefronu. Z kanalika niektóre substancje zostają wchłonięte z powrotem do krwiobiegu, inne wraz z moczem wtórnym przepływają do układu kielichowo-miedniczkowego nerki i moczowodem zostają usunięte do pęcherza moczowego. Do substancji, które podlegają filtracji i nie ulegają wchłonięciu zwrotnemu w kanalikach, należy inulina; klirens inuliny informuje o sprawności filtracyjnej kłębków i nosi nazwę wskaźnika filtracji kłębkowej - GFR (ang. Glomerular Filtration Rate). Do oznaczania GFR metodami medycyny nuklearnej można wykorzystać radiofarmaceutyki: 51Cr-EDTA (kwas etylenodiaminoczterooctowy znakowany 51Cr) i 99mTc-DTPA (kwas dietylenotriaminopięciooctowy znakowany 99mTc).
Drugim miejscem, w którym następuje przenoszenie produktów przemiany materii z naczyń krwionośnych do nefronu jest bliższy kanalik kręty. Proces, w wyniku którego produkt jest przeniesiony do światła kanalika nosi nazwę sekrecji kanalikowej. Wydajność tego procesu można ocenić wykorzystując związek, który w nerce podlega jedynie sekrecji kanalikowej. Do takich związków należy radiofarmaceutyk - merkaptoacetyloglicyloglicyloglicyna znakowany 99mTc (99mTc-MAG3). Klirens oznaczany za jego pomocą nazwano - TER (ang. Tubular Extraction Rate) - szybkość ekstrakcji kanalikowej.
Stosowane są również związki chemiczne ulegające zarówno filtracji, jak i sekrecji kanalikowej. Do takich związków należy m.in. kwas paraamino-hippurowy (PAH), z tym, że znacznie większa jego część podlega sekrecji kanalikowej. Klirens oznaczony za pomocą takiego związku odtwarza zdolność wydzielniczą całego nefronu i nazywany jest efektywnym przepływem osocza przez nerki - ERPF (ang. Effective Renal Plasma Flow). Radiofarmaceutykami podlegającymi zarówno filtracji, jak i sekrecji są: 123/131I hipuran (sól sodowa kwasu orto-jodohippurowego) oraz 99mTc-etylenodicysteina (99mTc-EC).
Podstawy teoretyczne oznaczeń klirensów:
Przy wyznaczaniu klirensu przyjmuje się, że ilość substancji dm oddzielona przez narząd od osocza w dowolnie krótkim czasie dt jest proporcjonalna do aktualnego stężenia C(t) tej substancji w osoczu, czyli:
5. (1)
Współczynnik proporcjonalności Cl nazywamy klirensem.
Po rozwiązaniu równania (1) i odniesieniu do skończonego przedziału czasu <t1,t2> otrzymujemy:
6. (2)
Oznacza to, że klirens narządowy (w tym wypadku nerkowy) można obliczyć, gdy znana jest ilość substancji 
oddzielonej od osocza przez narząd w przedziale czasu pomiędzy t1 i t2 oraz matematyczna postać funkcji C(t) opisującej zanik stężenia tej substancji w osoczu. Geometryczną interpretacją wyrażenia w mianowniku powyższego wzoru jest pole pod krzywa C(t) w przedziale od t1 do t2 (im mniejsze pole pod krzywą, a tym samym szybszy zanik badanej substancji w osoczu, tym wyższa wartość jej klirensu).
Gdy wiadomo, że wstrzyknięta do krwiobiegu substancja promieniotwórcza w organizmie nie ulega przemianom metabolicznym ani nie wiąże się z tkankami i jest wydalana tylko przez badany narząd (nerki), wówczas cała podana aktywność (Ap) wydali się z organizmu w czasie od momentu wstrzyknięcia do T→ ∞ , a wzór (2) przyjmuje postać:
7. (3) 
Wyliczony w ten sposób klirens nosi nazwę całkowitego klirensu osoczowego.
Przyjmuje się, że funkcja C(t) opisująca zachowanie się stężenia badanej substancji w osoczu ma postać dwueksponencjalną, na którą składają się szybka i wolna faza oczyszczania osocza. Parametry funkcji wyznaczane są na podstawie pomiaru stężenia radiofarmaceutyku w osoczu w kilku (około 10) momentach czasu, a sposób wyznaczenia klirensu nosi nazwę metody wielopróbkowej.
Ze względu na to, że oznaczenie klirensu metodą wielopróbkową jest czasochłonne, opracowano metody przybliżone wymagające pobrania dwu oraz nawet tylko jednej próbki krwi.
Metoda dwupróbkowa (slope intercept):
Metoda ta uwzględnia tylko późną składową oczyszczania osocza z badanej substancji, co umożliwia ograniczenie liczby pobieranych próbek krwi do dwóch. Nieuwzględnienie składowej szybkiej powoduje systematyczne przeszacowanie wartości klirensu i z tego względu wymaga wprowadzenia odpowiedniej korekty [2-5].
Metoda jednopróbkowa (objętości rozcieńczenia - distribution volume):
Metoda ta wymaga pobrania tylko jednej próbki krwi w czasie około 2 godzin po podaniu radiofarmaceutyku. Opiera się na zaobserwowanej zależności pomiędzy klirensem danej substancji a jej względnym, odniesionym do aktywności podanej, stężeniem w osoczu w ustalonym momencie czasu.
Klirensy nerkowe dotyczą dwóch procesów: filtracji kłębuszkowej i sekrecji kanalikowej. Szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR) jest uważana za najlepiej informującą o funkcji nerek. Wartości GFR są względnie stałe w typowych warunkach i - w przeciwieństwie do sekrecji kanalikowej - niezależne od przepływu moczu. Z tego powodu GFR jest klirensem uważanym za standardowy pomiar funkcji nerek. Jest on rutynowo oznaczany za pomocą związków, które:
1) z krwi są eliminowane wyłącznie poprzez filtrację kłębuszkową;
2) w kanalikach nie podlegają ani resorpcji, ani sekrecji;
3) nie wiążą się z białkami osocza;
4) nie zmieniają czynności nerki;
5) nie są wydzielane drogą pozanerkową;
6) nie metabolizują się w organizmie, ani nie wiążą się z innymi tkankami.
Te kryteria muszą być spełnione, gdy GFR jest wyznaczany z zaniku związku z osocza jako całkowity klirens osoczowy, ponieważ metoda ta została opracowana w oparciu o założenie, że cała substancja jest wydalana przez nerki i układ moczowy. Gdy klirens jest wyznaczany poprzez zbiórkę moczu i zanik związku w osoczu, dwa ostatnie warunki nie muszą być spełnione.
Klasyczna metoda oznaczania klirensu GFR inuliny, uznana obecnie za referencyjną, wykorzystuje stały wlew dożylny tej substancji, podczas którego następuje zbiórka moczu. Metoda ta jednakże jest trudna i pracochłonna i z tego powodu niestosowana w badaniach rutynowych.
Do wyznaczenia GFR wykorzystuje się także powstającą w organizmie kreatyninę. Wymaga to przynajmniej dobowej zbiórki moczu, zmierzenia objętości zebranego moczu, oznaczenia w nim stężenia kreatyniny oraz oznaczenia stężenia kreatyniny w osoczu, a następnie podstawienia wartości wyników pomiarów do wzoru (2) i obliczenia wartości GFR. Ponadto GFR można oznaczyć pośrednio ze stężenia kreatyniny w osoczu. Tego rodzaju oznaczenia GFR opierają się na zmianach stężenia kreatyniny w osoczu oraz biometrycznych parametrach pacjenta (masa ciała, wzrost, wiek) [6]. Pomiary stężenia kreatyniny są łatwe do wykonania, ale jej stężenie w osoczu nie wykazuje wrażliwości na zmiany GFR - wzrost stężenia kreatyniny powyżej granicy wartości prawidłowej pojawia się, gdy funkcja nerek zmniejszy się o około 50%. Ponadto w indywidualnych przypadkach niepewność oznaczenia taką metodą może przekraczać 50ml/min.
Dokładne i precyzyjne wyniki wyznaczeń GFR można uzyskać stosując radiofarmaceutyki 51Cr-EDTA i 99mTc-DTPA [2,3,5,7-10]. Za najdokładniejszą uważana jest metoda wielopróbkowa, jednak nie jest ona często stosowana z powodu trudności występujących przy pobieraniu wielu próbek krwi. Istnieje natomiast zgoda co do wykorzystania metody "slope-intercept method", bazującej na pobraniu dwóch próbek krwi, która okazuje się satysfakcjonująco zarówno dokładna jak i precyzyjna. Natomiast metody jednopróbkowe charakteryzują się niską precyzją, szczególnie przy niskich wartościach klirensu (GFR<30 ml/min/1.73m2) [9,11,12]. Z tego powodu nie są one polecane do oznaczania GFR u dzieci. Mogą być wykorzystane do badań osób dorosłych, ale wynik należy uznać za orientacyjny [13].
Biorąc pod uwagę powyższe przesłanki, jako metodę odpowiednią do codziennych oznaczeń GFR zarówno u dzieci, jak i u dorosłych należy wybrać dwupróbkową metodę "slope-intercept".
6. Przeciwwskazania medyczne do zastosowania procedury.
Brak przeciwwskazań medycznych, poza ograniczeniami wynikającymi z konieczności spełnienia wymogów związanych z ochroną pacjenta przed promieniowaniem jonizującym.
7. Postępowanie z grupami ryzyka.
Kobiety w ciąży:
Przed przystąpieniem do badania u kobiet w wieku rozrodczym należy wykluczyć ciążę (podpisanie przez kobietę odpowiedniego oświadczenia, w razie potrzeby - wykonanie testu ciążowego).
W rzadkich przypadkach świadomego kierowania kobiet w ciąży na badania radioizotopowe należy szczególnie wnikliwie rozważyć celowość wykonania badania. Jeżeli to możliwe, przeprowadzenie badania należy odłożyć na czas po rozwiązaniu. Jeżeli jednak wykonanie badania zostanie uznane za konieczne (wartość uzyskanych informacji diagnostycznych przewyższa ryzyko wynikające z ekspozycji pacjentki na promieniowanie) aktywność podawanego radiofarmaceutyku należy zmniejszyć, jednak tylko w takim zakresie, aby nie zmniejszyło to wiarygodności uzyskanych wyników.
Po zakończeniu badania pacjentka powinna pić duże ilości płynów oraz często oddawać mocz, aby zmniejszyć narażenie płodu na promieniowanie jonizujące.
Kobiety karmiące piersią:
Zaleca się, aby w przypadku konieczności wykonania badania przy użyciu produktów radiofarmaceutycznych u kobiety karmiącej tak postępować, aby efektywna dawka promieniowania dla dziecka na skutek wydzielania się radiofarmaceutyku z mlekiem matki nie przekraczała 1mSv (ICRP Publ. 106).
Zgodnie z tym zaleceniem i przepisami wydanymi na podstawie art. 33c ust. 9 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe - aktualnie załącznik nr 9 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, stosowanie czystego radiochemicznie (brak wolnego nadtechnecjanu) radiofarmaceutyku 99mTc-DTPA nie wymaga przerywania karmienia piersią.
Dla pewności można zalecić pominięcie 1 karmienia (przerwa 4-godzinna). Pokarm odciągnięty w czasie przerwy w karmieniu należy wylać. To samo (pominięcie jednego karmienia) zalecane jest w przypadku stosowaniu radiofarmaceutyku 51Cr-EDTA (ICRPP Publ.106). Pokarm odciągnięty w czasie przerwy w karmieniu należy wylać.
Osoby poniżej 16 lat:
Aktywność podawanego radiofarmaceutyku należy ocenić na podstawie masy ciała pacjenta w stosunku do aktywności podawanych dorosłym pacjentom o typowej budowie ciała według przepisów wydanych na podstawie art. 33c ust. 9 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe - aktualnie załącznik nr 3 B do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, lub posłużyć się wzorem DuBois-Webstera.
8. Wymagania aparaturowe.
1) Celem wykonania oznaczenia konieczna jest następująca aparatura:
a) zestaw pomiarowy ze studzienkowym licznikiem scyntylacyjnym najlepiej automatyczny zmieniacz próbek z procesorem oraz drukarką wyników pomiarów,
b) wirówka laboratoryjna z regulowaną szybkością obrotów (możliwość uzyskania przyśpieszeń do 1000g) i możliwością ustawiania czasu wirowania do 10 minut,
c) waga do równoważenia koszyków z probówkami,
d) komputer, co najmniej klasy AT, wraz z oprogramowaniem kalkulacyjnym (Excel, Quattro-pro, Calc lub równorzędny, Statistica lub Statgrafics albo Math),
e) sprzęt laboratoryjny: pipety automatyczne 0,5ml lub 1ml, końcówki do pipet, probówki o pojemności co najmniej 2ml, statyw na probówki, korki do probówek, strzykawki, stoper,
f) karta rejestracji danych pacjenta i wyników pomiarów;
2) jeżeli aktywność podawana pacjentowi wyznaczana jest przez ważenie to:
a) automatyczna waga analityczna z wyświetlaniem wyniku ważenia z dokładnością co najmniej czterech cyfr znaczących,
b) kolba miarowa o pojemności 500ml lub 1000ml;
3) gdy aktywność podawana pacjentowi jest określana poprzez pomiary zewnętrzne to:
a) miernik aktywności, albo licznik scyntylacyjny lub kamera gamma,
b) zegar podający czas z dokładnością minuty.
9. Wymagania dla pomieszczeń i wyposażenia pomocniczego.
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe procedura może być wykonana w pracowni izotopowej co najmniej III klasy. Na podstawie art. 46 ww. ustawy, pomieszczenia, w których realizowana jest procedura powinny spełniać krajowe wymogi prawne dotyczące szczegółowych warunków bezpiecznej pracy ze źródłami promieniowania jonizującego.
10. Personel i jego kwalifikacje.
Badanie mogą wykonywać osoby odpowiednio do tego przygotowane. Wstrzyknięcia dożylne wykonują pielęgniarki lub lekarze. Krew pobierają pielęgniarki, lub lekarze, lub analitycy medyczni. Przygotowanie próbek osocza i pomiary stężenia radiofarmaceutyku dokonują analitycy medyczni, lekarze lub inny personel, który wykazał się umiejętnością posługiwania się sprzętem laboratoryjnym i pomiarowym.
11. Zasady oceny skierowania na badanie/leczenie.
Kwalifikacja na badanie przeprowadzana jest na podstawie skierowania wydanego przez lekarza (także lekarza podstawowej opieki zdrowotnej). Skierowanie powinno zawierać wstępne rozpoznanie kliniczne, wyniki dotychczasowych (także lekarza podstawowej opieki zdrowotnej) badań diagnostycznych, cel procedury oraz inne informacje istotne do prawidłowego przeprowadzenia procedury
Ocena zasadności wykonania procedury leży w kompetencjach specjalisty medycyny nuklearnej (lub lekarza w trakcie specjalizacji). Specjalista medycyny nuklearnej (lub lekarz w trakcie specjalizacji) ma prawo do odmowy wykonania procedury w przypadku braku wskazań lub stwierdzenia przeciwwskazań.
12. Możliwe interakcje lekowe.
Nie zaobserwowano interakcji radiofarmaceutyków wykorzystywanych do wyznaczenia GFR z innymi lekami.
13. Możliwe źródła błędów.
Radioizotopowe procedury wyznaczeń GFR zostały opracowane w oparciu o założenie, że radiofarmaceutyk w całości został podany dożylnie. Podanie radiofarmaceutyku poza żyłę uniemożliwia wykonanie badania. Z tego powodu przed podaniem radiofarmaceutyku należy sprawdzić czy wenflon jest umieszczony w żyle, np. podając przez wenflon fizjologiczny roztwór NaCl.
Gdy radiofarmaceutyk był podany przez wenflon, a następnie wenflon nie został dostatecznie przepłukany, wynik oznaczenia będzie zawyżony.
Niejednorodne roztwory radiofarmaceutyku w strzykawce lub w kolbie miarowej (patrz dalej) stają się źródłem błędów niemożliwych do przewidzenia zarówno co do znaku jak i wartości. Aby uniknąć tego błędu, wykonujący badanie musi dobrze wymieszać te roztwory.
Niezwiązany radionuklid zachowuje się w organizmie inaczej niż radiofarmaceutyk wykorzystywany do oznaczeń GFR. Z tego powodu radiofarmaceutyk, w którym wydajność znakowania izotopem promieniotwórczym jest mniejsza niż 98%, nie może być stosowany do oznaczeń GFR.
Przygotowanie zwiększonej aktywności radiofarmaceutyku, np. gdy GFR jest oznaczany z równoczesnym badaniem renoscyntygraficznym, prowadzi do zwiększonych stężeń próbek roztworu wzorcowego i osocza. Pomiar tych próbek za pomocą licznika scyntylacyjnego może być zakłócony przez czas martwy zestawu pomiarowego. W takim przypadku należy:
1) odczekać odpowiednio długo, aby aktywność na skutek rozpadu zmniejszyła się do wartości w zakresie liniowości zliczeń, lub
2) pobrać próbki wzorca i osocza o mniejszej objętości, albo
3) dodatkowo rozcieńczyć roztwory wzorca.
Brak korekty liczby zliczeń ze względu na rozpad promieniotwórczy powoduje zawyżoną wartość GFR. Aby zminimalizować ten błąd, w karcie pacjenta należy notować godziny, o których wykonano pomiary. Sposób dokonania korekty opisano w dalszej części "przetwarzanie wyników pomiarów".
U pacjentów z powiększona przestrzenią płynów ustrojowych, m.in. wodobrzuszem, obrzękami lub leczonych poprzez zwiększone nawodnienie płynami podawanymi dożylnie, wartości osoczowego GFR będą zawyżone, z tego powodu u tych pacjentów należy wykorzystać metody ze zbiórką moczu [9]. Jednakże oznaczenia klirensu z wykorzystaniem próbek moczu są systematycznie zaniżone w porównaniu z wartościami GFR osoczowego [14].
Wskazane jest, aby w trakcie badania pacjent pozostawał w pozycji leżącej. Dla zapewnienia powtarzalności oznaczeń GFR, konieczne jest ograniczenie jego aktywności fizycznej [15].
Niektóre leki powodują zmianę czynności nerek: diuretyki (np. furosemid), obniżające ciśnienie tętnicze (np. kaptopril), dlatego w karcie badania należy zanotować, jakie leki pacjent przyjmuje [16].
14. Okoliczności wymagające specjalnej uwagi i ostrożności w stosowaniu procedury.
Ważenie i pomiar wzrostu pacjenta należy wykonać w pracowni medycyny nuklearnej Dokładność wykonywania wszystkich procedur laboratoryjnych (m.in. ważenie, pipetowanie) ma istotny wpływ na precyzję oszacowania GFR.
15. Przygotowanie pacjenta do badania/leczenia z uwzględnieniem zasad ochrony radiologicznej.
Pacjent lub osoba prawnie odpowiedzialna za pacjenta powinna otrzymać wszystkie niezbędne informacje o procedurze badania: przygotowaniu i przebiegu procedury.
W dniu badania należy przygotować kartę pacjenta z wpisanymi jego szczegółowymi i koniecznymi danymi klinicznymi. W karcie należy wpisać wzrost i masę ciała pacjenta: wartości potrzebne do wyznaczenia pola powierzchni ciała pacjenta [17-19].
Zalecane jest, aby godzinę przed badaniem pacjent wypił od 250 do 500ml płynu. Zalecane jest również uzupełnianie płynów podczas trwania badania - około 200ml/godz.
W dniu badania pacjent może spożyć lekki posiłek.
16. Zagadnienia wymagające dalszych badań lub postępowania leczniczego po zastosowaniu procedury.
Pacjent nie wymaga specjalnego postępowania lekarskiego ani pielęgniarskiego po zastosowaniu procedury.
17. Piśmiennictwo naukowe mające zastosowanie do opracowania procedury.
1) Calvert A.H., Newell D.R., Grumbrell L.A., O'Reilly S., Burnell M., Boxall F.E., Siddik Z.H., Judson I.R., Gore M.E., Wiltshaw E.; Carboplatin dosage: prospective evaluation of a simple formula based on renal function. Journal of Clinical Oncology, 1989, 7, 1748-1756;
2) Chantler C., Garnett E.S., Parsons V., Veall N.; Glomerular filtration rate measurement in man by the single injection method using 51Cr-EDTA. Clinical Science, 1969, 37, 169-180;
3) Chantler C., Barratt T.M.; Estimation of glomerular filtration rate from plasma clearance of chromium edetic acid. Archives of Diseases in Children. 1972, 47, 613-617;
4) Brochner-Mortensen J., Haahr J., Christoffersen J.; A simple method for accurate assessment of the glomerular filtration rate in children. Scandinavian Journal of Clinical Laboratory Investigation. 1974, 33, 139-143;
5) Fleming J.S., Wilkinson J., Oliver R.M., Ackery D.M., Blake G.M.; Comparison of radionuclide estimation of glomerular filtration rate using technetium 99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid and chromium 51Cr-ethylenediaminetetraacetic acid. European Journal of Nuclear Medicine. 1991, 18, 391-395;
6) Cockcroft D.W, Gault M.H.; Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41;
7) Garnett E.S., Parsons V., Veall N.; Measurement of glomerular filtration rate in man using a 51Cr/Edetic-acid complex. Lancet, 1967, i, 818-819;
8) Christensen, A.B., Groth, S.; Determination of Tc-99m DTPA clearance by single plasma sample method. Clinical Physiology. 1986, 6, 579-588;
9) Blaufox M.D., Aurell M., Bubeck B., Fommei E., Piepsz A., Russell C., Taylor A., Thomsen, H.S., Volterrani D.; Report of the Radionuclides in Nephrourology Committee on Renal Clearance. Journal of Nuclear Medicine. 1996,37,1883-1890;
10) Granerus G., Aurell M.; Reference values for Cr-51 EDTA clearance as a measure of glomerular filtration rate. Scandinavian Journal of Clinical Laboratory Investigation 1981, 41, 611-616;
11) Waller D.G., Keast C.M., Fleming J.S., Ackery, D.M.; Measurement of glomerular filtration rate with Tc-99m DTPA - a comparison of plasma clearance techniques. Journal of Nuclear Medicine, 1987, 28, 372-377;
12) Waller D.G., Fleming J.S., Ramsay B. i inni; The accuracy of creatinine clearance with and without urine collection as a measure of glomerular filtration rate. Postgraduate Med J 1991; 67:42-46;
13) Fleming J.S., Persaud L., Ralls K., Burry S., Fleming P.J., Zivanovic M.; Quality control of two sample GFR measurements using single sample estimates. Nuclear Medicine Communications. 2002. 23, 389;
14) Moore A.E.B., Park-Holohan S.J., Blake G.M., Fogelman I.; Conventional measurements of GFR using Cr-51-EDTA overestimate true renal clearance by 10%. European Journal of Nuclear Medicine, 2003,30,4-8;
15) Kachadorian W.A., Johnson R.G.; Renal responses to various rates of exercise. Journal of Applied Physiology 1970, 6, 748-752;
16) Blathen D., Bullock W., Nuttall C. i inni; A study of renal biopsies of light electron and immunofluoresence microscopy. Clinical Nephrology 1978, 9, 103-106;
17) Haycock G.B., and Schwarz G.J. Geometric method for measuring body surface area. A height-weight formula validated in infants. Journal of Paediatrics 1978, 93, 62-66;
18) DuBois D., DuBois E.F.; A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. Archives of Internal Medicine 1916, 17, 863-871;
19) Hamilton D., Miola U.J.; Body surface area correction in single sample methods of glomerular filtration rate estimation. Nuclear Medicine Communications 1999; 20: 273-278;
20) Surma M.J., Liniecki J., Białobrzeski J., Młodkowska E.; Direct assessment of effective renal plasma flow renoscintygraphy with a gamma camera and on-line computer. Nucl.-Med. 1981; 20: 274-278;
21) Surma M.J.; Metoda oznaczania klirensu nerkowego MAG3-99mTc z jednej próbki krwi. Prob. Med. Nukl. 1990;4:119-125;
22) Sapirstein L.A., Vidt D.C., Mandel M.J., Hanusek G.; Volumes of distribution and clearances of intravenously injected creatinine in the dog. American Journal of Physiology, 1955, 181,330-336;
23) Russell Ch.D., Bischoff P.G., Kontzen F.N., Orwell K.L., Yester M.V., Lloyd L.K., Tauxe W.N., Dubovsky E.V.; Measurement of Glomerual Filtration Rate; Single Injection Plasma Clearance Method without Urine Collection.: J. Nucl. Med. 1985;26:1243-1247;
24) Tauxe W.N.; Determination of glomerular filtration rate by single plasma sampling technique following injection of radioiodinated diatrizoate. J.Nucl. Med. 1986;27:45-50;
25) Tauxe W.N., Bagchi A., Tepe P.G., Krishnaiah P.R.; Singlr-Sample Method for the Estimation of Glomerular Filtration Rate in Children. J.Nucl.Med. 1987;28:366-371;
26) ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264 i 908);
27) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1015).
Oznaczanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej-GFR - część szczegółowa
1. Fizjologiczna dystrybucja znacznika w ustroju.
99mTc-DTPA po dożylnym podaniu przemieszcza się z krwią w łożysku naczyniowym. W zasadzie wymagane jest, aby radiofarmaceutyk stosowany do oznaczeń GFR nie łączył się z białkami osocza, jednakże 99mTc-DTPA w niewielkim stopniu ulega wiązaniu z białkami; stopień wiązania jest różny - w zależności od producenta zestawów.
Z krwiobiegu 99mTc-DTPA przenika do przestrzeni pozanaczyniowej oraz jest eliminowany przez nerki. Radiofarmaceutyk ten z przestrzeni pozanaczyniowej, po osiągnięciu równowagi dynamicznej, przenika powrotnie do przestrzeni naczyniowej, skąd jest wydalany przez nerki do pęcherza moczowego.
Biologiczny okres połowicznego zaniku Tbiol 99mTc-DTPA u zdrowych osób dorosłych wynosi od 100 minut do 120 minut. U osób z uszkodzonymi kłębuszkami nerkowymi wydłuża się on tym bardziej im większe uszkodzenie.
2. Dane dozymetryczne.
Dawki pochłonięte (w mGy/MBq) przez najbardziej narażone narządy oraz dawki efektywne dla standardowej osoby dorosłej oraz dzieci.
a) 99mTc-DTPA:
| Narząd | Osoba dorosła | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Pęcherz moczowy | 0,062 | 0,078 | 0,097 | 0,095 | 0,17 |
| Macica | 0,0079 | 0,0095 | 0,013 | 0,013 | 0,022 |
| Jajniki | 0,0042 | 0,0053 | 0,0069 | 0,0078 | 0,013 |
| Dolny odcinek jelita grubego | 0,0043 | 0,0053 | 0,0073 | 0,0077 | 0,013 |
| Nerki | 0,0039 | 0,0047 | 0,0067 | 0,0096 | 0,0170 |
| Dawka efektywna (mSv/MBq) | 0,0049 | 0,0062 | 0,0082 | 0,0090 | 0,016 |
b) 51C r-EDTA:
| Narząd | Osoba dorosła | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Pęcherz moczowy | 0,023 | 0,032 | 0,046 | 0,070 | 0,13 |
| Macica | 0,0028 | 0,0034 | 0,0053 | 0,0079 | 0,013 |
| Jajniki | 0,0012 | 0,0016 | 0,0028 | 0,0042 | 0,0078 |
| Dolny odcinek jelita grubego | 0,0016 | 0,0021 | 0,0030 | 0,0045 | 0,0076 |
| Nerki | 0,0018 | 0,0022 | 0,0032 | 0,0046 | 0,0081 |
| Dawka efektywna (mSv/MBq) | 0,0023 | 0,0031 | 0,0046 | 0,0070 | 0,013 |
Zmniejszona wydolność nerek może zwiększyć dawki pochłonięte przez nerki, a uropatia zaporowa może znacznie zwiększyć narażenie nerki, której dotyczy.
3. Produkty radiofarmaceutyczne dostępne i zalecane do zastosowania.
Radiofarmaceutyki:
99mTc-DTPA (stosowany w praktyce diagnostycznej)
51Cr-EDTA
Izotop:
Technet-99m (99mTc) lub
Chrom-51 (51Cr)
Preparat:
DTPA (sól sodowa kwasu dietylenotriaminopięciooctowego) lub
EDTA (sól kwasu etylenodiaminoczterooctowego)
Preparatyka:
Zgodnie z instrukcją wytwórcy zestawów do znakowania DTPA technetem-99m.
51Cr-EDTA jest dostarczany jako preparat gotowy do podania pacjentowi.
Kontrola jakości:
Radiofarmaceutyk przygotowany zgodnie z instrukcją wytwórcy, z dopuszczonych do obrotu, zarejestrowanych zestawów do znakowania i z dopuszczonego do obrotu eluatu z generatora Mo/Tc nie wymaga analizy wydajności znakowania i określania czystości radiochemicznej.
W przypadku podejrzenia złej jakości radiofarmaceutyku należy wykonać testy kontrolne, zgodnie z instrukcją wytwórcy zestawów do znakowania - analiza powinna być zgodna z metodyką podaną w Farmakopei Europejskiej - lub inną zwalidowaną metodą pozwalającą ocenić wydajność znakowania i czystość radiochemiczną danego radiofarmaceutyku.
4. Sposoby uzyskiwania danych.
A. Przygotowanie strzykawki z radiofarmaceutykiem.
1) wersja jednej strzykawki:
Wersja jednej strzykawki jest preferowana, gdyż zmniejsza ryzyko pomyłek i błędnych oznaczeń.
Należy pobrać do strzykawki radiofarmaceutyk rozcieńczony do 5ml. Roztwór radiofarmaceutyku musi być roztworem jednorodnym, dlatego zaleca się odciągnąć tłok strzykawki do końca, aby do wnętrza dostało się powietrze. Następnie obracając strzykawkę w płaszczyźnie pionowej tak, aby pęcherzyk powietrza przemieszczał się z jednego do drugiego końca strzykawki i w ten sposób powodował wymieszanie roztworu. Obrotów strzykawki nie może być mniej niż 30. Po wymieszaniu należy usunąć powietrze ze strzykawki.
2) wersja dwóch strzykawek:
Pobrać ten sam roztwór radiofarmaceutyku do dwóch strzykawek. W jednej strzykawce będzie radiofarmaceutyk przeznaczony dla pacjenta, w drugiej -równoważnik aktywności nazywany "wzorcem". Konieczne jest odpowiednie oznakowanie strzykawek.
B. Pomiar aktywności radiofarmaceutyku.
Aktywność radiofarmaceutyku może być wyznaczona poprzez pomiar "zewnętrzny" lub poprzez "ważenie".
1) oznaczenie aktywności przez pomiar zewnętrzny:
Zewnętrzne pomiary aktywności wykonywane są za pomocą miernika aktywności, licznika scyntylacyjnego bądź kamery gamma.
Przed pomiarami aktywności radiofarmaceutyku należy dokonać pomiaru tła. Czas pomiaru tła powinien być przynajmniej pięciokrotnie dłuższy niż pomiar aktywności i następnie przeliczony na jednostkę czasu (np. na minutę). Wynik pomiaru tła zanotować w karcie pacjenta (Ntłzew).
Gdy radiofarmaceutyk przygotowano w jednej strzykawce, należy ją umieścić zgodnie z instrukcją pomiarową przyrządu. W przypadku wykorzystania kamery gamma strzykawkę należy umieścić bardzo blisko powierzchni kolimatora.
Wynik pomiaru przeliczony na jednostkę czasu (N1) oraz godzinę pomiaru (G1) należy obowiązkowo zanotować w karcie pacjenta.
Gdy radiofarmaceutyk przygotowano w dwóch strzykawkach, należy wykonać oddzielnie pomiary obu strzykawek w dokładnie takich samych warunkach (taka sama objętość roztworów, takie samo położenie strzykawek względem detektora). Przeliczone na jednostkę czasu wyniki pomiarów strzykawek: N1 - strzykawki przeznaczonej dla pacjenta, N1s - strzykawki "wzorzec" oraz godzinę pomiarów (G1) należy zanotować w karcie pacjenta.
2) oznaczenie aktywności na drodze ważenia radiofarmaceutyku:
Określenie aktywności radiofarmaceutyku poprzez ważenie strzykawek jest dużo bardziej dokładne i precyzyjne, dlatego ten sposób jest polecany. Do ważenie strzykawek należy używać automatycznej wagi analitycznej, podającej wynik z dokładnością co najmniej czterech cyfr znaczących.
Gdy radiofarmaceutyk przygotowano w jednej strzykawce, należy ją zważyć, a wynik (W1) zanotować w karcie pacjenta.
Gdy radiofarmaceutyk przygotowany w dwóch strzykawkach, należy zważyć obie strzykawki oddzielnie i wyniki ważenia zapisać w karcie pacjenta: W1 - wynik ważenia strzykawki pacjenta, W1s - wynik ważenia strzykawki "wzorca".
C. Przygotowanie roztworu wzorca.
Pomiary próbek osocza są dokonywane za pomocą zestawu ze studzienkowym licznikiem scyntylacyjnym. Aktywność przygotowana dla pacjenta jest tak duża, że pomiar jej, ze względu na czas martwy, takim zestawem jest niemożliwy, dlatego część radiofarmaceutyku należy rozcieńczyć.
1) proponowany jest następujący sposób przygotowania roztworu "wzorca" :
a) kolbę miarową (500ml lub 1000ml) napełnić wodą destylowaną do około 3/4 objętości:
– gdy radiofarmaceutyk przygotowany w jednej strzykawce, należy z niej odstrzyknąć do kolby miarowej 1/5-1/4 przygotowanego radiofarmaceutyku,
– gdy roztwór był przygotowany w dwóch strzykawkach, całą zawartość strzykawki "wzorzec" wstrzyknąć do kolby miarowej. Jeżeli pomiar aktywności w strzykawce był wykonany poprzez pomiar zewnętrzny, strzykawkę "wzorzec" można wypłukać, a roztwór płuczący wstrzyknąć do kolby miarowej. Jeżeli do pomiaru aktywności wybrano sposób przez ważenie, strzykawki "wzorzec" płukać nie wolno;
b) wykonać pomiar aktywności pozostającej w strzykawce,
– gdy pomiar dokonywany jako zewnętrzny, pomiary wykonać tym samym przyrządem, w sposób i w warunkach jak przedstawiono w pkt A.1. Jeżeli radiofarmaceutyk był przygotowany w jednej strzykawce, wykonywany jest pomiar strzykawki z pozostającym w niej związkiem. Wynik pomiaru przeliczony na jednostkę czasu (N2) oraz godzinę pomiaru (G2) należy zapisać w karcie pacjenta. Jeżeli radiofarmaceutyk był przygotowany w dwóch strzykawkach, należy dokonać tylko pomiaru opróżnionej strzykawki "wzorca". Otrzymaną liczbę zliczeń przeliczoną na jednostkę czasu (N2s) oraz godzinę pomiaru (G2s) należy zanotować w karcie pacjenta,
– gdy pomiar dokonywany poprzez ważenie, należy zważyć strzykawkę. Jeżeli radiofarmaceutyk był przygotowany w jednej strzykawce, ważona jest ta strzykawka z pozostającym radiofarmaceutykiem. Wynik ważenia (W2) należy zanotować w karcie pacjenta. Jeżeli radiofarmaceutyk był przygotowany w dwóch strzykawkach, ważona jest opróżniona strzykawka "wzorca". Wynik ważenia (W2s) należy zanotować w karcie pacjenta.
c) dopełnić kolbę miarową wodą destylowana tak, aby menisk dolny pokrywał się z kreską miarową. Kolbę zatkać szczelnie korkiem i dobrze wymieszać znajdujący się w niej roztwór. Po wymieszaniu kolbę z roztworem można odstawić za osłonę ołowianą.
D. Wstrzyknięcie
Przeznaczony dla pacjenta radiofarmaceutyk musi być w całości wstrzyknięty do strumienia krwi pacjenta (dożylnie). Wstrzyknięcie części radiofarmaceutyku poza żyłę powoduje fałszywy wynik.
Dla zminimalizowania ryzyka podania radiofarmaceutyku poza żyłę zalecana jest iniekcja przez wenflon. Przed podaniem radiofarmaceutyku należy sprawdzić czy wenflon umieszczony jest w żyle, np. podając przez wenflon fizjologiczny roztwór NaCl.
Podczas wstrzykiwania radiofarmaceutyku, w momencie, gdy wstrzyknięta jest połowa porcji, należy włączyć stoper.
Po wstrzyknięciu radiofarmaceutyku przez wenflon, należy wenflon przepłukać przynajmniej 20ml roztworu fizjologicznego NaCl. Po takim przepłukaniu można wyjąć wenflon z żyły.
W przypadku podejrzenia o wstrzyknięcie poza żyłę, należy sprawdzić czy radiofarmaceutyk pozostaje w miejscu podania. Można tego dokonać posługując się podręcznym radiometrem.
Pacjent odsuwa ręce od ciała na odległość możliwie największą, a wykonujący badanie dokonuje pomiaru nad miejscem wstrzyknięcia i nad symetrycznym miejscem na drugiej ręce, następnie porównuje wyniki pomiarów. Jeżeli wyniki są identyczne, należy przyjąć, że radiofarmaceutyk w całości został wstrzyknięty do krwi.
Pusta po wstrzyknięciu strzykawka jest mierzona, aby określić pozostającą w niej aktywność.
Gdy pomiar odbywa się poprzez pomiar zewnętrzny, aktywność pozostającą w strzykawce należy zmierzyć tym samym przyrządem i w takich samych warunkach jak przedstawiono w pkt A.1. Wynik pomiaru przeliczony na jednostkę czasu (N3) oraz godzinę (G3) pomiaru należy zanotować w karcie pacjenta.
Gdy pomiar odbywa się poprzez ważenie, wynik ważenia strzykawki po podaniu pacjentowi należy zanotować w karcie pacjenta jako W3.
E. Próbkowanie krwi.
Aby wyeliminować ryzyko skażeń, próbki krwi nie mogą być pobierane z miejsca wstrzyknięcia, lecz najlepiej z drugiej ręki lub innego miejsca. Gdy to niemożliwe, próbki krwi mogą być pobierane z żyły znajdującej się na grzbiecie stopy.
Liczba i czas pobrania próbek krwi zależy od wybranej metody oznaczania GFR:
1) gdy GFR oznaczany metodą wielopróbkową, aby wyznaczyć funkcję zaniku stężenia radiofarmaceutyku w osoczu, typowo zaleca się pobranie próbek krwi w następujących momentach po iniekcji: 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 75, 90, 120, 150 i 180 minut. Niektórzy autorzy rezygnują z pobierania krwi w 75 minucie, ale zalecają pobranie w 240 minucie po iniekcji;
2) gdy GFR oznaczany metodą dwupróbkową (slope-intercept) próbki krwi należy pobrać: pierwszą między 45 a 60 minutą, drugą między 150 a 180 minutą po iniekcji. Niektórzy autorzy polecają pobranie drugiej próbki w jeszcze późniejszym momencie np. 240 minucie po iniekcji;
3) gdy GFR oznaczany metoda jednopróbkową, krew należy pobrać między 100 a 130 minutą, optymalnie w 115 minucie po iniekcji.
Za czas pobrania próbki krwi uważać należy środek przedziału czasowego, w którym następowało pobieranie krwi.
Próbki krwi można pobierać za pomocą zwykłych strzykawek i przenosić krew do probówek przepłukanych roztworem heparyny w soli fizjologicznej. Zaleca się jednakże pobieranie krwi w systemie zamkniętym próżniowym. Strzykawki tego rodzaju zawierają heparynę osadzoną na ściankach i po odłamaniu tłoka stają się probówkami. Objętość każdej pobranej próbki krwi nie powinna przekraczać 4ml. Po pobraniu krwi wenflon, przez który pobierano krew, należy przepłukać roztworem fizjologicznym NaCl. Następna próbka krwi może być pobrana przez ten wenflon, jednakże wpierw należy odciągnąć pozostający w nim roztwór.
Pobrane próbki krwi należy odwirować, aby oddzielić czerwone krwinki od osocza. Próbki są wirowane przez 7 do 10 minut przy częstości obrotów zapewniającej przyśpieszenie odśrodkowe do 1000g. Wirowanie należy wykonać w możliwie najkrótszym czasie po pobraniu. Gdy następuje opóźnienie, zaleca się wstawienie próbek krwi do chłodziarki.
F. Przygotowanie próbek osocza i wzorców.
W statywie umieścić probówki o pojemności nie mniejszej niż 2ml. Liczba probówek nie może być mniejsza niż liczba pobranych próbek krwi zwiększona o dodatkowe trzy probówki na roztwór wzorca i o trzy probówki puste jako tło (NTpr). Probówki powinny być oznakowane numerem lub czasem pobrania próbki krwi.
Po odwirowaniu krwi, z każdej probówki odciągnąć za pomocą pipety automatycznej typowo po 1 ml osocza i przenieść je do odpowiedniej probówki przeznaczonej dla osocza. Pipetowanie należy wykonywać starannie, aby wszystkie próbki osocza były tej samej objętości oraz aby uniknąć zmieszania osocza z komórkami krwi.
W przypadku, gdy którakolwiek próbka krwi ma tak małą objętość, że nie można pobrać typowej objętości (1ml) osocza, wówczas:
1) należy pobrać wszystkie próbki osocza o zmniejszonej objętości np. 0,5ml, albo
2) pobrać mniejszą objętość osocza z tej próbki, przenieść osocze do odpowiedniej probówki i uzupełnić próbkę roztworem fizjologicznym NaCl do objętości pozostałych próbek osocza; fakt ten należy zanotować w karcie pacjenta.
Następnie z kolby miarowej pobrać trzy próbki roztworu "wzorca" i przenieść je do probówek przeznaczonych na ten roztwór. Objętość próbek wzorca musi być taka sama, jak próbek osocza.
G. Pomiar aktywności próbek.
Do pomiaru radioaktywności próbek zaleca się wykorzystanie automatycznego zmieniacza próbek wyposażonego w procesor umożliwiający korektę wyniku pomiaru ze względu na tło i rozpad promieniotwórczy podczas procesu pomiaru kolejnych próbek.
Po ustawieniu okna analizatora wysokości impulsów na fotoszczyt promieniowania γ o energii 140keV należy umieszczać w studzience licznika scyntylacyjnego kolejno probówki osocza, wzorca oraz puste probówki do pomiaru tła.
Gdy pomiar aktywności podanej pacjentowi wykonano poprzez pomiar zewnętrzny, należy zanotować w karcie pacjenta godzinę dnia (G4), o której rozpoczęto pomiar pierwszej próbki. Jeżeli ośrodek medycyny nuklearnej nie dysponuje zmieniaczem próbek, pomiary można wykonać zestawem studzienkowego licznika scyntylacyjnego z analizatorem wysokości impulsów oraz przelicznikiem. Konieczny jest wówczas pomiar czasu, w którym rozpoczyna się pomiar kolejnych próbek, aby było można dokonać korekty na rozpad promieniotwórczy w próbkach osocza i wzorcach następujący w trakcie procesu pomiaru kolejnych próbek. Dla zapewnienia prawidłowego pomiaru, z chwilą rozpoczęcia zliczeń pierwszej próbki należy włączyć stoper i następnie notować czasy rozpoczęcia pomiarów kolejnych próbek osocza (τi) dla i = 1,2,..,k (k - liczba próbek osocza) i próbek wzorca (τwz).
Czas pomiaru próbek należy tak dobrać, aby wynik zliczeń był otrzymany z precyzją przynajmniej 1% - praktycznie tak, aby liczby zliczeń od każdej próbki były większe niż 104. Jeżeli aktywność 99mTc-DTPA była duża (np. podana do wykonania badania renoscyntygraficznego z równoczesnym oznaczeniem GFR), stężenia radiofarmaceutyku w próbkach osocza mogą być tak duże, że otrzymane liczby zliczeń będą zafałszowane ze względu na czas martwy zestawy pomiarowego. W takiej sytuacji pomiar należy powtórzyć po odczekaniu 24 godzin, w ciągu których aktywność próbek zmniejszy się szesnastokrotnie. Dużą liczbę zliczeń próbek "wzorca" można zmniejszyć tworząc roztwór w kolbie o większej pojemności (np. zamiast 500 ml użyć kolby 1000ml).
5. Przetwarzanie danych ilościowych i obrazowych.
Aby obliczyć wartość GFR, otrzymane wyniki pomiarów należy przetworzyć, podstawić do odpowiednich wzorów i obliczyć klirens. Dane można przetwarzać wykorzystując program komputerowy, utworzony celowo do obliczeń klirensu. Danymi wejściowymi do programu są wyniki wszystkich pomiarów; wyjściem - wyznaczona wartość GFR oraz konieczne i opcjonalne wartości innych wielkości. Ten sposób jest jak najbardziej polecany.
W przypadku, gdy ośrodek medycyny nuklearnej nie dysponuje takim programem, powinien wykorzystać dostępne programy statystyczne: Statistica, Statgraphics, ewentualnie kalkulacyjne: Excel, Quattro-pro, Calc.
Obliczenia można wykonywać przedstawionymi etapami. Wymagają one wartości stałej rozpadu 99mTc, która wynosi λ = 0,001919012 min-1.
A. Wyznaczenie pola powierzchni ciała.
W piśmiennictwie istnieje kilka wzorów umożliwiających obliczenie pola powierzchni ciała pacjenta, gdy dany jest jego wzrost i masa ciała. Spośród nich zalecany jest wzór Haycocka [17]:
w którym:
S - pole powierzchni ciała w m2, h - wzrost w cm, m - masa ciała w kg.
B. Korekta liczb zliczeń próbek osocza i wzorca ze względu na rozpad.
Podczas pomiaru próbek osocza i próbek wzorca kolejna następna próbka jest mierzona później, a więc nastąpił już w niej częściowy zanik aktywności. Z tego powodu należy dokonać korekty (zwiększenia) otrzymanej liczby zliczeń. Gdy do pomiaru próbek wykorzystany jest zmieniacz próbek z procesorem, korekta na tło i rozpad promieniotwórczy dokonywana jest automatycznie. Gdy do pomiaru wykorzystano zestaw pomiarowy z licznikiem scyntylacyjnym, korekty należy dokonać samemu.
Kolejne próbki były mierzone z opóźnieniem względem pierwszej o czas τi, przy czym τ1 = 0. Korekta zliczeń próbek osocza jest dokonana korzystając z następującego wzoru:
N'pi = (Npi - NTpr)eλ∙ τi dla i = 1,2,...,k; k - liczba próbek osocza,
gdzie N'pi - zliczenia próbek po korekcji, Npi - zliczenia próbek osocza, NTpr - zliczenia tła; a korekta zliczeń próbek wzorca:
N'wzi = (Nwzi - NTpr)eλ∙ τwzi dla i = 1,2,3.
We wzorze tym N'wzi - zliczenia i-tej próbki wzorca po korekcji, Nwzi - zliczenia i-tej próbki wzorca przed korekcją, τwi -opóźnienie czasowe pomiaru i-tej próbki wzorca względem pierwszej mierzonej próbki osocza.
Po korekcji zliczeń trzech próbek wzorca należy obliczyć wartość średnią:
C. Obliczenie aktywności podanej pacjentowi Ap.
Każda metoda oznaczania GFR, niezależnie od liczby pobranych próbek krwi, wymaga wyznaczenia, jak dużą aktywność radiofarmaceutyku podano pacjentowi. Aktywność ta jest wyznaczana w taki sam sposób dla każdej z metod oznaczania GFR.
Dla pomiarów zewnętrznych:
1) Od wyników pomiarów zewnętrznych odjąć tło Ntłzew:
N1' = N1 - Ntłzew, N2' = N2 - Ntłzew, N3' = N3 - Ntłzew
N1s' = N1s - Ntłzew, N2s' = N2s - Ntłzew.
2) Obliczyć czas w minutach, jaki upłynął od chwili pomiarów strzykawek do momentu pomiarów próbek w zmieniaczu próbek i skorygować liczby zliczeń po rozpadzie, jaki nastąpił od momentu pomiarów strzykawek do momentu rozpoczęcia pomiarów próbek w liczniku scyntylacyjnym:
3) Gdy aktywność wyznaczana w wersji dwóch strzykawek, aktywność podaną pacjentowi Ap należy obliczyć za pomocą wzoru:
Gdy aktywność wyznaczana w wersji jednej strzykawki, aktywność po-daną pacjentowi Ap należy obliczyć ze wzoru:
We wzorach tych V - objętość kolby, w której rozcieńczano wzorzec.
Dla pomiarów na drodze ważenia:
Gdy aktywność wyznaczana poprzez ważenie, aktywność podaną pacjentowi Ap należy obliczyć:
- w wersji dwóch strzykawek ze wzoru:
- w wersji jednej strzykawki ze wzoru:
We wzorach tych symbolem W z indeksem dolnym oznaczono wyniki ważeń strzykawek (patrz: Sposoby uzyskiwania danych C. Przygotowanie roztworu wzorca).
D. Dopasowanie funkcji dwu-wykładniczej.
Oznaczanie GFR metodą wielopróbkową wymaga wyznaczenia funkcji opisującej zanik stężenia radiofarmaceutyku w osoczu, danej wzorem:
C(t) = A1e-b1t + A2e-b2t
Gdy pobrano k próbek krwi, wyniki pomiarów stanowi zbiór par {ti, N'pi } dla i = 1,2,...,k; ti - czasy pobrania próbek krwi. Te pary wyników służą do wyznaczenia funkcji C(t) dla indywidualnego pacjenta.
Do wyznaczenia wartości parametrów A1, b1, A2, b2 funkcji C(t) można skorzystać z istniejących programów: Statistica, lub równorzędny. Gdy ośrodek medycyny nuklearnej nie dysponuje programami statystycznymi, odpowiednie obliczenia można wykonać za pomocą programu Excel lub równorzędnego Algorytm obliczeń został przedstawiony w publikacjach [20,21].
E. Obliczenia GFR.
Obliczone wartości aktywności podanej pacjentowi Ap, skorygowane na rozpad promieniotwórczy i tło wartości stężeń 99mTc-DTPA, wartości parametrów funkcji C(t) opisującej zmiany stężenia radiofarmaceutyku w osoczu w miarę upływu czasu oraz zmierzone momenty pobrania próbek krwi pozwalają obliczyć wartość GFR.
Metoda wielopróbkowa:
Wyznaczone wartości Ap, A1,b1,A2,b2 należy podstawić do wynikającego z (3) po podstawieniu doń funkcji C(t), wzoru:
i obliczyć wartość GFR.
Jeżeli zachodzi potrzeba, wykorzystując otrzymane dane można także obliczyć objętości przestrzeni rozcieńczania. W takim przypadku należy skorzystać ze wzorów podanych przez Sapirsteina i wsp. [22].
Metoda dwupróbkowa:
Wyznaczone wartości aktywności podanej pacjentowi Ap oraz skorygowane na rozpad wartości stężenia 99mTc-DTPA w dwu próbkach osocza pobranych w zmierzonych momentach czasu T1 i T2 należy podstawić do zmodyfikowanego wzoru Russela i wsp. [23]:
w którym α zależy od T1 i T2
Powyższe
wzory są
poprawne dla
45 minut ≤ T1
60 minut i 150
minut ≤ T2 ≤
180 minut.
Metoda jednopróbkowa:
Wyznaczone wartości aktywności podanej pacjentowi Ap oraz skorygowane na rozpad wartości stężenie 99mTc-DTPA w próbce osocza krwi pobranej w zmierzonym momencie czasu T należy podstawić do zmodyfikowanego wzoru z publikacji Tauxe'a [24,25]:
We wzorze tym:
G = 0,1444T2 - 42,404T = 3357,2; α = 0,000152T - 0,007063
VR = 0,786 ∙ 10-5T3 - 0,00292T2 + 0,34717T - 5,455
Dla 100 minut ≤ T ≤ 130 minut.
6. Kryteria interpretacyjne danych ilościowych i obrazowych.
Wyniki pośrednich obliczeń oraz GFR wykonywane dla każdego pacjenta należy uważnie przeanalizować, celem uniknięcia błędu .
W przypadku oznaczeń dwu lub wielopróbkowych kontrolą prawidłowości obliczeń może być obliczenie wartości GFR wykorzystując wzór jednopróbkowy.
Przy wykorzystaniu metody wielopróbkowej wskazane jest, aby krzywą zaniku stężenia radiofarmaceutyku w osoczu przedstawić w postaci wykresu wraz z naniesionymi punktami pomiarowymi oraz podaną miarą dopasowania, jaką jest współczynnik determinacji R2. Informacja ta pozwoli w dużym stopniu ocenić poprawność wykonania oznaczenia.
Inną kontrolą jakości może być porównanie liczby zliczeń trzech próbek wzorca. Przy starannym pipetowanie różnice między poszczególnymi liczbami nie powinny przekraczać 2%. Jeżeli różnice są większe, należy pobrać dodatkowe trzy próbki i wykonać ich pomiar.
Dodatkową kontrolą jakości może być analiza wartości objętości rozcieńczania radiofarmaceutyku lub biologicznego półokresu. U dorosłych objętość rozcieńczania orientacyjnie wynosi 8 razy pole powierzchni ciała wyrażone w [m2] z odchyleniem standardowym do ± 25%. Biologiczny okres połowicznego zaniku u dorosłych pacjentów z prawidłową wartością GFR wypada między 100 a 120 minutą od podania.
7. Optymalne wymagania dla opisu wyników badań.
1) wynik badania powinien zawierać następujące informacje:
a) dane personalne pacjenta,
b) nazwę, aktywność radiofarmaceutyku,
c) wartość całkowitą GFR pacjenta w [ml/min],
d) wartość wystandaryzowaną na pole powierzchni ciała w [ml/min/1,73m2],
e) porównanie z wynikami badań poprzednich,
f) wnioski-interpretację kliniczną;
2) należy umieścić informację, jaką metodą oznaczano klirens oraz zakres wartości normatywnych właściwy dla wieku pacjenta.
5.
Leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa I-131
Leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa I-131
1. Cel procedury.
Procedura lecznicza, leczenie radioizotopowe chorych na chorobę Gravesa-Basedowa.
2. Autorzy.
prof. dr hab. med. Jerzy Sowiński, prof dr hab. Marek Ruchała, dr med. Agata Czarnywojtek
3. Data umieszczenia procedury w wykazie.
....................................................................
4. Jednostki chorobowe, do których procedura ma zastosowanie.
Choroba Gravesa-Basedowa z nadczynnością tarczycy.
5. Podstawy naukowe metod diagnostycznych lub leczniczych zastosowanych w procedurze.
Leczenie łagodnych chorób tarczycy przy pomocy I-131 stosuje się od lat 40-tych XX wieku. Metoda ta wykorzystuje zdolność komórek tarczycy do swoistego wychwytu jodu za pośrednictwem symportera sodowo-jodkowego.
131I jest emiterem promieniowania beta i gamma o okresie półtrwania 8,02 dni. Jest stosowany w postaci doustnej, rzadko dożylnej w leczeniu łagodnych chorób tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa, wole guzkowe nadczynne) oraz zróżnicowanego raka tarczycy.
Leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa polega na stosowaniu leków przeciwtarczycowych, jodu promieniotwórczego I-131 lub zabiegu chirurgicznego. Leki przeciwtarczycowe: pochodne tioimidazolu i pochodne tiouracylu mają zdolność szybkiego zmniejszenia stężenia hormonów tarczycy: wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trijodotyroniny (FT3), jednak ich działanie jest krótkotrwałe i w większości przypadków dochodzi do nawrotu nadczynności tarczycy kilka tygodni lub miesięcy po odstawieniu leku. Ponadto leki przeciwtarczycowe mogą powodować szereg działań niepożądanych, do których należą skórne odczyny alergiczne, a w rzadkich przypadkach granulocytopenia, a nawet agranulocytoza oraz toksyczne uszkodzenie wątroby. Powodzenie tego leczenia w dużym stopniu zależy od systematyczności chorego w realizacji zaleceń lekarskich.
Leczenie chirurgiczne (strumektomię subtotalną lub tyreoidektomię) zaleca się w przypadku obecności zmian ogniskowych w obrębie wola oraz u chorych ze znacznie powiększoną tarczycą, powodującą zwężenie tchawicy, u pacjentów w młodym wieku, zwłaszcza u kobiet planujących ciążę.
Leczenie I-131 zalecana jest w chorobie Gravesa-Basedowa przebiegającej z umiarkowanie powiększoną lub niepowiększoną tarczycą, u osób starszych, zwłaszcza w przypadku nieskuteczności lub działań niepożądanych leków przeciwtarczycowych. Leczenie I-131 zaleca się również u chorych z odrostem wola po leczeniu chirurgicznym oraz w przypadku nawrotu nadczynności po już przeprowadzonym leczeniu I-131 (nie wcześniej niż po 6 miesiącach).
6. Przeciwwskazania medyczne do zastosowania procedury.
1) względne:
a) niewyrównana nadczynność tarczycy o dużym nasileniu,
b) nadczynność tarczycy wywołana przez nadmierną podaż jodu (amiodaron, środki kontrastowe);
2) bezwzględne:
a) ciąża,
b) karmienie piersią.
7. Postępowanie z grupami ryzyka.
Kobiety w ciąży:
Leczenia I-131 nie stosuje się u kobiet w ciąży.
Przed przystąpieniem do badania u kobiet w wieku rozrodczym należy wykluczyć ciążę (podpisanie przez kobietę odpowiedniego oświadczenia, w razie potrzeby - wykonanie testu ciążowego).
Zaleca się wykonanie testu ciążowego w ciągu 3 dni przed podaniem I-131. Test ciążowy można pominąć w przypadku jednoznacznych danych wykluczających ciążę uzyskanych z wywiadu, potwierdzonych za pomocą pisemnego oświadczenia pacjentki.
Przez 4 miesiące po leczeniu I-131 zaleca się antykoncepcję.
Kobiety karmiące piersią:
Leczenia I-131 nie stosuje się u kobiet karmiących.
Ze względu na wydzielanie jodu promieniotwórczego do pokarmu przez wiele dni po podaniu I-131, w przypadku konieczności zastosowania tej metody w okresie karmienia, niezbędne jest zahamowanie laktacji.
Osoby poniżej 16 lat (ze szczególnym uwzględnieniem niemowląt):
Z punktu widzenia bezpieczeństwa terapii leczenie I-131 nie jest bezwzględnie przeciwwskazane u osób poniżej 16 lat i jest stosowane w niektórych przypadkach choroby Gravesa-Basedowa.
8. Wymagania aparaturowe.
Przed przeprowadzeniem leczenia I-131 konieczne jest wykonanie scyntygrafii po podaniu I-131 lub Tc-99m i pomiaru jodochwytności (lub pomiaru wychwytu 99mTc) oraz USG tarczycy. Wymagania aparaturowe dotyczące tych metod są omówione w odpowiednich procedurach wzorcowych.
Kalibrator dawek umożliwiający pomiar aktywności izotopu I-131. Dokładność wskazań miernika powinna być oceniana za pomocą źródła posiadającego atest metrologiczny raz w roku.
Radiometr do pomiaru mocy dawki i skażeń promieniotwórczych oraz monitor do wykrywania osobistych skażeń promieniotwórczych.
Kapsułki przeznaczone do terapii powinny być przechowywane w odpowiednich pojemnikach osłonnych przed promieniowaniem beta minus i gamma.
Osobiste osłony przed promieniowaniem bata minus i gamma - fartuchy z gumy ołowianej, gogle, osłony na tarczycę, itp.
Miernik zawartości jodu promieniotwórczego w tarczycy personelu.
Gammakamera scyntylacyjna.
9. Wymagania dla pomieszczeń i wyposażenia pomocniczego.
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe procedura może być wykonana w pracowni izotopowej co najmniej III klasy. Na podstawie art. 46 ww. ustawy, pomieszczenia, w których realizowana jest procedura powinny spełniać krajowe wymogi prawne dotyczące szczegółowych warunków bezpiecznej pracy ze źródłami promieniowania jonizującego.
10. Personel i jego kwalifikacje.
Personel jednostki udzielającej świadczenie powinien składać się co najmniej z:
1) lekarza specjalisty (lub w trakcie specjalizacji) w dziedzinie medycyny nuklearnej; lekarz w trakcie specjalizacji może przeprowadzać procedury pod nadzorem lekarza specjalisty;
2) pielęgniarki przeszkolonej do pracy z otwartymi źródłami promieniotwórczymi.
11. Zasady oceny skierowania na badanie/leczenie.
Kwalifikacja do leczenia przeprowadzana jest na podstawie skierowania wydanego przez lekarza. (także lekarza podstawowej opieki zdrowotnej). Ocena zasadności skierowania chorego na leczenie I-131 leży w kompetencjach specjalisty medycyny nuklearnej (lub lekarza w trakcie specjalizacji). Odnotowane przez lekarza kierującego na skierowaniu rozpoznanie wstępne powinno być zgodne z wyszczególnionymi wcześniej wskazaniami do leczenia I-131. Specjalista medycyny nuklearnej ma prawo dyskwalifikowania z leczenia I-131 w przypadku braku wskazań lub wystąpienia przeciwwskazań.
12. Możliwe interakcje lekowe.
Nie opisano interakcji I-131 z innymi lekami.
13. Możliwe źródła błędów.
1) błąd w kalkulacji aktywności terapeutycznej I-131;
2) awaria kalibratora dawek;
3) pomyłka w identyfikacji chorego;
4) błąd w identyfikacji przygotowanej aktywności terapeutycznej.
14. Okoliczności wymagające specjalnej uwagi i ostrożności w stosowaniu procedury.
1) przed kwalifikacją do leczenia I-131 chorzy otrzymują zwykle leki przeciwtarczycowe. Celem leczenia farmakologicznego jest obniżenie stężeń FT3 i FT4 do wartości prawidłowych lub nieco powyżej wartości referencyjnych. Niekorzystnym efektem tych leków jest obniżanie jodochwytności oraz skrócenie efektywnego czasu półtrwania jodu w tarczycy. W celu minimalizacji tych negatywnych skutków leków przeciwtarczycowych zaleca się ich odstawienie przed leczeniem I-131: pochodne tioimidazolu na co najmniej 2 dni przed podaniem dawki leczniczej, a propylotiouracyl na 2-3 tygodnie (jeżeli to możliwe nawet na 8 tygodni). W przypadku znacznej hipertyreozy możliwe jest ponowne włączenie leków przeciwtarczycowych kilka dni po podaniu dawki terapeutycznej I-131;
2) w okresie odstawienia leków przeciwtarczycowych objawy nadczynności tarczycy powinny być łagodzone przez stosowanie leków beta-adrenolitycznych, głównie propranololu, o ile nie ma przeciwwskazań. Dawki tych leków dobiera się indywidualnie, stosowanie do sytuacji klinicznej;
3) w przypadku nadczynności tarczycy spowodowanej przez stosowanie preparatów zawierających jod, przede wszystkim amiodaronu, leczenie I-131 nie jest zalecane. Leki te powodują znaczne zmniejszenie jodochwytności tarczycy.Leczenie I-131 można rozważać kilka miesięcy, a nawet 2 lata po zakończeniu stosowania preparatu zawierającego jod;
4) w przypadku nietrzymania moczu wymagana jest szczególna ostrożność z uwagi na duże ryzyko kontaminacji otoczenia. Należy rozważyć przeprowadzenie leczenia I-131 w warunkach oddziału terapii izotopowej. Postępowanie z takimi chorymi po podaniu I-131 wymaga ścisłej współpracy personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i pomocniczego z inspektorem ochrony radiologicznej.
15. Przygotowanie pacjenta do badania/leczenia z uwzględnieniem zasad ochrony radiologicznej.
Przed leczeniem wskazane jest wykonanie szeregu badań:
1) badanie podmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem przebiegu i dotychczasowego leczenia nadczynności tarczycy, stosowania amiodaronu i innych leków zawierających jod oraz wykonywania badań z użyciem środków kontrastowych zawierających jod;
2) stężenie FT4 i TSH, w razie potrzeby również FT3;
3) W razie potrzeby oznaczenie przeciwciał anty-TSHR;
4) pomiar jodochwytności wykonywany co najmniej 2-krotnie, tzn. 4-6h i 24h po podaniu diagnostycznej dawki I-131. W przypadku jodochwytności <20% leczenie I-131 nie jest bezwzględnie przeciwwskazane, ale należy rozważyć inne sposoby leczenia; pomiar jodochwytności nie jest bezwględnie konieczny przy stosowaniu stałych dawek I-131 lub gdy celem leczenia jest ablacja tkanki tarczycowej przy pomocy wysokiej aktywności I-131;
5) scyntygrafia tarczycy z zastosowaniem Tc-99m lub I-131 w celu oceny wielkości wola i rozmieszczenia czynnej tkanki tarczycowej;
6) USG tarczycy z oceną objętości tarczycy oraz oceną zmian ogniskowych;
7) w razie potrzeby, biopsja cienkoigłowa w przypadku choroby Gravesa-Basedowa z obecnością guzków;
8) w razie potrzeby, ocena okulistyczna;
9) wybór odpowiednich badań i konsultacji zależy od stanu klinicznego chorego i jest dokonywany przez lekarza kwalifikującego do leczenia I-131.
Przed przeprowadzeniem leczenia I-131 chory powinien być poinformowany w sposób ustny i pisemny o przebiegu leczenia, oczekiwanych skutkach, ryzyku nawrotu nadczynności tarczycy i konieczności ponownego leczenia, o prawdopodobieństwie wystąpienia niedoczynności tarczycy. Szczególną uwagę należy zwrócić na zasady ochrony radiologicznej, których celem jest minimalizacja ekspozycji członków rodziny, w tym dzieci oraz osób z populacji napromieniowanie jonizujące.
Po wyjaśnieniu wszelkich wątpliwości chory powinien podpisać oświadczenie o świadomej zgodzie na przeprowadzenie leczenia I-131. Lekarz prowadzący leczenie powinien pisemnie potwierdzić przeprowadzenie szkolenia. Podpisany dokument należy przechowywać z dokumentacją chorego w instytucji prowadzącej leczenie I-131.
16. Zagadnienia wymagające dalszych badań lub postępowania leczniczego po zastosowaniu procedury.
Po przeprowadzeniu leczenia I-131 pacjent pozostaje pod opieką specjalistyczną prowadzoną przez specjalistę medycyny nuklearnej lub w trakcie specjalizacji lub lekarza endokrynologa.
Pierwszą kontrolę przeprowadza się zwykle po około 4-6 tygodniach. W przypadku wysokich wyjściowych stężeń FT3 lub FT4 oraz u chorych z orbitopatią tarczycową wskazana jest wcześniejsza wizyta kontrolna, po 1-3 tygodniach. Obok oceny klinicznej celowe jest oznaczenie FT3, FT4 i TSH. Stosowanie i wybór badań laboratoryjnych zależy od indywidualnej oceny lekarza. Celem badania klinicznego i/lub badań laboratoryjnych jest w początkowym etapie wykluczenie zaostrzenia nadczynności tarczycy.
Kolejne wizyty kontrolne powinny się odbywać w odstępie 1-3 miesięcy (w zależności od stanu klinicznego). Ich celem jest wstępna ocena skuteczności leczenia I-131, wykrycie ewentualnej niedoczynności tarczycy i modyfikacja wspomagającego leczenia farmakologicznego.
Końcowy efekt leczenia I-131 ocenia się zwykle po około 6 miesiącach. W przypadku utrzymywania się nadczynności tarczycy w tym okresie należy ocenić wskazania do powtórnego leczenia I-131.
W razie utrzymywania się objawów nadczynności tarczycy zaleca się stosowanie leków przeciwtarczycowych i, w zależności od objawów, leków beta-adrenolitycznych i sedatywnych. W przypadku wystąpienia niedoczynności tarczycy spowodowanej przez leczenie I-131, potwierdzonej przez zwiększenie stężenia TSH, należy rozpocząć leczenie preparatem L-tyroksyny w dawkach substytucyjnych.
W przypadku wystąpienia popromiennego zapalenia tarczycy zaleca się krótkotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy, chory powinien pozostawać pod stałą opieką specjalisty medycyny nuklearnej (lub w trakcie specjalizacji) lub endokrynologa.
17. Piśmiennictwo naukowe mające zastosowanie do opracowania procedury.
1) Stokkel M.P.M., Handkiewicz-Junak D., Lassmann M., Dietlein M., Luster M.; EANM procedure guidelines for therapy of benign thyroid disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37: 2218-28;
2) Dietlein M., Dressler J., Grünwald F., Leisner B., Moser E., Reiners C., Schicha H., Schneider P., Schober O.; Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin. Leitlinie zur Radiojodtherapie (RIT) bei benignen Schilddrüsenerkrankungen (Version 4). Nuklearmedizin 2007; 46: 220-3;
3) Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R., Kloos R.T., Lee S.L., Mandel S.J. i inni; Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-214;
4) Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R., Greenlee M.C., Klein I., Laurberg P., McDougall I.R., Montori V.M., Rivkees S.A., Ross D.S., Sosa J.A., Stan M.N.; Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21 (6): 593-646;
5) Bartalena L., Baldeschi L., Dickinson A., Eckstein A., Kendall-Taylor P., Marcocci C. i inni; Consensus statement of the European Group on Graves‟ orbitopathy (EUGOGO) on management of GO. Eur J Endocrinol. 2008; 158: 273-85;
6) Królicki L., Karbownik-Lewińska M., Lewiński A. (red.); Choroby tarczycy - kompendium. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2008;
7) ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264 i 908);
8) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1015).
Leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa I-131 - część szczegółowa
1. Produkty radiofarmaceutyczne dostępne i zalecane do zastosowania.
I-131 jest dostępny w postaci jodku sodu (NaI) do podania doustnego lub do podania dożylnego. I-131 podaje się dożylnie tylko wyjątkowo, w przypadkach problemów z połykaniem lub wymiotów.
Do podania doustnego stosuje się Na-I-131 w formie kapsułek lub płynu. Zaletą płynu jest możliwość przygotowania dowolnej aktywności terapeutycznej w pracowni bezpośrednio przed podaniem. Stosowanie tej postaci wiąże się jednak z wyższym ryzykiem kontaminacji. Dlatego najczęściej stosowaną postacią są kapsułki. Są one dostarczane przez producenta w różnych aktywnościach, w zależności od zapotrzebowania. Zgodnie z obowiązującymi przepisami kapsułki są transportowane i przechowywane w pojemnikach o zdolnościach pochłaniania promieniowania beta i gamma. Kapsułki I-131 podaje się choremu za pośrednictwem odpowiednich aplikatorów zmniejszających ryzyko upuszczenia kapsułki i eliminujących możliwość bezpośredniego kontaktu kapsułki ze skórą.
2. Dane dozymetryczne.
Tabela 1: Jednostkowe dawki skuteczne dla I-131 - jodek sodu - kapsułki do diagnostyki i terapii u dorosłych w zależności od jodochwytności tarczycy.
| Dawka pochłonięta na jednostkę aktywności podaną pacjentowi [mGy (MBq)-1] | |||||
| Wychwyt jodu w tarczycy | 15% | 25% | 35% | 45% | 55% |
| Nadnercza | 0,036 | 0,039 | 0,042 | 0,046 | 0,049 |
| Ściany pęcherza | 0,52 | 0,46 | 0,4 | 0,34 | 0,29 |
| Powierzchnia kości | 0,047 | 0,061 | 0,076 | 0,091 | 0,11 |
| Gruczoł sutkowy | 0,043 | 0,055 | 0,067 | 0,079 | 0,091 |
| Ściany żołądka | 0,46 | 0,46 | 0,46 | 0,46 | 0,46 |
| Jelito cienkie | 0,28 | 0,28 | 0,28 | 0,28 | 0,28 |
| Górna część jelita grubego | 0,059 | 0,059 | 0,058 | 0,059 | 0,058 |
| Dolna część jelita grubego | 0,042 | 0,041 | 0,04 | 0,04 | 0,039 |
| Nerki | 0,06 | 0,058 | 0,056 | 0,053 | 0,051 |
| Wątroba | 0,032 | 0,035 | 0,037 | 0,04 | 0,043 |
| Płuca | 0,053 | 0,072 | 0,09 | 0,11 | 0,13 |
| Jajniki | 0,043 | 0,043 | 0,042 | 0,042 | 0,041 |
| Trzustka | 0,052 | 0,053 | 0,054 | 0,056 | 0,058 |
| Szpik kostny | 0,054 | 0,07 | 0,086 | 0,1 | 0,12 |
| Śledziona | 0,042 | 0,044 | 0,046 | 0,049 | 0,051 |
| Jądra | 0,028 | 0,027 | 0,026 | 0,026 | 0,026 |
| Tarczyca | 210 | 360 | 500 | 640 | 790 |
| Macica | 0,054 | 0,052 | 0,05 | 0,048 | 0,046 |
| Pozostałe narządy | 0,065 | 0,09 | 0,11 | 0,14 | 0,16 |
| Równoważnik dawki efektywnej [mSv (MBq)-1] | 6,6 | 11 | 15 | 19 | 24 |
3. Aktywność terapeutyczna zapewniająca optymalne rezultaty leczenia.
Skuteczność leczenia choroby Gravesa-Basedowa zależy od zastosowanej aktywności terapeutycznej I-131. Dobór optymalnej aktywności jest trudny, gdyż wysokie aktywności terapeutyczne wprawdzie dają najwyższe wskaźniki wyleczeń, ale stosunkowo często powodują niedoczynność tarczycy. Z drugiej strony niskie aktywności rzadziej prowadzą do niedoczynności tarczycy, ale ich skuteczność jest niska. Ponadto, jak wykazały wieloletnie doświadczenia, na skuteczność leczenia I-131 łagodnych chorób tarczycy ma wpływ szereg innych czynników, z których wiele jest niemierzalnych i nie da się ich wszystkich ująć w jeden schemat.
Obecnie stosuje się dwie metody określania aktywności terapeutycznej: metodę opartą na indywidualnym obliczaniu dawki i metodę dawek stałych.
Zalecane aktualnie aktywności I-131 zostały dobrane w sposób empiryczny. Aktywność I-131 (A) oblicza się, uwzględniając masę tkanki docelowej (m), maksymalną jodochwytność tarczycy (U) oraz pożądaną dawkę pochłoniętą (D), według następującego wzoru:
Zaleca się, by pożądana dawka pochłonięta wynosiła około 150Gy, jeżeli celem jest osiągnięcie eutyreozy oraz 200-300Gy w przypadku pożądanej ablacji tkanki tarczycowej.
Stosowane w praktyce aktywności wynoszą od 3 do 30mCi (111 - 1110 MBq).
Metoda stałych dawek nie wymaga powyższych obliczeń i zakłada stosowanie dawek zależnie od wielkości tarczycy. Metoda ta wykazuje wyższy odsetek nawrotów nadczynności tarczycy oraz występowania niedoczynności tarczycy po zastosowanym leczeniu.
4. Powikłania, profilaktyka i terapia powikłań.
Leczenie I-131 pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa wiąże się z ryzykiem wystąpienia lub zaostrzenia orbitopatii tarczycowej. Na powikłanie to narażeni są zwłaszcza chorzy z wysokimi stężeniami przeciwciał anty-TSHR oraz pacjenci palący. W celu zapobieżenia tym objawom u chorych z istniejącą orbitopatią lub z wysokim ryzykiem wystąpienia orbitopatii zaleca się osłonę steroidową. Polega ona na stosowaniu prednizonu w dawce 0,4-0,5mg/kg masy ciała dziennie, poczynając od 1-3 dni po leczeniu I-131. Dawkę tę utrzymuje się przez 2-4 tygodnie, a następnie redukuje w ciągu kolejnego miesiąca aż do odstawienia. W przypadkach łagodnej orbitopatii możliwe jest stosowanie niższych dawek osłonowych (około 0,2mg/kg masy ciała dziennie przez 6 tygodni).
Niedoczynność tarczycy jest głównym i częstym efektem niepożądanym. Występuje ona z różną częstością w zależności od populacji i doboru dawki. Niedoczynność tarczycy może wystąpić w różnym czasie po leczeniu I-131: od kilku tygodni do kilkudziesięciu lat. Dlatego chorzy ci wymagają okresowych kontroli stężenia TSH przez całe życie. W przypadku wzrostu stężenia TSH zaleca się podawanie L-tyroksyny w dawkach substytucyjnych.
U części chorych z chorobą Gravesa-Basedowa o ciężkim przebiegu, której towarzyszy orbitopatia tarczycowa niedoczynność tarczycy występująca po leczeniu przy pomocy wysokich "ablacyjnych" dawek I-131 jest oczekiwanym efektem terapii. Oczywiście, jak w każdym innym przypadku wymaga ona stosowania substytucyjnych dawek L-tyroksyny.
Leczenie I-131 może spowodować przejściowy wzrost stężeń FT3 i FT4 w ciągu kilku dni po podaniu dawki terapeutycznej. W przypadku wyjściowo wysokich stężeń tych hormonów możliwe jest zaostrzenie objawów, w tym wystąpienie migotania przedsionków, niewydolności krążenia, a nawet przełomu tarczycowego. Chorzy ci przed podaniem terapeutycznej aktywności I-131 wymagają przygotowania za pomocą leków przeciwtarczycowych i leków beta-adrenolitycznych. W przypadku przeciwwskazań do stosowania leków przeciwtarczycowych (np. agranulocytoza, uszkodzenie czynności wątroby) możliwe jest podanie I pod osłoną leków beta-adrenolitycznych i ewentualnie steroidów pod warunkiem prowadzenia ścisłej kontroli stanu klinicznego z systematyczną oceną stężeń hormonów (optymalnie w warunkach szpitalnych).
Chorzy z dużym wolem, powodującym zwężenie tchawicy powinni być raczej leczeni operacyjnie, ponieważ ewentualny przejściowy obrzęk tkanki tarczycowej po podaniu I-131 może prowadzić do niewydolności oddechowej. Jeżeli leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane, to w przypadku zwężenia tchawicy poniżej 1cm leczenie I-131 powinno być przeprowadzone w osłonie steroidowej.
Rzadko, z reguły po podaniu większych aktywności terapeutycznych, obserwuje się objawy popromiennego zapalenia tarczycy; dolegliwości ustępują samoistnie lub po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Niekiedy występują objawy zapalenia ślinianek; dolegliwości ustępują samoistnie lub po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Ze względu na bardzo niską masę jodu zawartego w dawce leczniczej I-131 (około 1/1000 dziennej podaży jodu) leczenie to nie powoduje reakcji nadwrażliwości nawet u chorych ze znaną alergią na jod.
Nie wykazano dotąd jednoznacznie wzrostu ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych, w tym raka tarczycy u chorych leczonych I-131.
5. Instrukcja postępowania dla pacjenta.
W większości przypadków leczenie I-131 może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych, pod warunkiem stosowania środków ostrożności związanych z ochroną radiologiczną. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, leczenie I-131 może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych do aktywności 800MBq (22mCi).
Przed leczeniem I-131 chory powinien zostać poinformowany o zasadach postępowania mających na celu minimalizację narażenia na promieniowanie jonizujące osób z jego otoczenia, przede wszystkim dzieci i kobiet w ciąży.
W szczególności zaleca się, by po leczeniu I-131 pacjent:
1) spał osobno;
2) nie przebywał w towarzystwie dzieci do 10 lat i kobiet w ciąży przez co najmniej 7 dni;
3) ograniczał spotkania z osobami dorosłymi;
4) zachowywał większą odległość w kontaktach z ludźmi;
5) unikał dużych zgromadzeń ludzkich, ograniczał korzystanie z publicznych środków transportu;
6) przestrzegał zasad higieny osobistej i dbał o czystość toalety.
W przypadku licznych kontaktów z ludźmi w czasie pracy zawodowej należy rozważyć wydanie choremu orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy.
Leczenie I-131 musi być przeprowadzane w warunkach szpitalnych wtedy, gdy zalecana aktywność terapeutyczna (podana jednorazowo) przekracza 800MBq (22mCi), lub przy braku możliwości przestrzegania zasad ochrony radiologicznej w warunkach ambulatoryjnych Z przyczyn medycznych hospitalizacja jest zalecana w przypadku ryzyka wystąpienia ostrych powikłań, jak np. przełom tarczycowy, arytmia, niewydolność oddechowa. Zgodnie z przepisami, leczenie I-131 w szpitalu można przeprowadzić tylko w oddziałach izotopowych, na terenie nadzorowanym. Po przyjęciu dawki terapeutycznej I-131 chorzy nie mogą opuszczać oddziału terapii izotopowej. Odwiedziny na oddziale są zabronione. W trakcie pobytu na oddziale chory musi korzystać z wyznaczonych toalet, które są podłączone do systemu dekontaminacji radioaktywnych ścieków.
W kontaktach z pacjentem poddanym leczeniu I-131 personel musi przestrzegać zasad ochrony radiologicznej, obejmujących utrzymywanie odległości od chorego i ograniczanie czasu przebywania w otoczeniu pacjenta do niezbędnego minimum. W razie konieczności przebywania w bezpośrednim otoczeniu chorego zaleca się zakładanie fartuchów ochronnych osłaniających przed promieniowaniem gamma.
6.
Leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu wola guzkowego nadczynnego I-131
Leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu wola guzkowego nadczynnego I-131
1. Cel procedury.
Procedura lecznicza, leczenie radioizotopowe chorych na wole guzkowe nadczynne.
2. Autorzy.
prof. dr hab. med. Jerzy Sowiński, prof. dr hab. Marek Ruchała, dr med. Rafał Czepczyński
3. Data umieszczenia procedury w wykazie.
....................................................................
4. Jednostki chorobowe, do których procedura ma zastosowanie.
1) wole guzkowe nadczynne (choroba Plummera);
2) gruczolak toksyczny.
5. Podstawy naukowe metod diagnostycznych lub leczniczych zastosowanych w procedurze.
Leczenie łagodnych chorób tarczycy przy pomocy I-131 stosuje się od lat 40-tych XX wieku. Metoda ta wykorzystuje zdolność komórek tarczycy do swoistego wychwytu jodu za pośrednictwem symportera sodowo-jodkowego I-131.
I-131 jest emiterem promieniowania beta i gamma o fizycznym czasie półtrwania 8,02 dni. Jest stosowany w postaci doustnej, rzadko dożylnej w leczeniu łagodnych chorób tarczycy (choroba Gravesa i Basedowa, wole guzkowe nadczynne) oraz zróżnicowanego raka tarczycy.
Leczenie wola guzkowego nadczynnego i gruczolaka toksycznego polega na stosowaniu leków przeciwtarczycowych, jodu promieniotwórczego I-131 lub zabiegu chirurgicznego. Leki przeciwtarczycowe: pochodne tioimidazolu i tiouracylu mają zdolność szybkiego obniżenia stężenia hormonów tarczycy: wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trijodotyroniny (FT3), jednak ich działanie jest krótkotrwałe i w większości przypadków wola guzkowego nadczynnego dochodzi do nawrotu nadczynności tarczycy kilka tygodni lub miesięcy od odstawienia leku. Ponadto leki przeciwtarczycowe mogą powodować szereg działań niepożądanych, do których należą skórne odczyny alergiczne, a w rzadkich przypadkach granulocytopenia, a nawet agranulocytoza oraz toksyczne uszkodzenie wątroby. Powodzenie tego leczenia w dużym stopniu zależy od systematyczności chorego w realizacji zaleceń lekarskich.
Leczenie chirurgiczne wola guzkowego nadczynnego zaleca się u chorych z wolem guzkowym o dużych rozmiarach, u pacjentów w młodym wieku oraz przy wysokim ryzyku raka tarczycy (na podstawie obrazu cytologicznego, ultrasonograficznego i scyntygraficznego, obciążenie dziedziczne).
Leczenie I-131 jest w większości przypadków podstawowym leczeniem wola guzkowego nadczynnego o stosunkowo małych rozmiarach, u osób starszych oraz w przypadku nieskuteczności lub działań niepożądanych leków przeciwtarczycowych. W przypadku wola guzkowego z obecnością jednego nadczynnego guzka, stosowanie I-131 jest uznawane za metodę pierwszego rzutu.
6. Przeciwwskazania medyczne do zastosowania procedury.
1) względne:
a) niewyrównana nadczynność tarczycy o dużym nasileniu;
b) nadczynność tarczycy wywołana przez nadmierną podaż jodu (amiodaron, środki kontrastowe);
2) bezwzględne:
a) ciąża,
b) karmienie piersią.
7. Postępowanie z grupami ryzyka.
Kobiety w ciąży:
Leczenia I-131 nie stosuje się u kobiet w ciąży.
Przed przystąpieniem do leczenia u kobiet w wieku rozrodczym należy wykluczyć ciążę.
Zaleca się wykonanie testu ciążowego w ciągu 3 dni przed podaniem I-131. Test ciążowy można pominąć w przypadku jednoznacznych danych wykluczających ciążę uzyskanych z wywiadu, potwierdzonych za pomocą pisemnego oświadczenia pacjentki.
Przez 4 miesiące po leczeniu I-131 zaleca się antykoncepcję.
Kobiety karmiące piersią:
Leczenia I-131 nie stosuje się u kobiet karmiących.
Ze względu na wydzielanie jodu promieniotwórczego do pokarmu przez wiele dni po podaniu I-131 w przypadku konieczności zastosowania tej metody w okresie karmienia niezbędne jest zahamowanie laktacji.
Osoby poniżej 16 lat (ze szczególnym uwzględnieniem niemowląt):
Wole guzkowe nadczynne bardzo rzadko występuje w wieku rozwojowym. Ze względu na zwiększone ryzyko raka tarczycy, podstawową metodą leczenia dzieci i młodzieży jest strumektomia wykonywana po przygotowaniu przy pomocy leku przeciwtarczycowego. Jednak z punktu widzenia bezpieczeństwa terapii leczenie I-131 nie jest bezwzględnie przeciwwskazane u osób poniżej 16 lat.
8. Wymagania aparaturowe.
Przed przeprowadzeniem leczenia I-131 konieczne jest wykonanie scyntygrafii po podaniu I-131 lub Tc-99m i pomiaru jodochwytności (lub pomiaru wychwytu 99mTc) oraz USG tarczycy. Wymagania aparaturowe dotyczące tych metod są omówione w odpowiednich procedurach wzorcowych.
Miernik aktywności promieniotwórczej umożliwiający pomiar aktywności izotopu jodu-131.
Dokładność wskazań miernika powinna być oceniana za pomocą źródła posiadającego atest metrologiczny raz w roku.
Radiometr do pomiaru mocy dawki i skażeń promieniotwórczych oraz monitor do wykrywania osobistych skażeń promieniotwórczych.
Kapsułki przeznaczone do terapii powinny być przechowywane w odpowiednich pojemnikach osłonnych przed promieniowaniem beta minus i gamma.
Osobiste osłony przed promieniowaniem beta minus i gamma - fartuchy z gumy ołowianej, gogle, osłony na tarczycę, itp.
Miernik zawartości jodu promieniotwórczego w tarczycy personelu.
Jednogłowicowa gammakamera scyntylacyjna.
9. Wymagania dla pomieszczeń i wyposażenia pomocniczego.
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe procedura może być wykonana w pracowni izotopowej co najmniej III klasy. Na podstawie art. 46 ww. ustawy, pomieszczenia, w których realizowana jest procedura powinny spełniać krajowe wymogi prawne dotyczące szczegółowych warunków bezpiecznej pracy ze źródłami promieniowania jonizującego.
10. Personel i jego kwalifikacje.
Personel jednostki udzielającej świadczenie powinien składać się co najmniej z:
1) lekarza specjalisty (lub w trakcie specjalizacji) w dziedzinie medycyny nuklearnej; lekarz w trakcie specjalizacji może przeprowadzać procedury pod nadzorem lekarza specjalisty;
2) pielęgniarki przeszkolonej do pracy z otwartymi źródłami promieniotwórczymi.
11. Zasady oceny skierowania na badanie/leczenie.
Kwalifikacja do leczenia przeprowadzana jest na podstawie skierowania wydanego przez lekarza (także lekarza podstawowej opieki zdrowotnej).
Ocena zasadności wykonania procedury leży w kompetencjach specjalisty medycyny nuklearnej (lub lekarza w trakcie specjalizacji). Specjalista medycyny nuklearnej (lub lekarz w trakcie specjalizacji) ma prawo do odmowy wykonania procedury w przypadku braku wskazań lub stwierdzenia przeciwwskazań.
12. Możliwe interakcje lekowe.
Nie opisano interakcji I-131 z innymi lekami.
13. Możliwe źródła błędów.
1) błąd w obliczeniu aktywności terapeutycznej I-131;
2) awaria kalibratora dawek;
3) pomyłka w identyfikacji chorego;
4) błąd w identyfikacji przygotowanej aktywności terapeutycznej.
14. Okoliczności wymagające specjalnej uwagi i ostrożności w stosowaniu procedury.
1) przed kwalifikacją do leczenia I-131 chorzy otrzymują zwykle leki przeciwtarczycowe. Celem leczenia farmakologicznego jest obniżenie stężeń FT3 i FT4 do wartości prawidłowych lub nieco powyżej wartości referencyjnych. Niekorzystnym efektem tych leków jest obniżanie jodochwytności oraz skrócenie efektywnego czasu półtrwania jodu w tarczycy. W celu minimalizacji tych negatywnych skutków leków przeciwtarczycowych zaleca się ich odstawienie przed leczeniem I-131: pochodne tioimidazolu na co najmniej 2 dni przed podaniem dawki leczniczej, a propylotiouracyl na 2-3 tygodnie (jeżeli to możliwe nawet na 8 tygodni). W przypadku znacznej hipertyreozy możliwe jest ponowne włączenie leków przeciwtarczycowych kilka dni po podaniu dawki terapeutycznej I-131;
2) w okresie odstawienia leków przeciwtarczycowych objawy nadczynności tarczycy powinny być łagodzone przez stosowanie leków beta-adrenolitycznych, głównie propranololu, o ile nie ma przeciwwskazań. Dawki tych leków dobiera się indywidualnie, stosowanie do sytuacji klinicznej;
3) w przypadku nadczynności tarczycy spowodowanej przez stosowanie preparatów zawierających jod, przede wszystkim amiodaronu, leczenie I-131 nie jest zalecane ze względu na znacznie zmniejszoną jodochwytnością tarczycy. Leczenie I-131 można rozważać kilka miesięcy, a nawet 2 lata po zakończeniu stosowania preparatu zawierającego jod;
4) w przypadku nietrzymania moczu wymagana jest szczególna ostrożność z uwagi na duże ryzyko kontaminacji otoczenia. Należy rozważyć przeprowadzenie leczenia I-131 w warunkach oddziału terapii izotopowej. Postępowanie z takimi chorymi po podaniu I-131 wymaga ścisłej współpracy personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i pomocniczego z inspektorem ochrony radiologicznej.
15. Przygotowanie pacjenta do badania/leczenia z uwzględnieniem zasad ochrony radiologicznej.
1) przed leczeniem I-131 wskazane jest wykonanie następujących badań:
a) badanie podmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem przebiegu i dotychczasowego leczenia nadczynności tarczycy, stosowania leków zawierających jod (amiodaron) i wykonywania badań z użyciem zawierających jod środków kontrastowych,
b) u kobiet w wieku rozrodczym zaleca się wykluczenie ciąży,
c) stężenie FT4 i TSH, a w razie potrzeby również: FT3 i przeciwciał aTPO, aTg i anty-TSHR,
d) pomiar jodochwytności wykonywany co najmniej 2-krotnie, tzn. 4-6h i 24h po podaniu diagnostycznej dawki I-131 (dopuszcza się pomiar wychwytu Tc-99m jako pośredni wskaźnik jodochwytności, jeśli stosowane jest leczenie stałymi dawkami I-131);
2) w przypadku jodochwytności <20% leczenie I-131 nie jest bezwzględnie przeciwwskazane, ale należy rozważyć inne sposoby leczenia; pomiar jodochwytności nie jest bezwględnie konieczny przy stosowaniu stałych dawek I-131 lub gdy celem leczenia jest ablacja tkanki tarczycowej przy pomocy wysokiej aktywności I-131:
a) scyntygrafia tarczycy z zastosowaniem Tc-99m lub I-131, w celu oceny wielkości wola i rozmieszczenia czynnej tkanki tarczycowej,
b) USG tarczycy z oceną objętości tarczycy oraz oceną zmian ogniskowych,
c) w razie potrzeby, biopsja cienkoigłowa. Biopsja jest zalecana w przypadku podejrzanych sonograficznie guzków wielkości >1-1,5cm oraz w przypadku guzków "zimnych". Z uwagi na bardzo niskie ryzyko złośliwości gruczolaki toksyczne nie wymagają oceny za pomocą biopsji cienkoigłowej, chyba, że przemawia za tym obraz kliniczny i sonograficzny,
d) w razie potrzeby, ocena okulistyczna.
Wybór odpowiednich badań i konsultacji zależy od stanu klinicznego chorego i jest dokonywany przez lekarza kwalifikującego do leczenia I-131.
Przed przeprowadzeniem leczenia I-131 chory powinien być poinformowany w sposób ustny i pisemny o przebiegu leczenia, oczekiwanych jego skutkach, ryzyku nawrotu nadczynności tarczycy i konieczności ponownego leczenia, o prawdopodobieństwie wystąpienia niedoczynności tarczycy. Szczególną uwagę należy zwrócić na zasady ochrony radiologicznej, których celem jest minimalizacja ekspozycji członków rodziny, w tym dzieci oraz osób z populacji na promieniowanie jonizujące.
Po wyjaśnieniu wszelkich wątpliwości chory powinien podpisać oświadczenie o świadomej zgodzie na przeprowadzenie leczenia I-131. Lekarz prowadzący leczenia powinien pisemnie potwierdzić przeprowadzenie szkolenia. Podpisany dokument należy przechowywać z dokumentacją chorego w instytucji prowadzącej leczenie I-131.
16. Zagadnienia wymagające dalszych badań lub postępowania leczniczego po zastosowaniu procedury.
Po przeprowadzeniu leczenia I-131 pacjent pozostaje pod opieką specjalistyczną prowadzoną przez specjalistę medycyny nuklearnej (lub lekarza w trakcie specjalizacji) lub endokrynologa.
Pierwszą kontrolę przeprowadza się zwykle po około 4-6 tygodniach. W przypadku wysokich wyjściowych stężeń FT3 lub FT4 oraz u chorych z orbitopatią tarczycową wskazana jest wcześniejsza wizyta kontrolna, po 1-3 tygodniach. Obok oceny klinicznej celowe jest oznaczenie FT4 i TSH, w uzasadnionych przypadkach również FT3. Stosowanie i wybór badań laboratoryjnych zależy od indywidualnej oceny lekarza. Celem badania klinicznego i/lub badań laboratoryjnych jest w początkowym etapie wykluczenie zaostrzenia nadczynności tarczycy.
Kolejne wizyty kontrolne powinny się odbywać w odstępie 1-2 miesięcy. Ich celem jest wstępna ocena skuteczności leczenia I-131, wykrycie ewentualnej niedoczynności tarczycy i modyfikacja wspomagającego leczenia farmakologicznego.
Końcowy efekt leczenia I-131 ocenia się zwykle po około 6 miesiącach. W przypadku utrzymywania się nadczynności tarczycy w tym okresie należy ocenić wskazania do powtórnego leczenia I-131.
W razie utrzymywania się objawów nadczynności tarczycy zaleca się stosowanie leków przeciwtarczycowych i, w zależności od objawów, leków beta-adrenolitycznych i sedatywnych. W przypadku wystąpienia niedoczynności tarczycy spowodowanej przez leczenie I-131, potwierdzonej przez wzrost stężenia TSH, należy rozpocząć leczenie preparatem L-tyroksyny w dawkach substytucyjnych.
W przypadku wystąpienia popromiennego zapalenia tarczycy zaleca się krótkotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy pacjent powinien pozostawać pod stałą opieką specjalisty medycyny nuklearnej (lub w trakcie specjalizacji), lub endokrynologa.
17. Piśmiennictwo naukowe mające zastosowanie do opracowania procedury.
1) Stokkel M.P.M., Handkiewicz-Junak D., Lassmann M., Dietlein M., Luster M.; EANM procedure guidelines for therapy of benign thyroid disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37: 2218-28;
2) Dietlein M., Dressler J., Grünwald F., Leisner B., Moser E., Reiners C., Schicha H., Schneider P., Schober O.; Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin. Leitlinie zur Radioiodtherapie (RIT) bei benignen Schilddrüsenerkrankungen (Version 4). Nuklearmedizin 2007; 46: 220-3;
3) Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R., Kloos R.T., Lee S.L., Mandel S.J. i inni; Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-214;
4) Bartalena L., Baldeschi L., Dickinson A., Eckstein A., Kendall-Taylor P., Marcocci C. i inni; Consensus statement of the European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) on management of GO. Eur J Endocrinol. 2008; 158: 273-85;
5) Królicki L., Karbownik-Lewińska M., Lewiński A. (red.); Choroby tarczycy - kompendium. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2008;
6) ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264 i 908);
7) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1015).
Leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu wola guzkowego nadczynnego I-131 - część szczegółowa
1. Produkty radiofarmaceutyczne dostępne i zalecane do zastosowania.
I-131 jest dostępny w postaci jodku sodu (NaI) do podania doustnego lub do podania dożylnego. I-131 podaje się dożylnie tylko wyjątkowo, w przypadkach problemów z połykaniem lub wymiotów.
Do podania doustnego stosuje się NaI-131 w formie kapsułek lub płynu. Zaletą płynu jest możliwość przygotowania dowolnej aktywności terapeutycznej w pracowni bezpośrednio przed podaniem. Stosowanie tej postaci wiąże się jednak z wyższym ryzykiem kontaminacji. Dlatego najczęściej stosowaną postacią są kapsułki. Są one dostarczane przez producenta w różnych aktywnościach, w zależności od zapotrzebowania. Zgodnie z obowiązującymi przepisami kapsułki są transportowane i przechowywane w pojemnikach o zdolnościach pochłaniania promieniowania beta i gamma. Kapsułki I-131 podaje się choremu za pośrednictwem odpowiednich aplikatorów zmniejszających ryzyko upuszczenia kapsułki i eliminujących możliwość bezpośredniego kontaktu kapsułki ze skórą.
2. Dane dozymetryczne.
Tabela 1: Jednostkowe dawki skuteczne dla I-131 - jodek sodu - kapsułki do diagnostyki i terapii u dorosłych w zależności od jodochwytności tarczycy.
| Dawka pochłonięta na jednostkę aktywności podaną pacjentowi [mGy (MBq)-1] | |||||
| Wychwyt jodu w tarczycy | 15% | 25% | 35% | 45% | 55% |
| Nadnercza | 0,036 | 0,039 | 0,042 | 0,046 | 0,049 |
| Ściany pęcherza | 0,52 | 0,46 | 0,4 | 0,34 | 0,29 |
| Powierzchnia kości | 0,047 | 0,061 | 0,076 | 0,091 | 0,11 |
| Gruczoł sutkowy | 0,043 | 0,055 | 0,067 | 0,079 | 0,091 |
| Ściany żołądka | 0,46 | 0,46 | 0,46 | 0,46 | 0,46 |
| Jelito cienkie | 0,28 | 0,28 | 0,28 | 0,28 | 0,28 |
| Górna część jelita grubego | 0,059 | 0,059 | 0,058 | 0,059 | 0,058 |
| Dolna część jelita grubego | 0,042 | 0,041 | 0,04 | 0,04 | 0,039 |
| Nerki | 0,06 | 0,058 | 0,056 | 0,053 | 0,051 |
| Wątroba | 0,032 | 0,035 | 0,037 | 0,04 | 0,043 |
| Płuca | 0,053 | 0,072 | 0,09 | 0,11 | 0,13 |
| Jajniki | 0,043 | 0,043 | 0,042 | 0,042 | 0,041 |
| Trzustka | 0,052 | 0,053 | 0,054 | 0,056 | 0,058 |
| Szpik kostny | 0,054 | 0,07 | 0,086 | 0,1 | 0,12 |
| Śledziona | 0,042 | 0,044 | 0,046 | 0,049 | 0,051 |
| Jądra | 0,028 | 0,027 | 0,026 | 0,026 | 0,026 |
| Tarczyca | 210 | 360 | 500 | 640 | 790 |
| Macica | 0,054 | 0,052 | 0,05 | 0,048 | 0,046 |
| Pozostałe narządy | 0,065 | 0,09 | 0,11 | 0,14 | 0,16 |
| Równoważnik dawki efektywnej [mSv (MBq)-1] | 6,6 | 11 | 15 | 19 | 24 |
3. Aktywność terapeutyczna zapewniająca optymalne rezultaty leczenia.
Skuteczność leczenia wola guzkowego nadczynnego zależy od zastosowanej aktywności terapeutycznej I-131. Dobór optymalnej aktywności jest trudny, gdyż wysokie aktywności terapeutyczne wprawdzie dają najwyższe wskaźniki wyleczeń, ale stosunkowo często powodują niedoczynność tarczycy. Z drugiej strony niskie aktywności rzadko powodują niedoczynność tarczycy, ale ich skuteczność jest zbyt niska. Ponadto, jak wykazały wieloletnie doświadczenia, na skuteczność leczenia I-131 łagodnych chorób tarczycy ma wpływ cały szereg czynników, z których wiele jest niemierzalnych i nie da się ich wszystkich ująć w jeden schemat.
Obecnie stosuje się dwie metody określania aktywności terapeutycznej: metodę opartą na indywidualnym obliczaniu dawki i metodę dawek stałych.
Zalecane aktualnie aktywności I-131 zostały dobrane w sposób empiryczny. Aktywność I-131 (A) oblicza się, uwzględniając masę tkanki docelowej (m), maksymalną jodochwytność tarczycy (U) oraz pożądaną dawkę pochłoniętą (D), według następującego wzoru:
Zaleca się, by pożądana dawka pochłonięta wynosiła około 150Gy w przypadku wola guzkowego nadczynnego i 300-400Gy w przypadku gruczolaka toksycznego.
Stosowane w praktyce aktywności wynoszą od 3 do 30mCi (111 - 1110 MBq).
Metoda stałych dawek nie wymaga powyższych kalkulacji i zakłada stosowanie dawek zależnie od wielkości tarczycy. Metoda ta wykazuje wyższy odsetek nawrotów nadczynności tarczycy oraz występowania niedoczynności tarczycy po zastosowanym leczeniu.
4. Powikłania, profilaktyka i terapia powikłań.
Niedoczynność tarczycy jest głównym i częstym efektem niepożądanym. Występuje ona z różną częstością w zależności od populacji i doboru dawki. Niedoczynność tarczycy może wystąpić w różnym czasie po leczeniu I-131: od kilku tygodni do kilkudziesięciu lat. Dlatego chorzy ci wymagają okresowych kontroli stężenia TSH przez całe życie. Najniższe ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy dotyczy chorych na gruczolaka toksycznego (10-20%). W przypadku wzrostu stężenia TSH zaleca się podawanie L-tyroksyny w dawkach substytucyjnych.
Leczenie I-131 może spowodować przejściowy wzrost stężeń FT3 i FT4 w ciągu kilku dni po podaniu I-131. W przypadku wyjściowo wysokich stężeń tych hormonów możliwe jest zaostrzenie objawów, w tym wystąpienie migotania przedsionków, niewydolności krążenia, a nawet przełomu tarczycowego. Chorzy ci przed podaniem terapeutycznej aktywności I-131 wymagają przygotowania za pomocą leków przeciwtarczycowych i leków beta-adrenolitycznych. W przypadku przeciwwskazań do stosowania leków przeciwtarczycowych (np. agranulocytoza, uszkodzenie czynności wątroby) możliwe jest podanie I-131 pod osłoną leków beta-adrenolitycznych i ewentualnie steroidów pod warunkiem prowadzenia ścisłej kontroli stanu klinicznego z systematyczną oceną stężeń hormonów (optymalnie w warunkach szpitalnych).
Chorzy z dużym wolem, powodującym zwężenie tchawicy powinni być raczej leczeni operacyjnie, ponieważ ewentualny przejściowy obrzęk tkanki tarczycowej po podaniu I-131 może prowadzić do niewydolności oddechowej. Jeżeli leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane, to w przypadku zwężenia tchawicy poniżej 1cm leczenie I-131 powinno być przeprowadzone w osłonie steroidowej.
Rzadko, z reguły po podaniu większych aktywności terapeutycznych, obserwuje się objawy popromiennego zapalenia tarczycy; dolegliwości ustępują samoistnie lub po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Niekiedy występują objawy zapalenia ślinianek; dolegliwości ustępują samoistnie lub po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy występuje u 1% chorych leczonych I-131 z powodu nieimmunologicznej postaci nadczynności tarczycy. Odsetek ten wzrasta do 10% wśród pacjentów z podwyższonymi stężeniami przeciwciał aTPO i aTg już przed leczeniem I-131.
Ze względu na bardzo niską masę jodu zawartego w dawce leczniczej I-131 (około 1/1000 dziennej podaży jodu) leczenie to nie powoduje reakcji nadwrażliwości nawet u chorych ze znaną alergią na jod.
Nie wykazano dotąd jednoznacznie wzrostu ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych, w tym raka tarczycy u chorych leczonych I-131.
5. Instrukcja postępowania dla pacjenta.
W większości przypadków leczenie I-131 może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych, pod warunkiem stosowania środków ostrożności związanych z ochroną radiologiczną. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, leczenie I-131 może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych do aktywności 800MBq (21,6mCi).
Przed leczeniem I-131 chory powinien zostać poinformowany o zasadach postępowania mających na celu minimalizację narażenia na promieniowanie jonizujące osób z jego otoczenia, przede wszystkim dzieci i kobiet w ciąży. Zalecenia te powinny być przekazane w formie pisemnej z odpowiednim wyprzedzeniem, aby pacjent miał czas na odpowiednie zorganizowanie.
W szczególności zaleca się, by po leczeniu I-131 pacjent:
1) spał osobno;
2) nie przebywał w towarzystwie dzieci do 10 lat i kobiet w ciąży przez co najmniej 7 dni;
3) ograniczał spotkania z osobami dorosłymi;
4) zachowywał większą odległość w kontaktach z ludźmi;
5) unikał dużych zgromadzeń ludzkich, ograniczał korzystanie z publicznych środków transportu;
6) przestrzegał zasad higieny osobistej i dbał o czystość toalety.
W przypadku licznych kontaktów z ludźmi w czasie pracy zawodowej należy rozważyć wydanie choremu orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy.
Leczenie I-131 musi być przeprowadzane w warunkach szpitalnych wtedy, gdy zalecana aktywność terapeutyczna przekracza 800MBq (22mCi) lub przy braku możliwości przestrzegania zasad ochrony radiologicznej w warunkach ambulatoryjnych. Z przyczyn medycznych hospitalizacja jest zalecana w przypadku ryzyka wystąpienia ostrych powikłań, jak np. przełom tarczycowy, arytmia, niewydolność oddechowa. Zgodnie z przepisami, leczenie I-131 w szpitalu można przeprowadzić tylko w oddziałach izotopowych, na terenie nadzorowanym. Po przyjęciu dawki terapeutycznej I-131 chorzy nie mogą opuszczać oddziału terapii izotopowej. Odwiedziny na oddziale są zabronione. W trakcie pobytu na oddziale chory musi korzystać z wyznaczonych toalet, które są podłączone do systemu dekontaminacji radioaktywnych ścieków.
W kontaktach z pacjentem poddanym leczeniu I-131 personel musi przestrzegać zasad ochrony radiologicznej, obejmujących utrzymywanie odległości od chorego i ograniczanie czasu przebywania w otoczeniu pacjenta do niezbędnego minimum. W razie konieczności przebywania w bezpośrednim otoczeniu chorego zaleca się zakładanie fartuchów ochronnych osłaniających przed promieniowaniem gamma.
7.
Leczenie wola obojętnego olbrzymiego I-131
Leczenie wola obojętnego olbrzymiego I-131
1. Cel procedury.
Procedura lecznicza, leczenie radioizotopowe chorych na wole obojętne olbrzymie.
2. Autorzy.
prof. dr hab. Jerzy Sowiński, dr med. Rafał Czepczyński, dr hab. Maciej Bączyk
3. Data umieszczenia procedury w wykazie.
..............................................................
4. Jednostki chorobowe, do których procedura ma zastosowanie.
Wole guzkowe obojętne o dużych rozmiarach.
5. Podstawy naukowe metod diagnostycznych lub leczniczych zastosowanych w procedurze.
Leczenie łagodnych chorób tarczycy przy pomocy I-131 stosuje się od lat 40-tych XX wieku. Metoda ta wykorzystuje zdolność komórek tarczycy do swoistego wychwytu jodu za pośrednictwem symportera sodowo-jodkowego I-131.
I-131 jest emiterem promieniowania beta i gamma o fizycznym czasie półtrwania 8,02 dni. Jest stosowany w postaci doustnej, rzadko dożylnej w leczeniu łagodnych chorób tarczycy (choroba Gravesa i Basedowa, wole guzkowe nadczynne) oraz zróżnicowanego raka tarczycy. Wole obojętne rośnie bardzo powoli i zwykle nie wywołuje objawów uciskowych. Wole obojętne może przybierać formę wola miąższowego lub wola guzkowego.
Wybór leczenia wola obojętnego zależy od wielu czynników, przede wszystkim od wielkości i struktury wola, wieku chorego i czynników ryzyka raka tarczycy. Umiarkowanej wielkości wole miąższowe, zwłaszcza u osób młodych, może być leczone preparatem jodku potasu. W przypadku wola guzkowego o umiarkowanej objętości możliwe jest leczenie supresyjne preparatem L-tyroksyny, pod warunkiem wykluczenia choroby nowotworowej. Z klinicznego punktu widzenia obydwie metody rzadko prowadzą do istotnego zmniejszenia rozmiarów wola. Długo utrzymujące się wole może zawierać także obszary martwicy i krwotoków oraz blizny, które nie ulegną regresji pod wpływem leczenia L-tyroksyną. Ponadto do uzyskania supresji stężenia TSH konieczne jest podawanie takich dawek L-tyroksyny, które mogłyby wywoływać objawy niepożądane - m.in. migotanie przedsionków i osteoporozę. Dlatego często wybieranym sposobem postępowania jest obserwacja polegająca na okresowym wykonaniu USG tarczycy i ocenie czynności hormonalnej tarczycy.
Leczenie chirurgiczne wskazane jest w przypadku wola obojętnego, które się powiększa lub powoduje objawy uciskowe. Ponadto leczenie chirurgiczne jest preferowane u pacjentów w młodym wieku, u chorych z wolem guzkowym o dużych rozmiarach lub wykazującym szybki wzrost oraz przy wysokim ryzyku raka tarczycy (na podstawie obrazu cytologicznego, ultrasonograficznego i scyntygraficznego, obciążenie dziedziczne).
Leczenie I-131 wola obojętnego zalecane jest w przypadku wola z objawami uciskowymi przy obecności przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, po wykluczeniu nowotworu tarczycy.
6. Przeciwwskazania medyczne do zastosowania procedury.
1) względne:
a) podejrzenie nowotworu tarczycy;
2) bezwzględne:
a) ciąża,
b) karmienie piersią.
7. Postępowanie z grupami ryzyka.
Kobiety w ciąży:
Leczenia I-131 nie stosuje się u w ciąży.
Przed przystąpieniem do leczenia u kobiet w wieku rozrodczym należy wykluczyć ciążę. Zaleca się wykonanie testu ciążowego w ciągu 3 dni przed podaniem I-131. Test ciążowy można pominąć w przypadku jednoznacznych danych wykluczających ciążę, uzyskanych z wywiadu, potwierdzonych za pomocą pisemnego oświadczenia pacjentki.
Przez 4 miesiące po leczeniu I-131 zaleca się antykoncepcję.
Kobiety karmiące piersią:
Leczenia I-131 nie stosuje się u kobiet karmiących.
Ze względu na wydzielanie jodu promieniotwórczego do pokarmu przez wiele dni po podaniu I-131 w przypadku konieczności zastosowania tej metody w okresie karmienia niezbędne jest zahamowanie laktacji.
Osoby poniżej 16 lat (ze szczególnym uwzględnieniem niemowląt):
Leczenia I-131 w przypadku wola obojętnego nie zaleca się u chorych w wieku rozwojowym.
8. Wymagania aparaturowe.
Przed przeprowadzeniem leczenia I-131 konieczne jest wykonanie scyntygrafii po podaniu I-131 lub Tc-99m i pomiaru jodochwytności (lub pomiaru wychwytu 99mTc) oraz USG tarczycy. Wymagania aparaturowe dotyczące tych metod są omówione w odpowiednich procedurach wzorcowych..
Miernik aktywności promieniotwórczej umożliwiający pomiar aktywności izotopu jodu-131. Dokładność wskazań miernika powinna być oceniana za pomocą źródła posiadającego atest metrologiczny raz w roku.
Radiometr do pomiaru mocy dawki i skażeń promieniotwórczych oraz monitor do wykrywania osobistych skażeń promieniotwórczych.
Kapsułki przeznaczone do terapii powinny być przechowywane w odpowiednich pojemnikach osłonnych przed promieniowaniem beta minus i gamma.
Osobiste osłony przed promieniowaniem bata minus i gamma - fartuchy z gumy ołowianej, gogle, osłony na tarczycę, itp.
Miernik zawartości jodu promieniotwórczego w tarczycy personelu.
Jednogłowicowa gammakamera scyntylacyjna.
9. Wymagania dla pomieszczeń i wyposażenia pomocniczego.
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe procedura może być wykonana w pracowni izotopowej co najmniej III klasy. Na podstawie art. 46 ww. ustawy, pomieszczenia, w których realizowana jest procedura powinny spełniać krajowe wymogi prawne dotyczące szczegółowych warunków bezpiecznej pracy ze źródłami promieniowania jonizującego.
10. Personel i jego kwalifikacje.
Personel jednostki udzielającej świadczenie powinien składać się co najmniej z:
1) lekarza specjalisty (lub w trakcie specjalizacji) w dziedzinie medycyny nuklearnej; lekarz w trakcie specjalizacji może przeprowadzać procedury pod nadzorem lekarza specjalisty;
2) pielęgniarki przeszkolonej do pracy z otwartymi źródłami promieniotwórczymi.
11. Zasady oceny skierowania na badanie/leczenie.
Kwalifikacja do leczenia przeprowadzana jest na podstawie skierowania wydanego przez lekarza (także lekarza podstawowej opieki zdrowotnej). Ocena zasadności skierowania chorego na leczenie I-131 leży w kompetencjach specjalisty medycyny nuklearnej (lub lekarza w trakcie specjalizacji). Odnotowane przez lekarza kierującego na skierowaniu rozpoznanie wstępne powinno być zgodne z wyszczególnionymi wcześniej wskazaniami do leczenia I-131. Specjalista medycyny nuklearnej ma prawo dyskwalifikowania z leczenia I-131 w przypadku braku wskazań lub wystąpienia przeciwwskazań.
12. Możliwe interakcje lekowe.
Nie opisano interakcji I-131 z innymi lekami.
13. Możliwe źródła błędów.
1) błąd w obliczeniu aktywności terapeutycznej I-13;
2) awaria kalibratora dawek;
3) pomyłka w identyfikacji chorego;
4) błąd w identyfikacji przygotowanej aktywności terapeutycznej.
14. Okoliczności wymagające specjalnej uwagi i ostrożności w stosowaniu procedury.
1) w przypadku uprzedniego stosowania preparatów zawierających jod, przede wszystkim amiodaronu, leczenie I-131 nie jest zalecane. Jest to związane ze znacznie zmniejszoną jodochwytnością tarczycy. Leczenie I-131 można rozważać kilka miesięcy, a nawet 2 lata po zakończeniu stosowania preparatu zawierającego jod;
2) w przypadku nietrzymania moczu wymagana jest szczególna ostrożność z uwagi na duże ryzyko kontaminacji otoczenia. Należy rozważyć przeprowadzenie leczenia I-131 w warunkach oddziału terapii izotopowej. Postępowanie z takimi chorymi po podaniu I-131 wymaga ścisłej współpracy personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i pomocniczego z inspektorem ochrony radiologicznej.
15. Przygotowanie pacjenta do badania/leczenia z uwzględnieniem zasad ochrony radiologicznej.
Przed leczeniem I-131 wskazane jest wykonanie szeregu badań:
1) badanie podmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem przebiegu i dotychczasowego leczenia choroby tarczycy, stosowania amiodaronu i wykonywania badań z użyciem środków kontrastowych zawierających jod, u kobiet w wieku rozrodczym zaleca się wykluczenie ciąży;
2) stężenie TSH, a w razie potrzeby również FT3, FT4 i przeciwciał:
a) aTPO,
b) aTg,
c) anty-TSHR;
3) pomiar jodochwytności wykonywany co najmniej 2-krotnie, tzn. 4-6 h i 24 h po podaniu diagnostycznej dawki I-131 (dopuszcza się pomiar wychwytu Tc-99m jako pośredni wskaźnik jodochwytności, jeśli stosowane jest leczenie stałymi dawkami I-131). W przypadku jodochwytności <20% skuteczność leczenia I-131 jest ograniczona; pomiar jodochwytności nie jest bezwględnie konieczny przy stosowaniu stałych dawek I-131;
4) scyntygrafia tarczycy z zastosowaniem Tc-99m lub I-131 w celu oceny wielkości wola i rozmieszczenia czynnej tkanki tarczycowej;
5) USG tarczycy z oceną objętości tarczycy oraz oceną zmian ogniskowych;
6) w razie potrzeby biopsja cienkoigłowa.
Wybór odpowiednich badań i konsultacji zależy od stanu klinicznego chorego i jest dokonywany przez lekarza kwalifikującego do leczenia I-131.
Przed przeprowadzeniem leczenia I-131 chory powinien być poinformowany w sposób ustny i pisemny o przebiegu leczenia, oczekiwanych jego skutkach, ryzyku nawrotu nadczynności tarczycy i konieczności ponownego leczenia, o prawdopodobieństwie wystąpienia niedoczynności tarczycy. Szczególną uwagę należy zwrócić na zasady ochrony radiologicznej, których celem jest minimalizacja ekspozycji członków rodziny, w tym dzieci oraz osób z populacji napromieniowanie jonizujące.
Po wyjaśnieniu wszelkich wątpliwości chory powinien podpisać oświadczenie o świadomej zgodzie na przeprowadzenie leczenia I-131. Lekarz prowadzący leczenia powinien pisemnie potwierdzić przeprowadzenie szkolenia i uzyskanie jego zgody. Podpisany dokument należy przechowywać z dokumentacją chorego w instytucji prowadzącej leczenie I-131.
16. Zagadnienia wymagające dalszych badań lub postępowania leczniczego po zastosowaniu procedury.
Po przeprowadzeniu leczenia I-131 pacjent pozostaje pod opieką specjalistyczną prowadzoną przez specjalistę medycyny nuklearnej (lub w trakcie specjalizacji) lub endokrynologa.
Pierwszą kontrolę przeprowadza się zwykle po około 4-6 tygodniach. Obok oceny klinicznej celowe jest oznaczenie TSH. Kolejne wizyty kontrolne powinny się odbywać w odstępach kilku miesięcy w zależności od stanu klinicznego. Ich celem jest wstępna ocena skuteczności leczenia I-131 i wykrycie ewentualnej niedoczynności tarczycy.
W przypadku wystąpienia niedoczynności tarczycy spowodowanej przez leczenie I-131, potwierdzonej przez wzrost stężenia TSH, należy rozpocząć leczenie preparatem L-tyroksyny w dawkach substytucyjnych.
W przypadku wystąpienia popromiennego zapalenia tarczycy zaleca się krótkotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy chory powinien na stałe pozostawać pod opieką specjalisty medycyny nuklearnej (lub w trakcie specjalizacji) lub endokrynologa.
17. Piśmiennictwo naukowe mające zastosowanie do opracowania procedury.
1) Stokkel M.P.M., Handkiewicz-Junak D., Lassmann M., Dietlein M., Luster M.; EANM procedure guidelines for therapy of benign thyroid disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37: 2218-28;
2) Dietlein M., Dressler J., Grünwald F., Leisner B., Moser E., Reiners C, Schicha H., Schneider P., Schober O.; Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin. Leitlinie zur Radioiodtherapie (RIT) bei benignen Schilddrüsenerkrankungen (Version 4). Nuklearmedizin 2007; 46: 220-3;
3) Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R., Kloos R.T., Lee S.L., Mandel S.J. i inni; Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-214;
4) Manders J.M.B., Corstens F.H.M.; Radioiodine therapy of euthyroid moltinodular goitres. Eur J Nucl Med 2002; 29: S-466-70;
5) Królicki L., Karbownik-Lewińska M., Lewiński A. (red.); Choroby tarczycy - kompendium. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2008;
6) Annals of the ICRP. Publication 53. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals. Pergamon Press 1987;
7) Bączyk M., Pisarek M., Czepczyński R., Ziemnicka K., Gryczyńska M., Pietz L., Sowiński J.; Therapy of large multinodular goitre using repeated doses of radioiodine. Nuci Med Commun 2009; 30: 226-31;
8) ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264 i 908);
9) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1015).
Leczenie wola obojętnego olbrzymiego I-131 - część szczegółowa
1. Produkty radiofarmaceutyczne dostępne i zalecane do zastosowania.
I-131 jest dostępny w postaci jodku sodu (NaI) do podania doustnego lub do podania dożylnego. I-131 podaje się dożylnie tylko wyjątkowo, w przypadkach problemów z połykaniem lub wymiotów.
Do podania doustnego stosuje się NaI-131 w formie kapsułek lub płynu. Zaletą płynu jest możliwość przygotowania dowolnej aktywności terapeutycznej w pracowni bezpośrednio przed podaniem. Stosowanie tej postaci wiąże się jednak z wyższym ryzykiem kontaminacji. Dlatego najczęściej stosowaną postacią są kapsułki. Są one dostarczane przez producenta w różnych aktywnościach, w zależności od zapotrzebowania. Zgodnie z obowiązującymi przepisami kapsułki są transportowanei przechowywane w pojemnikach o zdolnościach pochłaniania promieniowania beta i gamma. Kapsułki I-131 podaje się choremu za pośrednictwem odpowiednich aplikatorów zmniejszających ryzyko upuszczenia kapsułki i eliminujących możliwość bezpośredniego kontaktu kapsułki ze skórą.
2. Dane dozymetryczne.
Tabela 1: Jednostkowe dawki skuteczne dla I-131 - jodek sodu - kapsułki do diagnostyki i terapii u dorosłych w zależności od jodochwytności tarczycy.
| Dawka pochłonięta na jednostkę aktywności podaną pacjentowi [mGy (MBq)-1] | |||||
| Wychwyt jodu w tarczycy | 15% | 25% | 35% | 45% | 55% |
| Nadnercza | 0,036 | 0,039 | 0,042 | 0,046 | 0,049 |
| Ściany pęcherza | 0,52 | 0,46 | 0,4 | 0,34 | 0,29 |
| Powierzchnia kości | 0,047 | 0,061 | 0,076 | 0,091 | 0,11 |
| Gruczoł sutkowy | 0,043 | 0,055 | 0,067 | 0,079 | 0,091 |
| Ściany żołądka | 0,46 | 0,46 | 0,46 | 0,46 | 0,46 |
| Jelito cienkie | 0,28 | 0,28 | 0,28 | 0,28 | 0,28 |
| Górna część jelita grubego | 0,059 | 0,059 | 0,058 | 0,059 | 0,058 |
| Dolna część jelita grubego | 0,042 | 0,041 | 0,04 | 0,04 | 0,039 |
| Nerki | 0,06 | 0,058 | 0,056 | 0,053 | 0,051 |
| Wątroba | 0,032 | 0,035 | 0,037 | 0,04 | 0,043 |
| Płuca | 0,053 | 0,072 | 0,09 | 0,11 | 0,13 |
| Jajniki | 0,043 | 0,043 | 0,042 | 0,042 | 0,041 |
| Trzustka | 0,052 | 0,053 | 0,054 | 0,056 | 0,058 |
| Szpik kostny | 0,054 | 0,07 | 0,086 | 0,1 | 0,12 |
| Śledziona | 0,042 | 0,044 | 0,046 | 0,049 | 0,051 |
| Jądra | 0,028 | 0,027 | 0,026 | 0,026 | 0,026 |
| Tarczyca | 210 | 360 | 500 | 640 | 790 |
| Macica | 0,054 | 0,052 | 0,05 | 0,048 | 0,046 |
| Pozostałe narządy | 0,065 | 0,09 | 0,11 | 0,14 | 0,16 |
| Równoważnik dawki efektywnej [mSv (MBq)-1] | 6,6 | 11 | 15 | 19 | 24 |
3. Aktywności terapeutycznazapewniająca optymalne rezultaty leczenia.
Obecnie stosuje się dwie metody określania aktywności terapeutycznej: metodę opartą na indywidualnym obliczaniu dawki i metodę dawek stałych.
Zalecane aktualnie aktywności I-131 zostały dobrane w sposób empiryczny. Aktywność I-131 (A) oblicza się, uwzględniając masę tkanki docelowej (m), maksymalną jodochwytność tarczycy (U) oraz pożądaną dawkę pochłoniętą (D), według następującego wzoru:
Zaleca się, by w przypadku wola obojętnego pożądana dawka pochłonięta wynosiła około 150 Gy. Stosowane w praktyce aktywności wynoszą od 15 do 30mCi (555-1110MBq). Metoda stałych dawek nie wymaga powyższych kalkulacji i zakłada stosowanie dawek zależnie od wielkości tarczycy. W przypadku dużego wola możliwe jest stosowanie kilku dawek (np. 4 dawek po około 20mCi=740 MBq) w 3-miesięcznych odstępach.
4. Powikłania, profilaktyka i terapia powikłań.
Niedoczynność tarczycy jest głównym i częstym efektem niepożądanym. Występuje ona z różną częstością w zależności od populacji i doboru dawki. Niedoczynność tarczycy może wystąpić w różnym czasie po leczeniu I-131: od kilku tygodni do kilkudziesięciu lat. Dlatego chorzy ci wymagają okresowych kontroli stężenia TSH przez całe życie. W przypadku wzrostu stężenia TSH zaleca się podawanie L-tyroksyny w dawkach substytucyjnych.
Chorzy z dużym wolem, powodującym zwężenie tchawicy powinni być raczej leczeni operacyjnie, ponieważ ewentualny przejściowy obrzęk tkanki tarczycowej po podaniu I-131 może prowadzić do niewydolności oddechowej. Jeżeli leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane, to w przypadku zwężenia tchawicy poniżej 1 cm leczenie I-131 powinno być przeprowadzone w osłonie steroidowej.
Rzadko, z reguły po podaniu większych aktywności terapeutycznych, obserwuje się objawy popromiennego zapalenia tarczycy; dolegliwości ustępują samoistnie lub po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Niekiedy występują objawy zapalenia ślinianek; dolegliwości ustępują samoistnie lub po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Ze względu na bardzo niską masę jodu zawartego w dawce leczniczej I-131 (około 1/1000 dziennej podaży jodu) leczenie to nie powoduje reakcji nadwrażliwości nawet u chorych ze znaną alergią na jod.
Nie wykazano dotąd jednoznacznie wzrostu ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych, w tym raka tarczycy u chorych leczonych I-131.
5. Instrukcja postępowania dla pacjenta.
W większości przypadków leczenie I-131 może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych, pod warunkiem stosowania środków ostrożności związanych z ochroną radiologiczną. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, leczenie I-131 może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych do aktywności 800MBq (21,6mCi).
Przed leczeniem I-131 chory powinien zostać poinformowany o zasadach postępowania mających na celu minimalizację narażenia na promieniowanie jonizujące osób z jego otoczenia, przede wszystkim dzieci i kobiet w ciąży. Zalecenia te powinny mu być przekazane w formie pisemnej z odpowiednim wyprzedzeniem, aby pacjent miał czas na odpowiednie zorganizowanie.
W szczególności zaleca się, by po leczeniu I-131 pacjent:
1) spał osobno;
2) nie przebywał w towarzystwie dzieci do 10 lat i kobiet w ciąży przez co najmniej 7 dni;
3) ograniczał spotkania z osobami dorosłymi;
4) zachowywał większą odległość w kontaktach z ludźmi;
5) unikał dużych zgromadzeń ludzkich, ograniczał korzystanie z publicznych środków transportu;
6) przestrzegał zasad higieny osobistej i dbał o czystość toalety.
W przypadku licznych kontaktów z ludźmi w czasie pracy zawodowej należy rozważyć wydanie choremu orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy.
Leczenie I-131 musi być przeprowadzane w warunkach szpitalnych wtedy, gdy zalecana aktywność terapeutyczna przekracza 800MBq (21,6mCi) lub przy braku możliwości przestrzegania zasad ochrony radiologicznej w warunkach ambulatoryjnych. Z przyczyn medycznych hospitalizacja jest zalecana w przypadku ryzyka wystąpienia ostrych powikłań, jak np. przełom tarczycowy, arytmia, niewydolność oddechowa. Zgodnie z przepisami, leczenie I-131 w szpitalu można przeprowadzić tylko w oddziałach izotopowych, na terenie nadzorowanym. Po przyjęciu dawki terapeutycznej I-131 chorzy nie mogą opuszczać oddziału terapii izotopowej. Odwiedziny na oddziale są zabronione. W trakcie pobytu na oddziale chory musi korzystać z wyznaczonych toalet, które są podłączone do systemu dekontaminacji radioaktywnych ścieków.
W kontaktach z pacjentem poddanym leczeniu I-131 personel musi przestrzegać zasad ochrony radiologicznej, obejmujących utrzymywanie odległości od chorego i ograniczanie czasu przebywania w otoczeniu pacjenta do niezbędnego minimum. W razie konieczności przebywania w bezpośrednim otoczeniu chorego zaleca się zakładanie fartuchów ochronnych osłaniających przed promieniowaniem gamma.
8.
Leczenie nadczynności tarczycy u dzieci I-131
Leczenie nadczynności tarczycy u dzieci I-131
1. Cel procedury.
Procedura lecznicza, leczenie nadczynności tarczycy u dzieci.
2. Autorzy.
prof. dr hab. med. Jerzy Sowiński, dr med. Rafał Czepczyński
3. Data umieszczenia procedury w wykazie.
....................................................................
4. Jednostki chorobowe, do których procedura ma zastosowanie.
Choroba Gravesa-Basedowa u chorych w wieku rozwojowym.
5. Podstawy naukowe metod diagnostycznych lub leczniczych zastosowanych w procedurze.
Nadczynność tarczycy u dzieci jest spowodowana głównie przez chorobę Gravesa-Basedowa. Charakteryzuje się ona często ciężkim, nawrotowym przebiegiem.
Leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa u dzieci polega na stosowaniu leków przeciwtarczycowych, jodu promieniotwórczego I-131 lub zabiegu chirurgicznego. Leki przeciwtarczycowe: pochodne tioimidazolu i tiouracylu mają zdolność szybkiego obniżenia stężenia hormonów tarczycy: wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trijodotyroniny (FT3), jednak ich działanie jest krótkotrwałe i w większości przypadków dochodzi do nawrotu nadczynności tarczycy kilka tygodni lub miesięcy od odstawienia leku. Ponadto leki przeciwtarczycowe mogą powodować szereg działań niepożądanych, do których należą skórne odczyny alergiczne, a w rzadkich przypadkach agranulocytoza i toksyczne uszkodzenie wątroby. Działania niepożądane występują w grupie chorych w wieku rozwojowym znacznie częściej niż u dorosłych.
Leczenie chirurgiczne zaleca się u chorych z powiększoną tarczycą, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub powoduje istotne efekty niepożądane. Ze względu na wysokie ryzyko nawrotów wola, u młodych chorych powinno się dążyć do całkowitego wycięcia tarczycy.
Leczenie I-131 u pacjentów w wieku rozwojowym nie jest metodą standardową. Można ją rozważyć w przypadku nawrotu nadczynności tarczycy po leczeniu chirurgicznym lub przy braku zgody rodziców na zabieg operacyjny. U dzieci poniżej 5 roku życia, ze względu na ryzyko rozwoju nowotworów pod wpływem promieniowania nie powinno się stosować leczenia I-131. U chorych w wieku 5-15 lat leczenie I-131 może być rozważone. W związku z ryzykiem tworzenia się guzków tarczycy, w tym raka pod wpływem małych dawek promieniowania jonizującego, należy dążyć do podawania większych, tzw. ablacyjnych dawek (>150 Ci/g tkanki tarczycowej), których celem jest całkowite zniszczenie tkanki tarczycowej. Oparte na wieloletnich obserwacjach dane nie wskazują na występowanie zwiększonego ryzyka nowotworów w przypadku stosowania ablacyjnych dawek I-131. Po zastosowaniu takich aktywności I-131 niedoczynność tarczycy występuje w około 95% przypadków.
6. Przeciwwskazania medyczne do zastosowania procedury.
1) względne:
a) niewyrównana nadczynność tarczycy o dużym nasileniu,
b) nadczynność tarczycy wywołana przez nadmierną podaż jodu.
7. Postępowanie z grupami ryzyka.
Osoby poniżej 16 lat (ze szczególnym uwzględnieniem niemowląt):
Z punktu widzenia bezpieczeństwa terapii leczenie I-131 nie jest bezwzględnie przeciwwskazane u osób poniżej 16 lat i jest stosowane w niektórych przypadkach choroby Gravesa-Basedowa.
8. Wymagania aparaturowe.
Przed przeprowadzeniem leczenia I-131 konieczne jest wykonanie pomiaru jodochwytności, USG tarczycy, oraz scyntygrafii tarczycy przy użyciu Tc-99m lub I-131. Wymagania aparaturowe dotyczące tych metod są omówione w odpowiednich procedurach wzorcowych.
Miernik aktywności promieniotwórczej umożliwiający pomiar aktywności izotopu I-131. Dokładność wskazań miernika powinna być oceniana za pomocą źródła posiadającego atest metrologiczny raz w roku.
Radiometr do pomiaru mocy dawki i skażeń promieniotwórczych oraz monitor do wykrywania osobistych skażeń promieniotwórczych.
Kapsułki przeznaczone do terapii powinny być przechowywane w odpowiednich pojemnikach osłonnych przed promieniowaniem beta minus i gamma.
Osobiste osłony przed promieniowaniem bata minus i gamma - fartuchy z gumy ołowianej, gogle, osłony na tarczycę, itp.
Miernik zawartości jodu promieniotwórczego w tarczycy personelu.
Gammakamera scyntylacyjna.
9. Wymagania dla pomieszczeń i wyposażenia pomocniczego.
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe procedura może być wykonana w pracowni izotopowej co najmniej III klasy. Na podstawie art. 46 ww. ustawy, pomieszczenia, w których realizowana jest procedura powinny spełniać krajowe wymogi prawne dotyczące szczegółowych warunków bezpiecznej pracy ze źródłami promieniowania jonizującego.
10. Personel i jego kwalifikacje.
Personel jednostki udzielającej świadczenie powinien składać się co najmniej z:
1) lekarza specjalisty (lub w trakcie specjalizacji) w dziedzinie medycyny nuklearnej; lekarz w trakcie specjalizacji może przeprowadzać procedury pod nadzorem lekarza specjalisty;
2) pielęgniarki przeszkolonej do pracy z otwartymi źródłami promieniotwórczymi.
11. Zasady oceny skierowania na badanie/leczenie.
Kwalifikacja do leczenia przeprowadzana jest na podstawie skierowania wydanego przez lekarza.(także lekarza podstawowej opieki zdrowotnej).
Ocena zasadności skierowania chorego na leczenie I-131 leży w kompetencjach specjalisty medycyny nuklearnej (lub lekarza w trakcie specjalizacji). Odnotowane przez lekarza kierującego na skierowaniu rozpoznanie wstępne powinno być zgodne z wyszczególnionymi wcześniej wskazaniami do leczenia I-131. Specjalista medycyny nuklearnej (lub lekarz w trakcie specjalizacji) ma prawo dyskwalifikowania z leczenia I-131 w przypadku braku wskazań lub wystąpienia przeciwwskazań.
12. Możliwe interakcje lekowe.
Nie opisano interakcji I-131 z innymi lekami.
13. Możliwe źródła błędów.
1) błąd w obliczeniu aktywności terapeutycznej I-131.
2) awaria kalibratora dawek.
3) pomyłka w identyfikacji chorego.
14. Okoliczności wymagające specjalnej uwagi i ostrożności w stosowaniu procedury.
1) przed kwalifikacją do leczenia I-131 chorzy otrzymują zwykle leki przeciwtarczycowe. Celem leczenia farmakologicznego jest zmniejszenie stężeń FT3 i FT4 do wartości prawidłowych lub nieco powyżej wartości referencyjnych. Niekorzystnym efektem tych leków jest obniżanie jodochwytności oraz skrócenie efektywnego czasu półtrwania jodu w tarczycy. W celu minimalizacji tych negatywnych skutków leków przeciwtarczycowych zaleca się ich odstawienie przed leczeniem I-131: pochodne tioimidazolu na 3-5 dni przed podaniem dawki leczniczej, a propylotiouracyl na 2-3 tygodnie (jeżeli to możliwe nawet na 8 tygodni). W przypadku znacznej hipertyreozy możliwe jest ponowne włączenie leków przeciwtarczycowych kilka dni po podaniu dawki terapeutycznej I-131;
2) w okresie odstawienia leków przeciwtarczycowych objawy nadczynności tarczycy powinny być łagodzone przez stosowanie leków beta-adrenolitycznych, głównie propranololu, o ile nie ma przeciwwskazań. Dawki tych leków dobiera się indywidualnie, stosowanie do sytuacji klinicznej;
3) w przypadku nietrzymania moczu wymagana jest szczególna ostrożność z uwagi na duże ryzyko kontaminacji otoczenia. Należy rozważyć przeprowadzenie leczenia I-131 w warunkach oddziału terapii izotopowej. Postępowanie z takimi chorymi po podaniu I-131 wymaga ścisłej współpracy personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i pomocniczego z inspektorem ochrony radiologicznej.
15. Przygotowanie pacjenta do badania/leczenia z uwzględnieniem zasad ochrony radiologicznej.
Przed leczeniem I-131 wskazane jest wykonanie szeregu badań:
1) badanie podmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem przebiegu i dotychczasowego leczenia nadczynności tarczycy, stosowania amiodaronu i wykonywania badań z użyciem środków kontrastowych zawierających jod;
2) stężenie FT4 i TSH, a w razie potrzeby również FT3;
3) w razie potrzeby, oznaczenie przeciwciał anty-TSHR;
4) pomiar jodochwytności wykonywany co najmniej 2-krotnie, tzn. 4-6 godzin i 24 godziny po podaniu diagnostycznej dawki I-131 (dopuszcza się pomiar wychwytu Tc-99m jako pośredni wskaźnik jodochwytności, jeśli stosowane jest leczenie stałymi dawkami I-131). W przypadku jodochwytności <20% leczenie I-131 nie jest bezwzględnie przeciwwskazane, ale należy rozważyć inne sposoby leczenia; pomiar jodochwytności nie jest bezwględnie konieczny przy stosowaniu stałych dawek I-131 lub gdy celem leczenia jest ablacja tkanki tarczycowej przy pomocy wysokiej aktywności I-131;
5) scyntygrafia tarczycy z zastosowaniem Tc-99m lub I-131 w celu oceny wielkości wola i rozmieszczenia czynnej tkanki tarczycowej;
6) USG tarczycy z oceną objętości tarczycy oraz oceną zmian ogniskowych;
7) w razie potrzeby biopsja cienkoigłowa w przypadku choroby Gravesa-Basedowa w przypadku obecności guzków w miąższu tarczycy;
8) w razie potrzeby ocena okulistyczna, uzupełniona o USG oczodołów (zalecana u chorych z orbitopatią tarczycową).
Wybór odpowiednich badań i konsultacji zależy od stanu klinicznego chorego i jest dokonywany przez lekarza kwalifikującego do leczenia I-131.
Przed przeprowadzeniem leczenia I-131 rodzic lub opiekun prawny chorego powinien być poinformowany w sposób ustny i pisemny o przebiegu leczenia, oczekiwanych jego skutkach, o pożądanym wystąpieniu niedoczynności tarczycy i związaną z tym koniecznością dalszego leczenia,. Szczególną uwagę należy zwrócić na zasady ochrony radiologicznej, których celem jest minimalizacja ekspozycji na promieniowanie jonizujące członków rodziny, w tym innych dzieci oraz osób z populacji.
Po wyjaśnieniu wszelkich wątpliwości rodzic lub opiekun prawny powinien podpisać oświadczenie o świadomej zgodzie na przeprowadzenie leczenia I-131. Lekarz prowadzący leczenie powinien pisemnie potwierdzić przeprowadzenie szkolenia i uzyskanie zgody rodzica. Podpisany dokument należy przechowywać z dokumentacją chorego w instytucji prowadzącej leczenie I-131.
16. Zagadnienia wymagające dalszych badań lub postępowania leczniczego po zastosowaniu procedury.
Po przeprowadzeniu leczenia I-131 pacjent pozostaje pod opieką specjalistyczną prowadzoną w ścisłej współpracy specjalisty medycyny nuklearnej (lub lekarza w trakcie specjalizacji) i endokrynologa, optymalnie endokrynologa dziecięcego.
Pierwszą kontrolę przeprowadza się zwykle po około 2 tygodniach. Obok oceny klinicznej celowe jest oznaczenie FT4 i TSH, a w niektórych przypadkach również FT3. Stosowanie i wybór badań laboratoryjnych zależy od indywidualnej oceny lekarza. Kolejne wizyty kontrolne powinny się odbywać w odstępie 2-3 tygodni. Ich celem jest wstępna ocena skuteczności leczenia I-131, modyfikacja wspomagającego leczenia farmakologicznego i odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia preparatami L-tyroksyny.
Końcowy efekt leczenia I-131 ocenia się zwykle po około 6 miesiącach. W przypadku utrzymywania się nadczynności tarczycy w tym okresie należy ocenić wskazania do powtórnego leczenia I-131.
W razie utrzymywania się objawów nadczynności tarczycy zaleca się stosowanie leków przeciwtarczycowych i, w zależności od objawów, leków beta-adrenolitycznych i sedatywnych.
W przypadku wystąpienia popromiennego zapalenia tarczycy zaleca się krótkotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
17. Piśmiennictwo naukowe mające zastosowanie do opracowania procedury.
1) Stokkel M.P.M., Handkiewicz-Junak D., Lassmann M., Dietlein M., Luster M.; EANM procedure guidelines for therapy of benign thyroid disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37: 2218-28;
2) Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R., Greenlee M.C., Klein I., Laurberg P., McDougall I.R., Montori V.M., Rivkees S.A., Ross D.S., Sosa J.A., Stan M.N.; Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21 (6): 593-646;
3) Rivkees S.A., Dinauer C.; An optimal treatment for pediatrie Graves' disease is radioiodine. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:797-800;
4) Kalinyak J.E., McDougall I.R.; How should the dose of iodine-131 be determined in the treatment of Graves' hyperthyroidism? J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:975-977;
5) Rivkees S.A.; Graves' disease therapy in children: truth and inevitable consequences. J Pediatr Endocrinol Metab 2007; 20:953-955;
6) ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264 i 908);
7) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1015).
Leczenie nadczynności tarczycy u dzieci I-131 - część szczegółowa
1. Produkty radiofarmaceutyczne dostępne i zalecane do zastosowania.
I-131 jest dostępny w postaci jodku sodu (NaI) do podania doustnego lub do podania dożylnego. I-131 podaje się dożylnie tylko wyjątkowo, w przypadkach problemów z połykaniem lub wymiotów.
Do podania doustnego stosuje się NaI-131 w formie kapsułek lub płynu. Zaletą płynu jest możliwość przygotowania dowolnej aktywności terapeutycznej w pracowni bezpośrednio przed podaniem. Stosowanie tej postaci wiąże się jednak z wyższym ryzykiem kontaminacji. Dlatego najczęściej stosowaną postacią są kapsułki. Są one dostarczane przez producenta w różnych aktywnościach, w zależności od zapotrzebowania. Zgodnie z obowiązującymi przepisami kapsułki są transportowane i przechowywane w pojemnikach o zdolnościach pochłaniania promieniowania betai gamma. Kapsułki I-131 podaje się choremu za pośrednictwem odpowiednich podajników zmniejszających ryzyko upuszczenia kapsułki i eliminujących możliwość bezpośredniego kontaktu kapsułki ze skórą.
2. Dane dozymetryczne.
Tabela 1: Jednostkowe dawki skuteczne dla I-131 - jodek sodu - kapsułki do diagnostyki i terapii. Wychwyt jodu w tarczycy = 15%.
| Dawka pochłonięta na jednostkę aktywności podaną pacjentowi [mGy (MBq)-1] | ||||
| Narząd | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Nadnercza | 0,043 | 0,071 | 0,11 | 0,22 |
| Ściany pęcherza | 0,64 | 0,98 | 1,5 | 2,9 |
| Powierzchnia kości | 0,067 | 0,094 | 0,14 | 0,24 |
| Gruczoł sutkowy | 0,043 | 0,081 | 0,13 | 0,25 |
| Ściany żołądka | 0,58 | 0,84 | 1,5 | 2,9 |
| Jelito cienkie | 0,35 | 0,62 | 1 | 2 |
| Górna część jelita grubego | 0,065 | 0,1 | 0,16 | 0,28 |
| Dolna część jelita grubego | 0,053 | 0,082 | 0,13 | 0,23 |
| Nerki | 0,075 | 0,11 | 0,17 | 0,29 |
| Wątroba | 0,041 | 0,068 | 0,11 | 0,33 |
| Płuca | 0,071 | 0,12 | 0,19 | 0,26 |
| Jajniki | 0,059 | 0,092 | 0,14 | 0,27 |
| Trzustka | 0,062 | 0,1 | 0,15 | 0,24 |
| Szpik kostny | 0,074 | 0,099 | 0,14 | 0,23 |
| Śledziona | 0,051 | 0,081 | 0,12 | 0,18 |
| Jądra | 0,035 | 0,058 | 0,094 | 0,2 |
| Tarczyca | 340 | 510 | 1100 | 2000 |
| Macica | 0,068 | 0,11 | 0,14 | 0,31 |
| Pozostałe narządy | 0,089 | 0,14 | 0,22 | 0,4 |
| Równoważnik dawki efektywnej [mSv (MBq)-1] | 10 | 15 | 34 | 62 |
Tabela 2: Jednostkowe dawki skuteczne dla I-131 - jodek sodu - kapsułki do diagnostyki i terapii. Wychwyt jodu w tarczycy m= 25%.
| Dawka pochłonięta na jednostkę aktywności podaną pacjentowi [mGy (MBq)-1] | ||||
| Narząd | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Nadnercza | 0,047 | 0,08 | 0,13 | 0,25 |
| Ściany pęcherza | 0,57 | 0,87 | 1,4 | 2,6 |
| Powierzchnia kości | 0,092 | 0,13 | 0,19 | 0,3 |
| Gruczoł sutkowy | 0,054 | 0,11 | 0,18 | 0,32 |
| Ściany żołądka | 0,58 | 0,85 | 1,5 | 3 |
| Jelito cienkie | 0,35 | 0,62 | 1 | 2 |
| Górna część jelita grubego | 0,065 | 0,1 | 0,16 | 0,29 |
| Dolna część jelita grubego | 0,052 | 0,081 | 0,13 | 0,24 |
| Nerki | 0,074 | 0,11 | 0,15 | 0,27 |
| Wątroba | 0,045 | 0,075 | 0,13 | 0,25 |
| Płuca | 0,098 | 0,16 | 0,26 | 0,44 |
| Jajniki | 0,058 | 0,091 | 0,14 | 0,26 |
| Trzustka | 0,066 | 0,11 | 0,17 | 0,3 |
| Szpik kostny | 0,099 | 0,13 | 0,18 | 0,29 |
| Śledziona | 0,055 | 0,089 | 0,14 | 0,25 |
| Jądra | 0,034 | 0,056 | 0,092 | 0,18 |
| Tarczyca | 560 | 840 | 1900 | 3400 |
| Macica | 0,066 | 0,11 | 0,17 | 0,3 |
| Pozostałe narządy | 0,13 | 0,2 | 0,31 | 0,55 |
| Równoważnik dawki efektywnej [mSv (MBq)-1] | 17 | 25 | 56 | 100 |
Tabela 3: Jednostkowe dawki skuteczne dla I-131 - jodek sodu - kapsułki do diagnostyki i terapii. Wychwyt jodu w tarczycy = 35%.
| Dawka pochłonięta na jednostkę aktywności podaną pacjentowi [mGy (MBq)-1] | ||||
| Narząd | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Nadnercza | 0,056 | 0,099 | 0,16 | 0,32 |
| Ściany pęcherza | 0,43 | 0,65 | 1 | 1,9 |
| Powierzchnia kości | 0,14 | 0,19 | 0,28 | 0,42 |
| Gruczoł sutkowy | 0,079 | 0,16 | 0,27 | 0,49 |
| Ściany żołądka | 0,59 | 0,86 | 1,5 | 3 |
| Jelito cienkie | 0,35 | 0,62 | 1 | 2 |
| Górna część jelita grubego | 0,068 | 0,11 | 0,18 | 0,32 |
| Dolna część jelita grubego | 0,052 | 0,082 | 0,13 | 0,25 |
| Nerki | 0,07 | 0,1 | 0,17 | 0,29 |
| Wątroba | 0,055 | 0,092 | 0,16 | 0,31 |
| Płuca | 0,15 | 0,26 | 0,41 | 0,69 |
| Jajniki | 0,058 | 0,093 | 0,15 | 0,28 |
| Trzustka | 0,074 | 0,13 | 0,2 | 0,36 |
| Szpik kostny | 0,15 | 0,19 | 0,26 | 0,41 |
| Śledziona | 0,065 | 0,11 | 0,17 | 0,31 |
| Jądra | 0,033 | 0,056 | 0,092 | 0,18 |
| Tarczyca | 1000 | 1500 | 3300 | 6100 |
| Macica | 0,063 | 0,1 | 0,17 | 0,31 |
| Pozostałe narządy | 0,2 | 0,32 | 0,5 | 0,88 |
| Równoważnik dawki efektywnej [mSv (MBq)-1] | 31 | 46 | 100 | 180 |
Tabela 4: Jednostkowe dawki skuteczne dla I-131 - jodek sodu - kapsułki do diagnostyki i terapii. Wychwyt jodu w tarczycy = 45%.
| Dawka pochłonięta na jednostkę aktywności podaną pacjentowi [mGy (MBq)-1] | ||||
| Narząd | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Nadnercza | 0,05 | 0,087 | 0,14 | 0,28 |
| Ściany pęcherza | 0,05 | 0,76 | 1,2 | 2,3 |
| Powierzchnia kości | 0,12 | 0,16 | 0,23 | 0,35 |
| Gruczoł sutkowy | 0,066 | 0,13 | 0,22 | 0,4 |
| Ściany żołądka | 0,59 | 0,85 | 1,5 | 3 |
| Jelito cienkie | 0,35 | 0,62 | 1 | 2 |
| Górna część jelita grubego | 0,065 | 0,1 | 0,17 | 0,3 |
| Dolna część jelita grubego | 0,051 | 0,08 | 0,13 | 0,24 |
| Nerki | 0,072 | 0,11 | 0,17 | 0,29 |
| Wątroba | 0,049 | 0,082 | 0,14 | 0,27 |
| Płuca | 0,12 | 0,21 | 0,33 | 0,56 |
| Jajniki | 0,057 | 0,09 | 0,14 | 0,27 |
| Trzustka | 0,069 | 0,11 | 0,18 | 0,32 |
| Szpik kostny | 0,12 | 0,16 | 0,22 | 0,35 |
| Śledziona | 0,059 | 0,096 | 0,15 | 0,28 |
| Jądra | 0,032 | 0,054 | 0,089 | 0,18 |
| Tarczyca | 790 | 1200 | 2600 | 4700 |
| Macica | 0,063 | 0,1 | 0,16 | 0,3 |
| Pozostałe narządy | 0,16 | 0,26 | 0,41 | 0,71 |
| Równoważnik dawki efektywnej [mSv (MBq)-1] | 24 | 36 | 78 | 140 |
Tabela 5: Jednostkowe dawki skuteczne dla I-131 - jodek sodu - kapsułki do diagnostyki i terapii. Wychwyt jodu w tarczycy = 55%.
| Dawka pochłonięta na jednostkę aktywności podaną pacjentowi [mGy (MBq)-1] | ||||
| Narząd | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Nadnercza | 0,058 | 0,11 | 0,17 | 0,34 |
| Ściany pęcherza | 0,36 | 0,54 | 0,85 | 1,6 |
| Powierzchnia kości | 0,17 | 0,22 | 0,32 | 0,48 |
| Gruczoł sutkowy | 0,089 | 0,19 | 0,31 | 0,56 |
| Ściany żołądka | 0,59 | 0,86 | 1,5 | 3 |
| Jelito cienkie | 0,35 | 0,62 | 1 | 2 |
| Górna część jelita grubego | 0,067 | 0,11 | 0,18 | 0,32 |
| Dolna część jelita grubego | 0,049 | 0,078 | 0,13 | 0,24 |
| Nerki | 0,068 | 0,1 | 0,17 | 0,29 |
| Wątroba | 0,058 | 0,097 | 0,17 | 0,33 |
| Płuca | 0,18 | 0,3 | 0,48 | 0,8 |
| Jajniki | 0,056 | 0,09 | 0,15 | 0,27 |
| Trzustka | 0,076 | 0,13 | 0,21 | 0,38 |
| Szpik kostny | 0,18 | 0,22 | 0,29 | 0,46 |
| Śledziona | 0,068 | 0,11 | 0,17 | 0,33 |
| Jądra | 0,031 | 0,052 | 0,087 | 0,17 |
| Tarczyca | 1200 | 1900 | 4100 | 7400 |
| Macica | 0,06 | 0,099 | 0,16 | 0,3 |
| Pozostałe narządy | 0,24 | 0,37 | 0,59 | 1 |
| Równoważnik dawki efektywnej [mSv (MBq)-1] | 37 | 56 | 120 | 220 |
3. Aktywność terapeutyczna zapewniająca optymalne rezultaty leczenia.
Skuteczność leczenia zależy od zastosowanej aktywności terapeutycznej I-131. Aktywność terapeutyczną u pacjentów w wieku rozwojowym oblicza się podobnie jak u dorosłych. Nie należy redukować kalkulowanej dawki, gdyż może to spowodować wczesny nawrót nadczynności tarczycy z koniecznością powtórnego leczenia I-131.
Obecnie stosuje się dwie metody określania aktywności terapeutycznej: metodę opartą na indywidualnym obliczaniu dawki i metodę dawek stałych.
Zalecane aktualnie aktywności I-131 zostały dobrane w sposób empiryczny. Aktywność I-131 (A) oblicza się, uwzględniając masę tkanki docelowej (m), maksymalną jodochwytność tarczycy (U) oraz pożądaną dawkę pochłoniętą (D), według następującego wzoru:
W przypadku pożądanej ablacji tkanki tarczycowej dawka pochłonięta powinna wynosić 200 - 300Gy.
Stosowane w praktyce aktywności wynoszą od 3 do 30mCi (111 - 1110MBq).
Metoda stałych dawek nie wymaga powyższych kalkulacji i zakłada stosowanie dawek zależnie od wielkości tarczycy. Metoda ta wykazuje wyższy odsetek nawrotów nadczynności tarczycy oraz występowania niedoczynności tarczycy po zastosowanym leczeniu.
4. Powikłania, profilaktyka i terapia powikłań.
Leczenie I-131 pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa wiąże się z ryzykiem wystąpienia lub zaostrzenia orbitopatii tarczycowej. Na powikłanie to narażone są zwłaszcza dzieci z wysokimi stężeniami przeciwciał anty-TSHR. W celu zapobieżenia tym objawom u dzieci z istniejącą orbitopatią lub z wysokim ryzykiem wystąpienia orbitopatii zaleca się osłonę steroidową. Polega ona na stosowaniu prednizonu w dawce 0,4-0,5mg/kg masy ciała dziennie, poczynając od 1-3 dni po leczeniu I-131. Dawkę tę utrzymuje się przez około 1 miesiąca, a następnie redukuje w ciągu kolejnego miesiąca aż do odstawienia. W przypadkach łagodnej orbitopatii możliwe jest stosowanie niższych dawek osłonowych (około 0,2mg/kg masy ciała dziennie przez 6 tygodni).
Leczenie I-131 może spowodować przejściowy wzrost stężeń FT3 i FT4 w ciągu kilku dni po podaniu I-131. W przypadku wyjściowo wysokich stężeń tych hormonów możliwe jest zaostrzenie objawów, w tym wystąpienie migotania przedsionków, niewydolności krążenia, a nawet przełomu tarczycowego. Chorzy tacy przed podaniem terapeutycznej aktywności I-131 wymagają przygotowania za pomocą leków przeciwtarczycowych i leków beta-adrenolitycznych. W przypadku przeciwwskazań do stosowania leków przeciwtarczycowych (np. agranulocytoza, uszkodzenie czynności wątroby) możliwe jest podanie I-131 pod osłoną leków beta-adrenolitycznych i ewentualnie steroidów pod warunkiem prowadzenia ścisłej kontroli stanu klinicznego z systematyczną oceną stężeń hormonów (optymalnie w warunkach szpitalnych).
Dzieci z dużym wolem (>60-80g) powinny być raczej leczone operacyjnie, ponieważ duża objętość tkanki tarczycowej zmniejsza skuteczność leczenia I-131. Ponadto ewentualny przejściowy obrzęk tkanki tarczycowej po podaniu I-131 może prowadzić do zwężenia tchawicy.
Rzadko, z reguły po podaniu większych aktywności terapeutycznych, obserwuje się objawy popromiennego zapalenia tarczycy; dolegliwości ustępują samoistnie lub po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Niekiedy występują objawy zapalenia ślinianek; dolegliwości ustępują samoistnie lub po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Ze względu na bardzo niską masę jodu zawartego w dawce leczniczej I-131 (około 1/1000 dziennej podaży jodu) leczenie to nie powoduje reakcji nadwrażliwości nawet u chorych ze znaną alergią na jod.
Nie wykazano dotąd jednoznacznie wzrostu ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych, w tym raka tarczycy u dzieci powyżej 5 roku życia leczonych I-131 w dawkach ablacyjnych.
5. Instrukcja postępowania dla pacjenta.
W większości przypadków leczenie I-131 może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych, pod warunkiem stosowania środków ostrożności związanych z ochroną radiologiczną. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, leczenie I-131 może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych do aktywności 800MBq (22 mCi).
Przed leczeniem I-131 pacjent oraz rodzice lub opiekunowie powinni zostać poinformowani o zasadach postępowania mających na celu minimalizację narażenia na promieniowanie jonizujące osób z otoczenia, przede wszystkim innych dzieci i kobiet w ciąży. Zalecenia te powinny mu być przekazane w formie pisemnej z odpowiednim wyprzedzeniem, aby pacjent miał czas na odpowiednie zorganizowanie.
W szczególności zaleca się, by po leczeniu I-131:
1) pacjent spał osobno;
2) pacjent nie przebywał w towarzystwie dzieci do 10 lat i kobiet w ciąży przez co najmniej 7 dni;
3) pacjent nie przebywał wśród dużych zgromadzeń ludzkich;
4) szczególnie dokładnie przestrzegano zasad higieny osobistej i dbano o czystość toalety.
Leczenie I-131 musi być przeprowadzane w warunkach szpitalnych wtedy, gdy zalecana aktywność terapeutyczna przekracza 800MBq (22mCi) lub przy braku możliwości przestrzegania zasad ochrony radiologicznej w warunkach ambulatoryjnych. Z przyczyn medycznych hospitalizacja jest zalecana w przypadku ryzyka wystąpienia ostrych powikłań, jak np. przełom tarczycowy, arytmia, niewydolność oddechowa. Zgodnie z przepisami, leczenie I-131 w szpitalu można przeprowadzić tylko w oddziałach izotopowych, na terenie nadzorowanym. Po przyjęciu dawki terapeutycznej I-131 chorzy nie mogą opuszczać oddziału terapii izotopowej. Na oddziale dozwolone jest przebywanie z dzieckiem jednego rodzica. Poza tym odwiedziny na oddziale są zabronione. W trakcie pobytu na oddziale dziecko musi korzystać z wyznaczonych toalet, które są podłączone do systemu dekontaminacji radioaktywnych ścieków.
W kontaktach z pacjentem poddanym leczeniu I-131 personel musi przestrzegać zasad ochrony radiologicznej, obejmujących utrzymywanie odległości od chorego i ograniczanie czasu przebywania w otoczeniu pacjenta do niezbędnego minimum. W razie konieczności przebywania w bezpośrednim otoczeniu chorego zaleca się zakładanie fartuchów ochronnych osłaniających przed promieniowaniem gamma.
44.
Oznaczanie efektywnego przepływu osocza przez nerki (KLIRENS ERPF)
Oznaczanie efektywnego przepływu osocza przez nerki (KLIRENS ERPF)
1. Cel procedury.
Diagnostyczny: oznaczania efektywnego przepływu osocza prze nerki -ERPF- poprzez pobranie próbek krwi.
2. Autorzy.
dr n. przyr. Marian J. Surma, prof. dr hab. med. J. Kuśmierek, dr hab. n. med. A. Płachcińska, dr n. med. M. Bieńkiewicz, dr n. med. J. Kapuściński
3. Data umieszczenia procedury w wykazie.
....................................................................
4. Jednostki chorobowe, do których procedura ma zastosowanie.
1) oznaczenie ERPF jest wykonywane, aby uzyskać informację o łącznej wydajności procesów eliminacji przez nerki produktów przemiany materii z osocza;
2) w szczególności przydatne jest dla:
a) oceny i monitorowania sprawności nerek w przewlekłych chorobach tych narządów,
b) wyznaczenia dawki cytostatyku o działaniu nefrotoksycznym w chemioterapii [1],
c) monitorowania funkcji nerek u pacjentów przyjmujących leki, które mogą wywoływać uboczne działanie neurotoksyczne,
d) oznaczenia funkcji pojedynczej nerki (każdej nerki osobno) w różnych sytuacjach klinicznych (np. zakażeniach dróg moczowych, jedno- lub obustronnym wodonerczu, obecności małej nerki i in.) w zestawieniu z pomiarami względnej funkcji nerek na podstawie statycznej lub dynamicznej scyntygrafii nerek [2],
e) oceny funkcji nerek potencjalnego dawcy narządu do przeszczepu,
f) detekcji uszkodzeń nerek u pacjentów, u których zmniejszenie funkcji nerki może prowadzić do groźnych następstw (np. w przypadku pojedynczej nerki, choroby naczyń nerkowych i in.).
5. Podstawy naukowe metod diagnostycznych lub leczniczych zastosowanych w procedurze.
Wartości klirensów narządowych są miernikami, które jednoznacznie określają sprawność narządu oczyszczającego krew z produktów przemiany materii. Na ogół wartości klirensów podawane są w ml·min-1, a wartość oznaczona informuje w jakiej objętości osocza znajdowała się substancja oddzielona przez narząd w ciągu 1 minuty.
Z tak rozumianego pojęcia klirensu wynika, że jego wartość odnosi się do:
1) narządu, który oczyszcza osoczeł
2) produktu przemiany materii albo związku wprowadzonego do osocza, który jest wychwytywany przez narząd.
Klasyczne laboratoryjne metody oznaczania klirensów nerkowych wymagają utrzymania stałego stężenia związku w osoczu na względnie wysokim, oznaczalnym za pomocą metod kolorymetrycznych, poziomie oraz wyznaczenia ilości (masy) związku oddzielonego od osocza podczas badania, co wymaga długotrwałej zbiórki moczu.
Te trudności, związane z klasycznym oznaczaniem klirensów, nie występują przy zastosowaniu wybranych substancji znakowanych izotopami promieniotwórczymi. Zastosowanie ich umożliwiło oznaczanie wartości klirensów nerkowych po jednorazowym wstrzyknięciu radiofarmaceutyku bez konieczności oznaczania ilości substancji wydalonej z moczem. Metody wykorzystujące substancje radioaktywne, różnią się od metod klasycznych nie tylko techniką pomiaru stężenia podanej substancji w osoczu, ale tym, że stężenie radiofarmaceutyku jest zmienne w czasie badania - staje się coraz mniejsze, lecz pozostaje przez długi czas mierzalne.
Oczyszczanie osocza przez nerki
Podstawową jednostką strukturalną nerki jako narządu wydalniczego jest nefron. Eliminacja produktów przemiany materii w nerkach następuje w dwóch miejscach nefronu. Pierwszym z nich jest kłębuszek nerkowy, w którym poprzez proces bierny, nazywany filtracją kłębuszkową, substancje drobnocząsteczkowe oddzielają się od osocza i przechodzą do przestrzeni torebki, a następnie wraz z moczem pierwotnym przepływają do bliższego kanalika krętego nefronu. Z kanalika niektóre substancje zostają wchłonięte z powrotem do krwiobiegu, inne wraz z moczem wtórnym przepływają do układu kielichowo-miedniczkowego nerki i moczowodem zostają usunięte do pęcherza moczowego. Do substancji, które podlegają filtracji i nie ulegają wchłonięciu zwrotnemu w kanalikach, należy inulina, więc klirens inuliny informuje o sprawności filtracyjnej kłębków i nosi nazwę szybkości filtracji kłębkowej - GFR (ang. Glomerular Filtration Rate). Do oznaczania GFR metodami medycyny nuklearnej można wykorzystać radiofarmaceutyk 99mTc-DTPA (sól sodowa kwasu dietylenotriaminopięciooctowego znakowana 99mTc).
Drugim miejscem, w którym następuje przenoszenie produktów przemiany materii z naczyń krwionośnych do nefronu jest bliższy kanalik kręty. Proces, w wyniku którego produkt jest przeniesiony do światła kanalika, nosi nazwę sekrecji kanalikowej. Wydajność tego aktywnego procesu można poznać wykorzystując związek, który w nerce podlega jedynie sekrecji kanalikowej. Do takich związków należy radiofarmaceutyk - merkaptoacetyloglicyloglicyloglicyna, znakowany 99mTc (99mTc-MAG3). Klirens oznaczany za jego pomocą nazwano - TER (ang. Tubular Extraction Rate) - szybkość ekstrakcji kanalikowej [3,4].
Ponadto istnieją związki, które są zarówno filtrowane jak i ulegają sekrecji kanalikowej. Do takich związków należą m.in. pochodne kwasu hipurowego: kwas para-aminohipurowy (PAH) lub kwas orto-jodohipurowy, z tym, że znacznie większe ich części podlegają sekrecji kanalikowej [5]. Klirens oznaczony za pomocą takiego związku odtwarza zdolność wydzielniczą całego nefronu i nazywany jest efektywnym przepływem osocza przez nerki, skrótowo zaś - ERPF (ang. Effective Renal Plasma Flow). Radiofarmaceutykami podlegającymi zarówno filtracji jak i sekrecji są: 123/131I-hipuran (sól sodowa kwasu orto-jodohipurowego) [6,7] oraz 99mTc-etyleno-l-dicysteina (99mTc-EC) [8,9,10,11, 12].
Podstawy teoretyczne oznaczeń klirensów
Podstawę metod oznaczania klirensów stanowi założenie, że proces oczyszczania osocza jest procesem rzędu pierwszego, a zmiany stężenia radiofarmaceutyku C(t) w osoczu opisuje funkcja ogólnej postaci:
Gdy wiadomo, że wstrzyknięta do krwiobiegu substancja promieniotwórcza w organizmie nie ulega przemianom metabolicznym, ani nie wiąże się z tkankami i jest wydalana tylko przez badany narząd (nerki), wówczas cała podana aktywność (Ap) wydali się z organizmu w czasie od momentu wstrzyknięcia t1 = 0 do t2 → ∞ , a wzór służący do obliczenia wartości klirensu Cl przyjmuje postać:
Wyliczony w ten sposób klirens nosi nazwę całkowitego klirensu osoczowego.
Parametry funkcji C(t): A1, b1, A2, b2 wyznaczane są na podstawie pomiaru stężenia radiofarmaceutyku w osoczu w kilku (około 10) momentach czasu, a sposób takiego wyznaczenia klirensu nosi nazwę metody wielopróbkowej.
Ze względu na to, że oznaczenie klirensu metodą wielopróbkową jest czasochłonne, opracowano metody przybliżone, wymagające pobrania tylko jednej próbki krwi [13,14].
Metoda jednopróbkowa
Metoda ta wymaga pobrania tylko jednej próbki krwi, w czasie między 38 a 52 minutą, optymalnie - w 45 minucie po podaniu radiofarmaceutyku. Opiera się na zaobserwowanej zależności pomiędzy klirensem danej substancji, a jej względnym, odniesionym do aktywności podanej, stężeniem w osoczu w ustalonym momencie czasu.
Klirens nerkowy ERPF dotyczy obydwu procesów: filtracji kłębuszkowej i sekrecji kanalikowej. Z tego powodu ERPF oznaczany za pomocą PAH lub 123/131I-OIH jest klirensem uważanym za bardzo przybliżoną miarę nerkowego przepływu osocza. Jest on rutynowo oznaczany za pomocą związków, które:
a) z krwi są eliminowane poprzez filtrację kłębuszkową i sekrecję kanalikową,
b) nie zmieniają czynności nerki,
c) nie są wydzielane drogą pozanerkową,
d) nie metabolizują się w organizmie, ani nie wiążą się z innymi tkankami.
Te kryteria muszą być spełnione, gdy ERPF jest wyznaczany z zaniku związku z osocza jako całkowity klirens osoczowy, ponieważ metoda ta została opracowana w oparciu o założenie, że cała substancja jest wydalana przez nerki i układ moczowy. Gdy klirens jest wyznaczany poprzez zbiórkę moczu i zanik związku w osoczu, dwa ostatnie warunki nie muszą być spełnione, a wartość ERPF jest obliczana ze wzoru:
w którym AU- aktywność wydalona z moczem od wstrzyknięcia do czasu T po iniekcji.
Klasyczna metoda oznaczania klirensu PAHu, uznana obecnie za metodę referencyjną oznaczania ERPF, wykorzystuje stały wlew dożylny tej substancji, podczas którego następuje zbiórka moczu. Metoda ta jednakże jest trudna i pracochłonna i z tego powodu niestosowana w badaniach rutynowych.
Dokładne i precyzyjne wyniki wyznaczeń ERPF można uzyskać stosując radiofarmaceutyki 131I-OIH i 99mTc-EC [6-12]. Za najdokładniejszą i najbardziej precyzyjną uważana jest metoda wielopróbkowa, jednak niejednokrotnie nie można jej wykorzystać z powodu występujących trudności, m.in. przy pobieraniu wielu próbek krwi. Natomiast metody jednopróbkowe charakteryzują się niską precyzją, szczególnie przy niskich wartościach klirensu (ERPF <100 ml/min/1.73m2). Z tego powodu nie są one polecane do oznaczania ERPF u dzieci. Mogą być wykorzystane do badań osób dorosłych, ale wynik należy uznać za orientacyjny.
Wartości normatywne dla oznaczeń klirensu zależne są od wieku pacjenta.
W przypadku klirensu 99mTc-EC, zależność wartości normatywnych od wieku powyżej 20 lat przedstawiają wzory:
Wartości prawidłowe: ClEC [ml/min/1,73m2] = -3,086·wiek + 472
dolny limit: ClEC [ml/min/1,73m2] = -2,226·wiek + 340.
6. Przeciwwskazania medyczne do zastosowania procedury.
Pacjentki w ciąży mogą być poddawane badaniu jedynie w sytuacji, gdy badanie to nie może być odłożone do czasu po rozwiązaniu. W takim przypadku badanie należy wykonać stosując do tego 99mTc-EC i ograniczyć aktywność radiofarmaceutyku do najmniejszej wartości umożliwiającej badanie.
U pacjentów z powiększoną przestrzenią płynów ustrojowych, m.in. wodobrzuszem, obrzękami lub leczonych poprzez zwiększone nawodnienie płynami podawanymi dożylnie, wartości osoczowego ERPF będą zawyżone, z tego powodu u tych pacjentów należy wykorzystać metody ze zbiórką moczu, pamiętając jednak, że oznaczenia klirensu z wykorzystaniem próbek moczu są systematycznie zaniżone w porównaniu z wartościami ERPF osoczowego.
7. Postępowanie z grupami ryzyka.
Kobiety w ciąży:
Przed przystąpieniem do badania u kobiet w wieku rozrodczym należy wykluczyć ciążę.
W rzadkich przypadkach świadomego kierowania kobiet ciężarnych na badania radioizotopowe należy szczególnie wnikliwie rozważyć celowość wykonania badania. Jeżeli to możliwe, przeprowadzenie badania należy odłożyć na czas po rozwiązaniu.
Jeżeli jednak wykonanie badania zostanie uznane za konieczne (istotność uzyskanych informacji diagnostycznych przewyższa ryzyko, wynikające z ekspozycji pacjentki na promieniowanie), badanie należy wykonać wstrzykując pacjentce 99mTc-EC o aktywności obniżonej do wartości, która nie zmniejszy wiarygodności uzyskanych wyników. Po zakończeniu badania pacjentka powinna pić duże ilości płynów oraz często oddawać mocz, aby zmniejszyć narażenie płodu.
Kobiety karmiące piersią:
Zaleca się, aby w przypadku konieczności wykonania badania przy użyciu produktów radiofarmaceutycznych u kobiety karmiącej tak postępować, aby efektywna dawka promieniowania dla dziecka na skutek wydzielania się radiofarmaceutyku z mlekiem matki nie przekraczała 1mSv (ICRP Publ. 106).
Zgodnie z tym zaleceniem i załącznikiem nr 9 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej [26], stosowanie czystego radiochemicznie (brak wolnego nadtechnecjanu) radiofarmaceutyku 99mTc-EC nie wymaga przerywania karmienia piersią.
Dla pewności można zalecić pominięcie jednego karmienia (przerwa 4-godzinna). Pokarm odciągnięty w czasie przerwy w karmieniu należy wylać.
Ze względu na uwalniający się promieniotwórczy jod, oznaczanie ERPF za pomocą 131I-OIH u kobiet karmiących nie jest wskazane. Badanie może być ewentualnie wykonane za pomocą 123I-OIH, wtedy jednak zalecane jest przerwanie karmienia piersią na okres 12 godzin. Pokarm odciągnięty w czasie przerwy w karmieniu należy wylać.
Osoby poniżej 16 lat:
Aktywność podawanego radiofarmaceutyku wyliczyć na podstawie masy ciała pacjenta [30] w stosunku do aktywności podawanych dorosłym pacjentom o typowej budowie ciała według załącznika 3B rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej [26] lub posłużyć się wzorem Dubois-Webstera.
8. Wymagania aparaturowe.
1) aby można dokonać wyznaczenia ERPF potrzebna jest następująca aparatura i sprzęt:
a) zestaw pomiarowy ze studzienkowym licznikiem scyntylacyjnym najlepiej automatyczny zmieniacz próbek z procesorem oraz drukarką wyników pomiarów,
b) wirówka laboratoryjna z regulowaną częstotliwością obrotów (możliwość uzyskania przyśpieszeń do 1000g) i regulowanym ustawianiem czasu wirowania do 10 minut,
c) waga do równoważenia koszyków z probówkami,
d) komputer, co najmniej klasy AT, wraz z oprogramowaniem kalkulacyjnym (Excel, Quattro-pro, Calc lub równorzędny, Statistica lub Statgrafics albo Math),
e) sprzęt laboratoryjny: pipety automatyczne 0,5ml lub 1ml, końcówki do pipet, probówki o pojemności co najmniej 2ml, statyw na probówki, korki do probówek, strzykawki, stoper,
f) karta rejestracji danych pacjenta i wyników pomiarów;
2) jeżeli aktywność podawana pacjentowi wyznaczana jest przez ważenie to:
a) automatyczna waga analityczna z wyświetlaniem wyniku ważenia z dokładnością co najmniej czterech cyfr znaczących,
b) kolba miarowa o pojemności 500ml lub 1000ml;
3) gdy aktywność podawana pacjentowi jest określana poprzez pomiary zewnętrzne to:
a) miernik aktywności, albo licznik scyntylacyjny lub kamera gamma,
b) zegar podający czas z dokładnością co do minuty.
9. Wymagania dla pomieszczeń i wyposażenia pomocniczego.
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe, procedura może być wykonana w pracowni izotopowej co najmniej III klasy. Na podstawie art. 46 ww. pomieszczenia, w których realizowana jest procedura powinny spełniać krajowe wymogi prawne dotyczące szczegółowych warunków bezpiecznej pracy ze źródłami promieniowania jonizującego.
10. Personel i jego kwalifikacje.
Badanie mogą wykonywać osoby odpowiednio do tego przygotowane. Wstrzyknięcia dożylne wykonywać mogą pielęgniarki lub lekarze. Krew mogą pobierać pielęgniarki lub lekarze lub analitycy medyczni. Przygotowanie próbek osocza i pomiary stężenia radiofarmaceutyku dokonują analitycy medyczni, lekarze lub inny personel, który wykazał się umiejętnością posługiwania się sprzętem laboratoryjnym i pomiarowym.
11. Zasady oceny skierowania na badanie/leczenie.
Kwalifikacja na badanie przeprowadzana jest na podstawie skierowania wydanego przez lekarza. Skierowanie powinno zawierać wstępne rozpoznanie kliniczne, wyniki dotychczasowych badań diagnostycznych, cel procedury oraz inne informacje istotne do prawidłowego przeprowadzenia procedury.
Ocena zasadności wykonania procedury leży w kompetencjach specjalisty medycyny nuklearnej (lub lekarza w trakcie specjalizacji). Specjalista medycyny nuklearnej (lub lekarz w trakcie specjalizacji) ma prawo do odmowy wykonania procedury w przypadku braku wskazań lub stwierdzenia przeciwwskazań.
12. Możliwe interakcje lekowe.
Nie zaobserwowano interakcji radiofarmaceutyków wykorzystywanych do wyznaczenia ERPF z innymi lekami.
13. Możliwe źródła błędów.
Radioizotopowe procedury wyznaczeń ERPF zostały opracowane w oparciu o założenie, że radiofarmaceutyk w całości został podany dożylnie. Podanie radiofarmaceutyku poza żyłę uniemożliwia wykonanie badania. Z tego powodu przed podaniem radiofarmaceutyku należy sprawdzić czy wenflon jest prawidłowo umieszczony w żyle, np. podając przez wenflon fizjologiczny roztwór NaCl.
Gdy radiofarmaceutyk był podany przez wenflon, a następnie wenflon nie został dostatecznie przepłukany, wynik oznaczenia będzie zawyżony.
Niejednorodne roztwory radiofarmaceutyku w strzykawce lub w kolbie miarowej (patrz dalej) stają się źródłem błędów niemożliwych do przewidzenia, zarówno co do znaku jak i wartości. Aby uniknąć tych błędów, wykonujący badanie musi dobrze wymieszać te roztwory.
Niezwiązany z ligandem radionuklid zachowuje się w organizmie inaczej niż radiofarmaceutyk wykorzystywany do oznaczeń ERPF. Z tego powodu radiofarmaceutyk, w którym wydajność znakowania izotopem promieniotwórczym jest mniejsza niż 98%, nie może być stosowany do oznaczeń ERPF.
Przygotowanie zwiększonej aktywności radiofarmaceutyku, np. gdy ERPF jest oznaczany z równoczesnym badaniem renoscyntygraficznym, prowadzi do zwiększonych stężeń próbek roztworu wzorcowego i osocza. Pomiar tych próbek za pomocą licznika scyntylacyjnego może być zakłócony przez czas martwy zestawu pomiarowego. W takim przypadku należy:
1) odczekać odpowiednio długo, aby aktywność na skutek rozpadu zmniejszyła się do wartości w zakresie liniowości zliczeń, lub
2) pobrać próbki wzorca i osocza o mniejszej objętości, albo
3) dodatkowo rozcieńczyć roztwory wzorca.
Brak korekty liczby zliczeń ze względu na rozpad promieniotwórczy powoduje zawyżenie wartości ERPF. Aby zminimalizować ten błąd, w karcie pacjenta należy odnotować godziny, o których wykonano pomiary. Sposób dokonania korekty opisano w dalszej części "przetwarzanie wyników pomiarów".
W karcie badania należy również zanotować jakie leki pacjent przyjmuje, gdyż niektóre leki powodują zmianę czynności nerek, m.in. diuretyki (np. furosemid) oraz leki obniżające ciśnienie tętnicze (np. kaptopril) [18].
14. Okoliczności wymagające specjalnej uwagi i ostrożności w stosowaniu procedury.
Pomiar wagi i wzrostu pacjenta należy wykonać w pracowni medycyny nuklearnej, gdyż wartości podawane przez pacjentów mogą być mało dokładne.
Dokładność wykonywania wszystkich procedur laboratoryjnych (m.in. ważenie, pipetowanie) ma istotny wpływ na precyzję oszacowania ERPF.
15. Przygotowanie pacjenta do badania/leczenia z uwzględnieniem zasad ochrony radiologicznej.
Pacjent, lub osoba prawnie za niego odpowiedzialna, powinien otrzymać wszystkie niezbędne informacje o planowanym badaniu: wymaganym przygotowaniu i przebiegu procedury.
W dniu badania należy przygotować kartę pacjenta z wpisanymi jego szczegółowymi i koniecznymi danymi klinicznymi, uzasadniającymi narażenie pacjenta na promieniowanie. Ponadto w karcie należy wpisać wzrost i masę ciała pacjenta, wartości potrzebne do wyznaczenia pola powierzchni ciała pacjenta [19,20].
Nie zachodzi konieczność używania środków znieczulających (maści, kremu lub spray), jednak jeżeli użyte np. u dzieci, to powinny być zastosowane odpowiednio wcześniej (zgodnie z przepisem) przed iniekcją.
U osób dorosłych środki uspakajające nie są potrzebne. Natomiast u dzieci niejednokrotnie zachodzi konieczność podania takich środków. O podaniu decyduje lekarz, po zapoznaniu się z reakcją dziecka.
Wskazane jest, aby pacjent przed badaniem był odpowiednio nawodniony. W związku z tym zaleca się, aby godzinę przed badaniem pacjent wypił od 250 do 500ml (0,7ml na kilogram masy ciała) płynu (nie są wskazane napoje takie jak kawa, coca-cola, czy gazowana woda mineralna).
Przed podaniem radiofarmaceutyku, pacjent powinien opróżnić pęcherz moczowy.
W dniu badania pacjent może zjeść śniadanie, a jeżeli badanie wypada w porze obiadowej, może spożyć lekki posiłek, np. kanapki.
16. Zagadnienia wymagające dalszych badań lub postępowania leczniczego po zastosowaniu procedury.
Pacjent nie wymaga specjalnego postępowania lekarskiego, ani pielęgniarskiego, po zastosowaniu procedury.
17. Piśmiennictwo naukowe mające zastosowanie do opracowania procedury.
1) Calvert A.H., Newell D.R., Grumbrell L.A., O'Reilly S., Burnell M., Boxall F.E., Siddik Z.H., Judson I.R., Gore M.E., Wiltshaw E. Carboplatin dosage: prospective evaluation of a simple formula based on renal function. Journal of Clinical Oncology, 1989, 7: 1748-1756;
2) La Cova G., Materassi M., Matteini M., Sestini S., Seracini D., Sciagra R., Lavaratti G.C., Pela I. Predictive value of single-kidney clearance of 123I-hippuran for the evolution of renal damage in acute urinary tract infection (UTI). Nucl. Med. Comm. 1998; 19: 491;
3) Bubeck B., Brandau W., Eisenhut M., Weidenhammer K., Georgi P. The tubular extraction rate (TER) of 99mTc-MAG3: A new quantitative parameter of renal function. Nuc Compact 1987; 18: 260-267;
4) Bubeck B., Brandau W., Weber E., Kälble T., Parekh N., Georgi P. Pharmacokinetics of technetium-99m-MAG3 in humans. J.Nucl.Med. 1990a; 31: 1285-1293;
5) Smith H.W., Finkelstein N., Alimosa L.: The renal clearances of substituted hippuric acid derivatives and other aromatic acids in dog and man. J. Clin. Invest. 1945; 24: 388-404;
6) Tubis M., Posnick E., Nordyke R.A.: Preparation and use of J-131-labelled sodium iodohippurate in kidney function tests. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1960;103: 497-498;
7) Rohloff R., Hast B., Leisner B., Heinze H.G.: Bestimmung der 131J-Hippuran - Clearance in Rahmen der Kamerafunktionsszintigraphie der Nieren nach vereinfachten Modificationen der Methode von Oberhausen. Nucl.-Med 1975; XIII: 303;
8) Verbruggen A.M., Nosco L.D., Van Nerom C., Bormans G., Adriaens P., DeRoo M. Evaluation of Tc-99m-L,L-ethylenedicysteine as a potential alternative to Tc-99m-MAG3. Eur. J. Nucl. Med. 1990; 16: 429;
9) Surma M.J., Wiewióra J., Kapuściński J., Liniecki J.: Ocena przydatności kompleksu N,N'-Etyleno-l-dicysteiny-99mTc (EC-99mTc) do badań nerek. Probl. Med. Nukl.1992; 6: 121-130;
10) Surma M.J., Wiewióra J., Liniecki J.: Usefulness of 99Tcm-N,N'-ethylene-l-dicysteine complex for dynamic kidney investigations. Nucl. Med. Comm. 1994; 15: 628-635;
11) Surma M.J., Wiewióra J., Szadkowska A., Liniecki J.: Pharmacokinetic characteristics of 99mTc-Ethylene-l-dicysteine (99mTc-EC). Nucl. Med. Rev. 1999; 2(1): 20-27.
12) Yapar A.F., Kabasakal L., Dogruca Z., Cintas E., Onsel C.: Determination of Renal and Extrarenal Clearances of Tc-99m-EC. Eur. J. Nucl. Med. 1997; 24(8): 898 (Abstr);
13) Tauxe W.N.: Determination of Glomerular Filtration and Effective Renal Plasma Flow Rates. Nucl. Nephr. 1986; 1: 5-14;
14) Surma M.J.: Metoda oznaczania klirensu nerkowego Etylenodicys-teiny-99mTc (EC-99mTc) z jednej próbki krwi. Probl. Med. Nukl. 1992; 6: 131-140;
15) Dosage Card (Version 1. 5. 2008): http://www.eanm.org/committees/dosimetry/dosagecard.pdf;
16) Wilkinson J., Fleming, J.S., Waller, D.G. Effect of food and exercise on the reproducibility of isotopic GFR estimation. Nuclear Medicine Communications 1990; 11, 607-700;
17) Kachadorian WA, Johnson RG. Renal responses to various rates of exercise. Journal of Applied Physiology 1970; 6, 748-752;
18) Blathen D., Bullock W., Nuttall C. et al. A study of renal biopsies of light electron and immunofluoresence microscopy. Clinical Nephrology 1978; 9: 103-106;
19) Haycock, G.B. and Schwarz, G.J. Geometric method for measuring body surface area. A height-weight formula validated in infants. Journal of Paediatrics 1978, 93, 62-66;
20) DuBois D, DuBois E.F. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. Archives of Internal Medicine 1916, 17, 863-871;
21) Kabasakal L.: Technetium-99m ethylene dicysteine: a new renal tubular function agent. Eur. J. Nucl. Med. 2000; 27(3): 351-357;
22) Burbank M.K., Tauxe W.N., Maher F.T. Hunt, J. C.: Evaluation of radioiodinated Hippuran for the estimation of renal plasma flow. Mayo Clin. Proc. 1961; 36: 372- 386;
23) Surma M.J., Liniecki J., Białobrzeski J., Młodkowska E. Direct assessment of effective renal plasma flow renoscintygraphy with a gamma camera and on-line computer. Nucl.-Med. 1981; 20: 274-278;
24) Surma M.J.Metoda oznaczania klirensu nerkowego MAG3-99mTc z jednej próbki krwi. Prob. Med. Nukl. 1990; 4: 119-125;
25) Sapirstein L.A., Vidt D.C., Mandel M.J., Hanusek G. Volumes of distribution and clearances of intravenously injected creatinine in the dog. American Journal of Physiology, 1955, 181: 330-336;
26) ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264 i 908);
27) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015).
Oznaczanie efektywnego przepływu osocza przez nerki (KLIRENS ERPF) - część szczegółowa
1. Fizjologiczna dystrybucja znacznika w ustroju.
Radiofarmaceutyki stosowane do oznaczeń ERPF po dożylnym podaniu przemieszczają się z krwią w łożu naczyniowym. W krwiobiegu wiążą się one częściowo z białkami osocza: 131I-OIH ok. 65%, 99mTc-EC ok. 35% [11,21]. Niezwiązany z białkami radiofarmaceutyk ulega filtracji w kłębuszkach nerkowych, natomiast radiofarmaceutyk związany, po odszczepieniu, ulega sekrecji kanalikowej.
Radiofarmaceutyk niezwiązany ponadto, przenika z krwiobiegu do przestrzeni pozanaczyniowej, a po osiągnięciu równowagi dynamicznej, przenika powrotnie do przestrzeni naczyniowej, skąd jest wydalany przez nerki do pęcherza moczowego.
Ze względu na wiązanie z białkami, radiofarmaceutyki stosowane do oznaczeń ERPF, w niewielkiej ilości są wychwytywane przez komórki wielościenne wątroby i następnie wydalane z żółcią. Frakcja 99mTc-EC wychwytywana przez wątrobę jest mniejsza niż frakcja 131I-OIH[11].
Po ok. 90 minutach od iniekcji ok. 95% podanej 99mTc-EC jest wydalone z moczem [11]. Nie stanowi to istotnej różnicy z frakcją 131I-OIH wydaloną z moczem w tym samym czasie.
Zarówno u osób zdrowych jak i u pacjentów klirens osoczowy 99mTc-EC stanowi ok. 0,75 klirensu osoczowego 131I-OIH [11,21]. Współzależność obu tych klirensów opisuje równanie: ERPFOIH = 1,245ClEC + 51,52 [10,11].
2. Dane dozymetryczne.
Dawki pochłonięte (w mGy/MBq) przez najbardziej narażone narządy oraz dawki efektywne dla standardowej osoby dorosłej oraz dzieci.
a) 99mTc-EC (ICRP publikacja 106):
| Narząd | Osoba dorosła | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Pęcherz moczowy | 0,095 | 0,12 | 0,17 | 0,22 | 0,30 |
| Macica | 0,011 | 0,013 | 0,020 | 0,024 | 0,026 |
| Jajniki | 0,0049 | 0,0062 | 0,0090 | 0,011 | 0,012 |
| Dolny odc. jelita grubego | 0,0052 | 0,0063 | 0,0096 | 0,011 | 0,012 |
| Nerki | 0,0034 | 0,0041 | 0,0059 | 0,0085 | 0,0140 |
| Dawka efektywna (mSv/MBq) | 0,0063 | 0,0080 | 0,012 | 0,015 | 0,018 |
b) 99mTc-MAG3 (ICRP publikacja 80):
| Narząd | Osoba dorosła | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Pęcherz moczowy | 0,11 | 0,14 | 0,17 | 0,18 | 0,32 |
| Macica | 0,012 | 0,014 | 0,019 | 0,019 | 0,031 |
| Jajniki | 0,0054 | 0,0069 | 0,008 | 0,0087 | 0,014 |
| Dolny odc. jelita grubego | 0,0057 | 0,0070 | 0,0092 | 0,0087 | 0,014 |
| Nerki | 0,0034 | 0,0042 | 0,0059 | 0,0084 | 0,0150 |
| Dawka efektywna (mSv/MBq) | 0,0070 | 0,0090 | 0,012 | 0,0012 | 0,022 |
c) 123I-OIH (ICRP publikacja 80):
| Narząd | Osoba dorosła | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Pęcherz moczowy | 0,20 | 0,25 | 0,37 | 0,55 | 1,0 |
| Macica | 0,017 | 0,021 | 0,035 | 0,053 | 0,092 |
| Jajniki | 0,0073 | 0,009 | 0,014 | 0,021 | 0,036 |
| Dolny odc. jelita grubego | 0,0075 | 0,0098 | 0,015 | 0,022 | 0,039 |
| Nerki | 0,0064 | 0,0079 | 0,011 | 0,016 | 0,029 |
| Dawka efektywna (mSv/MBq) | 0,015 | 0,019 | 0,028 | 0,043 | 0,078 |
d) 123I-OIH (ICRP publikacja 80):
| Narząd | Osoba dorosła | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Pęcherz moczowy | 0,92 | 1,2 | 1,5 | 1,4 | 2,7 |
| Macica | 0,036 | 0,043 | 0,056 | 0,054 | 0,091 |
| Nerki | 0,031 | 0,037 | 0,052 | 0,077 | 0,14 |
| Dolny odc. jelita grubego | 0,018 | 0,022 | 0,027 | 0,027 | 0,043 |
| Jajniki | 0,016 | 0,021 | 0,026 | 0,025 | 0,043 |
| Dawka efektywna (mSv/MBq) | 0,052 | 0,067 | 0,086 | 0,083 | 0,16 |
Udział pęcherza moczowego w dawce efektywnej sięga 88%. Częste opróżnianie pęcherza przyczynia się do znacznego zmniejszenia dawki pochłoniętej przez pęcherz oraz dawki efektywnej.
Uwaga: Radiofarmaceutyki znakowane jodem zazwyczaj zawierają wolne jodki, co powoduje zwiększenie narażenia tarczycy.
Uwaga (dotyczy wszystkich radiofarmaceutyków stosowanych do renoscyntygrafii):
Przyjmowanie w dniu badania większej ilości płynów przyspiesza eliminację
radiofarmaceutyku z ustroju pacjenta, co może wpłynąć na obniżenie dawek pochłoniętych, zwłaszcza dla pęcherza moczowego.
W przypadku obniżonej wydolności nerek dawka pochłonięta przez nerki może wzrosnąć kilkakrotnie. W uropatii zaporowej narażenie nerki może wzrosnąć o 2 rzędy wielkości, a dawki efektywne o ok. 50% w porównaniu z danymi zawartymi w powyższych tabelach.
3. Produkty radiofarmaceutyczne dostępne i zalecane do zastosowania.
Do oznaczania ERPF dostępne są następujące radiofarmaceutyki:
99mTc-EC, 99mTc-MAG3, 123I-OIH (w Polsce wszystkie w ramach importu docelowego) oraz 131I-OIH.
Izotop:
Technet-99m (99mTc) lub
Jod -131 albo Jod-123
Preparat:
MAG3 (Mercaptoacetyloglicyloglicyloglicyna-Mercaptoacetylotrójglycyna)
EC (N,N'- Etylenodicysteina)
OIH (orto-jodohipuran)
Preparatyka:
Zgodnie z instrukcją wytwórcy zestawów do znakowania danego radiofarmaceutyku technetem-99m.
131/123I-OIH jest dostarczany jako preparat gotowy do podania pacjentowi.
Kontrola jakości:
Radiofarmaceutyk przygotowany zgodnie z instrukcją wytwórcy, dopuszczonych do obrotu, z zarejestrowanych zestawów do znakowania i z dopuszczonego do obrotu eluatu z generatora Mo/Tc nie wymaga analizy wydajności znakowania i określania czystości radiochemicznej.
W przypadku podejrzenia złej jakości radiofarmaceutyki można wykonać analizę zgodnie z instrukcją wytwórcy zestawów do znakowania - powinna być zgodna z metodyką podaną w Farmakopei:
MAG3 - monografia 1372,
123IOH - monografia 0564
W przypadku hipuranu znakowanego 131I zalecana jest kontrola zanieczyszczeń radiochemicznych (wolnego 131I).
4. Sposoby uzyskiwania danych.
A. Przygotowanie strzykawki z radiofarmaceutykiem:
Pobierany do strzykawki (strzykawek) roztwór radiofarmaceutyku musi być roztworem jednorodnym, dlatego zaleca się korzystanie z roztworu rozcieńczonego w butelce penicylinowej do potrzebnej objętości i dobrze wymieszanego.
1) wersja jednej strzykawki:
Wersja jednej strzykawki jest preferowana, gdyż zmniejsza ryzyko pomyłek i błędnych oznaczeń.
Należy pobrać do strzykawki radiofarmaceutyk rozcieńczony do 5ml;
2) wersja dwóch strzykawek:
Pobrać ten sam roztwór radiofarmaceutyku do dwóch strzykawek. W jednej strzykawce będzie radiofarmaceutyk przeznaczony dla pacjenta, w drugiej - równoważnik aktywności nazywany "wzorcem". Wskazane jest odpowiednie oznakowanie strzykawek.
B. Pomiar aktywności radiofarmaceutyku:
Aktywność radiofarmaceutyku może być wyznaczona poprzez pomiar "zewnętrzny" lub poprzez "ważenie".
1) oznaczenie aktywności przez pomiar zewnętrzny:
Zewnętrzne pomiary aktywności wykonywane są za pomocą miernika aktywności, licznika scyntylacyjnego bądź kamery gamma.
Przed pomiarami aktywności radiofarmaceutyku należy wykonać pomiar tła. Całkowity czas pomiaru tła powinien być przynajmniej pięciokrotnie dłuższy niż czas pomiaru aktywności (w celu minimalizacji błędu statystycznego), a następnie przeliczony na czas pomiaru próbek osocza. Wynik pomiaru tła należy zanotować w karcie pacjenta (Ntłzew).
Gdy radiofarmaceutyk przygotowano w jednej strzykawce, należy ją umieścić zgodnie z instrukcją pomiarową przyrządu. W przypadku wykorzystania kamery gamma, strzykawkę należy umieścić bardzo blisko powierzchni kolimatora.
Wynik pomiaru przeliczony na jednostkę czasu (N1) oraz godzinę pomiaru (G1) należy obowiązkowo zanotować w karcie pacjenta.
Gdy radiofarmaceutyk przygotowano w dwóch strzykawkach, należy wykonać oddzielnie pomiary obu strzykawek w dokładnie takich samych warunkach (taka sama objętość roztworów, takie samo położenie strzykawek względem detektora). Przeliczone na jednostkę czasu wyniki pomiarów strzykawek: N1 - strzykawki przeznaczonej dla pacjenta, N1s - strzykawki "wzorca" oraz godzinę pomiarów (G1) należy odnotować w karcie pacjenta;
2) oznaczenie aktywności poprzez ważenie strzykawki z radiofarmaceutykiem:
Określenie aktywności radiofarmaceutyku poprzez ważenie strzykawek jest dużo bardziej dokładne i precyzyjne, dlatego ten sposób jest polecany.
Do ważenie strzykawek należy używać automatycznej wagi analitycznej, podającej wynik z dokładnością co najmniej czterech cyfr znaczących.
Gdy radiofarmaceutyk przygotowano w jednej strzykawce, należy ją zważyć, a wynik (W1) zanotować w karcie pacjenta.
Gdy radiofarmaceutyk jest przygotowywany w dwóch strzykawkach, stężenie radiofarmaceutyku w obu strzykawkach musi być takie samo, nie należy zatem dalej rozcieńczać roztworów pobranych do strzykawek. Po pobraniu należy zważyć obie strzykawki oddzielnie i wyniki ważenia zapisać w karcie pacjenta: W1 - wynik ważenia strzykawki pacjenta, W1s - wynik ważenia strzykawki "wzorca".
F. Przygotowanie roztworu wzorca:
1) pomiary próbek osocza są dokonywane za pomocą zestawu ze studzienkowym licznikiem scyntylacyjnym. Aktywność przygotowana dla pacjenta jest tak duża, że pomiar jej, ze względu na czas martwy, takim zestawem jest niemożliwy, dlatego część radiofarmaceutyku należy rozcieńczyć;
2) proponowany jest następujący sposób przygotowania roztworu "wzorca":
a) kolbę miarową (500ml lub 1000ml) napełnić wodą destylowaną do około ¾ objętości:
– gdy radiofarmaceutyk przygotowany jest w jednej strzykawce, należy z niej odstrzyknąć do kolby miarowej 1/5 - 1/4 przygotowanego radiofarmaceutyku,
– gdy roztwór był przygotowany w dwóch strzykawkach, całą zawartość strzykawki "wzorca" wstrzyknąć do kolby miarowej. Jeżeli pomiar aktywności w strzykawce był wykonany poprzez pomiar zewnętrzny, strzykawkę "wzorca" można wypłukać, a roztwór płuczący wstrzyknąć do kolby miarowej. Jeżeli do pomiaru aktywności wybrano sposób przez ważenie, strzykawki "wzorca" nie wolno płukać!
b) wykonać pomiar aktywności pozostałej w strzykawce:
– gdy pomiar dokonywany jako zewnętrzny, pomiary wykonać tym samym przyrządem, w sposób i w warunkach jak przedstawiono w pkt A.1. Jeżeli radiofarmaceutyk był przygotowany w jednej strzykawce, wykonywany jest pomiar strzykawki z pozostającym w niej związkiem. Wynik pomiaru przeliczony na jednostkę czasu (N2) oraz godzinę pomiaru (G2) należy zapisać w karcie pacjenta. Jeżeli radiofarmaceutyk był przygotowany w dwóch strzykawkach, należy dokonać tylko pomiaru opróżnionej strzykawki "wzorca". Otrzymaną liczbę zliczeń przeliczoną na jednostkę czasu (N2s) oraz godzinę pomiaru (G2s należy odnotować w karcie pacjenta,
– gdy pomiar dokonywany jest poprzez ważenie, należy zważyć strzykawkę. Jeżeli radiofarmaceutyk był przygotowany w jednej strzykawce, ważona jest strzykawka z pozostającym radiofarmaceutykiem. Wynik ważenia (W2) należy zanotować w karcie pacjenta. Jeżeli radiofarmaceutyk był przygotowany w dwóch strzykawkach, ważona jest opróżniona strzykawka "wzorca". Wynik ważenia (W2s) należy zanotować w karcie pacjenta,
c) dopełnić kolbę miarową wodą destylowaną tak, aby menisk dolny pokrywał się z kreską miarową. Kolbę zamknąć szczelnie korkiem i dobrze wymieszać znajdujący się w niej roztwór. Po wymieszaniu kolbę z roztworem można odstawić za osłonę ołowianą.
G. Wstrzyknięcie pacjentowi:
Przeznaczony dla pacjenta radiofarmaceutyk musi być w całości wstrzyknięty do strumienia krwi pacjenta (dożylnie). Wstrzyknięcie części radiofarmaceutyku poza żyłę powoduje zafałszowanie wyniku. Dla zminimalizowania ryzyka podania radiofarmaceutyku poza żyłę, zalecana jest iniekcja przez wenflon. Przed podaniem radiofarmaceutyku należy sprawdzić czy wenflon umieszczony jest w żyle, np. podając przez wenflon fizjologiczny roztwór NaCl. Wstrzykniecie powinno być wykonane tak szybko, jak tylko możliwe.
Podczas wstrzykiwania radiofarmaceutyku, w momencie, gdy wstrzyknięta jest połowa porcji, należy włączyć stoper.
Po wstrzyknięciu radiofarmaceutyku, należy wenflon przepłukać przynajmniej 20ml roztworu fizjologicznego NaCl i dopiero wtedy wyjąć wenflon z żyły.
W przypadku podejrzenia o wstrzyknięcie poza żyłę, należy sprawdzić czy radiofarmaceutyk pozostaje w miejscu podania. Można to zrobić posługując się podręcznym radiometrem. Pacjent odsuwa ręce od ciała na odległość możliwie największą, a wykonujący badanie dokonuje pomiaru nad miejscem wstrzyknięcia i nad symetrycznym miejscem na drugiej ręce, następnie porównuje wyniki pomiarów. Jeżeli wyniki są identyczne, należy przyjąć, że radiofarmaceutyk w całości został wstrzyknięty do krwi.
Pusta po wstrzyknięciu strzykawka jest mierzona, aby określić pozostającą w niej aktywność. Gdy pomiar odbywa się poprzez pomiar zewnętrzny, aktywność pozostającą w strzykawce należy zmierzyć tym samym przyrządem i w takich samych warunkach jak przedstawiono w pkt A.1. Wynik pomiaru przeliczony na jednostkę czasu (N3) oraz godzinę (G3) pomiaru należy zanotować w karcie pacjenta.
Gdy pomiar odbywa się poprzez ważenie, wynik ważenia strzykawki po podaniu pacjentowi należy zanotować w karcie pacjenta jako W3.
H. Próbkowanie krwi;
Aby wyeliminować ryzyko skażeń, próbki krwi nie mogą być pobierane z miejsca wstrzyknięcia, lecz najlepiej z drugiej ręki lub innego miejsca. Gdy to niemożliwe, próbki krwi mogą być pobierane z żyły znajdującej się na nodze.
Ilość i czas pobrania próbek krwi zależy od wybranej metody oznaczania ERPF.
1) gdy ERPF oznaczany metodą wielopróbkową, aby wyznaczyć funkcję zaniku stężenia radiofarmaceutyku w osoczu, typowo zaleca się pobranie próbek krwi w następujących momentach po iniekcji: 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 75, 90 min. Niektórzy autorzy zalecają pobranie jeszcze w 120 i 150 min. po iniekcji;
2) gdy ERPF oznaczany jest metodą jednopróbkową, krew należy pobrać między 38 a 52 min., optymalnie - w 45 min. po iniekcji.
Za czas pobrania próbki krwi uważać należy środek przedziału czasowego, w którym następowało pobieranie krwi.
Próbki krwi można pobierać za pomocą zwykłych strzykawek i przenosić krew do probówek przepłukanych roztworem heparyny w soli fizjologicznej. Zaleca się jednakże pobieranie krwi w systemie zamkniętym próżniowym. Strzykawki tego rodzaju zawierają heparynę osadzoną na ściankach i po odłamaniu tłoka stają się probówkami. Objętość każdej pobranej próbki krwi nie powinna przekraczać 4ml. Po pobraniu krwi wenflon, przez który pobierano krew, należy przepłukać roztworem fizjologicznym NaCl. Następna próbka krwi może być pobrana przez ten sam wenflon, po uprzednim odciągnięciu pozostającego w nim roztworu.
Pobrane próbki krwi należy odwirować, aby oddzielić osocze od upostaciowanych składników krwi. Próbki są wirowane przez 7 do 10min przy częstości obrotów zapewniającej przyspieszenie odśrodkowe do 1000g. Wirowanie należy wykonać w możliwie najkrótszym czasie po pobraniu. Gdy następuje opóźnienie, zaleca się wstawienie próbek krwi do chłodziarki.
F. Przygotowanie próbek osocza i wzorców:
W statywie umieścić probówki przeznaczone na osocze o pojemności nie mniejszej niż 2ml. Liczba probówek nie może być mniejsza niż liczba pobranych próbek krwi zwiększona o dodatkowe trzy probówki na roztwór wzorca i o trzy probówki puste jako tło (NTpr). Probówki powinny być oznakowane numerem lub czasem pobrania próbki krwi.
Po odwirowaniu krwi, z każdej probówki odciągnąć za pomocą pipety automatycznej typowo po 1ml osocza i przenieść je do odpowiedniej probówki przeznaczonej dla osocza. Pipetowanie należy wykonywać starannie, aby wszystkie próbki osocza były tej samej objętości oraz aby uniknąć zmieszania osocza z komórkami krwi.
1) W przypadku, gdy którakolwiek próbka krwi ma tak małą objętość, że nie można pobrać typowej objętości (1ml) osocza, wówczas:
a) należy pobrać wszystkie próbki osocza o zmniejszonej objętości np. 0,5ml, albo
b) pobrać mniejszą objętość osocza z tej próbki, przenieść osocze do odpowiedniej probówki i uzupełnić próbkę roztworem fizjologicznym NaCl do objętości pozostałych próbek osocza; fakt ten należy odnotować w karcie pacjenta.
Następnie z kolby miarowej pobrać trzy próbki roztworu "wzorca" i przenieść je do probówek przeznaczonych na ten roztwór. Objętość próbek wzorca musi być taka sama, jak próbek osocza.
G. Pomiar aktywności próbek:
Do pomiaru radioaktywności próbek zaleca się wykorzystanie automatycznego zmieniacza próbek wyposażonego w procesor umożliwiający korektę wyniku pomiaru ze względu na tło i rozpad promieniotwórczy podczas procesu pomiaru kolejnych próbek.
Po ustawieniu okna analizatora wysokości impulsów na fotoszczyt promieniowania γ równy 140keV, należy umieszczać w studzience licznika scyntylacyjnego kolejno probówki osocza, wzorca oraz puste probówki do pomiaru tła.
Gdy pomiar aktywności podanej pacjentowi wykonano poprzez pomiar zewnętrzny, należy zanotować w karcie pacjenta godzinę dnia (G4), o której rozpoczęto pomiar pierwszej próbki.
Jeżeli ośrodek medycyny nuklearnej nie dysponuje zmieniaczem próbek, pomiary można wykonać zestawem studzienkowego licznika scyntylacyjnego z analizatorem wysokości impulsów oraz przelicznikiem. Konieczny jest wówczas pomiar czasu, w którym rozpoczyna się pomiar kolejnych próbek, aby było można dokonać korekty na rozpad promieniotwórczy w próbkach osocza i wzorcach następujący w trakcie procesu pomiaru kolejnych próbek. Dla zapewnienia prawidłowego pomiaru, z chwilą rozpoczęcia zliczeń pierwszej próbki należy włączyć stoper i następnie notować czasy rozpoczęcia pomiarów kolejnych próbek osocza (τi) dla i = 1,2,..,k (k - liczba próbek osocza) i próbek wzorca (τwz).
Czas pomiaru próbek należy tak dobrać, aby wynik zliczeń był otrzymany z precyzją przynajmniej 1% - praktycznie tak, aby liczba zliczeń każdej próbki była większa niż 104.
Jeżeli aktywność 99mTc-EC była duża (np. podana do badania renoscyntygraficznego z równoczesnym oznaczeniem ERPF), stężenia radiofarmaceutyku w próbkach osocza mogą być tak duże, że otrzymane liczby zliczeń będą zafałszowane ze względu na czas martwy zestawy pomiarowego. W takiej sytuacji pomiar należy powtórzyć po odczekaniu 24 godz., w ciągu których aktywność próbek zmniejszy się szesnastokrotnie. Dużą liczbę zliczeń próbek "wzorca" można zmniejszyć tworząc roztwór w kolbie o większej pojemności (np. zamiast 500ml użyć kolby 1000ml).
5. Przetwarzanie danych ilościowych i obrazowych.
Aby wyliczyć wartość ERPF, otrzymane wyniki pomiarów należy przetworzyć, podstawić do odpowiednich wzorów i obliczyć klirens. Dane można przetwarzać wykorzystując program komputerowy, utworzony celowo do obliczeń klirensu. Danymi wejściowymi do programu są wyniki wszystkich pomiarów; wyjściem - wyznaczona wartość ERPF oraz konieczne i opcjonalne wartości innych wielkości. Ten sposób jest jak najbardziej polecany.
W przypadku, gdy ośrodek medycyny nuklearnej nie dysponuje takim programem, powinien wykorzystać dostępne programy statystyczne: Statistica, Statgraphics, ewentualnie kalkulacyjne: Excel, Quattro-pro, Calc.
Obliczenia można wykonywać przedstawionymi etapami. Wymagają one wartości stałej rozpadu 99mTc, która wynosi λ = 0,001919012 min-1; eλ = 1,001921.
A.Wyznaczenie pola powierzchni ciała:
W piśmiennictwie istnieje kilka wzorów umożliwiających obliczenie pola powierzchni ciała pacjenta, gdy dany jest jego wzrost i masa ciała. Spośród nich zalecany jest wzór Haycocka [19]:
w którym:
S - pole powierzchni ciała w m2, h - wzrost w cm, m - masa ciała w kg.
B. Korekta liczby zliczeń próbek osocza i wzorca ze względu na rozpad:
Podczas pomiaru próbek osocza i próbek wzorca kolejna następna próbka jest mierzona później, gdy nastąpił już w niej częściowy zanik aktywności. Z tego powodu należy dokonać korekty (zwiększenia) otrzymanej liczby zliczeń. Gdy do pomiaru próbek wykorzystany jest zmieniacz próbek z procesorem, korekta na tło i rozpad promieniotwórczy dokonywana jest automatycznie. Gdy do pomiaru wykorzystano zestaw pomiarowy z licznikiem scyntylacyjnym, korekty należy dokonać samemu.
Jeżeli kolejne próbki były mierzone z opóźnieniem względem pierwszej o czas τi, przy czym τ1 = 0, to korekta zliczeń kolejnych próbek osocza może być wykonana przy użyciu wzoru:
dla i = 1,2,...,k; k - liczba próbek osocza,
gdzie N'pi - zliczenia próbek po korekcji,
Npi - zliczenia próbek osocza,
NTpr - zliczenia tła ;
a korekta zliczeń próbek wzorca:
dla i = 1,2,3.
gdzie N'wzi - zliczenia i-tej próbki wzorca po korekcji,
Nwzi - zliczenia i-tej próbki wzorca przed korekcją,
τwi - opóźnienie czasowe pomiaru i-tej próbki wzorca względem pierwszej mierzonej próbki osocza.
Po korekcji zliczeń trzech próbek wzorca należy obliczyć wartość średnią:
C. Obliczenie aktywności podanej pacjentowi Ap:
Każda metoda oznaczania ERPF, niezależnie od liczby pobranych próbek krwi, wymaga wyznaczenia, jak dużą aktywność radiofarmaceutyku podano pacjentowi. Aktywność ta jest wyznaczana w taki sam sposób dla każdej z metod oznaczania ERPF.
Dla pomiarów zewnętrznych:
1) od wyników pomiarów zewnętrznych odjąć tło Ntłzew:
N1' = N1 - Ntłzew, N2' = N2 - Ntłzew, N3' = N3 - Ntłzew
N1s' = N1s - Ntłzew, N2s' = N2s - Ntłzew.;
2) obliczyć czas w minutach, jaki upłynął od chwili pomiarów strzykawek do momentu pomiarów próbek w zmieniaczu próbek i skorygować liczby zliczeń na rozpad, jaki nastąpił od momentu pomiarów strzykawek do momentu rozpoczęcia pomiarów próbek w liczniku scyntylacyjnym:
; 
; 
;
; 
;
3) gdy aktywność wyznaczana w wersji dwóch strzykawek, aktywność podaną pacjentowi Ap należy obliczyć za pomocą wzoru:
4) Gdy aktywność wyznaczana w wersji jednej strzykawki, aktywność podaną pacjentowi Ap należy obliczyć ze wzoru:
We powyższych wzorach: V - objętość kolby, w której rozcieńczano wzorzec.
Dla pomiarów na drodze ważenia:
Gdy aktywność wyznaczana poprzez ważenie, aktywność podaną pacjentowi Ap należy obliczyć:
- w wersji dwóch strzykawek ze wzoru:
- w wersji jednej strzykawki ze wzoru:
We obu wzorach symbolem W z indeksem dolnym oznaczono wyniki ważeń strzykawek (patrz: Sposoby uzyskiwania danych, C. Przygotowanie roztworu wzorca).
D. Dopasowanie funkcji dwu-wykładniczej:
Oznaczanie ERPF metodą wielopróbkową wymaga wyznaczenia funkcji opisującej zanik stężenia radiofarmaceutyku w osoczu, danej wzorem (1).
Gdy pobrano k próbek krwi, wyniki pomiarów stanowi zbiór par {ti, N'pi } dla i = 1,2,...,k; ti - czasy pobrania próbek krwi. Te pary wyników służą do wyznaczenia funkcji C(t) dla indywidualnego pacjenta.
Do wyznaczenia wartości parametrów A1, b1, A2, b2 funkcji C(t) można skorzystać z istniejących programów (np. Statistica). Gdy ośrodek medycyny nuklearnej nie dysponuje programami statystycznymi, odpowiednie obliczenia można wykonać za pomocą programu Excel lub równorzędnego. Algorytm obliczeń został przedstawiony w publikacjach [23,24].
F. Obliczenia ERPF:
Obliczone wartości aktywności podanej pacjentowi Ap, skorygowane na rozpad promieniotwórczy, tło, wartości stężeń 99mTc-EC, wartości parametrów funkcji C(t) opisującej zmiany stężenia radiofarmaceutyku w osoczu w miarę upływu czasu oraz zmierzone momenty pobrania próbek krwi, pozwalają obliczyć wartość ERPF.
Metoda wielopróbkowa:
Wartość ERPF obliczana jest ze wzoru:
do którego należy podstawić wyznaczone wcześniej wartości Ap, A1,b1,A2,b2.
Jeżeli zachodzi potrzeba, wykorzystując otrzymane dane można także obliczyć objętości przestrzeni rozcieńczania. W takim przypadku należy skorzystać ze wzorów podanych przez Sapirsteina i wsp. [25].
Metoda jednopróbkowa:
Wyznaczone wartości aktywności podanej pacjentowi Ap oraz skorygowane na rozpad wartości stężenie 99mTc-EC w próbce osocza krwi pobranej w zmierzonym momencie czasu T, należy podstawić do wzoru:
dla 38min ≤ T ≤ 52 min. optymalnie T= 45 min., gdzie
T - czas po iniekcji, w którym pobrano próbkę krwi,
- wirtualna objętość rozcieńczania,
C(T) - stężenie 99mTc-EC w 1 ml osocza pobranej próbki krwi.
6. Kryteria interpretacyjne danych ilościowych i obrazowych.
Wyniki pośrednich obliczeń oraz ERPF wykonywane dla każdego pacjenta należy uważnie przeanalizować, aby upewnić się, czy nie popełniono błędu w rachunkach oraz czy wszystkie wartości wynikowe są spójne.
W przypadku oznaczeń wielopróbkowych, pewną kontrolą spójności może być obliczenie wartości ERPF przy wykorzystaniu wzoru jednopróbkowego.
Przy wykorzystaniu metody wielopróbkowej wskazane jest, aby krzywą zaniku stężenia radiofarmaceutyku w osoczu przedstawić w postaci wykresu wraz z naniesionymi punktami pomiarowymi oraz wartością współczynnika determinacji R2 (miara dopasowania). Informacja ta pozwoli w dużym stopniu ocenić poprawność wykonania oznaczenia.
Inną kontrolą jakości może być porównanie liczby zliczeń trzech próbek wzorca. Przy starannym pipetowaniu, różnice między poszczególnymi liczbami nie powinny przekraczać 2%. Jeżeli różnice są większe, należy pobrać dodatkowe trzy próbki i wykonać ich pomiar.
Dodatkową kontrolą jakości może być analiza wartości objętości rozcieńczania radiofarmaceutyku lub biologicznego półokresu. U dorosłych, objętość rozcieńczania jest około 8 razy większa niż pole powierzchni ciała wyrażone w [m2], z odchyleniem standardowym do ± 25%.
7. Optymalne wymagania dla opisu wyników badań.
1) wynik badania powinien zawierać:
a) dane personalne pacjenta,
b) dane administracyjne placówki oraz identyfikacyjne lekarza opisującego badanie,
c) nazwę i aktywność podanego radiofarmaceutyku,
d) wartość absolutną ERPF pacjenta w [ml/min] oraz wartość wystandaryzowaną na pole powierzchni ciała w [ml/min/1,73m2],
e) wnioski-komentarz dotyczący interpretacji klinicznej wyniku.
51.
Scyntygrafia refluksu żołądkowo - przełykowego
Scyntygrafia refluksu żołądkowo - przełykowego
1. Cel procedury.
Diagnostyczny: wykrycie i ocena refluksu żołądkowo-przełykowego.
2. Autorzy.
dr med. J. Dąbrowski, prof. dr hab. med. J. Kuśmierek, dr hab. n. med. A. Płachcińska, dr n. med. M. Bieńkiewicz, dr n. med. J. Kapuściński
3. Data umieszczenia procedury w wykazie.
....................................................................
4. Jednostki chorobowe, do których procedura ma zastosowanie.
Refluks żołądkowo-przełykowy lub jego podejrzenie.
5. Podstawy naukowe metod diagnostycznych lub leczniczych zastosowanych w procedurze.
Choroba refluksowa przełyku, występująca we wszystkich grupach wiekowych, jest przyczyną uciążliwych objawów ze strony przewodu pokarmowego i może prowadzić do poważnych powikłań zarówno w przełyku jak i w układzie oddechowym. Podstawowymi metodami służącymi do jej rozpoznania są: endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, manometria i 24-godzinna pH-metria przełykowa.
Badanie scyntygraficzne refluksu żołądkowo-przełykowego jest nieinwazyjną metodą diagnostyczną szczególnie przydatną u małych dzieci, u których zastosowanie wspomnianych testów diagnostycznych ograniczone jest koniecznością współpracy ze strony pacjenta, jest ono też praktycznie jedyną metodą umożliwiająca wykrycie aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych [1-2].
W procedurze stosuje się zmieszane z mlekiem lub sokiem owocowym znakowane technetem radiofarmaceutyki, które nie wchłaniają się ze śluzówki przewodu pokarmowego np. DTP A lub koloidy (siarczkowy, albuminowy) [3].
U dzieci badanie najlepiej jest przeprowadzać w porze karmienia [4]. Preferuje się ułożenie dziecka na plecach, gdyż w tej pozycji refluks występuje częściej niż w pozycji na brzuchu [5].
U osób dorosłych w trakcie akwizycji obrazów scyntygraficznych można wykonywać czynności, które poprzez zwiększenie ciśnienia śródbrzusznego, prowokują wystąpienie refluksu - próbę Valsalvy lub zaciskanie wokół tułowia opaski z manometrem.
Badanie wykonywane jest najczęściej w projekcji przedniej. Zalecany czas akwizycji sekwencyjnych obrazów scyntygraficznych (od 1 do 12 na minutę) wynosi co najmniej 60 minut (u znacznego odsetka badanych dzieci refluks pojawia się dopiero 30, a czasem nawet 60 minut po spożyciu posiłku). U części badanych przeprowadzenie badania w zalecanym, tak długim okresie czasu nie jest jednak możliwe.
Większa liczba rejestrowanych obrazów umożliwia wykrycie krótszych epizodów refluksu oraz dokładniejsze określenie czasu zalegania treści pokarmowej w przełyku po każdym epizodzie, jednakże ze względu na małą liczbę zliczeń jakość tych obrazów jest gorsza [6-10].
Refluks wykrywany i oceniany jest zarówno jakościowo jak i ilościowo. Określa się częstość jego epizodów, ich zasięg i objętość, oraz czas zalegania treści pokarmowej w przełyku po każdym epizodzie. U dzieci wizualnie oceniana jest też aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych. W tym celu wykonywane są dodatkowe statyczne obrazy klatki piersiowej po 2 i 24 godz. od podania radiofarmaceutyku [6-7].
Czułość badania w kierunku refluksu żołądkowo-przełykowego jest duża i wynosi od 75 do 100% [2, 6 -10 ].
Aspirację treści pokarmowej do dróg oddechowych stwierdza się sporadycznie, jedynie u kilku procent dzieci z rozpoznanym refluksem. Objaw ten ma jednak duże znacznie kliniczne ponieważ wskazuje na możliwość groźnych powikłań [11-12].
6. Przeciwwskazania medyczne do zastosowania procedury.
Brak przeciwwskazań medycznych poza ograniczeniami wynikającymi z konieczności spełnienia wymogów związanych z ochroną pacjenta przed promieniowaniem jonizującym.
7. Postępowanie z grupami ryzyka.
Kobiety w ciąży:
Przed przystąpieniem do badania u kobiet w wieku rozrodczym należy wykluczyć ciążę (poprzez podpisanie przez kobietę odpowiedniego oświadczenia).
W rzadkich przypadkach świadomego kierowania kobiet ciężarnych na badania radioizotopowe należy szczególnie wnikliwie rozważyć celowość wykonania badania. Jeżeli to możliwe, przeprowadzenie badania należy odłożyć na czas po rozwiązaniu. Jeżeli jednak wykonanie badania zostanie uznane za konieczne (istotność uzyskanych informacji diagnostycznych przewyższa ryzyko, wynikające z ekspozycji pacjentki na promieniowanie) aktywność podawanego radiofarmaceutyku należy obniżyć, jednak tylko w takim zakresie, aby nie zmniejszyło to wiarygodności uzyskanych wyników.
Po zakończeniu badania pacjentka powinna pić duże ilości płynów oraz często oddawać mocz, aby zmniejszyć narażenie płodu.
Kobiety karmiące piersią:
Zaleca się, aby w przypadku konieczności wykonania badania przy użyciu produktów radiofarmaceutycznych u kobiety karmiącej, tak postępować aby efektywna dawka promieniowania dla dziecka na skutek wydzielania się radiofarmaceutyku z mlekiem matki nie przekraczała 1mSv (ICRP Publ. 106).
Zgodnie z tym zaleceniem i załącznikiem nr 9 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, stosowanie 99mTc w formie podawanych doustnie preparatów, które nie wchłaniają się ze śluzówki przewodu pokarmowego wymaga przerwania karmienia piersią na okres 12 godzin.
Pokarm odciągnięty w czasie przerwy w karmieniu należy wylać.
Osoby poniżej 16 lat (ze szczególnym uwzględnieniem niemowląt):
Aktywność podawanego radiofarmaceutyku należy wyliczyć na podstawie masy ciała pacjenta w stosunku do aktywności podawanych dorosłym pacjentom o typowej budowie ciała według załącznika 3B rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r., w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej [19] lub posłużyć się wzorem Dubois-Webstera.
8. Wymagania aparaturowe.
Gamma kamera z kolimatorem niskoenergetycznym ogólnego stosowania (LEGP), równoległootworowym.
Kamera powinna współpracować z systemem akwizycji i przetwarzania obrazów.
Okno energetyczne: 140 keV ± 10%.
9. Wymagania dla pomieszczeń i wyposażenia pomocniczego.
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe procedura może być wykonana w pracowni izotopowej co najmniej III klasy. Na podstawie art. 46 ww. ustawy, pomieszczenia, w których realizowana jest procedura powinny spełniać krajowe wymogi prawne dotyczące szczegółowych warunków bezpiecznej pracy ze źródłami promieniowania jonizującego.
10. Personel i jego kwalifikacje.
Personel jednostki udzielającej świadczenie powinien składać się co najmniej z:
1) lekarza specjalisty (lub w trakcie specjalizacji) w dziedzinie medycyny nuklearnej; lekarz w trakcie specjalizacji może przeprowadzać procedury pod nadzorem lekarza specjalisty;
2) technika elektroradiologii (w rozumieniu przepisów wydanych na podstawie art. 33c ust. 9 ustawy z dnia 29 listopada 2000r. - Prawo atomowe), lub fizyka medycznego; lub osoby z udokumentowanym co najmniej 10-letnim stażem pracy na stanowisku technika przeszkolonych w zakresie obsługi gammakamery;
3) pielęgniarki przeszkolonej do pracy z otwartymi źródłami promieniotwórczymi.
11. Zasady oceny skierowania na badanie/leczenie.
Kwalifikacja na badanie przeprowadzana jest na podstawie skierowania wydanego przez lekarza. Skierowanie powinno zawierać wstępne rozpoznanie kliniczne, wyniki dotychczasowych badań diagnostycznych, cel procedury oraz inne informacje istotne do prawidłowego przeprowadzenia procedury.
Ocena zasadności wykonania procedury leży w kompetencjach specjalisty medycyny nuklearnej (lub lekarza w trakcie specjalizacji). Specjalista medycyny nuklearnej (lub lekarz w trakcie specjalizacji) ma prawo do odmowy wykonania procedury, w przypadku braku wskazań lub stwierdzenia przeciwwskazań.
12. Możliwe interakcje lekowe.
Nie zaobserwowano interakcji radiofarmaceutyku z innymi lekami.
13. Możliwe źródła błędów.
Podczas ilościowego opracowywania badania, a zwłaszcza generowania krzywych zmiany aktywności w przełyku, należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia artefaktów wynikających z poruszenia się pacjenta w czasie akwizycji obrazów scyntygraficznych.
14. Okoliczności wymagające specjalnej uwagi i ostrożności w stosowaniu procedury.
W przypadku wykonywania procedury u dzieci należy zwrócić szczególną uwagę na skuteczne unieruchomienie pacjenta w trakcie badania. Przed rozpoczęciem realizacji procedury medycznej u dziecka należy zaplanować sposób w jaki zostanie ono unieruchomione (możliwe wcześniejsze podanie leków w celu łagodnej sedacji, zaangażowanie rodziców w czasie badania).
Wartości normatywne zastosowane do oceny refluksu powinny być dostosowane do specyfiki wybranej metody oceny.
15. Przygotowanie pacjenta do badania/leczenia z uwzględnieniem zasad ochrony radiologicznej.
Pacjent lub osoba prawnie za niego odpowiedzialna, powinien otrzymać wszystkie niezbędne informacje o planowanym badaniu: wymaganym przygotowaniu i przebiegu procedury;
Co najmniej 3 godz. przed badaniem pacjent nie powinien spożywać żadnych posiłków i napojów [6].
16. Zagadnienia wymagające dalszych badań lub postępowania leczniczego po zastosowaniu procedury.
Pacjent nie wymaga specjalistycznego postępowania lekarskiego ani pielęgniarskiego po zastosowaniu procedury.
17. Piśmiennictwo naukowe mające zastosowanie do opracowania procedury.
1) Creteur V, Thoeni RF, Federle MP i wsp. The role of single and double-contrast radiography in the diagnosis of reflux esophagitis. Radiology. 1983; 147: 71-75;
2) Elbi B, Birkenfeld B, Wałecka A i wsp. Upper gastrointestinal tract scintigraphy and ultrasonography in diagnosis of gastroesophageal reflux in children Pol. J Radiol. 2011; 76: 63-67;
3) Ghaed N, Stain MR. Assessment of technique for scintigraphic monitoring of pulmonary aspiration of gastric contents in asthmatics with gastroesophageal reflux. Ann Allergy. 1979; 42: 306-308;
4) Rudd TG, Christie DL. Demonstration of gastroesophageal reflux in children by radionuclide gastroesophagography. Radiology. 1979; 131: 483-486;
5) Blumenthal I, Lealman GT. Effect of posture on gastro-esophageal reflux in the newborn. Arch Dis Child.1982; 57: 555-556;
6) Mariani G, Boni G, Barecca M i wsp. Radionuclide gastro-esophageal motor studies. J Nucl Med. 2004; 45: 1004-1028;
7) Heyman S. Assessment of gastro-esophageal dysfunction in children. Q. J. Nucl. Med. Official Publication of the Italian Association of Nuclear Medicine (AIMN) [and] the International Association of Radiopharmacology (IAR) 1997; 41: 269-80;
8) Davies RP, Morris LL, Savage JP i wsp. Gastro-oesophageal reflux: the role of imaging in diagnosis and management. Australas Radiol. 1987;31: 157-63;
9) Caglar M, Volkan B, Alpar R. Reliability of radionuclide gastroesophageal reflux studies using visual and time-activity curve analysis: inter-observer and intra-observer variation and description of minimum detectable reflux. Nucl Med Commun. 2003; 24:421-28;
10) Latini G, Del Vecchio A, De Mitri B i wsp. Scintigraphic evaluation of gastroesophageal reflux in newborns. Pediatr Med Chir. 1999; 21: 115-17;
11) Rode H, Millav AJW, Brown RA, Cywes S. Reflux strictures of the esophagus in children. J Pediatric Surg. 1991; 27: 462-465;
12) Wynchank S, Mann MD, Guillet J. Gastro-oesophageal reflux in children and nuclear medicine. Presse Med. 1995; 24: 1595-97;
13) Zolle I. 99mTc labeled colloids. In: Technetium - 99m pharmaceuticals. Preparations and quality control in nuclear medicine. 2007; 201-230;
14) Fisher RS, Malmud LS, Roberts GS i wsp. Gastroesophageal (GE) scintiscanning to detect and quantitate GE reflux. Gastroenterology. 1976; 70: 301-308;
15) ACR-SNM-SPR Practice Guideline for the Performance of Gastrointestinal Scintigraphy, Revised 2010;
16) Devos PG, Forget P, DeRoo M i wsp. Scintigraphic evaluation of gastrointestinal reflux (GER) in children. J Nucl Med. 1979; 20: 636;
17) Piepsz A, Georges B, Perlmutter N i wsp. Gastroesophageal scintiscanning in children. Pediatr Radiol. 1981; 11: 71-74;
18) ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r., poz. 264 i 908);
19) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi (Dz. U. Nr 180, poz. 1325;
20) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1015).
Scyntygrafia refluksu żołądkowo - przełykowego - część szczegółowa
1. Fizjologiczna dystrybucja znacznika w ustroju.
Radiofarmaceutyk po doustnym podaniu nie wchłania się z przewodu pokarmowego i zostaje wydalony ze stolcem [13].
2. Dane dozymetryczne.
Dawki pochłonięte (w mGy/MBq) przez najbardziej narażone narządy dla podawanych doustnie (treść płynna) preparatów znakowanych technetem-99m, niewchłaniających się ze śluzówki przewodu pokarmowego oraz dawki efektywne dla standardowej osoby dorosłej oraz dzieci (ICRP publikacja 80):
| Narząd | Osoba dorosła | Dzieci 15 lat | Dzieci 10 lat | Dzieci 5 lat | Dzieci 1 rok |
| Okrężnica | 0,1 | 0,13 | 0,22 | 0,35 | 0,66 |
| Jelito cienkie | 0,06 | 0,076 | 0,12 | 0,19 | 0,35 |
| Żołądek | 0,022 | 0,029 | 0,041 | 0,066 | 0,12 |
| Jajniki | 0,025 | 0,032 | 0,048 | 0,068 | 0,11 |
| Macica | 0,016 | 0,02 | 0,031 | 0,047 | 0,076 |
| Dawka efektywna (mSv/MBq) | 0,019 | 0,025 | 0,039 | 0,062 | 0,11 |
3. Produkty radiofarmaceutyczne dostępne i zalecane do zastosowania.
Radiofarmaceutyk:
Do badań stosuje się radiofarmaceutyki znakowane technetem-99m, które nie wchłaniają się ze śluzówki przewodu pokarmowego. Należy zmieszać je z mlekiem lub sokiem owocowym i podać doustnie
W Polsce dostępne są handlowo preparaty krajowe w formie zestawów do znakowania technetem-99m:
1) DTPA (sól sodowa kwasu dietylenotriaminopentaoctowego);
2) Koloid siarczkowy;
oraz zestawy z importu (import docelowy):
3) Nanocoll - nanokoloid albuminowy;
4) Agregaty albuminy ludzkiej - Macrosalb (nieregularne, nierozpuszczalne agregaty albuminy ludzkiej otrzymywane w przez denaturację w roztworach wodnych, o średnicy 10-100μm) i mikrosfery albuminowe (agregaty albuminy ludzkiej, denaturowanej do formy sferycznych nierozpuszczalnych cząstek o średnicy 10-50μm).
Izotop:
Technet-99m (99mTc)
Preparat:
- Koloid cynowy
- DTPA
- Macrosalb
- Mikrosfery
Preparatyka:
Zgodnie z instrukcją wytwórcy odpowiedniego zestawu do znakowania technetem-99m
Kontrola jakości:
Radiofarmaceutyk przygotowany zgodnie z instrukcją wytwórcy, z dopuszczonych do obrotu, zarejestrowanych zestawów do znakowania i z dopuszczonego do obrotu eluatu z generatora Mo/Tc nie wymaga analizy wydajności znakowania i określania czystości radiochemicznej. W przypadku podejrzenia złej jakości radiofarmaceutyku można wykonać analizę zgodnie z instrukcją wytwórcy wybranego zestawu do znakowania - dla preparatów farmakopealnych powinna być ona zgodna z metodyką podaną w Farmakopei Europejskiej:
1) Koloid cynowy - monografia 0689 (colloidal tin injection);
2) DTPA - monografia 0642 (technetium pentetate injection);
3) Macrosalb - monografia 0296 (technetium macrosalb injection);
4) Mikrosfery - monografia 0570 (technetium microspheres injection, lub
5) inną zwalidowaną metodą pozwalającą ocenić wydajność znakowania i czystość radiochemiczną.
4. Sposoby uzyskiwania danych.
1) Akwizycja dynamiczna:
- aktywność radiofarmaceutyku: 7.4 do 37MBq (0.2-1.0mCi). U dorosłych badanie wykonywane jest po wypiciu ok. 300ml soku, u dzieci stosowane jest mleko w ilości przewidzianej do jednego karmienia. Potrzebna do badania porcja płynu dzielona jest na dwie części. Pierwsza zawiera radiofarmaceutyk w stężeniu nie przekraczającym 1.85MBq/ml (50(μCi/ml), a druga (niewyznakowana) przeznaczona jest do wypłukania resztek radiofarmaceutyku z jamy ustnej i przełyku.
Zalecany w zał. 3A rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011r. [19] poziom referencyjny dla tej procedury wynosi 40MBq. W przypadku pacjentów do 16 roku życia, aktywność podawanego radiofarmaceutyku powinna uwzględniać masę ciała, zgodnie z wytycznymi załącznika nr 3B tego rozporządzenia [19],
- sposób podania: wypicie płynu z radiofarmaceutykiem,
- czas rozpoczęcia akwizycji: bezpośrednio po wypiciu płynu z radiofarmaceutykiem,
- pozycja pacjenta: leżąca na wznak,
- zakres obrazowania: klatka piersiowa, w polu widzenia detektora powinna znajdować się zarówno jama ustna jak i dno żołądka;
a) Parametry akwizycji:
- macierz obrazowa: rozmiar 128x128 lub 64x64,
- zoom: 1.0,
- czas rejestracji obrazów: sekwencja obrazów po 5-10 sek. rejestrowanych przez około 60 minut,
- projekcje: najczęściej przednia (AP), w przypadku małych dzieci, można zastosować projekcję tylną (PA), co może ułatwić opiekunom uspokojenie i/lub unieruchomienie dziecka;
2) Akwizycja statyczna dla oceny aspiracji do dróg oddechowych:
- czas rozpoczęcia akwizycji: po zakończeniu części dynamicznej,
- opcjonalnie (jeżeli jest podejrzenie aspiracji): po 2 i po 24 godzinach,
- pozycja pacjenta: leżąca na wznak,
- zakres obrazowania: klatka piersiowa,
a) Parametry akwizycji:
- macierz obrazowa: rozmiar 128x128,
- zoom: 1.0,
- czas rejestracji obrazów: około 5 min. (w zależności od liczby zliczeń).
5. Przetwarzanie danych ilościowych i obrazowych.
Dla oceny jakościowej prezentowane są zarejestrowane obrazy dynamiczne - w opcji 'kina' lub oddzielne obrazy, po zsumowaniu do dłuższych przedziałów czasowych. Dla ilościowej oceny refluksu, wykreślane są obszary zainteresowania (ROI) w rzucie przełyku, żołądka oraz tła znad klatki piersiowej. Dla obszarów tych wykreśla się krzywe zmian aktywności w czasie, na podstawie których oblicza się odpowiednie wartości zliczeń, w momencie pojawienia się refluksu.
6. Kryteria interpretacyjne danych ilościowych i obrazowych.
Wzrokowe rozpoznanie refluksu oparte jest na stwierdzeniu, w dowolnym momencie badania, obecności znakowanej treści pokarmowej w przełyku czemu towarzyszy wzrost krzywej zmian aktywności radiofarmaceutyku w przełyku ponad poziom tła.
Ilościowo refluks oceniany jest w oparciu o wybrane obrazy sekwencyjne z całego badania, a jego wielkość wyrażana jest jako odsetek (frakcja) początkowej aktywności radiofarmaceutyku w żołądku (liczby zliczeń w ROI znad żołądka) według następującego wzoru:
gdzie:
R - wielkość refluksu,
Et - liczba zliczeń w przełyku w czasie t (t - moment pojawienia się refluksu),
Eb - liczba zliczeń w tle znad klatki piersiowej w czasie t,
G0 - liczba zliczeń znad żołądka na początku badania.
Próg decyzyjny dla rozpoznania refluksu powyższą metodą wynosi R>4% [14 -15]. Istnieją też inne sposoby określania wielkości refluksu, w których do obliczeń wykorzystywana jest średnia liczba zliczeń w przełyku w czasie całego badania lub zsumowane zliczenia ze wszystkich epizodów refluksu [16-17].
7. Optymalne wymagania dla opisu wyników badań.
1) wynik badania powinien zawierać informacje:
a) dane personalne pacjenta,
b) nazwę, aktywność oraz sposób podania radiofarmaceutyku,
c) procedurę badania,
d) rozpoznanie,
e) problem kliniczny który ma wyjaśnić badanie,
f) wynik-opis badania,
g) porównanie z wynikami badań poprzednich,
h) wnioski - interpretację kliniczną;
2) do wyniku dla celów poglądowych dołączane są wybrane obrazy (w formie wydruków, klisz, bądź na nośnikach CD/DVD).