Ogłoszenie Raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/03/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MI.2018.35

Akt indywidualny

Wersja od: 5 września 2018 r.

OBWIESZCZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY 1

z dnia 4 września 2018 r.

w sprawie ogłoszenia Raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/03/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku

Na podstawie art. 28l ust. 5 i 7 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2117 i 2361 oraz z 2018 r. poz. 650, 927, 1338 i 1629) ogłasza się Raport Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/03/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku kat. A04 zaistniałego w dniu 30 sierpnia 2017 r. o godz. 21:53 w stacji Smętowo, w torze stacyjnym nr 2, w km 457,485 linii kolejowej nr 131 Chorzów Batory - Tczew, obszar zarządcy infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Zakład Linii Kolejowych w Gdyni, stanowiący załącznik do obwieszczenia.

ZAŁĄCZNIK

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW KOLEJOWYCH

Ministerstwo Infrastruktury

RAPORT Nr PKBWK/03/2018

z badania poważnego wypadku kategorii A04

zaistniałego w dniu 30 sierpnia 2017r. o godzinie 21:53

w stacji Smętowo, w torze stacyjnym nr 2,

w km 457,485 linii kolejowej nr 131 Chorzów Batory - Tczew

obszar zarządcy infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.,

Zakład Linii Kolejowych w Gdyni

Raport zatwierdzony Uchwałą

Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

Nr 5/PKBWK/2018 z dnia 30.07.2018 r.

ul. Chałubińskiego 4/6, 00 - 928 Warszawa

tel.: 22 630 14 33, fax: 22 630 14 39,

e-mail: pkbwk@mi.gov.pl. http://www.mi.gov.pl

WARSZAWA dnia 30.07.2018 r.

WSTĘP

I. PODSUMOWANIE POSTĘPOWANIA

I.1. Decyzja o wszczęciu postępowania w sprawie poważnego wypadku, skład komisji i opis przebiegu postępowania.

I.2. Krótki opis zdarzenia, miejsca i czasu poważnego wypadku oraz jego skutki

I.3. Opis bezpośredniej przyczyny poważnego wypadku i przyczyn pośrednich

ustalonych w postępowaniu

I.3.1. Przyczyna bezpośrednia

I.3.2. Przyczyny pierwotne

I.3.3. Przyczyny pośrednie

I.3.4. Przyczyny systemowe

I.4. Kategoria zdarzenia określona w oparciu o ustalenia Zespołu badawczego

Kategoria poważnego wypadku -A04

I.5. Wskazanie czynników mających wpływ na zaistnienie poważnego wypadku

I.6. Główne zalecenia i adresaci tych zaleceń

I.6.1. Zalecenia komisji kolejowej

I.6.2. Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

II. FAKTY BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z POWAŻNYM WYPADKIEM

II.1. Określenie poważnego wypadku

II.1.1. Data, dokładny czas i miejsce poważnego wypadku (stacja, linia, km. linii, szlak

II.1.2. Opis poważnego wypadku

II.1.3. Wskazanie personelu kolejowego, podwykonawców biorących udział w poważnym wypadku oraz innych stron i świadków

II.1.4. Określenie pociągów i ich składów, przewożonego ładunku (ze szczególnym

uwzględnieniem towarów niebezpiecznych), pojazdów kolejowych, ich serii i numerów identyfikacyjnych, biorących udział w poważnym wypadku wraz z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu ich utrzymania

II.1.5. Opis infrastruktury kolejowej i systemu sygnalizacji w miejscu poważnego wypadku - typy torów, rozjazdów, urządzeń srk, sygnalizacji, SHP, czuwaka aktywnego, wraz z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu ich utrzymania

II.1.6. Stosowane na miejscu wypadku środki łączności radiowej i telefonicznej

II.1.7. Prace wykonywane w miejscu wypadku albo w jego sąsiedztwie

II.1.8 Uruchomienie procedur powypadkowych i ich kolejne etapy realizacji

II.1.9. Opis działań ratowniczych podejmowanych przez wyspecjalizowane jednostki ratownictwa kolejowego i służby ustawowo powołane do niesienia pomocy oraz zespoły ratownictwa medycznego; kolejne etapy akcji ratowniczej

II.2. Ofiary śmiertelne, ranni i straty

II.2.1. Poszkodowani w wypadku, w szczególności pasażerowie i osoby trzecie, personel kolejowy łącznie z wykonawcami

II.2.2. Straty powstałe w ładunku, bagażach pasażerów oraz innej własności

II.2.3. Zniszczenia lub uszkodzenia w pojazdach kolejowych, infrastrukturze kolejowej,

środowisku itp.

II.3. Warunki zewnętrzne

II.3.1. Warunki pogodowe, dane topograficzne (np. wzniesienia, nasyp, tunel, most, wiadukt itp.)

II.3.2. Inne warunki zewnętrzne mogące mieć wpływ na powstanie wypadku (szkody

spowodowane ruchem zakładu górniczego, powódź itp.)

III. OPIS ZAPISÓW, BADAŃ I WYSŁUCHAŃ

III.1. Opis systemu zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego w odniesieniu do poważnego wypadku

III.1.1. Organizacja oraz sposób wydawania i wykonywania poleceń

III.1.2. Wymagania wobec personelu kolejowego i ich egzekwowanie (czas pracy, kwalifikacje zawodowe, wymogi zdrowotne itp.)

III.1.3. Procedury wewnętrzne systemu zarzadzania bezpieczeństwem, w tym w szczególności opis procesu mającego związek z przyczynami wypadku, kontroli doraźnych i okresowych oraz ich wyników (wewnętrzny audyt bezpieczeństwa)

III.1.4. Ocena realizacji obowiązków dotyczących współdziałania pomiędzy różnymi organizacjami uczestniczącymi w wypadku

III.2. Zasady i uregulowania dotyczące poważnego wypadku

III.2.1. Przepisy i regulacje prawne obowiązujące w UE i w Polsce

III.2.2. Przepisy wewnętrzne przedsiębiorstw kolejowych w Polsce

III.3. Podsumowanie wysłuchań

III.4. Funkcjonowanie budowli i urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu

kolejowego oraz pojazdów kolejowych

III.4.1. System sygnalizacji, sterowania ruchem i zabezpieczeń łącznie z zapisem

z automatycznych rejestratorów danych

III.4.2. Infrastruktura kolejowa

III.4.3. Sprzęt łączności

III.4.4. Funkcjonowanie pojazdów kolejowych łącznie z analizą zapisów z pokładowych rejestratorów danych

III.5. Dokumentacja prowadzenia ruchu kolejowego

III.5.1. Środki podjęte przez personel kolejowy dla kontroli ruchu i sygnalizacji

III.5.2. Wymiana komunikatów ustnych w związku z poważnym wypadkiem łącznie z dokumentacją z rejestrów

III.5.3. Środki podjęte w celu ochrony i zabezpieczenia miejsca wypadku

111.6. Organizacja pracy w miejscu i w czasie wypadku

111.6.1. Czas pracy personelu biorącego udział w wypadku

111.6.2. Stan psychofizyczny personelu kolejowego mającego wpływ na zaistnienie wypadku

111.6.3. Warunki środowiskowe i ergonomiczne stanowisk pracy personelu kolejowego mającego wpływ na zaistnienie wypadku

IV. ANALIZA I WNIOSKI

IV.1. Odniesienie do wcześniejszych wypadków lub incydentów zaistniałych w podobnych okolicznościach

IV.2. Opis sekwencji zdarzeń pozostających w związku z badanym wypadkiem

IV.3. Ustalenia Zespołu badawczego w zakresie przebiegu wypadku w oparciu o zaistniałe fakty

IV.4. Analiza faktów dla ustalenia wniosków odnośnie do przyczyn wypadku i działania wyspecjalizowanych jednostek ratownictwa kolejowego, służb ustawowo powołanych do niesienia pomocy oraz zespołów ratownictwa medycznego

IV.5. Określenie bezpośrednich przyczyn, przyczyn pośrednich, pierwotnych i systemowych wypadku łącznie z czynnikami związanymi z działaniami podejmowanymi przez osoby związane z prowadzeniem ruchu pociągów, stanem pojazdów kolejowych lub urządzeń, a także przyczyn pośrednich związanych z umiejętnościami, procedurami i utrzymaniem oraz przyczyn systemowych związanych z uwarunkowaniami przepisów i innych regulacji i stosowanie systemu zarządzania bezpieczeństwem

IV.5.1. Przyczyna bezpośrednia:

IV.5.2. Przyczyna pierwotna:

IV.5.3. Przyczyny pośrednie:

IV.5.4. Przyczyny systemowe:

Kategoria poważnego wypadku: A04

IV.6. Wskazanie innych nieprawidłowości ujawnionych w trakcie postępowania, ale nie mających znaczenia dla wniosków w sprawie wypadku

V. OPIS ŚRODKÓW ZAPOBIEGAWCZYCH

VI. ZALECENIA MAJĄCE NA CELU UNIKNIĘCIE TAKICH WYPADKÓW W PRZYSZŁOŚCI LUB OGRANICZENIE ICH SKUTKÓW

WSTĘP

Raport Nr PKBWK/03/2018 sporządzono w siedzibie Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, zwanej dalej "PKBWK" albo "Komisja", działającej przy Ministrze Infrastruktury w Warszawie, w wyniku postępowania powypadkowego prowadzonego w okresie od dnia 05.09.2017 r. do dnia 11.07.2018 r. przez Zespół badawczy PKBWK na mocy Decyzji nr PKBWK.99.2017.BP Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych z dnia 05 września 2017 r., w związku z poważnym wypadkiem kolejowym kategorii A04, tj. niezatrzymaniem się pociągu TMS 564024 (przewoźnika STK S.A. Wrocław) relacji Gdynia Port GPA - Wrocław Gądów, prowadzonego lokomotywą S200-303 przed semaforem drogowskazowym L2 wskazującym sygnał S1 "Stój" przy torze nr 32, wskutek czego doszło do starcia w ukresie rozjazdu nr 24 z pociągiem pasażerskim MPE 54170 "POGORIA" relacji Gdynia Główna - Bielsko Biała Główna prowadzonego lokomotywą EP07-395 (przewoźnika PKP INTERCITY S.A.) przejeżdżającego bez zatrzymania torem nr 2 na sygnał zezwalający S2 na semaforach Z1/2, C i P4566.

W wyniku starcia doszło do uszkodzenia i wykolejenia lokomotywy EP07-395 i siedmiu wagonów z czoła składu pociągu MPE 54170 oraz uszkodzenia lokomotywy S200-303 z pociągu TMS 564024.

I.

PODSUMOWANIE POSTĘPOWANIA

I.1. Decyzja o wszczęciu postępowania w sprawie poważnego wypadku, skład komisji i opis przebiegu postępowania.

Zespół badawczy PKBWK przejął prowadzenie postępowania od komisji kolejowej.

Przewodniczący komisji kolejowej został wyznaczony Decyzją z dnia 31 sierpnia 2017 r. wydaną przez Dyrektora Zakładu Linii Kolejowych w Gdyni (pismo nr IZES7-732-55/2017 z dn. 31.08.2017 r.) spośród członków komisji wyznaczonej zgodnie z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym (Dz. U. poz. 369).

Zgodnie z postanowieniem § 7 ust. 1 i ust. 5 powyższego rozporządzenia, zarządca infrastruktury w dniu 31.08.2017 r. sporządził "Zawiadomienie o wypadku na linii kolejowej" (pismo nr ISE2ZR-732-36/2017) z zakwalifikowaniem zaistniałego zdarzenia do kategorii B04, przesyłając je do Przewodniczącego PKBWK, Prezesa UTK, z równoczesnym powiadomieniem Dyrektora Biura Bezpieczeństwa PKP PLK S.A. w Warszawie, Inspektoratu Bezpieczeństwa Ruchu Kolejowego w Gdyni, Dyrektora Zakładu Linii Kolejowych w Gdyni oraz przewoźników PKP INTERCITY S.A. i STK S.A. Wrocław. Po wstępnym oszacowaniu strat zarządca infrastruktury w dniu 20.09.2017 r. pismem ISE2ZR-732-36/2017 zmienił kategorię zdarzenia na poważny wypadek A04.

W dniu 07.09.2017 r. został sporządzony "Protokół oględzin miejsca wypadku kolejowego" przez komisję kolejową w obecności przedstawicieli PKBWK.

W okresie od dnia zaistnienia poważnego wypadku, tj. od dnia 30 sierpnia 2017 r. do dnia wyznaczenia przez Przewodniczącego PKBWK Zespołu badawczego w dniu 05 września 2017 r., postępowanie prowadzone było przez komisję kolejową.

W dniu 05 września 201711, na mocy art. 28e ustawy z dnia 28 marca 2003 roku o transporcie kolejowym (Dz.U. z 2016 poz. 1727 z późn. zm.), zwanej dalej "Ustawą o transporcie kolejowym", w Decyzji nr PKBWK.99.2017.BP z dnia 05 września 2017 r.

Przewodniczący PKBWK - Pan Tadeusz RYŚ wyznaczył Zespół badawczy działający w ramach Komisji do ustalenia przyczyn przedmiotowego poważnego wypadku.

W skład Zespołu badawczego działającego w ramach Komisji do dalszego prowadzenia postępowania wyjaśniającego wyznaczeni zostali:

1. Benedykt Kugielski - Kierujący Zespołem badawczym, Członek stały Komisji, oraz jako członkowie Zespołu:

2. Rafał Leśniowski - Zastępca Przewodniczącego Komisji,

3. Andrzej Gniwek - Członek stały Komisji,

4. Dionizy Jędrych - Członek stały Komisji.

Jednocześnie Przewodniczący PKBWK, zgodnie z art. 28h ust. 2, pkt 5 ustawy o transporcie kolejowym, zobowiązał wyznaczonych z dotychczasowych członków komisji kolejowej do przekazania zgromadzonych dokumentów postępowania oraz do stałej współpracy z Zespołem badawczym PKBWK, na podstawie pisemnego zobowiązania skierowanego do ich pracodawców pismem nr PKBWK.4631.41.2017.BP z dnia 06.09.2017 r.

W wyniku podjęcia przez Przewodniczącego PKBWK decyzji o przejęciu postępowania przez Zespół badawczy, uwzględniając postanowienia art. 28e, ust. 4 ustawy o transporcie kolejowym, Komisja w dniu 06 września 2017 r. zgłosiła ten fakt Agencji Kolejowej Unii Europejskiej ("EUAR") za pośrednictwem systemu informatycznego "ERAIL" i powyższe zdarzenie zostało zarejestrowane w bazie danych ERAIL pod numerem PL-5422.

W trakcie prowadzonego postępowania przez Zespół badawczy w dniu 06 września 2017 r. w siedzibie Sekcji Eksploatacji w Tczewie PKP PLK S.A. Zakładu Linii Kolejowych w Gdyni, nastąpiło formalne protokolarne przekazanie Zespołowi dokumentacji zebranej przez komisję kolejową.

I.2. Krótki opis zdarzenia, miejsca i czasu poważnego wypadku oraz jego skutki

Dnia 30.08.2017r. o godzinie 21:40, ze stacji Morzeszczyn w kierunku stacji Smętowo odjechał pociąg towarowy TMS 564024 - przewoźnika STK S.A. Wrocław, prowadzony przez maszynistę spalinowych pojazdów trakcyjnych. Pociąg zestawiony z lokomotywy spalinowej serii S200-303 i 6-ciu wagonów. O godzinie 21:48 ze stacji Morzeszczyn również w kierunku stacji Smętowo, po tym samym torze jako drugi pociąg, odjechał pociąg pasażerski MPE 54170 "POGORIA" przewoźnika PKP Intercity S.A., który miał przez stację Smętowo przejechać bez zatrzymania po torze stacyjnym nr 2, prowadzony przez maszynistę elektrycznych pojazdów trakcyjnych. Pociąg zestawiony z lokomotywy oraz 11 wagonów. Lokomotywa EP07-395 o numerze EVN PL-PKPIC 91511140088-2. Oba pociągi znajdowały się na szlaku Morzeszczyn - Smętowo i poruszały się na podstawie nadawanych sygnałów przez semafory wieloodstępowej blokady samoczynnej typu Eac (dalej zwanej sbl). W tym czasie z przeciwnego kierunku od strony stacji Twarda Góra torem nr 1 do stacji Smętowo, zbliżał się pociąg towarowy TDE 752009 przewoźnika PKP CARGO S.A., który miał przez stację Smętowo przejechać bez zatrzymania po torze stacyjnym nr 1. Dyżurny ruchu oraz nastawniczowie stacji Smętowo zgodnie z Regulaminem Technicznym Posterunku Ruchu oraz obowiązującymi instrukcjami zarządcy PKP PLK S.A. przygotowali drogę przebiegu, wyświetlając sygnały zezwalające na semaforach:

Z^1/2 sygnał S13 (dwa światła pomarańczowe ciągłe) dla pociągu TMS 564024 na wjazd na tor główny dodatkowy nr 32.

Pociąg TMS 564024 na stację Smętowo wjechał na tor nr 32 o godzinie 21:51 i poruszał się po tym torze z prędkością jednostajną ok. 17 km/h, przez całą drogę przebiegu. W tym czasie do stacji Smętowo zbliżał się pociąg pasażerski MPE 54170, dla którego po przygotowaniu drogi przebiegu (przejazd bez zatrzymania) na semaforze wjazdowym Z^1/2 podany został sygnał S2 (jedno światło zielone ciągłe) i na semaforze wyjazdowym C był podany sygnał S2 (jedno światło zielone ciągłe). W momencie podawania sygnałów, pociąg pasażerski MPE 54170 znajdował się na przedostatnim odstępie sbl (fakt stwierdzony na nagraniu z wideorejestratora lokomotywy EP07-395). Pociąg TMS 564024 nie zatrzymał się przed wskazującym sygnał S1 "Stój" (jedno czerwone światło) semaforem drogowskazowym L² usytuowanym przy torze nr 32. Maszynista pociągu nr TMS 564024 w momencie, gdy czoło pociągu znajdowało się na wysokości semafora L² zorientował się, że na semaforze nadawany jest sygnał S1 "Stój" i dokonał przestawienia nastawnika jazdy na jazdę wstecz, w celu natychmiastowego cofnięcia pociągu, a następnie wdrożył nagłe hamowanie, co spowodowało, że pociąg kontynuował jazdę w kierunku rozjazdu nr 24 i czoło pociągu zatrzymało się 38m za semaforem drogowskazowym L².

Pociąg MPE 54170 w tym samym czasie jechał torem stacyjnym nr 2. Maszynista pociągu MPE 54170 zorientowawszy się, że pociąg nr TMS nr 564024 znajduje się w skrajni toru nr 2, wdrożył hamowanie nagłe pociągu i za ukresem rozjazdu nr 24 przy prędkości 110 km/h doszło do jego starcia (prawą stroną lokomotywy EP07) z lewą stroną lokomotywy S200 - 303 pociągu TMS nr 564024 znajdującej się poza ukresem (wskaźnik W17) na rozjeździe nr 24. W wyniku starcia doszło do wykolejenia lokomotywy i siedmiu wagonów osobowych pociągu MPE 54170 na lewą stronę w międzytorze torów nr 1 i 2. Czoło pociągu MPE 54170 zatrzymało się w kilometrze 457,270 w odległości 184 metry od miejsca starcia. Wykolejenie pociągu MPE 54170 spowodowało uszkodzenie toru nr 1 i jego urządzeń kontroli niezajętości, co w konsekwencji doprowadziło do automatycznej zmiany obrazu na semaforze wjazdowym A^1/2 z sygnału S2 (zielone ciągłe) na sygnał S1 (czerwone ciągłe) dla pociągu towarowego TDE 752009, który zatrzymał się przed tym semaforem. Dyżurny ruchu stacji Smętowo po usłyszeniu huku i dostrzeżeniu tumanu kurzu zorientował się, że doszło do wypadku. Po nieudanych próbach wywołania przez radiotelefon maszynistów pociągów MPE 54170 i TMS 564024 telefonicznie, pod nr alarmowy "112", zawiadomił służby ratownicze o wypadku kolejowym i zażądał przybycia Ratownictwa Medycznego, Straży Pożarnej i Policji. Następnie powiadomił dyżurnych ruchu stacji Morzeszczyn i Twarda Góra, żeby nie wyprawiali w kierunku Smętowa żadnych pociągów. Pociągi miały osygnalizowane czoło pociągu sygnałem Pc1 (trzy białe światła), na końcu pociągu MPE nr 54170 sygnałem Pc5 (dwa czerwone światła), a pociąg TMS 564024 sygnałem Pc5 (dwie tarcze odblaskowe). Dla usuwania skutków wypadku tory stacyjne nr 1, nr 2, nr 31 i nr 32 zostały zamknięte.

W wyniku wypadku 28 pasażerów pociągu MPE 54170 zostało rannych w tym 10 ciężko rannych. Na miejsce zdarzenia przybyły jednostki Straży Pożarnej, Policji i Pogotowia Ratunkowego.

I.3. Opis bezpośredniej przyczyny poważnego wypadku i przyczyn pośrednich ustalonych w postępowaniu

Na podstawie analizy faktów związanych z zaistnieniem poważnego wypadku kat. A04 w dniu 30.08.2017 r. o godz. 21:53 na stacji Smętowo, w torze nr 2, w km 457.485 linii kolejowej nr 131 Chorzów Batory - Tczew, Zespół badawczy wskazał przyczyny następujące poważnego wypadku:

I.3.1. Przyczyna bezpośrednia

Niezatrzymanie się pociągu towarowego TMS 564024 przed semaforem drogowskazowym L², nadającym sygnał S1 "STÓJ" i wjazd w rozjazd nr 24, który był w drodze przebiegu pociągu MPE 54170.

I.3.2. Przyczyny pierwotne

Niedostateczna obserwacja przez maszynistę drogi przebiegu pociągu TMS 564024 podczas jazdy po torze głównym dodatkowym nr 32 w stacji Smętowo, skutkująca brakiem reakcji maszynisty na nadawany sygnał "Stój" na semaforze L², co spowodowało wjazd w skrajnię toru nr 2 w rozjeździe nr 24.

I.3.3. Przyczyny pośrednie

Wyłączenie urządzeń czujności pociągu SHP i CA w lokomotywie S200-303; poprzez zamknięcie zaworów pneumatycznych tych urządzeń w szafie pneumatycznej lokomotywy, co w znaczny sposób przyczyniło się do zmniejszenia czujności maszynisty podczas prowadzenia pociągu.

I.3.4. Przyczyny systemowe

Brak dokonania oceny i wyceny ryzyka w Systemie Zarządzania Bezpieczeństwem w zakresie zastosowanych dróg ochronnych po podwyższeniu prędkości do 120km/h przez stację po torach głównych zasadniczych, w sytuacji, gdy zwrotnice nr 24 i 25, biorą udział w drodze przebiegu z²₃₁ i z²₃₂, znajdują się w odcinkach drogi ochronnej, a nie są uzależnione dla tych jazd. Przepisy wewnętrzne zarządcy nie precyzują takich sytuacji, a w szczególności przy zastosowaniu wieloodstępowej samoczynnej blokady liniowej na przyległych szlakach.

Uzasadnienie poszczególnych przyczyn wypadku w zakresie zaistniałych niezgodności z obowiązującym stanem prawnym podano w rozdziałach III i IV niniejszego Raportu, opisujących szczegółowo przebieg zdarzenia.

I.4. Kategoria zdarzenia określona w oparciu o ustalenia Zespołu badawczego Kategoria poważnego wypadku - A04

I.5. Wskazanie czynników mających wpływ na zaistnienie poważnego wypadku

Do czynników stwierdzonych w ramach postępowania, mających wpływ na powstanie poważnego wypadku, należy zaliczyć:

* Wyłączenie urządzeń czujności Samoczynnego Hamowania Pociągu i Czuwaka Aktywnego (SHP i CA) w lokomotywie STK S.A. serii S200-303, poprzez zamknięcie zaworów pneumatycznych w szafie pneumatycznej lokomotywy. Spowodowało to zaprzestanie działania tych urządzeń (brak pojawiania się na pulpicie maszynisty sygnału świetlnego oraz dźwiękowego SHP i CA), a tym samym nie wymuszało czujności maszynisty w trakcie prowadzenia pociągu na kasowanie tych sygnałów, a zwłaszcza podczas kontynuowania jazdy po torze głównym dodatkowym nr 32 bez konieczności kasowania sygnałów CA (czas przejazdu po drodze przebiegu trwał ponad 4 minuty).

Czynniki opisane w podrozdziale IV dotyczącym przyczyn bezpośrednich, pośrednich i systemowych zdarzenia oraz nie stosowanie się do przyjętych procedur Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS), obowiązującego u przewoźnika STK S.A., miały kluczowy wpływ na zaistnienie poważnego wypadku kolejowego.

I.6. Główne zalecenia i adresaci tych zaleceń

I.6.1. Zalecenia komisji kolejowej

Zakład Linii Kolejowych w Gdyni zabezpieczy odczyty z urządzeń monitorujących na pojeździe trakcyjnym oraz odsłuchy rozmów na urządzeniu DGT (urządzenie transmisji danych). Zalecenie zostało zrealizowane w trakcie prowadzonego postępowania.

I.6.2. Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

Zalecenia PKBWK ujęte zostały w punkcie VI.

II.

FAKTY BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z POWAŻNYM WYPADKIEM

Opis zastanego stanu faktycznego, w tym:

II.1. Określenie poważnego wypadku

II.1.1. Data, dokładny czas i miejsce poważnego wypadku (stacja, linia, km. linii, szlak)

Poważny wypadek kolejowy kat. A04 zaistniał w dniu 30 sierpnia 2017 r. o godz. 21:53 w stacji Smętowo, w torze nr 2, w km 457.485, linii kolejowej nr 131: Chorzów Batory - Tczew, obszar zarządcy infrastruktury PKP PLK S.A. Zakład Linii Kolejowych w Gdyni.

II.1.2. Opis poważnego wypadku

Dnia 30.08.2017 r. o godzinie 21:40, ze stacji Morzeszczyn odjechał pociąg towarowy TMS 564024- przewoźnika STK S.A. Wrocław, prowadzony przez maszynistę. Pociąg zestawiony z lokomotywy spalinowej serii S200-303 i 6 wagonów. O godzinie 21:48 ze stacji Morzeszczyn również w kierunku stacji Smętowo odjechał pociąg pasażerski MPE 54170 przewoźnika PKP Intercity S.A., który miał przez stację Smętowo przejechać bez zatrzymania po torze stacyjnym nr 2, prowadzony przez maszynistę wraz z drużyną konduktorską, (kierownik pociągu i konduktor). Pociąg zestawiony z lokomotywy oraz 11 wagonów: Lokomotywa EP07 - 395 PL- PKPIC 915111400882. Masa ogólna składu: 486 ton długość 286 m., procent wymaganej masy hamującej: 104, procent masy hamującej rzeczywistej: 141. Oba pociągi znajdowały się na szlaku Morzeszczyn - Smętowo i poruszały się na podstawie nadawanych sygnałów przez semafory wieloodstępowej samoczynnej blokady liniowej typu Eac. W tym czasie z przeciwnego kierunku od strony stacji Twarda Góra torem nr 1 do stacji Smętowo, zbliżał się pociąg towarowy TDE nr 752009 przewoźnika PKP CARGO S.A., który miał przez stację Smętowo przejechać bez zatrzymania po torze stacyjnym nr 1. Dyżurny ruchu oraz nastawniczowie stacji Smętowo zgodnie z Regulaminem Technicznym Posterunku Ruchu oraz obowiązującymi instrukcjami zarządcy PKP PLK S.A. przygotowali drogę przebiegu, podając sygnały zezwalające na semaforach:

Z^1/2 sygnał S13 (dwa światła pomarańczowe ciągłe) dla pociągu TMS nr 564024 na wjazd na tor główny dodatkowy nr 32.

Pociąg TMS 564024 na stację Smętowo wjechał na tor nr 32 o godzinie 21:51 i poruszał się po tym torze z prędkością jednostajną ok, 17 km/h, przez całą drogę przebiegu. W tym czasie do stacji Smętowo zbliżał się pociąg pasażerski MPE 54170, dla którego po przygotowaniu drogi przebiegu (przejazd bez zatrzymania) na semaforze wjazdowym Z^1/2 podany został sygnał S2 (jedno światło zielone ciągłe) i na semaforze wyjazdowym C był podany sygnał S2 (jedno światło zielone ciągłe). W momencie podawania sygnałów, pociąg pasażerski MPE 54170 znajdował się na przedostatnim odstępie sbl (fakt stwierdzony na nagraniu z wideorejestratora lokomotywy EP07-395). Pociąg TMS 564024 nie zatrzymał się przed wskazującym sygnał S1 "Stój" (jedno czerwone światło) semaforem drogowskazowym L² usytuowanym przy torze nr 32. Maszynista pociągu TMS nr 564024 w momencie, gdy czoło pociągu znajdowało się na wysokości semafora L² zorientował się, że na semaforze nadawany jest sygnał S1 "Stój", zbyt późno uruchomił hamowanie nagłe, co spowodowało, że pociąg kontynuował jazdę w kierunku rozjazdu nr 24 i czoło pociągu zatrzymało się 38m za semaforem drogowskazowym L². Pociąg MPE 54170 w tym samym czasie jechał torem stacyjnym nr 2. Maszynista pociągu MPE 54170 zorientowawszy się, że pociąg nr TMS nr 564024 znajduje się w skrajni toru nr 2, wdrożył hamowanie nagłe pociągu i za ukresem rozjazdu nr 24 przy prędkości 110 km/h doszło do jego starcia (prawą stroną lokomotywy EP07) z lewą stroną lokomotywy S200 ~ 303 pociągu TMS nr 564024 znajdującej się poza ukresem (wskaźnik W17) na rozjeździe nr 24. W wyniku starcia doszło do wykolejenia lokomotywy i siedmiu wagonów osobowych pociągu MPE 54170 na lewą stronę w międzytorze torów nr 1 i 2. Czoło pociągu MPE 54170 zatrzymało się w kilometrze 457,270 w odległości 184 metry od miejsca starcia. Wykolejenie pociągu MPE 54170 spowodowało uszkodzenie toru nr 1 i jego urządzeń kontroli niezajętości, co w konsekwencji doprowadziło do automatycznej zmiany obrazu na semaforze wjazdowym A^1/2 z sygnału S2 (zielone ciągłe) na sygnał S1 (czerwone ciągłe) dla pociągu towarowego TDE nr 752009, który zatrzymał się przed tym semaforem. Dyżurny ruchu stacji Smętowo po nieudanych próbach wywołania przez radiotelefon maszynistów pociągów MPE 54170 i TMS 564024 telefonicznie pod nr 112 zawiadomił służby ratownicze o wypadku kolejowym i zażądał przybycia Ratownictwa Medycznego, Straży Pożarnej i Policji. Następnie powiadomił dyżurnych ruchu stacji Morzeszczyn i Twarda Góra, żeby nie wyprawiali w kierunku Smętowa żadnych pociągów. Pociągi miały prawidłowo osygnalizowane czoło pociągu sygnałem Pc1 (trzy białe światła), na końcu pociągu MPE 54170 sygnał Pc5 (dwa czerwone światła), a pociąg TMS 564024 sygnałem Pc5 (dwie tarcze odblaskowe). Dla usuwania skutków wypadku tory stacyjne nr 1, nr 2, nr 31 i nr 32 zostały zamknięte. W wyniku wypadku 28 pasażerów pociągu MPE 54170 zostało rannych.

Szkic poważnego wypadku kategorii A04 - niezatrzymanie się pociągu nr 564024 przed semaforem drogowskazowym L², wskazującym sygnał 51 "Stój" i wskutek tego starcie się w ukresie rozjazdu nr 24 na Stacji Smętowo z pociągiem nr 54170, w dniu 30.08.2017 godzina 21.53

grafika

II.1.3. Wskazanie personelu kolejowego, podwykonawców biorących udział w poważnym wypadku oraz innych stron i świadków.

Tablica II.1.3.1) Personel kolejowy wraz z podwykonawcami mający związek z poważnym wypadkiem

Stanowisko	Zakład pracy	Stan trzeźwości	Data i godz. rozpoczęcia pracy	Ilość godz. wypoczynku przed rozpoczęciem pracy
Dyżurny ruchu Stacji Smętowo	IZ Gdynia Sekcja ISE Tczew	trzeźwy	30.08.2017 r. 18:00	24 h 00 min.
Maszynista pociągu nr 564024	STK.S. A. we Wrocławiu	trzeźwy	30.08.2017 r. 19:00	24 h 00 min.
Rewident pociągu nr 564024	STK.S. A. we Wrocławiu	trzeźwy	30.08.2017 r. 19:00	24 h 00 min.
Nastawniczy nastawni wykonawczej Sm2	IZ Gdynia Sekcja ISE Tczew	trzeźwy	30.08.2017 r. 18:00	24 h 00 min.
Nastawniczy nastawni wykonawczej Sm1	IZ Gdynia Sekcja ISE Tczew	trzeźwy	30.08.2017 r. 18:00	24 h 00 min.
Kierownik pociągu nr 54170	"PKP Intercity S.A. Zakład Północny w Gdyni	trzeźwy	30.08.2017 r. 16:59	23 h 03 min.
Konduktor pociągu nr 54170	"PKP Intercity S.A. Zakład Północny w Gdyni	trzeźwy	30.08.2017 r. 16:59	19 h 03 min.
Maszynista pociągu nr 54170	"PKP Intercity S.A. Zakład Północny w Gdyni	trzeźwy	30.08.2017 r. 17:30	25 h 24min.

Tablica II.1.3.2) Inne strony i świadkowie mający związek z poważnym wypadkiem

Świadkowie

Maszynista pociągu Regio nr 55434 Północny Oddział w Gdyni Spółki Przewozy Regionalne

Kierownik pociągu Regio nr 55434 Północny Oddział w Gdyni Spółki Przewozy Regionalne

II.1.4. Określenie pociągów i ich składów, przewożonego ładunku (ze szczególnym uwzględnieniem towarów niebezpiecznych), pojazdów kolejowych, ich serii i numerów identyfikacyjnych, biorących udział w poważnym wypadku wraz z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu ich utrzymania.

Pociąg TMS 564024 STK Wrocław S.A. - przewoźnika STK S.A. we Wrocławiu, prowadzony przez maszynistę spalinowych pojazdów trakcyjnych. Pociąg zestawiony z lokomotywy i 6-ciu wagonów. Lokomotywa S200 - 303 nr EVN: PL-ID 92513620076-1. Wagony: seria Sk PL-STK 60519908001-7, seria Rs PL-STK 33519933008-5, seria Rs PL- STK 84513936056-5, seria Uaai typ Krupp 32 PL-STK 33514940313-0, seria Sr PL-STK 37559700002-1, seria Uaai typ Krupp 32 PL-STK 83819973320-8

Lokomotywa typ S200 nr 303 nr fabryczny 11314 posiadająca:

uproszczona próba hamulca zespolonego: nie zachodziła potrzeba wykonania.

Podczas oględzin na miejscu zdarzenia i na podstawie danych zarejestrowanych na taśmie prędkościomierza rejestrującego typu Hasler BERN typ RT9 nr M08.080, komisja stwierdziła brak wdrożenia przez maszynistę pociągu TMS 564024, w chwili zauważenia pociągu na torze nr 2, "hamowania nagłego". Sterowanie pociągu odbywało się z pulpitu "A" pojazdu. Pociąg 564024 został zatrzymany, w ukresie rozjazdu nr 24 z torem nr 2 stacji Smętowo, po przebyciu ok. 700m z prędkości 17 km/h, pomijając semafor L²o ok 38m.

Działanie syreny prawidłowe. Radiotelefon w sieci pociągowej ustawiony na kanale nr 6, zgodnym z kanałem obowiązującym na tej linii kolejowej.

Przeglądy techniczne pojazdu trakcyjnego typu S200 nr 303: poziom "P4" z modernizacją - wykonany w dniu 31.01.2017 11 w DB Cargo Polska S.A., w Zabrzu., poziom "P2"- wykonany dnia 16.08.2017 11, przez DB Cargo Polska S.A. - w Rybniku przy stanie licznika 11975 km, poziom "P1"- wykonany dnia 30.08.2017 11, przez pracownika firmy Maxima Spółka Jawna w Gdańsku - przy stanie licznika 13590 km., w ramach wykonanego przeglądu poziomu P1 pracownik firmy Maxima Sp. J. w Gdańsku, nie dokonał sprawdzenia poprawności rejestracji impulsów SHP czujności czuwaka aktywnego na taśmie prędkościomierza, oraz nie dokonał zaplombowania zaworów pneumatycznych sterowania urządzeniami Aparatury Bezpieczeństwa Pociągu ABP (SHP i CA) w szafie pneumatycznej.

Powyższe wynika z zakresu czynności wykazanych w Części II - Dokumentacji Systemu Utrzymania pojazdów serii S200-303 str. 8 Arkusz przeglądowo - naprawczy - Układ radiołączności, zabezpieczenia ruchu kolejowego oraz urządzenia kontrolno - pomiarowe.

W ramach przeglądu poziomu "P2" wykonanego dnia 18.08.2017 r., przez DB Cargo Polska S.A - w Rybniku, przeprowadzono sprawdzenie radiotelefonu "Radmor", w tym działania urządzenia "RADIO-STOP" oraz SHP i czuwaka aktywnego. Ekspertyza urządzenia radiołączności pociągowej - radiotelefonu F-747 wykazała brak aktualnej daty i czasu zegara RTC manipulatora 0119/OG, co świadczy o niewłaściwym wykonaniu obowiązkowego przeglądu i konserwacji radiotelefonu.

Analiza taśmy prędkościomierza lokomotywy S200-303 wykazała brak rejestracji sygnałów kasowania urządzeń czujności, to jest Samoczynnego Hamowania Pociągu i Czuwaka Aktywnego (SHP i CA). Ekspertyza przeprowadzona w zakresie działania rejestratora typu Hasler BERN typ RT9 nr M08.080 wykazała, że urządzenie było technicznie sprawne. Badanie przyczyny braku rejestracji na taśmie prędkościomierza sygnałów kasowania urządzeń czujności (SHP i CA) wykazało, że przyczyną było wyłączenie zaworów pneumatycznych urządzeń SHP i CA w szafie pneumatycznej lokomotywy S200-303, co spowodowało nie wyświetlanie się na pulpicie maszynisty sygnałów świetlnych oraz dźwiękowych działania tych urządzeń.

Pociąg MPE 54170 "Pogoria" relacji Gdynia Główna - Bielsko Biała Główna, przewoźnik kolejowy PKP Intercity S.A. zestawiony z lokomotywy elektrycznej serii EP07 nr 395, oraz 11 wagonów pasażerskich przewoźnika PKP Intercity S.A.

Świadectwo nr BPT1r-35/2016 sprawności technicznej wydane na lokomotywę EP07 nr 395 przez "PKP intercity" S.A.- w Warszawie dnia 10.03.2016 r., termin ważności do dnia 15.02.2020 r. lub na przebieg 325 915 km, liczony od 274 315 km (w chwili zdarzenia przebieg wg stanu licznika wynosił 161 561 km), posiadający identyfikator pojazdu kolejowego PL-PKP IC 95 51 1 140 088-2 (EP07-395).

Przeglądy techniczne pojazdu trakcyjnego typu 303E serii EP07 nr 395: poziom "P2"- wykonany dnia 19.08.2017 r., przez PKP Intercity S.A. - w Warszawie, przy stanie licznika 460 820 km, poziom "P1"- wykonany dnia 30.08.2017 r., PKP Intercity S.A Zakład Północny w Gdyni - przy stanie licznika 467329 km.

W ramach przeglądu "P2" wykonanego dnia 19.08.2017 r., przez PKP Intercity S.A. - w Warszawie oraz podczas przeglądu poziomu "P1"- wykonany dnia 30.08.2017 r., PKP Intercity S.A. Zakład Północny w Gdyni - przeprowadzono sprawdzenie radiotelefonu "Koliber", w tym działania urządzenia "RADIO-STOP" oraz SHP i czuwaka aktywnego,

wagon sypialny nr PL-PKPIC 525170-80209-0 - świadectwo nr BPT1p-04/2017 sprawności technicznej pojazdu kolejowego.

Wszystkie świadectwa sprawności technicznej dla powyższych wagonów osobowych były ważne.

Opis infrastruktury kolejowej:

Linia kolejowa nr 131 Chorzów Batory - Tczew

Radiotelefon pociągowy Pyrylandia typ F747M nr 0019/0G z zespołem nadawczo - odbiorczym typ 747 nr 131/0H.

II.1.7. Prace wykonywane w miejscu wypadku albo w jego sąsiedztwie

W miejscu poważnego wypadku nie prowadzono żadnych prac utrzymaniowo - remontowych.

II.1.8 Uruchomienie procedur powypadkowych i ich kolejne etapy realizacji

Pierwsze zgłoszenie o zaistniałym zdarzeniu wpłynęło w dniu 30.08.2017 r. o godzinie 21:56 od dyżurnego ruchu stacji Smętowo na telefon alarmowy 112.

O godzinie 22:01 dyżurny ruchu stacji Smętowo powiadomił o wypadku dyspozytora liniowego PKP PLK S.A. IDDE Gdańsk oraz o godzinie 22:03 dyspozytora zakładowego PKP PLK S.A. IZ Gdynia i o godzinie 22:04 Naczelnika Sekcji ISE Tczew PKP PLK S.A.

Została powołana komisja kolejowa działająca na terenie PKP PLK S.A. Zakładu Linii Kolejowych w Gdyni z udziałem przedstawicieli przewoźników kolejowych PKP Intercity S.A. oraz STK S.A.

Przebieg realizacji procedur powypadkowych wewnątrz przedsiębiorstw kolejowych - zarządcy infrastruktury i przewoźników kolejowych zestawiono w tablicy 11.1.8.1.

Tablica II.1.8.1. Kolejne etapy uruchamiania procedur powypadkowych

stanowisko powiadamiającego	Godzina powiadomienia		Jednostka powiadamiana		stanowisko przyjmującego
Dyżurny ruchu stacji Smętowo	ok. 21:56		Numer alarmowy 112
Dyżurny ruchu stacji Smętowo		ok. 22:01		dyspozytor koordynator PKP PLK S.A.,		IDDE Gdańsk
Dyżurny ruchu stacji Smętowo		22:03		dyspozytor zakładowy PKP PLK S.A., IZ Gdynia		IZDD Gdynia
Dyżurny ruchu stacji Smętowo		22:04		Naczelnika sekcji ISE Tczew		ISE Tczew
Dyżurny ruchu stacji Smętowo		22:10		SOK w Tczewie
Dyżurny ruchu stacji Smętowo		22:15		Dyspozytor zasilania w Sopocie

Powiadomione służby i instytucje:

Liczba osób poszkodowanych w wypadku

Kategoria poszkodowanych	Zabitych	Ciężko rannych	Pomoc ambulatoryjna lub pobyt w szpitalu do 24 h.
pasażerowie .........................................	nie było	10	18
pracownicy łącznie z pracownikami podwykonawców	nie było	nie było	nie było
użytkownicy przejazdów kolejowych ...............................................	nie było	nie było	nie było
osoby nieuprawnione do przebywania na obszarze kolejowym ............................	nie było	nie było	nie było
inni ........................................................	nie było	nie było	nie było

ograniczenia w ruchu pociągów:

Ograniczenia w ruchu pociągów:
przerwa w ruchu pociągów		od dnia, godzina	30.08.2017r. 21:53	do dnia, godzina	31.08.2017r. 05:00
opóźnione pociągi osobowe		ilość pociągów	34	ilość minut opóźnienia	1193
opóźnione pociągi towarowe		ilość pociągów	31	ilość minut opóźnienia	4508
uruchomienie komunikacji zastępczej		od dnia, godzina	30.08.2017r. 22:00	do dnia, godzina	31.08.2017r. 22:35
zamknięcie szlaku:	(toru) nr 1) .............	od dnia, godzina:	30.08.2017r. 22:00	do dnia, godzina	04.09.2017r. 15:00
zamknięcie szlaku:	(toru) nr 2) ..............	od dnia, godzina	30.08.2017r. 22:00	do dnia, godzina	04.09.2017r. 17:15
wyłącznie napięcia w sieci trakcyjnej..		od dnia, godzina	31.08.2017r. 02:16	do dnia, godzina	04.09.2017r. 15:00
skierowanie pociągów drogą okrężną		ilość pociągów	nie było
skrócenie relacji pociągów .....................		ilość pociągów	0
odwołanie pociągów .....................		ilość pociągów	0

II.2.2. Straty powstałe w ładunku, bagażach pasażerów oraz innej własności

Łącznie roszczenia pasażerów związane ze zwrotem biletów i uszkodzonym bagażem wyniosły 3,9 tys. PLN. Nie stwierdzono strat związanych z przewożonym ładunkiem.

II.2.3. Zniszczenia lub uszkodzenia w pojazdach kolejowych, infrastrukturze kolejowej, środowisku itp.

Zniszczenia i uszkodzenia w pojazdach kolejowych PKP Intercity S.A.

Pociąg MPE 54170 "Pogoda" (KWR-1297615) relacji Gdynia Postojowa - Bielsko-Biała Główna zestawiony z lokomotywy i 11 wagonów osobowych o łącznej długości 285,9 metrów (16,2m lokomotywa + 269,7m skład pociągu). Masa składu pociągu 486 ton, rzeczywista masa hamująca 690 ton, nastawienie hamulców "R".

Wykolejeniu uległa lokomotywa oraz siedem z jedenastu wagonów pasażerskich za lokomotywą. Wszystkie wykolejone pojazdy znajdowały się na międzytorzu torów 1 i 2, były zagłębione w podłożu i przechylone na lewą stronę w kierunku jazdy. Brak zewnętrznego osygnalizowania czoła pociągu Pc-1 z uwagi na brak zasilania w lokomotywie po zdarzeniu. Przed poważnym wypadkiem oświetlenie czoła sygnałem Pc-1 działało prawidłowo. Koniec pociągu prawidłowo osygnalizowany sygnałem Pc 5 (dwa światła czerwone).

Lokomotywa serii EP07 - 395 nr EVN PL-PKPIC 91511140088-2, wykolejona wszystkimi czterema osiami. Prowadzona z kabiny "B". Poważne uszkodzenia podwozia (zniszczone i urwane elementy układu biegowego, układu hamulcowego pojazdu) z obu stron. Na pudle lokomotywy częściowo zdarte poszycie w dolnej części pojazdu z widocznymi uszkodzeniami ostoi. Znaczne uszkodzenia obu ścian czołowych i dolnych części lewej strony pudła lokomotywy. Uszkodzenie (wgniecenie) czoła tylnej kabiny pojazdu spowodowało zwarcie w obwodach sterowania pozbawiając lokomotywę zasilania pokładowego. Uszkodzony tylny pantograf ("A"), na którym odbywała się jazda.

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1r-35/2016, wydane w Warszawie 10.03.2016 r. ważne do dnia 15.02.2020 r., na przebieg 325915 km, liczony od 274315 km. Naprawa P4 wykonana 12.02.2014 r. w BZK Kraków, ostatni przegląd P2 wykonany 19.08.2017 r. w Warszawie przy przebiegu 460820 km, ostatni przegląd P1 wykonany 30.08.2017 r. o godzinie 13:30 w Gdyni. Według zapisów książce pokładowej wypadek nastąpił w trzeciej godzinie pracy lokomotywy po przeglądzie P1. Prędkościomierz rejestrujący RT9 nr N03.040 wskazuje przebieg 467431 km, ostatnie badanie 21.03.2017 r. (protokół nr 21/17) wykonany w PKP Intercity S.A. Zakład Centralny ważne do 31.03.2018 r.

Stan urządzeń i przełączników w kabinie "B" (prowadzącej):

Zawór maszynisty FV4a w położeniu hamowania pełnego, zawór hamulca dodatkowego w położeniu "luzowanie", nastawnik kierunku w pozycji "do przodu", nastawnik jazdy w pozycji "0", nastawnik bocznikowania w pozycji 4, na pulpicie podniesiony tylny pantograf, załączone ogrzewanie pociągu, załączone przetwornice i sprężarki główne, załączone trzy białe światła na czole lokomotywy, przełącznik hamulca w pozycji "pospieszny", przełącznik dostosowania sił i przełącznik wysokiego rozruchu w pozycji wyłączone, piaskowanie załączone, prędkościomierz A16 zaplombowany, wskazanie prędkościomierza "0". Manipulator radiotelefonu Koliber KM01 (nr KM01B3132013) nieczynny (brak zasilania).

Stan urządzeń i przełączników w kabinie "A" (nieczynnej):

Zawór maszynisty FV4a w położeniu odcięcia, zawór hamulca dodatkowego w położeniu "luzowanie", nastawniki kierunku, jazdy i bocznikowania w pozycji "0", wszystkie wyłączniki w pozycji wyłączone, przełącznik hamulca w pozycji "pospieszny", wskazanie prędkościomierza rejestrującego RT9 16 km/h. Manipulator radiotelefonu Koliber KM01 (nr KM01A1222013) nieczynny (brak zasilania). Aparaty główne SHP i Czuwaka Aktywnego zaplombowane. Uszkodzony wyłącznik główny baterii pokładowej.

Stan urządzeń w przedziale maszynowym:

Krany odcinające z wyłącznikami urządzeń ABP w pozycji załączonej i zaplombowane, stan pozostałych zaworów i przełączników we właściwych pozycjach do prowadzenia pociągu.

Wagon 1 - serii WLAB¹⁰o PL-PKPIC 525170-80209-0

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1p-04/2017 wydane dnia 04.01.2017 r. w Gdyni, ważne do dnia 30.10.2017 r. na przebieg 331062 km.

Wagon wykolejony wszystkimi czterema osiami. Przechylony na lewą stronę. Poważne uszkodzenia podwozia (zniszczone i urwane elementy układu biegowego wagonu) z obu stron. Na pudle częściowo zdarte poszycie w dolnej części pojazdu z widocznymi uszkodzeniami ostoi. Znaczne uszkodzenia obu ścian czołowych powstałych na skutek nabiegnięcia wagonów na siebie i na lokomotywę.

Wagon 2 - serii A⁹nou PL-PKPIC 515119-70084-4

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1n-40/2017 wydane dnia 16.03.2017 r. w Libiszowie ważne do dnia 15.09.2019 r. na przebieg 500000 km, liczony od 180446 km.

Wagon 3 - serii A⁹nouz PL-PKPIC 515119-70636-1

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1t-138/2015 wydane dnia 08.12.2015 r. w Libiszowie ważne do dnia 07.06.2018 r. na przebieg 500000 km, liczony od 0 km.

Wagon 4 - serii A⁹nou PL-PKPIC 515119-70075-2

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1h-91/2017 wydane dnia 21.07.2017 r. w Warszawie, ważne do dnia 30.03.2019 r. na przebieg 500000 km, liczony od 0 km.

Wagon 5 - serii A⁹nouz PL-PKPIC 515119-70648-6

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1t-124/2016 wydane dnia 15.07.2016 r. w Libiszowie ważne do dnia 14.01.2019 r. na przebieg 500000 km, liczony od 83507 km.

Wagon wykolejony wszystkimi czterema osiami. Przechylony na lewą stronę. Poważne uszkodzenia podwozia (zniszczone i urwane elementy układu biegowego wagonu) z obu stron. Na pudle częściowo uszkodzone poszycie w dolnej części pojazdu z widocznymi uszkodzeniami ostoi.

Znaczne uszkodzenia obu ścian czołowych powstałych na skutek nabiegnięcia wagonów na siebie.

Wagon 6 - serii A⁹nouz PL-PKPIC 575119-78125-1

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1t-59/2015 wydane dnia 28.05.2015 r. w Libiszowie, ważne do dnia 27.11.2017 r. na przebieg 500000 km, liczony od 8390 km.

Wagon wykolejony wszystkimi czterema osiami. Przechylony na lewą stronę. Poważne uszkodzenia podwozia (zniszczone i urwane elementy układu biegowego wagonu) z obu stron. Na pudle częściowo uszkodzone poszycie w dolnej części pojazdu z widocznymi uszkodzeniami ostoi.

Znaczne uszkodzenia obu ścian czołowych powstałych na skutek nabiegnięcia wagonów na siebie.

11)

Wagon 11 - serii B^enopuv PL-PKPIC 505184-78001-1

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1n-57/2016 wydane dnia 20.05.2016 r. w Libiszowie, ważne do dnia 19.11.2018 r. na przebieg 500000 km, liczony od 159 km.

Niewykolejony, zahamowany.

Szacunkowe koszty poniesione przez Spółkę PKP Intercity S.A. wynoszą ok. 24,5 mln zł. Zniszczenia i uszkodzenia w pojeździe trakcyjnym S200-303 STK S.A. Wrocław.

Pojazdów kolejowych i ich urządzeń:

Wstępne uszkodzenia pojazdu kolejowego S200-303 uczestniczącego w zdarzeniu:

zwrotnica rozjazdu nr 25 typu UIC60 1:9 300 pssd S wraz z podrozjazdnicami i zamknięciami nastawczymi.

Brak kosztów naprawy nawierzchni - zarządca nie podał.

Rozmiar i charakter uszkodzeń i zniszczeń urządzeń srk: szacowane koszty - ok. 65,5 tys. zł. Uszkodzone zostały dwa napędy zwrotnicowe mechaniczne typu ZMZ 2000, dwa rygle mechaniczne końcowe typu ZMR-1003, dwa załomy narożne, dwa załomy odchylne, cztery skrzynki kablowe dwuwlotowe JVA20, dwa komplety skrzynek ochronnych do transformatorów typu LS-10 wraz ze skrzynką typu JVA-10. Dwa dławiki torowe typu ZLB-0240, transformatory REJ-1511 - dwie sztuki. Osprzęt pędniowy: cztery słupki pędniowe dwuparowe, drutowa i linkowa Ø5 trasa pędniowa do dwóch napędów i dwóch rygli na długości łącznej 120 m. Osiem śrub naprężnych EES-5101. Krążki zwężające 2 komplety EEM-1103. Dwie latarnie zwrotnicowe oświetlane typu LZW. Uniwersalny zamek zwrotnicowy UZZ-1. Pręty typu 03-92011/3 - 2 sztuki, pręty kontrolne typu 03-92101/3 - dwie sztuki, pręt kontrolny długi typu 03-92102/3 - 2 sztuki. Linki dławikowe do dławików torowych AFLY-2707 -4 sztuki, AFLY-2710- 2 sztuki.

Rozmiar i charakter uszkodzeń i zniszczeń sieci trakcyjnej: szacowane koszty - ok. 8 tys. zł

sieć trakcyjna tor 1 sekcja L-3 rozregulowana.

II.3. Warunki zewnętrzne

II.3.1. Warunki pogodowe, dane topograficzne (np. wzniesienia, nasyp, tunel, most, wiadukt itp.)

pora dnia .....................	wieczór, pora ciemna	zachmurzenie ................	małe
opady .....................	brak	temperatura ................	+22 °C
widoczność .....................	dobra	słyszalność ................	dobra
inne zjawiska .................	Brak

Zdarzenie miało miejsce na równi stacyjnej.

II.3.2. Inne warunki zewnętrzne mogące mieć wpływ na powstanie wypadku (szkody spowodowane ruchem zakładu górniczego, powódź itp.)

Usytuowanie semafora L² jest na tle oświetlenia peronów, a jazda torem nr 32 w ciemnym otoczeniu mogła utrudnić ocenę odległości pociągu do zbliżającego się semafora w stosunku do widzialności innych semaforów znajdujących się za peronami.

III.

OPIS ZAPISÓW, BADAŃ I WYSŁUCHAŃ

III.1. Opis systemu zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego w odniesieniu do poważnego wypadku

Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi, aby uzyskać autoryzację lub certyfikat bezpieczeństwa obowiązani są opracować System Zarządzania Bezpieczeństwem (zwany dalej

"SMS").

Podstawowym dokumentem uprawniającym:

zarządcę do zarządzania infrastrukturą kolejową jest autoryzacja bezpieczeństwa.

Podmioty, których pracownicy i pojazdy kolejowe uczestniczyli w poważnym wypadku kolejowym kategorii A04, zaistniałym w dniu 30 sierpnia 2017 r. w km 457,485 linii nr 131, posiadają Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem, zaakceptowane przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego.

W szczególności, przedmiotem szczególnej analizy były postanowienia SMS przewoźnika STK S.A. we Wrocławiu podmiotu uczestniczącego w wypadku, zarządcy infrastruktury tj. spółki PKP Polskie Linie Kolejowe S.A jako zarządzającego bezpieczeństwem ruchu kolejowego na stacji Smętowo. Z uwagi na fakt, że przewoźnik uczestniczący w zdarzeniu tj. spółka PKP Intercity S.A. nie przyczynił się do zaistnienia zdarzenia, analizy SMS przewoźnika dokonano jedynie w podstawowym zakresie.

III.1.1. Organizacja oraz sposób wydawania i wykonywania poleceń

PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. - zarządca infrastruktury:

Wymieniony zarządca infrastruktury posiada: autoryzację bezpieczeństwa:

Zarządzane linie kolejowe:

znaczenia miejscowego ................ 6%.

Obecna "Autoryzacja bezpieczeństwa" stanowi przedłużenie poprzedniej autoryzacji nr PL2120140003, ważnej do dnia 29.12.2015 r.

System Zarządzania Bezpieczeństwem zarządcy został zaakceptowany decyzją Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego nr TTN-0211-A-07/2010 z dnia 29 grudnia 2010 r.

Warunkiem ważności decyzji jest pełne wdrożenie zasad i warunków bezpieczeństwa ruchu kolejowego zawartych w dokumencie "System Zarządzania Bezpieczeństwem PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.", prawie krajowym jak i UE oraz ciągłe spełnianie kryteriów wydania tego dokumentu.

System Zarządzania Bezpieczeństwem w spółce PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., w tym Zakładzie Linii Kolejowych w Gdyni został wprowadzony Uchwałą nr 30/2011 z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie przyjęcia zarządzenia wprowadzającego System Zarządzania Bezpieczeństwem w PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. przyjmującą Zarządzenie nr 4/2011 z dnia 24 stycznia 2011 r. Zarządu PKP PLK S.A. w sprawie wprowadzenia "Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem" w PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

Procedura SMS-PG-01 pt. "Udostępnianie Unii kolejowych i prowadzenie ruchu kolejowego" wersja 2.5 z dnia 06.06.2016 r.

Prowadzenie ruchu kolejowego, w tym również przez stacje kolejowe jest opisane jako element procesu głównego w procedurze SMS-PG-01 Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) pt. "Udostępnienie linii kolejowych i prowadzenie ruchu kolejowego".

W ust.1 § 6 procedura stanowi, że prowadzenie ruchu kolejowego odbywa się według postanowień rozkładu jazdy pociągów, instrukcji, procedur SMS oraz procedur zarządzania kryzysowego.

Szczegóły dotyczące zezwolenia na wjazd, przejazd i wyjazd pociągu przez posterunek określa Rozdział 5 Instrukcji o prowadzeniu ruchu pociągów Ir-1 (R-1) wersja z 2015 r. - tekst ujednolicony z 09.05.2017 r. Stanowi on między innymi:

§ 39 ust. 1 "Przygotowanie drogi przebiegu należy do obowiązków pracowników wyznaczonych do tych czynności. Jeżeli na posterunku nastawczym pełni dyżur jednocześnie dwóch lub więcej pracowników, należy w 39 ust. 2 "Po otrzymaniu polecenia przygotowania drogi przebiegu należy:

§ 44 ust. 1 "Pracownik posterunku wskazany w regulaminie technicznym po przygotowaniu drogi przebiegu pociągu powinien obserwować okręg nastawczy oraz przejeżdżający pociąg aż do całkowitego jego wjazdu, wyjazdu lub przejazdu, a w przypadku wystąpienia nieprawidłowości zagrażających bezpieczeństwu ruchu - zatrzymać pociąg lub podjąć inne działania w celu usunięcia zagrożenia".

Zespół badawczy zwraca uwagę, że dyżurny ruchu stacji Smętowo nie poinformował maszynisty pociągu STK S.A. TMS 564024 przed wjazdem do stacji tego pociągu, o konieczności jego przyjęcia na tor nr 32, w celu jego wyprzedzenia przez pociąg MPE 54170. Taki wymóg nie istnieje w przepisach wykonawczych do ustawy o transporcie kolejowym, a także w regulacjach wewnętrznych zarządcy z zakresu prowadzenia ruchu kolejowego. Zespół badawczy jest zdania, że podczas pouczeń okresowych dla dyżurnych ruchu należy zwracać uwagę, że tego typu informacja ma wpływ na poprawę bezpieczeństwa ruchu kolejowego i powinno się ją przekazywać w szczególności w sytuacji przejazdu pociągu przez posterunek ruchu w sposób odbiegający od rozkładu jazdy pociągów.

Regulamin techniczny stacji Smętowo

Dla sprawdzenia sposobu wypełnienia zadań przez dyżurnego ruchu posterunku Smętowo ww., Zespół badawczy dokonał analizy treści Regulaminu technicznego stacji Smętowo - skrót nazwy "Sm", obowiązującego od dnia 31.10.2014 r. Regulamin został zatwierdzony przez Zastępcę Dyrektora Zakładu Linii Kolejowych w Gdyni.

Tabela nr 1 - Położenie posterunku na linii

Nazwa posterunku ruchu	Nr linii nazwa, km	Kategoria linii	Liczba torów szlakowych	Szlaki przylegle do posterunku ruchu wyposażone są w urządzenia:
Nazwa posterunku ruchu	Nr linii nazwa, km	Kategoria linii	Liczba torów szlakowych	ukpp tak/nie	nr kanału radiołączności pociągowej	rodzaj i łyp blokady liniowej
1	2	3	4	5	6	7
Smętowo	Linia nr 131 Chorzów Batory-Tczew km 457, 804	magistralna	dwa	tak	6	Samoczynna, dwukierunkowa czterostawna typu Eac dla torów 1 i 2

Tabela nr 2 - Sposób prowadzenia ruchu na przyległych szlakach

Z posterunkiem (nazwa, skrót i rodzaj)	Czynnym: (stale/okresowo)	Ruch prowadzi się na podstawie:
1	2	3
Stacja Twarda Góra "TG" posterunek zapowiadawczy	stale	Blokady samoczynnej dwukierunkowej czterostawnej typu Eac

Stacja Morzeszczyn "Mo" posterunek zapowiadawczy	stale	Blokady samoczynnej dwukierunkowej czterostawnej typu Eac

Tabela nr 3 - Wykaz posterunków technicznych na stacji

Nazwa posterunku	Skrót	Obsada	Rodzaj urządzeń srk			Granice okręgu nastawczego
Nazwa posterunku	Skrót	Obsada	stacyjnych	sygnalizacji	liniowych	Granice okręgu nastawczego
1	2	3	4	5	6	7
Nastawnia dysponująca	Sm	jeden dyżurny ruchu	mechaniczne	świetlna	Blokada samoczynna dwukierunkowa czterostawna typu Eac	Unia prostopadła do osi toru i południowej ściany czołowej budynku byłej wagi wagonowej w km 457,275 wzdłuż toru 11 do semaforów U¹₂ w km 74,778 (linii 218), T¹₂ w km 457,939 prostopadle do osi toru.
Nastawnia wykonawcza	Sm-1	jeden nastawniczy	mechaniczne	świetlna	Blokada samoczynna dwukierunkowa czterostawna typu Eac	Od semaforów A1/2 w km 456,495(linii 131),B12 w km 76,250 (linii 218) do południowej ściany czołowej budynku byłej wagi wagonowej w km 457,275 prostopadle do osi torów.
Nastawnia wykonawcza	Sm-2	jeden nastawniczy	mechaniczne	świetlna	Blokada samoczynna dwukierunkowa czterostawna typu Eac	Od semafora wjazdowego Z¹i w km 458,832 prostopadle do osi toru na wysokości semafora T¹₂ w km 457,939

Tabela nr 4 - Wykaz czynności, które dyżurny ruchu nastawni dysponującej "Sm" ma wykonać przy wjeździe pociągu zgodnie z przebiegiem Z¹₂ ujętym w Regulaminie Technicznym Stacji Smętowo - działka 31

31.Wjazd pociągu na sygnał zezwalający na semaforze

Posterunek nastawczy: nastawnia wykonawcza "Sm-2"

Lp.

Wyszczególnienie czynności:

Wykonanie czynności

Symbol przebiegu lub grupa przebiegów

103

Sprawdzenie

zajętości

toru

Kto sprawdza

nastawniczy S m-2

Sposób i miejsce sprawdzania**

Izolacja torowa, wzrokowo z otwartego okna nastawni Sm-2

Granice sprawdzania

od semafora T¹₂ do semafora Z¹₂

Przerwanie manewrów i na czas trwania ' przebiegu

Numer toru (ów), na których należy przerwać manewry

2,32

1.31

2,32

2,32,3,103

Na ile minut przed zamierzonym przebiegiem należy przerwać manewry

Kto wydaje polecenie

Dyżurny ruchu

Kto zgłasza wykonanie polecenia

Kierownik manewrów przewoźnika

Przygotowanie drogi przebiegu i zgłoszenie I jej gotowości i

Nastawnie (posterunki) biorące udział w przebiegu

Sm Sm-1 i Sm-2

Kto nastawia drogę przebiegu

nastawniczy S m-2

Kto utwierdza drogę przebiegu

nastawniczy S m-2

Sposób upewnienia się 0 gotowości drogi przebiegu

Przełożenie

Z¹₂

dróżka

Z²₃₁

przebiegowego

Z²₃₂

Z²₁₀₃

Usytuowanie miejsca:

Sygnałowego

oś nastawni

Przebiegowego

za stykiem izolowanym rozjazdu

nr. 44

nr. 43

nr. 44

nr. 45

Obserwacja

wjazdu

pociągu

Kto obserwuje

nastawniczy Sm-2

Z jakiego miejsca

z otwartego okna nastawni Sm-2

Obsługa semafora, blokady liniowej i stacyjnej

Kto obsługuje semafor

nastawniczy S m-2

Sposób upewnienia się dyżurnego ruchu o podaniu sygnału zezwalającego na semaforze

Na planie świetlnym - sygnał powtarzania

Sposób upewnienia się dyżurnego ruchu o nastawieniu sygnału "Stój" na semaforze

Na planie świetlnym - sygnał powtarzania

Kto obsługuje blokadę liniową

--------------------------------------------

Kto obsługuje blokadę stacyjną

nastawniczy Sm-2

*⁾ przy złej widoczności i braku urządzeń kontroli nie zajętości toru sprawdzić na gruncie:

Po ukończeniu pracy manewrowej na stacji, kierownik manewrów przewoźnika sprawdza na gruncie czy nie ma pozostawionych płóz hamulcowych na torze.

Fakt sprawdzenia zgłasza dyżurnemu ruchu dysponującemu.

Rysunek - Plan schematyczny stacji Smętowo

grafika

"PKP Intercity" S.A. - przewoźnik kolejowy:

Wymieniony przewoźnik kolejowy posiada:

Instrukcja Bt-1 - "Instrukcja dla maszynisty pojazdów trakcyjnych".

Procedura P-05 pt. "Realizacja procesu przewozu"

Celem procedury P05 jest przygotowanie i realizacja przewozów kolejowych zgodnie z obowiązującym rozkładem jazdy - Dodatek A i B oraz przepisami prawnymi i regulacjami wydanymi przez przewoźnika, zarządców infrastruktury oraz inne podmioty uczestniczące w przygotowaniu i realizacji przewozów kolejowych. Przedmiotem procedury są wszelkie działania związane z przygotowaniem i wykonaniem przewozu ustalające jednolity sposób postępowania wszystkich uczestników biorących udział w procesie przygotowania i wykonania przewozu osób i rzeczy na sieci kolejowej.

W ramach procedury P-05 przed uruchomieniem pociągu przewoźnik dokonuje w szczególności planowania pracy taboru oraz planowania obiegu drużyn pociągowych.

Wyznaczeni pracownicy Zakładu są odpowiedzialni w szczególności za zapewnienie drużyny pociągowej z aktualnymi uprawnieniami zgodnie z kryteriami określonymi w procedurze P-09, tj. aktualnymi egzaminami, badaniami lekarskimi, szkoleniami okresowymi, autoryzacją oraz ze znajomością szlaku i stacji na trasie przejazdu.

Ponadto wyznaczeni pracownicy Zakładu są również odpowiedzialni za dostarczenie drużynie pociągowej: rozkładu jazdy, Wykazu Ostrzeżeń Stałych, wyciągów regulaminów technicznych stacji, zapewnienie wyposażenia w bloczki rozkazów pisemnych oraz wykazu pojazdów kolejowych w składzie pociągu, jak również zapewnienie wyposażenia w kartę próby hamulca.

Zespół badawczy PKBWK w wyniku przeprowadzonej analizy, stwierdził, że przewoźnik w sposób zgodny z przedmiotową procedurą zapewnił drużynę trakcyjną do obsługi pociągu, jak również funkcjonowanie i wyposażenie lokomotywy przewoźnika było zgodne z obowiązującymi przepisami.

Procedura P-09 pt. "Zarządzanie personelem"

Celem procedury jest określenie trybu postępowania w procesie zarządzania pracownikami PKP Intercity S.A. związanymi bezpośrednio z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego. Przedmiotem procedury są wszelkie działania związane z zarządzaniem pracownikami bezpośrednio związanymi z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego, począwszy od planowania zatrudnienia, pozyskiwania pracowników, przygotowywania ich do pracy, doskonalenia zawodowego aż do rozwiązania stosunku pracy.

Procedura określa również postępowanie w procesie zarządzania pracownikami na stanowisku maszynisty zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 10 lutego 2014 r. w sprawie licencji maszynisty (Dz. U. poz. 211, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 10 lutego 2014 r. w sprawie świadectwa maszynisty (Dz. U. poz. 212, z późn. zm.).

Zespół badawczy PKBWK w wyniku przeprowadzonej analizy, stwierdził, że przewoźnik zapewnił drużynę trakcyjną, spełniającą kryteria i wymogi, o których mowa w procedurze P-09.

Instrukcja Bt-1 pt. "Instrukcja dla maszynisty pojazdu trakcyjnego"

Dokumentem związanym ze stosowaniem procedur SMS "PKP Intercity" S.A. nr P-05 i P-09 jest w szczególności instrukcja Bt-1 "Instrukcja dla maszynisty pojazdu trakcyjnego".

Instrukcja niniejsza ustala zakres podstawowych obowiązków i odpowiedzialność maszynisty pojazdu trakcyjnego.

Zgodnie z § 13 ust. 1 pkt 5 Instrukcji Bt-1, maszynista jest obowiązany niezwłocznie zatrzymać pociąg m.in. w przypadku dostrzeżenia przeszkody na swoim lub sąsiednim torze uniemożliwiającej przejazd. Przed zaistnieniem poważnego wypadku, maszynista pociągu MPE 54170, na około 2 sek. przed zaistnieniem zdarzenia, widząc lokomotywę pociągu TMS 564024 stojącą z prawej strony w skrajni toru nr 2 stacji Smętowo, uruchomił nagłe hamowanie, po czym nastąpiło starcie boczne obu pociągów i w konsekwencji wykolejenie lokomotywy EP07-395 i 7 wagonów osobowych.

Zespół badawczy po analizie nagrania z kamery rejestrującej obraz przed pojazdem i dźwięku w kabinie, analizie zapisów radiołączności pociągowej i po przeprowadzeniu wysłuchań pracowników drużyny trakcyjnej oraz analizie dostępnej dokumentacji pociągu i stacji Smętowo stwierdza, że postępowanie maszynisty pociągu MPE 54170, w trakcie i po zdarzeniu było prawidłowe i nie przyczyniło się do zaistnienia poważnego wypadku.

grafika

Zdjęcie z ok. 80 metrów przed miejscem zderzenia

grafika

Widok z kabiny lokomotywy PKP Intercity S.A. z ok. 40 m przed miejscem zderzenia

grafika

Widok z kabiny lokomotywy PKP Intercity S.A. z ok. 10 m przed miejscem zderzenia

STK S.A. - przewoźnik kolejowy:

Wymieniony przewoźnik kolejowy posiada:

certyfikat bezpieczeństwa - część B:

Obsługiwane linie: PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., PMT Linie Kolejowe Sp. z o. o., CTL Maczki - Bór Sp. z o. o., Jastrzębska Spółka Kolejowa Sp. z o. o., Kopalnia Piasku Kotlarnia - Linie Kolejowe Sp. z o. o. Infra Silesia S.A., PKP Linia Hutnicza Szerokotorowa Sp. z o. o. PKP Szybka Kolej Miejska w Trójmieście Sp. z o. o., Euroterminal Sławków Sp. z o. o.

Analizowana dokumentacja SMS obejmuje elementy zestawione w Tablicy nr 4.

Tabela nr 4 - Zestawienie elementów dokumentacji SMS STK S.A.

Lp.	Symbol dokumentu / procedury	Nazwa dokumentu / procedury	Wydanie	Data wydania
1.		Księga Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS)	7	3.07.2017
2.	P01	Zarządzanie programem poprawy bezpieczeństwem i ocena zgodności celów bezpieczeństwa	7	3.07.2017
3.	P02	Przegląd zarządzania	7	3.07.2017
4.	P03	Zarządzanie zmianą	7	3.07.2017
5.	P04	Realizacja procesu przewozowego	7	3.07.2017
6.	P05	Utrzymanie sprawności taboru oraz zasobów technicznych	7	3.07.2017
7.	P06	Identyfikacja i ocena ryzyka zawodowego	7	3.07.2017
8.	P07	Identyfikacja zagrożeń FMEA	7	3.07.2017
9.	P08	Dostęp, zarządzanie i wymiana informacji związanej z bezpieczeństwem	7	3.07.2017
10.	P09	Raport wskaźników bezpieczeństwa	7	3.07.2017
11.	P10	Przygotowanie i reagowanie na wypadek awarii	7	3.07.2017
12.	P11	Działania korygujące, zapobiegawcze i nadzór nad niezgodnościami	7	3.07.2017
13.	P12	Zarządzanie kompetencjami personelu	7	3.07.2017
14.	P13	Ocena dostawców	7	3.07.2017
15.	P14	Kontrole	7	3.07.2017
16.	P15	Nadzór nad dokumentami i zapisami Zarządzania Bezpieczeństwem	7	3.07.2017
17.	P16	Audyty bezpieczeństwa	7	3.07.2017
18.	P17	Postępowanie po zdarzeniu kolejowym	7	3.07.2017
19.		Rejestr zagrożeń		10.05.2017
20.		Program poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego na rok 2017

Z badanym zdarzeniem związane są następujące procedury Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem przewoźnika STK S.A.:

Instrukcja STK-6 - "" Instrukcja o przygotowaniu zawodowym".

Procedura P/04 pt. "Realizacja procesu przewozowego"

Celem procedury P/04 jest przedstawienie przebiegu procesu realizacji przewozów wraz z przebiegiem procesu realizacji przewozów koleją towarów niebezpiecznych oraz przesyłek nadzwyczajnych. Przedmiotem procedury są wszelkie działania związane z planowaniem i organizowaniem procesu przewozu ustalające jednolity sposób postępowania wszystkich uczestników biorących udział w procesie przewozu towarów na sieci kolejowej zarządcy (w tym towarów niebezpiecznych i przesyłek nadzwyczajnych). Proces przewozowy jest procesem głównym przewoźnika wg Księgi SMS.

W ramach procesu przewozu wykonywane są w szczególności następujące czynności:

zakończenie pracy na lokomotywie oraz dostarczenie dyspozytorowi karty pracy wraz z taśmą prędkościomierza oraz dokumentów pociągowych i przewozowych.

Z procedurą P/04 związane są w szczególności instrukcje STK-1 oraz STK-2.

STK-1 pt. "Instrukcja dla maszynisty i pomocnika maszynisty lokomotywy spalinowej i elektrycznej".

Instrukcja określa zakres podstawowych obowiązków i odpowiedzialność maszynisty lokomotywy spalinowej lub elektrycznej zatrudnionych w STK S.A. obsługujących pojazdy trakcyjne przy prowadzeniu pociągów oraz wykonywaniu pracy manewrowej.

Zgodnie z postanowieniami Instrukcji:

Maszynista pociągu TMS 564024 nie zastosował się do postanowień procedury P/04 oraz § 15 ust. 2 pkt 1 Instrukcji STK-1 i nie zastosował się do wskazań semafora drogowskazowego L² stacji Smętowo wskazującego sygnał S1 "Stój", § 15 ust. 2 pkt 2 Instrukcji i w niedostateczny sposób obserwował drogę przebiegu, jak również § 15 ust. 9 Instrukcji i nie regulował prędkości pociągu, aby zatrzymać czoło lokomotywy przez semaforem L² wskazującym sygnał "Stój", co spowodowało przejechanie obok tego semafora, wjazd i zatrzymanie się czoła tego pociągu w skrajnię toru nr 2, po którym poruszał się pociąg nr MPE 54170 przewoźnika PKP Intercity S.A., w wyniku czego, doszło do starcia obu pociągów, a w konsekwencji tego - wykolejenia pociągu MPE 54170.

Zespół badawczy uznaje powyższe okoliczności jako przyczynę pierwotną poważnego wypadku.

Maszynista pociągu TMS 564024 nie zastosował się do postanowień procedury P/04 oraz § 13 Instrukcji STK-1 i pomimo braku karty próby hamulca w kabinie lokomotywy S200-303 odjechał ze stacji początkowej Gdynia Port GPA. Oględziny wykonane przez PKBWK i komisję kolejową po zaistnieniu zdarzenia wykazały, że karta próby hamulca znajdowała się w wagonie socjalnym znajdującym się w składzie pociągu. Zespół badawczy uznaje ten fakt jako inną nieprawidłowość nie związaną z przyczynami zdarzenia.

Podobnie po zakończeniu jednej z poprzednich jazd lokomotywy, pracownicy przewoźnika zatrudnieni na stanowisku maszynisty nie zastosowali się do postanowień procedury P/04 oraz § 19 ust. 1 pkt 6 Instrukcji STK-1 i po zakończeniu jazdy pociągu tą lokomotywą nie dokonali opisania taśmy prędkościomierza. Powyższe stwierdzenie potwierdza fakt, że oględziny wykonane przez PKBWK i komisję kolejową po zaistnieniu zdarzenia wykazały w lokomotywie STK200-303 niezdane i nieopisane taśmy prędkościomierza. Taśmy te pochodziły z obsługi pociągów obsługiwanych tą lokomotywą w dniach wcześniejszych. Brak możliwości ustalenia numerów pociągów i daty ich przejazdów. Powyższe świadczy również o braku właściwego nadzoru przez przewoźnika nad obiegiem taśm prędkościomierzy archiwizowanych po zakończeniu pracy drużyn trakcyjnych. Zespół badawczy uznaje ten fakt, jako inną nieprawidłowość nie związaną z przyczynami zdarzenia.

Rewident przeprowadzający szczegółową próbę hamulca pociągu TMS 564024 nie zastosował się do postanowień § 8 ust. 2 pkt 9. Instrukcji STK-2 i po wypełnieniu karty próby hamulca nie dał jej do podpisu maszyniście pociągu tj. nie przekazał maszyniście jednego podpisanego przez rewidenta i maszynistę egzemplarza karty próby hamulca, a ponadto podpisał samowolnie imieniem i nazwiskiem maszynisty kartę próby hamulca w miejscu, gdzie powinien podpisać się maszynista, tym samym dokonując sfałszowania dokumentacji pociągowej. Fakt ten znajduje potwierdzenie w wysłuchaniu maszynisty pociągu TMS 564024. Zespół badawczy uznaje ten fakt, jako inną nieprawidłowość nie związaną z przyczynami zdarzenia.

Maszynista pociągu TMS 564024 nie zastosował się do postanowień procedury P/04 Procedury przewozowej Systemu Zarzadzania Bezpieczeństwem w zakresie wypełnienia "Wykazu pojazdów kolejowych w składzie pociągu". Wykaz pojazdów kolejowych w składzie pociągu dla pociągu TMS nr 564024 został sporządzony przez osobę nieuprawnioną - rewidenta taboru, a powinien sporządzić maszynista prowadzący pociąg. Zespół badawczy uznaje ten fakt, jako inną nieprawidłowość nie związaną z przyczynami zdarzenia.

Procedura P/12 pt. "Zarządzanie kompetencjami personelu"

Celem procedury jest przedstawienie przebiegu procesu zarządzania kompetencjami pracowników związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego.

Przedmiotem procedury są wszelkie działania związane z zarządzaniem kompetencjami pracowników związanych bezpośrednio z bezpieczeństwem ruchu kolejowego tj. maszynista pojazdów trakcyjnych, pomocnik maszynisty, rewident taboru, ustawiacz i manewrowy.

W stosunku do osób zatrudnionych na stanowisku maszynisty procedura dzieli ich na dwie grupy:

Szkolenia i egzaminy dla maszynistów (świadectwo maszynisty):

wydanie pracownikowi przez spółkę świadectwa maszynisty.

W zakresie kompetencji pracowników, dokumentem związanym z procedurą P/12 jest Instrukcja STK-6 pt. " Instrukcja o przygotowaniu zawodowym", w której w sposób szczegółowy opisane są w/w obszary procedury.

Maszynista został zatrudniony na podstawie umowy zlecenia nr 12/2017 z dnia 27.12.2016 r.

Zespół badawczy stwierdza, że maszynista został zatrudniony w sposób niezgodny z obowiązującą w Spółce procedurą P/12, która nakazuje "podpisanie umowy o pracę", nie zaś umowy zlecenia.

Znajomość Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) przez pracowników STK SA

Obowiązująca na dzień zaistnienia poważnego wypadku 7. wersja Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem została wdrożona Zarządzeniem nr 01/06/2016 Prezesa Zarządu STK S.A. z dnia 01.06.2016 r., natomiast najnowsza aktualizacja została wdrożona Zarządzeniem nr 01/07/2017 z dnia 03.07.2017 r. Pracownicy na stanowiskach bezpośrednio związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzący pojazdy kolejowe tj. maszyniści pojazdów trakcyjnych są zapoznawani z dokumentacją SMS w momencie przyjęcia do pracy. W przypadku wejścia w życie aktualizacji dokumentacji SMS pracownicy zapoznawani są z tą zmianą:

w nieprzekraczalnym terminie wyznaczonym przez Zespół dokonujący oceny znaczenia danej zmiany, jeśli nowa wersja SMS lub jej aktualizacja stanowiąca zmianę SMS ma wpływ na bezpieczeństwo lub w procesie oceny znaczenia zmiany oraz oceny ryzyka zgodnie z wymaganiami rozporządzenia Komisji nr 402/2013 z dnia 30.04.2013 r. w sprawie wspólnej metody bezpieczeństwa w zakresie wyceny i oceny ryzyka uznano zmianę za znaczącą.

Maszynista STK S.A. zapoznał się z obowiązującą w spółce STK SA. dokumentacją SMS, podpisując się pod oświadczeniem w tej sprawie (oświadczenie bez wskazania daty zapoznania).

Rejestr zagrożeń przewoźnika STK S.A.

W ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) spółka prowadzi tzw. "Rejestr zagrożeń". Ostatnia wersja tego dokumentu przed zaistnieniem badanego zdarzenia została wydana w dniu 10.05.2017 r.

Rejestr zagrożeń zawiera następujące elementy:

pkt 6.4 "nierzetelne wykonanie próby hamulca" - rewident przeprowadzający szczegółową próbę hamulca pociągu TMS nr 564024 nie zastosował się do postanowień § 8 ust. 2 pkt 9. Instrukcji STK-2.

Powyższe elementy, opisane w pkt 6.7 i 6.19 Rejestru zagrożeń, stanowią zdaniem Zespołu badawczego odpowiednio przyczynę pierwotną oraz pośrednią badanego zdarzenia.

Zespół badawczy zaleca uzupełnienie prowadzonego przez przewoźnika STK S.A. Rejestru zagrożeń o następujące aspekty zidentyfikowane w trakcie badania zdarzenia tzn.

Karta znajomości szlaku - brak, Pracownik nie przedstawił na miejscu zdarzenia dokumentu. Karta znajomości szlaku dostana przez przedstawiciela Przewoźnika w terminie późniejszym, ważna na rok 2017 aktualna, uwzględniająca m.in. odcinek linii nr 131 Gdynia GDA- Gniezno - wpis w kartotece w zakresie nabycia znajomości odcinka linii kolejowej z dnia 03.04.2017 r. Nie przedstawiono dokumentów potwierdzających przeprowadzenie jazd w porze jasnej przed dniem 03.04.2017 r., w celu nabycia znajomości odcinków linii kolejowych linii nr 131 Gdynia GDA- Gniezno.

Rewident pociągu TMS 564024 przewoźnika STK S.A.

pracownik posiadał wymagane dokumenty tj.:

Pracownik systematycznie szkolony z zakresu zagadnień systemu SMS na pouczeniach okresowych.

III.1.3.1. Działania kontrolne. Program poprawy bezpieczeństwa przewoźnika STK S.A.

Działania kontrolne w spółce były realizowane między innymi na podstawie procedury P/14 "Kontrole". Celem procedury jest przedstawienie przebiegu postępowania prowadzenia kontroli wewnętrznych jak i podczas kontroli przez organy zewnętrzne.

Elementami procesu kontroli są między innymi:

w razie potrzeby podjęcie innych działań wynikających z SMS lub polecenia dyrektora.

Kontrole mogą mieć charakter planowy lub doraźny, a ich wyniki zawarte są w protokołach z kontroli.

Kontrole wewnętrzne

W odniesieniu do maszynisty pociągu TMS 564024 w dniu 01.08.2017 r. przeprowadzono jazdę kontrolno-instruktażową. Wyniki kontroli zawarte są w Protokole nr 01/08/2017.

W części A protokołu, w której mowa o wyposażeniu pojazdu, stanie technicznym pojazdu, drużynie trakcyjnej, dokumentach przewozowych itd. kontrolujący nie wniósł uwag.

W części B protokołu kontrolujący wskazuje na możliwe utrudnienia z przejazdem przesyłek nadzwyczajnych w przypadku wyremontowania przez PKP PLK S.A. skrajnego przęsła mostu nad rzeką Wartą na linii kolejowej nr 281.

Kontrole zewnętrzne

Kontrola przeprowadzona przez Urząd Transportu Kolejowego Oddział Terenowy we Wrocławiu w dniach 29 luty - 11 marca 2016 r. w zakresie nadzoru nad rynkiem wyrobów stosowanych w kolejnictwie, w tym nad interoperacyjności.

Wyniki kontroli stwierdzone przez UTK:

Kontrola przeprowadzona przez Urząd Transportu Kolejowego Oddział Terenowy we Wrocławiu w dniach 10 maja - 31 maja 2016 r. w zakresie: nad podmiotami posiadającymi certyfikat bezpieczeństwa w procesie recertyfikacji w tym nad wybranymi kryteriami SMS oraz spełnieniem warunków wydania licencji.

Wyniki kontroli przeprowadzonych przez UTK:

Kontrola przeprowadzona przez Urząd Transportu Kolejowego Oddział Terenowy w Gdańsku w dniu 31 sierpnia 2016 r. w zakresie: nadzór nad procesem przewozu koleją towarów niebezpiecznych.

Wynik kontroli przeprowadzonej przez UTK:

Kontrola przeprowadzona przez Urząd Transportu Kolejowego Oddział Terenowy we Wrocławiu w dniu 08 września 2016 r. w zakresie: nadzór nad przygotowaniem i realizacją procesu przewozowego.

Wynik kontroli przeprowadzonej przez UTK:

Kontrola przeprowadzona przez Urząd Transportu Kolejowego Oddział Terenowy w Katowicach w dniach 03 listopada - 08 listopada 2016 r. w zakresie: nadzór nad pracą komisji egzaminacyjnych.

Wynik kontroli przeprowadzonej przez UTK:

Kontrola przeprowadzona przez Urząd Transportu Kolejowego Oddział Terenowy we Wrocławiu w dniu 08 września 2016 r. w zakresie: nadzór nad przygotowaniem i realizacją procesu przewozowego.

Wyniki kontroli przeprowadzonej przez UTK:

nieprawidłowe wypełnianie dokumentacji pociągowej przez pracowników Spółki.

III.1.3.2. Audyty systemu zarządzania bezpieczeństwem STK S.A.

W ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem przewoźnika funkcjonuje procedura nr P/16 - pt. "Audyty bezpieczeństwa" (ostatnia wersja wydanie 7 z dnia 03.07.2017 r.). Celem procedury jest przedstawienie przebiegu procesu zarządzania audytami bezpieczeństwa, w tym audytów u dostawców. Procedura zawiera również część dotyczącą opisu procesu audytu realizowanego w Spółce przez podmioty zewnętrzne np. UTK, PIP, inne przedsiębiorstwa kolejowe, itp. Przedmiotem procedury są wszelkie działania związane z planowaniem i organizowaniem audytów bezpieczeństwa. W celu zapewnienia wysokiego poziomu bezpieczeństwa oraz minimalizacji ryzyka przedsiębiorstwo przeprowadza również okresowe audyty u swoich dostawców i/lub podwykonawców zgodnie z procedurą P/13. Audytorami wewnętrznymi są pracownicy STK S.A. (lub osoby z zewnątrz) posiadający co najmniej wykształcenie średnie, przeszkoleni w zakresie przeprowadzania audytów (ukończyli odpowiedni kurs z zakresu przeprowadzania audytów systemu zarządzania bezpieczeństwem lub brali udział jako "kandydaci na audytorów" w dwóch audytach systemu zarządzania bezpieczeństwem), odznaczający się komunikatywnością, rozwagą i kulturą osobistą. Wyniki audytów bezpieczeństwa zawarte w "Raporcie z audytu" są punktem wyjścia dla podjęcia działań korygujących i/lub zapobiegawczych oraz gdy to wskazane są też źródłem zapisów do rejestru zagrożeń. Stanowią również ważny element materiałów służących za podstawę do opracowania programów poprawy bezpieczeństwa. Roczny harmonogram audytów może być modyfikowany przez audyty pozaplanowe. Decyzję o konieczności przeprowadzenia audytu pozaplanowego podejmuje Prezes Zarządu. Audyty bezpieczeństwa mogą być również przeprowadzane przez podmioty lub organy zewnętrzne mające do tego celu stosowne umocowanie prawne np. przez upoważnionych pracowników UTK - wg odrębnych regulacji.

Na rok 2017 zostało zaplanowanych i zrealizowanych osiem audytów wewnętrznych we wszystkich obszarach określonych w procedurach systemu zarządzania bezpieczeństwem:

Kontrole (P/14), Audyty bezpieczeństwa (P/16), Ocena dostawców (P/13).

W roku 2017 żaden z podmiotów zewnętrznych nie przeprowadził audytów zewnętrznych (np. w związku z tym, że Spółka STK S.A. jest kwalifikowanym dostawcą, itp.).

W dniu 27 listopada 2017 r. Zespół badawczy PKBWK, w związku z trwającymi czynnościami wyjaśniającymi przyczyny zaistnienia poważnego wypadku kolejowego A04 na stacji Smętowo przeprowadził inspekcję.

W wyniku audytów i innych działań sprawdzających wdrożone zostały następujące działania korygujące lub naprawcze:

zwiększenie liczby jazd kontrolnych.

Ponadto, w roku 2017 Spółka przeprowadziła 6 z 6 zaplanowanych audytów kwalifikowanych dostawców.

Zespół badawczy zaleca zwiększenie przez przewoźnika liczby audytów w obszarze realizacji procesu przewozowego, w szczególności w zakresie nadzoru nad pracą maszynistów i rewidentów.

III.1.4. Ocena realizacji obowiązków dotyczących współdziałania pomiędzy różnymi organizacjami uczestniczącymi w wypadku

Współdziałanie jednostek organizacyjnych, w tym PKP PLK S.A., Policji, Pogotowia Ratunkowego, Straży Pożarnej oraz służb porządkowych nie budziło zastrzeżeń w całym toku czynności związanych zarówno z prowadzeniem akcji ratunkowej jak i usuwaniem skutków wypadku.

III.2. Zasady i uregulowania dotyczące poważnego wypadku

III.2.1. Przepisy i regulacje prawne obowiązujące w UE i w Polsce Przepisy Unii Europejskiej:

Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/798/WE z dnia 11 maja 2016 r. w sprawie bezpieczeństwa kolei (Dz. Urz. UE L 138 z 26.05.2016, str. 102, z późn. zm.).

Przepisy krajowe:

12)

zarządzenie nr 29 Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 22 czerwca 2017 r. w sprawie Regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. U. Min. Inf. i Bud. poz. 48).

III.2.2. Przepisy wewnętrzne przedsiębiorstw kolejowych w Polsce

Spółka "PKP Polskie Linie Kolejowe S.A." stosuje między innymi następujące przepisy wewnętrzne - instrukcje z zakresu bezpieczeństwa ruchu kolejowego.

Tablica III.2.2.1.) Wykaz instrukcji obowiązujących w spółce "PKP PLK S.A."

Lp.	Instrukcje wewnętrzne
	Symbol	Nazwa instrukcji		Przepis wewnętrzny wprowadzający
	Symbol	Nazwa instrukcji		nazwa przepisu	data przepisu
1.	Ir-1 (R-1)	Instrukcja o prowadzeniu ruchu pociągów		Uchwała nr 98/2015 Zarządu PKP PLK S.A	09.05.2017 r.
2.	Ir-2 (R-7)	Instrukcja dla personelu obsługi ruchowych posterunków technicznych		Zarządzenie nr 37/2015 Zarządu	28.07.2015 r.
3.	Ir-3 (R-9)	Instrukcja o sporządzaniu regulaminów technicznych		Uchwała Zarządu nr 510/2014	01,07.2014 r.
4.	Ir-5 (R-12)	Instrukcja o użytkowaniu urządzeń radiołączności pociągowej		Zarządzenie nr 7/2014 Zarządu PKP PLK S.A.	25.02.2014 r.
5.	Ir-7	Instrukcja obsługi przejazdów kolejowo- drogowych i przejść		Uchwała Zarządu nr 887/2016	14.06.2016 r.
6.	Ir-8	Instrukcja o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym		Uchwała Zarządu nr 686/2016	12.07.2016 r.
7.	Ir-13 (R-23)	Instrukcja dla dyspozytora zarządcy infrastruktury kolejowej		Zarządzenie nr 5/2015 Zarządu	17.02.2015 r.
8.	Ir-14	Instrukcja o kontroli biegu pociągów pasażerskich i towarowych		Zarządzenie nr 50/2014 Zarządu	09.12.2014 r.
9.	Ir-15 (D-21)	Instrukcja o kolejowym ratownictwie technicznym		Uchwała nr 176/2016 Zarządu	02.03.2016 r.
10.	Id-1 (D-1)	Warunki techniczne utrzymania nawierzchni na liniach kolejowych		Uchwała nr 1223/2015 Zarządu	22.12.2015 r.
11.	Id-3	Warunki techniczne utrzymania podtorza kolejowego		Zarządzenie nr 9/2009 Zarządu	04.05.2009 r.
12.	Id-7 (D-10)	Instrukcja o dozorowaniu linii kolejowych		Uchwała nr 1222/2015 Zarządu	22.12.2015 r.
13.	Id-8	instrukcja diagnostyki nawierzchni kolejowej	Zarządzenie nr 5/2005 Zarządu		10.03.2005 r.
14.	Id-12 (D-29)	Wykaz linii kolejowych	Zarządzenie nr 1/2009 Zarządu z późn. zmianami		09.02.2009 r.
15.	Id-21	Zasady wstępu na obszar kolejowy zarządzany przez PKP Polskie Linie Kolejowe	Zarządzenie nr 27/2013 Zarządu		26.11.2013 r.
14.	Ie-1 (E-1)	Instrukcja sygnalizacji	Uchwała nr 772/2016 Zarządu		09.08.2016 r.
15.	Ie-2 (E-3)	Instrukcja o telefonicznej łączności ruchowej	Zarządzenie nr 10/2014 Zarządu		08.04.2014 r.
16.	Ie-4 (WTB-E10)	Wytyczne techniczne budowy urządzeń sterowania ruchem kolejowym	Zarządzenie nr 1/2014 Zarządu		14.01.2014 r.
17.	Ie-5 (E-11)	Instrukcja o zasadach eksploatacji i prowadzeniu robót w urządzeniach s.r.k.	Zarządzenie nr 17/2005 Zarządu		20.05.2005 r.
18.	Ie-6 (WOT-E12)	Wytyczne odbioru technicznego oraz przekazywania do eksploatacji urządzeń s.r.k.	Zarządzenie nr 23/2004 Zarządu		27.12.2004 r.
19.	Ie-7 (E-14)	Instrukcja diagnostyki technicznej i kontroli okresowych urządzeń s.r.k.	Zarządzenie nr 18/2005 Zarządu		20.05.2005 r.
20.	Ie-12 (E-24)	Instrukcja konserwacji, przeglądów oraz napraw bieżących urządzeń s.r.k.	Zarządzenie nr 17/2015 Zarządu		08.04.2015 r.
21.	Ie-13 (E-25)	Instrukcja o zasadach wykonywania obsługi technicznej urządzeń telekomunikacji kolejowej	Zarządzenie nr 9/2008 Zarządu		05.11.2008 r.
22.	Ie-14 (E-36)	Instrukcja o organizacji i użytkowaniu sieci radiotelefonicznej	Zarządzenie nr 41/2015 Zarządu		13.08.2015 r.
23.	Ia-5	Instrukcja o przygotowaniu zawodowym pracowników PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.	Zarządzenie nr 28/2014 Zarządu		26.08.2014 r.

Spółka STK S.A. stosuje następujące przepisy wewnętrzne - instrukcje wewnętrzne z zakresu bezpieczeństwa ruchu kolejowego.

Tablica III.2.2.2.) Wykaz instrukcji wewnętrznych obowiązujących w Spółce STK S.A.

Lp.	Symbol	Nazwa instrukcji	Przepis wewnętrzny wprowadzający
Lp.	Symbol	Nazwa instrukcji	Nazwa przepisu	Data wejścia w życie
1	STK-1	Instrukcja dla maszynisty i pomocnika maszynisty lokomotywy spalinowej i elektrycznej	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
2	STK-2	Instrukcja dla rewidenta taboru	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
3	STK-3	Instrukcja postępowania w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
4	STK-4	Instrukcja obsługi utrzymania w eksploatacji hamulców taboru kolejowego	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK SA Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
5	STK-5	Instrukcja określająca zasady obsad i zestawienia pociągów towarowych	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
6	STK-6	Instrukcja o przygotowaniu zawodowym	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK SA Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
7	STK-7	Instrukcja o technice i organizacji pracy manewrowej	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
8	STK-8	Instrukcja o zasadach rozmieszczenia ładunków	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
9	STK-9	Instrukcja o przewozie przesyłek nadzwyczajnych	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
10	STK-10	Instrukcja utrzymania pojazdów kolejowych z napędem	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
11	STK-11	Instrukcja o zasadach technicznego utrzymania wagonów towarowych	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
12	STK-12	Instrukcja o zasadach technicznego utrzymania wagonów osobowych	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
13	STK-13	Instrukcja postępowania przy przewozie koleją towarów niebezpiecznych	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
14	STK-14	Instrukcja o pomiarach geometrycznych zestawów kołowych taboru kolejowego	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
15	STK-15	Instrukcja o użytkowaniu radiołączności pociągowej	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/07/2017 z dnia 03 lipca 2017 r.	03.07.2017 r.
16	STK-16	Instrukcja dla dyspozytora	Zarządzenie Prezesa Zarządu STK S.A. Nr 02/09/2017 z dnia 26 września 2017r.	26.09.2017 r.

III.3. Podsumowanie wysłuchań

Opisy wysłuchań dotyczą poważnego wypadku kat. A04, który miał miejsce w dniu 30.08.2017 r. o godz. 21:53 na stacji Smętowo.

Dane osobowe wysłuchiwanych pracowników podlegają ochronie zgodnie z wymogami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1, z późn. zm.) oraz związanej z tym rozporządzeniem ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. poz. 1000).

Maszynista pociągu TMS 564024

Wysłuchanie w dniu 04.09.2017 r.

Maszynista pociągu TMS 564024 był przeszkolony z zakresu SMS. Szkolenie odbyło się w siedzibie Spółki STK S.A. we Wrocławiu podczas pouczeń okresowych. Daty nie pamięta.

Z wysłuchania pracowników związanych z zaistniałym zdarzeniem wynika, że maszynista pociągu 564024 po wjeździe na tor nr 32 stacji Smętowo nie zastosował się do wskazań sygnalizacji na semaforach i nie zatrzymał pociągu przed semaforem L² wskazującym sygnał S1 "Stój", będąc świadomym, że wjazd na ten tor nastąpił na dwa światła pomarańczowe. Wyjazd z tego toru powinien być na sygnał S10 - "Jazda z prędkością nieprzekraczającą 40km/h, a potem z największą dozwoloną prędkością", a nie S2 - "Jazda z największą dozwoloną prędkością", którym to wskazaniem się sugerował. Gdy się zorientował, że pominął semafor wskazujący na "Stój" nie wdrożył nagłego hamowania, co wykazało badanie taśmy prędkościomierza z rejestratora, tylko dokonał zmiany kierunku jazdy nastawnikiem i po chwili wdrożył nagłe hamowanie. Po wjeździe na tor nr 32 chciał po zatrzymaniu pociągu nawiązać łączność z dyżurnym ruchu, ale pociągu nie zatrzymał. Maszynista twierdził, że nacisnął przycisk "Radio- Stop" ale przycisk nie zadziałał. Przeprowadzona ekspertyza urządzenia radiołączności pociągowej, wykonana przez jego producenta wykazała, że nie było użycia sygnału "Radio-Stop". Pominięcie semafora maszynista potwierdził informując kolegę z pociągu o tym fakcie po zaistnieniu zdarzenia, co zostało potwierdzone przez współpracownika.

Maszynista pociągu Intercity S.A. wjeżdżając w stację, widząc na torze z prawej strony pociąg towarowy podał sygnał "Baczność". Podczas mijania zauważył, że w skrajni toru nr 2, po którym jechał, znajduje się przód lokomotywy spalinowej tego pociągu. Natychmiast nastawnik jazdy sprowadził do zera i wdrożył nagłe hamowanie pociągu na krótko przed uderzeniem. Zwrócił uwagę na semafor z prawej strony pociągu towarowego, który wskazywał sygnał "STÓJ". Chciał uciec do maszynowni, lecz nie zdążył gdyż nastąpiło silne uderzenie z prawej strony lokomotywy. Siła uderzenia wyrzuciła maszynistę zza nastawnika i uderzył w prawą ścianę kabiny lokomotywy, a następnie wyrzuciło go na lewą stronę. Po zatrzymaniu pociągu wstał z podłogi i przez przednią szybę lokomotywy zobaczył światła czołowe pociągu zbliżającego się do stacji Smętowo z kierunku przeciwnego. Próbował użyć przycisku "ALARM" i oświetlić czoło lokomotywy, ale stwierdził brak zasilania 110V. Jednocześnie poczuł zapach palącej się izolacji. Gdy maszynista znalazł latarkę stwierdził, że pociąg z przeciwka zatrzymał się przed semaforem wjazdowym, więc szybko poszukał telefonu komórkowego i zadzwonił do dyspozytora IC w Bydgoszczy i powiadomił go o wypadku. Następnie wszedł do maszynowni żeby zorientować się, co się stało i czy nie ma pożaru lokomotywy. Po dojściu do kabiny A, stwierdził, że nie ma ognia jedynie uległ spaleniu główny włącznik baterii lokomotywy. Następnie wyszedł z lokomotywy, aby zorientować się w skutkach wykolejenia oraz udzielenia ewentualnej pomocy poszkodowanym. Widząc ogrom zniszczenia i leżące wagony na lewej stronie udał się w kierunku składu pociągu, gdzie kierownik pociągu i konduktor udzielali pomocy podróżnym.

W trakcie wysłuchania maszyniści lokomotywy S200-303, nie potwierdzili usterek związanych z działaniem urządzeń ABP na lokomotywie, choć dowody w postaci wyłączonych zaworów pneumatycznych tych urządzeń na lokomotywie oraz przeprowadzona jazda inspekcyjna pojazdem serii S200 wykazała jednoznacznie, że przyczyną braku rejestracji na taśmie prędkościomierza parametrów związanych z działaniem SHP i CA było wyłączenie zaworów pneumatycznych na tym pojeździe.

III.4. Funkcjonowanie budowli i urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego oraz pojazdów kolejowych

III.4.1. System sygnalizacji, sterowania ruchem i zabezpieczeń łącznie z zapisem z automatycznych rejestratorów danych

Urządzenia srk na gruncie:

Okręg "Sm"

Semafory: X, C - sygnały zezwalające, kolor zielony. Semafory: Z1/2, Y2/2, U2/m, W2/m, K2, Sz1C, L2, D2, A1/1, A2, E2/m, F2/m, G2/m, H2/m, J2/m - światła czerwone. Semafory T1/2, U1/2, S/m, R2/m, P2/m, U2/m, N2/m, M2/m - światła czerwone. Położenie zwrotnic w terenie zgodne z położeniem dźwigni na ławie dźwigniowej, planem schematycznym i tablicą zależności.

Szlak Smętowo - Morzeszczyn: tor 1M it4609, it4597, it4587 odstępy wolne. Semafor P4587 - kolor zielony. Tor nr 2M - it4622, it4610, it4598 odstępy wolne.

Szlak Smętowo-Twarda Góra: tor 1T it4525, it4539 wolne, it4553 zajęty. Tor 2T odcinki sbl it4540, it4554, 4566 wolne. Semafor P4566 - kolor zielony. Wskazania sygnałów w terenie zgodne z wskazaniami powtarzaczy na pulpicie nastawczym i pulpicie sbl.

Urządzenia zewnętrzne: Uszkodzony napędy zwrotnicowe rozjazdów nr 24 i 25, rygle zwrotnic nr 24 i 25 oraz uszkodzone trasy pędniowe do napędów i rygli rozjazdów nr 24 i 25. Uszkodzone obwody izolacji torowych i zwrotnicowych IZ24 i IZ25, IT1b, IT2a. Uszkodzone dławiki torowe IZ24 IZ25.

Okręg "Sm1"

it4525 - wolny, it4539 - wolny, it4553 - zajęty, tor nr 1, semafor N4565 - światło czerwone, tor 2 semafor P4566 - światło zielone, it4566 - wolny, it4554 - wolny, it4540 - wolny, IT1a - wolny, IT2d - wolny, Iz1/7 - wolny, Iz2 - wolny, IZ3/6 - wolny, IT1b - uszkodzony, IT2a - uszkodzony, IZ24 - uszkodzony, IZ25 - uszkodzony, Semafor A1/2 - światło czerwone, A2 - światło czerwone, C - światło zielone, D1/2 - światło czerwone, E2/m - światło czerwone, F2/m - światło czerwone, G2/m - światło czerwone, H2/m - światło czerwone, J2/m - światło czerwone, L2 - światło czerwone, wskaźnik W3 - światło białe, Sz1C - ciemny, K2 - światło czerwone, X - światło zielone.

Urządzenia srk na nastawniach:

Nastawnia dysponująca "Sm"

Położenie dźwigni na ławie dźwigniowej: 24+ wykleszczona, pędnia zerwana, plomba o cechach AMz 243 5/1 zerwana, 25+ wykleszczona, pędnia zerwana, plomba o cechach AMz 243 5/1 zerwana. Rg1-25(+) pędnia zerwana; Rg2+(25-) pędnia zerwana; Rg3-(24+) pędnia zerwana; Rg4+(24-) pędnia zerwana, 29+, 30+, 35+,37+, 38a/b+, 38cd+, Rg7-(41cd+), 41a/b+, 41c/d+, Wk5+, 42+, Rg8-(41ab/42+), Rg9-(41ab/42-) ww. tarcze linkowe dźwigni zaplombowane. Plomby o cechach AMz 243 5/1.

Położenie drążków przebiegowych: "a1" przełożone, "c" przełożone, "x" przełożone, w skrajnych górnych położeniach. Pozostałe drążki przebiegowe w stanie zasadniczym.

Aparat blokowy. Stan blokady stacyjnej: Dn (A¹, A¹31, A²32,) zablokowany, tarczka biała. Zastawka elektryczna nad blokiem Dn (A1, A131-32,) tarczka czerwona. Oz "a1" tarczka biała, odblokowany. Dn "C, C/L2, D2T, E2T, G2T, H2T, J2T, K2" tarczka biała, zablokowany. Dn "W2, V2, X2, Y2" tarczka biała, zablokowany. Oz "z12" tarczka biała, odblokowany. Dn "Z1/2" tarczka czerwona, odblokowany. Zastawka elektryczna nad blokiem Dn "Z1/2" tarczka czerwona. Pozostałe bloki blokady stacyjnej w stanie zasadniczym.

Zwalniacze ręczne bloków na prąd stały i przemienny, zastawki dźwigni 24, 25, zaplombowane. Plomby o cechach AMz 243 5/1.

Skrzynia zależności zamknięta i zaplombowana. Plomby o cechach AMz 243 5/1.

Aparat blokowy zamknięty i zaplombowany. Plomby o cechach AMz 243 5/1.

Komora zawórek zamknięta i zaplombowana. Plomby o cechach AMz 243 5/1.

Pulpity sterujące zamknięte i zaplombowane. Plomby o cechach AMz 243 5/1. Powtarzacze semaforów: X, C, sygnały zezwalające, powtarzacze kolor zielony. Powtarzacze ciemne, w terenie światła czerwone: Z1/2, Y2/2, U2/m, W2/m, K2, Sz1C, L2, D2, A1/1, A2, E2/m, F2/m, G2/m, H2/m, J2/m. Semafory T1/2, U1/2, S/m, R2/m, P2/m, U2/m, N2/m, M2/m, powtarzacze i w terenie światła czerwone. Powtarzacze izolacji torowych i zwrotnic:IT1c, biały wolny, Iz 25 ciemny, IT1b ciemny, IT2b ciemny, Iz 24 ciemny, IT2a ciemny.

Stan liczników: SzM-00142, SzN-00061, SzO-00122, SzP-00043, SzR-00618, SzS-03673, SzT- 00497, SzW-00180.

Zwalniacze elektryczne zwm2s1(M), zwt, zwm2s2(O), zwu, zw24, zw25 zaplombowane plombami o cechach AMz 243 5/1.

Powtarzacze U24, U25 ciemne.

Przekaźnikownia i klucz zamknięte i zaplombowane AMz 243 5/1.

Powtarzacze przeciw wtórności: Pwu2s1(M), Pwt, Pwu, PwIm2(O), Pwm2(O), ciemne.

Powtarzacze Dn na sygnały zastępcze wszystkie ciemne.

Przekaźnikownia zamknięta i zaplombowana, klucz zaplombowany na tablicy kluczowej plombownicą nr AMz 243 5/1.

Komora agregatu zamknięta, klucz zaplombowany na tablicy kluczowej plombownicą nr AMz 243 5/1.

Komora naprężaczy zamknięta, klucz zaplombowany na tablicy kluczowej plombownicą nr AMz 243 5/1.

Pulpity sbl zamknięte i zaplombowane plomby AMz 243 5/1.

Szlak Smętowo - Morzeszczyn: tor 1M it4609, it4597, it4587 odstępy wolne, powtarzacze białe. Kierunek ustawiony wyjazd do stacji Morzeszczyn, semafor P4587 powtarzacz kolor zielony. Tor nr 2M - it4622, it4610, it4598 odstępy wolne, powtarzacze białe. Ustawiony kierunek na wjazd ze stacji Morzeszczyn do Smętowa.

Szlak Smętowo - Twarda Góra: tor 1T it4525, it4539 wolne, powtarzacze białe, i4553 zajęty, powtarzacz czerwony. Ustawiony kierunek na wjazd ze stacji Twarda Góra do Smętowa. Tor 2T odcinki sbl it4540, it4554, 4566 wolne powtarzacze białe, ustawiony kierunek ze stacji Smętowo do Twarda Góra. Semafor P4566 powtarzacz kolor zielony. Wskazania sygnałów w terenie zgodne z wskazaniami powtarzaczy na pulpicie nastawczym i pulpicie sbl. drążek włączający zaplombowany AMz243 5/1.

Nastawnia wykonawcza "Sm1"

Dźwignie zwrotnicowe: 1 poł. plus (+) - plomba AMz 243; 2 poł. plus (+) - plomba AMz 243; 3 poł. plus (+) - plomba AMz 243; 4 poł. plus (+) - plomba AMz 243; 5 poł. plus (+) - plomba AMz 243; 6 poł. plus (+) - plomba AMz 243; Rg1 (1+,2+) poł. minus (-); Rg2 (1-) poł. plus (+); Rg3 (3+,4+) poł. minus (-); Rg4 (3-,4-) poł. plus (+); Rg5 (5+) poł. plus (+); Rg6 (5-) poł. plus (+); 7 poł. plus (+) - plomba AMz 243; 8 poł. plus (+) - plomba AMz 243; 9a/b poł. plus (+) - plomba AMz 243; 9c/d poł. plus (+) - plomba AMz 243; 10 poł. plus (+) - plomba AMz 243; 11 poł. plus (+) - plomba AMz 243; 13 poł. plus (+) - plomba AMz 243; 15 poł. plus (+) - plomba AMz 243; Skrzynia zależności zamknięta i zaplombowana - plomba AMz 243, przekaźnikownia zamknięta i zaplombowana - plomba AMz 243, klucz zaplombowany na tablicy - plomba AMz 275, komora naprężaczy zamknięta, klucz zaplombowany - plomba AMz 282, akumulatorownia zamknięta, klucz zaplombowany - plomba AMz 243, drążek włączający zaplombowany - plomba AMz 243. Aparat blokowy II zamknięty i zaplombowany - plomba AMz 243. Bloki OnA¹ - okienko białe, OnA²3 - okienko czerwone, OnA²6 - okienko czerwone, OnA²7 - okienko czerwone, OnA²11 - okienko czerwone, OnA²31 - okienko czerwone, OnA²32 - okienko czerwone. Drążki przebiegowe: a¹/a²3 - położenie przełożone dolne a1 - zaklinowane; a²7/a²6 - położenie zasadnicze; a²31/a²11 - położenie zasadnicze, zaklinowane położenie a²31; a²32 - położenie zasadnicze, zaklinowane położenie a²32; Tm15/b1 - położenie zasadnicze; b27/Tm16 - położenie zasadnicze; Tm111 - położenie zasadnicze. Podstawa blokowa zamknięta i zaplombowana - plomba AMz 243; Aparat blokowy I zamknięty i zaplombowany - plomba AMz 243; Bloki Dz z1/2 - okienko białe; Dz t1/2 - okienko czerwone, zwalniacz zaplombowany - plomba AMz 243; Dz u1/2 - okienko czerwone, zwalniacz zaplombowany - plomba AMz 243; Podstawa blokowa zamknięta i zaplombowana - plomba AMz 243. Aparat blokowy III, Bloki OnK2T - okienko czerwone, OnC - okienko białe, OnC/L2 - okienko czerwone, OnD2T - okienko czerwone, OnE2T - okienko czerwone, OnG2T - okienko czerwone, OnJ2T - okienko czerwone, OnH2T - okienko czerwone, Pu d1S, e2S, f2S, g2S, h2S, i2S - okienko czerwone, zwalniacz zaplombowany - plomba AMz 243; Pu c, c/12, d2T, e2T, g2T, h2T, i2T, k2T - okienko białe, zwalniacz zaplombowany - plomba AMz 243; Pu b1/2 - okienko czerwone, zwalniacz zaplombowany - plomba AMz 243; Pu a1/2 - okienko białe, zwalniacz zaplombowany - plomba AMz 243; Podstawa blokowa zamknięta i zaplombowana - plomba AMz 243. Dźwignie sygnałowe: A1/2 - położenie przełożone, zaklinowana, C,C/L2,D2T, E2T, G2T, H2T, J2T, K2T, - położenie przełożone, zaklinowana. Plan świetlny zamknięty i zaplombowany - plomba AMz 243. Stany liczników: SzA-01004, SzB-00063, SzA2-04433, SzC- 08874, SzD-00838, SzE-00126, SzF-00032, SzG-00231, SzH-00066, SzJ-00045, SzK-01189, SzL-00816, Sz1c-00588, SzN4565-00244, SzP4566-00525, Powtarzacze: Pw a - świeci światłem czerwonym, Pw c,c/l2,d2,e2,g2,h2,i2,k2 - świeci światłem czerwonym, przyciski pomocnicze: zw a - zaplombowany - plomba AMz 243, zw b - zaplombowany - plomba AMz 243, zw d - zaplombowany - plomba AMz 243, zw c,c/12-k2 - zaplombowany - plomba AMz 243. Powtarzacze it4525 - biały, it4539 - biały, it4553 - czerwony, Powtarzacze blokady liniowej tor nr 1 włączony kierunek P - strzałka kierunkowa P - światło białe, N - ciemna, semafor N4565 - światło czerwone, tor 2 włączony kierunek P - strzałka kierunkowa P - światło białe, N - ciemna, semafor P4566 - światło zielone, powtarzacze it4566 - biały, it4554 - biały, it4540 - biały, JT1a - biały, JT2d - biały, Jz1/7 - biały, Jz2 - biały, Jz3/6 - biały, JT1b - ciemny, JT2a - ciemny, Jz24 - ciemny, Jz25 - ciemny, JT1c -ciemny, Semafor A1/2 - światło czerwone, A2 - światło czerwone, C - światło zielone, Dt/2 - światło czerwone, E2/m - światło czerwone, F2/m - światło czerwone, G2/m - światło czerwone, H2/m - światło czerwone, J2/m - światło czerwone, L2 - światło czerwone, wskaźnik W3 - światło białe, Sz1C - ciemny, K2 - światło czerwone, X - światło zielone.

Urządzenia wewnętrzne (przekaźnikownia, siłownia itp.):

Przkaźnikownie "Sm" i "Sm1" - zamknięte i zaplombowane - plomba o cechach AMz 243 5/1.

Komora naprężaczy "Sm" - zamknięta, klucz zaplombowany - plomba o cechach AMz 243 5/1. Komora naprężaczy "Sm1" -zamknięta, klucz zaplombowany - plomba o cechach AMz 282 5/1.-

III.4.2. Infrastruktura kolejowa

111.4.2.1. Linia kolejowa:

Stan torów na odcinkach linii przylegających do st. Smętowo nie miał wpływu na powstanie zdarzenia.

III.4.2.2. Tory stacyjne i rozjazdy

Tor nr 2

od km 457,460 szyna 60E1, rok produkcji 2011 r., wbudowana 2012 r., podsypka tłuczniowa gr. 0,35 m, na podkładach strunobetonowych PS94 rok produkcji 2011 r., wbudowane 2012 r.; przytwierdzenie sprężyste SB3 wbudowane 2012 r.

Tor położony na spadku - 0,121 ‰ (od km 457,244 - 457,620).

Uszkodzeniu uległa nawierzchnia toru nr 2 oraz rozjazd nr 24.

Tor nr 32

Szyna UIC60, rok produkcji 1985 r., wbudowana 1985 r, podsypka tłuczniowa gr. 0,35 m, na podkładach strunobetonowych INBK7, rok produkcji 1984 r., wbudowane 1985 r.; przytwierdzenie typu K, wbudowane 1985 r.

Tor położony na spadku - 0,121 ‰.

III.4.3. Sprzęt łączności

Urządzenia łączności - radiotelefony na nastawni dysponującej Sm stacji Smętowo, na kanale pociągowym i drogowym (Radiotelefon pociągowy Radmor manipulator typ 3066 nr 8729981, N/O typ 3036 nr 7804430 Radiotelefon drogowy Radmor manipulator typ FM3066 nr 8422094 N/O typ 3036 nr 8414484) - sprawne, zaplombowane, przyciski systemu Rt-stop w stanie nienaruszonym, rejestrator rozmów radiotelefonicznych w systemie DGT (typ 3490 KX nr 2012, szafa DGT IPR nr 0012)-załączony. Odsłuch w zadanej wymaganej strefie czasowej (21:30 - 23:30) nie był możliwy na miejscu ze względu na brak dostępu do internetu ze specjalistycznym oprogramowaniem producenta firmy DGT. Łączność z pojazdami z wyłączeniem lokomotywy EP07-395 trakcyjnymi oraz przyległymi posterunkami - sprawdzona i sprawna.

Urządzenia łączności - radiotelefon na pojeździe trakcyjnym EP07-395 - Koliber KM01 nr KM01B3132013 sprawne. Po zdarzeniu w stanie nieczynnym wskutek wykolejenia i uszkodzenia obwodów zasilania pojazdu trakcyjnego. Zgodnie z zapisami w książce pokładowej pojazdu trakcyjnego EP07-395 łączność sprawdzona przez maszynistę prowadzącego pociąg MPE 54170 na stacji Gdynia Główna o godz. 20:26.

Urządzenia łączności - radiotelefon na pojeździe trakcyjnym S200 - 303 - Pyrylandia F747M STK Wrocław 11314/81 3 620 076 - 1 0119/OG. Przeprowadzona ekspertyza zestawu radiotelefonu F-747 zestawionego z manipulatora 0119/OG oraz zespołu nadawczo - odbiorczego 0131/OH wykazała brak aktualnej daty i czasu zegara RTC manipulatora 0119/OG. W momencie odczytu historii zdarzeń zegar wskazywał datę 1997.04 20 i godzinę 12:48:21. W odczytanych zdarzeniach nie stwierdzono bezpośredniego użycia przycisku "ALARM". Zestaw nie zawierał modułu rejestratora rozmów, w związku z czym, nie było możliwości rejestracji rozmów.

Działanie urządzeń SHP - rezonator przed semaforem wjazdowym stacji Smętowo Z1/2 - prawidłowe, co potwierdza zapis na taśmie prędkościomierza lokomotywy EP07-395.

III.4.4. Funkcjonowanie pojazdów kolejowych łącznie z analizą zapisów z pokładowych rejestratorów danych

Pociąg TMS 564024 relacji Gdynia Port GPA - Wrocław Gądów.

Przejazd pociągu za zgodą nr pisma IDDE5-6220-466_2016 oraz zgodnie z indywidualnym rozkładem jazdy wygenerowanym w systemie SKRJ w dniu 29.08.2017 o godz. 17:22.

Pociąg zestawiony z lokomotywy i 6 wagonów o łącznej długości 176 m i masie składu 401 ton.

Lokomotywa S200-303 nr EVN 925136200761.

Świadectwo sprawności technicznej STK/01/2017 rok budowy 1981 r.; numer fabryczny 11314; wyprodukowana przez CKD PRAHA, na którą wydano świadectwo dopuszczenia do eksploatacji typu pojazdu kolejowego nr T/2003/0095; posiadająca identyfikator pojazdu kolejowego PL-ID 925136620076-1; świadectwo ważne do dnia 30.01.2023 r.; przebieg 600 000 km, liczony od 230 km Rybnik 01.02.2017 r. Protokół zdawczo odbiorczy lokomotywy S200-303 po wykonaniu naprawy rewizyjnej (P4) w dniu 31.01.2017 r.

Lokomotywa w stanie niewykolejonym - czoło pojazdu w km 457,447.

Wagony w kolejności poniższej za lokomotywą w stanie niewykolejonym:

PL-STK 605199080017 seria Sk,

PL-STK 335199330085 seria Rs,

PL-STK 845139360565 seria Rs,

PL-STK 335149403130 seria Uaai typ Krupp 32,

PL-STK 375597000021 seria Sr,

PL-STK 838199733208 seria Uaai typ Krupp 32.

Karta próby hamulca oraz wykaz pojazdów w składzie pociągu TMS \564024 znajdowały się w jednym z wagonów ww. pociągu TMS \564024 - PL-STK 605199080017 seria Sk.

Sterowanie pociągu odbywało się z pulpitu maszynisty "A". Działanie syreny prawidłowe. Zgodnie z ekspertyzą przeprowadzoną przez producenta radiotelefonu, nie można było stwierdzić jednoznacznie numeru kanału, na którym pracowało urządzenie w momencie wypadku.

Osygnalizowanie czoła i końca pociągu - sygnały "Pc 1" i "Pc 5", zgodne z instrukcją le-1 (E-1).

Opis danych z taśmy prędkościomierza rejestrującego typu Hasler BERN Rt9 nr M08.080 pojazdu trakcyjnego serii S200-303:

Opis związany jest ze zdarzeniem, do jakiego doszło w dniu 30.08.2017 r. o godzinie 21:53 w stacji Smętowo w km 457,485, linii nr 131: Chorzów Batory - Tczew, podczas prowadzenia pociągu 564024 relacji Gdynia Port GPA-Wrocław Gądów.

grafika

Pojazd: Lokomotywa S200-303,

Rejestrator typu Hasler BERN RT9 nr M08.080,

Taśma prędkościomierza firmy: FOMA,

Zakres pomiarowy taśmy: 150km/h,

Analiza dotyczy zakresu od godziny 21;30 do godziny 05:43 tj. czasu wyjęcia taśmy z rejestratora. Na taśmie rejestrowane są następujące parametry:

ciśnienia w cylindrach hamulcowych - hamowanie.

Brak rejestracji na taśmie prędkościomierza sygnałów kasowania urządzeń czujności to jest Samoczynnego Hamowania Pociągu i Czuwaka Aktywnego (SHP i CA) oraz brak rejestracji jazdy pojazdu z załączonym i wyłączonym napędem - jazda prądowa i jazda bezprądowa.

21:27 - zarejestrowane ciśnienie w cylindrach hamulcowych i chwilowe zatrzymanie pociągu na stacji Pelplin,

21:30 - następuje wzrost prędkości na drodze 2,5 km do prędkości ok. 62km/h i jazda z tą prędkością na odcinku 2,2 km,

21:35 - następuje swobodny spadek prędkości pociągu bez wzrostu ciśnienia w cylindrach hamulcowych na drodze 2,5 km do prędkości 40km/h i następnie wzrost prędkości pociągu do 65km/h na drodze 4,2 km i ponownie swobodny spadek prędkości do 55km/h na drodze 1,3 km i jazda pociągu z prędkością w przedziale od 55 do 50km/h na drodze 5,5 km do godziny 21:49,

21:49 - o tej godzinie następuje swobodny spadek prędkości z 50km/h do 27km/h na odcinku 1.3 km, następnie jazda z prędkością od 26-28km/h na odcinku ok. 0,5 km,

21:52 - ponowny swobodny spadek prędkości na drodze ok. 700m do ok. 17km/h,

21:54 - gwałtowny spadek prędkości do 0km/h. Przed gwałtownym spadkiem prędkości następuje załączenie zmiany kierunku jazdy bez zahamowania. W momencie uderzenia zarejestrowane drgania rysików na taśmie i po zatrzymaniu zarejestrowany wzrost ciśnienia w cylindrach hamulcowych i zastosowanie hamowania nagłego pociągu. Postój pociągu od godziny 21:54 do godziny 05:43 dnia 31.08.2017 roku i wyjęcie taśmy z rejestratora przez członków komisji kolejowej.

Urządzenia SHP i CA na lokomotywie wyłączone.

Podczas oględzin na miejscu zdarzenia i na podstawie danych z taśmy prędkościomierza rejestrującego typu Hasler BERN Rt9 nr M08.080, pojazdu S200-303, Zespół badawczy stwierdził brak rejestracji sygnałów kasowania urządzeń czujności SHP i CA z powodu przestawienia zaworów w pozycję zamkniętą. Natomiast użycie przez maszynistę "hamowania nagłego" zostało zarejestrowane na taśmie prędkościomierza bezpośrednio po zdarzeniu.

Taśma prędkościomierza firmy FOMA o zakresie rejestracji prędkości do 150km/h nie jest zalecana przez producenta prędkościomierzy (Hasler BERN) do stosowania.

Czas wskazany w rejestratorze typu Hasler BERN typ Rt9 został przez Zespół badawczy przyjęty jako podstawa analiz mających na celu ustalenie okoliczności i przyczyn zdarzenia.

Przewoźnik STK S.A. dostarczył w dniu 24 lipca 2018 r. wydruk przedstawiający zapis z systemu monitorowania pozycji GPS lokomotywy S200-303, z którego wynika, że bezpośrednio przed wypadkiem przez okres 5 minut parametry pracy silnika lokomotywy nie ulegały zmianie, co jest potwierdzeniem braku reakcji na wskazania sygnałów na semaforach.

Pociąg MPE 54170 "Pogoria" (KWR-1297615) relacji Gdynia Postojowa - Bielsko-Biała Główna. Zestawiony z lokomotywy i 11 wagonów o łącznej długości 285,9 metrów (16,2m lokomotywa + 269,7m skład pociągu). Masa składu pociągu 486 ton, rzeczywista masa hamująca 690 ton, nastawienie hamulców "R".

Wykolejeniu uległa lokomotywa oraz siedem z jedenastu wagonów za lokomotywą. Wszystkie wykolejone pojazdy znajdują się w międzytorzu torów 1 i 2, są zagłębione w podłożu i przechylone na lewą stronę w kierunku jazdy. Brak zewnętrznego osygnalizowania czoła pociągu. Koniec pociągu prawidłowo osygnalizowany sygnałem Pc5 (dwa światła czerwone).

Lokomotywa serii EP07 - 395 PL-PKPIC 91511140088-2, wykolejona wszystkimi czterema osiami. Prowadzona z kabiny "B". Poważne uszkodzenia podwozia (zniszczone i urwane elementy układu biegowego, układu hamulcowego pojazdu) z obu stron. Na pudle lokomotywy częściowo zdarte poszycie w dolnej części pojazdu z widocznymi uszkodzeniami ostoi. Znaczne uszkodzenia obu ścian czołowych i dolnych części lewej strony pudła lokomotywy. Uszkodzenie (wgniecenie) czoła tylnej kabiny pojazdu spowodowało zwarcie w obwodach sterowania pozbawiając lokomotywę zasilania pokładowego. Uszkodzony tylny pantograf ("A"), na którym odbywała się jazda.

- Wagon 1 - serii WLAB¹⁰° PL-PKPIC 525170-80209-0

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1p-04/2017 wydane dnia 04.01.2017 r. w Gdyni, ważne do dnia 30.10.2017 r. na przebieg 331062 km.

- Wagon 2 - serii A⁹nou PL-PKPIC 515119-70084-4

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1n-40/2017 wydane dnia 16.03.2017 r. w Libiszowie ważne do dnia 15.09.2019 r. na przebieg 500000 km, liczony od 180446 km.

- Wagon 3 - serii A⁹nouz PL-PKPIC 515119-70636-1

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1t-138/2015 wydane dnia 08.12.2015 r. w Libiszowie ważne do dnia 07.06.2018 r. na przebieg 500000 km, liczony od 0 km.

- Wagon 4 - serii A⁹nou PL-PKPIC 515119-70075-2

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1h-91/2017 wydane dnia 21.07.2017 r. w Warszawie, ważne do dnia 30.03.2019 r. na przebieg 500000 km, liczony od 0 km.

- Wagon 5 - serii A⁹nouz PL-PKPIC 515119-70648-6

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1t-124/2016 wydane dnia 15.07.2016 r. w Libiszowie ważne do dnia 14.01.2019 r. na przebieg 500000 km, liczony od 83507 km.

Wagon wykolejony wszystkimi czterema osiami. Przechylony na lewą stronę. Poważne uszkodzenia podwozia (zniszczone i urwane elementy układu biegowego wagonu) z obu stron. Na pudle częściowo uszkodzone poszycie w dolnej części pojazdu z widocznymi uszkodzeniami ostoi.

Znaczne uszkodzenia obu ścian czołowych powstałych na skutek nabiegnięcia wagonów na siebie.

- Wagon 6 - serii A⁹nouz PL-PKPIC 575119-78125-1

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1t-59/2015 wydane dnia 28.05.2015 r. w Libiszowie, ważne do dnia 27.11.2017 r. na przebieg 500000 km, liczony od 8390 km.

Wagon wykolejony wszystkimi czterema osiami. Przechylony na lewą stronę. Poważne uszkodzenia podwozia (zniszczone i urwane elementy układu biegowego wagonu) z obu stron. Na pudle częściowo uszkodzone poszycie w dolnej części pojazdu z widocznymi uszkodzeniami ostoi.

Znaczne uszkodzenia obu ścian czołowych powstałych na skutek nabiegnięcia wagonów na siebie.

- Wagon 7 - serii A⁹nouz PL-PKPIC 515119-70651-0

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1m-34/2016 wydane dnia 31.03.2016 r. w Nowym Sączu, ważne do dnia 30.09.2018 r. na przebieg 500000 km, liczony od 4844 km.

Wagon wykolejony wszystkimi czterema osiami z uszkodzeniami podwozia. Na pudle częściowo uszkodzone poszycie w dolnej części pojazdu z widocznymi uszkodzeniami ostoi. Uszkodzenia ścian czołowych powstałych na skutek nabiegnięcia wagonów na siebie.

- Wagon 8-serii B⁹nopuvz PL-PKPIC 505184-78011-0

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1t-13/2017 wydane dnia 07.02.2017 r. w Libiszowie, ważne do dnia 06.08.2019 r. na przebieg 500000 km, liczony od 165 km.

Niewykolejony.

- Wagon 9 - serii WLAB¹⁰mo PL-PKPIC 525170-80011 - 0

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1a-41/2017 wydane dnia 08.08.2017r. w Opolu, ważne do dnia 07.08.2020 r. na przebieg 650000 km, liczony od 0 km.

Niewykolejony.

- Wagon 10 - serii B¹⁰nouz PL-PKPIC 51512071046-9

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1m-199/2015 wydane dnia 23.12.2015 r. w Nowym Sączu, ważne do dnia 22.06.2018 r. na przebieg 500000 km, liczony od 755,4 km.

Niewykolejony.

- Wagon 11 - serii B⁸nopuv PL-PKPIC 505184-78001-1

Świadectwo sprawności technicznej nr BPT1n-57/2016 wydane dnia 20.05.2016 r. w Libiszowie, ważne do dnia 19.11.2018 r. na przebieg 500000 km, liczony od 159 km.

Niewykolejony.

III.5. Dokumentacja prowadzenia ruchu kolejowego

Prowadzenie dokumentacji techniczno - ruchowej na posterunkach technicznych, w tym:

"Dziennik ruchu posterunku zapowiadawczego" (R-146) regulują postanowienia § 36 "Instrukcji o prowadzeniu ruchu pociągów" Ir-1 (R-1) wersja z 2015 r. - tekst ujednolicony z 09.05.2017 r. oraz § 4, ust. 1, pkt 2) i § 11 "Instrukcji dla personelu obsługi ruchowych posterunków technicznych" Ir-2 (R-7)", stanowiącej załącznik do Zarządzenia nr 11/2015 Zarządu PKP PLK S.A. z dnia 31 marca 2015 r. zatwierdzony Uchwałą nr 264/2015 z dnia 31 marca 2015 r.

"Dziennik ruchu posterunku zapowiadawczego" (R-146), Zakład Unii Kolejowych w Gdyni, Stacja Smętowo, nastawnia "Sm", szlak Smętowo - Morzeszczyn oraz szlak Smętowo - Twarda Góra, założony dnia 30.08.2017 r. przez zawiadowcę, zakończony dnia 31.08.2017 r.

Wpisy w Dzienniku ruchu z dnia 30.08.2017 r. związane z zaistniałym wypadkiem:

Szlak z i do: Morzeszczyna (str. 6)

Wiersz trzeci od dołu strony:

"Dziennik telefoniczny" (R-138) regulują postanowienia § 4, ust. 1, pkt 2), § 11 i § 13 "Instrukcji dla personelu obsługi ruchowych posterunków technicznych" Ir-2 (R-7)'\ stanowiącej załącznik do Zarządzenia nr 11/2015 Zarządu PKP PLK S.A. z dnia 31 marca 2015 r. zatwierdzony Uchwałą nr 264/2015 z dnia 31 marca 2015 r.

"Dziennik telefoniczny" (R-138) stacja Smętowo, nastawnia dysponująca "Sm" założony dnia 30.08.2017 r. przez zawiadowcę, zakończony dnia 31.08.2017 r.

Po zaistnieniu zdarzenia dnia 30.08.2017 r. dokonano wpisów:

przez całą szerokość Książki przebiegów na stronach 12 i 13 wpis: "Dnia 30.08.2017 r. godz. 18- dyżur oraz RTS załącznikami. Urządzenia srk, łączności, 2 radiotelefony stacjonarne zaplombowane działające sprawnie. Zbiór instrukcji zgodnie ze spisem. Przybory sygnałowe, 4 płozy, 3 zamki, 2 spony na miejscu. Książki ostrzeżeń doraźnych kier. La: bez ostrzeżeń, kierunek Tw: 1/V. Szlak Smętowo - Opalenie i bocznica Kopytkowo zamknięte. Stan liczników Sz: M-00142, N-00061, 0-00122, P-00043, R-00618, S-03673, T-00497, U-00180. Stan rozj. W porządku. Rozj. 8, 15, 29, 30 zamknięte na szare zamki trzpieniowe w poł. Plus. Klucze u ISE Tczew. Zajętość torów stacyjnych wg R-292, zdał podpis nieczytelny ISEDR"

"Książka przebiegów" (R-142) z nastawni wykonawczej Sm1 założona dnia 30.08.2017 r. przez zawiadowcę, zakończona dnia 01.09.2017 r.

Przed wypadkiem wpisy:

strona 10. (lewa) wiersz 7. od dołu

"Książka kontroli urządzeń sterowania ruchem kolejowym / na przejeździe kolejowym oraz o wprowadzeniu i odwołaniu obostrzeń" (E-1758) - regulują postanowienia § 16 i § 17 "Instrukcji o zasadach eksploatacji i prowadzenia robót w urządzeniach sterowania ruchem kolejowym le-5 (E-11)", stanowiącej załącznik nr 1 do Uchwały nr 497/2015 Zarządu PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. z dnia 02 czerwca 2015 r. oraz § 30 "Instrukcji dla pracowników posterunków nastawczych" lr-2 (R-7)", stanowiącej załącznik do Zarządzenia nr 16 Zarządu PKP PLK S.A. z dnia 27 grudnia 2004 r. z uwzględnieniem zmian wprowadzonych zarządzeniem Nr 11/2015 Zarządu PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. z dnia 31 marca 2015 r. oraz zarządzeniem Nr 37/2015 Zarządu PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. z dnia 28 lipca 2015 r.

W Książce kontroli s. r. k." (E-1758) na nastawni dysponującej "Sm" po zaistnieniu zdarzenia na str. 33 dokonano wpisów:

"30.08.2017 g. 21- Podczas przejazdu poc. 54170 nastąpiło rozprucie rozj. nr 24, 25/Pociąg ten wykoleił się. ISEDR"

"30.08.2017 g. 22- Automatyk na dyżurze powiadomiony ISEDR

"2017.08.31 godz. 0^ Nadzwyczajne sprawdzenie i opis urządzeń srk w okręgu nastawni dysponującej Smętowo "Sm" w związku z wykolejeniem i wypadkiem pociągowym pociągów 54170 i 564024. Na gruncie w zakresie urządzeń wewnętrznych stwierdzono .... podpisy nieczytelne komisji kolejowej"- pełna treść zapisu zamieszczona w części II 1.4.1. Raportu.

W Książce kontroli s. r. k." (E-1758) na nastawni wykonawczej "Sm1" po zaistnieniu zdarzenia na str. 116 dokonano wpisu:

"30.08.2017 g. 23- Opis urządzeń sterowania ruchem kolejowym po wykolejeniu się pociągów 54170 i pociągu 564024 Podpisy nieczytelne komisji kolejowej" - pełna treść zapisu w zamieszczona w części 111.4.1. Raportu.

III.5.1. Środki podjęte przez personel kolejowy dla kontroli ruchu i sygnalizacji

Zabezpieczono poniższą dokumentację techniczno-ruchową:

Stacja Smętowo:

"Dziennik uszkodzeń urządzeń łączności" R366 z nastawni wykonawczej Sm1 (odpis strony tytułowej i stron 82, 83).

III.5.2. Wymiana komunikatów ustnych w związku z poważnym wypadkiem łącznie z dokumentacją z rejestrów

Wymiana komunikatów ustnych (nawiązanie kontaktu drużyny trakcyjnej z dyżurnym ruchu stacji Smętowo) w związku z zaistniałym poważnym wypadkiem odbywała się przy użyciu radiotelefonu pociągowego zainstalowanego w kabinie lokomotywy spalinowej S200-303.

Środki łączności, ani treść rozmów nie miały wpływu na przyczynę zaistniałego poważnego wypadku.

Stenogram rozmów telefonicznych zarejestrowanych na nastawni Dyżurnego ruchu stacji Smętowo w dniu 30.08.2017 roku.

Zapisy rozmów telefonicznych

Lp. 1.	Urządzenie łączności przewodowej (abonencki aparat selektorowy AD-1)
sekwencja:		data godz. 20170830 - 2140		Morzeszczyn / Smętowo - 142 - 162 _	moduł 500381 _ 67109376 _		nr połączenia 268	rozmiar pliku 29 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:40:42			zakończenie nagrania: 21:40:50			czas trwania nagrania: 08 Sek.

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - Tak.

Dyżurna ruchu stacji Morzeszczyn - tego pięć cztery dwadzieścia ci podawałam.

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - ja mam.

Dyżurna ruchu stacji Morzeszczyn - pięć sześć czterdzieści dwadzieścia cztery i nadzwyczajne.

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - dobra.

Lp. 2.	Radiotelefon stacjonarny sieci pociągowej na Sm Smętowo (typu FM3206 RADMOR)
sekwencja:		data 20170830 -	godz. 2141 -_-_	moduł 500642 _	nr połączenia 0_ 858	rozmiar pliku 12 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:41:40			zakończenie nagrania: 21:41:43		czas trwania nagrania: 3 sek.

Trzaski w telefonie

Lp. 3.	Urządzenie łączności przewodowej (abonencki aparat selektorowy AD-1)
data sekwencja:		godz. 20170830-	Smętowo /Twarda Góra 2143 - 162 - 143 _		moduł _ 500381	67109120		nr połączenia _ 269	rozmiar pliku 34 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:43:30				zakończenie nagrania: 21:43:40			czas trwania nagrania: 10 sek.

Sygnał dzwonienia,

Dyżurny Post zapowiadawczego Twarda Góra. - noo.

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - pięć cztery dwadzieścia zero sześć.

Dyżurny Post zapowiadawczego Twarda Góra. - sześć jeden pięć dwadzieścia zero dziewięć.

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - dobra.

Lp. 4.	Stacjonarne urządzenie rejestrujące na nastawni dysponującej Smętowo (typu DGT)
data sekwencja:		godz. 20170830-	moduł 2144 -_-_		500381_	nr połączenia _ 65536 _ 503		rozmiar pliku 29 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:44:00				zakończenie nagrania: 21:44: 13			czas trwania nagrania: 13 Sek.

(przypis: brak rozmów, bez nadawania, szum i trzaski w radiotelefonie zarejestrowane przez system DGT)

Lp. 5.	Radiotelefon stacjonarny sieci pociągowej na stacji Smętowo (typu FM3206 RADMOR)
sekwencja:		data 20170830		godz. -2144 -_-	moduł _ 500381	nr połączenia _ 655360 _ 1504		rozmiar pliku 11 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:44:15			zakończenie nagrania: 21:44:22				czas trwania nagrania: 7 sek.

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - dwa i na trzydzieści dwa, pięć sześć czterdzieści dwadzieścia cztery inne na..

Lp. 6.	Radiotelefon stacjonarny sieci pociągowej na stacji Smętowo (typu FM3206 RADMOR)
sekwencja:		data 20170830		godz. -2144 -	moduł _-_ 500381		nr połączenia _ 655360 _ 1505	rozmiar pliku 17 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:44:22			zakończenie nagrania: 21:44:27			czas trwania nagrania: 5 Sek.

RSP Subkowy - pięć pięć dwadzieścia dwanaście na razie bez wjazdu

LP. 7.	Radiotelefon stacjonarny sieci pociągowej na Sm Smętowo (typu FM3206 RADMOR)
sekwencja:		data 20170830		godz. -2144 -	moduł _-_ 500642		nr połączenia _0_ 859	rozmiar pliku 39 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:44:28			zakończenie nagrania: 21:44:40			czas trwania nagrania: 12 sek.

RSP Subkowy - pięć pięć dwadzieścia dwanaście na razie bez wjazdu Maszynista pociągu 552012- pięć pięć dwadzieścia dwanaście na razie bez wjazdu.

Lp. 8.	Urządzenie łączności przewodowej (abonencki aparat selektorowy AD-1)
sekwencja:		data 20170830-	godz. 2144 -		Smętowo / Sm1/Sm2 162 - 141	moduł _ 500381	_ 67109120 _	nr połączenia 270	rozmiar pliku 77 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:44:40				zakończenie nagrania: 21:45:10				czas trwania nagrania: 30 sek.

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - (przypis- podśpiewywanie- chachacha, chachacha)

Nastawniczy nastawni wykonawczej Smi stacji Smętowo - tak,

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - siedem pięć dwadzieścia zero dziewięć- przesyłka nadzwyczajna, Nastawniczy nastawni wykonawczej Sm1 stacji Smętowo-przyjąłem,

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - i na trzydzieści dwa,

Nastawnicza nastawni wykonawczej Sm2 stacji Smętowo - halo,

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - na trzydzieści dwa, pięć sześć czterdzieści dwadzieścia cztery, inne nadzwyczajne, to jest ta norka wieloosiowa,

Nastawnicza nastawni wykonawczej Sm2 stacji Smętowo - acha,

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - i po jedynce..., pięć siedem..., siedem pięć dwadzieścia zero

dziewięć, przesyłka,

Nastawnicza nastawni wykonawczej Sm2 stacji Smętowo - siedem pięć dwadzieścia zero

dziewięć, przesyłka,

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - jo,

Nastawnicza nastawni wykonawczej Sm2 stacji Smętowo - dobra.

Lp. 9.	Urządzenie łączności przewodowej (abonencki aparat selektorowy AD-1)
sekwencja:		data 20170830-	godz. 2140 -		Morzeszczyn / Smętowo 142 - 162	moduł _ 500381		_ 67109376	nr połączenia _ 271	rozmiar pliku 16 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:48:45				zakończenie nagrania: 21:48:50			czas trwania nagrania: 05 Sek.

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - tak,

Dyżurna ruchu stacji Morzeszczyn - pięć cztery sto siedemdziesiąt,

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - dobra.

Lp. 10.	Stacjonarne urządzenie rejestrujące na nastawni dysponującej Smętowo (typu DGT)
sekwencja:		data 20170830-	godz. 2150 -_-	moduł _ 500381 _		nr połączenia 65536 __ 1509	rozmiar pliku 47 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:50:00			zakończenie nagrania: 21:50:18		czas trwania nagrania: 18 sek.

(przypis:, szum i trzaski w radiotelefonie zarejestrowane przez system DGT)

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - za chwilę będzie towar na bok ciągnął.

Lp. 11.	Stacjonarne urządzenie rejestrujące na nastawni dysponującej Smętowo (typu DGT)
sekwencja:		data 20170830-		godz. 2150 -	moduł _-_ 500381 _		nr połączenia 65536_ 1510	rozmiar pliku 35 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:52:00			zakończenie nagrania: 21:52:18			czas trwania nagrania: 22 sek.

(przypis: odgłos przejeżdżającego pociągu, szum i trzaski w radiotelefonie spadających naprężaczy na nastawni w pomieszczeniu poniżej dyżurnego zarejestrowane przez system DGT)

Lp. 12.	Stacjonarne urządzenie rejestrujące na nastawni dysponującej Smętowo (typu DGT)
sekwencja:		data 20170830-		godz. 2150 -_-	moduł _ 500381_		nr połączenia 65536_1511	rozmiar pliku 46 KB
rozpoczęcie nagrania: 21:52:20			zakończenie nagrania: 21:52:40			czas trwania nagrania: 20 Sek.

Odgłos dzwoniącego telefonu,

Dyżurny ruchu stacji Smętowo - ja p........., co to było, siedem pięć dwadzieścia zero dziewięć, a cha spadł semafor, dobra. Ja p......

III.5.3. Środki podjęte w celu ochrony i zabezpieczenia miejsca wypadku

Zabezpieczenie miejsca wypadku oraz przebieg akcji ratunkowej opisano w pkt. II.1.9. - do podjętych działań Zespół badawczy PKBWK nie wnosi zastrzeżeń.

III.6. Organizacja pracy w miejscu i w czasie wypadku

III.6.1. Czas pracy personelu biorącego udział w wypadku

W tablicy 11.1.3.1) zestawiono czasy pracy dyżurnego ruchu zarządcy infrastruktury PKP PLK S.A. i personelu drużyn pociągowych przewoźnika kolejowego "PKP Intercity" S.A. oraz STK S.A. Z danych zestawionych w tablicy wynika, że pracownicy bezpośrednio związani z zaistniałym poważnym wypadkiem znajdowali się w wymaganym okresie, nominalnego czasu pracy oraz wszyscy posiadali wymagany przepisami wypoczynek.

III.6.2. Stan psychofizyczny personelu kolejowego mającego wpływ na zaistnienie wypadku

Badania wykonane przez Policję wykazały, że dyżurny ruchu stacji Smętowo nastawniczy nastawni wykonawczej Sm1, nastawniczy nastawni wykonawczej Sm2, maszynista pociągu PKP Intercity prowadzący pojazd trakcyjny, kierownik pociągu PKP Intercity oraz maszynista pociągu STK S.A. biorący udział w wypadku byli trzeźwi.

III.6.3. Warunki środowiskowe i ergonomiczne stanowisk pracy personelu kolejowego mającego wpływ na zaistnienie wypadku

Warunki pracy i warunki ergonomiczne stanowiska pracy dyżurnego ruchu, prawidłowe i nie stwarzały zagrożenia.

Pojazdy trakcyjne uczestniczące w wypadku (lokomotywa elektryczna), serii EP07-395 (91511140088-2) oraz lokomotywa spalinowa serii S200-303 (925136620076-1) są pojazdami trakcyjnymi dopuszczonym do prowadzenia ruchu na terenie sieci kolejowej PKP PLK S.A., a warunki pracy drużyn trakcyjnych są typowe dla ich obsługi w Polsce i nie miały wpływu na zaistniały wypadek.

IV.

ANALIZA I WNIOSKI

IV.1. Odniesienie do wcześniejszych wypadków lub incydentów zaistniałych w podobnych okolicznościach

W okresie trzech lat przed zaistnieniem poważnego wypadku w podobnych okolicznościach miał miejsce wypadek kat. B04 zaistniały w dniu 16.03.2017 r. o godz. 04:55 na stacji Poznań Franowo okręg PFB. Na wyjeżdżający wówczas z toru nr 314 pociąg towarowy nr 780001 przewoźnika PKP Cargo S.A. najechała lokomotywa SM42-1230 ciągnąca z toru nr 214 skład manewrowy 31 wagonów. Maszynista składu manewrowego uruchomił skład spod tarczy manewrowej Tm 220 wskazującej sygnał Ms1 "jazda manewrowa zabroniona" i kontynuował jazdę tego składu, co spowodowało starcie z wyjeżdżającym pociągiem. W wyniku bocznego starcia wykolejeniu uległo 5 wagonów pociągu towarowego i uszkodzona została lokomotywa manewrowa SM42 oraz nawierzchnia kolejowa. Komisja kolejowa prowadząca postępowanie sformułowała dwa wnioski zapobiegawcze:

dla zarządcy i przewoźnika odnośnie wyeliminowania nieprawidłowości w zakresie obsługi radiotelefonów i przekazywania komunikatów radiowych przez pracowników.

IV.2. Opis sekwencji zdarzeń pozostających w związku z badanym wypadkiem

Dnia 30.08.2017 r. pociąg towarowy nr TMS 564024/25 ze stacji początkowej Gdynia Port GPA odjechał o godzinie 19:02 w odstępstwie od indywidualnego rozkładu jazdy o 67 minut przed planowym czasem odjazdu, który powinien nastąpić o godzinie 20:09; co było niezgodne z postanowieniami § 25 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 18 lipca 2005 roku w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego i sygnalizacji, jak również niezgodnie z § 50 ust. 1 pkt 4 Instrukcji lr-1 (R-1) "Wcześniejsze wyprawienie pociągu towarowego może odbyć się tylko wyjątkowo za zgodą dyspozytora liniowego". Uruchomienie tego pociągu przed planowym czasem odjazdu spowodowało konieczność zastosowania nieplanowych postojów w odstępstwie od indywidualnego rozkładu jazdy. Ponadto zgodnie z § 22 ust. 6 tej instrukcji " dyżurny ruchu może zezwolić na wyjazd lub przejazd pociągu po upewnieniu się, że ": pkt 10 "nie opóźni się pociągu mającego pierwszeństwo". Nie stosując się do powyższych postanowień, dyżurny ruchu stacji Morzeszczyn o godzinie 21:40 wyprawił pociąg towarowy TMS 564024 - przewoźnika STK S.A. bez upewnienia się, czy jego prędkość lub możliwa do uzyskania przez niego prędkość nie spowoduje opóźnień pociągu pośpiesznego nr MPE 54170 poruszającego się z prędkością 120km/h. Pociąg zestawiony z lokomotywy i 6-ciu wagonów. Lokomotywa S200 - 303 PL-ID 92513620076-1. Wagony: seria Sk PL-STK 605199080017, seria Rs PL-STK 335199330085, seria Rs PL-STK 845139360565, seria Uaai typ Krupp 32 PL-STK 335149403130, seria Sr PL-STK 375597000021, seria Uaai typ Krupp 32 PL-STK 838199733208. Masa ogólna składu: 401 ton, długość 176 m., procent wymaganej masy hamującej: 50%, procent masy hamującej rzeczywistej: 102%.

O godzinie 21:48 ze stacji Morzeszczyn odjechał pociąg pasażerski MPE 54170 przewoźnika PKP Intercity S.A. prowadzony przez maszynistę, kierownik pociągu i konduktor pociągu, który miał przez stację Smętowo przejechać bez zatrzymania po torze stacyjnym nr 2. Pociąg zestawiony z lokomotywy oraz 11-stu wagonów. Lokomotywa EP07 - 395 PL-PKP IC 915111400882; Wagony: seria WLAB10o PL -PKPIC 52517080209-0, seria A9nou PKPIC 51511970084-4, seria A9nouz PKPIC 51511970636-1, seria A9nou PKPIC 51511970075-2, seria A9nouz PKPIC 51511970648-6, seria A9nouz PKPIC 57511978125-1, seria A9nouz PKPIC 51511970651-0, seria B9nopuvz 518478011-0, seria WLABIOmo PKPIC 52517080011-0, seria B10nouz PKPIC51512071046-9, seria B8nopuv PKPIC 50518478001-1. Masa ogólna składu: 486 ton długość 286 m., procent wymaganej masy hamującej: 104, procent masy hamującej rzeczywistej 141. Oba pociągi znajdowały się na szlaku Morzeszczyn - Smętowo i poruszały się na podstawie wskazań czterostawnej samoczynnej blokady liniowej Eac. W tym czasie od strony Twardej Góry do stacji Smętowo zbliżał się pociąg towarowy TDE 752009 przewoźnika PKP CARGO S.A., który miał przez stację Smętowo przejechać bez zatrzymania po torze stacyjnym nr 1. Dyżurny ruchu oraz nastawniczowie stacji Smętowo wykonali czynności zgodne z Regulaminem Technicznym oraz obowiązującymi instrukcjami przygotowując drogę przebiegu i wyświetlając sygnały zezwalające na semaforach dla pociągów: TDE 752009 dla przejazdu bez zatrzymania po torze nr 1 semafory A1/2 - sygnał S2 (jedno światło zielone ciągłe), X - sygnał S2 Qedno światło zielone ciągłe) oraz dla TMS nr 564024 dla wjazdu na tor nr 32 semafor Z1/2 sygnał S13 (dwa światła pomarańczowe ciągłe). Wjazd pociągu TMS 564024 na stację Smętowo odbył się na sygnał S13 (dwa światła pomarańczowe ciągłe) na semaforze wjazdowym Z1/2 na tor nr 32 o godzinie 21:51. W tym czasie do stacji Smętowo po torze nr 2 zbliżał się pociąg pasażerski MPE 54170, dla którego po przygotowaniu przebiegu (przejazd bez zatrzymania) na semaforze wjazdowym Z1/2 wyświetlony został sygnał S2 (jedno światło zielone ciągłe). W momencie wyświetlania sygnału, pociąg MPE 54170 znajdował się na przedostatnim odstępie SBL (fakt stwierdzony na nagraniu z wideorejestratora lokomotywy EP07-395). Pociąg TMS 564024 nie zatrzymał się przed wskazującym sygnał S1 "Stój" (jedno czerwone światło) semaforem drogowskazowym L²usytuowanym przy torze nr 32, tylko kontynuował jazdę w kierunku rozjazdu nr 24. Gdy czoło pociągu znajdowało się ok. 30 m za semaforem drogowskazowym L², maszynista zorientował się, że wjechał poza ukres w rozjazd nr 24 i dokonał przestawienia nastawnika jazdy na jazdę wstecz, w celu natychmiastowego cofnięcia pociągu, a następnie wdrożył nagłe hamowanie. W ocenie Zespołu badawczego takie postępowanie maszynisty pociągu TMS 564024 było podyktowane jak najszybszym wycofaniem pociągu ze strefy zagrożenia dla pociągu pośpiesznego, co w konsekwencji zmniejszyło skutki wypadku. Pociąg zatrzymał się w odległości 38 m za semaforem L². Natomiast pociąg pasażerski MPE 54170 w tym czasie jechał torem stacyjnym nr 2.

Maszynista pociągu nr MPE 54170 zorientowawszy się, że pociąg nr TMS nr 564024 znajduje się w skrajni toru nr 2, wdrożył hamowanie nagłe pociągu i za ukresem rozjazdu nr 24 przy prędkości 110 km/h doszło do jego starcia (prawą stroną lokomotywy EP07) z lewą stroną lokomotywy S200 - 303 pociągu TMS nr 564024 znajdującej się poza ukresem (wskaźnik W17) na rozjeździe nr 24

W wyniku starcia doszło do wykolejenia lokomotywy i siedmiu wagonów pociągu pasażerskiego MPE 54170 na lewą stronę w międzytorze torów nr 1 i 2. Czoło pociągu MPE 54170 zatrzymało się w kilometrze 457,270 w odległości 184 metrów od miejsca starcia. Wykolejenie pociągu MPE 54170 spowodowało uszkodzenie toru nr 1 i zajęcie jego izolacji, co w konsekwencji automatycznie nastawiło na semaforze wjazdowym A1/2 sygnału S1 "Stój" dla pociągu towarowego TDE 752009, który przed tym semaforem został zatrzymany. Dyżurny ruchu stacji Smętowo po nieudanych próbach wywołania przez radiotelefon maszynistów pociągów MPE 54170 i TMS 564024 telefonicznie pod nr 112 zawiadomił służby ratownicze o wypadku kolejowym i zażądał przybycia Ratownictwa Medycznego, Straży Pożarnej i Policji. Następnie powiadomił dyżurnych ruchu stacji Morzeszczyn i Twarda Góra, żeby nie wyprawiali w kierunku Smętowa żadnych pociągów. Pociągi miały prawidłowo osygnalizowane czoło pociągu sygnałem Pc1 (trzy białe światła), na końcu pociągu MPE 54170 sygnał Pc5 (dwa czerwone światła), a pociąg TMS 564024 sygnałem Pc5 (dwie tarcze odblaskowe). Dla usuwania skutków wypadku tory stacyjne nr 1, nr 2, nr 31 i nr 32 zostały zamknięte. Na miejsce zdarzenia przybyły jednostki Straży Pożarnej, Policji i Pogotowia Ratunkowego.

IV.3. Ustalenia Zespołu badawczego w zakresie przebiegu wypadku w oparciu o zaistniałe fakty

Zespół badawczy PKBWK ustalił, że maszynista pociągu towarowego MTS 564024, prowadzący pojazd kolejowy z prędkością 17 km/h z wyłączonymi urządzeniami czujności nie zauważył nadawanego sygnału S1 "Stój" na semaforze drogowskazowym L² odnoszącym się do toru nr 32 i nie wdrożył hamowania, czym doprowadził do pominięcia semafora i wjechania w ukres toru nr 2, po którym jechał pociąg pasażerski MPE 54170. Zespół badawczy PKBWK upatruje przyczynę zaistnienia zdarzenia po stronie maszynisty pociągu towarowego MTS 564024.

Zespół badawczy PKBWK prowadził analizę faktów dla ustalenia przyczyn poważnego wypadku i działania służb ratunkowych w oparciu o:

12)

wynik jazdy testowej lokomotywa serii S200, w celu ustalenia przyczyn braku rejestracji na taśmie prędkościomierza parametrów dotyczących działania aparatury bezpieczeństwa pociągu (SHP i CA).

Zestawienie faktów stanowiących podstawę analizy opisano szczegółowo w rozdziałach II i III łącznie z wnioskami z ich analizy, zawartymi dodatkowo w podrozdziałach obejmujących podsumowanie przedmiotowych faktów.

Opis działań ratowniczych zawarto w podrozdziale 11.1.

W wyniku analizy faktów związanych z zaistnieniem poważnego wypadku kategorii A04 w dniu 30.08.2017 r. o godz. 21:53 na stacji Smętowo w km 457,485 linii kolejowej nr 131, Zespół badawczy PKBWK wskazał następujące przyczyny zdarzenia:

IV.5.1. Przyczyna bezpośrednia:

Opisano w rozdziale 1.3.1.

IV.5.2. Przyczyna pierwotna:

Opisano w rozdziale 1.3.2.

IV.5.3. Przyczyny pośrednie:

Opisano w rozdziale 1.3.3.

IV.5.4. Przyczyny systemowe:

Opisano w rozdziale 1.3.4.

Kategoria poważnego wypadku: A04

IV.6. Wskazanie innych nieprawidłowości ujawnionych w trakcie postępowania, ale nie mających znaczenia dla wniosków w sprawie wypadku

Do innych nieprawidłowości stwierdzonych w ramach postępowania, nie mających bezpośredniego wpływu na powstanie zaistniałego zdarzenia, należy zaliczyć:

Brak realizacji przez pracowników Spółki STK S.A. postanowień "Procedury przewozowej P04" Systemu Zarzadzania Bezpieczeństwem w zakresie wypełnienia "Wykazu pojazdów kolejowych w składzie pociągu". Wykaz pojazdów kolejowych w składzie pociągu dla pociągu TMS 564024 został sporządzony przez osobę nieuprawnioną - rewidenta taboru, a powinien być sporządzony przez maszynistę prowadzącego pociąg, jak stanowi zapis "Procedury przewozowej P04" w zakresie zadań dla drużyny trakcyjnej.

Jazda lokomotywy S200-303 prowadzącej pociąg w dniu poprzedzającym wypadek nr 654001/0 relacji Czersk - Gdynia Główna w dniu 29.08.2017 roku oraz w dniu wypadku pociąg nr 564024 z prędkością rozkładową z wyłączonymi urządzeniami aparatury bezpieczeństwa pociągu (SHP i CA), co jest niezgodne z postanowieniami § 63 ust. 13 Instrukcji Ir-1 (R-1) wersja z 2015 r. - tekst ujednolicony z 09.05.2017 r. "Procedury przewozowej PO4" w zakresie zadań określonych dla drużyny trakcyjnej.

Po zakończeniu biegu pociągu nr 654001/0 relacji Czersk - Gdynia Główna w dniu 29.08.2017 roku nie dokonanie przez maszynistów STK S.A. wyjęcia części taśmy z prędkościomierza lokomotywy S200-303 i jej opisania, co jest naruszeniem postanowień § 19 ust. 1 pkt 6 Instrukcji STK-1 dla maszynisty i pomocnika maszynisty lokomotywy spalinowej i elektrycznej Spółki STK S.A. Zdaniem Zespołu badawczego części taśmy nie wyjęto i nie opisano jak stanowi przepis wewnętrzny, ponieważ ten sam maszynista prowadził inny pociąg o numerze 564024 tą sama lokomotywą dnia następnego tj. 30.08.2017 roku z wykorzystaniem tej samej taśmy.

VI.

ZALECENIA MAJĄCE NA CELU UNIKNIĘCIE TAKICH WYPADKÓW W PRZYSZŁOŚCI LUB OGRANICZENIE ICH SKUTKÓW

Zespół badawczy PKBWK rekomenduje wdrożenie następujących działań:

W ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem Spółka STK S.A.

PKP PLK S.A. w ramach pouczeń okresowych dla osób bezpośrednio związanych z prowadzeniem ruchu kolejowego położy szczególny nacisk na:

Zarządca infrastruktury PKP PLK S.A. podejmie działania mające na celu dostosowanie przepisu wewnętrznego le-4 (WTB-E10) w zakresie dróg ochronnych uwzględniających przejazdy pociągów przez stację z różnymi prędkościami, wówczas gdy pociągi te wjeżdżają ze szlaku wyposażonego w wieloodstępową samoczynną blokadę liniową. Dla uzyskania skutecznej drogi ochronnej 50 m do ukresu rozjazdu Rz24 i Rz25 za semaforami drogowskazowymi L² i K² przy zwiększonej do 120 km/h prędkości przejazdu pociągów przez stację po torze głównym zasadniczym, zarządca rozważy możliwości przesunięcia semaforów w stronę nastawni Sm2 o minimum 28 metrów, lub nie przesuwając semaforów wybudować na przedłużeniu toru nr 32 i 31 kozły oporowe w odległości minimum 50 m za semaforami L² i K². Obecne zastosowanie drogi ochronnej jest zgodne z obowiązującymi przepisami wewnętrznymi zarządcy Ie-4 (WTB-E10).

10.

Zarządca infrastruktury PKP PLK S.A. do czasu zapewnienia drogi ochronnej dla przebiegu z²₃₂ i z²₃₁przed ukresami zwrotnic 24 i 25, wprowadzi w Regulaminie Technicznym Posterunku Ruchu (RTPR) - stacji Smętowo:

przed przystąpieniem do przygotowania drogi przebiegu dla wjazdu pociągu na tor nr 1 od semafora A dla przebiegu A¹, obowiązek upewnienia się przez dyżurnego ruchu o zatrzymaniu się pociągu po zrealizowaniu przebiegów na tor nr 31.

Zgodnie z art. 28l ust. 8 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2017. poz. 2117, z późn. zm.), powyższe zalecenia są kierowane do Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego, który sprawuje ustawowy nadzór nad zarządcami infrastruktury i przewoźnikami. Poszczególne podmioty powinny wdrożyć zalecenia zawarte w niniejszym Raporcie Zespołu badawczego i przyjęte uchwałą PKBWK.

Wykaz podmiotów występujących w treści Raportu Nr PKBWK/03/2018

Lp.	Symbol (skrót)	Objaśnienie
1	2	3
1.	EUAR	Agencja Kolejowa Unii Europejskiej
2.	MI	Ministerstwo Infrastruktury
3,	UTK	Urząd Transportu Kolejowego
4.	PKBWK	Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych
5.	IZ	PKP PLK S.A. - Zakład Linii Kolejowych
6.	ISE	PKP PLK S.A. - Naczelnik Sekcji Eksploatacji Zakładu Linii Kolejowych
7.	ISEDR	PKP PLK S.A. - Dyżurny ruchu posterunku zapowiadawczego
8.	Sm	PKP PLK S.A. - nastawnia dysponująca Smętowo

1 Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. poz. 101 i 176).

Ogłoszenie Raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/03/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku.

Dz.Urz.MI.2018.35

OBWIESZCZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1 z dnia 4 września 2018 r. w sprawie ogłoszenia Raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/03/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku

ZAŁĄCZNIK

I. PODSUMOWANIE POSTĘPOWANIA

II. FAKTY BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z POWAŻNYM WYPADKIEM

III. OPIS ZAPISÓW, BADAŃ I WYSŁUCHAŃ

IV. ANALIZA I WNIOSKI

V. OPIS ŚRODKÓW ZAPOBIEGAWCZYCH

VI. ZALECENIA MAJĄCE NA CELU UNIKNIĘCIE TAKICH WYPADKÓW W PRZYSZŁOŚCI LUB OGRANICZENIE ICH SKUTKÓW

OBWIESZCZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY 1

z dnia 4 września 2018 r.

w sprawie ogłoszenia Raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/03/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku

I.

PODSUMOWANIE POSTĘPOWANIA

II.

FAKTY BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z POWAŻNYM WYPADKIEM

III.

OPIS ZAPISÓW, BADAŃ I WYSŁUCHAŃ

IV.

ANALIZA I WNIOSKI

V.

OPIS ŚRODKÓW ZAPOBIEGAWCZYCH

VI.

ZALECENIA MAJĄCE NA CELU UNIKNIĘCIE TAKICH WYPADKÓW W PRZYSZŁOŚCI LUB OGRANICZENIE ICH SKUTKÓW