Zasady przyjmowania osób do PAN Domu Rencisty im. Witolda Orłowskiego w Konstancinie.
PAN.2013.2.15
Akt nieocenianyDECYZJA Nr 15/2013
PREZESA POLSKIEJ AKADEMII NAUK
z dnia 15 lutego 2013 r.
w sprawie zasad przyjmowania osób do PAN Domu Rencisty im. Witolda Orłowskiego w Konstancinie.
ZAŁĄCZNIK
Zasady przyjmowania osób do PAN Domu Rencisty im. Witolda Orłowskiego w Konstancinie-Jeziorna.
Zasady przyjmowania osób do PAN Domu Rencisty im. Witolda Orłowskiego w Konstancinie-Jeziorna.
1) decyzji Kanclerza PAN lub upoważnionej przez niego osoby,
2) decyzji Dyrektora Domu, w przypadkach o których mowa w punkcie 17.
1) podania o przyjęcie do Domu (według wzoru stanowiącego załącznik nr 1) złożonego przez osobę ubiegającą się o przyjęcie (dalej kandydat) lub członka jej rodziny działającego w jej imieniu wraz z załączoną dokumentacją,
2) zaświadczenia lekarza pierwszego kontaktu o stanie zdrowia kandydata, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 oraz ewentualnego orzeczenia lekarskiego o niepełnosprawności (określającego stopień niepełnosprawności).
3) karty oceny w skali Barthel kandydata, stanowiącej załącznik nr 3, wypełnionej przez członka rodziny, opiekuna lub pielęgniarkę środowiskową,
4) pisemnej opinii lekarza Domu o stanie zdrowia kandydata, po uprzednim jej zbadaniu,
5) pozytywnej opinii Komisji ds. PAN Domu Rencisty im. Witolda Orłowskiego w Konstancinie -Jeziorna, powołanej przez Prezesa PAN, zwanej dalej Komisją.
Załącznik Nr 1
Podanie
Podanie
Telefon kontaktowy
Kanclerz PAN
ul. Plac Defilad 1
00-901 Warszawa
Proszę o przyjęcie mnie do Polskiej Akademii Nauk Domu Rencisty w Konstancinie-Jeziornie jako pensjonariusza na pobyt stały/czasowy
Informacje, które należy podać w uzasadnieniu przyjęcia, a także dołączyć do podania:
- warunki bytowe (osoba samotna, zamieszkała z rodziną)
- sytuacja rodzinna (czy są prawni opiekunowie...) -dane o stanie zdrowia (ocena lekarska - załącznik nr 2)
- ocena stopnia sprawności psycho-fizycznej wg. skali Barthel (załącznik nr 3)
- krótki życiorys,
- powiązania z PAN (członek PAN, pracownik PAN, członek rodziny, brak związku z PAN)
- opłata za pobyt w pełnej wysokości lub odpłatność ze zniżką.
[Zniżka może być zastosowana dla kandydata, który jest związany z PAN oraz udokumentuje, że nie jest w stanie zapłacić pełnej stawki].
Bardzo proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
……………………..
/ podpis /
Załącznik Nr 2
OCENA LEKARSKA/KWALIFIKACYJNA
OCENA LEKARSKA/KWALIFIKACYJNA
stanu zdrowia pensjonariusza ubiegającego się o pobyt w Domu Rencisty PAN w Konstancinie-Jeziorna ul Chodkiewicza 3/5
1. Pensjonariusz imię i nazwisko ……………………………………………………………
PESEL ……………………………………………………………………………………...
Adres ……………………………………………………………………………………….
2. Lekarz prowadzący ………………………………………………………………………...
3. Rozpoznanie
zasadnicze ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4 Choroby
współistniejące …………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
a) choroby psychiatryczne
tak/nie ………………………………………………………………………………….
Opis leczenia
psychiatrycznego …………………………………………………………………………...
5 Zalecenia dotyczące leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji
a) Leczenie ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b) Pielęgnacja …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
c) Rehabilitacja …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Pieczątka i podpis lekarza
Załącznik Nr 3
Ocena stopnia sprawności psycho-fizycznej kandydata na mieszkańca Domu Rencisty wg. skali Barthel. [Wypełnia najbliższa rodzina/opiekun].
Ocena stopnia sprawności psycho-fizycznej kandydata na mieszkańca Domu Rencisty wg. skali Barthel. [Wypełnia najbliższa rodzina/opiekun].
Lp. | Aktywność | Punktacja | |||
1 | Spożywanie posiłków | ||||
0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść | |||||
5 - potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. | |||||
10 - samodzielny, niezależny | |||||
2 | Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie) | ||||
0 - nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu | |||||
5 - większa pomoc (fizyczna) jednej lub dwóch osób, może siedzieć | |||||
10 - mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna) | |||||
15 - samodzielny | |||||
3 | Utrzymanie higieny osobistej | ||||
0 - potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych | |||||
5 - niezależny przy myciu twarzy, goleniu się, czesaniu, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) | |||||
4 | Korzystanie z toalety | ||||
0 - zależny | |||||
5 - częściowo potrzebuje pomocy | |||||
10 - niezależny w dotarciu do toalety oraz zakładaniu i zdejmowaniu ubrania | |||||
5 | Mycie, kąpiel całego ciała | ||||
0 - zależny | |||||
5 - niezależny | |||||
6 | Poruszanie się (po powierzchniach płaskich) | ||||
0 - nie porusza się samodzielnie lub jest zależny na wózku | |||||
5 - niezależny na wózku lub porusza się na odległość < 50m przy użyciu sprzętu wspomagającego | |||||
10 - spacery z pomocą jednej osoby na odległość > 50m | |||||
15 - niezależny, także przy użyciu sprzętu wspomagającego na odległość > 50m | |||||
7 | Wchodzenie i schodzenie po schodach | ||||
0 - nie jest w stanie samodzielnie wykonać czynności | |||||
5 - potrzebuje pomocy (fizycznej, asekuracji, słownej) | |||||
10 - samodzielny | |||||
8 | Ubieranie się i rozbieranie | ||||
0 - całkowicie zależny | |||||
5 - potrzebuje pomocy, część czynności wykonuje samodzielnie | |||||
10 - samodzielny | |||||
9 | Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu | ||||
0 - nie panuje nad oddawaniem stolca lub występuje konieczność lewatywy | |||||
5 - sporadycznie bezwiednie oddaje stolec | |||||
10 - kontroluje oddawanie stolca | |||||
10 | Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego | ||||
0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub jest cewnikowany | |||||
5 - sporadycznie bezwiednie oddaje mocz | |||||
10 - kontroluje oddawanie moczu |
Interpretacja wyników:
86 - 100 pkt. - stan pacjenta "lekki"
21 - 85 pkt. - stan pacjenta "średnio ciężki"
0-20 pkt. - stan pacjenta "bardzo ciężki"