Protest skierowany do Ministra Zdrowia w sprawie założeń do ustawy o działalności leczniczej.
KAAUM.2016.1.19
Akt nieocenianyUCHWAŁA Nr 73/2016
KONFERENCJI REKTORÓW AKADEMICKICH UCZELNI MEDYCZNYCH
z dnia 19 stycznia 2016 r.
protest skierowany do Ministra Zdrowia w sprawie założeń do ustawy o działalności leczniczej
Jednak pomimo tego czujemy się w obowiązku przedstawienia uwag do tej propozycji jako podmioty tworzące dla uniwersyteckich podmiotów leczniczych, dalej w skrócie zwanych "UPL".
Odnośnie punktu 1.
Po zapoznaniu się z opublikowanym projektem założeń do ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej KRAUM jednoznacznie stwierdza, że proponowane rozwiązanie w zakresie przerzucenia na podmioty tworzące obowiązku pokrycia ujemnego wyniku finansowego podmiotu leczniczego, przy zachowaniu jego dotychczasowej formy organizacyjno - prawnej, nie przystaje do prawnych uwarunkowań funkcjonowania uczelni medycznych - podmiotów tworzących dla UPL" w tym w szczególności dla szpitali klinicznych.
Wskazać bowiem należy, że uczelnia publiczna utworzona jest w ściśle określonych celach, a zakres jej zadań precyzuje dedykowana jej w całości Ustawa z dnia 27 lipca 2015r. Prawo o szkolnictwie wyższym. Trudno zatem w zakresie pełnienia przez uczelnie funkcji podmiotu tworzącego wobec UPL. utożsamić jej obowiązki z ustawowymi zadaniami jednostek samorządu terytorialnego w obszarze ochrony zdrowia.
Uczelnie medyczne w przeciwieństwie do władz samorządowych nie zostały ustawowo wyposażone w narzędzia finansowe pozwalające na dofinansowanie spłaty powstałego zadłużenia. o ile bowiem wymienione w art 61 ustawy o działalności leczniczej * Skarb Państwa oraz jednostki samorządu terytorialnego zostały przez prawodawcę, na mocy innych przepisów, wyposażone w mechanizmy prawne pozwalające im na uzyskiwanie realnych przychodów własnych (m.in. podatki, opłaty lokalne, itp.), o tyle uczelnie medyczne w przeważającej większości utrzymywane są ze środków pochodzących z Budżetu Państwa lub innych źródeł celowych.
Zaznaczyć należy, iż obecne brzmienie art. 94 p.s.w. nie pozwala na udzielenie uczelni medycznej dotacji na pokrycie ujemnego wyniku finansowego prowadzonego przez nią podmiotu leczniczego, jednocześnie dochody uczelni medycznych pozyskiwane z innych źródeł z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością nie pozwolą na zabezpieczenie właściwych środków finansowych na ten cel.
W konsekwencji Projekt nałoży na uczelnie medyczne obowiązek finansowania strat SP ZOZ bez jednoczesnego umożliwienia im uzyskania środków odpowiednich do sfinansowania tego zadania.
Tym samym, aby zaproponowane zmiany miały szansę powodzenia w odniesieniu do uczelni medycznych, konieczne jest dokonanie odpowiednich zmian w art. 94 p.s.w. oraz art. 18 u.f.n.
W odniesieniu do zmian w art. 94 p.s.w. winny one wyrażać się co najmniej w tym. że w ust 1 tego przepisu, po punkcie 8 należy dodać kolejny punkt, stanowiący, że uczelnia publiczna otrzymuje dotacje na .pokrycie ujemnego wyniku finansowego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, dla którego uczelnia ta jest podmiotem tworzącym, w przypadku gdy przepisy ustawy o działalności leczniczej nakładają na uczelnię medyczną tego ujemnego wyniku finansowego". Z kolei zmiany w art. 18 u.f.n. powinny polegać przynajmniej na dodaniu w ust 1 tego przepisu, po punkcie 4 kolejnego punktu, zgodnie z którym finansowanie działalności statutowej uczelni obejmuje .w przypadku uczelni medycznych, pokrywanie ujemnego wyniku finansowego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, dla którego uczelnia medyczna jest podmiotem tworzącym, w przypadku gdy przepisy ustawy o działalności leczniczej nakładają na uczelnię medyczną tego ujemnego wyniku finansowego".
Dopiero kompleksowe zmiany w innych aktach prawnych umożliwią wprowadzenie proponowanych Projektem zmian, bez jednoczesnego sparaliżowania działalności uczelni medycznych w zakresie finansowym.
Skoro bowiem założeniem ustawy jest wzmocnienie odpowiedzialności podmiotu tworzącego za podmiot leczniczy, to odzwierciedleniem tego winno być jednoczesne przyznanie podmiotowi tworzącemu narzędzi prawnych pozwalających skuteczniej kontrolować podmiot leczniczy, za którego działania ma on ponosić odpowiedzialności.
Projektowane zmiany u.d.l. mogą być skuteczne tylko i wyłącznie wtedy, gdy odpowiednio, co najmniej w zarysowanym powyżej zakresie, zmodyfikowane zostaną inne przepisy regulujące działalność uczelni medycznych. W przeciwnym razie zmiana przepisów doprowadzi do zachwiania, lub wręcz załamania równowagi finansowej tych uczelni.
Na mocy przepisów art. 100 ust. 1 w zw. z art. 98 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t. jedn: Dz.U. 2012, poz. 572), dalej w skrócie zwanej,p.s.w.", uczelnia publiczna pokrywa koszty swojej działalności, zobowiązania oraz wydatki na rozwój i inne potrzeby z przychodów określonych w art. 98 ust. 1, a te zaś w przeważającej mierze pochodzą z budżetu państwa i przekazywane są w formie dotacji. Inne przychody uczelni publicznych np. z tytułu świadczenia usług edukacyjnych są limitowane co do wysokości (por. art. 99 ust. 2), nie mogą bowiem przekroczyć kosztów ponoszonych w zakresie niezbędnym do uruchomienia i prowadzenia, odpowiednio studiów lub studiów doktoranckich oraz zajęć na studiach i studiach doktoranckich, z uwzględnieniem kosztów przygotowania i wdrażania strategii rozwoju uczelni, w szczególności rozwoju kadr naukowych i infrastruktury dydaktyczno- naukowej, w tym amortyzacji i remontów. Pozostałych przychodów opisywanych w art. 98 ww. Ustawy znaczna część Uczelni nie uzyskuje bądź uzyskuje w wysokości nie pozwalającej na pokrywanie strat deficytowych podmiotów leczniczych.
Wysokość środków, którymi dysponują uczelnie publiczne lub ich celowe przeznaczenie w obecnej sytuacji finansowej większości uczelni medycznych, nie dają żadnych możliwości wygenerowania rezerw pozwalających na pokrycie strat finansowych podmiotów leczniczych, dla których te uczelnie pełnią rolę podmiotów tworzących. Co więcej, również perspektywa finansowania uczelni wyższych, w tym planowane środki na rok 2016 w budżecie państwa nie przewidują wzrostu finansowania uczelni medycznych z tytułu prowadzenia przez nie podmiotów leczniczych, w tym szpitali klinicznych. Zrezygnowanie z możliwości przekształcenia bądź likwidacji podmiotu leczniczego powoduje, iż jedynym rozwiązaniem dla ewentualnie zadłużonego szpitala zostanie spłata jego zobowiązań przez uczelnię medyczną.
Tymczasem dotychczasowe finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń wykonywanych w uniwersyteckich podmiotach leczniczych nie uwzględnia rzeczywistych kosztów leczenia pacjentów wysokospecjalistycznych lub pacjentów z powikłaniami skierowanymi przez inne podmioty lecznicze do UPL jako placówek najwyższego stopnia referencyjności. Ponadto w wielu przypadkach Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje tzw. nadwykonań, a przecież UPL ponoszą koszty ich wykonania, co bezpośrednio wpływa na osiągany wynik finansowy. Problem cen jest szczególnie widoczny w regionach, w których większość podmiotów leczniczych podległych samorządowi przekształcona została w spółki prawa handlowego co skutkuje znacznie większym naporem chorych na UPL. Związane jest to z prowadzeniem oszczędnościowej polityki finansowej przez prezesów spółek i brakiem uregulowań prawnych pozwalających na ograniczenie przyjęć przez uniwersyteckie podmioty lecznicze, które zmuszane są przez istniejące uwarunkowania do wykonywania nadwykonań ratujących życie, za które nie zamierza zapłacić NFZ. Powyższe skutkować winno zmianami prawa uwzględniającymi szczególną rolę uniwersyteckich podmiotów leczniczych w systemie finansowania świadczeń.
Wyłączenie możliwości komercjalizacji deficytowego podmiotu leczniczego wywrzeć może ponadto odwrotny od zamierzonego efekt, gdyż zarządzający podmiotami leczniczymi przestaną obawiać się pogłębiania stanu zadłużenia, a to z tej przyczyny, że podmioty tworzące będą miały obowiązek pokrycia straty, z wyłączeniem możliwości np. zmiany formy organizacyjno-prawnej.
Na gruncie przepisów art. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (L jedn. Dz. U. 2015, poz. 618), dalej w skrócie zwanej u.d.l. proponowana zmiana w zamierzeniach nie wyłącza możliwości tworzenia nowych podmiotów w formie spółek kapitałowych. Dlatego wyłączenie możliwości zamiany formy organizacyjno-prawnej wydaje się trudne, skoro podmioty tworzące będą mogły skorzystać z formuły utworzenia nowego podmiotu. Wyłączenie zaś możliwości tworzenia podmiotów leczniczych w formie spółek kapitałowych nie wydaje się obecnie możliwe z uwagi na zasady swobody działalności gospodarczej. Biorąc pod uwagę założenia dotyczące konieczności pokrywania strat uniwersyteckich podmiotów leczniczych przez uczelnie medyczne po raz kolejny postulujemy o pilne rozpoczęcie prac związanych z opracowaniem odmiennych rozwiązań dla szpitali klinicznych, co w pełni wpisywałoby się w wielokrotnie przedstawianą przez Konferencje Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych propozycję uchwalenia aktu prawnego regulującego funkcjonowanie uniwersyteckich podmiotów leczniczych jako jednostek o specjalnym charakterze.
Odnośnie punktu 2.
KRAUM nie wnosi uwag, o ile zapisane zostanie jednoznacznie, iż uzyskany zysk w spółce przeznaczony będzie na działalność leczniczą obejmującą - świadczenia zdrowotne, promocję zdrowia, inwestycje, remonty, zakup sprzętu i aparatury czy pokrycie strat z lat ubiegłych.
Zasygnalizować należy jednak, że przepis powinien być sformułowany jako zalecenie. Wspólnikami spółek nie są jedynie: Skarb Państwa, jednostki samorządu terytorialnego albo uczelnie publiczne. Wspólnicy mają zaś prawo do udziału w zyskach spółki kapitałowej (por. art 231 § 2 pkt 2 k.s.h.). Ustawowe pozbawienie możliwości uzyskania zwrotu z zaangażowanego kapitału może być uznane za sprzeczne z art 21 ust 1 i 2 i art. 64 ust 1-3 Konstytucji RP.
Odnośnie punktu 6
W myśl art. 17 ust 1 pkt 1) ustawy o u.d.l., podmiot leczniczy jest obowiązany m.in. posiadać pomieszczenia lub urządzenia, odpowiadające wymaganiom określonym w art 22 u.d.l. Ustawa nie wskazuje na podstawie jakiego tytułu prawnego podmiot leczniczy musi władać nieruchomością i znajdującym się na niej budynkiem, pomieszczeniami itp. Jest to zresztą jak najbardziej zrozumiałe, gdyż często podmiot zamierzający utworzyć podmiot leczniczy może skalkulować, że najbardziej optymalnie jest wynająć pomieszczenia spełniające wymogi ustawowe.
Obligacyjny tytuł do nieruchomości jest również u tyle bezpieczny, że w razie niewypłacalności podmiotu leczniczego nie można do nieruchomości posiadanej na podstawie stosunku obligacyjnego skierować egzekucji. Nie jest zatem wiadome w jakim celu następować miałaby zmiana art 54 u.d.l. w kierunku zobligowania uczelni publicznych będących podmiotami tworzącymi do ustanawiania nieodpłatnego użytkowania na rzecz podmiotów leczniczych. Od blisko kilkunastu lat uczelnie publiczne udostępniają szpitalom klinicznym nieruchomości w drodze umów o charakterze obligacyjnym i stan taki należy usankcjonować.
Omawiana propozycja zmiany przepisu stanowiłaby nieusprawiedliwioną ingerencję w treść prawa własności uczelni publicznych chronioną przepisami art 64 ust. 1-3 Konstytucji RP.
W dalszej kolejności Uniwersytet wskazuje, że przyjęte dotychczas rozwiązanie, w art. 54 ust. 1 u.d.l. nie świadczyło o niespójności regulacji. Wręcz przeciwnie, wyłączenie z zakresu tego przepisu uczelni medycznych prowadziło do zaznaczenia ich odmienności jako podmiotów tworzących podmioty lecznicze, od podmiotów tworzących będących jednostkami samorządu terytorialnego lub Skarbem Państwa. Charakter wskazanych podmiotów, jak też sposób ich działania jest bowiem skrajnie odmienny, przeto odmienne muszą być także sposoby przekazywania przez nie majątku do używania podmiotom leczniczym.
Z cała mocą podkreślić należy, że o ile przekazanie podmiotowi leczniczemu majątku przez jednostkę samorządu terytorialnego lub Skarb Państwa może być bezwarunkowe, skoro podmioty te nie mają jakiejkolwiek potrzeby korzystania z przekazanych składników majątku, jako że nie prowadzą działalności leczniczej ani pokrewnej, o tyle skrajnie odmiennie prezentuje się sytuacja uczelni medycznej. Uczelnia medyczna bowiem prowadzi działalność związaną ściśle z działalnością leczniczą podejmowaną przez podmioty lecznicze, dla których jest podmiotem tworzącym. Jednocześnie kliniczne podmioty lecznicze są w istocie niezbędne dla funkcjonowania uczelni medycznej, i jako takie, związane są z nią immanentnie. Niezasadne jest przeto sztuczne oddzielanie podmiotów leczniczych od uczelni medycznej będącej dla nich podmiotem tworzącym, na zasadach podobnych jak to jest ukształtowane w przypadku podmiotów tworzących będących jednostkami samorządu terytorialnego lub Skarbem Państwa.
Ścisły związek między uczelnią medyczną a szpitalami klinicznymi wyraża się w tym, że uczelnia użyczając mienie podmiotom leczniczym dalej tym mieniem gospodaruje i korzysta z niego. Na mieniu tym posadowione są jednostki organizacyjne uczelni, takie jak katedry, kliniki, zakłady, pracownie i sale dydaktyczne, w których prowadzony jest proces dydaktyczny, zajęcia teoretyczne, jednocześnie w klinicznych podmiotach leczniczych prowadzone są zajęcia praktyczne, ćwiczenia i praktyki. Uczelnia medyczna przez cały czas kontroluje swoje zasoby majątkowe, co pozwala uzyskiwać jej korzyści ekonomiczne w postaci możliwości kształcenia studentów i prowadzenia prac badawczych. Z powyższym związane jest ponoszenie kosztów niezbędnych do prowadzenia tej statutowej działalności. W konsekwencji nie sposób uzasadnić ujmowanie majątku uczelni w ewidencji pozabilansowej.
Przekazanie mienia podmiotowi leczniczemu doprowadziłoby do uszczuplenia majątku uczelni w stopniu niepozwalającym na jej dalsze funkcjonowanie, a także realizowanie zadań statutowych, do jakich została powołana.
Nie sposób w tym kontekście abstrahować od przepisu art. 16a ust. 1 ustawy z dnia 15 lutego 1992 roku o podatku dochodowym od osób prawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 roku poz. 851 ze zmianami), zgodnie z którym amortyzacji podlegają środki trwałe stanowiące własność lub współwłasność podatnika. Użyczenie majątku podmiotowi leczniczemu nie przenosi prawa własności, a w konsekwencji amortyzacji dokonuje uczelnia medyczna, księgująca to na kontach bilansowych. Tym samym zasadne jest udostępnianie majątku uczelni klinicznym podmiotom leczniczym na podstawie umowy bezpłatnego użyczenia, zaś zaproponowane regulacje nie powinny zostać wprowadzone.
Zaproponowana zmiana wiązać się będzie z koniecznością zmiany sposobu księgowania przekazanych składników majątku, co doprowadzi do znaczącego zmniejszenia wartości aktywów trwałych uczelni medycznej, skoro uczelnie będą zobowiązane do ujmowania przekazanego majątku w ewidencji pozabilansowej.
Powyższe wskazuje na konieczność nie tyle ujednolicenia regulacji, poprzez explicite wskazanie w art. 54 ust. 1 u.d.l. uczelni medycznych, a wręcz przeciwnie, nakazuje ukształtować regulacje w sposób taki. aby odróżnić pozycję uczelni jako podmiotu tworzącego podmiot leczniczy od innych podmiotów tworzących.
Tym samym, nie sposób zgodzić się z zaproponowaną w pkt 6 Projektu zmianą.
Ponadto proponujemy rozważenia wprowadzenia zasady "Czynność prawna mająca na celu lub skutkująca zmianą wierzyciela podmiotu leczniczego wymaga zgody kierownika podmiotu leczniczego'. Obecnie przepis art. 54 ust. 5 ma wąskie zastosowanie. Proponujemy przyjęcie generalnej zasady, że wierzytelności wobec podmiotów leczniczych nie mogą bez ich zgody być przedmiotem czynności prawnej skutkującej albo mającej na celu zmianę wierzyciela lub obrót wierzytelnościami. Zaznaczyć należy również, że obecnie art. 54 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej nie ma zastosowania, np. do instytutów badawczych i spółek prawa handlowego, w których Skarb Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego posiadają udziały.
Marginalnie wskazać należy na uchybienia innego rodzaju, zawarte w projekcie. I tak w pierwszej kolejności, w punkcie 9 części II Projektu wskazuje się, że postulowana zmiana powodować będzie konieczność zmiany szeregu innych aktów prawnych. Ze zdaniem takim należy się zgodzić, w szczególności biorąc pod uwagę uwagi poczynione powyżej. Tymczasem w części III Projektu wskazano, że propozycje zawarte w Projekcie nie wymagają zmiany innych ustaw.
Po drugie natomiast, w Tekście Regulacyjnym, stanowiącym załącznik do Projektu, wskazano przewidywany wzrost wydatków m.in. jednostek samorządu terytorialnego na przestrzeni 10 lat od wprowadzenia zmian postulowanych Projektem. Roczną kwotę tych obciążeń oszacowano na 177 min złotych, lecz łączny koszt przez 10 lat oszacowany został na 1 730 min złotych. Być może jest to prosty błąd rachunkowy lub oczywista omyłka pisarska, jednak zarazem prowadzi do zaniżenia kosztów wprowadzenia ustawy o 40 min złotych.
Podsumowując podkreślić należy, iż o ile całościowo uznać należy Projekt za wychodzący naprzeciwko aktualnym problemom związanym z funkcjonowaniem SP ZOZ, o tyle rozwiązania przeanalizowane powyżej będą wysoce szkodliwe dla uczelni medycznych, a więc dla całego systemu kształcenia w zakresie zawodów medycznych. Szczególnie niekorzystne będą skutki finansowe proponowanych regulacji, mogące całkowicie zdestabilizować budżety uczelni medycznych.