Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego.

Akty korporacyjne

Lekarz.2019.6.15

Akt nieoceniany

Wersja od: 15 czerwca 2019 r.

STANOWISKO Nr 64/19/P-VIII

PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ

z dnia 15 czerwca 2019 r.

w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej po zapoznaniu się z projektem rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego, przekazanym przy piśmie Pani Józefy Szczurek-Żelazko - Sekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia z dnia 29 maja 2019 r., znak: ROR.450.4.9.2019.TM, negatywnie opiniuje przedstawiony projekt.

Skutki proponowanego rozporządzenia mogą być dramatyczne dla całego systemu ratownictwa medycznego - wraz z wprowadzaniem kolejnych procedur i obowiązków, będzie coraz mniej osób chętnych do pracy w szpitalnych oddziałach ratunkowych i lekarzy do specjalizowania się w medycynie ratunkowej. Dodatkowo wydaje się, że wbrew założeniom rozporządzenia, czas oczekiwania pacjentów w SOR może się znacznie wydłużyć.

W ocenie Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej zaproponowane rozwiązania dotyczące sposobu rejestracji i segregacji medycznej pacjentów zgłaszających się do szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR), bez zapewnienia odpowiednich środków finansowych na realizację tego projektu i bez zwiększenia liczby specjalistów na szpitalnych oddziałach ratunkowych nie spowodują usprawnienia i poprawy jakości pracy SOR i nie wpłyną na zmniejszenie kolejek oczekujących pacjentów.

Proponowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia rozwiązania mogą powodować ryzyko, że lekarze będą zmuszeni pracować "na czas", na drugim miejscu pozostawiając jakość obsługi pacjenta, a tym samym ryzyko popełnienia błędu znacznie się zwiększy.

Lekarz w SOR powinien przyjmować pacjenta zgodnie ze standardami i aktualną wiedzą medyczną zależną od stanu zdrowia pacjenta i wstępnego rozpoznania w czasie niezbędnym do pełnego zabezpieczenia pacjenta. Natomiast same uregulowania administracyjne i organizacyjne nie spowodują istotnej poprawy w udzielaniu świadczeń na SOR.

Należy znacząco zwiększyć poziom finansowania SOR, tak aby umożliwić zatrudnienie odpowiedniej liczby personelu oraz wprowadzić mechanizmy, które spowodują ograniczenie zgłaszania się pacjentów, którzy nie powinni być przyjmowani w SOR a uzyskać pomoc w POZ lub NiŚOZ. Nie spowoduje poprawy sytuacji nakładanie na personel medyczny dodatkowych obowiązków, takich jak np. przeprowadzanie ponownej segregacji medycznej nie rzadziej niż jeden raz w ciągu każdej godziny oczekiwania pacjenta na pierwszy kontakt z lekarzem w odniesieniu do pacjentów przypisanych do kategorii oznaczonych kolorem zielonym i niebieskim.

W ocenie samorządu lekarskiego, jako zasadnicze mankamenty przedstawionego projektu należy wskazać:

1. Brak zapewnienia przez Ministra Zdrowia integracji nowo wprowadzonego systemu TOPSOR z systemami informatycznymi szpitala (HIS) i pozostawienie tego kosztu w gestii szpitali. W konsekwencji na SOR powstają dwa niezintegrowane ze sobą systemy informatyczne: TOPSOR oraz systemy informatyczne poszczególnych jednostek, w których lekarze SOR prowadzą dokumentację medyczną. Powiązanie systemu TOPSOR z systemami szpitalnymi jest konieczne. Wprowadzenie TOPSOR bez powiązania go z systemami operacyjnymi szpitala spowoduje zwiększenie obciążenia administracyjnego na każdym stanowisku, zarówno ratowników, pielęgniarki oraz lekarzy, co jednocześnie wydłuży czas zaopatrzenia pacjenta.

2. Wprowadzenie w rozporządzeniu obowiązku przeprowadzania TRIAGE z użyciem systemu TOPSOR, wiąże się z koniecznością zwiększenia obsady personelu medycznego SOR (pielęgniarka / ratownik) o osoby oddelegowane do wykonywania tylko i wyłącznie tych czynności. W rozporządzeniu nie przewidziano środków finansowych na ten cel.

3. Rozporządzenie przewiduje wprowadzenie systemu TRIAGE, w którym określona została 5 stopniowa (kolory) skala segregacji medycznej. Rozporządzenie określa czas do pierwszego kontaktu z lekarzem dla pierwszych 3 grup (czerwony - natychmiast, pomarańczowy - 10 min, żółty - 60 minut), jednocześnie nie określając żadnych ram czasowych dla grup świadczących o braku stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego (kategoria zielona i niebieska). Wątpliwości budzi, czy takie rozwiązanie odpowiada międzynarodowym standardom wypracowanym przez lekarzy medycyny ratunkowej.

4. Rozporządzenie nie określa, w jaki sposób system TRIAGE będzie wprowadzony w naszym kraju, podczas gdy na podstawie tego systemu będą później oceniani ratownicy i lekarze. W chwili obecnej, w razie roszczeń ze strony pacjentów, brak jest możliwości wykazania, że dany pacjent został prawidłowo poddany TRIAGE.

5. W rozporządzeniu jest mowa o konieczności retriage pacjentów z kolorem zielonym bądź niebieskim w odstępach "maksymalnie nie rzadziej niż jeden raz w ciągu każdej godziny oczekiwania pacjenta na pierwszy kontakt z lekarzem", co oznacza dodatkowe obowiązki dla personelu SOR, gdyż systemy TRIAGE przewidują ponowne badanie pacjenta - zawsze może się pogorszyć jego stan.

6. Projektowane przepisy podważają podstawy funkcjonowania jako odrębnej medycyny ratunkowej oraz jej wymagania specjalistyczne i organizacyjne z powodu dopuszczenia do kierowania SOR przez lekarza bez specjalizacji z medycyny ratunkowej.

Proponowany przez Ministra Zdrowia przepis o możliwości pełnienia funkcji ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem ratunkowym przez lekarza systemu nieposiadającego specjalizacji niesie za sobą zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Zgodnie z projektem, funkcję tę może pełnić lekarz bez tytułu specjalisty np.: lekarz po 2 roku specjalizacji z chirurgii, ortopedii czy chorób wewnętrznych. Jest to chyba jedyny taki przypadek we wszystkich dziedzinach medycznych, w którym osoby bez specjalistycznych kwalifikacji medycznych będą pełnić funkcje kierownicze.

Jest to nie tylko sprzeczne z kształceniem w zawodzie lekarza specjalisty, lecz również uniemożliwia kształcenie rezydentów z dziedziny medycyny ratunkowej.

Ponadto uniemożliwia to utrzymanie standardów leczniczych na wymaganym poziomie w zakresie medycyny ratunkowej, gdyż ta specjalność nie ogranicza się wyłącznie do jednej dziedziny medycyny, lecz kompleksowo zajmuje się leczeniem i diagnostyką ostrych stanów.

Zapisy te również uniemożliwiają akredytację takich oddziałów do prowadzenia specjalizacji lekarskich w medycynie ratunkowej co w konsekwencji znacząco wpłynie na i tak już istniejące braki kadrowe w zakresie specjalisty medycyny ratunkowej.

7. Rozporządzenie nie zdefiniowało minimalnych wymogów personelu SOR, co było jednym z podstawowych postulatów zgłaszanych przez środowisko lekarzy medycyny ratunkowej. Określenie "w liczbie niezbędnej do funkcjonowania oddziału" nie pozwala na zaplanowanie liczby personelu, a co za tym idzie kosztów utrzymania SOR. W konsekwencji, w dobie powszechnych oszczędności, taka sytuacja może doprowadzić do przepracowania i odchodzenia pracowników z pracy na SOR. Już obecnie SOR mają problem z zapełnieniem grafików dyżurowych wynikający z przeciążenia tych oddziałów.

8. Brak jest w rozporządzeniu doprecyzowania definicji nagłego zagrożenia zdrowotnego, co realnie mogłoby ograniczyć liczbę pacjentów zgłaszających się do SOR. Nowa definicja pozwoliłaby na odesłanie części pacjentów z SOR bez konieczności ich rejestracji przeprowadzania TRIAGE jak i badania lekarskiego. W chwili obecnej każdy, kto zgłosi się na SOR musi być przyjęty niezależnie od przyczyny zgłoszenia, musi być założona pełna dokumentacja medyczna, nawet, jeśli taki pacjent nie zgłosił się do TRIAGE. W przyszłości wystarczy, że pobierze "bilet" z automatu biletowego TOPSOR, co będzie go automatycznie czynić pacjentem SOR.

9. Zgodnie z rozporządzeniem, pielęgniarka lub ratownik medyczny, o których mowa w ust. 6, informują pacjenta lub osobę mu towarzyszącą o przydzielonej kategorii (kolorze) oraz o liczbie osób i maksymalnym przewidywanym czasie oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem. Należy zwrócić uwagę, że ratownik jest w stanie podać liczbę, ale nie maksymalny czas. Wiąże się to ze specyfika pracy SOR - jeśli będzie dużo pacjentów w kodach wysokich (czerwony pomarańczowy, żółty) to pacjenci z niskimi kodami będą musieli czekać. Tego nie da się przewidzieć w sposób pewny.

10. Rozporządzenie wprowadza wymóg posiadania w szpitalnym oddziale ratunkowym sprzętu na wymianę z zespołami ratownictwa medycznego w zakresie desek ortopedycznych z kompletem pasów. Jednak nie wynika z niego, według jakiego schematu ustala się tę "niezbędną liczbę" desek.

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej zgłasza ponadto następujące uwagi szczegółowe do przedmiotowego projektu:

1) w § 2 - proponuje się zastąpić wyrazy "W oddziale nie odbywają się przyjęcia osób skierowanych na leczenie szpitalne w trybie planowym" wyrazami "W oddziale nie odbywają się przyjęcia osób ze skierowaniem na leczenie szpitalne".

Należy zwrócić uwagę, że w szpitalnym oddziale ratunkowym zgodnie z ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym udzielane są świadczenia opieki zdrowotnej osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Zgodnie z ww. ustawą, stan nagłego zagrożenia zdrowotnego to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Jeżeli lekarz (np. POZ, AOS, NSOZ) po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego stwierdza stan nagłego zagrożenia zdrowotnego wzywa do pacjenta ambulans sytemu PRM "na ratunek życia" - pacjent jest transportowany do SOR przez ZRM - tryb przyjęcia w SOR zgodny z załącznikiem nr 1 do Zarządzania Prezesa NFZ - "2" przyjęcie w trybie nagłym w wyniku przekazania przez zespół ratownictwa medycznego.

Jeżeli ww. lekarz po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego wystawia skierowanie na leczenie szpitalne to pacjent powinien zgłosić się do oddziału wpisanego na skierowaniu w celu ustalenia terminu przyjęcia: -"6" przyjęcie planowe na podstawie skierowania; "7" przyjęcie planowe osoby, która skorzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością, zgodnie z uprawnieniami przysługującymi jej na podstawie ustawy.

2) w § 3 ust. 7 - wątpliwości budzi sformułowanie "oddział posiada całodobowe lotnisko", nie jest jasne, czy chodzi o wymóg właścicielski, czy o posiadanie przez szpital dostępu do całodobowego lotniska.

3) w § 6 ust. 1 pkt 2 - nie jest jasne, co oznacza sformułowanie "jednoczesne przyjęcie co najmniej czterech osób" - czy chodzi np. o czterech triażystów, cztery osoby rejestrujące, czy cztery stanowiska dla chorych z zaangażowaniem 4 rejestratorek, 4 ratowników / pielęgniarek oraz posiadanie 4 podjazdów dla ambulansów.

4) w § 6 ust. 2 - należy wskazać schemat, według którego ustala się "niezbędną liczbę desek ortopedycznych z kompletem pasów".

5) § 6 ust. 3 pkt 3 - Prezydium zwraca uwagę, że w szpitalnych oddziałach ratunkowych najbardziej obciążonych pacjentami trudno jest często oszacować przewidywany czas oczekiwania na badanie lekarskie. Wynika to z faktu ciągłego napływu pacjentów i dużej liczby osób w stanie nagłym. Trudno jest oszacować czas potrzebny do zaopatrzenia jednego pacjenta. Dodatkowo w SOR często znajdują się osoby, których stan jest niestabilny i w razie pogorszenia stanu takiej osoby, uwaga lekarza jest na niej skupiona - skutkuje to często przerwą w przyjmowaniu nowych pacjentów. Umieszczenie informacji o przewidywanym czasie oczekiwania na tablicach świetlnych może spowodować dodatkowe pretensje i roszczenia ze strony pacjentów, którzy nie zostali przyjęci w założonym wcześniej czasie. W SOR nie da się określić maksymalnego czasu oczekiwania na badanie lekarskie.

6) § 6 ust. 3 pkt 3 - należy wskazać, co należy rozumieć przez określenie "ilość niezbędną do zabezpieczenia prawidłowego funkcjonowania oddziału" użyte w odniesieniu do sprzętu niezbędnego do rejestracji i segregacji medycznej osób.

7) w § 6 ust. 3 pkt 4 - proponuje się w zdaniu "Co najmniej jedno pomieszczenie higieniczno-sanitarne wyposażone dodatkowo w natrysk i wózek-wannę, przystosowane dla osób niepełnosprawnych, w tym poruszających się na wózkach inwalidzkich" wykreślić wyrazy "wyposażone dodatkowo w natrysk i wózek-wannę".

Spełnienie warunków higieniczno-sanitarnych w pomieszczeniach przystosowanych dla osób niepełnosprawnych, w tym poruszających się na wózkach inwalidzkich może być realizowane na różne sposoby w zależności od aktualnej infrastruktury w SOR, również poprzez umieszczenie natrysku i wózko-wanny. W związku z tym, niecelowym jest jednoznaczne wskazywanie sposobu realizacji warunku przystosowania pomieszczenia dla osób niepełnosprawnych, w tym poruszających się na wózkach inwalidzkich, które może generować dodatkowe koszty dla podmiotu leczniczego, który spełnia warunek w inny sposób.

8) w § 6 ust. 5 pkt 1 - proponuje się zapis, że pacjent powinien otrzymywać bilet po zarejestrowaniu w SOR.

Rejestracja w SOR nie jest bardzo przedłużoną procedurą i pobieranie biletu po niej nie będzie opóźniać przyjęcia pacjenta. Zdarza się natomiast, że przed dotarciem pacjenta do oddziału przyjeżdża jego rodzina - sytuacja proponowana w rozporządzeniu może spowodować efekt "blokowania" kolejki w momencie, gdy pacjenta nie będzie jeszcze w SOR. Ponadto podążając za tym punktem, osoby przekraczające próg SOR stają się automatycznie jego pacjentami - zdarza się, że pacjenci przychodzą do SOR przypadkowo, posiadając skierowanie do innego oddziału szpitalnego bądź poradni przyklinicznej - nie jest sprecyzowane, czy mają również w takiej sytuacji pobrać bilet.

Ponadto wydaje się, że pacjenci przywożeni do SOR z kategorią czerwoną powinni być przyjmowani z pominięciem triage i od razu być przejmowani przez obsadę stanowiska resuscytacyjnego.

9) w § 6 ust. 6 - proponuje się zastąpić wyrazy "Segregację medyczną osób, o których mowa w § 2 ust. 1 przeprowadza pielęgniarka lub ratownik medyczny" wyrazami "Segregację medyczną osób, o których mowa w § 2 ust. i przeprowadza pielęgniarka systemu, ratownik medyczny lub lekarz systemu".

Dodatkowo - proponuje się zapis: "Minister właściwy do spraw zdrowia określi w drodze rozporządzenia szczegółowe wymagania systemu segregacji medycznej oraz warunki prowadzenia segregacji medycznej w szpitalnych oddziałach ratunkowych".

Proponowana zmiana jest zgodna z art. 33a ust. 1 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym: "W szpitalnym oddziale ratunkowym jest prowadzona segregacja medyczna. Segregację medyczną przeprowadza pielęgniarka systemu, ratownik medyczny lub lekarz systemu".

10) w § 6 ust. 6 i 7 - w punktach tych nie zostały ujęte wszystkie niezbędne parametry służące prawidłowemu ustaleniu kategorii pacjenta (np. GCS lub skala AVPU, BP, RR Sat., nasilenie krwawienia, skala bólu itd.).

11) w § 6 ust. 8 - proponuje się zastąpić wyrazy "W wyniku przeprowadzonej segregacji medycznej pacjent jest przydzielany do jednej z pięciu kategorii zróżnicowanych pod względem stopnia pilności udzielenia mu świadczeń zdrowotnych, gdzie: 1) kolor czerwony oznacza natychmiastowy kontakt z lekarzem; 2) kolor pomarańczowy oznacza czas oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem do 10 minut; 3) kolor żółty oznacza czas oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem do 60 minut; 4) kolor zielony; 5) kolor niebieski" wyrazami: "W wyniku przeprowadzonej segregacji medycznej pacjent jest przydzielany do jednej z pięciu kategorii zróżnicowanych pod względem stopnia pilności udzielenia mu świadczeń zdrowotnych, zgodnie z systemem segregacji medycznej wskazanym przez Ministra Zdrowia".

Zapisanie w rozporządzeniu sztywnych czasów oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem zagraża zdrowiu i życiu pacjentów z priorytetem czerwonym i pomarańczowym szczególnie w przypadkach zdarzeń masowych i katastrof, gdy do SOR w krótkim czasie dociera duża liczba pacjentów, np. kategorii czerwonej.

W skrajnych sytuacjach lekarz zmuszony będzie do pozostawienia pacjenta z kategorii czerwonej czy pomarańczowej (czyli w stanie bezpośredniego zagrożenia życia) i udać się do pacjenta z kategorii żółtej bo właśnie upływa czas określany w rozporządzeniu "na pierwszy kontakt z lekarzem".

Ponadto w świetle procedowanych zmian w Kodeksie karnym sztywny zapis dotyczący czasów oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem będzie dodatkowo obciążał lekarzy pracujących w SOR i spowoduje trudności w znalezieniu chętnych do udzielania świadczeń zdrowotnych w SOR.

12) w § 6 ust. 8 - brak jest precyzyjnego określenia znaczenia koloru zielonego i niebieskiego klasyfikacji pacjenta. Nie jest jasne, jaki jest czas oczekiwania na kontakt z lekarzem osób z kategorią zieloną i niebieską.

13) w § 6 ust. 9 - "Pacjenci oddziału pozostają na jego terenie pod opieką pielęgniarki lub ratownika medycznego, o których mowa ust. 6, i w razie potrzeby są poddawani ponownej segregacji medycznej, przy czym w odniesieniu do pacjentów przypisanych do kategorii oznaczonych kolorem zielonym i niebieskim, ponowną segregację medyczną wykonuje się nie rzadziej niż jeden raz w ciągu każdej godziny oczekiwania pacjenta na pierwszy kontakt z lekarzem" proponuje się zastąpić zdaniem: "Pacjenci oddziału pozostają na jego terenie pod opieką pielęgniarki lub ratownika medycznego niezależnego od pielęgniarki systemu i ratownika medycznego, o których mowa w ust. 6, i w razie potrzeby są poddawani ponownej segregacji medycznej (retriage)".

Próba wprowadzenia retriażu w poczekalni wymaga zaangażowania dodatkowej osoby tam pracującej. Wydaje się to niepotrzebnym mnożeniem kosztów i kierowaniem do poczekalni dodatkowej osoby personelu medycznego. Proponuje się stosowanie tzw. "first look", który jest dobrą, sprawdzoną metodą.

Ponowna segregacja pacjentów zielonych i niebieskich nie rzadziej niż jeden raz w ciągu każdej godziny oczekiwania pacjenta na pierwszy kontakt z lekarzem stoi w sprzeczności z ideą segregacji, ponieważ jeżeli pacjent otrzymuje jedną z tych kategorii, to oznacza, że bezpiecznie może oczekiwać bez ponownej oceny. Jeżeli już maja być narzucone ścisłe normy czasowe, to retriaż dla koloru zielonego powinien być nie szybciej niż po 2 godzinach (chyba że stan pacjenta nagle się pogorszył), a dla niebieskiego - po 4 godzinach.

Ponadto zasadne wydaje się rozważenie, czy nie należy precyzyjnie określić czasu, po jakim pacjenci z kolorem żółtym powinni zostać poddani ponownej segregacji.

W § 6 ust. 9 nie jest jasne, co oznacza określenie "w razie potrzeby".

Ponowna segregacja medyczna (retriage) powinna być wykonywana każdorazowo gdy zajdzie taka potrzeba i stan pacjenta ulegnie zmianie. Sztywne wskazanie "ponownej segregacji medycznej nie rzadziej niż jeden raz w ciągu każdej godziny" stanowi zbędne angażowanie sił i środków w stosunku do pacjentów o priorytecie zielonym i niebieskim, czyli niebędących w stanie nagłego zagrożenia zdrowia i życia.

Przy aktualnej obsadzie SOR nie jest możliwe przeprowadzenie TRIAGE co godzinę u każdego pacjenta. Również w takiej sytuacji należałoby otworzyć osobne pomieszczenie do przeprowadzanie powyższej procedury - ponowna segregacja na aktualnych stanowiskach TRIAGE opóźniałaby wykonanie procedury u osób "świeżo" zarejestrowanych. Ponadto należy zwrócić uwagę, że nie ma potrzeby badania parametrów życiowych u każdego pacjenta co godzinę - częstymi pacjentami SOR są osoby młode, z drobnymi izolowanymi urazami - mało prawdopodobne jest u nich pogorszenie stanu zdrowia. Pacjent w czasie TRIAGE powinien dostawać informację (co w wielu oddziałach ratunkowych już ma miejsce), że w razie pogorszenia stanu zdrowia, ma o tym niezwłocznie poinformować personel. Dodatkowo pacjenci "niestabilni" hemodynamicznie zazwyczaj pozostają pod kontrolą personelu, a nie na korytarzu. Zamieszczenie projektowanego zapisu w rozporządzeniu znacznie wydłuży pobyt pacjenta w SOR, zamiast go skrócić.

14) w § 6 ust. 9 - proponuje się zastąpić wyrazy: "Pielęgniarka lub ratownik medyczny, o których mowa w ust. 6, informują pacjenta lub osobę mu towarzyszącą o przydzielonej kategorii (kolorze) oraz o liczbie osób i maksymalnym przewidywanym czasie oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem. Osoby, którym przydzielono kolor zielony lub niebieski mogą być kierowane z oddziału do miejsc udzielania świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, jeżeli miejsca takie znajdują się w lokalizacji oddziału" wyrazami: "Pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny, o których mowa w ust. 6, informują pacjenta lub osobę mu towarzyszącą o przydzielonej kategorii (kolorze) i przewidywanym czasie oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem liczony od momentu przeprowadzenia segregacji medycznej i nadania priorytetu (koloru)".

Informacja o liczbie osób oczekujących w SOR na pierwszy kontakt z lekarzem powinna być wyświetlana na dużym monitorze umieszczonym w poczekalni SOR (Projekt TOPSOR). Niezbędne informacje powinny "zaciągać się" z systemu TOPSOR oraz HIS.

Zasadnym jest doprecyzowanie, od którego momentu liczony jest czas oczekiwania pacjenta na pierwszy kontakt z lekarzem - zasadna propozycja "od momentu przeprowadzenia segregacji medycznej i nadania priorytetu (koloru)", a nie od momentu pobrania biletu w biletomacie.

15) w § 6 ust. 10 - po pierwsze, nie jest zrozumiałe, dlaczego miejsce udzielania świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej musi znajdować się w lokalizacji oddziału. Nie jest jasne również, czy chodzi o ten sam budynek, czy szpital.

Nie ma możliwości przy przepełnionych SOR wydzielenia w ich obszarze dodatkowego miejsca na NiŚOZ.

Należy wyraźnie podkreślić, że szpitale kliniczne zostały zwolnione z obowiązku tworzenia nocnej i świątecznej pomocy medycznej w ramach szpitala - zapis ten zamyka tym szpitalom możliwość odesłania pacjenta do POZ, a z reguły są to szpitale najbardziej obciążone pacjentami.

Proponuje się usunięcie zapisu: "...jeżeli miejsca takie znajdują się w lokalizacji oddziału". Pacjent z kategorią zieloną lub niebieską może bezpiecznie udać się do NiŚOZ poza szpitalem.

Po drugie, projekt nie określa, kto może skierować pacjenta do miejsc udzielania świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej - czy musi to być lekarz, czy może to zrobić pielęgniarka lub ratownik, oraz czy pacjentów z kategorią zieloną lub niebieską można kierować również do miejsc udzielania świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, gdy te znajdują się w innej jednostce niż dany SOR.

16) w § 6 ust. 11 - brak precyzyjnego określenia, kto powinien pobrać bilet za pacjenta przywiezionego przez ZRM: triażysta czy członek ZRM.

17) w § 6 ust. 12 - proponuje się w zdaniu: "Czas rozpoczęcia i zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentowi w oddziale jest odnotowywany przez lekarza w systemie, o którym mowa w art. 33a ust. 4 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym" skreślić wyrazy "przez lekarza".

Informacje dotyczące czas rozpoczęcia i zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentowi w oddziale powinny być automatycznie "zaciągane" do TOPSOR z HIS. Pozwoli to na właściwe wykorzystanie czasu lekarza, czyli udzielanie świadczeń zdrowotnych w SOR a nie czynności administracyjne, które w dobie informatyzacji opieki zdrowotnej mogą być generowane automatycznie. Dalej idącym wnioskiem byłoby wykreślenie ust. 12 jako zbędnego. Czasy zleceń i realizacji procedur medycznych wykonywanych nie tylko przez lekarzy (pielęgniarki i ratownicy) wpisywane są na bieżąco w dokumentację medyczną. Zakończenie świadczenia usług odnotowane jest w chwili wygenerowania wypisu z SOR.

18) w § 10 ust. 1 pkt 3 - proponuje się zapis "defibrylator", bez określania jego rodzaju.

19) w § 11 ust. 1 - nie jest jasne, według jakiego schematu określa się niezbędną do prawidłowego funkcjonowania obszaru konsultacyjnego liczbę gabinetów lub boksów badań lekarskich.

20) w § 12 ust. 1 pkt 1 - proponuje się wprowadzenie zapisu, że ordynatorem oddziału co do zasady powinien być lekarz ze specjalizacją medycyny ratunkowej (tak jak oddziału chirurgicznego - specjalista chirurg, a oddziału okulistyki - specjalista okulistyki), biorąc jednak pod uwagę dotychczasowe zasoby kadrowe w zakresie medycyny ratunkowej należy w drodze wyjątku - i to tylko w 5-letnim okresie przejściowym - dopuścić możliwość pełnienia tej funkcji przez lekarza systemu posiadającego specjalizację.

Prezydium NRL stwierdza, że zapis w projekcie jest niezgodny z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami: "Ordynator (lekarz kierujący oddziałem) i jego zastępca - tytuł zawodowy lekarza lub lekarza dentysty i tytuł specjalisty lub specjalisty II stopnia w dziedzinie medycyny zgodnej z profilem oddziału lub w dziedzinie pokrewnej".

Należałoby dodatkowo zawrzeć w rozporządzeniu wymaganie dotyczące doświadczenia w pracy w SOR, którym powinna się zawsze legitymować osoba na stanowisku kierowniczym oddziału. Lekarzem systemu jest lekarz po drugim roku wielu specjalizacji - często nie posiada on wystarczających kompetencji do dyżurowania w SOR, a tym bardziej do kierowania nim.

Pozostawienie zapisu jak w projekcie - uniemożliwi realizowanie szkolenia specjalizacyjnego lekarzy z medycyny ratunkowej. Warunki uzyskania akredytacji do przeprowadzenia szkolenia specjalizacyjnego oraz warunki realizacji szkolenia określa ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. 16 i art. 19.

21) w § 12 ust. 1 pkt 1 i 2 - należy zwrócić uwagę, że w stosunku do pielęgniarki oddziałowej są przewidziane odpowiednio większe wymagania niż w stosunku do ordynatora (lekarz systemu to lekarz po 2 roku dowolnej specjalizacji).

22) w § 12 ust. 1 pkt 3 - należy wprowadzić zapis, że w oddziale musi dyżurować obowiązkowo specjalista medycyny ratunkowej.

Można wyznaczyć czasowe ramy dojścia do tego, aby wszędzie był specjalista, ale w rozporządzeniu należy dążyć do właściwych rozwiązań. Zgodnie z projektem, można wyobrazić sobie sytuację, w której ordynatorem jest rezydent po 2 roku jakiejkolwiek specjalizacji (lekarz systemu), a dyżuruje drugi lekarz nie posiadający jeszcze odpowiedniej specjalizacji.

A. w § 12 ust. 1 pkt 3 - należy doprecyzować określenie "lekarze w liczbie niezbędnej" tak aby obciążenie lekarza nie było większe niż 20 pacjentów w przeliczeniu na dyżur medyczny. Z uśrednionych wyników miesięcznych można byłoby ocenić, jaki jest dobowy napływ pacjentów i wówczas ustalić tę niezbędną liczbę lekarzy.

To określenie niezbędnej liczby powinno dotyczyć również pielęgniarek i ratowników (w § 12 ust. 1 pkt 5).

Sformułowanie "jednoczasowo w SOR nie mniej niż dwóch lekarzy" to zapis zabezpieczający prawidłowe funkcjonowanie oddziału (zapewnienie ciągłości udzielania świadczeń) w każdym przypadku, gdy jeden z lekarzy zajmuje się transportem pacjenta w stanie zagrożenia życia do docelowego oddziału szpitalnego (w czasie transportu pacjenta w stanie zagrożenia życia niezbędna jest opieka lekarska).

Sformułowanie "co najmniej jeden lekarz na każde rozpoczęte 25 pacjentów średniodobowo" jest zapisem zabezpieczającym prawidłowe funkcjonowanie szpitalnego oddziału ratunkowego, dającym lekarzowi czas na rzetelne i zgodne z aktualnym stanem wiedzy udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej każdemu pacjentowi.

Sformułowanie "od 01.01.2021 r. co najmniej jeden z lekarzy przebywający stale w oddziale będący lekarzem specjalistą medycyny ratunkowej" jest zapisem stwarzającym właściwe warunki do rozwoju medycyny ratunkowej w Polsce, a w szczególności w zakresie: stabilizacji zawodowej lekarzy specjalistów z medycyny ratunkowej, pozyskania lekarzy, którzy z medycyną ratunkową wiązać będą swoją karierę zawodową oraz prawidłowej realizacji szkoleń specjalizacyjnych z medycyny ratunkowej zgodnych z ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

23) w § 12 ust. 1 pkt 3, 5 i 6 - brak jest określenia schematu, według którego ustala się "liczbę niezbędną do prawidłowego funkcjonowania oddziału" w odniesieniu do zasobów kadrowych oddziału.

24) w § 12 ust. 1 pkt 5 - (uwaga: nieprawidłowa numeracja punktów) proponuje się zastąpić wyrazy: "pielęgniarki lub ratownicy medyczni w liczbie niezbędnej do zabezpieczenia prawidłowego funkcjonowania oddziału, w tym do zapewnienia realizacji zadań, o których mowa w § 6 ust. 6-10" wyrazami: "pielęgniarki lub ratownicy medyczni w liczbie co najmniej 2 pielęgniarek lub ratowników medycznych na każdego lekarza udzielającego świadczeń w szpitalnym oddziale ratunkowym".

Zmiana zapisu umożliwi prawidłowe funkcjonowanie szpitalnego oddziału ratunkowego w zakresie opieki pielęgniarek i ratowników medycznych oraz dodatkowych zadań związanych z przewidywanym wdrożeniem TOPSOR, a w przyszłości również EDM.

25) w § 12 ust. 2 - proponuje się wykreślenie zapisu dotyczącego udzielania świadczeń w SOR przez personel realizujący świadczenia w NiŚOZ.

SOR jest jednostką systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne. Zadania SOR oraz wymagania dla poszczególnych grup zawodowych zostały jasno określone w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz w rozporządzeniu w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego. Zaproponowany w projekcie zapis jest niezgodny z obowiązującymi aktami prawnymi.

W ocenie Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, zastrzeżenia budzi również proponowany system numerkowy. Wydaje się, że wprowadzenie systemu numerów dla pacjentów ma służyć określeniu prawdziwego czasu oczekiwania na rejestrację, triage i badanie chorego. Wprowadzając system w całym kraju będzie można rzetelnie ocenić pracę poszczególnych SOR. Jednak dla pacjenta nie zmieni się nic, jeżeli chodzi o czas oczekiwania na leczenie.

Należy zwrócić uwagę, że system numerkowy może wprowadzać w błąd pacjentów, bowiem znaczenie ma przede wszystkim kolor opaski, czyli pilność zaopatrzenia danego pacjenta, a nie numer w kolejce oczekujących. Stąd też wydaje się, że wprowadzenie sytemu TOPSOR w żaden sposób nie skróci kolejek pacjentów zgłaszających się do SOR, a jedynie może powodować dalszą ich frustrację, wynikającą z przedłużenia przewidywanych czasów oczekiwania w oddziale. System mógłby znaleźć zastosowanie w poradniach specjalistycznych podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie znana jest liczba pacjentów w danym dniu. W szpitalnych oddziałach ratunkowych nie można przewidzieć liczby pacjentów oraz, w szczególności, ich kategorii do przyjęcia w danym dniu. Dlatego w oddziale ratunkowym nie da się określić maksymalnego czasu oczekiwania na badanie lekarskie.

Ponadto należy zwrócić uwagę, że system TRIAGE w wielu oddziałach ratunkowych działa od kilku lat i wprowadzenie jednolitego, ustandaryzowanego sytemu może paradoksalnie wprowadzić większy chaos w pracy. Należy zgodzić się ze stwierdzeniem, że w każdym oddziale ratunkowym powinien funkcjonować system TRIAGE, natomiast zasady nie powinny być narzucane odgórnie.

Dodatkowo należy zauważyć, że nie wszystkie przytoczone w punkcie 3 Oceny Skutków Regulacji systemy segregacji medycznej stosowane w Unii Europejskiej oraz USA stosuje się w SOR - przytoczenie w projekcie systemu START, JumpSTART, TCCC ma zastosowanie w zdarzeniach masowych, a nie w normalnych warunkach SOR; z kolei system ISS służy do oceny pacjenta po urazie i również nie może być stosowany dla każdego w SOR - przytoczenie przykładów powyższych rozwiązań w projekcie rozporządzenia świadczy o braku podstaw merytorycznych przy tworzeniu powyższego pisma.

Niezależnie od proponowanej nowelizacji przepisów, konieczna zdaniem samorządu jest szeroka akcja informacyjna prowadzona także w publicznych środkach masowego przekazu do jakich celów konkretnie przeznaczony jest SOR. W dużej mierze pomocny byłby ten przekaz, celem uświadomienia ludzi, do jakich celów powołane zostały Szpitalne Oddziały Ratunkowe.