Wniosek do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu powrotnego do kraju, na podstawie art. 42i ust. 2 pkt 2 albo ust. 9 albo art. 42j ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.)