Recepta w postaci papierowej na produkt leczniczy posiadający kategorię dostępności „Rpw”
Druga strona (rewers) recepty pozostaje pusta.
Dane, o których mowa w art. 96a ustawy - Prawo farmaceutyczne, umieszcza się na recepcie w następujących miejscach:
1)w części "Świadczeniodawca" - dane, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 2 ustawy - Prawo farmaceutyczne;
2)w części "Pacjent" - dane, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 1 ustawy - Prawo farmaceutyczne, a w przypadku osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji również dane, o których mowa w art. 96a ust. 8 pkt 5 ustawy - Prawo farmaceutyczne;
3)w części "Uprawnienia dodatkowe":
a)kody uprawnień dodatkowych pacjenta określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia:
-w przypadku wystąpienia wyłącznie uprawnienia dodatkowego określonego w lp. 1-6 załącznika nr 1 do rozporządzenia jest wpisywany wyłącznie kod tego uprawnienia,
-w przypadku wystąpienia uprawnienia dodatkowego określonego w lp. 7 załącznika nr 1 do rozporządzenia jest wpisywany kod tego uprawnienia oraz kod uprawnienia dodatkowego określonego w lp. 1-6 załącznika nr 1 do rozporządzenia, jeżeli dotyczy,
b)identyfikator, o którym mowa w art. 96a ust. 8 pkt 4 ustawy - Prawo farmaceutyczne;
4)w części "Odpłatność" - dane, o których mowa w art. 96a ust. 8 pkt 7 ustawy - Prawo farmaceutyczne;
5)w części "Dane i podpis lekarza" - dane, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 3 ustawy - Prawo farmaceutyczne;
6)w części "Recepta" - unikalny numer identyfikujący receptę;
7)w części "Dane podmiotu drukującego" - dane, o których mowa w art. 96a ust. 1e ustawy - Prawo farmaceutyczne;
8)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt unikalnego numeru identyfikującego receptę umieszcza się w dolnej części obszaru oznaczonego napisem "Rpw";
9)kody kreskowe umożliwiające automatyczny odczyt danych, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 1 lit. c, pkt 2 lit. d oraz pkt 3 lit. c ustawy - Prawo farmaceutyczne, umieszcza się odpowiednio:
a)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru PESEL - w dolnej części obszaru oznaczonego napisem "Pacjent",
b)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o której mowa w art. 96a ust. 1 pkt 3 lit. c ustawy - Prawo farmaceutyczne - na polu recepty oznaczonej napisem "Dane i podpis lekarza",
c)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru REGON osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy, o którym mowa w art. 96a ust. 1 pkt 2 lit. d ustawy - Prawo farmaceutyczne - w polu oznaczonym napisem "Świadczeniodawca".