Dokumentacja medyczna dotycząca grup pacjentów – zasady tworzenia
PYTANIE
W wyniku kontroli przeprowadzonej przez Centrum Zdrowia Publicznego w zaleceniach wskazano, że należy prowadzić dokumentację zbiorczą w postaci zeszytu bilansów, książki noworodków, zeszytu grup dyspanseryjnych itp. Jako podstawę podano rozporządzenie w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane i rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. Na podstawie tych aktów stwierdzono, że:
prowadzenie ww. zbiorczej dokumentacji medycznej wynika bezpośrednio z powołanych aktów prawnych;
książka noworodków, jako dokumentacja zbiorcza, musi wykazywać do 12 miesiąca życia nie tylko daty wizyt patronażowych lekarza, pielęgniarki i położnej, ale także daty wszystkich wizyt profilaktycznych dziecka w przychodni;
książka noworodków jest dokumentem medycznym i musi spełniać wymagania rozporządzenia w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane, w tym przeprowadzenia bilansu 12-miesięcznego dziecka;
zeszyt bilansów zdrowia dzieci należy do dokumentacji zbiorczej obowiązkowo prowadzonej w POZ i jest dowodem nadzoru opieki nad dzieckiem, a oba systemy dokumentacji - indywidualny i zbiorczy - muszą być spójne. Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia określa zasady przeprowadzania bilansów, co jednoznacznie określa wskazówki do prowadzenia Książki Bilansów;
zeszyt grup dyspanseryjnych według podziału na grupy dzieci wg Radjukiewicza ma na celu prawidłowy nadzór nad określoną populacją dzieci i należy do obowiązkowej dokumentacji medycznej.
Powołane wyżej akty nie obligują do prowadzenia zbiorczej dokumentacji medycznej innej niż wymienionej w § 30 ust. 1 pkt 3-5 i muszą zawierać dane określone w § 35, 37-38 (z uwagi na § 7) rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania.
Nawet jeżeli przyjąć stanowisko Centrum Zdrowia Publicznego, że takie zestawienia służą zapewnieniu możliwości kontroli nad populacją, to w jaki sposób zapewniony jest nad nią nadzór przez każdego lekarza POZ?
Czy i z jakich aktów wynika obowiązek prowadzenia ww. "ksiąg" oraz, jeżeli faktycznie obowiązek istnieje, jaki winien być zakres informacji w nich zawartych?
ODPOWIEDŹ
Pełna treść dostępna po zalogowaniu do LEX