Czy wniosek i oświadczenie potwierdzające realizację wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej mogą stanowić jeden dokument?

Czy zawarcie w druku "wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej" potwierdzenia odbioru dokumentacji medycznej i przyjęcie podpisu osoby odbierającej osobiście tę dokumentację w placówce, na dowód przekazania przez placówkę medyczną dokumentacji medycznej osobie uprawnionej, narusza prawo pacjenta dostępu do dokumentacji medycznej?