ILPP5/443-234/14-3/PG

Na podstawie art. 14b § 1 i § 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 749 z późn. zm.) oraz § 6 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 20 czerwca 2007 r. w sprawie upoważnienia do wydawania interpretacji przepisów prawa podatkowego (Dz. U. Nr 112, poz. 770 z późn. zm.) Dyrektor Izby Skarbowej w Poznaniu działający w imieniu Ministra Finansów stwierdza, że stanowisko Spółki z o.o., przedstawione we wniosku z dnia 16 września 2014 r. (data wpływu 26 września 2014 r.) uzupełnionym pismem z dnia 11 grudnia 2014 r. (data wpływu 16 grudnia 2014 r.) o wydanie interpretacji przepisów prawa podatkowego dotyczącej podatku od towarów i usług w zakresie zwolnienia od podatku świadczonych usług jest:

* prawidłowe - w części dotyczącej usług polegających na: pomocy pacjentom przy zaspakajaniu potrzeb fizjologicznych (podawanie i opróżnianie kaczek, basenów, nocników, pomoc przy zmianie pieluch); pomocy przy wymianie i opróżnianiu worków z wydzielinami i wydalinami; pomocy pacjentom przy zmianie bielizny osobistej; pomocy przy zmianie bielizny pościelowej chorego leżącego; pomocy przy toalecie pacjentom (leżącym i chodzącym, myciu głowy); pomocy przy zmianie pozycji pacjentom leżącym; karmieniu lub pomocy przy karmieniu pacjentów; pomocy lub transporcie pacjentów do karetki, na zabiegi, badania diagnostyczne; wykonywaniu czynności pomocniczych przy zabiegach (ubieranie zespołu, czynności pomocnicze przy myciu chirurgicznym rąk, podawanie sterylnych pakietów, pomoc przy ułożeniu pacjenta na stole);

* nieprawidłowe - w części dotyczącej usług polegających na: myciu i dezynfekcji kaczek, nocników, basenów; zdejmowaniu bielizny pościelowej; myciu i dezynfekcji łóżka po wypisie; rozdawaniu lub pomocy przy rozdawaniu posiłków; zmywaniu i wyparzaniu naczyń; pomocy przy toalecie pośmiertnej; transporcie lub pomocy przy transporcie zwłok; pomocy przy transporcie i myciu narzędzi; transporcie brudnej i czystej bielizny; transporcie odpadów; transporcie posiłków, ich dystrybucji, zbieraniu i transporcie resztek pokonsumpcyjnych; transporcie narzędzi i materiałów między oddziałami a sterylizacją; transporcie łóżek; transporcie materiału biologicznego do badań.

W dniu 26 września 2014 r. został złożony ww. wniosek o wydanie interpretacji indywidualnej dotyczącej podatku od towarów i usług w zakresie zwolnienia od podatku świadczonych usług. Wniosek został uzupełniony pismem z dnia 11 grudnia 2014 r. (data wpływu 16 grudnia 2014 r.) o sprecyzowanie adresu Wnioskodawcy.

We wniosku przedstawiono następujący stan faktyczny.

Wnioskodawca zajmuje się świadczeniem usług porządkowych oraz zamierza wykonywać usługi z zakresu opieki medycznej na rzecz pacjenta na podstawie umowy podpisanej z Zakładem Opieki Zdrowotnej. Czynności w zakresie świadczeń zdrowotnych będą wykonywane przez odpowiednio przeszkolony niższy personel medyczny na rzecz podmiotów leczniczych i na terenie ich przedsiębiorstw, w których wykonywana jest działalność lecznicza. Spółka będzie współdziałać przy ich wykonywaniu ze średnim personelem medycznym szpitala (pielęgniarki i położne) na mocy umów zawartych przez Spółkę z Zakładami Opieki Zdrowotnej i na terenie tych ZOZ-ów. Personel Spółki przy wykonywaniu swoich obowiązków współdziałać będzie również ze średnim personelem medycznym szpitala (pielęgniarki i położne). Usługi te stanowią zatem usługi z zakresu opieki medycznej na rzecz pacjenta, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane.

Usługi z zakresu opieki medycznej będą przez Spółkę dokonywane poprzez wykonywanie, następujących czynności:

Pomoc pacjentom przy zaspakajaniu potrzeb fizjologicznych:

Podawanie i opróżnianie kaczek, basenów, nocników:

* zareagowanie na wezwanie pacjenta (wezwanie słowne lub sygnalizacja dźwiękowa);

* rozmowa z pacjentem diagnozująca jego potrzebę;

* pobranie naczynia z wydzielonego miejsca;

* sprawdzenie stanu czystości naczynia;

* zapewnienie odpowiednich warunków i stworzenie intymnej atmosfery w sali chorych (wyproszenie innych pacjentów, ustawienie parawanu, otwarcie okna, puszczenie wody z kranu itp.);

* ocena stanu pacjenta (siedzący, leżący bez możliwości pionizacji, z odleżynami, opatrunkami gipsowymi, wkłuciami centralnymi, pobudzony itp.);

* pomoc pacjentowi w zależności od jego stanu w przyjęciu odpowiedniej pozycji w łóżku (siedząca, leżąca na wznak lub półleżąca);

* pomoc lub posadzenie pacjenta na basenie, nocniku, podłożenie kaczki;

* w zależności od stanu pacjenta podtrzymanie go lub utrzymanie z nim kontaktu wzrokowego w trakcie załatwiania potrzeby fizjologicznej;

* podanie papieru toaletowego lub wytarcie pacjenta (w razie konieczności podmycie);

* wyjęcie i odstawienie naczynia;

* podanie miski do umycia rąk (w razie konieczności pomoc przy tej czynności);

* pomoc pacjentowi w ułożeniu w łóżku, poprawa pościeli;

* zgłoszenie patologicznych stanów (biegunki, trudności i ból w oddawaniu moczu personelowi medycznemu, w niektórych przypadkach okazanie do oceny personelowi medycznemu wydalin);

* wyniesienie i opróżnienie naczynia oraz poddanie go dezynfekcji przez zanurzenie w roztworze środka dezynfekcyjnego przez 30 min., opłukanie, umycie, osuszenie i odstawienie w wyznaczone miejsce. W przypadku korzystania z myjko-dezynfektorów wykonanie procesu mycia i dezynfekcji zgodnie z instrukcją obsługi;

* umycie rąk przed wykonaniem i po zabiegu;

* założenie rękawiczek przed i zdjęcie po zabiegu.

Pomoc przy zmianie pieluch:

* okresowa kontrola pacjentów w celu zdiagnozowania potrzeby zmiany pieluchy;

* pobranie pieluchy z wydzielonego miejsca;

* zapewnienie odpowiednich warunków i stworzenie intymnej atmosfery w sali chorych (wyproszenie innych pacjentów, ustawienie parawanu, otwarcie okna);

* ocena stanu pacjenta (dziecko przytomne, leżący bez możliwości pionizacji, z odleżynami, opatrunkami gipsowymi, wkłuciami centralnymi, pobudzony, nieprzytomny itp.);

* zdjęcie przykrycia i ułożenie pacjenta na wznak;

* podłożenie podkładu;

* wyjęcie zabrudzonej pieluchy;

* wykonanie toalety okolic intymnych;

* założenie czystej pieluchy;

* ułożenie pacjenta w łóżku w zalecanej pozycji;

* zgłoszenie patologicznych stanów personelowi medycznemu (biegunki, krwawienie, w niektórych przypadkach okazanie do oceny personelowi medycznemu wydalin);

* wyniesienie i wyrzucenie pieluchy do wyznaczonego pojemnika;

* umycie rąk przed wykonaniem i po zabiegu;

* założenie rękawiczek przed i zdjęcie po zabiegu.

Pomoc przy wymianie i opróżnianiu worków z wydzielinami i wydalinami:

* kontrola wizualna wypełnienia worka;

* ułożenie pacjenta w odpowiedniej pozycji;

* zamknięcie światła drenu;

* odłączenie worka i wymiana na nowy;

* odczytanie ze skali ilości wydzieliny lub wydaliny (zapis w dokumentacji), w przypadku dobowej zbiórki moczu zlanie zawartości do wyznaczonego słoja;

* poprawienie ułożenia pacjenta w łóżku;

* prześcielenie pościeli;

* umycie rąk przed wykonaniem i po zabiegu;

* założenie rękawiczek przed i zdjęcie po zabiegu, lub

* opróżnienie pojemników do dobowej zbiórki moczu lub słojów do ssaka z zawartości;

* poddanie ich dezynfekcji przez zanurzenie w roztworze środka dezynfekcyjnego przez 30 min., opłukanie, umycie, osuszenie i odstawienie w wyznaczone miejsce.

Pomoc pacjentom przy zmianie bielizny osobistej:

* poinformowanie chorego o zabiegu;

* przygotowanie zestawu;

* zapewnienie choremu warunków intymności;

* zmiana koszuli obejmująca:

o uniesienie chorego do pozycji półwysokiej i uniesienie koszuli, aż do barków;

o zdjęcie brudnej koszuli;

o nałożenie czystej koszuli;

o zsunięcie koszuli do dołu i wyrównanie jej na plecach chorego;

* zmiana piżamy:

o odpięcie guzików piżamy i rozwiązanie tasiemki w pasie spodni;

o uniesienie pośladków pacjenta i wysunięcie koszuli i spodni spod pośladków;

o zdjęcie brudnych spodni od piżamy;

o nałożenie czystych spodni od piżamy;

o zdjęcie brudnej koszuli od piżamy;

o nałożenie czystej koszuli od piżamy;

o podniesienie pacjenta do pozycji półwysokiej i wyrównanie bluzy na plecach, a następnie spodni i koszuli na wysokości pośladków;

* porządkowanie zestawu po zabiegu;

* umycie rąk przed wykonaniem i po zabiegu;

* założenie rękawiczek przed i zdjęcie po zabiegu.

Pomoc przy zmianie bielizny pościelowej chorego leżącego:

* poinformowanie chorego o zabiegu;

* przygotowanie zestawu pościeli;

* zapewnienie choremu warunków intymności;

* dokonanie zmiany poszewki na poduszce;

* przesunięcie pacjenta na dalszy (lewy) brzeg łóżka i zmiana pozycji na boczną (plecami do pielęgniarki);

* obluźnienie spodniej warstwy bielizny pościelowej (prześcieradło, podkłady);

* zamiana podkładu na czysty (zmarszczenie i podsunięcie pod plecy chorego brudnego podkładu/podkładów i założenie na to miejsce czystych);

* zmiana prześcieradła (zmarszczenie i podsunięcie pod plecy chorego brudnego prześcieradła i założenie na to miejsce czystego);

* zaścielenie dolnej warstwy bielizny pościelowej (prześcieradło, podkład) po prawej stronie łóżka;

* przeprowadzenie zmiany pozycji chorego na boczną (twarzą w kierunku pielęgniarki);

* obluźnienie dolnej warstwy bielizny pościelowej z lewej połowy łóżka;

* wyjęcie spod chorego brudnych podkładów/podkładu i prześcieradła, a następnie wsunięcie czystych;

* zaścielenie dolnej warstwy bielizny pościelowej;

* obrócenie pacjenta do pozycji płaskiej na plecy;

* podłożenie poduszki pod głowę chorego;

* przeprowadzenie wymiany poszwy na kołdrze;

* porządkowanie zestawu po zabiegu;

* umycie rąk przed wykonaniem i po zabiegu;

* założenie rękawiczek przed i zdjęcie po zabiegu.

Pomoc przy toalecie pacjentom:

* Leżącym:

o rozpoznanie sytuacji zdrowotnej pacjenta ze zwróceniem szczególnej uwagi na stan higieniczny;

o poinformowanie pacjenta o planowanym zabiegu;

o określenie stopnia samodzielności pacjenta;

o zapewnienie intymności pacjentowi;

o przygotowanie przyborów do wykonania zabiegu;

o przygotowanie pacjenta do zabiegu (zdjęcie biżuterii, zegarka, zapewnienie wygodnej pozycji);

o umycie zębów;

o zdjęcie piżamy lub koszuli;

o umycie i dokładne osuszenie oczu, twarzy, uszu, szyi;

o ogolenie zarostu na twarzy u mężczyzn;

o umycie i dokładne osuszenie kolejno:

* kończyn górnych;

* klatki piersiowej;

* brzucha;

* pleców i pośladków (natarcie i oklepanie pleców i pośladków);

* kończyn dolnych;

o usunięcie z pięt zrogowaciałego naskórka;

o podmycie;

o założenie koszuli lub piżamy;

o obcięcie paznokci u rąk i u nóg;

o obserwowanie skóry pacjentów w kierunku diagnostyki zmian chorobowych skóry;

o posmarowanie skóry rąk i stóp kremem nawilżającym;

o wygodne ułożenie pacjenta;

o uporządkowanie przyborów toaletowych chorego oraz sprzętu użytego do zabiegu;

o umycie rąk przed wykonaniem i po zabiegu;

o założenie rękawiczek przed i zdjęcie po zabiegu.

* Chodzącym:

o poinformowani pacjenta o zabiegu;

o przygotowanie zestawu;

o przygotowanie łazienki;

o pomoc w zdjęciu bielizny osobistej pacjenta (jeśli jest to konieczne);

o wprowadzenie pacjenta do wanny, pod prysznic;

o zapewnienie pacjentowi wygodnej i bezpiecznej pozycji (stosowanie udogodnień np. krzesełka, taborety, uchwyty ścienne);

o zapewnienie pacjentowi wystarczającego czasu na przeprowadzenie kąpieli;

o kontrolowanie stanu pacjenta co 5-10 minut (w zależności od jego stanu - słowne lub naoczne);

o pomaganie pacjentowi podczas kąpieli zgodnie z jego życzeniami np. umycie pleców, włosów;

o pomaganie w wyjściu z wanny i osuszeniu całego ciała;

o kontrola stanu skóry;

o pomaganie pacjentowi w założeniu czystej bielizny osobistej;

o poinformowanie pacjenta o sposobie postępowania po kąpieli np. unikanie przeciągów;

o umycie rąk przed wykonaniem i po zabiegu;

o założenie rękawiczek przed i zdjęcie po zabiegu.

* Mycie głowy:

o zdiagnozowanie stanu higienicznego skóry głowy i włosów;

o poinformowanie pacjenta o celu i przebiegu zabiegu mycia głowy;

o uzyskanie informacji o przyzwyczajeniach chorego dotyczących, np. temperatury wody, czasu mycia, stosowania środków pielęgnacyjnych, suszenia włosów;

o skompletowanie sprzętu oraz środków pielęgnacyjnych dobranych do rodzaju włosów i skóry głowy;

o przygotowanie pomieszczenia/otoczenia o temperaturze 26-29#186;C;

o zamknięcie okien;

o niedopuszczenie do przeciągów;

o dobranie pozycji chorego zapewniającej wygodę i bezpieczeństwo, uwzględniając stan i możliwości chorego, np. w łóżku, w łazience w wannie, przy umywalce;

o zabezpieczenie bielizny osobistej lub pościelowej przed zamoczeniem;

o sprawdzenie temperatury wody poprzez polanie swojego przedramienia;

o zabezpieczenie uszu przed zalaniem, włożenie wacików do uszu;

o zmoczenie włosów wodą polewając od dalszej strony;

o rozprowadzenie szamponu na dłoń i naniesienie na skórę głowy i włosów (czynność naniesienia szamponu powtórzyć dwukrotnie);

o spłukiwanie szamponu z włosów i skóry głowy aż do momentu usunięcia piany (nie zalać oczu chorego);

o otulenie głowy ręcznikiem, szczególnie szczelnie w okolicy szyi;

o osuszenie głowy ręcznikiem (nie pocierając);

o stosowanie środków do pielęgnacji włosów dobierając do rodzaju włosów i skóry głowy;

o rozczesanie włosów rozpoczynając od końcówek do nasady włosów;

o wysuszenie włosów przy pomocy suszarki (z regulacją temperatury) lub pozostawienie do wyschnięcia.

Pomoc przy zmianie pozycji pacjentom leżącym:

* ocena warunków otoczenia i stopnia sprawności sprzętu (np. czy przy pacjencie znajdują się stałe elementy mogące posłużyć jako udogodnienia, np. zmechanizowane łóżko, itp., czy potrzebna jest dodatkowa pomoc osób drugich);

* wybór techniki (przemieszczanie ręczne, mechaniczne);

* wybór sprzętu jaki będzie użyty;

* ocena masy ciała, stanu i sprawności pacjenta;

* ustalenie czy w trakcie czynności mają być wykonywane dodatkowe działania, np. toaleta ciała, podłożenie basenu;

* zapewnienie pacjentowi warunków intymności;

* przygotowanie udogodnień i bezpiecznych warunków dokonania czynności;

* zapoznanie pacjenta z celem czynności, przedstawienie pacjentowi planu działania i uzgodnienie ewentualnego udziału pacjenta w zmianie pozycji w zależności od stopnia sprawności samoobsługowej;

* przygotowanie łóżka do wykonania czynności;

* przesuwanie pacjenta w obrębie łóżka (w górę, w dół, na brzeg łóżka) za pomocą urządzeń specjalistycznych (podkłady ślizgowe, mini nosze) lub nieprofesjonalnych (podkład płócienny, ręcznik) czy też sił własnych, technik np. Shoulder Lift;

* obracanie pacjenta na bok;

* unoszenie pośladków, tułowia pacjenta;

* pomaganie przy wstawaniu;

* umycie rąk przed wykonaniem i po zabiegu;

* założenie rękawiczek przed i zdjęcie po zabiegu.

Karmienie lub pomoc przy karmieniu pacjentów:

* ocena stanu pacjenta i wybór metody karmienia;

* przygotowanie pacjenta do wykonania zabiegu (mycie rąk, podłożenie podkładu);

* ułożenie pacjenta w odpowiedniej pozycji: siedzącej, półsiedzącej, a jeżeli nie ma przeciwwskazań na prawym boku;

* zabezpieczenie pacjenta, pobudzonego ruchowo poprzez unieruchomienie rąk lub pomoc drugiej osoby;

* przygotowanie stolika (mycie i dezynfekcja) oraz naczyń z posiłkiem;

* podanie rozdrobnionego pokarmu sztućcem, pojnikiem w ilości i tempie dostosowanym do stanu pacjenta;

* prowadzenie obserwacji karmionego pacjenta, w szczególności w zakresie:

o ewentualnego wystąpienia zaburzeń oddychania;

o nudności i wymiotów;

o zgłaszanego przez pacjenta uczucia pełności w żołądku;

i niezwłocznego reagowania w przypadku wystąpienia jakichkolwiek oznak trudności w spożywaniu posiłku lub powstania niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia pacjenta z tym związanym;

* po posiłku w zależności od potrzeby przeprowadzenie toalety pacjenta:

* umycie rąk przed wykonaniem i po zabiegu.

Pomoc lub transport pacjentów do karetki, na zabiegi, badania diagnostyczne:

* ocena warunków otoczenia i stopnia sprawności sprzętu (czy przy pacjencie znajdują się stałe elementy mogące posłużyć jako udogodnienia, np. zmechanizowane łóżko, itp., czy potrzebna jest dodatkowa pomoc osób drugich);

* ocena masy ciała, stanu i sprawności pacjenta;

* wybór techniki (przemieszczanie ręczne, mechaniczne) determinowany stanem zdrowia pacjenta i koniecznością zapewnienia mu bezpieczeństwa w trakcie dokonywania tejże czynności;

* wybór sprzętu jaki będzie użyty determinowany stanem zdrowia pacjenta i koniecznością zapewnienia mu bezpieczeństwa w trakcie dokonywania tejże czynności;

* przygotowanie udogodnień determinowanych stanem zdrowia pacjenta i koniecznością zapewnienia mu bezpieczeństwa w trakcie dokonywania tejże czynności;

* zapoznanie pacjenta z celem czynności, przedstawienie pacjentowi planu działania i uzgodnienie ewentualnego udziału pacjenta przy zmianie pozycji w zależności od stopnia sprawności samoobsługowej;

* przenoszenie pacjenta na wózek inwalidzki przy pomocy podnośnika hydraulicznego, podkładów, pasów, podkładek ślizgowych, sił własnych;

* przemieszczanie pacjenta z łóżka na wózek - nosze;

* transport na łóżku;

* zapewnienie wygody bezpieczeństwa pacjenta;

* zabezpieczenie pacjenta przed niestabilnością pozycji pośrednich i docelowej.

Czynności pomocnicze przy zabiegach (ubieranie zespołu, czynności pomocnicze przy myciu chirurgicznym rąk, podawanie sterylnych pakietów, pomoc przy ułożeniu pacjenta na stole):

* otwarcie jałowego pakietu z fartuchem;

* rozłożenie fartucha;

* podanie do ubrania lekarzowi fartucha;

* związanie fartucha;

* otwarcie jałowego pakietu z rękawicami;

* podanie rękawic lekarzowi do założenia;

* otwarcie pakietu z maseczką jednorazową;

* podanie maseczki lekarzowi;

* zawiązanie maseczki;

* otwarcie z pierwszej warstwy zestawu narzędzi, bielizny, materiału opatrunkowego i niezbędnego sprzętu medycznego;

* podawanie narzędzi, nici;

* pomoc w odpowiednim ułożeniu na stole pacjenta;

* nakładanie worków odpowiednich kolorów do różnych pojemników;

* wymiana worków w trakcie zabiegów i po ich zakończeniu;

* zebranie zużytej bielizny operacyjnej i wyniesienie poza sale;

* dezynfekcja stołu operacyjnego, do narzędzi oraz stolików zabiegowych i do instrumentowania;

* dezynfekcja pomieszczenia sali operacyjnej wg obowiązujących procedur i z ustaloną częstotliwością;

* przeprowadzenie procesu dekontaminacji narzędzi zgodnie z procedurą dezynfekcji.

Mycie i dezynfekcja kaczek, nocników, basenów:

* Mechaniczne - postępować ściśle wg instrukcji obsługi danego urządzenia (myjko dezynfektora);

* Ręczne mycie i dezynfekcja naczyń:

o przygotować:

* roztwór środka dezynfekcyjnego do dezynfekcji przez zanurzenie wg instrukcji ręcznego przygotowania roztworu użytkowego preparatu dezynfekcyjnego w pojemniku do zanurzania;

* roztwór użytkowy preparatu do mycia sprzętu w wiaderku czerwonym zgodnie z procedurą przygotowania roztworów użytkowych z koncentratów preparatów chemicznych;

* szczotkę do mycia urządzeń sanitarnych;

* ścierki czerwone;

o założyć rękawice jednorazowe;

o jeżeli naczynie nie jest opróżnione z zawartości - wylać zawartość do muszli sedesowej, opłukać z resztek wydalin i wydzielin;

o naczynia umyć zgodnie z Kartą technologiczną - mycie powierzchni zmywalnych i wyposażenia z użyciem szczotki do mycia urządzeń sanitarnych i ścierek czerwonych, spłukać wodą;

o naczynia zdezynfekować zgodnie z Kartą technologiczną Dezynfekcja wyposażenia przez zanurzenie. Naczynia zanurzyć w roztworze preparatu dezynfekcyjnego w taki sposób, aby wyposażenie było całkowicie zanurzone;

o przykryć pojemnik, pozostawić na zalecany czas dezynfekcji;

o po zakończeniu czasu zalecanej dezynfekcji należy spłukać pod bieżącą wodą roztwór środka dezynfekcyjnego z powierzchni wyposażenia;

o osuszyć i odstawić w miejsce przechowywania czystego sprzętu;

o uporządkować miejsce pracy;

o zdjąć rękawice ochronne, umyć ręce.

Prawidłowo wykonana czynność szczególnie w zakresie procesu dezynfekcji przyczynia się do zapobiegania zakażeniom oraz ma wpływ na komfort pacjenta.

Zdejmowanie bielizny pościelowej:

* założyć rękawice ochronne;

* zdjąć z łóżka koc, złożyć i odłożyć na wcześniej przygotowane krzesło;

* zdjąć brudną bieliznę w kolejności: poszwa z kołdry, poszewka z poduszki oraz podkłady i prześcieradło z materaca i wrzucić do przygotowanego stelaża na bieliznę wyłożonego workiem zgodnie z przyjętym kodem kolorów. Brudną bieliznę zdejmować ostrożnie, bez gwałtownego potrząsania, składając brudną stroną do środka. Nie wolno kłaść brudnej bielizny na podłogę, krzesła, inne łóżka, materace i poręcze;

* kołdrę i poduszkę po zdjęciu poszwy i poszewki odłożyć na krzesło;

* odstawić do pomieszczenia sanitarnego (brudownika) sprzęt z brudną bielizną;

* z kocem, kołdrą i poduszką postąpić zgodnie z przyjętym w Szpitalu schematem postępowania;

* zdjąć i wyrzucić rękawice jednorazowe do kosza, umyć i zdezynfekować ręce;

* w każdym przypadku zanieczyszczenia powierzchni sprzętu krwią, wydalinami i wydzielinami najpierw wykonać czynności wynikające z "Instrukcji postępowania w przypadku zanieczyszczenia powierzchni materiałem biologicznym".

Mycie i dezynfekcja łóżka po wypisie:

* przygotować zgodnie z Instrukcjami ręcznego przygotowania roztworów użytkowych preparatów dezynfekcyjnych:

o roztwory użytkowe preparatów dezynfekcyjno-myjących w wiaderku białym lub spryskiwaczu do dezynfekcji i mycia łóżka, materaca, do dezynfekcji łóżka porodowego z materacem, łóżeczka noworodkowego;

o dezynfekcji miejsc trudnodostępnych:

o ścierki żółte i/lub niebieskie;

o sprzęt (wózek, stelaż) i worek foliowy do odkładania brudnej bielizny, krzesło;

* umyć i zdezynfekować ręce, założyć rękawice jednorazowe;

* użyć ścierki:

o niebieskiej - łóżeczko noworodkowe;

o żółtej - łóżko, łóżko porodowe, materac:

Nasączoną roztworem użytkowym preparatu dezynfekcyjno-myjącego z wiaderka białego lub spryskiwacza ścierką dokładnie umyć i zdezynfekować przez przecieranie wszystkie elementy łóżeczka noworodkowego, łóżka (oparcia, ramy), część zmywalną materaca zgodnie z Kartą technologiczną - dezynfekcja powierzchni zmywalnych i wyposażenia przez przecieranie. Miejsca trudnodostępne zdezynfekować po umyciu zgodnie z Kartą technologiczną. Dezynfekcja powierzchni zmywalnych i wyposażenia przez spryskanie;

* pozostawić na czas dezynfekcji: 15 minut;

* zdjąć i wyrzucić rękawice jednorazowe do kosza, umyć i zdezynfekować ręce;

* w każdym przypadku zanieczyszczenia powierzchni sprzętu krwią, wydalinami i wydzielinami najpierw wykonać czynności wynikające z "Instrukcji postępowania w przypadku zanieczyszczenia powierzchni materiałem biologicznym".

Rozdawanie lub pomoc przy rozdawaniu posiłków:

* uporządkować, umyć stoliki przyłóżkowe pacjentów;

* założyć fartuch foliowy/płócienny i nakrycie głowy;

* umyć ręce;

* założyć rękawice jednorazowe;

* dostosować się ściśle do poleceń wydawanych przez personel pielęgniarski;

* rozłożyć posiłki na talerze, kubki lub inne naczynia;

* sprawdzić wykaz posiłków dietetycznych;

* podczas roznoszenia posiłków do pacjentów używać tac lub innego przyjętego w oddziale sposobu dystrybucji (wózki bemarowi, system tacowy);

* przy przenoszeniu posiłków zachować ostrożność, zapobiegać rozlewaniu się posiłków;

* upewnić się, czy posiłek przekazywany jest temu pacjentowi, dla którego był przeznaczony;

* położyć posiłki na stolikach przyłóżkowych;

* po rozniesieniu posiłków:

* zdjąć fartuch foliowy, nakrycie głowy i rękawiczki;

* umyć ręce.

Zmywanie i wyparzanie naczyń:

* Ręczne:

o wypłukać naczynia/pojemniki transportowe bieżącą wodą w komorze zlewozmywaka;

o umyć płynem do mycia naczyń pod bieżącą wodą o temperaturze 45#186;C z użyciem szczotki;

o dokładnie wypłukać naczynia, pojemniki transportowe pod bieżącą wodą w temperaturze 45#186;C;

o umyć komorę zlewozmywaka z użyciem płynu do naczyń i ścierki żółtej, dokładnie spłukać wodą;

o czyste, umyte naczynia, pojemniki transportowe umieścić w komorze zlewozmywaka;

o zalać naczynia, pojemniki transportowe wrzącą wodą i pozostawić do wyschnięcia;

o wyjąć naczynia, pojemniki transportowe z komory i ustawić na suszarkach;

o umyć przez przecieranie obudowę wózka transportowego;

o po osuszeniu naczyń wstawić do zamykanych szafek kuchennych, a pojemniki do wózka transportowego;

o zdjąć rękawice jednorazowe - wyrzucić do kosza;

o umyć i zdezynfekować ręce;

* W oddziałach zakaźnych:

o umyć pojemniki po żywności, garnki i nabierki, poddać dezynfekcji przez zanurzenie, po 15 min. spłukać wodą;

o butelki niemowlęce umyć pod bieżącą wodą, zamoczyć na 2 godz. w roztworze sody oczyszczonej (1 łyżeczka sody na 1I wody), spłukać pod bieżącą gorącą wodą pozostawić do osuszenia i przekazać do kuchni mlecznej;

o smoczki umyć pod bieżącą wodą i w zamkniętych pojemnikach przekazać do sterylizacji;

* Z użyciem zmywarki do naczyń:

o załadować naczynia do zmywarki i włączyć zmywarkę zgodnie z instrukcją obsługi zmywarki;

o zdjąć rękawice jednorazowe - wyrzucić do kosza, umyć i zdezynfekować ręce;

o po zakończeniu cyklu mycia opróżnić zmywarkę i wstawić naczynia do zamykanych szafek kuchennych;

* Mycie i sterylizacja butelek po karmieniu:

o po użyciu od razu wypłukać butelki bieżącą zimną wodą;

o w tak zwanej brudnej części kuchni niemowlęcej należy dokładnie umyć butelki za pomocą szczotki przeznaczonej do tego celu stosując 1% roztwór sody;

o wypłukać kilkakrotnie pod bieżącą ciepłą wodą;

o dokładnie wysuszyć;

o włożyć do pojemnika z przykryciem i przekazać do sterylizacji.

Pomoc przy toalecie pośmiertnej:

* założyć fartuch jednorazowy i rękawiczki;

* postawić parawan;

* przygotować miskę z wodą, mydło i jednorazowe ściereczki lub jednorazowe myjki nasączone środkiem myjącym;

* zdjąć ubranie i opatrunki;

* umyć i osuszyć zwłoki;

* oznakować zwłoki;

* przykryć ciało prześcieradłem;

* zdjąć fartuch i rękawiczki;

* zdezynfekować i umyć ręce.

Transport zwłok lub pomoc przy transporcie:

* założyć fartuch jednorazowy i rękawiczki;

* pobrać z pomieszczenia do przechowywania zwłok wózek transportowy;

* przełożyć zwłoki z łóżka na wózek, wózek przykryć;

* transportować zwłoki wózkiem do pomieszczenia post morte najkrótszą drogą;

* zdjąć rękawice jednorazowe, fartuch i wyrzucić do kosza na odpady medyczne, zdezynfekować i umyć ręce;

* po zabraniu zwłok przez firmę zewnętrzną wykonać dezynfekcję wózka.

Pomoc przy transporcie i myciu narzędzi:

* po procesie wstępnej dezynfekcji w miejscu użycia narzędzi przewieźć narzędzia w wannach dezynfekcyjnych do centralnej sterylizacji;

* narzędzia wyjąć z roztworu środka dezynfekcyjnego;

* wstawić zestawy do myjni-dezynfektora;

* poddać procesom: mycia, dezynfekcji właściwej, płukania i suszenia;

* narzędzia przeliczyć, sprawdzić, skompletować zestawy wg instrukcji, zapakować w opakowania sterylizacyjne i włożyć wskaźniki skuteczności sterylizacji;

* przekazać do sterylizacji.

Transport brudnej i czystej bielizny:

* Przygotowanie bielizny do transportu:

o po zapełnieniu worka z brudną bielizną do pojemności, worek zawiązać i oznakować zgodnie ze schematem przyjętym w szpitalu;

o chwytając za końcówkę worka ponad wiązaniem, ostrożnie podnieść go i wynieść do pomieszczenia sanitarnego ("brudownika"), gdzie bielizna jest przechowywana do czasu jej transportu z oddziału;

o odnotować asortyment i ilość brudnej bielizny wrzuconej do worków na obowiązującej w szpitalu dokumentacji;

o po zapełnieniu worka zbiorczego z brudną bielizną do pojemności lub w porach przygotowania bielizny do transportu, worek zawiązać, oznakować zgodnie ze schematem przyjętym w szpitalu i odstawić w miejsce odbioru brudnej bielizny;

o zdjąć rękawice ochronne i wyrzucić do kosza na odpady skażone, zdezynfekować i umyć ręce;

* Transport bielizny brudnej z komórek org. szpitala do miejsc jej składowania:

o transportu bielizny brudnej z komórek organizacyjnych do punktu składowania należy dokonywać wg przyjętego harmonogramu godzinowego;

o transportować bieliznę wózkiem przeznaczonym tylko do tego celu i wyraźnie oznakowanym;

o przed przystąpieniem do wykonywania czynności założyć rękawice ochronne;

o wózek pozostawić przed drzwiami wejściowymi komórki organizacyjnej;

o chwytając za końcówkę worka z bielizną ponad wiązaniem, ostrożnie podnieść go, przenieść i włożyć do wózka transportowego;

o podczas przenoszenia worków z brudną bielizną należy utrzymywać je w bezpiecznej odległości od ciała. Nie podpierać ręką zapełnionego worka od spodu, nie opierać o udo. Zabrania się gwałtownego rzucania i potrząsania workami! Przenosić należy tylko po jednym zbiorczym worku;

o w przypadku uszkodzenia worka foliowego zachować szczególną ostrożność i zapakować całość w dodatkowy worek. Jeżeli doszło do zabrudzenia podłogi materiałem biologicznym należy wykonać czynności wynikające z Instrukcji postępowania w przypadku zanieczyszczenia powierzchni materiałem biologicznym;

o należy pakować do wózka taką ilość worków z bielizną, aby podczas transportu nie wypadały, a wózek był zamknięty;

o bieliznę należy przetransportować wyznaczonymi drogami wewnętrznymi szpitala i umieścić w wyznaczonym do składowania odpadów punkcie;

o stelaże i wózki do przechowywania i transportu bielizny brudnej należy umyć i zdezynfekować zgodnie z "Planem higieny". Na stelaże założyć worki foliowe;

o zdjąć rękawice ochronne i wyrzucić do kosza na odpady skażone. Zdezynfekować i umyć ręce wg Instrukcji mycia i dezynfekcji rąk;

* Transport bielizny czystej z komórek org. szpitala do miejsc jej składowania:

o transportu bielizny czystej do komórek organizacyjnych dokonywać wg przyjętego harmonogramu godzinowego;

o transportować bieliznę wózkami przeznaczonymi tylko do tego celu;

o przygotować wózek transportowy - sprawdzić jego stan techniczny;

o przed przystąpieniem do wykonywania czynności:

* umyć i zdezynfekować ręce wg Instrukcji mycia i dezynfekcji rąk;

* założyć rękawice ochronne;

* zgłosić się do pracownika wydającego bieliznę czystą z magazynu;

* przenieść opakowania z czystą bielizną z magazynu czystej bielizny do wózka transportowego;

* potwierdzić przyjęcie do transportu bielizny czystej (asortyment i ilość) na obowiązującej w szpitalu dokumentacji;

o podczas transportu czystej bielizny korzystać z dróg wyznaczonych przez szpital;

o czystą bieliznę należy przetransportować i przekazać osobie odpowiedzialnej za jej ułożenie w szafach, na regałach w obrębie komórki organizacyjnej;

o potwierdzić fakt przetransportowania bielizny czystej (asortyment, ilość) na obowiązującej w szpitalu dokumentacji;

o po skończonej pracy należy:

* wózek zdezynfekować i umyć zgodnie z "Planem higieny", sprawdzić jego stan techniczny i umieścić w wyznaczonym pomieszczeniu:

* zdjąć rękawice. Sprzęt jednorazowy wyrzucić do kosza, umyć i zdezynfekować ręce wg Instrukcji mycia i dezynfekcji rąk.

Transport odpadów:

* Zbieranie odpadów i przygotowywanie ich do transportu w obrębie komórek org. szpitala:

o wymiany worków w koszach w obrębie komórek organizacyjnych szpitala, dokonywać po zapełnieniu się worka odpadami do #8532; wysokości kosza, z częstotliwością określoną w "Planie Higieny";

o przed przystąpieniem do wykonywania czynności założyć rękawice ochronne;

o przygotować na wózku do sprzątania duże, zbiorcze, jednorazowe worki foliowe, zgodnie ze stosowanym kodem kolorów. Wózek umieścić przy pomieszczeniu, w którym należy dokonać zebrania worków z koszy;

o chwytając za wywinięty na koszu mankiet worka, wyjąć z kosza worek wraz z zawartością, związać (wykorzystując do tego końcówki worka) i umieścić w dużym worku zbiorczym na wózku do sprzątania zgodnie z kodem kolorów (kolor worka z kosza musi być zgodny z kolorem worka zbiorczego);

o podczas wyjmowania i przenoszenia worków z odpadami zwracać optycznie uwagę na wystające, ostre krawędzie;

o w przypadku uszkodzenia worka foliowego odpadem z ostrymi krawędziami zachować szczególną ostrożność przy usuwaniu takich odpadów;

o w przypadku uszkodzenia worka foliowego z odpadami medycznymi, odpadem z ostrymi krawędziami (np. igła) zgłosić ten fakt Kierownikowi komórki organizacyjnej. Zachowując szczególną ostrożność umieścić ww. odpad pęsetą pobraną z komórki organizacyjnej w pojemniku przeznaczonym na materiał skażony. Pęsetę zdezynfekować (wielorazowego użytku) lub wyrzucić do kosza na odpady medyczne (jednorazowa);

o jeżeli doszło do zabrudzenia podłogi materiałem biologicznym należy wykonać dezynfekcję miejscową wg Instrukcji postępowania w przypadku zanieczyszczenia powierzchni materiałem biologicznym;

o po zapełnieniu worka zbiorczego do 2/3 jego wysokości, worek zawiązać uniemożliwiając wysypywanie się odpadów;

o zawiązane worki zbiorcze umieścić w brudowniku lub wskazanym miejscu składowania odpadów. Worki z odpadami medycznymi (skażonymi) oznakować pisakiem lub nalepką wg przyjętego w szpitalu wzoru. Podczas przenoszenia worków z odpadami należy utrzymywać je w bezpiecznej odległości od ciała. Nie podpierać ręką zapełnionego worka od spodu, nie opierać o udo. Zabrania się gwałtownego rzucania i potrząsania workami;

o po skończonej pracy zdjąć rękawice ochronne. Rękawice jednorazowe wyrzucić do kosza. Zdezynfekować i umyć ręce wg Instrukcji mycia i dezynfekcji rąk;

o jeżeli podczas pracy doszło do zakłucia lub skaleczenia należy postępować zgodnie z Procedurą postępowania po ekspozycji na materiał zakaźny;

* Transport odpadów z komórek org. szpitala do miejsc ich składowania:

o transportu odpadów z komórek organizacyjnych szpitala do punktów ich gromadzenia dokonywać wg ustalonego harmonogramu;

o transportować odpady wózkiem przeznaczonym tylko do tego celu i wyraźnie oznakowanym;

o przed przystąpieniem do wykonywania czynności założyć rękawice ochronne;

o przygotować wózek transportowy - sprawdzić ich stan techniczny;

o wózek pozostawić przed drzwiami wejściowymi komórki organizacyjnej;

o chwytając za końcówkę worka z odpadami ponad wiązaniem, ostrożnie podnieść go, przenieść i włożyć do wózka transportowego;

o podczas podnoszenia i przenoszenia worków z odpadami należy zwracać optycznie uwagę na wystające, ostre krawędzie;

o podczas przenoszenia worków z odpadami należy utrzymywać je w bezpiecznej odległości od ciała. Nie podpierać ręką zapełnionego worka od spodu, nie opierać o udo. Zabrania się gwałtownego rzucania i potrząsania workami! Przenosić należy tylko po jednym zbiorczym worku!;

o w przypadku uszkodzenia worka foliowego odpadem z ostrymi krawędziami zachować szczególną ostrożność i zapakować całość w dodatkowy worek;

o w przypadku uszkodzenia worka foliowego z odpadami medycznymi odpadem z ostrymi krawędziami (np. igła) zgłosić ten fakt Pielęgniarce Oddziałowej i Kierownikowi Sekcji Usług. Zachowując szczególną ostrożność umieścić ww. odpad pęsetą pobraną z oddziału w pojemniku przeznaczonym na materiał skażony. Pęsetę zdezynfekować (wielorazowego użytku) lub wyrzucić do kosza na odpady medyczne (jednorazowa);

o w przypadku rozerwania worka i wysypania odpadów komunalnych na podłogę zebrać je używając zmiotki z szufelką i umieścić w dodatkowym worku;

o jeżeli doszło do zabrudzenia podłogi materiałem biologicznym należy wykonać dezynfekcję miejscową wg Instrukcji postępowania w przypadku zanieczyszczenia powierzchni materiałem biologicznym;

o należy pakować do wózka taką ilość worków z odpadami, aby podczas transportu nie wypadały, a wózek był zamknięty;

o odpady komunalne i medyczne należy przetransportować drogami wewnętrznymi szpitala i umieścić w wyznaczonym do składowania odpadów punkcie;

o po skończonej pracy należy wózek zdezynfekować i umyć wg "Planu Higieny", sprawdzić jego stan techniczny i umieścić w wyznaczonym pomieszczeniu. Zdjąć rękawice ochronne. Rękawice jednorazowe wyrzucić do kosza, zdezynfekować i umyć ręce;

o jeżeli podczas pracy doszło do zakłucia lub skaleczenia należy postępować zgodnie z Procedurą postępowania po ekspozycji na materiał zakaźny.

Transport posiłków, ich dystrybucja, zbieranie i transport resztek pokonsumpcyjnych:

* Transport posiłków:

o transportu posiłków do oddziałów szpitala należy dokonywać wg przyjętego harmonogramu godzinowego dla tych czynności, tj.

o transportować posiłki wózkami przeznaczonymi tylko do tego celu;

o przed przystąpieniem do wykonywania czynności:

* umyć i zdezynfekować ręce;

* założyć fartuch jednorazowy i rękawiczki;

* przygotować wózki do transportu posiłków, sprawdzić ich stan techniczny;

o w miejscu przyjmowania posiłków:

* odbierać do transportu tylko pojemniki szczelnie zamknięte lub przykryte;

* ostrożnie załadować pojemniki z żywnością na wózek;

o podczas przewożenia pojemników z żywnością zachować ostrożność, zapobiegać rozlewaniu się zawartości pojemników;

o podczas transportu posiłków korzystać z dróg wyznaczonych przez szpital;

o pojemniki z posiłkami wstawić do kuchenek oddziałowych;

o wózek do transportu posiłków po rozwiezieniu posiłków odstawić do miejsca jego przechowywania, umyć i zdezynfekować;

o zdjąć fartuch i rękawiczki jednorazowe, umyć i zdezynfekować ręce;

* Dystrybucja posiłków:

o uporządkować, umyć;

o założyć fartuch foliowy/płócienny i nakrycie głowy;

o umyć ręce;

o założyć rękawice jednorazowe;

o dostosować się ściśle do poleceń wydawanych przez personel pielęgniarski;

o rozłożyć posiłki na talerze, kubki;

o sprawdzić wykaz posiłków dietetycznych;

o podczas roznoszenia posiłków do pacjentów używać tac lub innego przyjętego w oddziale sposobu dystrybucji (wózki bemarowi, system tacowy);

o przy przenoszeniu posiłków zachować ostrożność, zapobiegać rozlewaniu się posiłków;

o upewnić się, czy posiłek przekazywany jest temu pacjentowi, dla którego był przeznaczony;

o postawić posiłki na stolikach przyłóżkowych;

o po rozniesieniu posiłków: zdjąć fartuch foliowy, nakrycie głowy, rękawiczki i umyć ręce;

* Zebranie naczyń i resztek pokonsumpcyjnych po posiłkach:

o zebrania naczyń po posiłkach w oddziale należy dokonywać wg przyjętego harmonogramu godzinowego dla tych czynności i w razie potrzeby;

o przed przystąpieniem do wykonywania czynności:

* umyć i zdezynfekować ręce;

* założyć rękawice jednorazowe;

o zebrać naczynia po posiłkach z użyciem tacy lub wg przyjętego w oddziale sposobu zbierania naczyń po posiłkach (wózek);

o resztki pokarmowe usunąć z naczyń z użyciem łopatki do kosza na odpady komunalne (worek czarny);

o brudne naczynia umieścić na wydzielonej powierzchni odstawczej kuchenki oddziałowej lub w pojemnikach transportowych;

o naczynia jednorazowego użytku i resztki pokarmowe od pacjentów chorych zakaźnie wyrzucić do pojemników na odpady medyczne (kolor worka czerwony);

o resztki płynne pokarmowe (zupa, sos, budyń, herbata) rozdrobnić w młynku koloidalnym wg instrukcji obsługi jeżeli jest na wyposażeniu oddziału);

o wywieźć z oddziału pojemnik z resztkami pokonsumpcyjnymi do wyznaczonego miejsca składowania w szpitalu.

Transport narzędzi i materiałów między oddziałami a sterylizacją:

* Transport narzędzi i sprzętu medycznego z komórek organizacyjnych do Centralnej Sterylizatorni:

o transportu narzędzi i sprzętu medycznego z poszczególnych komórek organizacyjnych do Centralnej Sterylizatorni dokonywać wg ustalonego Harmonogramu oraz na każde wezwanie telefoniczne;

o pobrać wózek transportowy do transportu narzędzi brudnych;

o zgłosić się w komórce organizacyjnej, z której należy odebrać narzędzia i sprzęt medyczny;

o założyć rękawice jednorazowe oraz fartuch jednorazowy, w przypadku narzędzi i sprzętu medycznego oznaczonego jako "skażone";

o załadować na wózek narzędzia i sprzęt medyczny zabezpieczony w kontenerach, puszkach lub workach foliowych zgodnie z procedurą obowiązującą w szpitalu;

o przewieźć wózek do części brudnej w Centralnej Sterylizatorni i przekazać je pracownikowi Centralnej Sterylizatorni;

o umyć i zdezynfekować wózek;

o umyć i zdezynfekować ręce;

o podczas transportu korzystać z dróg wyznaczonych przez szpital;

o potwierdzić w obowiązującej w szpitalu dokumentacji fakt transportowania narzędzi i sprzętu medycznego;

* Transport narzędzi i sprzętu medycznego z Centralnej Sterylizatorni do komórek organizacyjnych:

o transportu narzędzi i sprzętu medycznego do poszczególnych komórek organizacyjnych z Centralnej Sterylizatomi dokonywać wg ustalonego harmonogramu oraz na każde wezwanie telefoniczne;

o umyć i zdezynfekować ręce, założyć rękawice jednorazowe;

o zgłosić się do Centralnej Sterylizatorni i pobrać wózek transportowy przeznaczony tylko do transportu czystego ("jałowego") sprzętu;

o załadować na wózek narzędzia i sprzęt medyczny zabezpieczony w kontenerach, puszkach lub workach foliowych zgodnie z procedurą obowiązującą w szpitalu;

o przewieźć narzędzia i sprzęt medyczny i przekazać je pracownikowi komórki organizacyjnej, dla której dany sprzęt był przeznaczony;

o po przetransportowaniu całego asortymentu wózek przewieźć w wyznaczone miejsce;

o zdjąć i wyrzucić rękawice jednorazowe do kosza na odpady medyczne, umyć i zdezynfekować ręce;

o podczas transportu korzystać z dróg wyznaczonych przez szpital;

o potwierdzić w obowiązującej w szpitalu dokumentacji fakt transportowania narzędzi i sprzętu medycznego.

Transport łóżek:

* Transport łóżek z oddziałów do stacji lub centralnego punktu dezynfekcji łóżek:

o transportu łóżek z poszczególnych komórek organizacyjnych należy dokonywać w wyznaczonych godzinach lub na każde wezwanie telefoniczne;

o po przyjęciu wezwania zgłosić się w komórce zgłaszającej potrzebę transportu łóżka;

o założyć rękawice jednorazowe oraz fartuch jednorazowy, w przypadku łóżka oznaczonego jako "skażone";

o sprawdzić czy przeznaczone do transportu łóżko jest zabezpieczone folią (pobraną z oddziału) i opisane: "Skażone" i nazwą oddziału;

o podczas transportu łóżka korzystać z dróg wyznaczonych przez szpital;

o przekazać łóżko pracownikowi stacji;

o potwierdzić w obowiązującej dokumentacji fakt przetransportowania łóżka;

o zdjąć i wyrzucić do kosza na odpady skażone rękawice i fartuch jednorazowy. Umyć i zdezynfekować ręce;

* Transport łóżek ze stacji lub centralnego punktu dezynfekcji łóżek do oddziałów:

o transportu łóżek ze stacji należy dokonywać na każde wezwanie telefoniczne;

o po przyjęciu wezwania zgłosić się do stacji;

o założyć rękawice jednorazowe;

o sprawdzić czy przeznaczone do transportu łóżko jest zabezpieczone folią i opisane nazwą oddziału;

o podczas transportu łóżka korzystać z dróg wyznaczonych przez szpital;

o przekazać łóżko pracownikowi oddziału:

o potwierdzić w obowiązującej dokumentacji fakt przetransportowania łóżka;

o zdjąć i wyrzucić do kosza na odpady skażone rękawice jednorazowe. Umyć i zdezynfekować ręce.

Transport materiału biologicznego do badań:

* transportu materiału biologicznego (próbki krwi, wymazy, wycinki) z oddziałów do laboratorium lub pracowni diagnostycznych dokonywać wg ustalonego harmonogramu oraz na każde wezwanie telefoniczne;

* umyć i zdezynfekować ręce, założyć rękawice jednorazowe;

* pobrać z oddziału wyznaczony wózek transportowy lub kontener przenośny z próbkami;

* przewieźć lub przenieść materiał do laboratorium lub pracowni diagnostycznej i przekazać pracownikowi szpitala;

* potwierdzić w obowiązującej w szpitalu dokumentacji fakt transportu;

* po przetransportowaniu całego asortymentu wózek/kontener zdezynfekować i przewieźć w wyznaczone miejsce;

* podczas transportu korzystać z dróg wyznaczonych przez szpital;

* umyć i zdezynfekować ręce.

Wnioskodawca informuje, że głównym celem świadczenia usług nie jest osiągnięcie dodatkowego dochodu poprzez konkurencyjne wykonywanie tych czynności w stosunku do podatników nie korzystających ze zwolnienia.

W związku z powyższym opisem zadano następujące pytanie.

Czy Spółka wykonując czynności w zakresie opieki nad pacjentem, która dotyczyć będzie pielęgnacji chorych oraz opieki nad nimi w szpitalach przez odpowiednio przeszkolony niższy personel medyczny, uprawniona będzie w odniesieniu do tych czynności do skorzystania z określonego w art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy o podatku od towarów i usług zwolnienia od podatku od towarów i usług.

Zdaniem Wnioskodawcy, zwolnione od podatku od towarów i usług są usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu, poprawie zdrowia oraz dostawa towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane, świadczone na rzecz podmiotów leczniczych na terenie ich przedsiębiorstw, w których wykonywana jest działalność lecznicza. Wynika to z art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy o podatku od towarów i usług. W związku z tym, że usługi w zakresie opieki nad pacjentem są usługami z zakresu opieki medycznej wypełnione zostają przesłanki wynikające z ww. przepisów. Stanowisko to jest zgodne z publicznie wyrażoną opinią Ministerstwa Finansów co do zwolnienia od podatku VAT "usług przy łóżku chorego" świadczonych na terenie szpitala przez podmiot nie będący zakładem leczniczym ("VAT na usługi pralnicze i salowych nabywane przez szpitale od zewnętrznej firmy", Gazeta Podatkowa nr 58 (768) z dnia 21 lipca 2011 r. autor AW).

Przepis art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy o VAT zwalnia z opodatkowania podatkiem VAT usługi świadczone na rzecz szpitala na jego terenie przez podmioty zewnętrzne, czyli tzw. usługi outsourcingowe. Zwolnienie bez wątpienia dotyczy usług w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, które to usługi są usługami podstawowymi. Ponadto przepis zwalnia od podatku usługi świadczone przez podmioty zewnętrzne, które są ściśle związane z usługami podstawowymi. Czyli przepis wprowadza zwolnienie przedmiotowe dla usług ściśle związanych z usługami podstawowymi. Usługi takie nie muszą być wykonywane przez podmioty prowadzące działalność leczniczą.

Usługi, które zamierza wykonywać Spółka w szpitalach, polegające na pielęgnacji chorych oraz opiece nad nimi są kwalifikowane jako świadczenia zdrowotne przez ustawę o działalności medycznej. Jako istotny argument dla kwalifikacji wykonywanych usług jako "usług w zakresie opieki medycznej" należy uznać fakt zakwalifikowania w stanie prawnym przed dniem 1 stycznia 2011 r. powyższych czynności przez Urząd Statystyczny w grupowaniu PKWiU 85.14.18-00.00 "Usługi w zakresie ochrony zdrowia ludzkiego pozostałe, gdzie indziej niesklasyfikowane" (według PKWiU 1997 i 2004).

Planowane przez Wnioskodawcę czynności, które będą realizowane przez niego (które to czynności zostały wskazane przez Wnioskodawcę w opisie stanu faktycznego niniejszego wniosku), wyczerpują znamię celu tych czynności, określonych w przepisie art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy o podatku od towarów i usług, tj. "służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia". Wzgląd na praktykę i doświadczenie życiowe przesądza o tym, że wskazane przez Wnioskodawcę w opisie stanu faktycznego niniejszego wniosku czynności, służyć będą ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Czynności te, wykonywane w szpitalach na rzecz pacjentów tych szpitali, są związane z istniejącym już stanem chorobowym pacjenta i stanowić będą element całościowej kuracji szpitalnej. Usługi te wykonywane będą przez odpowiednio przeszkolony niższy personel medyczny Spółki, który współdziałać będzie przy ich wykonywaniu ze średnim personelem medycznym szpitala (pielęgniarki i położne). W ocenie Wnioskodawcy, będzie on uprawniony do skorzystania ze zwolnienia od podatku od towarów i usług. Wskazane bowiem przez niego usługi, które zamierza on wykonywać odpowiadają znaczeniowo usługom w zakresie opieki medycznej służących profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

W świetle obowiązującego stanu prawnego stanowisko Wnioskodawcy w sprawie oceny prawnej przedstawionego stanu faktycznego jest:

* prawidłowe - w części dotyczącej usług polegających na: pomocy pacjentom przy zaspakajaniu potrzeb fizjologicznych (podawanie i opróżnianie kaczek, basenów, nocników, pomoc przy zmianie pieluch); pomocy przy wymianie i opróżnianiu worków z wydzielinami i wydalinami; pomocy pacjentom przy zmianie bielizny osobistej; pomocy przy zmianie bielizny pościelowej chorego leżącego; pomocy przy toalecie pacjentom (leżącym i chodzącym, myciu głowy); pomocy przy zmianie pozycji pacjentom leżącym; karmieniu lub pomocy przy karmieniu pacjentów; pomocy lub transporcie pacjentów do karetki, na zabiegi, badania diagnostyczne; wykonywaniu czynności pomocniczych przy zabiegach (ubieranie zespołu, czynności pomocnicze przy myciu chirurgicznym rąk, podawanie sterylnych pakietów, pomoc przy ułożeniu pacjenta na stole);

* nieprawidłowe - w części dotyczącej usług polegających na: myciu i dezynfekcji kaczek, nocników, basenów; zdejmowaniu bielizny pościelowej; myciu i dezynfekcji łóżka po wypisie; rozdawaniu lub pomocy przy rozdawaniu posiłków; zmywaniu i wyparzaniu naczyń; pomocy przy toalecie pośmiertnej; transporcie lub pomocy przy transporcie zwłok; pomocy przy transporcie i myciu narzędzi; transporcie brudnej i czystej bielizny; transporcie odpadów; transporcie posiłków, ich dystrybucji, zbieraniu i transporcie resztek pokonsumpcyjnych; transporcie narzędzi i materiałów między oddziałami a sterylizacją; transporcie łóżek; transporcie materiału biologicznego do badań.

Zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, opodatkowaniu ww. podatkiem podlegają odpłatna dostawa towarów i odpłatne świadczenie usług na terytorium kraju.

Stosownie do art. 7 ust. 1 ustawy, przez dostawę towarów, o której mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1, rozumie się przeniesienie prawa do rozporządzania towarami jak właściciel (...).

Pojęcie towaru ustawodawca zdefiniował w art. 2 pkt 6 ustawy. Zgodnie z zapisem zawartym w tym przepisie, przez towary rozumie się rzeczy oraz ich części, a także wszelkie postacie energii.

W myśl art. 8 ust. 1 ustawy, przez świadczenie usług, o którym mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1, rozumie się każde świadczenie na rzecz osoby fizycznej, osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej, które nie stanowi dostawy towarów w rozumieniu art. 7 (...).

Na mocy art. 5a ustawy - obowiązującego od 1 stycznia 2011 r. - towary lub usługi będące przedmiotem czynności, o których mowa w art. 5, wymienione w klasyfikacjach wydanych na podstawie przepisów o statystyce publicznej, są identyfikowane za pomocą tych klasyfikacji, jeżeli dla tych towarów lub usług przepisy ustawy lub przepisy wykonawcze wydane na jej podstawie powołują symbole statystyczne.

Zatem dla prawidłowego określenia wysokości stawki podatku od towarów i usług od czynności, których przedmiotem są poszczególne towary lub usługi, w niektórych przypadkach ustawodawca odsyła do klasyfikacji statystycznych wydanych na podstawie przepisów o statystyce publicznej, powołując w przepisach dotyczących obniżonych stawek podatku oraz w załącznikach do ustawy symbole PKWiU.

Klasyfikacją, do której odwołują się przepisy ustawy, jest Polska Klasyfikacja Wyrobów i Usług (PKWiU), wprowadzona rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 października 2008 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) (Dz. U. Nr 207, poz. 1293, z późn. zm.), którą dla celów podatku od towarów i usług stosuje się od 1 stycznia 2011 r.

Na podstawie art. 41 ust. 1 ustawy, stawka podatku od towarów i usług wynosi 22%, z zastrzeżeniem ust. 2-12c, art. 83, art. 119 ust. 7, art. 120 ust. 2 i 3, art. 122 i art. 129 ust. 1.

Natomiast jak stanowi art. 146a pkt 1 ustawy, w okresie od dnia 1 stycznia 2011 r. do dnia 31 grudnia 2016 r., z zastrzeżeniem art. 146f, stawka podatku, o której mowa w art. 41 ust. 1 i 13, art. 109 ust. 2 i art. 110, wynosi 23%.

Zarówno jednak w przepisach ustawy o podatku od towarów i usług, jak i w rozporządzeniach wykonawczych do niej ustawodawca przewidział możliwość zastosowania obniżonych stawek podatku i zwolnień od podatku.

Zakres i zasady zwolnienia od podatku od towarów i usług dostawy towarów lub świadczenia usług zostały określone między innymi w art. 43 ustawy.

W myśl art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy, zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane, wykonywane w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze.

Natomiast zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy, zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane, świadczone na rzecz podmiotów leczniczych na terenie ich przedsiębiorstw, w których wykonywana jest działalność lecznicza.

Ponadto, na mocy art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, zwolnieniu podlegają również usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, świadczone w ramach wykonywania zawodów:

Jednocześnie zwalnia się od podatku świadczenie usług, o których mowa w pkt 18 i 19, jeżeli usługi te zostały nabyte przez podatnika we własnym imieniu ale na rzecz osoby trzeciej od podmiotów, o których mowa w pkt 18 i 19 (art. 43 ust. 1 pkt 19a ustawy).

Stosownie do art. 43 ust. 17 ustawy, zwolnienia, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18, 18a, 22 24, 26, 28, 29, 31, 32 i 33 lit. a, nie mają zastosowania do dostawy towarów lub świadczenia usług ściśle związanych z usługami podstawowymi, jeżeli:

W oparciu o art. 43 ust. 17a ustawy, zwolnienia, o których mowa w ust. 1 pkt 18a, 23, 26, 28, 29 i 33 lit. a, mają zastosowanie do dostawy towarów lub świadczenia usług ściśle związanych z usługami podstawowymi, dokonywanych przez podmioty świadczące usługi podstawowe.

Z powyższych przepisów wynika, że zwolnieniu od podatku podlegają usługi opieki medycznej, które spełniają określone warunki - służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia i świadczone są przez konkretne, wymienione przez ustawodawcę podmioty, tj. lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarki, położne, psychologów i osoby wykonujące inne zawody medyczne, o których mowa w ustawie o działalności leczniczej, podmioty lecznicze lub inne podmioty wykonujące te usługi na rzecz podmiotów leczniczych na terenie ich przedsiębiorstw, w których wykonywana jest działalność lecznicza.

Należy zauważyć, że powyższe zwolnienie odnosi się do usług w zakresie opieki medycznej oraz dostawy towarów i usług ściśle z tymi usługami związanych wykonywanych w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze (pkt 18) oraz świadczonych na rzecz podmiotów leczniczych na terenie ich przedsiębiorstw, w których wykonywana jest działalność lecznicza (pkt 18a).

Analizując kwestię zwolnienia od podatku VAT usług, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 i pkt 18a ustawy, należy odwołać się do przepisu art. 132 ust. 1 lit. b i c) Dyrektywy 2006/112/WE z dnia 28 listopada 2006 r. w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej (Dz.Urz.UE.L Nr 347, str. 1, z późn. zm.) dalej: Dyrektywa 2006/112/WE, zgodnie z którym zwolnieniu od podatku przez państwa członkowskie podlegają opieka szpitalna i medyczna oraz ściśle z nimi związane czynności podejmowane przez podmioty prawa publicznego lub, na warunkach socjalnych porównywalnych do stosowanych w odniesieniu do instytucji prawa publicznego, przez szpitale, ośrodki medyczne i diagnostyczne oraz inne odpowiednio uznane placówki o podobnym charakterze, a także świadczenie opieki medycznej w ramach zawodów medycznych i paramedycznych, określonych przez zainteresowane państwo członkowskie.

Zgodnie z ugruntowanym stanowiskiem Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE), zwolnienia zawarte w art. 132 Dyrektywy 2006/112/WE stanowią autonomiczne pojęcia prawa wspólnotowego i mają na celu uniknięcie rozbieżności w stosowaniu systemu VAT w poszczególnych państwach członkowskich. Oznacza to, że zakres przedmiotowy tych zwolnień powinien być taki sam we wszystkich krajach członkowskich, zatem przy jego definiowaniu nie jest zasadne odwoływanie się wyłącznie do ustawodawstwa krajowego, ponieważ takie działania mogłyby prowadzić do rozbieżności w stosowaniu zwolnień w poszczególnych państwach UE.

Orzecznictwo Trybunału wskazuje, że pojęcia dotyczące zwolnień należy interpretować w sposób ścisły, ponieważ zwolnienia te stanowią odstępstwa od ogólnej zasady, zgodnie z którą podatkiem VAT objęta jest każda usługa świadczona odpłatnie przez podatnika.

Jeśli chodzi w szczególności o zwolnienie przewidziane w art. 132 Dyrektywy 2006/112/WE, to z orzecznictwa wynika, że pojęcie "opieka medyczna" dotyczy świadczeń medycznych, które służą diagnozie, opiece oraz, w miarę możliwości, leczeniu chorób lub zaburzeń zdrowia. Cel usługi medycznej określa, czy powinna ona korzystać ze zwolnienia; jeżeli z kontekstu wynika, że jej głównym celem nie jest ochrona, utrzymanie bądź przywrócenie zdrowia, lecz inny cel, to wówczas zwolnienie nie będzie miało zastosowania. Innymi słowy, aby podlegać zwolnieniu świadczenie powinno mieć cel terapeutyczny, tym samym liczy się nie charakter usługi, ale jej cel.

Ponadto, z orzecznictwa Trybunału wynika, że pojęcia "opieka medyczna" i "działalność ściśle związana z opieką szpitalną i medyczną (leczeniem szpitalnym i medycznym)", należy interpretować w ten sam sposób w obu przypadkach, ponieważ oba te przepisy mają na celu uregulowanie ogółu zwolnień z opodatkowania świadczeń medycznych w ścisłym znaczeniu: które służą diagnozie, opiece oraz, w miarę możliwości, leczeniu chorób lub zaburzeń zdrowia. W rozumieniu art. 13 część A ust. 1 lit. b VI Dyrektywy Rady 77/388/EWG z dnia 17 maja 1977 r. w sprawie harmonizacji przepisów dotyczących podatków obrotowych - wspólny system podatku od wartości dodanej: ujednolicona podstawa wymiaru podatku (Dz.Urz.UE.L 1977.145.1 z późn. zm.) (obecnie art. 132 Dyrektywy 2006/112/WE), pojęcia te nie obejmują świadczeń, które nie przedstawiają żadnego związku z opieką szpitalną nad odbiorcami tych świadczeń ani z opieką medyczną świadczoną ewentualnie na ich rzecz.

Usługi są ściśle związane z opieką szpitalną i medyczną (leczeniem szpitalnym i medycznym) jedynie wówczas, gdy są rzeczywiście świadczone jako usługi pomocnicze względem stanowiącej świadczenie główne opieki szpitalnej nad odbiorcami lub opieki medycznej świadczonej na rzecz odbiorców.

Świadczenie może być uznane za pomocnicze względem świadczenia głównego, jeżeli nie stanowi celu samego w sobie, lecz środek służący jak najlepszemu skorzystaniu ze świadczenia głównego usługodawcy. W odniesieniu do świadczeń medycznych Trybunał stwierdził, że zważywszy na cel zwolnienia przewidzianego w art. 13 część A ust. 1 lit. b Szóstej Dyrektywy, jedynie świadczenie usług, które logicznie wpisują się w ramy dostarczania usług opieki szpitalnej i medycznej i które w procesie świadczenia tych usług stanowią etap niezbędny, aby osiągnąć cele terapeutyczne, którym te ostatnie służą, mogą stanowić "działalność ściśle (...) związaną" w rozumieniu tego przepisu.

Z danych przedstawionych we wniosku wynika, że Spółka zajmuje się świadczeniem usług porządkowych oraz zamierza wykonywać usługi z zakresu opieki medycznej na rzecz pacjenta na podstawie umowy podpisanej z Zakładem Opieki Zdrowotnej. Czynności w zakresie świadczeń zdrowotnych będą wykonywane przez odpowiednio przeszkolony niższy personel medyczny na rzecz podmiotów leczniczych i na terenie ich przedsiębiorstw, w których wykonywana jest działalność lecznicza. Spółka będzie współdziałać przy ich wykonywaniu ze średnim personelem medycznym szpitala (pielęgniarki i położne) na mocy umów zawartych z Zakładami Opieki Zdrowotnej i na terenie tych ZOZ-ów. Personel Spółki przy wykonywaniu swoich obowiązków współdziałać będzie również ze średnim personelem medycznym szpitala (pielęgniarki i położne). Usługi z zakresu opieki medycznej będą przez Spółkę dokonywane poprzez wykonywanie, następujących czynności:

* Pomoc pacjentom przy zaspakajaniu potrzeb fizjologicznych (w tym: podawanie i opróżnianie kaczek, basenów, nocników; pomoc przy zmianie pieluch).

* Pomoc przy wymianie i opróżnianiu worków z wydzielinami i wydalinami.

* Pomoc pacjentom przy zmianie bielizny osobistej.

* Pomoc przy zmianie bielizny pościelowej chorego leżącego.

* Pomoc przy toalecie pacjentom.

* Pomoc przy zmianie pozycji pacjentom leżącym.

* Karmienie lub pomoc przy karmieniu pacjentów.

* Pomoc lub transport pacjentów do karetki, na zabiegi, badania diagnostyczne.

* Czynności pomocnicze przy zabiegach (ubieranie zespołu, czynności pomocnicze przy myciu chirurgicznym rąk, podawanie sterylnych pakietów, pomoc przy ułożeniu pacjenta na stole).

* Mycie i dezynfekcja kaczek nocników, basenów.

* Zdejmowanie bielizny pościelowej.

* Mycie i dezynfekcja łóżka po wypisie.

* Rozdawanie lub pomoc przy rozdawaniu posiłków.

* Zmywanie i wyparzanie naczyń.

* Pomoc przy toalecie pośmiertnej.

* Transport zwłok lub pomoc przy transporcie.

* Pomoc przy transporcie i myciu narzędzi.

* Transport brudnej i czystej bielizny.

* Transport odpadów.

* Transport posiłków, ich dystrybucja, zbieranie i transport resztek pokonsumpcyjnych.

* Transport narzędzi i materiałów miedzy oddziałami a sterylizacją.

* Transport łóżek.

* Transport materiału biologicznego do badań.

Na tle powyższego Wnioskodawca ma wątpliwości, czy świadczone przez niego usługi korzystają ze zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy.

Jak wynika z opisu sprawy, usługi będące przedmiotem zapytania Wnioskodawca świadczy na rzecz podmiotów leczniczych (Zakładów Opieki Zdrowotnej) i na terenie ich przedsiębiorstw. W analizowanym przypadku spełniona jest zatem przesłanka podmiotowa warunkująca zastosowanie zwolnienia od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy. Rozpatrując jednak kwestię ewentualnego zwolnienia od podatku - w oparciu o art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy - usług wykonywanych przez Wnioskodawcę należy jeszcze dokonać oceny tego, czy usługi te spełniają przesłankę przedmiotową wynikającą z tego przepisu tzn. czy, ze względu na swój cel mogą zostać uznane za usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Jak wskazano bowiem wyżej, zwolnienie od podatku, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy ma charakter podmiotowo przedmiotowy.

Zaznacza się, że zdefiniowanie w ww. przepisach ustawy zakresu zwolnienia poprzez zawężenie go wyłącznie do usług opieki medycznej służących profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, odpowiada co do zasady używanym przez Trybunał określeniom "postawienie diagnozy, udzielenie pomocy medycznej oraz w zakresie, w jakim jest to możliwe, leczenie chorób lub zaburzeń zdrowotnych".

Z analizy przywołanych wyżej przepisów jednoznacznie wynika, że dla zastosowania zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy istotny jest cel wykonywanych świadczeń. Ze zwolnienia generalnie korzystają tylko te czynności, które mają charakter diagnostyczny lub terapeutyczny (leczniczy). Jeśli świadczenie nie będzie służyć profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, to wówczas nie będzie objęte zwolnieniem podatkowym.

Decydujące znaczenie dla zastosowania zwolnienia od podatku od towarów i usług do opisanych we wniosku usług, jest wykazanie nie tego, że są to świadczenia medyczne lecz wykazanie celu wykonywanych usług, tj. że ich celem w zakresie opieki medycznej jest profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywrócenie i poprawa zdrowia. Ze zwolnienia będą generalnie korzystać tylko te czynności, które mają charakter diagnostyczny lub terapeutyczny.

Precyzując czynności, których celem jest profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywracanie lub poprawa zdrowia, pojęcia te należy interpretować z zastosowaniem wykładni językowej. "Profilaktyka" to wszelkie działania i środki stosowane w celu zapobiegania czemuś niepożądanemu, likwidowanie przyczyn niekorzystnych zjawisk; to działania i środki stosowane w celu zapobiegania chorobom. "Zachowywanie" rozumiane jest jako dochowanie czegoś w stanie niezmienionym, nienaruszonym lub niezniszczonym mimo upływu czasu lub niesprzyjających okoliczności, utrzymywanie.

Interpretując słowo "ratowanie", należy odwołać się do słów "ratować" i "ratownictwo". Ratować to starać się ocalić, zachować coś, natomiast ratownictwo jest rozumiane jako ogół środków i metod ratowania życia ludzkiego i niesienia pomocy w warunkach zagrożenia.

Słowo "przywracać" oznacza doprowadzić coś do poprzedniego stanu, wprowadzić coś na nowo, odtworzyć coś w pierwotnej postaci, wznowić, odnowić, sprawić, że ktoś się znajdzie w takiej sytuacji, w takim stanie, w jakim był poprzednio.

Poprawa to zmiana stanu czegoś na lepsze, poprawienie czegoś, poprawianie się, polepszanie.

Językowe znaczenie zwrotów użytych w przepisie art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy, za Słownikiem Języka Polskiego pod redakcją prof. M. Szymczaka (Wyd. PWN, Warszawa 2002 r.) to:

* zachować - dochować coś w stanie niezmienionym, nienaruszonym, niezniszczonym, uchronić coś przed zapomnieniem, podtrzymać, utrzymać;

* ratować - udzielać komuś pomocy w niebezpieczeństwie, w trudnej sytuacji; chronić od zguby, nieszczęścia, śmierci, od winy, zniszczenia, kłopotów, wybawiać; starać się ocalić, zachować coś;

* przywracać - doprowadzić coś do stanu poprzedniego, wprowadzić coś na nowo, z powrotem, odtworzyć coś w postaci pierwotnej; wznowić, odnowić, natomiast przywracać zdrowie - lecząc wpływać na poprawę czyjegoś zdrowia, ocucić kogoś, a także sprawić, że ktoś znajdzie się w takiej sytuacji, w jakiej był poprzednio;

* poprawiać - m.in. doprowadzić do porządku, przywrócić właściwą postać; wyrównać, ułożyć, uładzić, uczynić lepszym, szlachetniejszym; ulepszyć, udoskonalić, czy naprawić rzecz zepsutą, uszkodzoną; zreperować;

* zdrowie - stan żywego organizmu, w którym wszystkie funkcje przebiegają prawidłowo; pełna sprawność i dobre samopoczucie fizyczne i psychiczne;

* związek - stosunek rzeczy, zjawisk itp. łączących się ze sobą, wpływających, oddziałujących na siebie; łączność, powiązanie, spójność, zależność;

* ścisły - o związkach łączących jakieś sprawy, zagadnienia itp.: bardzo bliski, bezpośredni.

Jeśli chodzi natomiast o pojęcie działalności "ściśle związanej" z "opieką szpitalną i medyczną" to jak już wskazano powyżej nie obejmuje ono świadczeń, które nie przedstawiają żadnego związku z opieką szpitalną nad odbiorcami tych świadczeń ani z opieką medyczną świadczoną ewentualnie na ich rzecz.

Zatem dokonując ustalenia, czy dana usługa podlega zwolnieniu od podatku VAT, należy ustalić, czy będzie spełniała wyżej określone warunki.

Należy podkreślić, że ani przytoczone powyżej przepisy Dyrektywy 2006/112/WE, ani orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości UE nie dają podstaw do tego, aby zakresem opieki medycznej podlegającej zwolnieniu objąć wszystkie działania medyczne wynikające z procesu leczenia. Zatem czynności, których zasadniczym celem nie jest ochrona zdrowia, nie mogą być uznane za świadczenia opieki medycznej i nie mogą podlegać zwolnieniu od podatku od towarów i usług.

Jak zauważył Rzecznik Generalny w sprawie C-262/08 "Cel usługi medycznej określa, czy powinna ona korzystać ze zwolnienia; jeżeli z kontekstu wynika, że jej głównym celem nie jest ochrona, utrzymanie bądź przywrócenie zdrowia, lecz inny cel, to wówczas zwolnienie nie będzie miało zastosowania". Ponadto Rzecznik wskazał, że "działalność, którą uznano za części składowe opieki medycznej (leczenia medycznego), obejmuje: opiekę terapeutyczną jako część usługi ambulatoryjnej świadczonej przez wykwalifikowane pielęgniarki; leczenie psychoterapeutyczne świadczone przez wykwalifikowanych psychologów; prowadzenie badań lekarskich bądź pobieranie krwi lub innych próbek do badania pod kątem występowania choroby, na rzecz pracodawców lub ubezpieczycieli, albo poświadczanie zdolności medycznej do odbycia podróży, jeżeli celem tych usług zasadniczo pozostaje ochrona zdrowia zainteresowanych osób; oraz badania medyczne umożliwiające obserwację i zbadanie pacjentów, zanim zajdzie konieczność diagnozowania, rozciągnięcia opieki bądź leczenia potencjalnej choroby, zlecone przez internistów i wykonywane przez zewnętrzne laboratoria prywatne". Dodatkowo Rzecznik zauważa, że "usługi są ściśle związane z opieką szpitalną i medyczną (leczeniem szpitalnym i medycznym) jedynie wówczas, gdy są one rzeczywiście świadczone jako usługi pomocnicze względem takiej opieki świadczonej pacjentom jako świadczenie główne, tylko wówczas jeżeli wpisują się one w logiczny sposób w ramy świadczenia tejże opieki i stanowią w procesie świadczenia tejże opieki niezbędny etap, aby osiągnąć cele terapeutyczne, którym służą, gdyż jedynie takie usługi mogą mieć wpływ na koszty opieki zdrowotnej, która staje się dostępna w drodze zwolnienia od podatku".

Z orzecznictwa wynika zatem, że pojęcie "opieka medyczna" dotyczy świadczeń medycznych, które służą diagnozie, opiece oraz, w miarę możliwości, leczeniu chorób lub zaburzeń zdrowia. Cel usługi medycznej określa, czy powinna ona korzystać ze zwolnienia. Jeżeli z kontekstu usługi wynika, że jej głównym celem nie jest ochrona, utrzymanie bądź przywrócenie zdrowia, wówczas zwolnienie nie będzie miało zastosowania.

Należy ponadto zauważyć, że o ile świadczenia opieki medycznej powinny mieć cel terapeutyczny, to terapeutycznemu celowi świadczenia nie należy nadawać szczególnie wąskiego znaczenia. Jak wynika z orzeczenia Trybunału w sprawie C-212/03 Margarete Unterpertinger pkt 40: "świadczenie profilaktycznych usług medycznych może być również zwolnione z podatku nawet jeśli okaże się, że osoby, które są poddane badaniom lub innym zabiegom medycznym o charakterze profilaktycznym, nie cierpią na żadną chorobę lub anomalię zdrowotną".

Pojęcie "opieki medycznej" - przewidziane w art. 43 ustawy o podatku od towarów i usług - obejmuje zatem świadczenia medyczne wykonywane w celu ochrony, w tym zachowania lub przywrócenia zdrowia osób, a zatem pojęcie to obejmuje zarówno diagnozę, leczenie, jak i profilaktykę.

Profilaktyka zdrowotna obejmuje działania mające na celu zapobieganie chorobom bądź innemu niekorzystnemu zjawisku zdrowotnemu przed jej rozwinięciem, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie. Ma ona również na celu zahamowanie postępu lub powikłań już istniejącej choroby, czy też zapobieganie powstawaniu niekorzystnych wzorów zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższania ryzyka choroby. Centralnym jej elementem jest obserwacja i badanie pacjenta w celu uniknięcia konieczności przyszłego diagnozowania i leczenia ewentualnych chorych.

Diagnoza, czyli rozpoznanie to identyfikacja choroby lub zespołu chorobowego, na które cierpi pacjent, wniosek wynikający z dokonanej przez lekarza krytycznej oceny objawów subiektywnych, stwierdzonych w badaniu podmiotowym i obiektywnych, stwierdzonych w badaniu przedmiotowym oraz w oparciu o wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych, łącznie z przypisaniem zespołowi tych objawów właściwej nazwy.

Proces diagnostyczny składa się z fazy zbierania informacji oraz fazy ich oceny i analizy wiarygodności oraz przydatności. Prawidłowe rozpoznanie umożliwia wypowiedzenie się lekarza co do rokowania i zastosowania odpowiedniego leczenia.

Uwzględniając powyższe wskazać należy, że opieka medyczna w rozumieniu zespołu czynności funkcjonalnie skierowanych na utrzymanie bądź przywrócenie dobrego stanu zdrowia stanowi ciąg czynności - których celem jest utrzymanie bądź przywrócenie dobrego stanu zdrowia - obejmujący na wstępie czynności polegające na obserwacji i badaniu, a następnie ewentualnie na diagnozie i leczeniu. Jednakże, aby wykonywane czynności miały status opieki medycznej muszą być podejmowane w stosunku do konkretnego pacjenta w procesie prowadzonej lub planowanej terapii.

Wobec powyższego, jeżeli podstawowym celem danego świadczenia nie są diagnoza, opieka, bądź leczenie chorób lub zaburzeń zdrowia (tekst jedn.: świadczeniu nie przyświeca cel terapeutyczny), świadczenie takie nie podlega zwolnieniu od podatku od towarów i usług (wyrok TSUE z dnia 20 listopada 2003 r. w sprawie Margarete Unterpertinger, C-212/01; wyrok TSUE z 10 września 2002 r. w sprawie Ambulanter Pfegedienst Kügler GmbH, C-141/00).

Należy również wskazać, że jak stwierdził Trybunał w wyroku z dnia 6 listopada 2003 r. w sprawie C-45/01 Dornier, prawo wspólnotowe nie zawiera definicji świadczeń "ściśle związanych" z opieką szpitalną i medyczną, jednak z postanowień przepisów wspólnotowych wynika, że nie obejmuje ona świadczeń, które nie przedstawiają żadnego związku z opieką szpitalną nad odbiorcami usług, ani z opieką medyczną, jaką mogliby uzyskać.

Świadczenia wchodzą w zakres pojęcia "działalności ściśle (...) związanej" z opieką szpitalną i medyczną tylko wówczas, gdy są dostarczane jako usługi pomocnicze względem stanowiącej świadczenie główne opieki szpitalnej nad ich odbiorcami lub świadczonej na ich rzecz opieki medycznej. Jednocześnie usługą pomocniczą jest taka usługa, która nie stanowi dla odbiorcy celu samego w sobie, ale jest środkiem dla lepszego wykorzystania usługi zasadniczej (tak TSUE m.in. w wyroku z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie C-76/99 Komisja przeciw Francji).

Z kolei w wyroku z dnia 1 grudnia 2005 r. w sprawach połączonych C-394/04 i C-395/04 Diagnostiko Therapeftiko Kentro Athinon-Ygeia AE przeciwko Ypourgos Oikonomikon TSUE wskazał, że jedynie świadczenie usług, które logicznie wpisują się w ramy dostarczania usług opieki szpitalnej i medycznej, które w procesie świadczenia tych usług stanowią etap niezbędny, aby osiągnąć cele terapeutyczne, którym te ostatnie służą, mogą stanowić "działalność ściśle (...) związaną" w rozumieniu tego przepisu. Jedynie tego rodzaju usługi mogą bowiem wpływać na koszt opieki zdrowotnej, którą omawiane zwolnienie czyni dostępną dla osób prywatnych.

Z powyższego wynika, że dla rozstrzygnięcia czy konkretna usługa medyczna korzysta ze zwolnienia, decydujące znaczenie ma cel na jaki jest ona świadczona. Oznacza to, że takie samo świadczenie wykonywane na różne cele może być różnie opodatkowane.

O zwolnieniu od podatku VAT usług w zakresie opieki medycznej decyduje przede wszystkim cel, w jakim podjęte zostały świadczenia. Jeśli zatem z okoliczności, w których dane świadczenie zostało podjęte wynika, że miało ono inny cel niż ochrona (przywrócenie) zdrowia ludzkiego, zwolnienie nie będzie przysługiwać.

Rozpatrując zatem kwestię ewentualnego zwolnienia od podatku od towarów i usług wykonywanych czynności, należy dokonać oceny, czy usługi będące przedmiotem wniosku ze względu na swój cel mogą zostać uznane za usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Biorąc pod uwagę opisany we wniosku stan faktyczny, obowiązujące w tym zakresie przepisy prawa podatkowego a także istniejące orzecznictwo TSUE należy stwierdzić, że tylko część usług świadczonych przez Spółkę, o których mowa we wniosku, korzysta ze zwolnienia od podatku VAT określonego w art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy, jako usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia świadczone na rzecz podmiotów leczniczych na ich terenie. Będą to usługi polegające na: pomocy pacjentom przy zaspakajaniu potrzeb fizjologicznych (podawanie i opróżnianie kaczek, basenów, nocników, pomoc przy zmianie pieluch); pomocy przy wymianie i opróżnianiu worków z wydzielinami i wydalinami; pomocy pacjentom przy zmianie bielizny osobistej; pomocy przy zmianie bielizny pościelowej chorego leżącego; pomocy przy toalecie pacjentom (leżącym i chodzącym, myciu głowy); pomocy przy zmianie pozycji pacjentom leżącym; karmieniu lub pomocy przy karmieniu pacjentów; pomocy lub transporcie pacjentów do karetki, na zabiegi, badania diagnostyczne.

Powyższe wynika z faktu, że ww. czynności zmierzają do zaspokajania podstawowych potrzeb i wykonywania podstawowych zabiegów niezbędnych przy prawidłowym leczeniu człowieka, wspomagając tym samym proces leczniczy, jak również chronią pacjenta przed dalszymi powikłaniami i chorobami, co nadaje im cechy typowo medyczne. Usługi te mają zatem niewątpliwy związek z opieką medyczną nad pacjentami podmiotów leczniczych i przyczyniają się do zachowania, ratowania, przywracania i poprawy zdrowia pacjentów, a także posiadają charakter profilaktyczny. Generalnie zatem ww. czynności mają cel terapeutyczny.

Ponadto, jako ściśle związane z usługami podstawowymi i korzystające ze zwolnienia, w oparciu o art. 43 ust. 1 pkt 18a w zw. z art. 43 ust. 17a ustawy, uznać należy wykonywane przez Spółkę czynności pomocnicze przy zabiegach (ubieranie zespołu, czynności pomocnicze przy myciu chirurgicznym rąk, podawanie sterylnych pakietów, pomoc przy ułożeniu pacjenta na stole).

Mając na uwadze powyższe, stanowisko Wnioskodawcy w tej części należało uznać za prawidłowe.

Natomiast pozostałe wymienione we wniosku usługi polegające na: myciu i dezynfekcji kaczek, nocników, basenów; zdejmowaniu bielizny pościelowej; myciu i dezynfekcji łóżka po wypisie; rozdawaniu lub pomocy przy rozdawaniu posiłków; zmywaniu i wyparzaniu naczyń (ręcznym, w oddziałach zakaźnych, z użyciem zmywarki do naczyń, myciu i sterylizacji butelek po karmieniu); pomocy przy toalecie pośmiertnej; transporcie lub pomocy przy transporcie zwłok; pomocy przy transporcie i myciu narzędzi; transporcie brudnej i czystej bielizny; transporcie odpadów; transporcie posiłków, ich dystrybucji, zbieraniu i transporcie resztek pokonsumpcyjnych; transporcie narzędzi i materiałów między oddziałami a sterylizacją; transporcie łóżek; transporcie materiału biologicznego do badań - nie korzystają ze zwolnienia od podatku. Powyższe wynika z faktu, że wymienione wyżej usługi nie są usługami w zakresie opieki medycznej, służącymi profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, ani też ściśle z tymi usługami związanymi. Czynnościom tym nie można również przypisać celu terapeutycznego. Świadczenia zdrowotne - działania medyczne dotyczą bowiem pacjentów i wykonywane są w stosunku do pacjentów, którzy są ich odbiorcami. Nie sposób uznać, że wymienione wyżej usługi są świadczeniami zdrowotnymi wykonywanymi w stosunku do chorych, mającymi cel terapeutyczny. Zapewniają one jedynie prawidłowe funkcjonowanie podmiotu leczniczego pod względem technicznym i porządkowym oraz dotyczą zmarłych pacjentów i nie są skierowane na leczenie pacjentów. Nie ma zatem podstaw do rozciągania zakresu zwolnienia dla usług opieki medycznej na wyżej wymienione czynności. W odniesieniu do ww. czynności nie jest zatem spełniona przesłanka przedmiotowa warunkująca zastosowanie zwolnienia od podatku w oparciu o art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy.

W związku z powyższym, stanowisko Wnioskodawcy w tej części należało uznać za nieprawidłowe.

Interpretacja dotyczy zaistniałego stanu faktycznego przedstawionego przez Wnioskodawcę i stanu prawnego obowiązującego w dacie zaistnienia zdarzenia.

Stronie przysługuje prawo do wniesienia skargi na niniejszą interpretację przepisów prawa podatkowego z powodu jej niezgodności z prawem. Skargę wnosi się do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu, ul. Ratajczaka 10/12, 61-815 Poznań, po uprzednim wezwaniu na piśmie organu, który wydał interpretację - w terminie 14 dni od dnia, w którym skarżący dowiedział się lub mógł się dowiedzieć o jej wydaniu - do usunięcia naruszenia prawa (art. 52 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2012 r. poz. 270 z późn. zm.). Skargę do WSA wnosi się (w dwóch egzemplarzach - art. 47 ww. ustawy) w terminie trzydziestu dni od dnia doręczenia odpowiedzi organu na wezwanie do usunięcia naruszenia prawa, a jeżeli organ nie udzielił odpowiedzi na wezwanie, w terminie sześćdziesięciu dni od dnia wniesienia tego wezwania (art. 53 § 2 ww. ustawy).

Skargę wnosi się za pośrednictwem organu, którego działanie lub bezczynność są przedmiotem skargi (art. 54 § 1 ww. ustawy), na adres: Izba Skarbowa w Poznaniu, Biuro Krajowej Informacji Podatkowej w Lesznie, ul. Dekana 6, 64-100 Leszno.