DGL.4450.91.2016 - Realizacja recept po zgonie pacjenta

W odpowiedzi na pismo dnia 11 maja 2016 r. o sygn. PLO.461.238.2016.BRB, w sprawie pisma o sygn. L. dz. P.202/2016 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Pani (...) Prezesa Naczelnej Rady Aptekarskiej, w którym wskazano, iż Narodowy Fundusz Zdrowia nie refunduje recept które realizowane są po zgonie pacjenta, a także przesyła do apteki komunikat o braku możliwości refundacji, wskazując aptece konieczność wyjaśnienia kwestii ponoszenia kosztów nienależnej refundacji z lekarzem, uprzejmie informuję.

Departament Gospodarki Lekami Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się do Oddziałów Wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o udzielenie informacji, czy wyżej wymienione praktyki są stosowane w poszczególnych oddziałach. Z informacji uzyskanych z Oddziałów Wojewódzkich NFZ wynika, iż oddziały nie udostępniają aptekom komunikatu na Portalu Świadczeniodawcy / SZOI wskazując na konieczność wyjaśnienia kwestii ponoszenia kosztów nienależnej refundacji z lekarzem oraz nie kwestionują aptece przedłożonych zestawień szczegółowych z poprawnie sprawozdanymi receptami.

Postępowanie sprawdzające recepty wystawione lub zrealizowane po zgonie pacjenta odbywa się w oparciu o udostępnione Oddziałom Wojewódzkim NFZ w ramach centralnego wykazu walidacji i weryfikacji sprawdzenie czy PESEL ma status ZGON w replice CWU (60902016) oraz sprawdzenie, czy data wystawienia recepty przekazanej w pozycji raportu nie jest późniejsza niż data zgonu pacjenta wg ostatniej dostępnej repliki Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (60904015). W sytuacji wystąpienia wyżej wymienionych przypadków system informatyczny zwraca błąd z komunikatem. W przypadku zrealizowania przez aptekę recepty po dacie zgonu pacjenta, apteka otrzymuje komunikat: "wykazany Nr PESEL wskazuje na realizacje recepty po dacie zgonu pacjenta wg Wykazu Ubezpieczonych. Sprawdź czy przekazane dane są zgodne z treścią recepty. Jeśli poprawnie przekazałeś dane skontaktuj się z OW NFZ". Natomiast w przypadku zrealizowania przez aptekę recepty wystawionej po zgonie pacjenta, apteka otrzymuje komunikat: "wykazany nr PESEL wskazuje na wystawienie recepty po dacie zgonu pacjenta wg Wykazu Ubezpieczonych. Sprawdź czy przekazane dane są zgodne z treścią recepty. Jeśli poprawnie przekazałeś dane skontaktuj się z OW NFZ". W przypadku stwierdzenia błędnie sprawozdanych danych, OW NFZ zwraca się do apteki z prośbą o dostarczenie kopii recepty wraz z otaksowaniem, poświadczonej za zgodność z oryginałem. Następnie weryfikowana jest zgodność wykazanych danych na recepcie z danymi przekazanymi w raporcie statystycznym aptecznym i repliką CWU. W sytuacji niezgodności danych na recepcie z danymi sprawozdawczymi apteka wzywana jest do złożenia korekty. Po ponownej weryfikacji prawidłowości przekazanych danych przez pracowników OW NFZ apteki otrzymują refundację za zrealizowane recepty.

Natomiast w przypadku, gdy dane na recepcie są zgodne z danymi wykazanymi w raporcie aptecznym i wskazują na wystawienie recepty po dacie zgonu, wzywa się świadczeniodawcę lub osobę uprawnioną do wystawiania recept refundowanych o wyjaśnienie. Po uzyskaniu wyjaśnień od osoby wystawiającej przedmiotową receptę, podejmowana jest decyzja o dalszym postępowaniu wyjaśniającym (wniosek o przeprowadzenie kontroli doraźnej, skierowanie zgłoszenia do organów ścigania). Należy jednak podkreślić, że w każdym opisywanym przypadku apteka otrzymuje refundację wynikającą z prawidłowo zrealizowanej i sprawozdanej do OW NFZ recepty.