Orzeczenia sądów
Opublikowano: LEX nr 3071007

Wyrok
Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie
z dnia 2 września 2020 r.
VI SA/Wa 706/20

UZASADNIENIE

Skład orzekający

Przewodniczący: Sędzia WSA Grażyna Śliwińska.

Sędziowie WSA: Pamela Kuraś-Dębecka (spr.), Dorota Dziedzic-Chojnacka.

Sentencja

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym dnia 2 września 2020 r. w trybie uproszczonym sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z (...) grudnia 2019 r. nr (...) w przedmiocie skierowania na leczenie poza granice kraju i pokrycia kosztów transportu oddala skargę

Uzasadnienie faktyczne

Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") odmówił skierowania K. K. (dalej "Skarżący") do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia operacyjnego wraz z rehabilitacją, jak i zgody na pokrycie kosztów transportu Skarżącego do miejsca wykonania świadczenia, tj" (...) "Stany Zjednoczone USA.

Jako podstawę prawną odmowy wskazano m.in. art. 42j ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 z późn. zm.), dalej "ustawa o świadczeniach").

Do wydania powyższej decyzji doszło w oparciu o następujące ustalenia:

I.

W 2016 r., Przedstawicielka ustawowa małoletniego Skarżącego - jego matka A. K, wystąpiła do Prezesa NFZ o skierowanie Skarżącego do przeprowadzenia leczenia operacyjnego wraz z rehabilitacją, tj. specjalistycznego wydłużenia kości piszczelowej stabilizatorem zewnętrznym w ośrodku " (...) "Stany Zjednoczone Ameryki (dalej "Amerykański ośrodek") oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia ww. świadczenia.

Wniosek został wypełniony przez prof. nadzw. dr hab.n. med. B. K., specjalistę chirurga, traumatologa, ortopedę z Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej " (...) "w " (...)", pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa " (...)" (dalej "Lekarz wnioskujący", "Konsultant wojewódzki"). W pkt 3, części III.B. wniosku wskazano, że Skarżący urodził się z bardzo znaczącym, wrodzonym niedorozwojem w prawej kończynie dolnej, sklasyfikowanym jako wrodzony niedorozwój kości strzałkowej (Fibular hemimelia), typ 3C według klasyfikacji dr Paley'a oraz niedorozwojem prawej stopy z nieprawidłowo wykształconym i niewłaściwym zrostem układu skokowo-piętowego. Dodatkowo wskazano, że u chłopca występuje wygięcie i koślawość kości piszczelowej, a także koślawość kolana oraz że deformacja ta przebiega od dolnej części kości udowej po prawej stronie. Lekarz wnioskujący stwierdził, że niezbędnym jest zatem skierowanie Skarżącego na wykonanie wnioskowanego świadczenia w ww. Amerykańskim ośrodku, aby uzyskać jak najlepsze rezultaty i nie dopuścić do trwałego kalectwa dziecka, gdyż w tym ośrodku, od ponad 25 lat, dr P. specjalizuje się i przeprowadza skuteczne leczenie operacyjne wrodzonych wad układu kostnego. Nadto lekarz wskazał, że dr P. opracował i udoskonalił ponad 100 innych medycznych procedur rekonstrukcyjnych kości i tkanek miękkich, a Amerykański ośrodek jest wiodącym na świecie, jeśli nie jedynym, dysponującym tak olbrzymim doświadczeniem w zakresie rekonstrukcyjnego leczenia kończyn. Lekarz wnioskujący, opisując przebieg choroby, zauważył, że skrócenie prawej kończyny wynosi ponad 20 cm, a dziecko porusza się w ortezie ze sztuczną stopą, z wyrównaniem oraz że w styczniu 2002 r., w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym " (...)", przeprowadzono u Skarżącego osteotomię korekcyjną kości piszczelowej prawej wraz z zespoleniem śródszpikowym, a w marcu 2002 r. przeprowadzono korekcję ustawienia odłamków kości. Lekarz wnioskujący zaznaczył, że po wykonaniu powyższych świadczeń chirurgicznych doszło do koślawości kości. Następnie, w maju 2013 r., w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w " (...)", u Skarżącego przeprowadzono operację usunięcia gwoździa śródszpikowego z kości piszczelowej, ponieważ nastąpiła migracja uszkodzonego zespolenia śródszpikowego kości piszczelowej poza kość. We wniosku napisano, że "dr P. stwierdził, że powyższe operacje w żaden sposób nie poprawiły stanu zdrowia dziecka, ani nie przyczyniły się do poprawy jego deformacji".

Zdaniem lekarza wnioskującego z uwagi na złożony charakter ww. świadczenia, tego rodzaju zabiegów wraz z niezbędnymi zabiegami operacyjnymi towarzyszącymi, nie można w sposób bezpieczny wykonać ani w Polsce, ani w Europie, stąd zachodzi konieczność przeprowadzenia go we wskazanym Amerykańskim ośrodku. Ponadto niewłaściwe leczenie może spowodować nieodwracalne uszkodzenie kończyny, a następnie brak możliwości przyszłego leczenia oraz może być przyczyną trwałego kalectwa. Jednocześnie wyraził opinię, że tą trudną procedurę medyczną należy przeprowadzić u ogromnej ilości pacjentów, aby nabrać wystarczającego doświadczenia w skutecznym jej wykonywaniu (część III.C.5. wniosku).

W części IV wniosku Lekarz wnioskujący poinformował, że po licznych konsultacjach w klinikach w " (...)", " (...) "oraz " (...) "Skarżącemu zaproponowano utrzymanie obecnego stanu, bądź amputację podudzia z uwagi na nasiloną deformację stopy prawej i trudności w zaopatrzeniu. Zaś w Szpitalu Ortopedycznym dla Dzieci w Stanach Zjednoczonych, gdzie rodzice Skarżącego konsultowali się, zaproponowano kompleksowe leczenie Skarżącego z wydłużaniem kończyny wraz z jednoczesnym leczeniem operacyjnym stawu skokowego w celu przywrócenia jego funkcji. Lekarz wnioskujący wskazał przy tym, że żaden z polskich ośrodków klinicznych nie zaproponował leczenia wskazanego/opisanego w przedmiotowym wniosku.

Matka Skarżącego przekazała do akt dokumentację medyczną z ośrodków w " (...) "i " (...)", ponieważ w ośrodkach tych zostały przeprowadzone operacje jej syna. Poinformowała również, że nie posiada dokumentacji medycznej z ośrodka w " (...)", gdyż z dr N. konsultowała się tylko mailowo, który powiadomił, że nie zawsze można dokonać rekonstrukcji kończyny dotkniętej wadą, jaka występuje u syna, gdyż w pewnych sytuacjach amputacja kończy wieloletni proces "leczenia", który nie prowadzi do dobrego wyniku, a naraża chorego na zaburzenia osobowości z powodu niemożności uczestniczenia w normalnym życiu, skoro pacjent spędza czas w szpitalach. Matka Skarżącego, powołując się na informacje przekazane przez dr N., wskazała, że ma on pacjentów, w przypadku których coraz lepsze protezy umożliwiają normalne funkcjonowanie łącznie z uprawnieniem sportu.

W tym stanie rzeczy, na podstawie upoważnienia wynikającego z § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r. poz. 1551), dalej "rozporządzenie z 4 listopada 2014 r.", Prezes NFZ zwrócił się do dr n. med. M. B. - Dyrektora Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego " (...) "oraz do prof. dr. hab.n. med. J.C. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu o zajęcie stanowisk w sprawie wnioskowanego świadczenia oraz o wydanie opinii co do możliwości/braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w ww. jednostce, bądź wskazania innych jednostkach krajowych, mając na względzie niezbędność udzielenia wnioskowanego świadczenia. Prosił też o wskazanie, czy wnioskowane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych, finansowanych ze środków publicznych, będących w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "NFZ") (art. 31d ustawy o świadczeniach). W zakresie wniosku o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń, gdzie w pkt III.D., jako środek transportu, wskazano "samolot" bez jednoczesnego przedstawienia medycznego uzasadnienia dla jego zastosowania, Prezes NFZ zwrócił się o jednoznaczną opinię na temat konieczności zastosowania ww. środka transportu w aktualnym stanie zdrowia Skarżącego wraz z uzasadnieniem konieczności jego zastosowania.

W odpowiedzi dr med. Sz. P. - specjalista w ortopedii i traumatologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. " (...)"- w oparciu o dokumentację medyczną oraz na podstawie oceny klinicznej Skarżącego przeprowadzonej w Klinice w " (...) "dnia 15 grudnia 2016 r., poinformował, że zaproponowany plan postępowania leczniczego za granicą ma uzasadnienie w zakresie korekcji osi goleni i zosiowania stawu skokowego, co umożliwi prawidłowe obciążanie stopy. Wskazał również, że jednoczesne wydłużanie goleni pozwoli zmniejszyć istniejącą różnicę długości, zastrzegając jednocześnie, że aby uzyskać całkowitą egalizację segmentów goleniowych, należało będzie uzyskać prawie zdwojenie jej obecnej długości, co może się okazać niemożliwe nawet na drodze kolejnych wydłużeń z użyciem stabilizatora zewnętrznego. Ze względu na dojrzałość kostną chorego, korekcja osi kości udowej powyżej kolana nie może być już przeprowadzona na drodze asymetrycznego zablokowania chrząstki nasadowej, wymagać będzie zapewne osteotomii. Dr n. med. M. B. poinformował, że tego typu zabiegi operacyjne przeprowadza się w Polsce - wskazał Klinikę Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej w " (...) "oraz w Europie - wskazał Klinikę Ortopedii w " (...)".

W odpowiedzi prof. dr. hab.n. med. J. C. - konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu (dalej "Konsultant krajowy"), potwierdził, że wnioskowane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych oraz że istnieje możliwość przeprowadzenia badań i leczenia Skarżącego w ośrodkach krajowych, tj.: w Klinice Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej CMKP w " (...)" (dalej "Klinika w " (...)"") oraz w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej UM w " (...)" (dalej "Klinika w " (...)""), a także, że przeprowadzenie ww. leczenia jest konieczne dla poprawy stanu zdrowia Skarżącego.

II.

Decyzją z dnia " (...)" kwietnia 2017 r. Prezes NFZ na podstawie art. 42j ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach, odmówił Skarżącemu skierowania na wnioskowane leczenie oraz nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu. Organ wyjaśnił, że dla uwzględnienia wniosku konieczne było ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek pozwalających na skierowanie na leczenie poza granicami kraju, tj.: wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej musi należeć do świadczeń gwarantowanych; brak jest możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju; udzielenie świadczenia musi być niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Zdaniem organu w rozpoznawanej sprawie, pomimo spełnienia dwóch przesłanek, tj. zakres wnioskowanego świadczenia jest świadczeniem gwarantowanym, a jego udzielenie jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia Skarżącego, nie został spełniony trzeci warunek, tj. brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju. Powołując się na zgromadzone w aktach sprawy opinie specjalistów Prezes NFZ wskazał, że wnioskowane leczenie może być przeprowadzonew ośrodkach krajowych, tj. Klinice w " (...) "lub w Klinice w " (...)".

III.

Powyższa decyzja Prezesa NFZ została uchylona wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie (dalej "WSA") z 8 lutego 2018 r., prawomocnym od 11 maja 2018 r. (sprawa o sygn. akt VI SA/Wa 1338/17).

WSA pod wątpliwość poddał rzeczywisty zakres leczenia, jakiemu Skarżący powinien zostać ostatecznie poddany, a to z uwagi na przeprowadzoną 15 grudnia 2016 r. konsultację medyczną Skarżącego w Klinice w " (...)", a także ze względu na wiek Skarżącego. W wyniku tej konsultacji dr med. Sz. P. stwierdził bowiem, że "zaproponowany plan postępowania za granicą ma uzasadnienie w zakresie korekcji osi goleni i zosiowania stawu skokowego - umożliwi to prawidłowe obciążenie stopy. Jednoczesne wydłużanie goleni pozwoli zmniejszyć istniejącą różnice długości. Jednak zważywszy obecną różnicę długości (ponad 20 cm), by uzyskać całkowita egalizację segmentów goleniowych, należało będzie uzyskać prawie zdwojenie jej obecnej długości, co może się okazać niemożliwe, nawet na drodze kolejnych wydłużeń z użyciem stabilizatora zewnętrznego. Ze względu na dojrzałość kostną chorego, korekcja osi kości udowej powyżej kolana nie może być już przeprowadzona na drodze asymetrycznego zablokowania chrząstki nasadowej, wymagać będzie zapewne osteotomii". Jednocześnie wyjaśnił, że tego typu zabiegi operacyjne, oprócz ośrodka otwockiego, przeprowadza się także w Klinice w " (...) "oraz w Europie - w wiedeńskiej klinice. WSA podniósł, że powyższe stanowisko zostało podtrzymane przez Konsultanta krajowego - dr hab. prof. nadzw. J. C. WSA wskazał przy tym, że między stanowiskiem zawartym we wniosku, a opiniami dr med. Sz. P. i dr hab. prof. nadzw. J. C.wystąpiła niezgodność, czy zarówno zaproponowane we wniosku leczenie, jak i to następnie zmodyfikowane przez dr. Sz. P. na podstawie oceny klinicznej stanu Skarżącego z 15 grudnia 2016 r., jest możliwe do przeprowadzenia w Polsce. Lekarz wnioskujący - Konsultant wojewódzki taką możliwość wykluczył, a pozostali lekarze potwierdzili, że wnioskowane leczenie może zostać przeprowadzone w Polsce.

WSA, w związku z zakwestionowaniem co najmniej części wnioskowanego leczenia ze względu na dojrzałość kostną Skarżącego, polecił, aby Prezes NFZ - ponownie rozpoznając sprawę, w pierwszym rzędzie ustalił ostateczny zakres leczenia jakiemu Skarżący powinien zostać poddany, a w konsekwencji - w sytuacji zmiany tego zakresu, powinien dokonać uzgodnień z Amerykańskim ośrodkiem co do wstępnych kosztów leczenia Skarżącego (§ 6 ust. 2 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r.) i ponownie zasięgnąć opinii konsultantów - wojewódzkiego i krajowego (§ 6 ust. 3 i ust. 7 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r.), a w konsekwencji ustalić, czy zakres nowo przyjętego leczenia należy do świadczeń gwarantowanych oraz czy jego przeprowadzenie jest możliwe w kraju.

WSA wskazał, aby Prezes NFZ procedując wniosek Skarżącego rozważył - oprócz zakresu i niezbędności wnioskowanego leczenia, także jakość świadczeń opieki zdrowotnej, co mieści się w przesłance trzeciej - niezbędności udzielenia świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Zdaniem Sądu wyższa jakość świadczeń może doprowadzić do uratowania życia, a na pewno do poprawy stanu zdrowia pacjenta. Potwierdzeniem przedstawionego rozumienia tej przesłanki jest konstrukcja formularza wniosku, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia z 4 listopada 2014 r., szczególnie jego część III.C.5 "Uzasadnienie konieczności leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych wraz ze wskazaniem przyczyn braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju", jak i § 6 ust. 9 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r., zgodnie z którym Prezes NFZ może wybrać inny niż wskazany we wniosku zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, jeżeli: na podstawie dostępnej wiedzy i dotychczasowego doświadczenia stwierdzi, że podmiot ten gwarantuje lepszą jakość świadczeń opieki zdrowotnej (pkt 1), koszt wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku jego udzielenia przez ten podmiot będzie znacznie niższy od kosztu udzielenia tego świadczenia przez zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, wskazany we wniosku (pkt 2).

IV.

Ponownie rozpoznając sprawę Prezes NFZ, mając na względzie treść wnioskowanego leczenia, a także dotychczasowe ustalenia faktyczne i wytyczne WSA zawarte w ww. wyroku z 8 lutego 2018 r., zwrócił się do Lekarza wnioskującego - Konsultanta wojewódzkiego, o zajęcie stanowiska w sprawie leczenia Skarżącego z uwzględnieniem wskazanych przez WSA wytycznych oraz udzielenie odpowiedzi na pytania:

1. czy w przypadku Skarżącego wskazany przez dr Sz. P. z Kliniki w " (...) "zakres leczenia, sugerujący odmienne postępowanie kliniczne z uwagi na jego dojrzałość kostną, jest medycznie uzasadniony i może stanowić pełnowartościową alternatywę, tj. doprowadzić do uzyskania tego samego efektu klinicznego dla leczenia, którego zakres zostałsformułowany we wniosku o leczenie zagraniczne;

2. jaki jest ostateczny zakresu leczenia właściwy dla Skarżącego, stanowiący jednocześnie przedmiot wniosku;

3. który z podmiotów - Klinika w " (...)", czy Amerykański ośrodek, zapewniają, że przeprowadzone świadczenie będzie posiadało walor wyższej jakości.

W odpowiedzi Lekarz wnioskujący podał, że dnia 7 września 2018 r. przeprowadził konsultację medyczną Skarżącego, której wyniki pozwalają stwierdzić, że u Skarżącego diagnozuje się wadę wrodzoną: brak kości strzałkowej z wtórnym zaburzeniemudowy kości piszczelowej prawej - hypoplastyczna z łukowatym wygięciem ku przodowii skróceniem osi anatomicznej, hipoplazję stawu skokowo-goleniowego i widocznymi trzemapalcami stopy prawej oraz skrócenie kończyny ponad 20 cm, koślawe ustawienie stawukolanowego prawego ze skróceniem podudzia (hypoplazja) z końsko-koślawym ustawieniem w stawie skokowym, widoczne zaczerwienienie po stronie przyśrodkowej końca dalszego kościpiszczelowej w miejscu protezowania, ruchomość w stawie kolanowym 0-120 st. w stawieskokowym znaczne ograniczenie zgięcia grzbietowego. Z uwagi na powyższe Lekarz wnioskujący podał, że:

1. zabieg operacyjny, który ma doprowadzić do wydłużenia końca, z zachowaniem ruchomościstawu skokowego, i jego prawidłowej osi kończyny jest bardzo trudny do wykonania w kraju. Operacja może wiązać się z występowaniem wielu powikłań układu kosmo-stawowego i wielokrotnego stosowania ortez w trakcie pobytu w szpitalu. Rokowanie jest bardzo niepewne w zakresie uzyskania efektu, który obiecuje dr P. (przeprowadzenie zabiegu bez powikłań). Lekarz wnioskujący podał, że Skarżący ukończył już 18 rok życia i nie wyraża zgody na operację w Polsce; wszak ufa wyłącznie dr. P.;

2. ostatecznym zakresem leczenia jest: "procedura superankle, procedura supramalleolar z zastosowaniem skomputeryzowanego stabilizatora zewnętrznego na kośćpiszczelową i stopę, osteotomia stawu skokowo piętowego, osteotomia dalszej części kości udowejz zastosowaniem wewnętrznego stabilizatora oraz hemiepifrzjodeza dalszej części kości udowej,jednoczesne wydłużanie ścięgna Achillesa, ścięgna strzałkowego z resekcja ostatków kościstrzałkowej, dekompresja powierzchniowego nerwu strzałkowego, nacięcie powięzi, dekompresjanerwu piszczelowego tylnego, osteotomia dolnej części kości piszczelowej, zabiegi chirurgiczneodtwórcze kości piszczelowej, osteotomia układu skokowo-piętowego, kapsulotomia stawu skokowego.";

3. po konsultacji medycznej Skarżącego - uwzględniając jego nastawienie oraz jego rodziców - stwierdzić należy, że Amerykański ośrodek "gwarantuje lepszą jakość świadczeń opieki zdrowotnej, zapewniając w konsekwencji, żeprzeprowadzone świadczenie (...) będzie posiadało walor wyższej jakości."

Następnie Prezes NFZ zwrócił się do Konsultanta krajowego z prośbą o ponowne zapoznanie się całością dokumentacji, a następnie - w porozumieniu z dr.n. med. Sz. P., o zajęcie wyczerpującego, merytorycznego stanowiska wraz z uzasadnieniem oraz udzielenie odpowiedzi na pytania:

1. czy w przypadku Skarżącego, zaproponowany przez dr. Sz. P. z Kliniki w " (...) "odmienny sposób postępowania klinicznego do tego ujętego przez Lekarza wnioskującego, jest medycznie uzasadniony i może stanowić pełnowartościową alternatywę, tj. doprowadzić do uzyskania tego samego efektu klinicznego;

2. który z podmiotów: polski - Klinika w " (...)", czy Amerykański ośrodek, gwarantuje lepszą jakość świadczeń opieki zdrowotnej, zapewniając w konsekwencji, że przeprowadzone świadczenie będzie posiadało walor wyższej jakości - z uwzględnieniem stanowiska Lekarza wnioskującego w tym zakresie.

W odpowiedzi Konsultant krajowy poinformował, że w sprawie nie zaszły żadne inne okoliczności, które mogłyby stanowić podstawę do zmiany jego dotychczasowego stanowiska, jako konsultanta. Zgodnie z jego opinią, że wada wrodzonego braku strzałki wraz z towarzyszącymi jej dodatkowymi anomaliami, jest najczęstszą z wad ubytkowych, jest dobrze poznana i zawsze stanowi wyzwanie dla zespołu leczącego, a postępowanie jest dobrze opisane - wiadomo co i kiedy należy wykonać, niezależnie od potencjalnych i realnych powikłań związanych z tym leczeniem, które występują bez związku z tym, gdzie to leczenie jest przeprowadzane. Wymienione ośrodki w " (...) "i " (...)" (a także w " (...)"- najbliżej Polski), mają wystarczające doświadczenie do przeprowadzenia takiego leczenia, są stworzone z publicznych środków, wyposażone wewszystkie potrzebne narzędzia i materiały nie różniące się od tych stosowanych poza granicami kraju. Kadra lekarzy specjalistów posiada wystarczające doświadczenie, aby takie leczenie skutecznie zrealizować.

W odniesieniu do oceny jakości świadczeń prof. dr hab. med. J. C. poinformował, że trudno jest wdawać się w rozważania tego rodzaju, zwłaszcza w sytuacji, gdy Skarżący nie chce się leczyć w krajowych zakładach opieki zdrowotnej. Jednocześnie podkreślił, że każdy pacjent ma prawo wyboru lekarza, do którego ma zaufanie.

Podsumowując swoje stanowisko Konsultant krajowy poinformował, że wszystkie opisane we wniosku procedury lecznicze są możliwe do przeprowadzenia w Polsce w takim samym zakresie, jak w ośrodkach zagranicznych, a walor wyższej jakości leczenia w Amerykańskim ośrodku nie został w żaden sposób udokumentowany, stąd nie podlega dalszej ocenie.

Skarżący przekazał do akt raport dr. P. z 22 stycznia 2018 r., z którego wynika, że zdaniem tego Specjalisty, z uwagi na skomplikowany charakter schorzenia, a także ze względu na wiek pacjenta, nie ma możliwości skutecznego przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w żadnym z ośrodków na terenie Polski, ani Europy. Dr P. zapewnił jednocześnie, że Amerykański ośrodek jest w stanie przeprowadzić z sukcesem leczenie stanowiące przedmiot rozpoznawanego wniosku.

Raport ten - wraz z tłumaczeniem na język polski, został przekazany przez organ Konsultantowi krajowemu z jednoczesną prośbą o sformułowanie merytorycznego stanowiska w sprawie oraz udzielenie odpowiedzi, czy w przypadku Skarżącego proponowany przez dr Sz. P. z Kliniki w " (...) "zakres leczenia, sugerujący - z uwagi na dojrzałość kostną chorego, odmienne postępowanie kliniczne jest medycznie uzasadniony i może stanowić pełnowartościową alternatywę (tj. doprowadzić do uzyskania tego samego efektu klinicznego) dla zakresu leczenia określonego we wniosku o leczenie.

Konsultant krajowy wyraźnie potwierdził, że proponowany przez dr. Sz. P. z Kliniki w " (...) "zakres leczenia Skarżącego odpowiada zakresowi leczenia przedstawionemu we wniosku, a w związku z dojrzałością kostną chorego, jest pełnowartościową alternatywą, pozwalającą na uzyskanie zaplanowanego wyniku leczenia - niezależnie od wieku chorego, co jest tożsame z uzyskaniem tego samego lub lepszego wyniku leczenia.

W kwestii, który z ośrodków - polski,czy amerykański, gwarantuje lepszą jakość świadczeń opieki zdrowotnej, zapewniając w konsekwencji, że przeprowadzone świadczenie opieki zdrowotnej będzie posiadało walor wyższej jakości - jako okoliczności wskazanej przez WSA w ww. wyroku z 8 lutego 2018 r., Prezes NFZ zwrócił się także o zajęcie stanowiska do Lekarza wnioskującego - Konsultanta wojewódzkiego, z jednoczesną prośbą o wskazanie przez niego merytorycznych argumentów potwierdzających zasadność skierowania Skarżącego do ośrodka zagranicznego. Nadto, z uwagi na przesłany do akt raport dr P., z którego wynika, że zarówno w Polsce i Europie nie ma ośrodka z jakimkolwiek doświadczeniem w leczeniu pacjentów z ciężką postacią hemimelii strzałkowej, a jedynym na świecie ośrodkiem jest Amerykański ośrodek, Prezes NFZ poprosił Lekarza wnioskującego o przekazanie informacji/dokumentacji potwierdzającej to twierdzenie.

W odpowiedzi Skarżący, który przesłał do akt ww. raport dr P., poinformował o braku dokumentacji potwierdzającej doświadczenia specjalisty z ośrodka zagranicznego. Jednocześnie przedłożone zostały informacje uzyskane w trybie dostępu do informacji publicznej dotyczące ilości przeprowadzonych, podobnych do wnioskowanego rodzaju, zabiegów u osób dorosłych na obszarze działania oddziałów wojewódzkich NFZ - " (...)" i " (...)".

Lekarz wnioskujący wskazał zaś, że po przeprowadzonej dnia 23 sierpnia 2019 r. osobistej konsultacji medycznej Skarżącego stwierdza następujące rozpoznanie: "wrodzoną złożoną wadę prawej kończyny dolnej pod postacią hemimelii strzałkowej (typ 3C wg kwalifikacji P.); znaczne skrócenie kończyny dolnej prawej o około 23-24 cm z czego 19-20cm przypada na segment podudziowy ze stopą; zaburzenie osi w obrębie kończyny dolnej prawej pod postacią koślawości kolana około 25 st., przodozgięcie goleni ok 20 st., koślawością stępuz ustawieniem końskim stopy prawej około 30-35 st. wobec dystalnego odcinka goleni. Zakresmchów stawu skokowego prawego w takim ustawieniu do około 10-15 st.;hipoplastycznątrójpromieniową stopę prawą ze skróceniem w wymiarze podłużnym o 6 cm w porównaniu dostopy lewej, wadę wrodzoną ręki lewej po postacią niepełnej liczby kości śródręcza (wspólnazdwojona kość śródręcza dla palca II i III oraz dla palca IV i V).

Lekarz wnioskujący poinformował, że zaproponowany plan korekcji zniekształconej kończyny dolnej prawej w zakresie wydłużenia kończyny, korekcji osi goleni, osiowania stawu skokowego z wydłużeniem kończyny o ponad 20 cm jest bardzo trudny do uzyskania w ośrodkach w Polsce. Po wielu konsultacjach, w różnych krajowych ośrodkach ortopedycznych, lekarze nie gwarantują 100% powodzenia. Z uwagi na rozległość, wielokrotność zabiegów operacyjnych na kończynie dolnej prawej, niepowodzenie leczenia może skutkować amputacją kończyny. Nadto podkreślił, że Skarżący na własny koszt przeprowadził konsultację u dr. P., który stwierdził, że może podjąć się rekonstrukcji kończyny z jej równoczesnym wydłużeniem. Pacjent otrzymał informację bezpośrednio od dr. P., że gwarantuje on 100% powodzenia rekonstrukcji bardzo zniekształconej kończyny dolnej prawej. Lekarz wnioskujący podtrzymał stanowisko o niezbędności przeprowadzenia skomplikowanego, rekonstrukcyjnego leczenia operacyjnego w Amerykańskim ośrodku.

Stanowisko Lekarza wnioskującego Prezes NFZ przekazał Konsultantowi krajowemu zwracając się z prośbą o informację, czy w przypadku Skarżącego:

1. zakres leczenia potwierdzony przez Lekarza wnioskującego, jako niezbędny do przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym, jest tożsamy, pod względem przewidywanego efektu leczenia i z uwzględnieniem stopnia skomplikowania przypadku, z leczeniem proponowanym przez ośrodek w " (...)";

2. świadczenie wykonane w ośrodku w " (...) "będzie zrealizowane na odpowiednim poziomie jakościowym, tzn. takim, który pozwoli na poprawę stanu zdrowia Skarżącego - mając na względzie deklarację dr. P. dotyczącą powodzenia zabiegu w Amerykańskim ośrodku oraz stanowisko WSA w sprawie VI SA/Wa 1338/17, z której wynika, że wyższa jakość świadczeń może doprowadzić do uratowania życia, a na pewno do poprawy stanu zdrowia oraz o

3. przekazanie informacji/danych statystycznych, bądź innych źródeł dokumentujących uzyskanewyniki kliniczne ośrodka w " (...) "w leczeniu pacjentów ze schorzeniami analogicznymi do przypadku Skarżącego.

W odpowiedzi Konsultant krajowy stwierdził, że plan leczenia przedstawiony przez jednego z sześciu polskich ekspertów w dziedzinie rekonstrukcji kończyn w wadach ubytkowych - dr. Sz. P., jest spójny i właściwy dla przeprowadzenia korekty ubytków u Skarżącego. Konsultant krajowy zwrócił także uwagę na fakt, że w wieku 19 lat nie można już mówić o epifizjodezie, czyli zablokowaniu chrząstki wzrostowej, w sytuacji gdy ta chrząstka - z uwagi na wiek, już nie działa. Wyjasnił, że nie można wskazywać na różnice w planie leczenia, który uwzględnia tą oczywistą okoliczność, wynikającą z wieku pacjenta. Świadczenie może być wykonane w jednym z dwóch ośrodków realizujących krajowy program leczenia wadubytkowych i wydłużania kończyn.

Prof. dr hab.n. med. J. C. poinformował dodatkowo, że w opisywanych wadach ubytkowych, których leczenie jest skomplikowane i najczęściej wieloetapowe (kilka operacji w różnym wieku), proces leczenia związany jest z licznymi powikłaniami, które są odwracalne, możliwe do usunięcia, ale też takimi, które są nieodwracalne i zostały opisane przez dr. P. (Paley D.: Obstacles and Complications of Limb by the llizarov Method. ClinOrthopRelat Res 1990). W związku z wszystkimi trudnościami, które napotykają leczący, ale również pacjenci, proces rekonstrukcji jest zawsze dość uciążliwy dla wszystkich. Niezwykle istotnym jest precyzyjne określenie celów leczenia, możliwości lekarzy w określonej wadzie ubytkowej i skonfrontować z oczekiwaniami pacjenta lub jego opiekunów.

Leczenie wad ubytkowych polega na pomniejszaniu stopnia niesprawności poprzez korekcje, których celem jest stworzenie warunków do normalnego lub zbliżonego do normalnego funkcjonowania chorych dotkniętych wadą. Nie jest to leczenie polegające na całkowitym wyleczeniu. Dlatego tak trudno opisać co jest wynikiem leczenia i w którym wieku. Profesor wyjaśnił, ze u dziecka 5-10 letniego wynik leczenia, poza zespołem lekarskim, będzie stanowił przedmiot oceny rodziców lub opiekunów. Ten sam wynik, który wraz z okresem wzrostu może się zmienić - w wieku 15 lat i okresie późniejszym, będzie oceniał sam chory. Ta ocena, jak wskazał Konsultant krajowy, z pewnością - z uwagi na zupełnie inne oczekiwania, będzie inna. W wadach ubytkowych, skutecznie leczonych, tj. gdy uzyskiwany jest maksymalny dobry efekt funkcjonalny, chorzy - już w wieku dorosłym - zgłaszają niezadowolenie spowodowane istotnym wyszczupleniem kończyny, czy brakiem mięśni, co stanowi istotę wrodzonych braków kości, mięśni lub innych tkanek, których nie można niczym zastąpić. W związku z powyższym otwarte jest pytanie co można określić jako dobry wynik leczenia.

Prof. dr hab.n. med. J. C. końcowo podniósł, że dr. P. - innowator w dziedzinie rekonstrukcji wad ubytkowych, od początku swojej aktywności zawodowej nie opublikował żadnej pracy podejmującej temat rezultatów leczenia z użyciem opisanychi opublikowanych technik rekonstrukcyjnych. Brak takiego opracowania nie jest spowodowany brakiem dobrych wyników i rezultatów leczenia, lecz wynika z istotnej trudności opisu takiego wyniku. Wady ubytkowe to najczęściej deformacje indywidualne i kazuistyczne i tak też jest wynik ich leczenia, w związku z powyższym nie ma sposobu, aby opisać wyniki leczenia. Jak wskazał ww. specjalista, w leczeniu rekonstrukcyjnym wad ubytkowych występuje największa liczba powikłań spośród wszystkich dziedzin ortopedii - im trudniejsza wada, tym chirurg musi podejmować trudniejsze wyzwania. Ryzyka podejmowanego przez operatora nie da się do końca określić, skutkiem czego liczba powikłań wzrasta ze stopniem trudności techniki chirurgicznej, stopniem deformacji, determinacji chirurga, a także podejmowanych decyzji doraźnych, innowacyjnych i czasu trwania zabiegu.

Profesor zwrócił również uwagę, że Amerykański ośrodek stawia się ponad wszystkimi innymi ośrodkami na świecie, w sposób nieetyczny i nieprawdziwy informując, że jest jedynym i najbardziej doświadczonym. W opinii prof. dr. hab. med. J. C. taka postawa jest nie dozaakceptowania, zwłaszcza z uwagi na dużą liczbę potencjalnych i rzeczywistych powikłań zawsze związanych z leczeniem rekonstrukcyjnym wad ubytkowych.

Podsumowując Konsultant krajowy stwierdził, że w przypadku dorosłego już pacjenta nie ma żadnych podstaw, aby twierdzić, że leczenie w kraju jest związane z innym, niż w ośrodku zagranicznym, ryzykiem realnych i potencjalnych powikłań, i że jakość świadczeń będzie również inna.

Odnosząc się do podania informacji/ danych statystycznych, bądź innych źródeł dokumentujących uzyskane wyniki kliniczne ośrodka w " (...) "w leczeniu pacjentów ze schorzeniami analogicznymi do przypadku Skarżącego, prof. dr hab. med. J. C. poinformował, że podobnie jak w przypadku Amerykańskiego ośrodka, nie ma porównywalnych danych statystycznych opublikowanych i wiarygodnych, na podstawie których można wywieść, który z ośrodków jest lepszy w kwestii uzyskiwanych rezultatów leczenia. Opinie lekarskie dotyczące sposobów leczenia i ich wyników powinny uwzględniać kazuistyczny charakter każdego przypadku, stopień skomplikowania, innowacyjne metody leczenia, wymagające od chirurga podejmowania decyzji, których skutków nie da się zasymulować przed leczeniem.

Z uwagi na powyższe oraz z uwagi na epidemiologię omawianych wad i zniekształceń, w opinii prof. dr hab. med. J. C. - Konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, nie można w sposób jednoznaczny porównać rezultatów klinicznych uzyskiwanych w poszczególnych ośrodkach.

Skarżący zapoznawszy się z aktami sprawy uznał, że zgromadzony w nich materiał dowodowy nie daje podstaw do twierdzenia - z uwagi na stopień skomplikowania jego wady - zarówno o możliwości przeprowadzenia w Polsce zabiegu na równi z Amerykańskim ośrodkiem, ale także o możliwości jego przeprowadzenia w ogóle.

Na podstawie ostatecznie ustalonego zakresu leczenia, jakiemu Skarżący musi zostać poddany, mając na względzie wyrażone w sprawie stanowiska lekarzy specjalistów, tj. Lekarza wnioskującego, będącego Konsultantem wojewódzkim w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa " (...)", Konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz dr. S. P. z Kliniki w " (...)", a także stanowisko samego Skarżącego, Prezes NFZ - w oparciu o art. 42j ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach, odmówił skierowania na leczenie do Amerykańskiego ośrodka, jak również nie wyraził zgody na wnioskowany transport lotniczy.

Prezes NFZ w pierwszym rzędzie ustalił, że leczenie jakiemu Skarżący musi zostać poddany - jego zakres, jest świadczeniem gwarantowanym wskazanym w:

1. załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295 z późn. zm.):

a. gdzie w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", jako następujące procedury wg klasyfikacji ICD-9 wskazano:

i. 77.28:- Osteotomia klinowa - kości stępu/kości śródstopia, ii. 78.17: Założenie zewnętrznego stabilizatora kości - kość piszczelowa/kość strzałkowa, iii. 78.417: Inne zabiegi naprawcze kości - kość piszczelowa/kość strzałkowa, iv. 78.418: Inne zabiegi naprawcze kości - kości stępu/kości śródstopia/paliczki (stopy),

v. 78.247: Resekcja/osteotomia - kość piszczelowa/kość strzałkowa, vi. 78.078: Implanty mocujące (kotwice, śruby interferencyjne, skoble) - kości stępu/kości śródstopia/paliczki (stopy);

b. gdzie w części II tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" wg klasyfikacji ICD-10 wskazano:

i. Q72.8: Inne zniekształcenia zmniejszające kończyn (y) doln (ej) (ych).

2. załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 465):

a. gdzie w części I tego załącznika, tj. "Wykaz procedur medycznych według klasyfikacji ICD-9", jakonastępujące procedury wskazano:

i. 93.1121:Ćwiczenia bierne wykonywane manualnie, ii. 93.1122:Ćwiczeniabierne redresyjne, iii. 93.1131:Ćwiczenia czynno-bieme, iv. 93.1132:Ćwiczenia wspomagane,

v. 93.1133: Ćwiczenia prowadzone, vi. 93,1601: Mobilizacja małych stawów, vii. 93.1602: Mobilizacja dużychstawów.

Prezes NFZ stwierdził, że zakres leczenia wskazany zarówno we wniosku, jak i przez dr. med. Sz. P. z Kliniki w " (...)", wyrażony po konsultacji Skarżącego, są tożsame, z uwagi na fakt, że Lekarz wnioskujący we wniosku podał obie procedury, tj. zarówno osteotomię, jak i hemiepifrzjodezę dystalnej części kości udowej. Przy czym jednoczesne wykonanie obu tych procedur nie jest możliwe, ale - na co wskazywał dr P. - zasadne jest wykonanie jednej z nich, w zależności odczasu, w którym Skarżący zostanie poddany leczeniu, tj. w zależności od jego dojrzałości kostnej. Wobec powyższego organ uznał, że Lekarz wnioskujący w zakresie wnioskowanego leczenia wskazał obie ww. procedury medyczne leczenia do wyboru, w zależności od warunków anatomicznych Skarżącego - jego dojrzałości kostnej w chwili poddania się leczeniu.

W odniesieniu do pozostałych dwóch przesłanek z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, tj. aktualniej możliwości wykonania/przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w Polsce oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia Skarżącego, organ przyjął, że nie ma w sprawie wątpliwości co do tego, że Skarżący, ze względu na wadę wrodzoną oraz stan zdrowia musi zostać poddany jednej z wnioskowanych procedur leczenia, z uwzględnieniem jego stanu anatomicznego.

W kwestii możliwości przeprowadzenia jednej z wnioskowanych procedur leczenia w Polsce Prezes NFZ przypomniał, że obecnie już pełnoletni Skarżący, ale także jego Rodzice, nie wyrażają zgody na leczenie u innego lekarza, jak tylko dr. P., któremu w pełni ufają.

Prezes NFZ przyznając, że istotnie nastawienie i zaufanie pacjenta do zespołu operującego może mieć zasadnicze znaczenie dla wyboru ośrodka leczącego, jednakże w zestawieniu z obowiązującym aktualnie porządkiem prawnym oraz utrwalonym poglądem sądów administracyjnych, równość obywateli w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza możliwości dysponowania tymi środkami przez pacjenta, wskazującego w jakim ośrodku za granicą mają być one wydatkowane. Jeżeli zostanie wykazana możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, niezbędność jego udzielenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona (wyrok WSA w Warszawie z 16 kwietnia2010 r., sygn. akt VI SA/Wa1/10 oraz wyrok NSA z 6 grudnia 2018 r., sygn. akt II GSK 1787/18).

Organ przypomniał, że Lekarz wnioskujący stwierdził, że proces leczenia Skarżącego jest bardzo trudny do wykonania w warunkach krajowych, a operacja może wiązać sięz występowaniem wielu powikłań układu kostno-stawowego. Podał przy tym, że zaproponowany przez Amerykański ośrodek plan leczenia - po wielu konsultacjach w różnych ośrodkach krajowych, nie jest w Polsce gwarantowany 100% powodzeniem, a dr P. gwarantuje przeprowadzenie zabiegu bez powikłań.

Prezes NFZ zauważył przy tym, że Lekarz wnioskujący nie wskazał jednocześnie na żadne merytoryczne okoliczności utrudniające, czy wręcz uniemożliwiające, przeprowadzenie leczenia Skarżącego na terenie Polski, czy odnoszące się do efektywności takiego leczenia w warunkach krajowych. Z opinii Lekarza wnioskującego - Konsultanta wojewódzkiego wynika zaś, że podstawą wyrażania jego oceny o potencjalnej wyższości leczenia proponowanego przez Amerykański ośrodek, było nastawienie samego Skarżącego oraz jego Rodziców do zapewnień dr P. w zakresie obiecywanych efektów leczenia. Oprócz przytoczenia subiektywnej oceny Skarżącego Lekarz wnioskujący nie podał żadnych faktów, merytorycznych wniosków, pozwalających na przyjęcie formułowanych przezeń twierdzeń o konieczności leczenia w Amerykańskim ośrodku z uwagi na brak możliwości leczenia w Polsce. Nie wskazał on jakie dokładnie okoliczności (kadrowe, techniczne, związane z doświadczeniem) uniemożliwiają przeprowadzenie skomplikowanego leczenia rekonstrukcyjnego w Polsce.

Prezes NFZ uznał, że ocena kompetencji ośrodków krajowych pod względem możliwości przeprowadzenia leczenia-zwłaszcza jeśli jest dokonywana przez lekarza specjalistę, winna opierać się na obiektywnych, merytorycznych kryteriach, których Lekarz wnioskujący nie powołał. To, jak wyjaśnił organ, wzbudziło jego wątpliwości o rzeczywistej niezbędności skierowania Skarżącego na leczenie do Amerykańskiego ośrodka i spowodowało, że Lekarz wnioskujący został poproszony o przekazanie informacji, bądź dokumentów, które potwierdzałyby formułowane przez niego twierdzenia, że żaden ośrodek w Polsce, ani w Europie, nie posiada doświadczenia w leczeniu pacjentów z ciężką postacią hemimelii strzałkowej, a jedynym ośrodkiem na świecie, mogącym z powodzeniem przeprowadzić leczenie operacyjne zapewniające poprawę stanu zdrowia pacjenta, jest Amerykański ośrodek. Mimo to do sprawy nie zostały przedstawione takie informacje, czy dokumenty.

Prezes NFZ uznał, że z akt sprawy - z żadnej opinii dr. P., nie wynika zapewnienie o 100% gwarancji powodzenia leczenia Skarżącego w Amerykańskim ośrodku. W ocenie organu taka pewność wynika wyłącznie z przekonania Skarżącego i jego Rodziców, którzy - zgodnie z opinią Lekarza wnioskującego z 29 sierpnia 2019 r., taką informację mieli uzyskać bezpośrednio od dr. P. Nadto organ przywołał, że w opinii z 12 września 2018 r. Lekarz wnioskujący wskazał, że "Zabieg operacyjny, który ma doprowadzić do wydłużenia końca, z zachowaniem ruchomości stawu skokowego, i jego prawidłowej osi kończyny jest bardzo trudny do wykonania w kraju, (...) Rokowanie jest bardzo niepewne, czy uzyska się to co obiecuje dr P. rodzicom Pacjenta. Zaznaczam, iż Pacjent ukończył już 18 lat i również samodzielnie podejmuje decyzje - nie chce być operowany w kraju. Pacjent i Rodzice wierzą tylko i wyłączne w słowa dr. P., który gwarantuje zabieg operacyjnybez powikłań".

Prezes NFZ, nie kwestionując osiągnięć i dorobku Amerykańskiego ośrodka oraz dr. P., wskazał, że z urzędu wiadomym mu jest, że u pacjentów leczonych w ww. ośrodku także wstępują powikłania i komplikacje pooperacyjne (w tym również poważne, jak np. konieczność amputacji kończyny, której prognoza leczenia była pozytywna).

Organ podkreślił, że odmienne stanowisko od opinii Lekarza wnioskującego, co do możliwości przeprowadzenia leczenia Skarżącego w kraju, zajął Konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narząduruchu, który w żadnym razie nie zanegował technicznej możliwości przeprowadzenia w Polsce zaproponowanego we wniosku leczenia, a wręcz dobitnie poparł dr. Sz. " (...) "z Kliniki w " (...)", że zarówno w tym polskim ośrodku, a także w Klinice w " (...)", jest możliwość przeprowadzenia wnioskowanych na rzecz Skarżącego procedur medycznych, z uwzględnieniem jego wieku, skutkującego koniecznością wykonania procedury osteotomii dystalnej części kości udowej, zamiast procedury hemiepifizjodezy dystalnej części kości udowej. Konsultant krajowy wyjaśnił przy tym, że zdiagnozowana u Skarżącego wada jest schorzeniem niezwykle trudnym, lecz dobrze poznanym i potwierdził możliwośćprzeprowadzenia wnioskowanego leczenia w Polsce, z użyciem właściwych technik operacyjnych w ww. krajowych ośrodkach w " (...) "i " (...)". Podał, że ośrodki te - kadra medyczna, mają wystarczające doświadczenie, a także zostały wyposażone we wszystkie niezbędne narzędzia i materiały, które nie różnią się od stosowanych w ośrodkach zagranicznych, aby przeprowadzić odpowiednie i skuteczne leczenie Skarżącego. W opinii Konsultanta krajowego wystąpienie ewentualnych powikłań w tego rodzaju schorzeniu co u Skarżącego pozostaje bez związku z tym, w jakim ośrodku leczenie jest realizowane. Jednocześnie stwierdził, że w sytuacji, gdy Skarżący nie chce być leczony w Polsce, rozważania dotyczące oceny jakości świadczeń nie znajdują podstaw. Konsultant krajowy podniósł, że wyższa jakość świadczeń w Amerykańskim ośrodku nie została w żaden sposób udokumentowana, ale opiera się na przeświadczeniu Skarżącego i jego Rodziców.

Prezes NFZ wyjaśnił, że istotą wniosków o leczenie zagraniczne nie jest samoistne skierowanie na przeprowadzenie określonych procedur medycznych, lecz uzyskanie określonego i zaplanowanego rezultatu medycznego, którego na dzień rozpoznawania wniosku nie można osiągnąć w warunkach krajowych. Procedura kierowania na leczenie zagraniczne jest merytorycznie uzasadniona dopiero po ustaleniu braku możliwości leczenia w Polsce. W ocenie organu może zaistnieć sytuacja, w której uzyskanie tego samego efektu medycznego może być wynikiem zastosowania różnych koncepcji medycznych. Jeżeli zatem wykazana zostanie możliwość skutecznego leczenia w kraju w celu osiągnięcia założonego efektu medycznego, choćby przez jeden ośrodek w Polsce, należy przyznać pierwszeństwo jego propozycji leczenia, co w konsekwencji powoduje brak możliwości skierowania na leczenie poza granice kraju. Dopiero deklaracja ośrodków krajowych o wyczerpaniu możliwości terapeutycznych w Polsce stanowi podstawę do sfinansowaniaze środków publicznych leczenia poza granicami kraju. Organ przywołał przy tym, że w orzecznictwie sądów administracyjnych wskazuje się ze z uwagi na szczupłość zasobów finansowych NFZ, leczenie poza granicami kraju powinno być stosowane u chorych, u których nie ma możliwości leczenia w kraju (wyroki WSA w Warszawie: z 21 marca 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 2349/10; z 16 kwietnia 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1/10;z 16 marca 2017 r., sygn. akt VI SA/Wa 2591/16; z 19 września 2018 r., sygn. akt VI SA/Wa330/17 oraz wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 29 maja 2018 r., sygn. akt II GSK 3416/17).

Prezes NFZ uznał, że w sprawie zostało dowiedzione, że wnioskowane leczenie Skarżącego, z uwzględnieniem jego dojrzałości kostnej, a w konsekwencji trudności jakie się wiążą z takim świadczeniem, może zostać przeprowadzone przez dwa ośrodki krajowe (w " (...) "i w " (...)") w zakresie wskazanym we wniosku i na odpowiednim poziomie jakościowym, tzn. takim, który pozwoli na poprawę stanu zdrowia Skarżącego, przy jednoczesnym zarekomendowaniu do jego przeprowadzenia Kliniki w " (...)". W tej sytuacji organ nie znalazł podstaw prawnych do skierowania Skarżącego na takie samo leczenie do Amerykańskiego ośrodka. Obowiązująca wszak w tym zakresie ustawa o świadczeniach, w art. 42j ust. 1, jednoznacznie wskazuje na możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wyłącznie w przypadku świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie można zrealizować na terenie kraju. Jednocześnie Prezes NFZ wskazał, że informacja o amputacji kończyny Skarżącego, jako alternatywnym sposobie postępowania, nie znajduje potwierdzenia w opiniach lekarzy specjalistów zgormadzonych w aktach.

W odniesieniu do wytycznych WSA, z których wynika, że w sprawie ocenie podlegać musi, oprócz zakresu i niezbędności wnioskowanego leczenia, także jakość świadczeń opieki zdrowotnej - jako element mieszczący się w przesłance niezbędności udzielenia świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia, Prezes NFZ przytoczył opinię Lekarza wnioskującego z 12 września 2019 r. W opinii tej wskazano, że po konsultacji Skarżącego - uwzględniając nastawienie samego Skarżącego, jak i jego Rodziców, Lekarz stwierdził, że Amerykański ośrodek gwarantuje lepszą jakość świadczeń opieki zdrowotnej, zapewniając w konsekwencji, że przeprowadzone w nim leczenie będzie posiadało walor wyższej jakości. Organ przywołał także, że Konsultant krajowy w tej kwestii - oceny wyniku i jakości leczenia, stwierdził, że jest to okoliczność ściśle indywidualna i niepodlegająca ujednoliconej mierze w zakresie uzyskiwanych efektów bowiem uzależniona jest od wielu czynników bezpośrednio związanych z zabiegiem, jak i upływem czasu i związanymi z tym oczekiwaniami pacjenta. W konsekwencji Prezes NFZ podzielił pogląd, że prognoza, ocena jakość zabiegu, nie jest możliwa przed wykonaniem zaplanowanego leczenia, a w sytuacji, gdy rezultat każdego zabiegu operacyjnego jest zdarzeniem nie do końca dającym się przewidzieć (hipotetycznym), zatem nie może ona stanowić elementu składającego się na ocenę możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju. Wyjaśnił, że istota zabiegu operacyjnego oraz stopień skomplikowania wady, wykluczają możliwość jednoznacznej i definitywnej oceny jakości operacji przed jej wykonaniem. Na potwierdzenie organ odwołał się do stanowiska Naczelnego Sądu Administracyjnego zawartego w wyroku z 6 grudnia 2018 r. sygn. akt II GSK 1787/18, powtórzonego za wyrokiem NSA z 29 maja 2018 r. sygn. akt II GSK 3416/17, zgodnie z którym treść art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach nie daje podstawy do stwierdzenia, że organ rozpatrujący sprawę powinien, w ramach ustalenia czy świadczenie gwarantowane jest aktualniewykonywane w kraju, brać pod uwagę jakość świadczenia krajowego i porównywać goz odpowiednim świadczeniem wykonywanym poza granicami kraju. Nie ulega bowiem wątpliwości, że celem określonej w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach regulacji nie jest zapewnienie osobom ubezpieczonym w kraju możliwie najlepszej opieki zdrowotnej, bez względuna to gdzie ta opieka miałby być świadczona. Korzystanie ze świadczeń zdrowotnych pozagranicami kraju ma bowiem charakter subsydiarny w stosunku do leczenia w kraju, a nie alternatywny i nie jest w związku z tym pozostawione wyborowi ubezpieczonego. Prezes NFZ powtórzył przy tym za Konsultantem krajowym, że dane w zakresie liczby pacjentów poddawanych leczeniu w Amerykańskim ośrodku oraz wyniki tych leczeń nie są dostępne, bowiem trudno jest opisać wyniki leczenia rekonstrukcyjnego wad ubytkowych, z uwagi na brak jednoznacznego ustalenia, co, i w jakim odstępie czasowym od wykonania określonej procedury medycznej można przyjąć za wynik tego leczenia, tym bardziej, że leczenie wad ubytkowych kończyn, zarówno w zakresie rekonstrukcji, jak i wydłużania, jest leczeniem wieloletnim i wieloetapowym.

Prezes NFZ, odwołując się do wyroków WSA w Warszawie z 5 września 2017 r., sygn. akt VI SA/Wa 1332/17, z 9 stycznia 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 1898/12 oraz z 16 marca 2017 r., sygn. akt VI SA/Wa 2591/16 podniósł, że po pierwsze większe doświadczenie danego ośrodka nie gwarantuje, że w przypadku indywidualnej sytuacji medycznej pacjenta, leczenie w ośrodku o większym doświadczeniu przyniesie lepsze rezultaty, od leczenia w ośrodku o mniejszym doświadczeniu. W sytuacji braku możliwości porównania skuteczności leczenia, czy też doświadczenia ośrodków leczących pacjentów, wskazywanie na skuteczność leczenia, czy też doświadczenie ośrodka, jako uzasadnienia dla wniosku o leczenie poza granicami kraju, jest nieuprawnione. Nadto organ wskazał, że "Przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania naleczenie zagraniczne, ujętej w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, kwestia potencjalnego ryzykapowikłań pooperacyjnych nie może być przesłanką, która jest brana pod uwagę przez organ, przywydawaniu przedmiotowej decyzji. Należy bowiem podkreślić, iż wyłączona jest możliwość stosowania uznania administracyjnego przez organ, który mógłby wziąć pod uwagę m.in. dobre efekty leczenia. Organ zobowiązany jest, zgodnie z art. 6 k.p.a., do działania na podstawie i w granicach przepisów prawa i wydając w niniejszej sprawie administracyjnej decyzję nie mógł zastosować przesłanek, które nie zostały ujęte w stosownym, właściwie zastosowanym przepisie".

Niezależnie od powyższego Prezes NFZ - wyjaśniając czym jest opieka zdrowotna wysokiej jakości i jakie akty tę kwestię regulują w Polsce, podał, że zarówno Klinika w " (...) "posiada certyfikat akredytacyjny przyznany przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia i zatwierdzony przez Ministra Zdrowia, jak i Klinika w " (...) "uzyskała certyfikaty ISO w zakresie świadczenia usług medycznych szpitalnych i ambulatoryjnych, w tym m.in.ortopedii i traumatologii narządu mchu na rzecz dzieci i młodzieży (ISO 900:2015, ISO14001:2004). To oznacza, że zarówno Klinika w " (...)", jak i Klinika w " (...)", posiadają odpowiednio wykształcony i doświadczony zespół personelu medycznego; wyposażenie w odpowiednią bazę diagnostyki obrazowej; zaplecze sprzętowe na bloku operacyjnym; dostępny sprzęt i instrumentarium - nieobiegające jakością od wyposażenia stosowanego na świecie, w tym w Stanach Zjednoczonych, niezbędne do leczenia pacjentów z rozpoznaną wrodzoną wadą układu kosmo-stawowego, wymagającą zabiegów odtwórczych. Zwrócił na to też uwagę Konsultant krajowy w swojej opinii z 9 października 2018 r.

Organ odnosząc się do stanowiska Skarżącego, jakoby ze sprawy nie dało się wywieść zarówno możliwości przeprowadzenia w Polsce zabiegu na równi z Amerykańskim ośrodkiem, ale także możliwości jego przeprowadzenia w ogóle, wskazał, że uwagi te pozostają bez wpływu na stan faktyczny sprawy i nie powodują konieczności uzupełnienia zgormadzonego w sprawie materiału dowodowego. Podał, że wniosek Skarżącego o dołączenie do akt sprawy raportu dr. P. został zrealizowany, a raport przedstawiony lekarzom specjalistą w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Ustosunkowując się zaś do przekazanych danych pochodzących z " (...) "i " (...) "Oddziałów Wojewódzkiego NFZ, dotyczących zabiegów operacyjnych przeprowadzonych wg. klasyfikacji P. - na potwierdzenie braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w krajowych zakładach opieki zdrowotnej, Prezes NFZ wskazał, że w krajowym systemie sprawozdawane są jednostki chorobowe wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (kod CD-9 i ICD-10). Zatem zabiegi operacyjne określone nazewnictwem Amerykańskiego ośrodka - wg. klasyfikacji P., nie mogą stanowić przedmiotu informacji. Organ przywołał, że zakres leczenia zaproponowany przez Klinikę w " (...) "obejmuje procedury wykonywane i finansowane ze środków publicznych w ramach bieżącej działalności tego ośrodka. Z informacji będących w dyspozycji NFZ wynika, że w ramach Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci, w okresie od początku 2017 r. do końca III kwartału 2019 r. przeprowadzono łącznie 105 operacji rekonstrukcyjnych kończyn, a w roku 2017 wykonano ich 40, z czego15 w Klinice w " (...)", a 25 w Klinice w " (...)". W 2018 r. zaś w Klinice w " (...) "wykonano ich 26, a w Klinice w " (...)"17. W okresie od stycznia do sierpnia 2019 r. przeprowadzono 13 takich operacjiw Klinice w " (...)", a w " (...)"9. Nadto Prezes NFZ wskazał, że w jego dyspozycji jest pismo prof. dr hab. M. J. z 15 czerwca 2016 r., z którego wynika, że w Klinice w " (...) "przeprowadzane są operacje rekonstrukcyjne, których autorem jest dr P., który to przeszkolił trzech polskich lekarzy w swoim Amerykańskim ośrodku.

Na koniec, w odniesieniu do wniosku o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia, Prezes NFZ wskazał, że zgodnie z 42j ust. 2 ustawy o świadczeniach, warunkiem wyrażenia takiej zgody jest uzyskanie skierowania na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Zatem, skoro w sprawie nie ma wszystkich przesłanek do wyrażenia zgody na przeprowadzenie u Skarżącego operacyjnego leczenia rekonstrukcyjnego kończyny dolnej prawej z zastosowaniem stabilizatora zewnętrznego oraz wewnętrznego wraz z pooperacyjna rehabilitacją poza granicami kraju, tj. w Amerykańskim ośrodku, to nie ma podstaw do pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielenia ww. świadczenia.

V.

W złożonej do WSA skardze Skarżący, wnosząc o uchylenie decyzji Prezesa NFZ, zarzucił naruszenie:

1. art. 7, art. 77 oraz art. 80 k.p.a. poprzez brak wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego oraz brak dokładnego wyjaśnienia sprawy, a w szczególności błędne uznanie, że wnioskowana procedura medyczna jest możliwa do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych oraz że jej wykonanie w ośrodku krajowym może być zrealizowane na odpowiednim poziomie jakościowym;

2. art. 107 § 3 k.p.a. poprzez nie zawarcie w uzasadnieniu decyzji treści wymaganych przez ten przepis, w szczególności brak rzetelnej oceny przeprowadzonych w postępowaniu dowodów;

3. art. 7a k.p.a. poprzez rozstrzygnięcie istniejących, uzasadnionych wątpliwości na niekorzyść strony;

4. art. 153 p.p.s.a. poprzez nie wykonanie wskazań co do dalszego postępowania, zawartych w uzasadnieniu wyroku WSA z 8 lutego 2018 r., sygn. akt VI SA/Wa 1338/17, wskutek niedokonania ustaleń co do możliwości przeprowadzenia wnioskowanej procedery w ośrodku krajowym i jakości tego świadczenia;

5. art. 8 § 1 k.p.a. w zw. z art. 68 ust. 2 i ust. 3 Konstytucji RP poprzez brak realizacji zasady prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, polegające na wywodzeniu z zebranego w sprawie materiału dowodowego wniosków z niego niewynikających, w szczególności stwierdzeniu, że z materiału dowodowego jednoznacznie wynika, że wnioskowana procedura medyczna jest możliwa do przeprowadzenia w Klinice w " (...) "i ośrodek ten gwarantuje przeprowadzenie tej procedury na poziomie równym z Amerykańskim ośrodkiem;

6. art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez odmowę sfinansowania przeprowadzenia wnioskowanej procedury medycznej w ośrodku zagranicznym z uwagi na błędne uznanie, że nie zaszła określona w tym artykule jedna z przesłanek - niemożność przeprowadzenia tej procedury w ośrodkach krajowych.

Skarżący wniósł o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z pisma J.O.z 3 października 2018 r., a to na okoliczność braku finansowania procedur medycznych ze środków przekazanych przez WOŚP.

Skarżący zarzucił, że Prezes NFZ - bez podania z jakich to względów, oparł swoje rozstrzygnięcie wyłącznie na opinii Konsultanta krajowego, który nie badał go osobiście, ale swoje zdanie oparł na diagnozie dr Sz. P. z 2017 r., która to opinia Konsultanta krajowego pozostaje w sprzeczności z opiniami Konsultanta wojewódzkiego oraz dr P.

Za nieprzydatne dla rozpoznania sprawy Skarżący uznał przywołanie przez Prezesa NFZ faktu, że Klinika w " (...) "oraz Klinika w " (...) "mają przyznane certyfikaty, gdyż certyfikaty te potwierdzają wyłącznie stosowanie określonych zasad postępowania w tych ośrodkach, a nie zakres świadczonych w nich usług medycznych.

Skarżący podniósł, że z uzyskanych przez niego, w trybie informacji publicznej, danych, które załączył do akt sprawy, wynika, że w latach 2008-2018 w Klinice w " (...) "przeprowadzono 4, a w Klinice w " (...)"żadnego świadczenia medycznego w tak skomplikowanym przypadku co jego, a mimo to organ nie odniósł się tego dowodu. Dlatego wątpliwe są dane przywołane w uzasadnieniu skarżonej decyzji odnoszące się do ilości przeprowadzonych operacji w liczbie 105. Zarzucił, że organ przywołując tą liczbę nie podał rodzaju zoperowanych wad oraz stopnia ich skomplikowania.

Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę wniósł o oddalenie skargi jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko zajęte w uzasadnieniu skarżonej decyzji.

Uzasadnienie prawne

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa.

Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Prezesa NFZ, którą odmówiono Skarżącemu skierowania na leczenie poza granicami kraju - tj. do P. " (...)" Stany Zjednoczone USA, jak również - w konsekwencji, odmówiono także wyrażenia zgody na pokrycie kosztów transportu lotniczego Skarżącego do miejsca wykonania świadczenia w ww. Amerykańskim ośrodku.

Zgodnie z wnioskami stron sprawa została - na postawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a., rozpoznana na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym.

Przed przystąpieniem do rozpoznania sprawy należy podkreślić, że z treści art. 153 p.p.s.a. wynika, że ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. Przepis ten ma charakter bezwzględnie obowiązujący i wywiera skutki w dwóch płaszczyznach, mianowicie, ani organ administracji publicznej, ani sąd administracyjny, orzekając ponownie w tej samej sprawie nie mogą pominąć oceny prawnej wyrażonej wcześniej w orzeczeniu, gdyż ocena ta wiąże je w sprawie. Jedynie w przypadku, gdy ulegnie zmianie podstawa prawna danego stosunku prawnego, lub gdy istotnie zmienią się okoliczności faktyczne, będziemy mieli do czynienia z nową sprawą, do której zasada z art. 153 p.p.s.a., nie będzie miała już zastosowania.

W pojęciu "ocena prawna" mieści się przede wszystkim wykładnia przepisów prawa materialnego i procesowego. Wykładnia w tym sensie zmierza do wyjaśnienia istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich zastosowania w konkretnym wypadku w związku z rozpoznawaną sprawą. Wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej. Dotyczą one sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy i mają na celu uniknięcie błędów już popełnionych oraz wskazanie kierunku, w którym powinno zmierzać przyszłe postępowanie dla uniknięcia wadliwości w postaci np. braków w materiale dowodowym lub innych uchybień procesowych.

Dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji, w świetle kryteriów opisanych w ustawie z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325), dalej "p.p.s.a.", a także mając na uwadze wytyczne WSA zawarte w wyroku z 8 lutego 2018 r., jakie Prezes NFZ zobowiązany był wykonać przy ponownym rozpoznawaniu wniosku o skierowanie Skarżącego na leczenie poza granicami kraju oraz wyrażenie zgody na lotniczy transport, Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów obowiązującego prawa.

W szczególności WSA w wyroku z dnia 8 lutego 2018 r. polecił, aby - ze względu na dojrzałość kostną Skarżącego, Prezes NFZ ponownie rozpoznając sprawę, w pierwszym rzędzie ustalił ostateczny zakres leczenia, jakiemu Skarżący powinien zostać poddany, a w konsekwencji - w sytuacji zmiany zakresu leczenia, powinien dokonać uzgodnień z Amerykańskim ośrodkiem co do wstępnych kosztów leczenia Skarżącego (§ 6 ust. 2 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r.) i ponownie zasięgnąć opinii konsultantów - wojewódzkiego i krajowego (§ 6 ust. 3 i ust. 7 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r.), a w konsekwencji ustalić, czy zakres nowo przyjętego leczenia należy do świadczeń gwarantowanych oraz czy jego przeprowadzenie jest możliwe w kraju.

Zdaniem Sądu ponownie rozpoznając sprawę Prezes NFZ w całości wykonał wytyczne WSA i nie dopuścił się naruszenia art. 153 p.p.s.a. oraz w konsekwencji pozostałych przepisów wskazanych w skardze.

W ocenie Sądu niezasadne są zarzuty skargi odnoszące się do naruszenia naczelnych zasad postępowania administracyjnego, wyrażonych we wskazanych w skardze art. 7, art. 7a, czy art. 8 k.p.a., jak i norm regulujących postępowanie dowodowe/wyjaśniające, tj. art. 77 i art. 80 k.p.a. Prezes NFZ prowadząc ponownie postępowanie, jak i wydając w jego wyniku decyzję, podjął wszelkie, niezbędne i dostępne działania, z uwzględnieniem wytycznych WSA zawartych w ww. wyroku, mające na celu zgromadzenie materiału dowodowego dającego możliwość rozstrzygnięcia sprawy.

W pierwszym rzędzie organ ustalił - co polecił WSA, jaki jest rzeczywisty i aktualnie wymagany zakres leczenia Skarżącego, uwzględniający jego dojrzałość kostną. Podkreślenia wymaga, że wniosek o skierowanie Skarżącego na leczenie Przedstawicielka ustawowa małoletniego wówczas Skarżącego, złożyła w sierpniu 2016 r., zatem przed czterema laty. Skarżący na dzień wydawania skarżonej decyzji jest już osobą dorosłą. Zakres tego leczenia obecnie nie budzi wątpliwości. Zarówno Lekarz wnioskujący, jak i Konsultant krajowy, zgodni są co do tego, że Skarżący musi zostać poddany świadczeniom wskazanym w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295 z późn. zm.) oraz w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 465), które to świadczenia organ w sposób enumeratywny wymienił w uzasadnieniu skarżonej decyzji na stronie 17.

Po drugie, Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji stwierdził, że zakres leczenia wskazany zarówno we wniosku, jak i przez Konsultanta krajowego w ślad za dr. med. S. P. z Kliniki w " (...)", wyrażony po konsultacji Skarżącego, są tożsame, z uwagi na fakt, że Lekarz wnioskujący we wniosku podał obie procedury, tj. zarówno osteotomię, jak i hemiepifizjodezę dystalnej części kości udowej. Przy czym jednoczesne wykonanie obu tych procedur nie jest możliwe, ale - na co wskazywał dr P. - zasadne jest wykonanie jednej z nich, w zależności od czasu, w którym Skarżący zostanie poddany leczeniu, tj. w zależności od jego dojrzałości kostnej. Wobec powyższego organ uznał, że Lekarz wnioskujący w zakresie wnioskowanego leczenia wskazał obie ww. procedury medyczne leczenia do wyboru, w zależności od warunków anatomicznych Skarżącego - jego dojrzałości kostnej w chwili poddania się leczeniu.

Bezsporne w sprawie jest, że zakres leczenia Skarżącego w całości należy do świadczeń gwarantowanych oraz to, że jego przeprowadzenie - i to jak najszybsze, jest niezbędne w celu poprawy stanu zdrowia Skarżącego. W niniejszej sprawie sporna jest natomiast kwestia czy wnioskowane świadczenie w ogóle może zostać przeprowadzone w Polsce, czy też nie, a także kwestia jakości tego świadczenia, a mianowicie który z ośrodków gwarantuje odpowiednią jakość świadczenia.

W ocenie Sądu Prezes NFZ odmawiając Skarżącemu skierowania na leczenie za granicą należycie wyjaśnił dlaczego leczenie Skarżącego może zostać przeprowadzone w kraju, a nie w Amerykańskim ośrodku, o co wnioskował Skarżący. W odpowiedzi na zarzut Skarżącego, że nie został zbadany przez wydających opinię konsultantów Sąd zauważa, że Konsultant (czy to krajowy, czy wojewódzki) wydając opinię w swojej dziedzinie w trybie § 6 ust. 7 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r. nie ma obowiązku diagnozowania pacjenta osobiście. Konsultant musi zająć stanowisko w oparciu o swoją wiedzę w danej dziedzinie i w oparciu o treść wniosku oraz załączone do niego dokumenty. Jednocześnie zakres leczenia, jakiemu Skarżący musi ostatecznie zostać poddany, nie jest sporny, skoro we wniosku wskazano obie procedury, tj. zarówno osteotomię, jak i hemiepifizjodezę dystalnej części kości udowej.

Sąd uznał, że nieuzasadnione jest twierdzenie Skarżącego, jakoby na dzień rozpoznawania sprawy - grudzień 2019 r., aktualna była opinia dr S. P.z 2017 r., że przeprowadzenie leczenia w zakresie korekcji osi goleni i zaosiowania stawu skokowego powinno odbyć się w Amerykańskim ośrodku. Opinia ta została bowiem wydana niemal trzy lata temu, a z aktualnych opinii Konsultanta krajowego, którym nie przeczy Konsultant wojewódzki, wynika jednoznacznie, że całość leczenia może zostać zrealizowana w Polsce co najmniej w dwóch ośrodkach, które zadeklarowały dodatkowo przyjęcie Skarżącego na ww. leczenie czyli w Klinice w " (...) "i w Klinice w " (...)".

Sąd nie podzielił też argumentów skargi, że fakt przyznania certyfikatów jakości Klinice w " (...)" (w tym, w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu na dzieci i młodzież) oraz Klinice w " (...) "nie potwierdza zakresów świadczeń zdrowotnych udzielanych w tych ośrodkach. Wbrew temu stanowisku przydzielenie tych certyfikatów wskazuje, że świadczenia medyczne przeprowadzane w tych ośrodkach, a zwłaszcza w " (...)" (rekomendowanym przez Konsultanta krajowego), są na odpowiednim poziomie, gwarantującym tym samym odpowiednią ich jakość.

W swojej opinii z 12 września 2018 r., Lekarz wnioskujący wskazał, że Amerykański ośrodek gwarantuje lepszą jakość świadczenia ale jednocześnie przyznał, że "Rokowanie jest bardzo niepewne, czy uzyska się to co obiecuje dr P. rodzicom Pacjenta."

Dr P. zaś, w opinii ze stycznia 2018 r., wyraził pogląd, że "W Polsce ani w Europie nie ma nikogo, kto posiadałby doświadczenie w operowaniu dzieci w tym wieku z tak poważną hemimelią strzałkową. Jedyną alternatywą dla tego chłopca jest amputacja. W naszym instytucie jestem w stanie pomyślnie skorygować deformację jego stopy oraz kości strzałkowej a także wydłużyć jego nogę. Pomimo tego, że istnieje możliwość wykonania operacji w Polsce, rzucam wyzwanie każdemu chirurgowi z osobna, by udowodnił, że posiadane doświadczenie pozwala mu na leczenie tak skomplikowanego przypadku (...) Mogę zapewnić, że nie ma w Polsce nikogo, kto miałby do czynienia z leczeniem przy użyciu procedury "SUPERankle" ("SUPERkostka")".

Powyższym twierdzeniom organ przeciwstawił opinie Konsultanta krajowego, w których jednoznacznie wskazywano, że zarówno w Klinice w " (...)", jak i w Klinice w " (...) "jest możliwe przeprowadzenie wnioskowanego świadczenia, rekomendując przy tym Klinikę w " (...)". Wymienione ośrodki mają bowiem wystarczające doświadczenie do przeprowadzenia takiego leczenia, są stworzone z publicznych środków, wyposażone we wszystkie potrzebne narzędzia i materiały nie różniące się od tych stosowanych poza granicami kraju. Kadra lekarzy specjalistów posiada doświadczenie, aby takie leczenie skutecznie zrealizować. Na przykład prof. dr hab. med. J. " (...) "poinformował, że wszystkie opisane we wniosku procedury lecznicze są możliwe do przeprowadzenia w Polsce w takim samym zakresie, jak w ośrodkach zagranicznych, a walor wyższej jakości leczenia w Amerykańskim ośrodku nie został w żaden sposób udokumentowany.

W ocenie Konsultanta krajowego stwierdzona u Skarżącego wada wrodzonego braku strzałki wraz z towarzyszącymi jej dodatkowymi anomaliami, jest najczęstszą z wad ubytkowych, jest dobrze poznana i zawsze stanowi wyzwanie dla zespołu leczącego, a postępowanie jest dobrze opisane - wiadomo co i kiedy należy wykonać, niezależnie od potencjalnych i realnych powikłań związanych z tym leczeniem, które występują bez związku z tym, gdzie to leczenie jest przeprowadzane. Leczenie jest skomplikowane i najczęściej wieloetapowe (kilka operacji w różnym wieku), proces leczenia związany jest z licznymi powikłaniami, które są odwracalne, możliwe do usunięcia, ale też takimi, które są nieodwracalne i zostały opisane przez dr. P. (Paley D.: Obstacles and Complications of Limb by the llizarov Method. ClinOrthopRelat Res 1990). Nie jest to leczenie polegające na całkowitym wyleczeniu. Dlatego tak trudno opisać co jest wynikiem leczenia i w którym wieku. U dziecka 5-10 letniego wynik leczenia, poza zespołem lekarskim, będzie stanowił przedmiot oceny rodziców lub opiekunów. Ten sam wynik, który wraz z okresem wzrostu może się zmienić - w wieku 15 lat i okresie późniejszym, będzie oceniał sam chory. W związku z powyższym otwarte jest pytanie co można określić jako dobry wynik leczenia. Natomiast ryzyka nie da się do końca określić, skutkiem czego liczba powikłań wzrasta ze stopniem trudności techniki chirurgicznej, stopniem deformacji, determinacji chirurga, a także podejmowanych decyzji doraźnych, innowacyjnych i czasu trwania zabiegu. Podsumowując prof. dr hab. med. J. C.stwierdził, że w przypadku dorosłego już pacjenta nie ma żadnych podstaw, aby twierdzić, że leczenie w kraju jest związane z innym, niż w ośrodku zagranicznym, ryzykiem realnych i potencjalnych powikłań, i że jakość świadczeń będzie również inna.

Zdaniem Sądu, w świetle tych nowych ustaleń faktycznych, przeprowadzonych przy ponownym rozpatrzeniu sprawy Prezes NFZ miał uzasadnione podstawy do zakwestionowania opinii Lekarza wnioskującego jakoby wyłącznie dr. P., gwarantuje powodzenie rekonstrukcji kości. Z pewnością też z opinii Lekarza wnioskującego nie wynika, jakoby w Polsce nie można było przeprowadzić wnioskowanego leczenia. Lekarz wnioskujący podkreśla natomiast, że jest to zabieg bardzo trudny do wykonania, gdyż może wiązać się z wieloma powikłaniami. Na możliwość wystąpienia powikłań pooperacyjnych wskazuje także Konsultant krajowy powołując przypadki komplikacji opisywane przez samego dr P. w jego książce.

Wbrew zarzutom skargi uzasadnionym było również oparcie się przez organ w pierwszej kolejności na opinii Konsultanta krajowego nie zaś na opinii dr P., a to z uwagi, że zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2017 r. poz. 890),do konsultantów krajowych należy właśnie opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych za granicą. Powyższe upoważnienie daje konsultantowi krajowemu pełne prawo do oceny merytorycznej wniosku - w tym oceny zasadności skierowania na leczenie poza granicami kraju - stanowiąc tym samym merytoryczną pomoc dla Prezesa NFZ przy podejmowaniu decyzji o konieczności skierowania na leczenie za granicą.

Niezależnie od powyższego należy podnieść, że dr P. w swojej opinii nie neguje możliwość przeprowadzenia leczenia Skarżącego w Polsce, jednakże uważa, że nikt w Europie nie dorówna jego doświadczeniu.

Wbrew zarzutom skargi w niniejszej sprawie organ na podstawie wnikliwego postępowania dowodowego oraz w oparciu o opinie konsultantów niewadliwie ustalił, że dwa ośrodki w Polsce są w stanie - zarówno od strony technicznej, jak i personalnej, przeprowadzić wnioskowane leczenie i zapewniają przyjęcie Skarżącego na to leczenie.

W konsekwencji Prezes NFZ miał podstawy do przyjęcia, że wnioskowane leczenie może zostać zrealizowane w Polsce.

W tym miejscu wypada zauważyć, że we wniosku z czerwca 2016 r., w części III.C.5., Lekarz wnioskujący wskazał, że polscy lekarze muszą przeprowadzić wiele operacji u pacjentów o tak skomplikowanych wadach i ryzyku, co u Skarżącego, aby nabrać wystarczającego doświadczenia w skutecznym ich wykonywaniu. To stwierdzenie, w kontekście tego, że dr P. od czasu złożenia wniosku przeszkolił w swojej metodzie polskich lekarzy, którzy wykonali już operacje rekonstrukcyjne u ok. 20 pacjentów dowodzi, że na dzień rozpoznawania sprawy Skarżącego rzeczywistość medyczna w Polsce jest inna. Mało tego Skarżący nie jest już dzieckiem, ale osobą dorosłą, a jak podniósł Konsultant krajowy "w przypadku dorosłego już pacjenta nie ma żadnych podstaw, aby twierdzić, że leczenie w kraju jest związane z innym, niż w ośrodku zagranicznym, ryzykiem realnych i potencjalnych powikłań, i że jakość świadczeń będzie również inna."

Na marginesie Prezes NFZ podniósł także, że u pacjentów leczonych w Amerykańskim ośrodku nie można wykluczyć powikłań i komplikacji pooperacyjnych (w tym również poważne, jak np. konieczność amputacji kończyny, której prognoza leczenia była pozytywna). Na powyższe zwrócił uwagę także Konsultant krajowy przywołując publikacje dr P. traktującą m.in. właśnie o komplikacjach, z jakimi amerykański lekarz się spotkał w swojej praktyce.

Pozytywna decyzja organu o skierowaniu na leczenie poza granicami kraju, a w konsekwencji na wnioskowany transport, musi być poprzedzona ustaleniem, że w sprawie kumulatywnie spełnione zostały trzy ustawowe przesłanki wskazane w treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Brak ziszczenia się którejś z nich obliguje organ do wydania decyzji odmownej.

W niniejszej sprawie bez wątpienia ziściły się dwa warunki z trzech, tj. niezbędność leczenia Skarżącego z uwagi na poprawę jego stanu zdrowia, jak również leczenie należy do świadczeń gwarantowanych. W odniesieniu do trzeciej przesłanki, tj. aktualniej niemożliwości wykonania wnioskowanego świadczenia w Polsce, Prezes NFZ przyjął, że nie została ona spełniona. Na podstawie opinii Konsultanta krajowego Prezes NFZ ustalił, że w Polsce są dwa ośrodki (w " (...) "i w " (...)"), są gotowe wykonać wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej.

Powyższe ustalenie Prezes NFZ musiał jeszcze ocenić z uwzględnieniem wytycznych WSA zawartych w wyroku z 8 lutego 2018 r., a odnoszących się do jakości świadczeń opieki zdrowotnej oferowanych przez rekomendowaną w opinii Konsultanta krajowego Klinikę w " (...) "lub Klinikę w " (...) "oraz przez wskazany we wniosku Amerykański ośrodek, tj. jakości mieszczącej się w trzeciej przesłance - niezbędności udzielenia świadczenia w celu poprawy stanu zdrowia Skarżącego.

Organ badając powyższą kwestię przyjął, że na jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych składają się takie obiektywne czynniki jak: personel medyczny, sprzęt medyczny, warunki lokalowe. Wobec tego, nie negując jakości przeprowadzanych przez Amerykański ośrodek świadczeń uznał, że zarówno Klinika w " (...)", jak i rekomendowana w tej sprawie Klinika w " (...)", posiadają odpowiednio wykształcony i doświadczony zespół personelu medycznego, przy czym w " (...) "są także lekarze przeszkoleni przez dr P. w jego Amerykańskim ośrodku oraz w jego metodzie leczenia, a Klinika w " (...) "legitymuje się certyfikatem jakości w zakresie odpowiadającym zakresowi wnioskowanego leczenia. Organ ustalił, że ww. polskie Kliniki wyposażone są w odpowiednią bazę diagnostyki obrazowej i zaplecze sprzętowe na blokach operacyjnych, a także mają sprzęt i instrumentarium nieobiegające jakością od wyposażenia stosowanego na świecie, w tym w Stanach Zjednoczonych. To w ocenie Prezesa NFZ dowodzi, że ww. ośrodki w Polsce są wyposażone w sposób niezbędny do leczenia pacjentów z rozpoznaną wrodzoną wadą układu kostno-stawowego, wymagającą zabiegów odtwórczych. Dodatkowo organ, w oparciu o własne bazy danych, przywołał ilość wykonanych w Polsce w latach 2007-III kwartał 2019 operacji rekonstrukcji kończyn (105), uwzględniając tylko Klinikę w " (...) "i Klinikę w " (...)", przy czym istotnie, jak zarzucił w skardze Skarżący, nie podano jakiego rodzaju oraz stopnia skomplikowania były te rekonstrukcje. Przy okazji Sąd zauważa, że z żadnego dokumentu zgromadzonego w aktach nie wynika, aby którykolwiek z lekarzy wydających opinie w sprawie oświadczył, że gwarantuje powodzenie leczenia w 100% satysfakcjonującego Skarżącego. Satysfakcja pacjenta jest istotna bowiem leczenie ma pacjentowi przynieść ulgę ale jest to element subiektywny i - w ocenie Sądu, nie może to stanowić obiektywnego miernika jakości świadczeń udzielanych przez instytuty i kliniki medyczne.

Co prawda każdy pacjent ma prawo wyboru lekarza, do którego ma zaufanie. Jednakże, jak zasadnie podniósł Prezes NFZ, odwołując się do orzecznictwa sądów administracyjnych, prawo wyboru w przypadku Skarżącego ograniczone jest kumulatywnym spełnieniem trzech ww. ustawowych przesłanek. Należy bowiem pamiętać, że korzystanie ze zaświadczeń zdrowotnych poza granicami kraju ma charakter subsydiarny w stosunku do leczenia w kraju, a nie alternatywny i nie jest pozostawione ostatecznie wyborowi ubezpieczonego. Fakt, że Skarżący domaga się leczenia w ośrodku amerykańskim, nie może zatem warunkować wyrażenia zgody w tej sprawie. Oczywiście, na co zwracają uwagę zarówno obaj Konsultanci, jak i Prezes NFZ, nastawienie pacjenta jest nieocenione w kontekście powodzenia leczenia, jednakże nie może przesądzić o ostatecznej decyzji organu, który działa w oparciu i w granicach obowiązującego prawa, z uwzględnieniem interesu także innych ubezpieczonych.

Skarżący na poparcie swojego stanowiska ośrodku przywołał dwa wyroki WSA, tj. w sprawie VI SA/Wa 69/18 oraz w sprawie VI SA/Wa 638/17. Sąd zauważa, że obie te sprawy, po pierwsze dotyczyły małoletnich pacjentów, a co istotniejsze, w obu przypadkach wnioski odnosiły się do kontynuacji leczenia małoletnich pacjentów w Amerykańskim ośrodku. Ponadto każda sprawa dotycząca leczenia jest sprawą indywidualną, zaś Skarżący już jest dorosły i dlatego zakres jego leczenia musi być "szyty na miarę".

W ocenie Sądu organ zbadał także i wykazał, że jakość świadczenia udzielonego Skarżącemu w Polsce, celem poprawy stanu jego zdrowia, nie będzie żaden sposób odbiegać od świadczenia udzielonego mu w Amerykańskim ośrodku, szeroko to uzasadniając. Co prawda dane przywołane w uzasadnieniu skarżonej decyzji, istotnie nie podają w jakim stopniu skomplikowania, w odniesieniu do przypadku Skarżącego, wykonano 105 operacji w polskich ośrodkach. Jednakże fakt, że zarówno klinika w " (...)", jak i Klinika w " (...) "legitymują się certyfikatami jakości ISO udzielanych w nich świadczeń medycznych, w tym Klinika w " (...) "z zakresu leczenia jakiemu ma zostać poddany Skarżący, dowodzi, że ośrodki te muszą świadczyć usługi medyczne w określonych standardach oraz na odpowiednio, wysokim poziomie. Nie bez znaczenia dla sprawy jest także to, że polscy lekarze z Kliniki w " (...) "zostali przeszkoleniu przez dr. P. w leczeniu wad wrodzonych, m.in. takich jak u Skarżącego, i z danych organu wynika (pismo prof. M. J. z Kliniki w " (...)"), że już na 2015 r. przeprowadzono ok. 20 operacji rekonstrukcyjnych. W tym aspekcie sprawy twierdzenie zawarte we wniosku, w części III.C.5, że "u ogromnej ilości pacjentów trzeba ją przeprowadzić, aby nabrać wystarczającego doświadczenia" nie zostały zweryfikowane w sposób, który pozwoliłby uznać, że Skarżący nie może zostać poddany wnioskowanemu leczeniu w Polsce, z gwarancją (jaką można dać na tak skomplikowane leczenie na tym etapie) takiej samej jakości świadczenia, co w ośrodkach zagranicznych.

W ocenie Sądu postępowanie dowodowe przeprowadzone przez organ w rozpoznawanej sprawie potwierdziło, że leczenie przeprowadzane w kraju umożliwia poprawę zdrowia Skarżącego, a wskazane Kliniki są gotowe wnioskowane leczenie podjąć i zapewnić należytą jakość gwarantującej tego świadczenia.

W tych okolicznościach Sąd stwierdza, że ustalenia faktyczne w toku ponownego rozpoznania sprawy poczyniono z uwzględnieniem wytycznych WSA zawartych w wyroku z 8 lutego 2018 r. i wskazują one, nie tylko na możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, tj. w Klinice w " (...)", lub w Klinice w " (...)", ale także, że jakość tych świadczeń gwarantuje - na ile to możliwe przy tego typu leczeniu, poprawę stanu zdrowia Skarżącego w nie mniejszym stopniu, niż miałoby to miejsce, gdyby wnioskowane świadczenie zostało przeprowadzone w ośrodku zagranicznym.

Sąd przychyla się do wniosku, że dokonana przez organ ocena jakości leczenia Skarżącego w Polsce nie była dowolna ale opierała się na medycznych przesłankach, którym nie można odmówić wiarygodności.

W konsekwencji nieusprawiedliwione okazały się zarzuty naruszenia prawa materialnego a mianowicie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez odmowę sfinansowania wnioskowanej procedury medycznej w ośrodku zagranicznym z uwagi na błędne uznanie, że nie zaszła określona w tym artykule jedna z przesłanek - niemożność przeprowadzenia tej procedury w ośrodkach krajowych.

Na koniec Sąd wskazuje, że dopuścił zawnioskowany w skardze dowód z pisma J. O. Pismo to dowodzi, że leczenie w Polsce wad, takich z jakimi boryka się Skarżący, wspierane jest m.in. przez Fundację Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy, z pieniędzy której zakupiony został wskazany w tym piśmie sprzęt. W ocenie Sądu oświadczenie J. O. dodatkowo potwierdza, że Klinika w " (...)", którą do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia rekomenduje Konsultant krajowy, jest wyposażona w nowy (w 2018 r.) sprzęt o wartości 2.629.620,85 złotych, celem zapewnienia powszechnej możliwości skutecznego leczenia wad ubytkowych kończyn w większości lub wszystkich występujących w Polsce przypadkach. Nowość tego sprzętu potwierdzać może dodatkowo ustalenie Prezesa NFZ, że jakość świadczonych w tej Klinice zabiegów jest wysoka.

W tym miejscu należy wskazać, że w sytuacji jednoznacznego wskazania możliwości leczenia w krajowych ośrodkach opieki zdrowotnej, niezbędność udzielenia wnioskowanego świadczenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona (wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 16 kwietnia 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1/10 wydany w związku z wyrokiem Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 21 lutego 2012 r. sygn. II GSK 51/11).

Organ w ocenie Sądu dokonał prawidłowej analizy znajdujących się w aktach sprawy opinii.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które Sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie - działając na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł, jak w sentencji wyroku.

Tekst orzeczenia pochodzi ze zbiorów sądów administracyjnych.