Glanowski Grzegorz, Umowa o świadczenie zdrowotne

Niniejsza monografia została opracowana na podstawie pracy doktorskiej przygotowanej pod kierunkiem dra hab. Leszka Boska, prof. UW, i dra Tomasza Sroki, wieńczącej studia doktoranckie, które w latach 2013–2018 odbyłem na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Jagiellońskiego. Jej powstanie w obecnej formie ułatwiło finansowe wsparcie NCN. Projekt badań naukowych pt. „Umowa o leczenie jako źródło stosunku prawa medycznego” został objęty finansowaniem publicznym w ramach konkursu PRELUDIUM 8 (decyzja Dyrektora NCN nr DEC-2014/15/N/HS5/01926 z 15.07.2015 r.). Podstawowym celem prowadzonych badań było zweryfikowanie hipotezy, jakoby obowiązujący w Polsce stan prawny wykazywał braki regulacyjne, uzasadniające podjęcie prac legislacyjnych nad znormatywizowaniem na gruncie kodeksu cywilnego umowy, jaką pacjent zawiera z podmiotem wykonującym działalność leczniczą.

Tytuł niniejszej pracy różni się od tytułu projektu wyżej wskazanych badań naukowych. Podkreślam jednak, że jest to wyłącznie zmiana redakcyjna, mająca za zadanie skrócić formułę słowną, tak aby operowanie nią w języku mówionym i pisanym było przystępniejsze dla autora pracy i jej odbiorców. Korekta ma charakter wyłącznie formalny i nie kryje się za nią żadna zmiana podejmowanych zagadnień.

W niniejszym opracowaniu będę rozważał problematykę umowy jako jednego ze źródeł stosunku prawa medycznego. Jest to temat złożony, który wymaga poprzedzenia uwagami porządkującymi.

Według dominującego stanowiska polskiej doktryny prawa, stosunek prawny stanowi jeden z rodzajów stosunków społecznych, przez które pojmuje się takie relacje między przynajmniej dwiema osobami, w których zachowania jednej strony (działanie lub zaniechanie) wywołują reakcję innej strony (działanie lub zaniechanie) i podlegają kontroli norm społecznych (prawnych, moralnych, obyczajowych, wewnątrzorganizacyjnych) . Stosunek społeczny odzwierciedlony w normach prawnych będzie więc stosunkiem prawnym. Opisanie stosunku społecznego za pomocą norm prawnych jest warunkiem sine qua non uznania go za stosunek prawny wywołujący skutki rozpoznawane przez państwo i egzekwowane przy pomocy jego organów. Stosunek prawny jest więc podstawowym mechanizmem funkcjonowania prawa (systemu prawnego), za pomocą którego państwo reguluje rzeczywistość społeczną . Każdy taki stosunek posiada swój przedmiot, strony i treść.

Europejską kulturę prawną cechuje podział systemu prawa na dwa podzbiory: prawo publiczne oraz prawo prywatne. Jest to podział ze względu na metodę regulacji. Prawo publiczne reguluje stosunki prawne, w których co najmniej po jednej stronie występuje organ władzy publicznej albo innej jednostki, powołanej z mocy prawa do realizacji interesów państwa, posiadający kompetencję władczego kształtowania sytuacji prawnej drugiej strony stosunku . Z kolei prawo prywatne reguluje stosunki prawne pomiędzy podmiotami autonomicznymi, w których nie istnieje władcze podporządkowanie jednego z nich drugiemu. Z obustronnej autonomiczności podmiotów wynika, że relację między sobą kształtują względnie samodzielnie, kierując się własnym interesem . W każdym z przedstawionych podzbiorów prawa można wyróżnić gałęzie prawa zawierające normy prawne regulujące dany obszar stosunków społecznych. W ramach prawa publicznego można wyróżnić prawo administracyjne, prawo finansowe, prawo karne. Odnosząc się do prawa prywatnego, można odpowiednio wskazać na prawo cywilne, prawo pracy, prawo handlowe. Zasadniczą i dominująca rolę wśród stosunków prawnych prawa prywatnego odgrywają stosunki nawiązywane w ramach prawa cywilnego, czyli stosunki cywilnoprawne. Można je dalej systematyzować na stosunki zobowiązaniowe, prawnorzeczowe, rodzinne, korporacyjne .

W związku z powyższym, kluczowe staje się wskazanie, w którym z podzbiorów prawa znajduje się prawo medyczne i co dokładnie należy rozumieć przez pojęcie stosunku prawa medycznego. Rozstrzygnięcie wskazanej kwestii wymaga odwołania się do problematyki regulowanej przez normy prawa medycznego.

W dotychczasowej literaturze wyrażono wiele poglądów na temat przedmiotu prawa medycznego. L. Kubicki pojmuje prawo medyczne jako ogół norm prawnych dotyczących szeroko rozumianej relacji, jaka zachodzi między pacjentem a całą złożoną infrastrukturą instytucjonalną oraz różnymi kręgami osobowymi, które udzielają wszelkiego rodzaju świadczeń zdrowotnych . W swojej późniejszej pracy autor dokonuje rozróżnienia na prawo medyczne sensu stricto i sensu largo. Istotą wąskiego ujęcia jest relacyjność, w jaką popada pacjent z innymi uczestnikami systemu ochrony zdrowia. Natomiast ujęcie szerokie obejmuje przepisy regulujące wykonywanie zawodów medycznych, jak też przepisy innych reżimów prawnych oddziałujących na relację, w której może znaleźć się pacjent .

A. Fiutak pojmuje prawo medyczne jako zbiór przepisów prawnych regulujących prawa i obowiązki pacjenta i personelu medycznego (m.in. pielęgniarki, położnej, lekarza, lekarza dentysty, ratownika) oraz sposób funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia, zakładów opieki zdrowotnej, a także innych podmiotów świadczących usługi medyczne. W ujęciu szerokim to także przepisy z zakresu innych gałęzi prawa, odnoszące się do wykonywania zawodu lekarza i pielęgniarki .

M. Nesterowicz przedstawia prawo medyczne jako wyodrębnioną dyscyplinę prawniczą, do której należą normy z innych tradycyjnych gałęzi prawa, jak prawo cywilne, prawo karne, prawo administracyjne, prawo konstytucyjne, prawo międzynarodowe, prawo ubezpieczeń społecznych. Łączy je wspólny przedmiot i krąg adresatów, których prawo medyczne dotyczy. Główne stosunki prawne istnieją między pacjentem a lekarzem i zakładem leczniczym .

Z. Banaszczyk podkreśla, że pojęcie prawa medycznego można rozumieć dwojako. W znaczeniu ścisłym jest to zbiór przepisów prawnych określających prawa i obowiązki pacjenta, personelu medycznego, a także sposób funkcjonowania NFZ, podmiotów świadczących usługi medyczne oraz ich jednostek organizacyjnych. W znaczeniu szerszym obejmuje ono swym zakresem dodatkowo wszelkie przepisy innych dziedzin prawa, które odnoszą się do wykonywania zawodów medycznych .

M. Safjan zwraca uwagę, że trzon prawa medycznego stanowią stosunki prawne pomiędzy pacjentem a personelem medycznym. Stosunki te nie ograniczają się wyłącznie do relacji pacjent – lekarz, ale dotyczą także np. relacji prawnych pomiędzy średnim personelem medycznym czy przedstawicielami świata nauk medycznych przeprowadzającymi badania nowych metod leczenia lub nowych leków. Autor zwraca także uwagę, że od pewnego momentu problematyka prawa medycznego obejmuje również otoczenie, w jakim relacja ta jest zawiązywana, akcentując postępującą regulację instytucji ochrony zdrowia .

Z zaprezentowanych wypowiedzi przedstawicieli doktryny płyną następujące wnioski. Prawo medyczne nie jest samodzielną, autonomiczną gałęzią prawa. Należałoby raczej stwierdzić, że jest to konglomerat norm prawnych różnych reżimów (normy prawa publicznego – konstytucyjnego administracyjnego, karnego, ubezpieczeń społecznych i prywatnego – cywilnego, pracy, handlowego), stosowanych z uwagi na wspólne punkty odniesienia. Brak jednolitej metody regulacji powoduje, że prawo medyczne można określić mianem regulacji synkretycznej. Wyróżnienie prawa medycznego jako dyscypliny naukowej nie następuje więc ze względów metodologicznych. Podstawą tego wyróżnienia, podobnie jak w przypadku prawa pracy, są względy przedmiotowe. Prawo pracy jako gałąź prawa prywatnego obejmuje regulację ogółu stosunków pracy konkretnego pracownika i pracodawcy oraz regulację organizacji pracodawców i pracowników, układów i sporów zbiorowych, a także partycypacji pracowniczej i dialogu w zbiorowych stosunkach pracy. W systemie polskiego prawa pracy obok kodeksu pracy źródłem prawa są też inne, nader liczne ustawy. Ich wyliczenie jest zbyt obszerne, aby je tutaj zamieszczać. Jest to następstwo faktu, że Konstytucja RP co do zasady nie tworzy barier dla ustawodawstwa pracy ani w sferze podmiotowej, ani w sferze przedmiotowej . Przepisy prawa pracy są rozproszone w aktach prawnych różnego rzędu, odnoszących się do różnych dziedzin gospodarki.

Podobny stan cechuje prawo medyczne. Jego wyróżnienie czerpie uzasadnienie ze wzmożonej aktywności legislacyjnej państwa w sferze ochrony zdrowia, obserwowanej na przestrzeni ostatnich trzech dekad. Impulsem powstawania ustawodawstwa branżowego było, i nadal jest, wiele czynników, które wzajemnie na siebie oddziałują. W pierwszej kolejności należy wskazać na czynniki polityczne. Zmiany ustrojowe, które nastąpiły w Polsce po 1989 r., rozpoczęły intensywny proces przebudowy państwa, w szczególności zredefiniowania jego roli w wielu aspektach życia społecznego. Porzucenie modelu gospodarki socjalistycznej otworzyło przestrzeń dla wolnego rynku, opartego na własności prywatnej. Umożliwiło obywatelom podejmowanie na szeroką skalę inicjatyw gospodarczych także na polu działalności leczniczej. Wzrost dostępności do świadczeń zdrowotnych wymagał znormatywizowania reguł ich oferowania. Pojawiały się akty prawne regulujące rynek zdrowia w ogóle (ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, potem ustawa o działalności leczniczej), publiczny system ochrony zdrowia (ustawy: o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, o podstawowej opiece zdrowotnej), system państwowego ratownictwa medycznego (ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym) czy system ochrony zdrowia psychicznego (ustawa o ochronie zdrowia psychicznego). Złożoności procesów gospodarczych zaczęła towarzyszyć atomizacja zawodów medycznych, których ilość regularnie rośnie i których część została objęta regulacją ustawową (ustawy: o zawodach lekarza i lekarza dentysty, o zawodach pielęgniarki i położnej, o diagnostyce laboratoryjnej, o zawodzie fizjoterapeuty, o zawodzie felczera). Wśród istotnych czynników politycznych należy wymienić także akcesję Polski do UE, która spowodowała konieczność m.in. dostosowania prawa krajowego do europejskich standardów ochrony życia i zdrowia człowieka. W systemie prawa krajowego pojawiły się ustawy implementujące rozporządzenia i dyrektywy unijne (np. ustawa o wyrobach medycznych, Prawo farmaceutyczne). W drugiej kolejności warto wskazać na postęp naukowy, zwłaszcza rozwój medycyny. W części nowych procedur zaczęto upatrywać szans, w innych zagrożeń dla wartości objętych ochroną. Ustawodawca stanął przed wyzwaniem rozwiązania problemów rodzących napięcia społeczne (ustawy: o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, o leczeniu niepłodności). Myśl naukowa rozwijała się także w dyscyplinach oddziałujących na medycynę. W osiągnięciach innych nauk ustawodawca zaczął upatrywać możliwości udoskonalenia systemu ochrony zdrowia (ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia). W trzeciej kolejności, jako przyczyny nowych inicjatyw legislacyjnych, trzeba zaakcentować zmiany społeczne. Te nastały na wielu polach. Zmiany struktury demograficznej społeczeństwa (wydłużenie okresu życia przy spadku przyrostu naturalnego) powodujące spadek liczby pracowników systemu ochrony zdrowia, szybki proces starzenia społeczeństwa, generują wzrost nakładów na opiekę zdrowotną. Postępująca urbanizacja przyspiesza wzrost zanieczyszczenia środowiska, a w konsekwencji wzrost zachorowalności na choroby nowotworowe, choroby płuc i układu krążenia, których leczenie jest trudne i kosztochłonne. Ujemnie na kondycję zdrowotną wpływają także zmiany stylu życia, w którym jednostka jest coraz bardziej eksponowana na stres, nierozładowywany aktywnością fizyczną, lecz używkami i genetycznie zmodyfikowanymi produktami spożywczymi. Niebagatelne znaczenie odgrywają również zmiany na rynku pracy, gdzie rosnący rozdźwięk między liczebnością personelu medycznego a ilością pacjentów utrudnia prawidłowe ułożenie relacji. Presja czasu i kosztów nierzadko prowadzi do nieporozumień, które znajdują swój finał w sądzie. Ustawodawca przedsiębierze próby opanowania tych zjawisk, zachęcając samorząd terytorialny do podejmowania lokalnych inicjatyw z zakresu profilaktyki zdrowotnej, opracowuje strategię zdrowia publicznego (ustawa o zdrowiu publicznym), rozwiązania problemów wspólnych dla populacji (ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych, ustawa o publicznej służbie krwi) czy wzmacniając materialnoprawnie pozycję pacjenta (ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).

Złożoność problematyki prawa medycznego postępuje. Można zasadnie oczekiwać, że kolejne lata przyniosą nowe problemy wymagające reakcji legislatora. Jednocześnie należy zauważyć, że inicjatywa legislacyjna ma zwykle charakter następczy. Podstawową rolę w rozstrzyganiu problemów pojawiających się w obrębie prawa medycznego ma i zapewne będzie miało orzecznictwo. To judykatura wypracowuje rozwiązania, które niejednokrotnie zostają przeszczepione na karty ustaw jako normy prawne. Dzięki temu odgrywa bardzo ważną rolę w kształtowaniu i wyodrębnianiu prawa medycznego . Rosnąca ilość spraw sądowych, które z uwagi na materię prawa medycznego są wieloproblemowe, przekłada się na wzbogacenie propozycji edukacyjnej. Szkoły wyższe oferują możliwość poszerzenie wiedzy z zakresu prawa medycznego tak w ramach studiów magisterskich, jak i podyplomowych. Potrzebę uzupełniania wiedzy wśród prawników odzwierciedla także rosnąca liczba organizowanych konferencji i publikowanych z tego zakresu książek.

Ustawodawstwo branżowe uzasadnia traktowanie prawa medycznego jako dyscypliny naukowej, która obejmuje problematykę relacji podmiotu wykonującego działalność leczniczą i pacjenta, regulowanej normami zawartymi w różnych aktach prawnych, nawiązanej dla zaspokojenia istniejącej po stronie pacjenta potrzeby zdrowotnej. Obejmuje ono również wiele zagadnień organizacyjnych i instytucjonalnych, dotyczących każdej ze stron tej relacji i umożliwiających jej powstanie, zmianę, zakończenie, a także powstanie, zmianę i zakończenie innych relacji, które nie zmierzają do zaspokojenia potrzeby zdrowotnej, lecz realizują inne cele, oddziałujące bezpośrednio lub pośrednio na wartości życia i zdrowia.

W związku z powyższym, stosunkiem prawa medycznego jest stosunek społeczny, opisany za pomocą norm prawnych jako relacja istniejąca między świadczeniodawcą a pacjentem, której zasadniczym motywem powstania jest trapiąca pacjenta potrzeba zdrowotna, do której zaspokojenia strony zmierzają wspólnym wysiłkiem. Jego źródłem mogą być różne zdarzenia prawne, takie jak przepis ustawy, czynność prawna, akt administracyjny czy orzeczenie.

Stosunki prawa medycznego nie mają więc bezwzględnie jednolitego charakteru prawnego. Mogą występować jako stosunki prawa publicznego i prawa prywatnego. Charakter publicznoprawny przybierają, kiedy wymaga tego ochrona interesu publicznego lub ochrona interesu osób trzecich. Wzgląd na te wartości motywuje ustawodawcę do posłużenia się normami prawa publicznego dla ograniczenia autonomii woli stron, jej wyłączenia czy też nałożenia na strony dodatkowych obowiązków . Właściwości podmiotu, który świadczy, schodzą na drugi plan wobec celu, jaki przychodzi osiągnąć jego działaniem, mającym nieraz charakter władczy. Punkt ciężkości zainteresowania ustawodawcy przenosi się w tym wypadku z pacjenta na jego otoczenie . Jako przykłady stosunków publicznoprawnych można wskazać relacje między lekarzem wojskowym a żołnierzem, pacjentem przymusowo umieszczonym na oddziale zamkniętym szpitala psychiatrycznego, pacjentem osadzonym w zakładzie karnym, świadczeniodawcą a pacjentem poddanym leczeniu odwykowemu, leczeniu chorób zakaźnych, wenerycznych i gruźlicy. Za inny przykład może służyć przypadek, kiedy pacjent poddaje się działaniom świadczeniodawcy w celach orzeczniczych, kreujących dla niego określoną sytuację prawną, procesową albo stwarzającą określone prawa .

Niniejsza praca traktuje wyłącznie o tych stosunkach prawa medycznego, które są stosunkami prawa prywatnego, cywilnoprawnymi, typu zobowiązaniowego, wynikającymi z czynności prawnej. Czynności prawne to kategoria złożona. Według kryterium stron takich czynności, można wyróżnić czynności prawne jednostronne i wielostronne. Czynności prawne wielostronne z reguły ograniczają się do czynności dwustronnych, których typowym przykładem jest umowa. Na niej skupię dalsze rozważania, ponieważ twierdzę, że właśnie umowa pozostaje zasadniczym źródłem prywatnoprawnego stosunku prawa medycznego. Takie założenie nie ma charakteru apriorycznego. Przeciwnie, wynika z uwarunkowań historycznych, które pokazują, że od wieków umowa odzwierciedlała wymianę dóbr, jaka następowała między lekarzem a chorym.

Już Kodeks Hammurabiego zawierał wzmianki na temat relacji lekarza i pacjenta, uprawniając tego pierwszego do pobierania honorarium za swoje wysiłki. Czynił go również odpowiedzialnym za błędy terapii .

Grecy nie określili ram prawnych dla profesji lekarza, jednakże to tam ukształtowany został etos lekarski. Przysięga Hipokratesa po dziś dzień oddaje cel, istotę i granice działań przedstawicieli zawodu lekarza.

W okresie starożytności największa jurydyzacja przedmiotowej relacji miała miejsce w czasach rzymskich. Lekarzy uznawano za osoby wykonujące wolny zawód o charakterze umysłowym. Posiadana wiedza medyczna oraz umiejętności były źródłem darzenia ich szczególnym zaufaniem i estymą. Z tego względu podejmowane przez nich czynności uznawano za przedmiot umowy zlecenia (mandatum). Teoretycznie aktywność lekarska mogła stanowić również przedmiot umowy najmu pracy (locatio conductio operis), lecz ten typ umowy odnoszono raczej do usług niższego rzędu. Lekarze nie otrzymywali za swoje czynności wynagrodzenia w ścisłym tego słowa znaczeniu. Mogli za to odbierać zwyczajowo przyjęte honorarium. Nie było to świadczenie wzajemne, lecz świadczenie niezależne i darme, traktowane raczej jako wyraz wdzięczności. Możliwość egzekwowania honorarium istniała jedynie w procesie kognicyjnym. Natomiast dający zlecenie dysponował przeciwko lekarzowi actio mandati directa .

W epokach późniejszych prezentowano raczej penalne podejście do odpowiedzialności lekarza, co w rezultacie przesądzało deliktowy charakter egzekwowanych roszczeń odszkodowawczych .

Powrót do rozważań o kontraktowym charakterze relacji lekarza i pacjenta miał miejsce dopiero w wieku XX w prawodawstwie Niemiec, Francji i Szwajcarii . Stopniowe rozprzestrzenianie się poglądu o umownym źródle tej relacji było poprzedzone burzliwym dyskursem. Sceptycy podnosili, że ze stosunków zawodowych nie wynika żadne zobowiązanie cywilne rodzące odpowiedzialność w razie jego niewykonania, a przedstawiciele wolnego zawodu odpowiadają za swoje winy tylko na zasadzie deliktowej. Inni dochodzili do podobnego wniosku poprzez interpretację, że umowa musi posiadać swój przedmiot, którym nie może być życie jako wartość wyłączona z obrotu . Argumentowano również, że obowiązków lekarza nie regulowała wola stron, lecz wynikały z zasad wykonywania zawodu. Wobec tego sądy nie badały umowy, lecz treść obowiązków zawodowych i to, czy lekarz im zadośćuczynił. Skoro zaś obowiązki znajdują się poza zasięgiem woli stron oraz ustala je prawo zwyczajowe i orzecznictwo, trudno się wypowiadać o naruszeniu umowy . Wątpliwości te podzielali także przedstawiciele polskiej myśli prawniczej, preferując odpowiedzialność lekarza na płaszczyźnie deliktowej, bez względu na istnienie węzła obligacyjnego .

Mimo początkowych oporów, pogląd głoszący istnienie między lekarzem a pacjentem więzi obligacyjnej zyskiwał swoich zwolenników. Pierwszymi, którzy zaczęli się z nim utożsamiać, byli J. Górski, T. Cyprian, P. Asłanowicz i B. Popielski . W kolejnych latach pogląd ten był rozwijany przez następnych autorów . Utrzymywanie twierdzenia, jakoby ogólne obowiązki lekarza jako fachowca szczególnego rodzaju przesądzały deliktowy charakter jego odpowiedzialności musiałoby prowadzić do nieakceptowalnego wniosku o likwidacji kontraktowych podstaw odpowiedzialności we wszystkich przypadkach występowania fachowców w charakterze dłużników. Tymczasem nic nie stoi na przeszkodzie, by zakres obowiązków fachowca wynikający z umowy poszerzyć o wszystkie reguły dotyczące wykonywania przez niego zawodu .

Perspektywa historyczna pokazuje, że od starożytności, przez średniowiecze i nowożytność, prawodawcy byli powściągliwi w regulowaniu treści relacji lekarza i pacjenta. Prawo publiczne służyło raczej do ukształtowania systemu edukacji, w szczególności reglamentowaniu dostępu do profesji lekarza oraz rozliczania jej przedstawicieli z popełnianych błędów. W dekodowaniu treści ich relacji z pacjentami dominującą rolę odgrywały normy etyczne . Przez stulecia etos lekarski był wyznacznikiem zasad wykonywania zawodu, praw i obowiązków lekarza, odzwierciedlając obowiązki i prawa pacjenta. Brak zaangażowania państwa pozwolił historycznie ukształtować proces zaspokajania ludzkich potrzeb zdrowotnych jako proces wymiany dóbr. Wiedza medyczna, zastrzeżona i rozumiana przez nielicznych, stanowiła cenny przedmiot, wymieniany na przestrzeni stuleci za produkty konsumpcyjne, dobra materialne czy środki płatnicze. Najdogodniejszym społecznie sposobem tej wymiany była umowa, kreująca cywilnoprawne stosunki zobowiązaniowe, pozwalając stronom w sposób wolny od władczych działań państwa autonomicznie kształtować sposób zaspokojenia swoich interesów .

W przekonaniu, że umowa powinna stanowić podstawowe źródło prywatnoprawnych stosunków prawa medycznego, utwierdza również obserwowana od zakończenia II wojny światowej ewolucja relacji lekarza i pacjenta. Rozwój doktryny praw człowieka odegrał bardzo istotną rolę w kształtowaniu stosunków prywatnoprawnych, w których dobra jednej ze stron są eksponowane na szczególne ryzyko naruszenia. Pierwszorzędnym przykładem takiego stosunku jest relacja lekarza i pacjenta. Na przestrzeni czasu uległa przemianie z modelu paternalistycznego (wertykalnego), w którym o dobrach chorego decydował lekarz, do modelu partnerskiego (horyzontalnego), akcentującego równorzędność stron, w szczególności doniosłość autonomii pacjenta, czyniąc z niego partnera lekarza, aktywnie uczestniczącego w procesie terapeutycznym. Obecnie autonomiczna pozycja pacjenta w stosunkach prawa medycznego nie budzi wątpliwości. Dokonuje on wyboru osoby, której powierzy swoje dobra, określa granice tego powierzenia, moment czasowy, w którym to nastąpi, jak też posiada istotny wpływ na przebieg leczenia. Dlatego też stosunki prawa medycznego powinny być opisywane za pomocą norm prawnych, które pozwalają tę autonomię najpełniej odzwierciedlić. Za takie powszechnie uznaje się prawo zobowiązań umownych, które zapewnia jego podmiotom, obok swobody zawarcia umowy, największy wpływ na kształtowanie jej treści.

Ani w doktrynie, ani w orzecznictwie nazwa umowy zawieranej między świadczeniodawcą a pacjentem nie jest ujednolicona. Podawane są określenia takie, jak: umowa o świadczenie usług medycznych , umowa o usługi medyczne , umowa o usługi lecznicze , umowa o świadczenie usług leczniczych , umowa o zabiegi lecznicze , umowa o świadczenie zdrowotne , umowa o wykonanie świadczeń zdrowotnych , umowa o świadczenie medyczne , umowa o leczenie , umowa o usługi zdrowotne . Zdarza się również, że autorzy posługują się kilkoma z powyższych formuł naprzemiennie.

W dalszej części pracy przedmiotowy kontrakt będę nazywał umową o świadczenie zdrowotne. Uważam, że jest to określenie najwłaściwsze, za czym przemawiają doniosłe względy systemowe.

Pojęcie świadczenia zdrowotnego jest podstawowym pojęciem systemu ochrony zdrowia. Co prawda nie posługuje się nim Konstytucja RP, jednak jego związek znaczeniowy z konstytucyjnym terminem świadczenia opieki zdrowotnej jest bardzo ścisły. Świadczenie zdrowotne stanowi bowiem składnik świadczenia opieki zdrowotnej. Pojęcie świadczenia zdrowotnego posiada swoją definicję legalną, zawartą w art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l. Świadczenie zdrowotne, choć jest podstawowym terminem publicznego systemu ochrony zdrowia, to zważywszy na całość regulacji prawa medycznego, oddziałuje daleko poza jego granice. Odwołują się do niego akty normatywne określające ogólne zasady wykonywania działalności leczniczej, funkcjonowania systemu ratownictwa medycznego czy systemu ochrony zdrowia psychicznego. Terminem tym posługują się ustawy regulujące wykonywanie zawodów medycznych, wskazując, że działania medyczne, które się pod nim kryją, stanowią trzon aktywności lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych, fizjoterapeutów, diagnostów laboratoryjnych, felczerów. Posługują się nim także ustawy regulujące działania medyczne szczególnego rodzaju, jak ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, ustawa o publicznej służbie krwi, ustawa o leczeniu niepłodności, a nadto operuje nim ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta .

Z uwagi na swoją uniwersalność, pojęcie świadczenia zdrowotnego powinno odzwierciedlać przedmiot stosunku prawa medycznego, niezależne od tego, czy do jego nawiązania dochodzi w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia, czy poza nimi. W jednym i drugim przypadku aktywność świadczeniodawcy sprowadza się do tego samego. Dlatego też niewłaściwe byłoby nazywanie przedmiotu tego stosunku odmiennie w zależności od okoliczności faktycznych danego przypadku. Ponadto takie określenie przedmiotu analizowanego stosunku wyznaczyłoby wyraźne granice swobody kontraktowania, determinując to, o co strony mogą się umówić.

Rezygnuję z posługiwania się terminem umowy o świadczenie usług medycznych . Z jednej strony jest to określenie bardzo pojemne, które może oddawać zespół możliwych aktywności usługodawcy, stanowiących świadczenie spełniane dla wykonania zobowiązania. Z drugiej strony jest mało precyzyjne, zwłaszcza że termin ten występuje tylko w języku prawniczym, a nie w języku prawnym. Nie ma więc ugruntowanego znaczenia. Używanie go wymaga opracowania siatki pojęciowej, co wydaje się obecnie niecelowe. Ten sam zarzut można skierować pod adresem pojęcia umowy o świadczenie medyczne. Poza tym pojęcie umowy o świadczenie usług medycznych jest dwuznaczne. W obrocie opatruje się nim zawierane w miejsce umów o pracę, umowy między podmiotem wykonującym działalność leczniczą a osobą wykonującą zawód medyczny (tzw. kontrakty), których przedmiotem jest udzielanie świadczeń zdrowotnych zgłaszającym się do tego podmiotu pacjentom.

Nie będę też używał pojęcia umowy o leczenie. Motywuję to tym, że słownikowe znaczenie wyrazu „leczenie” nie pokrywa części aktywności, które stanowią przedmiot obowiązku głównego świadczeniodawcy, polegającego na udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Umowa o leczenie to pojęcie nacechowane historycznie, odwołujące się w swym duchu do czasów, kiedy pacjent był rzeczywiście poddawany wyłącznie terapii i to tylko przez lekarza. Obecnie stosunek prawa medycznego jest relacją dużo bardziej złożoną, którą powinno się określać formułą słowną adekwatną do czasów, w których występuje. Ten sam argument można odnieść do pojęć umowy o usługi lecznicze czy umowy o zabiegi lecznicze. W ostatnim przypadku można dodatkowo nadmienić, że nie każda aktywność świadczeniodawcy wypełnia znamiona zabiegu. Zatem termin ten jeszcze bardziej nie przystaje do złożoności obrotu. Nie ulega wątpliwości, że określenie „umowa o leczenie” jest formułą bardzo wygodną dla składni zdania. W porównaniu z pojęciem umowy o świadczenie zdrowotne zdecydowanie łatwiej przychodzi nią operować podczas wywodów ustnych i pisemnych. Jednakże, mimo tej niewątpliwej zalety, uważam za cenniejsze uzyskanie transparentności znaczeniowej i precyzyjności wypowiedzi, zwłaszcza że te w kontekście nakreślonej niżej tezy być może przyczynią się do uchwalenia nowych przepisów, których adresatem nie będą tylko prawnicy, lecz wszyscy uczestnicy obrotu prawnego. Dla nich, jeżeli odstępstw nie wymagają szczególne względy, tekst przepisu powinien być zredagowany za pomocą poprawnych wyrażeń językowych w ich podstawowym i powszechnie przyjętym znaczeniu .

Większość świadczeń zdrowotnych wykonywana jest w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia, w którym pacjenci występują jako osoby trzecie, uprawnione do ich otrzymania z umowy zawartej na ich rzecz przez Dyrektora NFZ z oznaczonym świadczeniodawcą. Cywilnoprawny charakter tej umowy nie jest wcale oczywisty, a jej doniosłość regulacyjna, w odniesieniu do stosunku prawa medycznego, pozostaje nikła. Odesłanie do stosowania przepisów kodeksu cywilnego jest niewystarczające, bowiem te nie zawierają postanowień, które odzwierciedlałyby jego istotę. Obok publicznego systemu ochrony zdrowia funkcjonuje rynek usług prywatnych. Mimo że jego znaczenie systematycznie wzrasta na skutek rozwoju medycyny i nauk, które na nią oddziałują, postępującej niewydolności publicznego systemu ochrony zdrowia, bogacenia się społeczeństwa czy trendu turystyki medycznej, rynek ten, a dokładnie nawiązywane w jego obrębie stosunki prawa medycznego pozostają dotknięte podobnymi brakami regulacyjnymi. Niezależnie od tego, czy do ich powstania dochodzi w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia, czy poza nim, w obydwu przypadkach ich treść jest niemal taka sama. Jej zdekodowania dokonuje się na podstawie konglomeratu norm prawnych o charakterze administracyjnym i cywilnym, przy uwzględnieniu postanowień norm etycznych . Przedmiotowe przepisy są zamieszczone w wielu aktach prawnych, które pozostają jednocześnie aktami różnego rzędu. Jeżeli dodać do tego uwypuklane przez doktrynę braki legislacyjne, zgłaszane problemy interpretacyjne oraz nierozstrzygnięte w orzecznictwie wątpliwości, okazuje się, że ustalenie transparentnego zakresu podmiotowego i przedmiotowego tego stosunku nie jest proste nawet dla prawnika. Dualizm systemów ochrony zdrowia, a także rozproszenie i fragmentaryczność regulacji prawnej, nie upraszcza obrotu ani nie pozwala uznać go za przejrzysty. Przeciwnie – cechuje go złożoność, która dodatkowo podnosi koszty zawieranych transakcji. Taki stan szkodzi interesom stron, zwłaszcza pacjentów, którym ustawodawca nie zapewnia łatwego dostępu do przepisów określających w przystępny sposób ich kontraktowe prawa i obowiązki, ułatwiających kontrolę abuzywności podejmowanych uzgodnień. Co więcej, w ślad za pojawiającymi się na przestrzeni ostatnich 30 lat regulacjami prawa materialnego, nakierowanymi na wzmocnienie pozycji pacjentów, ta wciąż pozostaje słaba na gruncie procesowym.

Niniejsza praca zmierza do wykazania, że pomimo nawiązywania stosunków prawa medycznego na masową skalę, obrót świadczeniami zdrowotnymi wciąż nie jest transparentny, a obecny poziom prawnego uregulowania treści tych stosunków jest niesatysfakcjonujący dla ochrony interesów stron, zwłaszcza pacjenta. Stawiam tezę , że celowe staje się podjęcie inicjatywy legislacyjnej zmierzającej do znormatywizowania, w obrębie części szczególnej kodeksu cywilnego, przepisów regulujących umowę o świadczenie zdrowotne jako typu umowy nazwanej, będącej podstawowym źródłem prywatnoprawnego stosunku prawa medycznego . Zasadności tej tezy będę kolejno dowodził poprzez analizę prawnoporównawczą (rozdział 1), systemową (rozdział 2), analizę dogmatyczną obecnego stanu prawnego (rozdział 3) i wynikające z niego zasady oraz granice ponoszenia odpowiedzialności (rozdział 4).