Karczewska-Kamińska Natalia, Przymus leczenia i inne interwencje medyczne bez zgody pacjenta

Zasadą w prawie medycznym jest autonomia woli pacjenta, jego prawo do decydowania o nienaruszalności swojej osoby, o swoim życiu i zdrowiu, o poddaniu się leczeniu lub odmowie leczenia. Przewidują to ustawodawstwa wielu państw, akty prawa międzynarodowego, Rady Europy, Parlamentu Europejskiego (konwencje, rezolucje, rekomendacje, dyrektywy, deklaracje i karty praw pacjenta), kodeksy zdrowia publicznego, kodeksy etyki lekarskiej. Trzeba też zauważyć, że nastąpił w Polsce wielki rozwój prawa medycznego od początków lat 90. XX w., czego wyrazem są nowe unormowania prawne i stworzenie licznych przepisów chroniących pacjenta, a także lekarza, jeśli działa zgodnie z prawem . Lekarz może działać tylko za zgodą pacjenta (jego przedstawiciela ustawowego) lub w niektórych sytuacjach za zezwoleniem sądu. Każda interwencja lekarska musi mieć podstawę prawną, w przeciwnym razie jest bezprawna i może prowadzić do odpowiedzialności cywilnej lekarza (zakładu leczniczego) za szkodę bądź naruszenie praw pacjenta. Dawna zasada paternalizmu lekarskiego została na ogół porzucona na rzecz autonomii woli i decyzji pacjenta, choć niekiedy jeszcze w środowiskach lekarskich pobrzmiewają jej echa, zwłaszcza gdy chodzi o obowiązek poinformowania pacjenta o ryzyku i skutkach zabiegu medycznego i uzyskanie jego „świadomej” zgody. Zasadę zgody pacjenta na interwencję medyczną podkreśla się w licznych wyrokach sądowych wydawanych od ponad wieku w różnych systemach prawnych, w szczególności w ostatnich kilkudziesięciu latach.

Jednakże od zgody na zabieg medyczny są liczne wyjątki i odstępstwa wprowadzające ograniczenia autonomii woli pacjenta, przeważnie w interesie pacjenta, wymiaru sprawiedliwości, a czasem osoby trzeciej. Te regulacje muszą być jednak ściśle interpretowane, bez wykładni rozszerzającej. Należy stosować przede wszystkim wykładnię językową, a wykładnia systemowa, funkcjonalna czy celowościowa mogą mieć tylko pomocnicze znaczenie w szczególnych okolicznościach. Mogą też powstawać konflikty pomiędzy decyzją pacjenta (lub jego przedstawiciela ustawowego) o odmowie leczenia a obowiązkiem lekarza, wynikającym z zasad etyki, deontologii lekarskiej i przepisów prawa, ratowania życia i zdrowia. Niejednokrotnie sądy musiały je rozstrzygać. Zbadanie tych odstępstw i wyjątków, ich analiza i ocena zasadności, jest głównym celem tej rozprawy.

Rozprawa dotyczy przymusu leczenia i innych interwencji medycznych bez zgody pacjenta (jego przedstawiciela ustawowego). Po wprowadzeniu na temat autonomii woli pacjenta omówiono działania lekarza bez zgody pacjenta (podstawy prawne, negotiorum gestio, przekroczenie zakresu zgody pacjenta), odmowę zgody pacjenta na leczenie i obowiązek lekarza, przymus leczenia i innych interwencji medycznych jako ochrona osób małoletnich i niezdolnych do wyrażania zgody, przymus interwencji wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, przymus interwencji medycznych w razie chorób zakaźnych i zakażeń oraz szczególne przypadki – transfuzję krwi u świadków Jehowy, sterylizację przymusową i bez zgody pacjenta, problem zabiegów medycznych na kobiecie ciężarnej w interesie dziecka – konflikt interesów, przymusowe leczenie anoreksji, karnoprawny i administracyjnoprawny przymus leczenia i interwencji medycznych. Poświęcono też dwa rozdziały zagadnieniom ściśle cywilistycznym, mającym istotne znaczenie dla tej problematyki, co widać zwłaszcza w licznych „procesach lekarskich”. Jest to odmowa zgody pacjenta na leczenie jako przyczynienie się do szkody – przymus pośredni oraz odpowiedzialność lekarza i zakładu leczniczego w razie przymusu leczenia lub działania bez zgody pacjenta: przesłanki i podstawy odpowiedzialności, roszczenia odszkodowawcze, a także roszczenie o zadośćuczynienie pieniężne za naruszenie praw pacjenta, normowane najpierw w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r., a następnie w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 2008 r., stanowiące istotne novum w prawie polskim, chroniące pacjenta. Jest to ważne zagadnienie, gdyż odpowiedzialność cywilna lekarza (zakładu leczniczego) podlegała w ostatnich kilkudziesięciu latach daleko idącej ewolucji w wielu krajach, jak również i w Polsce – od odpowiedzialności na zasadzie winy do odpowiedzialności bez winy, na zasadzie ryzyka (no fault compensation, no fault patient’s insurance), na zasadzie słuszności (np. solidarité nationale we Francji) lub w razie bezprawności działania albo nawet bez szkody, jak w razie naruszenia praw pacjenta. Proces ten nie jest zakończony, zgłaszane są kolejne propozycje i trwają prace legislacyjne . Dąży się bowiem do coraz pełniejszej ochrony poszkodowanego, nie tylko kompensacji poniesionych przezeń szkód majątkowych, lecz także szkód niemajątkowych i naruszania jego dóbr (praw) osobistych, w szczególności w ramach reżimu deliktowego. Rozważa się wprowadzenie ubezpieczeniowych i gwarancyjnych modeli kompensacji szkód wyrządzonych przy leczeniu .

Praca nie obejmuje podtrzymywania czy przedłużania życia pacjentów w stanie terminalnym, prawa do godnej śmierci (right to death with dignity), deklaracji antycypowanych (advance decisions, advance directives), tzw. testamentów życia (living will); jest to problematyka odrębna i kontrowersyjna, której dotyczy na świecie wiele publikacji i orzeczeń sądowych.

Rozprawa oparta jest na ustawodawstwie polskim, licznej doktrynie i bogatym orzecznictwie. Omawiając doktrynę, przedstawiono rozbieżności stanowisk, poglądów, kontrowersje i spory, często toczone już od XIX w., co w tej problematyce jest nie do uniknięcia. Tam, gdzie było to wskazane, przytoczono w celach prawnoporównawczych prawo obce (unormowania prawne, doktrynę i wyroki sądów), a zwłaszcza prawo systemu common law, angloamerykańskie, ze względu na odmienności wobec prawa kontynentalnego, lecz także zbieżności, w szczególności wtedy, gdy dane zagadnienia były tam bardziej rozwinięte w orzecznictwie lub lepiej uregulowane. Uwzględniono też, tam gdzie było to wskazane, wyroki Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, mające istotne znaczenie dla tej problematyki.

Praca nie zawiera wniosków końcowych, gdyż z uwagi na wielość i różnorodność zagadnień przymusu leczenia i innych interwencji medycznych bez zgody pacjenta wnioski i oceny stanu prawnego, prawidłowości unormowań w prawie polskim przy uwzględnieniu prawa porównawczego, stosowania tych unormowań w orzecznictwie zawarte zostały w poszczególnych rozdziałach. Można jednak stwierdzić, że obecne polskie prawo medyczne spełnia międzynarodowe i europejskie standardy ochrony praw człowieka i pacjenta. Niektóre akty prawne wymagają jednak pewnych zmian i uzupełnień.

Końcowym rozdziałem, który w tej problematyce ma szczególną wagę, jest, jak już wskazano, odpowiedzialność za szkody wyrządzone pacjentowi na skutek zawinionego czy bezprawnego postępowania sprawcy szkody, a także w razie naruszenia praw pacjenta. To sąd w ostatniej instancji ocenia regulacje prawne, postępowanie lekarza, szpitala czy innego podmiotu oraz pacjenta, bada przesłanki odpowiedzialności, dokonuje wykładni i stosuje prawo w swoich rozstrzygnięciach.

Praca ta jako rozprawa doktorska została obroniona na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu we wrześniu 2017 r. Pragnę złożyć serdeczne podziękowania i wyrazy wielkiej wdzięczności za inspiracje, wszelkie uwagi, wskazówki, sugestie i okazaną mi życzliwość przy przygotowywaniu tej pracy Panu Profesorowi Mirosławowi Nesterowiczowi, pod którego kierunkiem ukończyłam studia doktoranckie i zainteresowałam się prawem medycznym, Promotorowi rozprawy – Panu Profesorowi Eugeniuszowi Kowalewskiemu oraz Recenzentkom – Pani Profesor Ewie Bagińskiej i Pani Profesor Małgorzacie Świderskiej.