Ustalenie wzoru zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MZiOS.1989.9.51

Akt utracił moc

Wersja od: 22 listopada 1989 r.

ZARZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 16 listopada 1989 r.

w sprawie ustalenia wzoru zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej.

Na podstawie § 12 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 65 poz. 294 i z 1989 r. Nr 61 poz. 364) zarządza się co następuje:

§ 1. Zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej przesyła się według wzoru ustalonego w załączniku do zarządzenia.

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 1990 r.

ZAŁĄCZNIK

Nazwa i adres zakładu pracy, gdzie stwierdzono chorobę zawodową	ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH CHOROBY ZAWODOWEJ	Adresat:
	TSSE
	Nr stwierdzenia choroby zawodowej
	|_|_|_|_|
Idenfytikator zakładu pracy	województwo:	Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienia na odwrocie
|_|_|_|_|_|_|_|	data stwierdzenia	Wysłać bez pisma przewodniego

NIE WYPEŁNIAĆ

1. ..................... 2. ................. 0. |_|_|_|_|

imię i nazwisko data urodzenia

3. .........................................

miejsce zamieszkania (adres)

4. ......................................... 4. |_|_|_|

rozpoznanie choroby zawodowej

.........................................

.........................................

				NIE WYPEŁNIAĆ
1.	.................................... imię i nazwisko	2. ......... data urodzenia		0. |_|_|_|_|
3.	................................... miejsce zamieszkania (adres)
4.	.................................... .................................... ................................... (rozpoznanie choroby zawodowej)			4. |_|_|_|
5.	Orzeczono czasową niezdolność do pracy	NIE/TAK*	na ile dni .....................
6.	Orzeczono czasowe ograniczenie zdolności do pracy (Czasowo przeniesiono na inne stanowisko pracy):	NIE/TAK*	na ile dni .....................
7.	Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu:	NIE/TAK*	odsetek uszczerbku na zdrowiu ............ %
8.	Wypłacono jednorazowe odszkodowanie:	NIE/TAK*	w wysokości ...................zł
9.	Przyznano rentę inwalidzką:	NIE/TAK*	grupy ....................
10.	Pracownik przeszedł na emeryturę	NIE/TAK*
	data ..............................		..................... Podpis

* - niepotrzebne skreślić

2-29 - Zd-3

Objaśnienia do wypełnienia zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej

Uwagi ogólne:

a) zawiadomienie wypełnia zakład pracy zatrudniający pracownika po przystąpieniu jego do pracy lub przyznaniu renty inwalidzkiej.

b) formularz zawiadomienia należy wypełnić pismem maszynowym i po sprawdzeniu przesłać do właściwego Państwowego Inspektora Sanitarnego, oraz Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi, ul. Teresy 8, 90-950 Łódź.

c) prawy margines zawiadomienia (kod) nie wypełnia zakład pracy. W związku z tym nie należy dokonywać na marginesie żadnych zapisów.

d) w pole oznaczone "Identyfikator zakładu pracy" należy wpisać siedmiocyfrowy identyfikator zakładu pracy REGON.

e) w pole oznaczone TSSE wpisać pełną nazwę terenowej stacji sanitarno-epidemiologicznej.

f) w pole oznaczone "Nr stwierdzenia choroby zawodowej PTIS" wpisać numer stwierdzonej choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym, datę i województwo.

Uwagi szczegółowe:

Pkt 4. wpisać pełne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.

Pkt 5. wpisać liczbę dni niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową.

Pkt 6. wpisać liczbę dni czasowego ograniczenia zdolności do pracy lub przeniesienia na inne stanowisko pracy.

Pkt 7. wpisać procent uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez Komisję do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia.

Pkt 9. wpisać grupę renty, np. grupa druga.