Wniosek o udzielenie statkowi podróżującemu pomiędzy określonymi portami lub miejscami lub statkowi eksploatowanemu wyłącznie pomiędzy określonymi portami lub miejscami zwolnienia, o którym mowa w prawidle A-4 załącznika do Międzynarodowej konwencji o kontroli i postępowaniu ze statkowymi wodami balastowymi i osadami, 2004, sporządzonej w Londynie dnia 13 lutego 2004 r.