Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo na kontynuację tego świadczenia poza granicami kraju, ze względu na zbyt długi czas oczekiwania na udzielenie świadczenia w kraju, oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń