Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia
Wzory
Wzór nieaktualny
Wersja od: 15 listopada 2014 r. do: 28 lutego 2021 r.