Urzędowy formularz wniosku o zobowiązanie osoby stosującej przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub o wydanie zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, lub zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej, lub zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej, lub zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej, i przebywania na tym terenie