Recepta w postaci papierowej

Wzory
Wzór nieaktualny
Wersja od: 18 kwietnia 2018 r. do: 31 grudnia 2020 r.

Objaśnienia:

Druga strona (rewers) recepty pozostaje pusta.

Dane, o których mowa w art. 96a ustawy – Prawo farmaceutyczne, umieszcza się na recepcie w następujących miejs-

cach:

1) w części "Świadczeniodawca" – dane, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 2 ustawy – Prawo farmaceutyczne;

2) w części "Pacjent" – dane, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 1 ustawy – Prawo farmaceutyczne;

3) w części "Oddział NFZ" – dane, o których mowa w art. 96a ust. 8 pkt 2 albo pkt 5 ustawy – Prawo farmaceutyczne;

4) w części "Uprawnienia dodatkowe":

a) kody uprawnień dodatkowych pacjenta określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia:

– w przypadku wystąpienia wyłącznie uprawnienia dodatkowego określonego w lp. 1–6 załącznika nr 1 do roz-

porządzenia jest wpisywany wyłącznie kod tego uprawnienia,

– w przypadku wystąpienia uprawnienia dodatkowego określonego w lp. 7 załącznika nr 1 do rozporządzenia

jest wpisywany kod tego uprawnienia oraz kod uprawnienia dodatkowego określonego w lp. 1–6 załącznika

nr 1 do rozporządzenia, jeżeli dotyczy,

b) identyfikator, o którym mowa w art. 96a ust. 8 pkt 4 ustawy – Prawo farmaceutyczne;

5) w części "Odpłatność" – dane, o których mowa w art. 96a ust. 8 pkt 7 ustawy – Prawo farmaceutyczne;

6) w części "Dane i podpis osoby uprawnionej" – dane, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 3 ustawy – Prawo farma-

ceutyczne;

7) w części "Recepta" – unikalny numer identyfikujący receptę;

8) w części "Dane podmiotu drukującego" – dane, o których mowa w art. 96a ust. 1e ustawy – Prawo farmaceutyczne;

9) kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt unikalnego numeru identyfikującego receptę umieszcza się w dol-

nej części obszaru oznaczonego napisem "Rp";

10) kody kreskowe umożliwiające automatyczny odczyt danych, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 1 lit. c, pkt 2 lit. d

oraz pkt 3 lit. c ustawy – Prawo farmaceutyczne, umieszcza się odpowiednio:

a) kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru PESEL – w dolnej części obszaru oznaczonego napi-

sem "Pacjent",

b) kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt identyfikatora osoby uprawnionej, o którym mowa w art. 96a

ust. 1 pkt 3 lit. c ustawy – Prawo farmaceutyczne – w polu recepty oznaczonej napisem "Dane i podpis osoby

uprawnionej",

c) kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru REGON osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy,

o którym mowa w art. 96a ust. 1 pkt 2 lit. d ustawy – Prawo farmaceutyczne – w polu oznaczonym napisem

"Świadczeniodawca".