Recepta lekarska

Wzory
Wzór nieaktualny
Wersja od: 23 sierpnia 2017 r. do: 17 kwietnia 2018 r.

Objaśnienia:

Druga strona (rewers) recepty pozostaje pusta.

Dane, o których mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia, umieszcza się na recepcie w następujących miejscach:

1)w części "Świadczeniodawca" - dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia;

2)w części "Pacjent" - dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. a–c oraz e–g rozporządzenia;

3)w części "Oddział NFZ" - dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia;

4)w części "Uprawnienia dodatkowe" - kody uprawnień dodatkowych pacjenta określone w załączniku nr 1 do rozpo-

rządzenia; w przypadku wystąpienia wyłącznie uprawnienia dodatkowego określonego w pkt 1-10 załącznika nr 1 do

rozporządzenia jest wpisywany wyłącznie kod tego uprawnienia; w przypadku wystąpienia uprawnienia dodatkowego

określonego w pkt 11 załącznika nr 1 do rozporządzenia jest wpisywany kod tego uprawnienia oraz kod uprawnienia

dodatkowego określonego w pkt 1, 2, 5-8 lub 10 załącznika nr 1 do rozporządzenia, jeżeli dotyczy;

5)w części "Odpłatność" - dane, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 6 i 7 oraz ust. 2 rozporządzenia;

6)w części "Dane i podpis lekarza" - dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 7 rozporządzenia;

7)w części "Recepta" - unikalny numer identyfikujący receptę, o którym mowa w § 3 ust. 4 rozporządzenia;

8)w części "Dane podmiotu drukującego" - dane, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia;

9)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt unikalnego numeru identyfikującego receptę, o którym mowa

w § 3 ust. 4 rozporządzenia, umieszcza się w dolnej części obszaru oznaczonego napisem "Rp";

10)kody kreskowe umożliwiające automatyczny odczyt danych, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. f i pkt 7 lit. b oraz

§ 4 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia, umieszcza się odpowiednio:

a)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru PESEL umieszcza się w dolnej części obszaru ozna-

czonego napisem "Pacjent",

b)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej,

o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 7 lit. b rozporządzenia, umieszcza się w polu recepty oznaczonej napisem "Dane

i podpis lekarza",

c)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru REGON osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy,

o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, umieszcza się w polu oznaczonym napisem "Świadczeniodawca".