Oświadczenie wnioskującego dot. złożenia wymaganych informacji i dokumentów OW NFZ w związku zawarciem umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)