Oświadczenie o pracy lub służbie w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

Wzory
Wzór nieaktualny
Wersja od: 19 października 2016 r. do: 27 listopada 2017 r.