Orzeczenie Komisji Lekarskiej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, które ustala związek śmierci policjanta, funkcjonariusza Urzędu Ochrony Państwa, Straży Granicznej lub Służby Więziennej albo strażaka Państwowej Straży Pożarnej ze służbą oraz związek śmierci członka byłej Ochotniczej Rezerwy Milicji Obywatelskiej z wykonywaniem zadań w tej organizacji

Wzory
Wzór nieaktualny
do: 1 stycznia 2015 r.