Formularz zawierający wniosek komendanta głównego policji, komendanta centralnego biura śledczego policji, komendanta biura spraw wewnętrznych policji, komendanta centralnego biura zwalczania cyberprzestępczości albo komendanta wojewódzkiego policji do prokuratora okręgowego o wyrażenie zgody na zarządzenie lub przedłużenie stosowania czynności, zgody prokuratora okręgowego na zarządzenie lub przedłużenie ich stosowania oraz zarządzenia komendanta głównego policji, komendanta centralnego biura śledczego policji, komendanta biura spraw wewnętrznych policji, komendanta centralnego biura zwalczania cyberprzestępczości albo komendanta wojewódzkiego policji o stosowaniu czynności lub przedłużeniu ich stosowania