Ankieta bezpieczeństwa osobowego

Szanowna Pani, Szanowny Panie,

Rząd Rzeczypospolitej Polskiej, kierując się troską o bezpieczeństwo narodowe i mając na

uwadze powinność jego ochrony, przedstawia tę ankietę w przekonaniu, iż zostanie ona

wypełniona zgodnie z Pani (Pana) najlepszą wiedzą i wolą. Dziękując za współpracę,

podkreślamy, że celem tej ankiety jest wyłącznie ochrona bezpieczeństwa narodowego przed

zagrożeniami ze strony obcych służb specjalnych oraz ugrupowań terrorystycznych lub grup

przestępczych. Prosimy uważnie przeczytać poniższą instrukcję, a w razie wątpliwości zwrócić

się do pełnomocnika ochrony w Pani (Pana) jednostce organizacyjnej albo do Agencji

Bezpieczeństwa Wewnętrznego bądź Służby Kontrwywiadu Wojskowego o pomoc

w wypełnieniu ankiety.

Ankieta bezpieczeństwa osobowego, po wypełnieniu, stanowi tajemnicę prawnie chronioną

i podlega ochronie przewidzianej dla informacji niejawnych o klauzuli tajności „poufne”

w przypadku poszerzonego postępowania sprawdzającego lub „zastrzeżone” w przypadku

zwykłego postępowania sprawdzającego. Jednocześnie informujemy Państwa, że informacje

zawarte w niniejszej ankiecie są chronione ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych

osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.¹⁾) i mogą być wykorzystane jedynie

do celów postępowania sprawdzającego lub kontrolnego postępowania sprawdzającego,

prowadzonego na podstawie przepisów ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji

niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228). Akta zakończonego postępowania sprawdzającego lub

kontrolnego postępowania sprawdzającego mogą zostać udostępnione wyłącznie na żądanie sądu

lub prokuratora w celu ścigania karnego lub podmiotom uprawnionym do prowadzenia

postępowań sprawdzających, a także właściwemu organowi w celu rozpatrzenia odwołania lub

dokonania sprawdzenia prawidłowości przeprowadzenia postępowania sprawdzającego oraz

sądowi administracyjnemu w związku z rozpatrywaniem skargi.

Instrukcja

1. Przed wypełnieniem ankiety proszę się z nią dokładnie zapoznać.

2. Proszę wypełniać ankietę osobiście. Cudzoziemcy niewładający językiem polskim składają

osobiście wypełnione ankiety w językach ojczystych, dołączając do nich tłumaczenie

ich treści, wykonane przez tłumacza przysięgłego.

______________________________

¹⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2004 r.

Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, z 2007 r. Nr 165, poz. 1170 i Nr 176,

poz. 1238 oraz z 2010 r. Nr 41, poz. 233 i Nr 182, poz. 1228.

3. Jeśli ankieta zawiera zbyt mało miejsca na wpisanie danych, proszę je podać na osobnym

arkuszu formatu A4, który należy dołączyć do ankiety.

4. W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na pytanie zasadnicze proszę wypełnić

wszystkie pozostałe rubryki odnoszące się do tego pytania.

5. W przypadku udzielenia odpowiedzi przeczącej na pytanie zasadnicze proszę nie wypełniać

pozostałych rubryk odnoszących się do tego pytania.

6. W razie braku wiedzy umożliwiającej podanie danych proszę wpisać sformułowanie:

„nie wiem” i podać przyczynę.

7. Informacje o partnerce (partnerze), o której (którym) mowa w części II B, należy podać tylko

i wyłącznie wtedy, gdy związek z partnerką (partnerem) ma charakter faktycznego i trwałego

pożycia.

8. Informacje o odsetkach od lokat bankowych i rachunkach bankowych, o których mowa

w części VI, należy podać także, gdy dotyczą lokat oraz rachunków w spółdzielczych kasach

oszczędnościowo-kredytowych oraz w bankach zagranicznych.

9. Jeżeli dane w kolejnych punktach ankiety są identyczne z danymi podanymi w poprzednich

punktach, można w kolejnych punktach wpisywać sformułowanie: „jak w pkt ...”.

10. Jeżeli któryś z członków rodziny zmarł, proszę ograniczać wypełnianie takiego fragmentu

ankiety wyłącznie do podania jego imienia, nazwiska, daty i miejsca urodzenia

oraz sformułowania: „nie żyje”.

11. Osoby objęte zwykłym postępowaniem sprawdzającym nie wypełniają części V, VI i VII

ankiety.

12. Osoby objęte poszerzonym postępowaniem sprawdzającym, z wyjątkiem osób ubiegających

się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji

niejawnych oznaczonych klauzulą „ściśle tajne” lub stanowiącą jej odpowiednik klauzulą

tajności organizacji międzynarodowej, nie wypełniają części VII ankiety.

13. Pkt 1 w części IV ankiety wypełniają osoby urodzone przed dniem 1 sierpnia 1972 r.

14. Przy kolejnym postępowaniu sprawdzającym część III należy wypełnić wyłącznie z odniesieniem

się do okresu, począwszy od daty wypełnienia poprzedniej ankiety do dnia wypełnienia

następnej ankiety. Jeżeli dane odnoszące się do wyżej wymienionych punktów nie uległy

zmianie, należy przy nich pisać sformułowanie: „bez zmian”.

15. Osoby objęte poszerzonym postępowaniem sprawdzającym mogą włożyć ankietę do koperty

i zakleić.