Jakie oświadczenie powinien złożyć przedsiębiorca, aby uzyskać zaświadczenie na przewozy drogowe na potrzeby własne?

Starosta na podstawie ustawy z 6.09.2001 r. o transporcie drogowym wydaje zaświadczenie na przewozy drogowe na potrzeby własne w krajowym transporcie drogowym. Jeżeli przedsiębiorca chce uzyskać takie zaświadczenie dla pojazdu do 3,5 t, który wykorzystuje łącznie z przyczepą (wówczas masa tego zespołu pojazdów przekracza 3,5 t) musi złożyć oświadczenie, że zaświadczenie na przewozy drogowe na potrzeby własne/wypis w krajowym transporcie drogowym są mu niezbędne? Jakie dane powinno zawierać takie oświadczenie?