Jak powinno brzmieć oświadczenie zaszczepionego pracownika którego pracodawca chce zwolnić z obowiązku noszenia maseczki?

Pracodawca planuje zwolnić zaszczepionych pracowników z obowiązku zasłaniania ust i nosa na terenie zakładu pracy. Pracownik, z własnej inicjatywy, składa Pracodawcy oświadczenie o zaszczepieniu i na jego podstawie zostaje zwolniony z obowiązku noszenia maseczki ochronnej.

Jak powinno brzmieć takie oświadczenie i obowiązująca do niego klauzula informacyjna?