Jak ma wyglądać oświadczenie do RDOŚ jeżeli wnioskodawcą jest jednostka samorządu terytorialnego?

Jak ma wyglądać oświadczenie do RDOŚ – art. 64 ust. 2a ustawy z 3.10.2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko – występując z wnioskiem o wydanie opinii co do konieczności przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko w sprawie wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, jeżeli wnioskodawcą jest jednostka samorządu terytorialnego czyli inwestycja urzędu gminy?