Czy dokonanie wpisu do EDM po wizycie lekarskiej u wszystkich pacjentów jest naruszeniem przepisów?

"Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, przy jednoczesnym zapewnieniu niezaprzeczalności i integralności danych (dokumentacja w formie elektronicznej), a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.".

Jak należy rozumieć sformułowanie "niezwłocznie" przy prowadzeniu dokumentacji elektronicznej?

Znaczy to tyle, co bez zbędnej zwłoki. Chodzi tu jednak o realny termin, który uwzględnia okoliczności dotyczące zarówno czasu, jak i miejsca. Nie jest to jednak – jak mogłoby się w pierwszej chwili wydawać – termin natychmiastowy. Termin natychmiastowy oznaczałby, że obowiązek ten winien zostać spełniony w tym samym momencie, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego. W wielu przypadkach byłoby to po prostu niemożliwe.

Czy przepisy oznaczają taki czas?

Jak należy rozumieć sformułowanie "przy jednoczesnym zapewnienieniu niezaprzeczalności i integralności danych", przy prowadzeniu dokumentacji elektronicznej?

Lekarz wizytujący na oddziele, który był u pacjenta Kowalskiego o godzinie 10:00 i w tym czasie dokonał wywiadu, ocenił jego stan zdrowia, stwierdził niepokojące objawy, następnie udał się do kolejnych pacjentów i zanim wrócił do swojego pokoju, celem ewidencji wszystkich wpisów swoich obserwacji w systemie AMMS oraz ewidencji zleceń lekarskich w systemie AMMS będzie już godzina 13:00.

Jak prawidłowo powinien zewidencjonować wpisy w dokumentacji elektronicznej?

System AMMS będzie automatycznie podpowiadał bieżącą datę i godzinę.

Czy lekarz, który będzie opisywał obserwacje stanu zdrowia Kowalskiego i innych pacjentów, celowo winien zmienić godzinę w systemie?

Historia czasu odnotowywania wpisów w AMMS i tak wskaże, kiedy dany lekarz wprowadzał obserwację do systemu, kiedy dokonywał korekt i zmian wpisów elektronicznych. Analogiczna sytuacja dotyczy pielęgniarek, które prowadzą proces pielęgnowania pacjentów w oddziale.