Procedury
Status: Aktualna
Wersja od: 1 maja 2013 r.
Autorzy:

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego

Krok: zdarzenie wypadkowe lub choroba zawodowa

Warunkiem koniecznym ustalenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego jest stwierdzenie, że ubezpieczony stał się niezdolny do pracy bądź zmarł w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Krok: zgłoszenie roszczenia o wypłatę zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego

Osoba fizyczna podlegająca ubezpieczeniu wypadkowemu ma na warunkach określonych w u.s.u.w. prawo do świadczeń z tego ubezpieczenia. Jednym z tych świadczeń jest zasiłek chorobowy. Postępowanie w sprawie zasiłku chorobowego inicjuje zgłoszenie przez ubezpieczonego roszczenie o jego wypłatę. Roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego zgłasza się płatnikowi zasiłków, którym jest:

1) płatnik składek, który jest płatnikiem zasiłków z ubezpieczenia chorobowego,

2) w pozostałych przypadkach ZUS.

Ważne!

Dokumentem niezbędnym do wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego jest stwierdzające niezdolność do pracy zaświadczenie lekarskie (ZUS ZLA), a także zaświadczenie lekarskie stwierdzające związek niezdolności do pracy z chorobą zawodową lub późniejszymi następstwami wypadku przy pracy. Ponadto w zależności od okoliczności, w szczególności od tego, czy o omawiany zasiłek ubiega się pracownik, czy też inny ubezpieczony, konieczny jest protokół powypadkowy, karta wypadku bądź decyzja Państwowej Inspekcji Sanitarnej stwierdzająca chorobę zawodową. Jeżeli płatnikiem zasiłku jest ZUS konieczne jest również zaświadczenie płatnika składek (druk ZUS Z-3, ZUS Z-3a albo ZUS Z-3b), a przypadku zasiłku chorobowego należnego za okres po ustaniu ubezpieczenia wypadkowego - oświadczenie za druku ZUS Z-10.

Pamiętaj!

ZUS odmawia w drodze decyzji administracyjnej przyznania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

1) nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,

2) nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy,

3) gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Krok: czy niezdolność do pracy jest następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej?

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje ubezpieczonemu tylko wówczas, gdy jego niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu uległ pracownik dokonywane jest w protokole powypadkowym. Z kolei wypadek przy pracy, któremu uległ inny ubezpieczony (np. przedsiębiorca, zleceniobiorca) następuje w karcie wypadku. Stwierdzenie choroby zawodowej u pracownika bądź innego ubezpieczonego dokonywane jest w trybie określonym przepisami k.p., czyli w drodze decyzji Państwowej Inspekcji Sanitarnej.

Krok: czy niezdolność do pracy spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową wystąpiła w okresie podlegania temu ubezpieczeniu?

Ustalenie, że niezdolność do pracy pracownika bądź innego ubezpieczonego jest spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową nie jest wystarczające do stwierdzenia, że należny jest zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego. Konieczne jest spełnienie również innych przesłanek. Po pierwsze, zasadniczo prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje ubezpieczonemu tylko wówczas, gdy jego niezdolność do pracy spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową wystąpił w okresie podlegania temu ubezpieczeniu (wyjątek dotyczy ubezpieczonego, który spełnia warunki określone w art. 7 u.ś.p.).

Po drugie, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego przysługuje wprawdzie niezależnie od okresu podlegania temu ubezpieczeniu (tj. nie jest wymagany okres wyczekiwania) oraz od pierwszego dnia niezdolności do pracy, spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową (tj. nie jest konieczne wyczerpanie prawa do wynagrodzenia chorobowego), ale niezbędne jest również ustalenia, czy w przypadku ubezpieczonego nie zachodzą okoliczności wyłączające prawo do tego zasiłku. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje bowiem:

1) do czasu spłaty całości zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne przekraczającego 6,60 zł - w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących oraz duchownych będących płatnikami składek na własne ubezpieczenia,

2) za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy,

3) gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,

4) ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku,

5) w przypadku wykonywania przez ubezpieczonego w okresie orzeczonej niezdolności do pracy, pracy zarobkowej lub wykorzystywania zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia,

6) w okresach korzystania przez ubezpieczonego z urlopu bezpłatnego lub wychowawczego,

7) w okresie tymczasowe aresztowania albo odbywania kary pozbawienia wolności,

8) za okres po ustaniu ubezpieczenia wypadkowego w tych samych przypadkach, w których nie przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego (np. kontynuowanie lub podjęcie działalności zarobkowej, która stanowi tytuł do ubezpieczenia chorobowego albo zapewnia prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby).

Ważne!

Jeżeli ubezpieczony jest uprawniony do świadczeń zarówno z ubezpieczenia wypadkowego, jak i ubezpieczenia chorobowego, przysługują mu tylko świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. W przypadku, gdy ubezpieczony pomimo to, że jego niezdolność do pracy jest spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, nie spełnia warunków do przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, przysługują mu świadczenia z ubezpieczenia chorobowego na warunkach określonych w u.ś.p.

Krok: zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu

Ustalenie przez płatnika zasiłku, że niezdolność do pracy ubezpieczonego nie jest wynikiem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, sprawia, że nie przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. W takim przypadku ubezpieczony może ubiegać się o zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego na warunkach określonych w u.ś.p.

Jeżeli płatnikiem zasiłku jest ZUS odmowa przyznania ubezpieczonemu zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego przybiera postać decyzji administracyjnej, od której przysługuje odwołanie do sądu rejonowego. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem terenowej jednostki organizacyjnej ZUS, która wydała decyzję, w terminie miesiąca od jej doręczenia.

Natomiast w przypadku, gdy płatnikiem zasiłku jest płatnik składek, jego odmowa wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego nie następuje w drodze decyzji administracyjnej. Ubezpieczony może jednak wystąpić do ZUS z wnioskiem o ustalenie uprawnień do tego zasiłku, jeżeli uważa, że jego uprawnienia w tym zakresie zostały naruszone. O zasadności takiego wniosku ZUS rozstrzyga w drodze decyzji, od której przysługuje odwołanie do sądu rejonowego.

Krok: zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu

Jeżeli płatnikiem zasiłku jest ZUS, a ubezpieczony spełnia warunki do przyznania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego, wydawana jest w tym zakresie decyzja administracyjna. Od przedmiotowej decyzji również przysługuje odwołanie do sądu rejonowego. W przypadku, gdy płatnikiem zasiłku jest płatnik składek ustalenie, iż ubezpieczony spełnia warunki do przyznania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego sprawia, że płatnik składek dokonuje jego wypłaty w terminach przyjętych dla wypłaty wynagrodzeń lub dochodów, nie później jednak niż w ciągu 30 dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień do zasiłków.

Pamiętaj!

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego wynosi 100% podstawy wymiaru. Ubezpieczony, który jest objęty ubezpieczeniem wypadkowym z więcej niż jednego tytułu, z tytułu niezdolności do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego z każdego tytułu.